ARAŞTIRMA. Alpaslan Kaban¹, Işık Kaban¹, Hüseyin Cengiz², Mehmet Can Keven², Sema Karakaş²

Transkript

1 ARAŞTIRMA Fetal Doppler Ultrasografi-Neonal Sonuçlar T A D Miad Gebelerde Doğum Öncesi Bakılan Fetal Umblikal Arter ve Median Serebral Arter Doppler Parametrelerinin Umblikal Kord Kanı Asit -Baz Durumu ile İlişkisi The Relationship Between the Prenatal Measurements of Fetal Umblical Artery and Median Cerebral Artery Doppler Parameters and the Acid- Base Statement of Umblical Cord Alpaslan Kaban¹, Işık Kaban¹, Hüseyin Cengiz², Mehmet Can Keven², Sema Karakaş² ¹Arnavutköy Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul, Türkiye ²Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul, Türkiye Özet Amaç: Fetal orta serebral arter ve umblikal arter Doppler bulgularının sonuçlarının, erken neonatal sonuçları tahmin etmekteki başarısını araştırdık. Gereç ve Yöntemler: Ekim 2009 Şubat 2010 tarihleri arasında Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi ne başvuran travaydaki gebeler ve elektif olarak sezaryen ile doğurtulacak toplam 101 hastaya renkli Doppler ultrasonografi ile ölçümler yapıldıktan sonra en fazla 12 saat içerisinde doğum gerçekleştirildi. Bebek doğduktan hemen sonra umblikal arter kanı alınarak laboratuvara ulaştırıldı. Çalışmamızda umblikal arter ph değeri, fetusun asfikside olup olmadığının değerlendirilmesinde en önemli objektif ölçüt olduğu için "altın standart" olarak kabul edildi. Bulgular: Doğum şekline göre, çalışmaya alınan 101 olgudan; 59 (%58,4) olgu spontan vajinal yolla, 42 (%41,6) olgu sezaryen operasyonu yapılarak gebelikleri sonlandırıldı. Çalışmaya dahil edilen gebelerin ortalama yaşı 27,82 ± 5,29 ortalama paritesi 1,09 ± 0,96 ve ortalama doğum kilosu 3340,40 ± 453 gram idi. Umblikal kord kanı PH sı 7,20 nin altında bulunan fetal asfiksi olarak kabul edilen olgu grubu ile normal grup fetal Doppler parametreleri bakımından değerlendirildi. Her iki olgu grubunda bakılan umblikal arter Doppler indeksleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Umblikal arter S/D, Pİ VE Rİ kıyaslandığında p değerleri sırayla; 0,908, 0,860 ve 0,621 olarak bulundu. Fetal orta serebral arter Doppler parametreleri kıyaslandı. Her iki grup arasındaki fark istatistiksel açıdan anlamlı değildi. Sonuç: Travaya girmiş gebelerde fetal Doppler değerlendirmelerinin, fetal asfiksiyi ayırt edebilmede tek başına yeterli olamadığını rutin değerlendirmelere ek olarak düşünülmesinin daha uygun olacağını saptadık. Anahtar Kelimeler: Umblikal arter Doppler, orta serebral arter Doppler, umbilikal arter ph, fetal asfiksi Abstract Objective: We investigated the success of Doppler findings of the fetal median cerebral artery and umblical artery to estimate early neonatal outcomes. Yazışma Adresi: Uzm. Dr. Hüseyin Cengiz Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Tevfik Sağlam Cad. No: 11 Zuhuratbaba, İstanbul, Türkiye Tel: E-posta: obstetrik@gmail.com Materials and Methods: The births of the total of 101 women who were referred to Vakıf Gureba Training Hospital in between October 2010 and February 2010 and who were planned to given sectio were given births in maximum 12 hours afterwards the measurements of color Doppler USG. Immediately after the birth, umblical artery bloods were drawned and transported to laboratory. In our study, the ph Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(3):

2 Kaban ve ark. parameter of umblical artery was admitted as gold standart as it is most important objective criteria to evaluate if the fetus is asphyctic or not. Results: According to the delivery method, 59 (%58) of 101 cases were given spontaneous vaginal birth and the 42 (%41.6) of them were given by sectio. The mean age of the women who were included in this study was 27,82 ± 5,29; the mean parity was 1,09 ± 0,96 and the mean birthweight was 3340,40 ± 453 grams. The case group of which umblical cord blood ph was under 7.20 and admitted as fetal asphyxia was compared with normal group according to fetal Doppler parameters. There were no signficant difference between the umblical artery Doppler indexes which were assesed for each group. When the S/D, PI and RI values of umblical artery were compared p values were found as following respectively: 0,908, 0,860 ve 0,621. The fetal mean artery Doppler parameters were compared and the difference were not significant statistically. Conclusion: We determine that the fetal Doppler assessments by its own were not enough to differentiate the fetal asphyxia for the gravids in labor and it is better to be evaluated in addition to the routine assessments. Key Words: Umblical artery Doppler, mean cerebral artery Doppler, umblical artery ph, fetal asphyxia D oğum eylemi esnasında fetal durumun tespiti önemlidir. Fetal asfiksiye bağlı fetal ölüm ve nörolojik sekellerin en aza indirilmesi için, doğum eyleminde fetal hipoksi tespit edilebilmelidir. Günümüzde intrauterin fetal durum tespiti için, kontraksiyon stres test (CST), fetal biyofizik profil, amnios sıvı indeksi, Doppler ultrasonografi, skalp kan örnekleri, umbilikal kord kanında laktat, arginin, vazopressin, izoenzimler ve katekolaminlerin saptanması, umbilikal kordon kan gazları ve yenidoğanda Apgar skorlaması sıklıkla kullanılan parametrelerdir. Obstetride zamanla daha sıklıkla kullanılan Doppler incelemeleri invaziv olmayan, dolaylı olarak uteroplasenter dolaşım hakkında bilgi veren ultrasonografi yöntemleridir. İntrauterin dönemde fetal değerlendirme için umbilikal arter, orta serebral arter, uterin arter, duktus venozus gibi birçok damar kullanılabilmektedir. Fetal dolaşımda önceleri umblikal arter (UA), izleyen yıllarda uterin artere ait Doppler değerleri ve giderek tüm ana damar Doppler değerleri araştırıldı. İlk çalışmalarda, gelişme geriliği olan fetüslerin ortalama %79'unda umbilikal arterde patolojik bir akım örneğinin bulunduğunu ve genelde sorunlu postnatal takip ile korele olduğunu göstermiştir (1). Yaklaşık aynı dönemde, plasental gelişimdeki patolojik bulgularla, umbilikal arterin patolojik akım örnekleri arasında belirgin bağlantılar olduğu kanıtlanmıştır (2, 3). Fetal serebral dolaşım otoregülasyon kapasitesinin olması nedeniyle birçok araştırıcının dikkatini çekmiştir. Hayvan ve insanlarda yapılan deneylerde intrauterin gelişme geriliği olan fetuslarda beyine kan akımını arttığı gösterilmiştir (4). Beyin atardamarlarında diyastol sonu akım artışı ölçümleri, fetal prognoz ile ilişkili bulunmuştur (5, 6, 7). Klasik olarak Apgar skorlaması yenidoğanın durumunun değerlendirilmesi ve asfiktik yenidoğanı tanımlamada majör kriter olarak alınırken, hipoksemi ve metabolik asidoz olarak tanımlanan perinatal asfiksinin tek başına Apgar skorlaması ile değerlendirilmesinin yeterli olmayacağı, daha objektif değerlendirme için kan gazı analizinin de dikkate alınması önerilmektedir (8). Ancak elimizdeki tüm verilere rağmen, Doppler ultrasonografinin, fetal prognozu öngörmedeki başarısı tam olarak ortaya konulamamıştır. Biz bu çalışmamızda, fetal orta serebral arter ve umblikal arter Doppler bulgularının sonuçlarının, erken neonatal sonuçları tahmin etmekteki başarısını araştırdık. Materyal ve Metod Bu çalışmaya Ekim 2009 Şubat 2010 tarihleri arasında Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi ne başvuran travaydaki gebeler ve elektif olarak sezaryen ile doğurtulacak toplam 101 hasta dahil edildi. Çalışma için etik komite onayı ve tüm hastalardan onay alındı. Çalışmaya katılan hastaların çalışma kriterlerine uygunluğu gözetildi. Araştırmaya alma kriterleri: yaş kadınlar Travaya girmiş haftada gebeler Araştırmaya almama kriterleri: Travaya girmemiş gebeler 18 yaş altı - 45 yaş üstü Sistemik hastalığı olanlar Düzenli ilaç kullananlar 36 haftadan küçük gebeler Hastaların başvuru anında rutin obstetrik muayeneleri yapıldı. Vajinal tuşe ile servikal açıklık bakıldıktan sonra rutin obstetrik ultrasonografik değerlendirme yapıldı. Tüm olgulara elektronik fetal monitorizasyon uygulandı. Nonstres test (NST) ile değerlendirilen hastalar daha sonra obstetrik Doppler incelemeye alındı. Philips HD 11 XE marka ultrasonografi cihazı ile abdominal yolla aynı hekim tarafından fetal Doppler incelemeye geçildi. Renkli Doppler ultrasonografide umbilikal arter ve fetal orta serebral artere ait akım paternleri değerlendirilerek Doppler indeksleri ölçüldü. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(3):

3 Fetal Doppler Ultrasografi-Neonal Sonuçlar ARAŞTIRMA Bu damarlarda akımı değerlendirmek için ölçülen Doppler indeksleri ise şunlardı. Sistolik hız/diastolik hız oranı (S/D) Rezistivite indeksi (RI) Pulsatilite indeksi (PI) Sırtüstü yatar pozisyonda hafif baş yukarı iken transabdominal yoldan ölçümler yapıldı. Ölçümler, fetüsün hareketsiz olduğu ve uterus kontraksiyonunun olmadığı anlarda yapılmaya çalışıldı. Aynı görünümde beş dalga izlendiğinde görüntü dondurularak cihaz tarafından yapılan otomatik ölçüm yöntemiyle umblikal arter S/D, PI ve RI değerleri ölçüldü. Umbilikal arterden yapılan Doppler incelemesi için öncelikle kordun yerleşimine ve yapısına bakıldı. Ölçümler umbilikal kordun serbest ansından fetusa ve plasentaya uzak olacak şekilde yapıldı. Fetal orta serebral arter ölçümlerinde ise Willis poligonuna ait vasküler yapılar, renkli kodlamanın yardımıyla tespit edildikten sonra, iki orta serebral arterden herhangi birisinden Doppler indekslerinin ölçümü gerçekleştirildi. Renkli Doppler ultrasonografi ile ölçümler yapıldıktan sonra en fazla 12 saat içerisinde doğum gerçekleştirildi. Bebek doğduktan hemen sonra ilk solunumu yapmadan önce kordon iki noktadan penslerle klempe edildi, arada kalan yerden kordon kesildi. Hemen, plasenta tarafında kalan bölümdeki korddan, umblikal arter bulunarak kullanıma hazır 3 ml' lik kan gazı enjektörü ile 2-3 cc umblikal arter kanı alındı. Kanın hava ile temasını önlemek için enjektör ucu özel kapağı ile kapatıldı. Yaklaşık 5-10 dakika içinde laboratuara ulaştırıldı. Kordon kanı Vakıf Gureba Eğitim Araştırma Hastanesi Merkez Laboratuarı nda RAPIDLab 1265 blood gas analyzer otomatik cihazı ile çalışıldı. Umbilikal arter ph< 7,20 asfiksi, ph <7,10 değeri ise ağır asfiksi olarak değerlendirildi. Apgar skoru, <7 olanlar deprese, 4 6 arasında ise hafif deprese, <4 olanlar ise ağır deprese yenidoğan olarak yorumlandı. Verilerin analizinde SPSS 15.0 kullanılmıştır. Karşılaştırmalarda 0,05 anlamlılık düzeyinde bir farklılık olup olmadığının analizinde ise, verilerin dağılımına uygun olarak t testi veya Mann Whitney U Testi kullanılmıştır. P < 0,05 anlamlılık düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır. Çalışmamızda umbilikal arter ph değeri, fetusun asfikside olup olmadığının değerlendirilmesinde en önemli objektif kriter olduğu için "altın standart" olarak kabul edildi. Bulgular Ekim Şubat 2010 tarihleri arasında kliniğimizde doğum yapan toplam 101 olgu çalışma kapsamına alındı. Çalışmaya alınan 3 olguda kan gazı sonuçları teknik sorunlardan dolayı laboratuardan öğrenilemedi. Umblikal kord kanı ph verilerine göre değerlendirildiğinde, olguların 85 tanesi normal, 13 tanesi fetal asfiksi olarak değerlendirildi. Doğum şekline göre, çalışmaya alınan 101 olgudan; 59 (%58,4) olgu spontan vajinal yolla, 42 (%41,6) olgu sezaryen operasyonu yapılarak gebelikleri sonlandırıldı. Çalışmaya dahil edilen gebelerin ortalama yaşı 27,82 ± 5,29 ortalama paritesi 1,09 ± 0,96 ve ortalama doğum kilosu 3340,40 ± 453 gram idi (Tablo 1). Tablo 1. Çalışmaya alınan olgu grubundan elde edilen ortalama değerler N En küçük En büyük Ortalama Standart Sapma (+-) Yaş ,82 5,29 Kilo ,40 453,30 Apgar ,97 0,66 Apgar ,08 0,50 Doğum Sayısı (parite) ,09 0,96 Umblikal S/D 101 1,4 3,5 2,07 0,38 Umblikal PI 101,2 1,4 0,69 0,20 Umblikal RI 101,3 1,0 0,54 0,14 MCA S/D 101 1,6 11,4 4,12 1,78 MCA PI 101,5 2,5 1,38 0,38 MCA RI 101,3 0,9 0,67 0,10 PH 98 6,97 7,43 7,28 0,08 PCO ,54 9,52 PO ,55 6,29 Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(3):

4 Kaban ve ark. Umblikal kord kanı PH sı 7,20 nin altında bulunan fetal asfiksi olarak kabul edilen olgu grubu ile normal grup anne yaşı, parite sayısı ve doğum kiloları bakımından karşılaştırıldı. Olgu grupları yaş ortalamaları açısından değerlendirildiğinde fetal distres grubunun yaş ortalaması 24,77 ± 6,76 ve normal grup yaş ortalaması 28,31 ± 4,91 olarak bulundu. Her iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark olduğu görüldü (p=0,015). Bu bulgunun, genç yaş grubunda primigravid gebelerin sayısının daha fazla olmasına ve primigravid gebeliklerde fetal distres sıklığının, daha yüksek olmasına bağlı olduğu kabul edildi. Yapılan doğum sayıları bakımından karşılaştırıldığında fetal distres grubu ile normal grup arasında fark istatistiksel açıdan anlamlıydı (p=0,011). Her iki grup doğum kiloları açısından karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmadı (p=0,846). Her iki olgu grubu fetal Doppler parametreleri bakımından değerlendirildi. Fetal orta serebral arter ve umblikal arterde S/D, PI ve Rİ değerleri gruplar arasında karşılaştırıldı. Tablo 2 de belirtildiği üzere her iki olgu grubunda bakılan umblikal arter Doppler indeksleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Umblikal arter S/D, Pİ VE Rİ kıyaslandığında p değerleri sırayla; 0,908, 0,860 ve 0,621 olarak bulundu. Tablo 2. Umblikal kord kanı PH sı dağılımına göre çalışmaya alınan olguların umblikal arter Doppler parametrelerinin sonuçları PH n ort std sapma min maks p Umb. S/D 7, ,07 0,40 1,5 3,0 >7, ,07 0,36 1,4 3,5 Umb. PI 7, ,70 0,27 0,4 1,4 >7, ,68 0,19 0,2 1,3 Umb. RI 7, ,57 0,20 0,3 1,0 >7, ,54 0,13 0,3 0,8 Tablo 3. Umblikal kord kanı PH sı dağılımına göre çalışmaya alınan olguların fetal orta serebral arter Doppler parametreleri sonuçları PH n ort std sapma min maks p MCA S/D 7, ,54 1,17 2,1 6,3 >7, ,21 1,86 1,6 11,4 MCA PI 7, ,23 0,29 0,8 1,8 >7, ,40 0,39 0,5 2,5 MCA RI 7, ,64 0,09 0,5 0,8 >7, ,68 0,10 0,3 0,9 0,908 0,860 0,621 0,175 0,131 0,181 Fetal orta serebral arter Doppler parametreleri kıyaslandı. Her iki grup arasındaki fark istatistiksel açıdan anlamlı değildi (Tablo 3). Sonuç Doğum kliniğine başvuran gebede fetal gidişatı önceden belirleyebilmek perinatal mortalite oranını azaltır (9). Obstetrisyenler geleneksel olarak gebeleri düşük ve yüksek riskli diye ayırma eğilimindedirler. Yüksek risk grubu için pek çok, iyi düzenlenmiş yaklaşım metodu olduğu halde düşük risk grubundaki gebelerde tehlikedeki fetüsü tanımamıza yardımcı olacak etkin yöntemlere ihtiyaç vardır (10). Rutin uygulamada kullanılan ve kardiyotokografi temelli sayılabilecek yöntemler olan Nonstres test, kontraksiyon stres test ve biyofizik profilin sağlıklı fetüsü belirleme gücü yüksektir. Ancak bu yöntemler %30 dan %60 a varan yüksek yalancı pozitiflik oranına sahiptirler. Yalancı pozitiflik reaktif bir kardiyotokografide %2 5 iken nonreaktif bir kardiyotokografide %50 80 dir (10, 11, 12). Visser ve arkadaşları reaktif kardiyotokografi paternlerinin doğum sonrası normal ve anormal umblikal arter gaz değerlerine bakılarak fetal distresi belirlemedeki sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktivite değerlerini sırasıyla %79, %85, %68, %91 olarak bulmuşlardır. Bu çalışmada deselerasyon varlığında pozitif ve negatif prediktivite değeri %81ve 89 olduğu halde variabilite kaybında bu değerler %88 ve 76 olarak bulunmuştur (13). Literatür incelemesi intrapartum düşük risk grubunda Doppler incelemesinin istatistikî anlamlılık oluşturan bir fayda sağlamadığı yönündedir. Yinede doğumhaneye Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(3):

5 Fetal Doppler Ultrasografi-Neonal Sonuçlar ARAŞTIRMA kabul sırasında ya da intrapartum dönemde yapılacak fetal Doppler incelemesini öneren çalışmalar da vardır. Yüksek risk grubunda Doppler kullanımı konusunda ise geniş tabanlı bir uzlaşma vardır. Farell ve arkadaşları intrapartum Doppler velosimetrisi kullanımına dair literatürü gözden geçirmişler ve belirli bir kritere göre seçilmemiş yüksek ve düşük risk grubundan 2700 olgunun Doppler sonucunu incelemişlerdir. Sonuç olarak düşük risk grubunda bu tekniğin kötü perinatal sonuçlar için zayıf bir gösterge olduğuna karar vermişlerdir. Doppler velosimetrisinin doğum eylemi sırasında fetal iyilik halinin takibinde küçük bir rolü olduğu sonucuna varmışlardır (14). Chan ve arkadaşlarının doğumhaneye kabul testi olarak kardiyotokografi ve umblikal arter Dopplerini karşılaştırdıkları bir çalışmada erken intrapartum dönemdeki 155 gebeye 30 dakika kardiyotokografi yapılmış eş zamanlı olarak umblikal arter A/B oranı ölçülmüştür. Sonuçlar intrapartum kardiyotokografi anormallikleri, fetal distres nedeniyle sezaryen doğum, umbilikal arter PH, Apgar skoru ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi gereksinimi açısından değerlendirilmiştir. Bu araştırmaya göre her iki testte fetal sonuçları öngörmede zayıf bulunmuştur. Yine bu çalışmada doğumhaneye kabul testi olarak kardiyotokografinin Dopplere herhangi bir avantajı görülmemiştir (15). Bizde çalışmamızda benzer çalışmalarda elde edilmiş sonuçlarla paralel sonuçlar elde ettik. Travaya girmiş gebelerde fetal Doppler değerlendirmelerinin, fetal asfiksiyi ayırt edebilmede tek başına yeterli olamadığını rutin değerlendirmelere ek olarak düşünülmesinin daha uygun olacağını saptadık. Ancak daha geniş ve homojen olgu serileriyle yapılacak benzer çalışmalardan, daha anlamlı sonuçlar elde edilebileceğini düşünmekteyiz. Referanslar 1. Trudinger BJ: The umbilical circulation. Semin. Perinatol. 11, Giles WB, Trudinger BL Blaird P: Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: Pathologic correlation. Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1985;95, Campbell S, Pearce JMF, Hacket t G, Cohen- Overbeck T. Hernandez c: Qualitative assessment of uteroplacental blood flow: Early screening test for high-risk pregnancies. Obstet. Gynecol. 1986;66, Mari G, Deter RL: Middle cerebral artery flow velocity waveforms in normal and small for gestational age fetuses. Am J Obstet Gynecol 166: , Kirkinen P, Müller R, Huch R, Huch A: Blood flow velocity waveforms in human fetal intracranial arteries. Obstet Gynecol 70:617, Dandolo Gramellini, Maria Cristina Folli, Stefano Raboni, Eugenio Vadora, Adelchi Merialdi: Cerebral-Umblical ratio as a predictor of adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol 79:416-20, Ravi Chandran, Vicente Serra-Serra, Susan M Sellers, Christopher JG Redman: Fetal cerebral doppler in the recognition of fetal compromise. Br J Obstet Gynecol 100:139-44, Bilardo CM, Nicolaides KH, Campbell S. Doppler measurements of fetal and uteroplacental circulations: relationship with umbilical venous blood gases measured at cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: Clare G. Department Of Fetomaternal Medicine Drictrote Of Obstetrics and Gynnaecology, Queen Medical Centre Volume 18 Issue 3 June Yücel A, Yılmazer M.,Acar M.Termde Normal Gebelerde Doppler İndeksleri ve Non-Stres Test Değerlerinin Fetüs cinsiyetine Göre Karşılaştırılması Kocatepe Tıp Dergisi Mayıs Thacker S. B. and Berkelman R. L. Assessing the diagnostic accuracy and efficacy of selected antepartum fetal surveillance techniques. Obstetrical and Gynecological Survey, 1986; 41, Keith P Williams, MD, 333 Cedar St/PO Box , New Haven, CT , Mosby. 13. Visser G. H. A., Sadovsky G. and Nicolaides K. H. Antepartum heart rate patterns in small for gestational age third trimester fetuses: correlations with blood gas values obtained at cordosentesis. American Journal af Obstetrics and Gynecology. 1990; 162, Farrell T, Chien PFW, Gordon A: Intrapartum umbilical artery Doppler velocimetry as a predictor of adverse perinatal outcome: A systematic review. Br J Obstet Oynaecol. 1999; 106, Lopes LM, Bebbingıon M, Lessoay V, Farquharson D. Dansereau L., Shaw D. Doppler fluxometria da arteria umbilical: gera CGIO de una curva normalidad. Pontos Obsteı Gincal 1993;180, 4. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2013: 11(3):