DSM-5 TE PREMENSTRÜEL DİSFORİK BOZUKLUK

Transkript

1 DSM-5 TE PREMENSTRÜEL DİSFORİK BOZUKLUK Uzm. Dr Fatma Gül Helvacı ÇELİK Hitit Üniversitesi Erol Olçok Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği

2

3 Tanımlama Kadınlara özgü menstrüel döngü, gonodal hormonlarda değişikliklerle gider. Gonodal hormonlar ise nororegülatör sistemlerin düzenlemesinde rol alır. Nororegülatör sistemler de duygulanım ve davranışlarla yakından ilişkilidir.

4 Sonuç olarak menstrüel döngü değişiklikleri ile ortaya çıkan PMDD; çalışma, kişilerarası ilişkiler ev hayatında bozulmalar işlevsellikte düşüş duygulanım ve davranışsal değişikliklerle giden doğurgan çağdaki kadınlara özgü kronik bir tablodur.

5 Premenstrüel belirtiler ve premenstrüel sendrom doğurgan çağdaki birçok kadında saptanırken; daha ciddi seyreden ve DSM-5 te depresif bozukluklar içinde ayrı bir tanı olarak yer bulan premenstrüel disforik bozukluk bunların yalnızca %3-6 sını karşılar.

6 Premenstrüel bozukluklar 1. Premenstrüel belirtiler % Premenstrüel sendrom % Premenstruel disforik bozukluk % Diğer psikiyatrik bozuklukların premenstrüel exejerasyonu

7 Premenstrüel disforik bozukluk tanısı için; menstrüasyon döngülerinin büyük çoğunluğunda saptanan; menstrüasyonun başlamasından önceki hafta içinde (geç luteal faz) başlayıp, menstrüasyon ile (erken foliküler faz) semptomların gerilediği duygusal/davranışsal değişiklikler ile somatik/psikiyatrik belirtiler

8

9

10

11

12

13 Semptom ağırlığı adetin ilk günü en yüksek düzeye çıkmaktadır. Meaden, P. M., Hartlage, S. A., & Cook-Karr, J. (2005). Timing and severity of symptoms associated with the menstrual cycle in a community-based sample in the Midwestern United States. Psychiatry research,

14 Her ay en az 6 günlük semptom varlığı Yılda 72 günlük kayıp Semptom başlangıcı 25 yaş, menapoza giriş 50 yaş kabul edilirse, Toplamda 1800 gün= yaklaşık olarak 5 yıl

15 Tanı kriterleri (DSM-5) Son 1 yıl içinde menstrüel döngülerin çoğunluğunda 5 veya daha fazla belirti varlığı Bu belirtiler luteal fazın son haftasının çoğunluğunda bulunmalı(mens öncesi son hafta) Foliküler fazın başlaması sonrası birkaç gün içinde düzelme olmalı (mens başlaması sonrası) Mens sonrası hafta içinde kaybolmalı

16 Tanı kriterleri (DSM-5) Aşağıdaki belirtilerin en az biri bulunmalı: Belirgin duygusal değişkenlik Belirgin biçimde kolay kızma, öfkelenme ya da kişilerarası çatışmalarda artış Belirgin çökkün duygudurum, umutsuzluk ya da kendini küçümseyen düşünceler Belirgin bunaltı, gerginlik, sinirlilik ya da hassasiyet

17 Bir önceki belirtilerle birlikte aşağıdaki belirtiler 5 ve üstü olmalı: Olağan aktivitelere ilgide azalma (iş, okul, arkadaşlar, ilgi alanları vb.) Odaklanmada öznel güçlük çekme Aşırı uyuma ya da uykusuzluk Belirgin iştah değişiklikleri-aşırı yeme ya da birtakım yiyeceklere aşerme Uyuşukluk, kolay yorulma ya da enerjide belirgin azalma Bunalmışlık ya da denetimini yitirmişlik öznel duyumu Bedensel duyumlar (göğüslerde şişlik ya da duyarlılık, eklem ya da kas ağrıları, şişme ya da kilo alma duyumu)

18 Ek olarak bu belirtiler klinik açıdan belirgin sıkıntıya yol açmalı İşlevsellik ve kişilerarası ilişkilerde bozulmaya yol açmalı Bu belirtiler başka bir psikiyatrik bozukluğun alevlenmesi ya da kişilik patolojisiyle ilişkili olmamalı Herhangi bir ilaç-madde ya da tıbbi hastalıkla ilişkili olmamalı

19

20 Sık gözlenen psikiyatrik belirtiler Bunaltı Letarji Çökkünlük İştah artışı İrritabilite Duygulanım dalgalanması Insomnıa Odaklanmada zorlanma Hostilite Özellikle tuzlu ya da şekerli gıdalara aşerme Yorgunluk Kendine ya da başkalarına şiddet içeren davranışlar Sosyal içe çekilme

21 Sık Gözlenen Bedensel Belirtiler bedensel şişlik hissi akne göğüslerde şişlik ya da duyarlılık kilo alımı alkol duyarlılığı konstipasyon ya da diyare periferal ödem beceriksizlik Baş ağrısı

22

23 PMDD DSM-IV/DSM-5 benzerlikleri-farkları DSM-IV te psikiyatrik, fiziksel ve davranışsal belirtiler (A) tanı grubu altında birlikte verilmiş, psikiyatrik belirtilerden en az birinin bulunması gerektiği belirtilmiştir. DSM-5 ise psikiyatrik (B) ile fiziksel ve davranışsal belirtileri (C) ayrı ayrı ifade etmiştir. İşlevsellikte belirgin bozulma kriteri DSM-IV te (B) ve DSM-5 te (D) yer almıştır. Bu belirtilerin başka bir psikiyatrik bozukluğun alevlenmesi olmadığının gösterilmesi DSM-IV (C) ve DSM-5 te (E) belirtilmiştir. Her ikisinde de bu belirtilerin en az iki ardışık belirtili döngüde ileriye dönük günlük ölçümlerle desteklenmesi gerektiği ifade edilmiştir. DSM-IV te (D), DSM- 5 te (F) DSM-5 te ek olarak (G) belirtilerin bir madde, ilaç ya da tedavinin veya diğer tıbbi durumların (dismenore, çikolata kisti, hipertiroidi vb) etkilerine bağlanamayacağı eklenmiştir.

24

25 PMDD epidemiyolojisi Kadınların neredeyse %80 i luteal faz süresince en az 1 somatik ya da affektif semptom bildirirler. Premenstrüel bozukluk (PMS) ise reproduktif çağdaki kadınların %12 sini etkilemektedir. Daha ağır belirtiler ve işgücü kaybı ile seyreden, çoğunlukla psikiyatrik tanı alan PMDD nin DSM-5 e göre 12 aylık prevelansı ise %1,8 ile %5.8 arasındadır. PMDD prevelansı; yaş, etnisite ya da sosyoekonomik koşullardan bağımsızdır. Tedavi arayışında bulunan kadınların çoğu lı yaşlardadır. Bununla birlikte menarş-menapoz arasında herhangi bir dönemde başlayabilir. Tedavi için başvurulan belirtiler ise çoğunlukla psikiyatrik belirtilerdir.

26

27 PMDD Etyolojisi Multifaktoriyel multiorgan doğası sebebi ile, tek bir etyolojik sebebe bağlanması mümkün değildir. Etyolojisi halen tam olarak aydınlatılamamıştır. Menstrüel döngüdeki fazik hormon fluktuasyonlarına yanıt olarak seratonin yetersizliği, seratonerjik sistemde azalmış sensitivitenin de rol oynadığı düşünülmüştür. Seratonin sistemleri yanısıra steroid hormonların gaba, dopaminerjik sistemler ve renin aldesteron sistemleri üzerine etkileri sonucu da PMDD semptomlarının ortaya çıktığı düşünülmektedir.

28 PMDD Etyolojisi PMDD semptomlarında progesteron ana ortaya çıkarıcı faktör gibi görünmektedir, ancak östrojen de semptomları uyarıyor olabilir. Daha öncesinde PMDD tanısı konulan postmenoposal kadınlara siklik progesteron verilmesi ile PMDD nin psikiyatrik ve fiziksel belirtilerinin devam ettiği gözlenmiştir. Aynı şekilde GNRH analogları ile östrojen supresyonu da PMDD semptomlarında anlamlı gerileme sağlamıştır.

29 PMDD Etyolojisi PMDD yi yalnızca gonodal hormonlarla açıklamak ise mümkün değildir. PMDD saptanan kadınların östrojen ya da progesteron seviyeleri normal popülasyondan farklılık göstermemektedir. En kabul edilebilir açıklama ise bazı kadınların sex hormonlarındaki dalgalanmalara daha duyarlı olduğudur.

30 PMDD Etyolojisi PMDD de ailesel risk olduğu da gösterilmiştir. Yapılan ulusal çalışmalar ve ikiz çalışmaları sonucuna göre adet öncesi semptomlarda %30 ile 80 arasında değişen kalıtsallık tahmini saptanmıştır. En iyi tasarlanan ikiz çalışması, adet öncesi semptomların stabil bileşenlerinin kalıtsallığını % 56 olarak hesaplamış ve aile ortamı faktörlerinin hiçbir etkisi olmadığını göstermiştir.

31 PMDD Tanı koyma Tanı koyma süreci ayrıntılı bir öykü alma, menstrüel döngüye paralel seyreden siklik semptom varlığının tesbiti işlevselliğin değerlendirilmesi diğer psikiyatrik ve fiziksel hastalıkların dışlanması semptomların prospektif olarak ardışık iki döngüde değerlendirilmesi

32

33 Sıklıkla kullanılan tanısal testler Premenstrüel deneyimler takvimi-calender of premenstrual experiences Premenstrual sendrom günlüğü-premenstrual syndrome diary Problemlerin günlük şiddet kayıtları-daily record of severity of problems Premenstrüel semptomlar tarama aracı-premenstrual symptoms screening tool

34 PMDD Ayırıcı Tanı Premenstruel sendrom Distimi Siklotimi Kişilik bozukluğu Panik bozukluğu Major depresif bozukluk Anksiyete bozukluğu Polikistik over sendromu Hipotiroidi-hipertiroidi Fibrokistik meme İlaç-alkol kötüye kullanımı İrritabl barsak sendromu Endometriosis Çikolata kisti Dismenore Konstipasyon Anemi Migren Perimenaposal semptomlar

35 Tarihçesi PMDD tarihçesi hipokrat dönemine değin uzanır. (histeria) kadınların hastalığı premenstruel sendrom ya da premenstruel gerginlik sendromu olarak adlar alır de Dr Frank yayınladığı vaka serisinde premenstruel gerginlik ten bahseder te Green ve Dalton adetlerin başlamasından önceki semptomların gerginlikten öte olduğunu savunarak ilk kez premenstruel sendrom dan bahsederler. DSM de ise ilk kez premenstruel distress olarak sınıflandırılmıştır. Geç luteal faz disforik bozukluk adı ile, DSM-III-R-A ekinde yer almıştır.

36 DSM-IV te ise premenstruel disforik bozukluk olarak tekrar isimlendirilmiş ancak çalışma grubu tanının diğer bozukluklardan ayırıcı özelliklerini gerçek yaygınlığını spesifik kriterlerini doğrulamak için ek araştırmalara ihtiyaç olduğuna inandığı için; DSM-IV ek B de kendine yer bulmuştur.

37 Bununla birlikte DSM-IV premenstruel disforik bozukluk çalışma grubu PMDD nin başka yerde sınıflandırılamayan depresif bozukluk kategorisinde eksen 1 tanısı olarak ta listelemiştir.

38 DSM-5 geliştirme sürecinde duygudurum bozuklukları çalışma grubu premenstruel disforik bozukluğu duygudurum bozuklukları kısmına almayı uygun görmüştür.

39 Kendine özgü tanımlama kriterlerinin düzenlenerek yeniden oluşturulması ayrı bir tanı kategorisi olarak DSM ye dahil edilmesini sağlayacak yeterli kanıt saptanması Kendine özgü tedavi yöntemleri ve etkinliğinin gösterilmesi sonrası premenstruel disforik bozukluk DSM-5 te Depresyon Bozuklukları kısmında yer almıştır.

40

41 PMDD-DSM süreci PMDD nin DSM-5 e dahil edilmesiyle ilgili endişeler PMDD nin DSM-5 e dahil edilmesinin gerekçeleri

42 PMDD nin DSM-5 e dahil edilmesiyle ilgili endişeler 1. PMDD nin dahil edilmesi kadınlar için çeşitli zorluklara neden olabilir Kadınların döngüsel olarak hasta olarak nitelendirilmesi ekonomik, sosyal, iş alanları ve birçok alanda kadınlara zorluk doğurabilir. PMDD tanısı kadınların politik süreçlerden dışlanmasına sebep olabilir. PMDD tanısı kadınların iş alanlarından dışlanmasına yol açabilir. PMDD nin ayrı bir tanı olarak kabulü çeşitli adli süreçler ve ev içi şiddette suistimale uğratılabilir (bebek öldürme, hırsızlık, sahtecilik, kundaklama vb.) PMDD boşanma sürecinde ve velayet davalarında eşler tarafından kadınlara karşı kullanılabilir. Aynı şekilde PMDD davalarda hafifletici faktör olarak kullanılabilir.

43 PMDD nin DSM-5 e dahil edilmesiyle ilgili endişeler 2. Sadece kadınlarda hormonal değişiklikler üzerinden bir etiketleme yapmak zararlı olabilir. Bir diğer sıkıntı hormonal değişiklerle ilişkili rahatsızlıkların yalnızca kadınlara özgü olup, erkeklerde olmamasıdır. Sinirlilik gibi bazı duyguların erkeklerde gözlenmesi normal karşılanırken, kadınlarda böyle bir durum anormal kabul edilmektedir. Kadınlar ve erkekler arasında sosyal eşitliği sağlamaya çalışırken, hormonal değişiklikler üzerinden kadınlara özgü hastalıklar, karşıt görüşlere güç kazandırabilir.

44 PMDD nin DSM-5 e dahil edilmesiyle ilgili endişeler 3. PMDD yi destekleyen araştırmaların çoğunluğu hatalıdır. PMDD'nin tanınmasına karşı en şiddetli argümanlardan biri çalışmalardaki metodolojik kusurlardır. Ana problemler; hastalığı kabul edilebilir bir şekilde tanımlamak, menstrüel siklusun kaç günü ve hangi günlerinin tanıya dahil edileceğinin belirlenmesi ve araştırmalarda cevap yanlılığının ele alınmasıdır. Ayrıca küçük örneklemler, kontrol grubu olmaması, semptomların prospektif değerlendirmelerinin olmaması, semptomların zaman ve süresine yönelik doküman olmaması ve uygun hormonal örneklerin toplanamaması gibi sıkıntılar da bulunmaktadır.

45 PMDD nin DSM-5 e dahil edilmesiyle ilgili endişeler 4. PMDD kültüre bağımlı bir durumdur Karşıt görüşlüler PMDD nin çoğunlukla batı kültüründe saptanan siyasi bir araç olduğunu ve birincil olarak ABD de meşrulaştırıldığını savunmuşlardır. Eski çalışmalarda (Hong Kong, Çin) PMDD nin Asya kültüründe olmadığı ya da cok düşük olduğu saptanmış ve PMDD nin kültüre bağılı bir sendrom olduğu sonucu çıkarılmıştır (Crissler and Caplan 2002). Tayvan, Çin, Japonya ve Kore literatür derlemesinde ise daha düşük oranlarda olmakla birlikte PMDD saptanmıştır( Schatz, 2012). Aynı şekilde Hong Kong, Pakistan ve Tayland da %9 oranında kadınların ciddi bir şekilde premestruel semptomlardan etkilendiği tesbit edilmiştir (Dennerstein, 2010). Başka kültürler ve ülkelerde yapılan çalışmalarda da ABD ile benzer oranlar çıkmış, PMDD nin kültüre bağımlı olduğu düşüncesinden uzaklaşılmıştır.

46 PMDD nin DSM-5 e dahil edilmesiyle ilgili endişeler 5. Kadınların semptomları dış faktörlerden kaynaklanmaktadır. Deneyimlerini PMS veya PMDD olarak niteleyen kadınların; hırpalanma-dövülme, işyerinde kötü muamele görme ya da sorunlu evlilik hayatı gibi üzücü hayat koşullarına sahip olma ihtimalleri diğer kadınlardan yüksektir.( Cosgrove and Caplan). Bununla birlikte birçok psikiyatrik bozuklukta benzer stresor faktörler mevcuttur. Ayrıyeten bu argüman stresör faktörlerin neden sadece premenstrüel süreçte ortaya çıktığını da açıklayamamaktadır. Bir diğer düşünce ise kadınlara biçilmiş olan mükemmel annelik, ev hanımlığı, iş verimi gibi kültürel taleplere kadının gösterdiği bir direniş biçimi olduğudur. Ne de olsa kadının pms-pmdd iken mükemmel olması beklenemez.

47 PMDD nin DSM-5 e dahil edilmesiyle ilgili endişeler 6. PMDD ilaç şirketlerinin ilaç satmak için topluma zorlama kabul ettirdiği bir tanıdır. Bazı zıt görüşlüler PMDD nin ilaç şirketleri tarafından desteklenen bir mit olduğu görüşündedir. Bunu destekler şekilde bir dönem ilaç şirketleri SSRI ismini değiştirerek PMDD ye özgül amaçlı ilaç piyasaya sürmüşlerdir (flukoksetin-safarem). Bununla birlikte gerek sürekli kullanımları olsun gerekse adet öncesi dönemde kullanımları olsun SSRI lar PMDD tedavisinde etkindir. 4 tane SSRI ın PMDD için FDA onayı mevcutttur ( sertralin, fuoksetin, paroksetin, sitalopram).

48 PMDD nin DSM-5 e dahil edilmesinin gerekçeleri Epidemiyolojik ve klinik çalışmalar tutarlı şekilde bazı kadınların luteal fazda başlayıp adetin başlamasından kısa süre sonra sonlanan rahatsız edici semptomları deneyimlediğini kanıtlamıştır. Belirtilerin başlangıcı premenstrüel fazda (orta devirden sonra) meydana gelir ve tekrarlayan ve öngörülebilir bir on-off paternine sahip olduğu için semptom ifadesinin bu örüntüsü başka psikiyatrik rahatsızlıkların paterninden farklıdır. Adet öncesi disforik bozukluk semptomları diğer duygudurum bozukluklarının semptomları ile örtüşürken, tanı için önerilen küme, diğer duygudurum bozukluklarından açıkça farklıdır. Mesela, PMDD li kadınlar tarafından en sık bildirilen psikolojik belirtiler duygudurumda labilite ve irritabilitedir; MDD de ki gibi depresif dd ya da ilgiistek azlığı değildir.

49 PMDD nin DSM-5 e dahil edilmesinin gerekçeleri PMDD de sıkça saptanan duygudurumda labilite ve irritabilite bab ta da sıkça saptanırken; PMDD yi diğer siklik özellikli DDB lerden ayıran en önemli özellik; menstruel döngünün fazları arasındaki başlangıç ve bitiş paternidir. Ayrıca PMDD de saptanan göğüste şişlik-hassasiyet ya da şişkinlik hissi gibi fiziksel belirtiler; diğer psikiyatrik bozukluklarda saptanmaz. Tedavi yaklaşımları diğer DDB ile benzemekle birlikte; ovulasyon supresyonu yalnızca PMDD de etkindir. Ayrıca PMDD tedavisinde SSRI lar diğer yaklaşımlardan daha üstün bulunmuştur. Aynı şekilde SSRI ların günlük kullanımı yanında sadece luteal fazda kullanımının da etkinliği, PMDD yi diğerlerinden farklı kılmaktadır.

50 PMDD tedavisi nonfarmakolojik yaklaşımlar Psikiyatrik müdaheleler psikoeğitim, stres yönetimi, yeterli dinlenme ve uyku, düzenli egzersiz, çevresel değişiklikler, gerekli vakalarda bdt Nutrisyonel müdaheleler düzenli yeme, dengeli beslenme, yeterli protein-lif ve komplex karbonhidrat-düşük yağ, şekerli ve tuzlu gıdalarda kısıtlama, alkol ve yasadışı ilaçlarda kısıtlama, ca-mg,-d vit replasmanı, Pridoxin eklenmesi

51 Komplementar-bitkisel yaklaşımlar Safran Ginkgo Nane dragon s teeth----pitaya---dragon meyvesi Zerdeçal Acı portakal Primrose oil----çuha çiçeği yağı St. John s wort, Vitex agnus-castus------hayıt Angelica root---melekotu Mandalina yaprağı

52

53 Farmakolojik yaklaşımlar Ovulasyon supresyonu oks, progestin, minipil, transdermal östradiol, medoksiprogesteron, levanorgestrel implantları, Bedensel belirtilerin tedavisi spirinolakton, mefanemik asit, bromokriptin, naproxen danazol, gnrh agonistleri çok ağır vakalarda bilateral ooferektomi

54 Psikiyatrik belirtilerin tedavisi seratonerjik ajanlar ilk sıra tedaviler SSRI; sertralin, paroksetin, fluoksetin, sitalopram, essitalopram 2013 te 31 randomize kontrollüçalışmanın cohrane derlemesinde ssrı ların luteal faz boyunca kullanılmasının da plaseboya üstünlüğü gösterilmiş Fluoksetin, paroksetin, sertralin ve sitalopram pmdd için FDA onayı almış SNRI etkinliği çalışmaları daha azönerilmemekte venlafaksin, psikolojik semptomları baskın olan kadınlarda PMDD yi tedavi etmek için endikasyon dışı kullanılmıştır SSRI yanıtsız vakalarda premenstrüel süreçte düşük doz bdz, buspiron da öneriliyor Ketiapin; az sayıda çalışma mevcut welbutrin; diğer yaklaşımlardan üstün değil

55 Kaynaklar 1. Epperson, C. N., Steiner, M., Hartlage, S. A., Eriksson, E., Schmidt, P. J., Jones, I., & Yonkers, K. A. (2012). Premenstrual dysphoric disorder: evidence for a new category for DSM-5. American Journal of Psychiatry, 169(5), Hartlage, S. A., Breaux, C. A., & Yonkers, K. A. (2014). Addressing concerns about the inclusion of premenstrual dysphoric disorder in DSM-5. J Clin Psychiatry, 75(1), Freeman E W (2017). Premenstrual Dysphoric Disorder. The Oxford Handbook of Mood Disorders, Yonkers, K. A., & Simoni, M. K. (2017). Premenstrual Disorders: An Expert Review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. سيفنلا بطلل ةینادوسلا disorder. 5. Omar, N. (2013). Premenstrual dysphoric ةلجلما,,(1)3 2.

56 Kaynaklar 6. Bharti, S., Kohli, A., Tripathi, A., & Sharma, R. (2014). Premenstrual dysphoric disorder and premenstrual syndrome: an overview. Sri Lanka Journal of Psychiatry, 5(2). 7. Hofmeister, S., & Bodden, S. E. T. H. (2016). Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder. American family physician, 94(3), Köroğlu, E. (2001). DSM-IV-TR tanı ölçütleri başvuru el kitabı. Ankara, Hekimler Yayın Birliği 9. Birliği, A. P. (2013). Mental bozuklukların tanısal ve sayımsal el kitabı, 5. Baskı (DSM 5). 10. Meaden, P. M., Hartlage, S. A., & Cook-Karr, J. (2005). Timing and severity of symptoms associated with the menstrual cycle in a community-based sample in the Midwestern United States. Psychiatry research, 134(1),

57

58 TEŞEKKÜRLER