IUGR ve SGA: Bugün Neler Biliyoruz. Prof.Dr. Lütfü S. Önderoğlu Acıbadem Ankara Hastanesi

Transkript

1 IUGR ve SGA: Bugün Neler Biliyoruz Prof.Dr. Lütfü S. Önderoğlu Acıbadem Ankara Hastanesi

2 Fetal Kompanzasyon ve Dekompanzasyon FETAL YANIT

3 Tanımlar Hipoksemi Kanda düşük oksijen Hipoksi Dokularda düşük oksijen Asfiksi Düşük oksijen ve yüksek CO 2 İskemi Kan akımında azalma

4 Fetal yanıt

5 Daha etkin oksijen alımı Aktivite azalması Büyüme hızında azalma Enerji dengesi korunur

6 Stress hormonlarının artması Kan akımının redistribüsyonu Perifer dokularda anaerobik metabolizma Enerji dengesi korunur

7 Perifer dokularda anaerobik metabolizma Organ yetmezliği (kalp, beyin, adrenaller...) Koruyucu mekanizmlar devre dışı kalmaya başlar

8 Normal büyüme Hücresel hiperplazi fazı ilk 16 hafta haftada 5g/gün Konkomitan hiperplazi ve hipertrofi fazı 16 ile 32.haftalar arası 20.haftada 10g/gün Hipertrofi fazı 32.haftadan sonra haftalarda 30-35g/gün Sonrasında büyüme hızı azalır

9 FGR Tanım Literatürde çeşitli tanımlar bulunmaktadır Düşük doğum ağırlığı (LBW) Gebelik haftasına göre küçük bebek (SGA) İntruterin büyüme kısıtlılığı (IUGR-FGR) SGA: 10.persantilin altında kalan bir istatistiksel grupta yer alan bebekleri işaret etmektedir IUGR: büyümenin kısıtlanmasına sebep olan bir olayı belirtmektedir Bu yüzden intrensek mevcut büyüme potansiyellerine erişemeyeceklerdir.

10 Bu terimler birbirinin yerine kullanılmakta ve birbirinden farklı prognozlara işaret etmemektedir. Fetal büyüme kısıtlılığının çeşitli sebepleri bulunmaktadır Bunların prognozları birbirinden belirgin oranda farklılık göstermektedir. Malformasyonlar ve enfeksiyona bağlı ise prognoz kötü Plasental yetmezliğe bağlı ise prognoz nispeten daha iyidir

11 FGR morbidite/mortalite

12 IUGR-FGR klinik bir tanımdır Üstelik, bir bebek SGA olmayabilir ancak mevcut kendi büyüme potansiyelini kullanmasını engelleyecek bir nedenden dolayı FGR tanısı alabilir. Aynı şekilde bir başka bebek %10 persantilin altında olabilir fakat tüm potansiyelini kullanmıştır,yapısal-konstitusyonel olarak SGA dır.

13

14 Sebepler Fetusa ait faktörler Genetik anormallikler Konjenital anomaliler (izole şekilde, kromozomal anomali olmadan nadir görülür, %1-2) Çoğul gebelik Fetal enfeksiyonlar (olguların %5 inden azını oluşturur, gelişmiş ülkelerde en sık görülen viral etiyoloji CMV dir)

15 Maternal faktörler Uteroplasental kan akımının azalması; maternal tıbbi hastalıklar: hipertansiyon, sistemik lupus eritematozus, trombofililer (herediter ve kazanılmış), orak hücreli anemi gibi; obstetrik komplikasyonlar: preeklampsi Kalori alımında azalma: Çok ciddi olgular dışında fetal ağırlığı %10 oranında değiştirebilmektedir. Kronik maternal hipoksemi: akciğer ve konjenital kalp hastalıkları, ciddi anemi Hematolojik ve immünolojik hastalıklar Madde bağımlılığı, sigara, alkol İlaçlar ve toksinler Uterin malformasyonlar Diğer: İleri yaş gebelikleri, gebelikler arası sürenin kısa olması, kronik maternal stress

16 Plasental faktörler Makroskopik (tek umblikal arter, velamentöz insersiyon, plasental hemangiom, plasenta previa gibi) ve histolojik lezyonlar (uteroplasental dolaşım bozuklukları, kronik ablatio, kronik enfeksiyon ve inflamatuar lezyonlar gibi) Confined placental mosaicism

17 FGR sınıflandırma FGR (10 persantilin altı) 3 gruba ayrılmaktadır İntrauterin büyüme kısıtlılığı (IUGR): En sık olarak kronik plasental yetmezliğe bağlıdır ve doppler değişiklikleri saptanabilmektedir Anormal SGA/FGR: Detaylı USG de anormallik saptanmaktadır. Normal SGA/FGR: Detaylı ultrasonografi ve doppler indeksleri normal olan bebeklerdir. Konstitüsyonel olarak küçük olan fetuslardır.

18 Epidemiyoloji FGR gebeliklerin %7-15 kadarında görülebilmektedir 10 persantilin altında olanların %70 kadarı konstitüsyonel sebepler FGR ların %10 kadarında konjenital anomali Malforme fetusların %20-60 ında FGR Anormal SGA/FGR olan fetusların %10-40 ında karyotip anormaldir IUGR olanların %2 kadarında da anormal karyotip ile karşılaşılabilmektedir

19 Ne zaman fetal karyotip Erken FGR Ciddi FGR (<3 persantil) Polihidramnios ile beraber ise (trizomi 18 düşündürür) Yapısal anomali varlığında

20 Sekeller Kısa Dönemde Düşük Apgar skoru Hiperbiliribünemi Hipokalsemi Pulmoner hemoraji Perinatal asfiksi Hipoglisemi Uzun Dönemde Minör serebral disfonksiyon Davranış bozuklukları Okulda başarısızlık Dil problemleri Kognitif defisitler Serebral palsi, NEC, enfeksiyonlar

21 Fetal büyüme ve gelişmenin değerlendirilmesi Klinik değerlendirme Gebelik yaşının tayini Fundus yüksekliği Abdominal palpasyon Ultrasonografi Fetal biyometri Doppler Amniyotik sıvı hacmi Yumuşak doku ölçümleri

22 Fundus ölçümü Gebelik haftası ile ölçüm arasında 3cm den fazla fark olması Ölçümlere haftalardan sonra başlanmalıdır Ölçümler arasında en az 2-3 hafta olmalıdır Sensitivitesi (%32-69) ve yanlış pozitiflik hızı (%26-60) gibi çok geniş bir aralıkta verilmektedir ARTIK KULLANMAMAKTAYIZ Fetal growth screening by fundal height measurement. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009 Dec;23(6):

23 Ultrasonografik parametreler 2 grupta incelenebilir IUGR nin fiziki bulguları Tahmini fetal ağırlık <10 persantil Abdominal çevre <5 persantil HC/AC oranı <10th persantil Bireyselleştirilmiş büyüme potansiyeli <10th persantil 2 haftada abdominal çevre büyüme hızı <11 mm Semin Perinatol Aug;32(4): Fetal growth restriction.

24 IUGR nin uteroplasental ve kardiovasküler bulguları Artmış uterine arter Doppler indeksi ve/veya çentiklenme Artmış umblikal arter Doppler indeksi Azalmış orta serebral arter Doppler indeksi Azalmış serebroplasental Doppler oranı En geniş amniyotik sıvı cebi <2 cm Amniyotik sıvı indeksi <5 cm Semin Perinatol Aug;32(4): Fetal growth restriction.

25 Abdomen çevresi Abdomen yağ dokusunda ve karaciğer boyutunda azalmaya bağlı Tek ölçümler içerisinde en sensitif olanı Sınır olarak 5-10.persantil alınabilir Gebelik haftası ilerledikçe sensitivite artar Ölçüm aralıklarına göre yanlış pozitiflik Haftalık - %31 2 haftalık - %17 4 haftalık - %3

26 Tahmini fetal ağırlık IUGR belirlenmesinde en sık kullanılan <10 persantil Sıklıkla 3-4 ölçüm birlikte kullanılır AC, BPD, HC, FL Sensitivite %90, sensitivite %85 3 persantil altı bebeklerde sensitivite %100 Ultrasound Obstet Gynecol Apr;35(4): Incorporation of femur length leads to underestimation of fetal weight in asymmetric preterm growth restriction.

27 TFA-efw ölçümlerinde hata %10-15 oranında olmalıdır %25 e kadar çıkabileceği de bildirilmiştir Formüller büyük fetusları daha büyük, küçük fetusları daha küçük gösterme eğilimindedir

28 Ölçümler Yumuşak doku ölçümleri abdominal subcutaneous tissue thickness 38.haftada 5mm altında sensitivite %76 civarındadır midthigh subcutaneous tissue area midthigh lean mass area cheek-cheek diameter midthigh subcutaneous tissue thickness Diğer yöntemlere göre sensitivite, spesifisite düşüktür J Obstet Gynaecol Aug;29(6): What is the value of ultrasound soft tissue measurements in the prediction of abnormal fetal growth?

29 Transvers serebellar çap IUGR etkilenmemektedir Çok ciddi olgularda bile hafif etkilenme olmaktadır Gebelik sırasında TCD/AC oranı sabittir (0.1436±0.0106) %13.7 (95 CI - %11.9 and %15.9) TCD ölçümü haftaya kadar birebirdir IUGR saptamada sensitivite %71, spesifite %77 bildirilmiştir Semin Perinatol Jun;32(3): Nontraditional sonographic pearls in estimating gestational age.

30 Amniyotik sıvı hacmi Tek cep ölçümü mü yoksa AFI mi? Şu an için tek cep ölçümü önerilmektedir AFI kullanımı indüksiyon ve sezaryen hızını arttırmaktadır Şiddetli IUGR nin komplikasyonudur Redistribüsyona bağlıdır (böbrek kan akımı azalmaktadır) IUGR fetusların %15-80 ninde oligohidramnios gelişmektedir Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008(3)

31 Doppler IUGR olan fetuslarda Doppler takibinin perinatal ölümlerde %29 oranında azalma sağladığı gösterilmiştir; ek olarak doğum indüksiyonu - %11 azalma Sezaryen - %10 azalma hastane yatışları - %44 azalma Bu sebeplerle IUGR fetuslarda doppler primer takip yöntemi olmalıdır Cochrane Database Syst Rev Jan 20;(1):CD Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies.

32 Umbilikal arter En sık incelenen damar İlerleyen gebelik haftası ile kardiyak siklusun diyastol sonu evresindeki kan akım hızı artış göstermektedir Erken gebelikte normal olan umbilikal Doppler indeksler ileri haftalarda görülürse anormal olarak nitelendirilmelidir

33 Ölçüm Serbest umblikal kord segmentinden yapılmalı Anormallik saptandığında plasenta insersiyonu civarında tekrar bakılmalıdır IUGR fetuslarda ilk belirti umbilikal arter diastol sonu akımında azalmadır. Plasental villöz damarların kaybına bağlıdır 30.gebelik haftasından sonra S/D oranının 3 ten büyük olması anormal kabul edilmelidir

34 Plasental damarlara göre umbilikal arter doppleri belirtileri %30 ve üzeri zedelenme diastol sonu akımda azalma %60-70 ve üzeri zedelenme Diastol sonu akım kaybı: medial hiperplazi ve luminal tıkanma ile beraberdir Diastol sonu ters akım: terminal villuslarda yetersiz vaskülarizasyon, villöz stromal kanama, hemorajik endovaskülit ile birliktedir Priming and remodelling of human placental bed spiral arteries during pregnancy--a review. Placenta 2005 Apr;26 Suppl A:S31-6.

35

36

37 Serebral arter Serebral kanın %80 ve daha fazlasını taşır 34.haftaya kadar yüksek empedans MCA/UA>1 Gebelik haftası ilerledikçe serebral damarlarda empedansta progresif düşme Gittikçe diastol sonu akım artmaktadır Bu durum fizyolojik redistribüsyon olarak adlandırılır 34.haftadan sonra yerine aorta kullanılabilir Doppler assessment of the intrauterine growth-restricted fetus. Ann N Y Acad Sci Dec;1092:

38 Ölçüm A.cerebri media en sık kullanılan BPD düzleminde İnsonasyon açısı <30 Çıktığı yere yakın yapılmalıdır Tek başına tanıda yeri yoktur Tanıyı doğrulamak ve fetusun o anki durumunu değerlendirmede kullanılır

39 Hipokside beyin koruyucu etki Kalbe, beyne ve adrenallere kanın yönlendirilmesi Serebral damarlarda vazodilatasyon ve empedansta düşme MCA/UA<1 olur Diyastol sonu kan akım hızı artar, PI, RI ve S/D azalır Assessing the 'at-risk' fetus: Doppler ultrasound. Curr Opin Obstet Gynecol Apr;21(2):161-6.

40 Beyin koruyucu etkinin kaybı Doğum endikasyonudur Geç bir olaydır, hiposi ve asidozla yakından ilişkilidir MCA tepe akımı (MCA-PSV) IUGR fetuslar tepe akımı progresif olarak artmaktadır Fetal kötüleşme meydana gelmeden hemen önce de hafif azalmaktadır Middle cerebral artery peak systolic velocity: a new Doppler parameter in the assessment of growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 Mar;29(3):310-6.

41

42 Venöz sistem Bulgular geç dönemde ortaya çıkar, tanıda yeri yoktur, fakat optimal doğum zamanlamasında yardımcıdır Sık kullanılan damarlar Duktus venozus Umblikal ven İnferior vena cava Sıklıkla kalitatif değerlendirme kullanılır (dalganın şekline göre)

43 Duktus venozus Yüksek oranda oksijenli kanı inferior vena cava foramen ovale aorta serebral arterler ile beyne ulaşmasını sağlar Yüksek hızlı trifazik dalga formu vardır Kardiak siklus boyunca ileriye akım vardır Ölçüm Hemen çıktığı yerde yapılmalıdır

44 Asidemi ve fetal ölümü predikte etmek için kullanılmakta Birçok yazar duktusta ters akımı doğum endikasyonu olarak bildirmektedir Erken başlayan FGR: gebelik haftalarda takibi önerilmektedir Ek olarak umblikal ven dalga formu, mitral ve triküspit kapaklarda regürjitasyon, NST (CTG-STV) ve biyofizik profil kullanılır

45

46 Umbilikal ven Serbest kord segmentinde ölçülür Umblikal ven pulsasyonları Pulsasyonlar 8.haftada hemen her zaman görülür. 9. haftadan sonra azalmaya başlar 12. haftada birçok fetusta sürekli akım sağlanmış olur 3.trimesterdeki normal fetusların %20 kadarında monofazik pulsatil akım görülebilmektedir

47 Umblikal vende bifazik ve trifazik akım her zaman anormaldir Semin Perinatol Aug;32(4): Fetal growth restriction.

48 Preterm IUGR li fetus UA diyastol sonu akım (DSA) mevcut perinatal mortalite (PM) %5.6 UA DSA yok/ters ve venöz doppler indeksleri normal PM %11.5 UA DSA yok/ters ve venöz doppler indeksleri anormal PM %38.8 UA DSA yok/ters ve duktus ters akım PM %41.2 Doppler application in the delivery timing of the preterm growth-restricted fetus: another step in the right direction. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Feb;23(2):111-8.

49 Uterin arter doppleri Gebelikte spiral arterler düşük rezistanslı yanıtsız damarlara dönüşmektedir Uterus perfüzyonu kat artmaktadır Normal koşullarda empedans, S/D oranı veya RI değerleri gebelik haftasına kadar düşmelidir 26. Gebelik haftasından sonra S/D oranı 2.7 altında olmalıdır

50

51 Semin Perinatol Aug;32(4): Fetal growth restriction.

52 Tarama amaçlı kullanım hafta, Bilateral çentiklenme 10 persantil altındaki doğumları saptamada - sensitivitesi %22 10 persantilin altında ve 35 hafta öncesinde doğum yapan olguları saptamada sensitivite ise %58 Risk grubunda daha erken bakılmalıdır

53 RİSK FAKTÖRLERİ MİNÖR RİSK FAKTÖRLERİ >35 yaş IVF Nulliparite BMI <20 BMI Sigara 1-10/gün Gebelik intervali < 6 ay Gebelik intervali >60 ay

54 RİSK FAKTÖRLERİ MAJOR RİSK FAKTÖRLERİ >40 yaş Sigara > 11/gün Paternal veya maternal SGA Aşırı egzersiz Önceki doğum SGA Ölü doğum öyküsü Kronik hipertansiyon Vasküler hastalıkla DM Böbrek yetmezliği Antifosfolipid sendromu Antenatal ciddi kanamalar PAPP-A < 0.4 MOM Fetal ekojenik barsak görünümü

55 IUGR tanısı

56 IUGR de yönetim Ciddi prematüre infantların 29.gebelik haftasına kadar in utero geçirdiği her gün başına sağ kalım oranları %2 oranında artmaktadır 25 hafta altında doğum yapan IUGR lerde yaşam şansı yoktur gebelik haftalarında ise mortalite neredeyse sıfıra yakındır hafta arası kritik dönem

57 ANTENATAL YÖNETİM Major risk faktörü mevcut Seri fetal US ölçümleri ve UA doppler (26 hft) itibaren Üç veya daha fazla minör risk faktörü mevcut Uterin arter doppler incelemesi (20-24 hft) FGR-SGA etkin korunma stratejisi preeklampsi riski bulunan kadınlarda 16 hafta öncesi aspirin, preterm doğum riski olanlarda progesteron tedavisi olarak kabul edilmektedir

58 ANTENATAL YÖNETİM hft anormal uterin arter doppler bulgusu, daha sonra düzelme gösterse dahi SGA riski sürmektedir(ut.art.doppleri tekrarı gereksizdir) Anormal ut.art. PI>95 centil ve/veya çentik Seri fetal US ölçümleri ve UA doppler (26 hft) itibaren Normal ut.art.doppleri : antepartum kanama ya da hipertansiyon olursa yukarıdaki protokol Ekojenik barsak : yukarıdaki protokol

59 SGA FETUSLARDA TAKİP hft SGA görüldü: detaylı fetal anatomik incelemeye refere edilmeli Bunlarda yapısal defekt izlendi 23 haftadan önce karyotip (hele ut.art.doppleri normalse) Toxo-cmv araştırması Yüksek risk grubunda sifiliz-malarya bakılması hft SGA ve erken doğum kararı olasılığıantenatal kortikosteroid uygulaması

60 SGA FETUSLARDA TAKİP Yüksek riskli populasyondaua doppleri perinatal morbidite-mortalitesini azaltmaktadır; primer izlem aracıdır UA doppler indeksleri normalse 14 günde bir tekrar, ciddi SGA da daha sıklaştırılmış tekrar UA anormal ancak end-diyastol mevcut ve doğum endikasyonu yoksa haftada iki kez bakılmalı AEDV/REDV varsa izlem günlük tavsiye edilmektedir

61 SGA FETUSLARDA TAKİP CTG asla tek izlem yöntemi olmamalıdır CTG yardımcı olacaksa komputerize STV kullanılmalıdır AFV asla tek izlem yöntemi olmamalıdır AFV izlemi en geniş vertikal tek cep olmalı BPP SGA izlem yöntemi olarak düşünülmemeli MCA doppleri tek başına fetal asidemi belirleme ve doğum zamanlama yöntemi olarak kullanılmamalıdır

62 SGA FETUSLARDA TAKİP Ancak, term SGA da normal UA ve anormal MCA (PI<5 centil) doğumda makul düzeyde asidemi belirleyicisi olduğundan doğum zamanlamasında kullanılabilir Duktus venozus doppleri olumsuz sonuç ve asidemi belirleyicisi olarak önemli izlem yöntemidir Preterm SGA larda UA doppleri ile kombine doğum zamanlaması için kullanılır

63 SGA da optimal doğum zamanlaması Preterm SGA UA diyastol sonu akım yok ya da ters akım mevcut ve 32 hafta öncesi ise doğum zamanlaması DV doppleri anormal veya umbilikal ven pulzasyonları belirmesi durumunda, kortikosteroid verilerek yapılır 32 hafta civarında DV normal olsa dahi doğum kararına geçilmelidir

64 SGA da optimal doğum zamanlaması 32 hafta sonrası saptanmış SGA larda anormal UA doppleri bulunması doğum kararının 37 haftayı geçmemesi önerilir MCA anormal doppler bulgusu mevcut ise doğum kararı 37 haftayı geçmemelidir. UA doppleri AREDV ise doğum şekli sezaryen UA de diyastol sonu akım mevcutsa indüksiyon denenebilir ancak acil sezaryen olasılığı artmıştır, kontinü CTG önerilmelidir

65