Subakut Sklerozan Panensefalit: Klinik Özellikler, Laboratuvar Bulgular, Tedavi ve Prognoz

Transkript

1 87 Subakut Sklerozan Panensefalit: Klinik Özellikler, Laboratuvar Bulgular, Tedavi ve Prognoz Subacute Sclerosing Panencephalitis: Clinical Features, Laboratory Findings, Treatment and Prognosis Fügen SÖNMEZ, Hüseyin SARI, Dilek A TAKLI, Aysu fien, Cengiz DA YAN, Baki ARPACI Epilepsi 2002;8(2):87-93 Amaç: Subakut sklerozan panensefalitli (SSPE) hastalarda klinik ve laboratuvar bulgular ile hastal n seyir ve prognozu de erlendirildi. Hastalar ve Yöntemler: Klinik bulgu, EEG kay tlar, serum ve beyin omurilik s v s nda k zam k antikor düzeylerine bak larak SSPE tan s konan 11 hasta (10 erkek, 1 kad n; ort. yafl 18; da l m 7-39) de erlendirildi. Kraniyal görüntüleme amac yla befl hastada bilgisayarl tomografi, alt hastada manyetik rezonans görüntüleme yap ld. Tüm hastalara isoprinosin, yedi hastaya sodyum valproat tedavisi uyguland. Bulgular: Bafllang ç yak nmalar dokuz olguda davran fl de iflikli i, myokloni ve ataksi fleklindeydi. ki olguda atipik bafllang ç bulgular görüldü. Ortalama bafllang ç yafl 17.8 bulundu. Bir olguda geç bafllang ç (39 yafl) ve h zl progresyon izlendi. Dört hastan n kraniyal görüntülemesinde anormallik saptand. ki olguda dört ve sekiz ayl k k sa sa kal ma ra men, hastal k süreleri 1-12 y l aras nda seyretti. Son u ç : Subakut sklerozan panensefalitin ileri yaflta ve atipik bafllang ç bulgular ile görülebilece i göz önünde bulundurulmal d r. Anahtar Sözcükler: Eriflkin; bafllang ç yafl ; atrofi; çocuk; elektroensefalografi; inosine Pranobeks/terapötik kullan m; manyetik rezonans görüntüleme; subakut sklerozan panensefalit/tan /beyin omurilik s v s /tedavi/ radyografi; bilgisayarl tomografi. Objectives: We evaluated the clinical and laboratory features, and the course and prognosis of subacute sclerosing panencephalitis (SSPE). Pa tients and Methods: Eleven patients (10 males,1 female; mean age 18 years; range 7-39 years) were diagnosed as having SSPE depending on clinical findings, EEG, and the detection of serum and cerebrospinal fluid antibodies to measles virus. Cranial computed tomography and magnetic resonance imaging studies were performed in five and six patients, respectively. Treatment included isoprinosine in all patients and sodium valproat in seven patients. R e s u l t s : The presenting symptoms were behavioral changes, myoclonus, and ataxia in nine patients. Two patients manifested atypical presentation. The mean age of onset was 17.8 years. One patient had late onset at 39 years of age and rapid deterioration. Cranial imaging studies showed abnormalities in four patients. Mortality was rapid in two patients at four and eight months, respectively; the remaining patients survived between one and 12 years. Conclusion: It should be recalled that some forms of SSPE may be of late onset and with atypical findi n g s. Key Words: Adult; age of onset; atrophy; child; electroencephalography; inosine pranobex/therapeutic use; magnetic resonance imaging; subacute sclerosing panencephalitis/diagnosis/cerebrospinal fluid/therapy/radiography; tomography, X-ray computed. Dergiye gelifl tarihi: 6 Temmuz 2002 Düzeltme iste i: 19 A ustos 2002 Yay n için kabul tarihi: 3 Eylül 2002 Bak rköy Ruh ve Sinir Hastal klar Hastanesi 1. Nöroloji Klini i. letiflim adresi: Dr. Fügen Sönmez.Bak rköy Ruh ve Sinir Hastal klar Hastanesi, 1. Nöroloji Klini i, Bak rköy - stanbul. Tel: / 407 Faks: e-posta: fugen-sonmez@hotmail.com

2 88 Epilepsi Cilt 8, Say 2, 2002 Subakut sklerozan panensefalit (SSPE), ilk kez Dawson taraf ndan tan mlanm flt r. Defektif k zam k virüsünden kaynaklanan, çocuk ve eriflkin yaflta görülebilen, merkezi sinir sisteminin hem gri hem de beyaz maddesini tutabilen, ilerleyici y k ma yol açarak progresif demans, myoklonus, ataksi ve fokal nörolojik bulgularla seyredebilen yavafl bir virüs hastal d r. [1-5] Bu çal flmada, hastanemiz epilepsi polikliniinde izlenmekte olan SSPE li 11 hasta klinik, laboratuvar ve hastal k seyri aç s ndan sunuldu. GEREÇ VE YÖNTEM Çal flmaya, Bak rköy Ruh ve Sinir Hastal klar Hastanesi 1. Nöroloji Klini i nde y llar aras nda SSPE tan s ile izlenen 11 hasta (10 erkek, 1 kad n; ort. yafl 18; da l m 7-39) al nd. Hastalarda tan ya öykü, klinik bulgular, EEG özelli i, serum ve beyin omurilik s v s nda (BOS) k zam k antikor varl ve kraniyal görüntüleme bulgular yla ulafl ld. Yaln zca bir olguda (4 no lu hasta) beyin biyopsisine baflvuruldu. Tüm olgulard a EEG kay tlar 16 kanall EEG cihaz kullan larak yap ld. Olgular n tamam na isoprinosin, myoklonileri fliddetli yedi hastaya ise sodyum valproat tedavisi uyguland. Hastalar bafllang ç bulgular - na göre evrelere ayr ld (Tablo 1). BULGULAR Hastalar n öykü, bafllang ç yafl, EEG ve görüntüleme özellikleri, prognoz ve antikor titrasyonlar Tablo 2 de sunuldu. Olgularda ortalama hastal k bafllang ç yafl 17.8 idi; bafllang ç yafl n n üç olguda 20 nin üzerinde, en geç bafllang ç yafl - n n ise 39 oldu u görüldü. K zam k geçirme öyküsü dokuz olguda, geçirilen yafl ile birlikte aile taraf ndan belirtilirken; iki olguda net olarak hat rlanamad. Bafllang ç yak nmas dokuz olguda davran fl de iflikli i, myokloni ve ataksi fleklinde izlendi. Atipik bafllang c n görüldü ü olgu 7 de a z çevresinde, gözde, göz kapaklar nda dakikada 4-6 frekans nda myoklonik tarzda çekilmeler, sol kolda myoklonik s çramalar n yan nda el ve önkolda beliren distonik postür dikkati çekti. Olgu 10 da yayg n rijidite tarz nda tonus art fl n n yan nda, diflli çark ve solda istirahat tremoru bulundu. Hastal k seyri boyunca tüm olgularda tipik EEG özelli i görülürken, olgu 11 e ait diyazem öncesi ve sonras periyodik kompleks deflarjlar fiekil 1 de sunuldu. Kraniyal görüntüleme amac yla befl hastada bilgisayarl tomografi (BT), alt hastada manyetik rezonans görüntüleme (MR) incelemeleri yap ld. Dört hastada görüntülemede anormallik saptand. Kanda ve BOS ta k - zam k antikorlar na bak lan tüm hastalarda de i- flen derecelerde pozitiflik saptand. (Yaln zca 5 no lu olguda, serum ve BOS ta k zam k antikorlar n n pozitifli i bilindi i halde titrasyon düzeylerine ulafl lamad.) Tüm hastalara isoprinosin tedavisi uyguland. ki olguda dört ve sekiz ayl k k sa sa kal ma ra men, hastal k süreleri 1-12 y l aras nda seyretti. Hiçbir hastada remisyon izlenmezken, iki hastada plato dönemi görüldü; geç bafllang çl üç olgunun birinde (11 no lu hasta) hastal n h zl kötüleflmesi dikkat çekti. TARTIfiMA Subakut sklerozan panensefalitte genellikle bafllang ç flikayetlerini davran fl ve kognitif de i- fliklikler oluflturur. Tabloya myoklonik s çramalar ve ard ndan demans ve birkaç ay veya y l içinde komatöz bir tablo eklenmesi ile s kl kla ölümle sonuçlan r. [1,6-8] Hastal k s kl 1 milyonda 1-5 oran nda iken; hastal kla karfl laflanlarda 100 binde 1-10 aras nda de iflmektedir. Erkeklerde kad nlara göre üç kat fazla görülen hastal k, eriflkinlerde daha agresif bir seyir gösterir. Hamile kad nlarda ilerleme daha h zl seyreder. [2,3,6,9,10] Bafllang ç yafl 5-12, [2,3,6,9] latent periyod 6-11 y l [1] aras nda de iflmektedir. Nadir görülen geç bafllang çl olgularda yafl ortalamas 25.4, yafl da l m olarak belirlenmifltir. Bu hastalarda çocuklukta k zam k gö- TABLO 1 Subakut sklerozan panensefalitte hastal k evreleri Evre 1 a Davran fl ve kognitif de ifliklikler, yürüme bozukluklar b Periyodik olmayan myoklonik s çramalar Evre 2 a lerleyen mental y k m, periyodik jeneralize myoklonik s çramalar, ani düflmeler yüzünden yürümenin daha da bozulmas b Konuflma bozuklu u, spastisite, ataksi, destekle yürüme Evre 3 a Konuflma güçlü ü, görme kayb, ayakta durma güçlü ü, s k myoklonik s çramalar, olas nöbetler b Konuflma kayb, körlük, yutma güçlü ü, koreatetoz Evre 4 Nörodejeneratif evre; myoklonik s çramalar kaybolur, s kl kla yavafl zeminli EEG aktivitesi izlenir.

3 Sönmez ve ark., Subakut sklerozan panensefalit: Klinik özellikler, laboratuvar bulgular, tedavi ve prognoz 89 TABLO 2 Subakut sklerozan panensefalitli olgular n özellikleri Olgu Bafllang ç K zam k Bafllang ç EEG bulgular Görüntülemede Tedavi Prognoz Serum ve BOS yafl öyküsü semptomlar lezyon varl antikor düzeyi 1/Erkek 13 Var Myoklonus, Çoklu Normal soprinosin, Mobil, Serum 1/80 konuflma diken dalga Na valproat iletiflim BOS 1/80 güçlü ü, paroksizmi, güçlü ü, ataksi periyodisite sa 2/Erkek 16 Var Davran fl Yavafl Normal soprinosin Kognitif Serum 1/80 de iflikli i, dalga etkilenim, BOS 1/80 konuflma paroksizmi, iletiflim güçlü ü, periyodisite mobil ataksi güçlü ü, sa 3/Erkek 23 Var Myoklonus, Yavafl Serabral soprinosin, Ölüm, Serum 1/63121 davran fl dalga akmaddede Na valproat 1 y l BOS 1/50601 de iflikli i, paroksizmi, hiperintens ataksi periyodisite de ifliklikler 4/Erkek 19 Var Myoklonus, Yayg n Ventriküler soprinosin, Ölüm, Serum 1/2560 tonus art fl biyoelektrik ektazi, Na valproat 12 y l BOS 1/2560 bradimimi, aksama, kortikal ataksi periyodisite atrofi 5/Erkek 7 Var Konuflma Yayg n Normal soprinosin, Ölüm, Serum * güçlü ü, biyoelektrik Na valproat 1 y l BOS * davran fl aksama, de iflikli i, yavafl ataksi dalga 6/Erkek 14 Var Ataksi, Yayg n Normal soprinosin Ölüm, Serum 1/2560 myoklonus, biyoelektrik 1.5 y l BOS 1/2560 davran fl aksama, de iflikli i periyodisite 7/Erkek 21 Var Yüz a rl kl Periyodisite Sa soprinosin Ölüm, Serum 1/16 myoklonus, parietal 10 y l BOS 1/128 sol kolda lobda distonik hiperintens postür lezyon 8/Erkek 16 Myoklonus, Yavafl dalga Normal soprinosin Ölüm, Serum 1/2560 ataksi paroksizmi, Na valproat 8 ay BOS 1/2560 periyodisite 9/Kad n 19 Ataksi, Periyodisite Normal soprinosin Ölüm, Serum 1/80 konuflma 2 y l BOS 1/80 güçlü ü, kognitif y k m yata a ba ml, rijidite 10/Erkek 9 Var Myoklonus, Periyodisite Frontoparyetal soprinosin Ölüm, Serum 1/1280 ataksi, ak maddede Na valproat 1 y l BOS 1/1280 rigidite multifokal sinyal art fl 11/Erkek 39 Var Myoklonus, Periyodik Normal soprinosin Ölüm, Serum 1/160 konuflma, yavafl dalga Na valproat 4 ay BOS 1/160 yutma paroksizmi, güçlü ü periyodisite BOS: Beyin omurilik s v s ; *: Antikor düzeyleri pozitif olup titrasyon düzeyleri bilinmemektedir.

4 90 Epilepsi Cilt 8, Say 2, 2002 rülmeyifli veya hat rlanmamas dikkat çekicidir. [11-13] Literatürde, bafllang ç yafl 36 olan bir olgu bildirilmifltir. [14] Çal flmam zdaki 11 no lu hasta, geç bafllang ç aç s ndan nadir görülen bir olgudur. Hasta, baflvurusundan üç ay önce bafllayan huzursuzluk, davran fl de iflikli i yak nmalar na myoklonilerin eklenmesi ile poliklini imize gelmifltir. Zaman içinde myoklonileri artan hastan n, (a) (b) fiek L 1 Olgu 11 e ait EEG de diyazem (a) öncesi ve (b) sonras periyodik kompleks deflarjlar görülüyor.

5 Sönmez ve ark., Subakut sklerozan panensefalit: Klinik özellikler, laboratuvar bulgular, tedavi ve prognoz 91 yap lan EEG incelemesinde saniyede bir tekrarlayan periyodik yavafl dalga paro k s i z m i saptanm flt r. Tabloya rijidite, yutma güçlü ü eklenmifltir. Ay r c tan amaçl öykü olmamas na ra men, sifilize yönelik Treponema pallidum hemaglütinasyon testi, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ve herpes enfeksiyonuna yönelik herpes simpleks antikor düzeyleri negatif bulunmufltur. Kan ve BOS ta k zam k antikor düzeyleri 1/160 n üzerinde bulununca, SSPE tan s konularak isoprinosin tedavisine bafllanm flt r. Kesin tan için önerilen beyin biyopsisi hasta yak nlar taraf ndan kabul edilmemifl; kalan dönemi yata a ba ml geçiren hastan n dört ay içinde ölmesinin ard ndan hasta yak nlar t bbi otopsiye de onay vermemifltir. Olgu, k zam k öyküsü vermesi, tipik klinik ve laboratuvar bulgular ile geç bafllang çl ve h zl seyirli bir SSPE olgusu olarak de erlendirilmifltir. Hastal k patogenezi ile ilgili olarak, kona n immünolojik yetersizli i, [15] multipl viral mutasyon [16] ve M protein sentez yetersizli ini [5,17] ileri süren hipotezler bulunmaktad r. K zam k öyküsü, hastalar n büyük ço unlu unda bulunmakta ve olgular n yar s nda iki yafl ndan önce görüldüü belirtilmektedir. [ 2 ] Hastalar m z n %82 sinde öykü pozitif bulunmufltur. Geçirilmifl enfeksiyonun ard ndan, sessiz halde bulunan k zam k virüsünün nas l aktif hale geldi i tam olarak bilinmemektedir. Ancak, immatür immün sistemin virüs parçac klar n yok edemeyip, virüsün merkezi sinir sisteminde kalmas na veya eflzamanl (EBV, Parainfluenza tip I veya toksoplazmoz gibi) baflka bir enfeksiyonun k zam k virusünün yap s n deifltirmesine ba l oldu u düflünülmektedir. Patolojik olarak, ciddi akson ve miyelin kayb, reaktif astrositoz ve özellikle substantia nigra ve beyin sap nukleuslar nda belirgin olmak üzere, nöron ve oligodendro s i t l e rde inklüzyonlar n varl ; ancak bu yap lar n astro s i t l e rde bulunmay fl dikkat ç e k e r. [ 5, 7 ] Kortekste oligodendrosit ve nöral hücre l e r- de eozinofilik inklüzyon cisimleri s kl kla bulunur. Patolojik de ifliklikler kaudat nukleus, putamen, globus pallidus, pons ve talamusta görülebilir. [ 6 ] Huzursuzluk, davran fl de ifliklikleri, okul performans nda bozulma tipik bafllang ç yak nmalar n oluflturur. [1,2,4] Çok nadir olarak, birkaç olguda flizofreniform psikoz fleklinde bafllang ç bulgusuna rastlanm flt r. [5,18] Davran fl de ifliklikleri ve huzursuzluk s kl kla myoklonilerden birkaç y l önce bafllar. Aileler genelde myokloniler bafllay nca hastaneye baflvururlar veya bu tür de ifliklikler sorgulama s ras nda ö renilir. Myoklonilerin yay lmas ve s kl n n artmas sonucunda düflmeler görülür. Zaman içinde, mental y k m ilerledikçe hastal a özgü EEG özellikleri görülmeye bafllar. Spastisite ve ataksi geliflip, koreatetoz görülebilir. Konuflmada sözcük say s azal r. Görsel sorunlar, kortikal körlük olabilir. [19] Zamanla yataa ba ml hale gelen hastan n yutma güçlü ü sonucu nazogastrik tüple beslenmesi gerekir. lerleyen spastisite ile birlikte opistotonus ve koma görülür. Terminal dönemde ise kas hipertonisi azal r, myokloniler kaybolur; hasta nörodejeneratif evreye ilerler ve sonunda ölüm kaç n lmaz olur. [1] lk defa 1961 de Mossakowski ve Mathieson taraf ndan tan mlanm fl olan ekstrapiramidal bulgularla bafllang ç iki olgumuzda görüldü. [10,15,18,20] Yedi no lu olgumuzun yüzünde izlenen myoklonik çekilmeler yan s ra, sol kol ve bile inde myoklonileri izleyen ve bazen myoklonilerden ba ms z görülen distonik postür dikkat çekiciydi. Subakut sklerozan panensefalitli olgularda görülen distonik postürün, periyodik distonik myoklonus oldu u ve periyodik kortikal eksitabilitenin periyodik EEG de iflikliklerine ve distonik myoklonusa neden oldu u belirtilmifltir. [21] O n no lu olguda yayg n rijidite, tremor gibi parkinsonien bulgular ön planda izlendi. Bu olgularda, Wilson hastal na yönelik ay r c tan amac yla ölçülen kan ve idrar bak r düzeyleri normal bulundu. Kraniyal görüntülemelerde, iki olguda da pariyetal ve subkortikal etkilenimin fazla oluflunun, klinik bulgular yans tt düflünüldü. Zamanla hastal n tipik bulgular n n da eklenmesi ile SSPE tan s na ulafl ld. Tan ya ulaflmada, tipik hastal k öyküsü bulunmas yan s ra, kanda ve BOS ta k zam k antikorlar n n gösterilmesi önem tafl maktad r. Antikor düzeylerinin anlaml l üzerine de iflik görüfller bulunmaktad r: BOS/serum antikor düzeyi oran n n normalde 1/200-1/500 aras nda olmas gerekirken, SSPE li hastalarda 1/5-1/50 aras nda oldu u belirtilmifltir. Ancak, serum antikor ve BOS antikor düzeylerinin ayn olmas bile kan beyin bariyerinin bozuldu unu, di er klinik bulgular da uygunsa SSPE tan s konabilece ini göstermektedir. [10] Tan ya ulaflmada yard mc di er laboratuvar yöntemi olan EEG incelemesinde, genellikle hastal n ikinci döneminde izlenen, her 4-20 saniyede bir tekrarlayan periyodik kompleks deflarjlar dikkati çeker. Görülen paroksismal deflarj-

6 92 Epilepsi Cilt 8, Say 2, 2002 lar myoklonik s çramalarla eflzamanl olabilir. EEG bulgular, uykuda kaybolurken myokloniler devam edebilir; bu karakteristik EEG bulgusu klinik tablo belirginleflmesinden önce de görülebilir ve hastal n son döneminde periyodik özelli ini kaybeder. Baz hastalarda EEG atipik olabilir. Kesin tan ise ancak beyin biyopsisi ile konur. [6,7,10,16,17] Biyopsi yap lan 4 no lu olguda, perivasküler enflamasyon, demiyelinizasyon, glial proliferasyon, glial ve nöronal intranükleer inklüzyon cisimleri bulunarak, kesin tan ya ulafl lm flt r. Kraniyal BT bulgular nonspesifik olan SSPE de, hafif internal hidrosefali, kortikal, beyin sap ve serebellar atrofi görülebilir. [9] Kraniyal BT yap lan befl olgumuzun yaln zca birinde, ventriküler ektazi ve kortikal atrofi saptanm flt r. Kraniyal MRG de, BT bulgular na ek olarak, ak ve gri madde de ifliklikleri ve bazal ganglion bulgular - na rastlanabilir. [1,2,5] Kraniyal MRG yap lan befl olgunun üçünde anormallik saptanm fl; bulgular n ayr nt lar tabloda sunulmufltur. Klinik seyir ile MRG bulgular aras nda korelasyon bulunamam fl t r. [ 1 ] Daha yeni çal flmalarda yap lan MR spektroskopinin, glial hücre aktivasyonunu ve enflamatuar procesleri gösterebildi i için, daha küçük posterior yerleflimli lezyonlar da saptamada etkili oldu u belirtilmifltir. [19] Hastal k, genellikle bir veya üç y l içinde ölümle sonuçlan rken, alt hafta ya da iki ay içinde h zl ilerleme görülen olgular da bildirilmifltir. [22,23] Baz çal flmalarda plato dönemleri ve %5 oran nda kendili inden remisyonlar n olabilece i ileri sürülmüfltür. [24] Az say da hasta 10 y l n üzerinde yaflamaktad r. Bu durum, daha çok evre 2 deki [1,25] ve ekstrapiramidal bulgular olan hastalarda [26] daha s k görülmektedir. Hastal n özgül tedavisi olmamakla birlikte, isoprinosin veya interferon-alfa uzun y llard r kullan lmaktad r. [5,13] ntraventriküler veya intratekal uygulanan interferon-alfan n, virüsün eski formuna dönmesine yard mc oldu u; anormal derecede düflük interferon üretiminin merkezi sinir sisteminde SSPE patogenezinde önemli oynad belirtilmektedir. ntraventriküler interferonla kombine oral isoprinosin, yavafl ilerleyen veya durmufl seyirli SSPE de birkaç y l boyunca belirgin bir düzelme sa lamaktad r. [27-30] nterferon-alfa uygulamas n n güç olmas nedeniyle subkutan interferon-beta kullan m gündeme gelmifl ve olgularda ilerlemenin yavafllad görülmüfltür. [31] Tamam na isoprinosin tedavisi verilen olgular - m z n yedisine sodyum valproat tedavisi de uygulanm flt r. Hastal k seyrine bak ld nda dokuz hastada de iflen süreler sonunda ölüm görülürken; iki olguda plato dönemi izlenmifltir. Hiçbir hastada remisyona rastlanmam fl, yeni tan konan birinci ve ikinci olgularda hastal n henüz ikinci evrede oldu u düflünülmüfltür. Sonuç olarak, nadir de olsa ileri yafllarda da ortaya ç kan SSPE de, tipik ve atipik bafllang ç bulgular n n görülebilece i ve hastal k süresinin de iflebilece i göz önüne al nmal ; benzer klinik ve EEG bulgular ile karfl lafl ld nda, SSPE de düflünülmelidir. KAYNAKLAR 1. Brismar J, Gascon GG, von Steyern KV, Bohlega S. Subacute sclerosing panencephalitis: evaluation with CT and MR. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17: Yap c Z, Eraksoy M, Barlas M, Öktem Ö, Özcan H. Subakut sklerozan panensefalitte Balint sendromu. Klinik Geliflim 1993;6: Krawiecki NS, Dyken PR, El Gammal T, DuRant RH, Swift A. Computed tomography of the brain in subacute sclerosing panencephalitis. Ann Neurol 1984; 15: Modi G, Campbell H, Bill P. Subacute sclerosing panencephalitis. Changes on CT scan during acute relapse. Neuroradiology 1989;31: Nunes ML, da Costa JC, da Silva LF. Tr i h e x y p h e n i d y l and isoprinosine in the treatment of subacute sclero s- ing panencephalitis. Pediatr Neurol 1995;13: Tsuchiya K, Yamauchi T, Furui S, Suda Y, Takenaka E. MR imaging vs CT in subacute sclerosing panencephalitis. AJNR Am J Neuroradiol 1988;9: Ichiyama T, Hayashi T, Furukawa S. Subacute sclerosing panencephalitis. Neurology 1997;48: Schoub BD, Johnson S, McAnerney JM. Subacute sclerosing panencephalitis in the developing world. Lancet 1990;336: Gökçil Z, Demirkaya fi, Ero lu E, Özda F, Vural O. Subakut sklerozan panensefalitte klinik özellikler, laboratuvar bulgular, tedavi ve prognoz. Epilepsi 1998;4: Case re c o rds of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case A y e a r-old woman with confusion and visual loss during pre g n a n c y. N Engl J Med 1998;338: Valenzuela V, Miranda M, Aguilera L, Fabres L, Galdames D. Adult onset subacute sclerosing panencephalitis. Report of two cases with atypical pre s e n t a- tion. Rev Med Chil 1999;127: [Abstract] 12. Gökçil Z, Odabafl Z, Demirkaya S, Ero lu E, Vural O. A l p h a - i n t e r f e ron and isoprinosine in adult-onset subacute sclerosing panencephalitis. J Neurol Sci 1999; : Singer C, Lang AE, Suchowersky O. Adult-onset subacute sclerosing panencephalitis: case reports and review of the literature. Mov Disord 1997;12: Anderson JR. Viral encephalitis and its pathology.

7 Sönmez ve ark., Subakut sklerozan panensefalit: Klinik özellikler, laboratuvar bulgular, tedavi ve prognoz 93 Curr Top Pathol 1988;76: Cattaneo R, Schmid A, Billeter MA, Sheppard RD, Udem SA. Multiple viral mutations rather than host factors cause defective measles virus gene expression in a subacute sclerosing panencephalitis cell line. J Virol 1988;62: Dhib-Jalbut S, McFarland HF, Mingioli ES, Sever JL, McFarlin DE. Humoral and cellular immune re s p o n s- es to matrix protein of measles virus in subacute sclerosing panencephalitis. J Vi rol 1988;62: Duncalf CM, Kent JN, Harbord M, Hicks EP. Subacute sclerosing panencephalitis presenting as schizophreniform psychosis. Br J Psychiatry 1989; 155: Woodward KG, Weinberg PE, Lipton HL. Basal ganglia involvement in subacute sclerosing panencephalitis: CT and MR demonstration. J Comput Assist Tomogr 1988;12: Winer JB, Pires M, Kermode A, Ginsberg L, Rossor M. Resolving MRI abnormalities with pro g ression of subacute sclerosing panencephalitis. Neuro r a d i o l o g y ; 3 3 : Mossasowski MJ, Mathieson G. A parkinsonian synd rome in the course of subacute encephalitis. N e u rology 1961;11 : Oga T, Ikeda A, Nagamine T, Sumi E, Matsumoto R, Akiguchi I, et al. Implication of sensorimotor integration in the generation of periodic dystonic myoclonus in subacute sclerosing panencephalitis (SSPE). Mov D i s o rd 2000;15: Risk WS, Haddad FS. The variable natural history of subacute sclerosing panencephalitis: a study of 118 cases from the Middle East. Arch Neurol 1979;36: Tekgül H, Tütüncüo lu S, Kütükçüler N, Dizdarer G, Huseyinov A. Lymphocyte subsets and inflammatory mediators in patients with subacute sclerosing panencephalitis. J Child Neurol 1999;14: Gökçil Z, Odabafl Z, Aksu A, Vural O, Yard m M. Acute fulminant SSPE: clinical and EEG features. Clin Electroencephalogr 1998;29: Sie TH, Weber W, Freling G, Galama J, Spaans F, Vles J. Rapidly fatal subacute sclerosing panencephalitis in a 19-year-old man. Eur Neurol 1991;31: Callebaut DP, Cras P, Martin JJ. Prolonged and atypical course in some cases of subacute sclerosing panencephalitis. Acta Neurol Belg 1997;97: Yalaz K, Anlar B, Öktem F, Aysun S, Ustaçelebi S, Gurcay O, et al. Intraventricular interferon and oral inosiplex in the treatment of subacute sclerosing panencephalitis. Neurology 1992;42(3 Pt 1): Duda EE, Huttenlocher PR, Patronas NJ. CT of subacute sclerosing panencephalitis. AJNR Am J N e u roradiol 1980;1: al Rajeh S, Kabiraj MM, al Fawaz I, Daif AK, al Jarallah A. Can cytotoxic drugs cure subacute sclerosing panencephalitis? Lancet 1995;346: Anlar B, Yalaz K, Öktem F, Köse G. Long-term follow-up of patients with subacute sclerosing panencephalitis treated with intraventricular alpha-interferon. Neurology 1997;48: Anlar B, Yalaz K, Köse G, Sayg S. Beta-interferon plus inosiplex in the treatment of subacute sclerosing panencephalitis. J Child Neurol 1998;13:557-9.