TIBBİ KAYITLAR, KAYITLARIN TUTULMASI VE SAKLANMASI

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı TIBBİ KAYITLAR, KAYITLARIN TUTULMASI VE SAKLANMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ebru Sürer Danışman Öğretim Üyesi: Yard. Doç. Dr. Ender Şenol İZMİR 2015

2 ÖNSÖZ Tıbbi Kayıtlar, Kayıtların Tutulması ve Saklanması konulu tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen, her zaman yardımcı olan ve yol gösteren değerli hocam Sayın Yard. Doç. Dr. Ender ŞENOL a teşekkürlerimi sunarım. Sahip olduğum mesleki bilgiye ulaşmamda emeği geçen değerli hocalarıma ve asistanlarıma, ayrıca öğrenim hayatım boyunca bana destek olan aileme ve arkadaşlarıma teşekkürü borç bilirim. Saygılarımla. İZMİR-2015 Stj. Dt. Ebru Sürer

3 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ TIBBİ KAYIT TANIMI VE TARİHÇESİ Tıbbi Kayıt ve Tıbbi Kayıtın Tanımı Tıbbi Kayıtın Tarihçesi TIBBİ KAYITLARIN TEMEL ÖZELLİKLERİ Tıbbi Kayıtların Önemi Tıbbi Kayıtların Hasta Açısından Önemi Tıbbi Kayıtların Sağlık Kurumları Açısından Önemi Tıbbi Kayıtların Hekim Açısından Önemi Tıbbi Kayıtların Adli Açıdan Önemi Tutulması Gereken Başlıca Tıbbi Kayıtlar Tıbbi Kayıtların Kalitesini Etkileyen Etmenler HASTA KAYITLARI VE DOSYASI Hasta Dosyalarından Yararlanılan Durumlar Hasta Dosyalarında Yer Alması Gereken Bilgiler Hasta Dosyaları İçinde Bulunan Birincil Belgeler Hasta Dosyaları İçinde Bulunan İkincil Belgeler Hasta Dosyaları İçinde Bulunan Geçici Belgeler Hasta Dosyalarının Gizliliği Hasta Dosyalarının Saklanmasının Önemi Hasta Dosyalarının Saklanma Süreleri.17 5.TIBBİ KAYITLARIN HUKUKSAL YÖNÜ Tıp, Hekimlik ve Hukuk Tıbbi Kayıtların Hukuksal Gerekliliği Tıbbi Kayıtların Eksik, Yanlış Tutulmasından ya da Saklanmamasından Kaynaklanabilecek Hukuki Sorunlar Gizlilik İhlali ve Cezai Karşılığı...22

4 5.5. Kayıtlar Sırasında Hukuki Yönden Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar Tıbbi Kayıtların Mahkemelerde Delil Olarak Kullanılması Sigorta Davaları İşçilerin Tazminat Davaları Kişisel Zarar ve Tazminat Davaları Yanlış Tedavi Davaları Vasiyetname ve Vekalet Davaları Adli Davalar TIBBİ KAYITLARIN ARŞİVLENMESİ Elektronik Hasta Kayıtları Arşiv Verileri ve Otomasyon Güvenliği Arşivleme ve Otomasyonda Karşılaşılan Güçlükler Teknik Kurumsal Hukusal Arşiv Verilerinin Diğer Ünitelerle Fonksyonel İlişkileri ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ..37

5 1.GİRİŞ Sağlık hizmeti sunan özel ya da tüzel kişiler, ister kamu kurumu ister özel kurum olsun kendisine başvuran herkesin tıbbi kayıtlarını tutmakla yükümlüdür. Sağlık çalışanları işleri gereği hastaya ait bilgileri, tetkik ve tedavi sonuçlarını, ücretlendirme durumunu, çeşitli amaçlar ile (istirahat, maluliyet vb) alınan raporları kapsayan bu belgeleri düzenlemek durumundadır. Sağlık hizmeti sunan her sağlık personelinin kamu kurumunda veya özelde çalışıyor olsun yada olmasın kendisine yapılan tüm başvurularda tıbbi kayıtları tutma zorunlulukları vardır. Başvuruların tanı veya tedavi amaçlı olması kayıt tutma zorunluluğunu değiştirmez, hatta danışma amaçlı başvuruların bile kayıtları tutulması gereklidir. Sağlık hizmetinin ücretli ya da ücretsiz sunulmasının tıbbi kayıtları tutma yükümlülüğü açısından bir önemi yoktur. (1) 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Tarzı İcrasına Dair Kanun'un 72. maddesinde; "Hekimler, diş hekimleri ve ebeler Sağlık Bakanlığı tarafından düzenlenen ve onaylanarak kendisine verilen protokol defterine hastanın kimliğini yazmada mecburdurlar hükmü getirilmiştir. (2) Tıbbi kayıtların tutulması sadece hastanın yararına olmayıp, herhangi bir ihmal veya hata iddiası olduğunda sağlık personelinin, sağlık personelinin çalıştığı kurumun ve adli vakalarda olaya neden olan kişilerin de haklarının korunması açısından önemlidir. Ayrıca, sağlık personelinin bilimsel ve etik kurallara uygun girişim yaptıklarını, girişimlerin zamanında yapıldığını ve mevcut imkanlara göre yapılması gereken tüm işlemlerin yapıldığını belgeleyerek ileride oluşabilecek istenmeyen veya beklenmeyen sonuçlardan sağlık personelinin sorumlu tutulmasını önleyen tek dayanaktır. (1)

6 2.TIBBİ KAYIT TANIMI VE TARİHÇESİ 2.1.Tıbbi Kayıt Tanımı Sağlık kuruluşları (hastane, aile sağlığı veya toplum sağlığı merkezleri, dispanserler gibi ), kendilerine başvuran sağlıklı veya hasta bireyleri gereken işlemlerden geçirirler ve bu işlemler sonucu bireye ait ortaya çıkan tüm verileri saklamak zorundadırlar. İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalardan elde edilen bu verileri bir düzen içinde gösteren belgelere tıbbi kayıt denir. (1) Tıbbi kayıtlar; 1.Hastanın hastalığının şeklini ve tedavi sırasındaki seyrini belgeler. 2. Tedavi eden hekim ve tedaviye katılan tüm birimlerin iletişimini sağlar. 3. Hastayı, daha sonra izleyecek sağlık çalışanlarına hasta ile ilgili bilgiyi verir. 4. Verilen sağlık hizmetinin kalitesini değerlendirmede kullanılır. 5. Hastanın, hekimin ve sağlık kuruluşlarının yasal haklarını korumada kullanılır. 6. Sağlık çalışanlarının eğitiminde kullanılır. 7. Tıbbi araştırmalar için veri kaynağıdır. 8. Halk sağlığı çalışmaları için veri kaynağıdır. 9. Maliyet ve finansal yönetim politikasını belirlemede kullanılır. 2.2.Tıbbi Kayıtın Tarihçesi Tıbbi kayıtların tarihçesi, tıp tarihi ile ilgili bilgi ve belgelerin geldiği ilk çağlara kadar uzanır. Bu belgeler sayesinde günümüzün bazı hastalıkları ile ilgili en eski tedavi yöntemleri hakkında bilgi sahibi olabilmekteyiz. Yazılı belgelere dayanmayan tıp olarak tanımlanan tarih öncesi dönem yazının bulunduğu (I.Ö. 4000) tarihe kadar olan yaklaşık otuz altı bin yılı kapsamaktadır. Bu dönemin tıbbı hakkında bilgileri, tek hücreli canlıların var olduğu dönemden, ilk insan olarak kabul edilen Homosapiens e kadar uzanan dilimde varolan hastalıklardan edinmekteyiz. (3) Bu 2

7 hastalıklarla ilgili bilgiler; hayvanların ve ilk insanların iskelet fosillerinden elde edilmektedir. Bunlar dışında efsaneler, hikayeler çizimler ve inanışlar en fazla bilginin alındığı kaynaklardır. Örneğin, bazı mağara çizimleri organ veya diğer vücut parçalarının yerlerinden çıkarılması (ampütasyon) hakkında bilgi vermektedir. Bu bilgiler zamanla ilk yazılı materyallere dönüşmüştür. Sağlıkla ilgili ilk tarihi kayıtlar Sümer dönemindeki (MÖ 2100) kil tabletlerden günümüze ulaşmıştır. Mısırlılar döneminin papirüslerinin sağlık kayıtları tarihi için çok önemli belgeler olduğu kabul edilir. Sümer ve Asur kil tabletleri, Hamurabi kanunlarında ki tıp pratikleri, Mısır papirüsleri ve Eski Yunan mabetleri hasta ve hastalıklarla ilgili bilgilerin kayıtlandığı yerlerdir. Mısır papirüslerinden en önemlisi Edwin Smith ve Ebers papirüsüdür. Bu papirüslerde hastalık belirtileri tanıları ve küçük manipulasyonlardan bahsedilmektedir. (3) Eski Yunan medeniyetinde ve Yunanistan dışında Anadolu ve Roma da Aesculapia adı verilen mabetlerin sütunları, buralarda kalan hastalara uygulanan teşhis ve tedaviler hakkında bilgi alınan yerler olmuştur. Günümüzde kullanılan birçok tıp terimi modern tıbbın babası kabul edilen Hipokrat hastalıkları akut (birden hızlı gelişen), kronik (yavaş gelişen), endemik (yaygın), epidemik (salgın) şeklinde sınıflamalarla tanımlamış, tüm gözlemlerini yazılı metinlere çevirmiştir. Hasta ile ilgili gözlemlerin kaydedildiği notlar ilk ciddi tıbbi dökümantasyon yöntemi olarak kabul edilir. Galen hastalarının nabız, tansiyon ve günlük gözlemlerinden elde ettiği notları da kitap haline getirmiştir. (4) Doğu dünyasında, Razi (MS 864) teşhis sırasında özellikle nabız, idrar, yüz rengi ve terleme gibi gibi göstergeleri göz önünde bulundurmuştur. İbni Sina (MS.980) hastalık ve sağlık düzeneklerinin nedenlerini sorgulamış Kânun isimli eseri ile hastalıkları sınıflamıştır. Hint Uygarlığında günümüze ulaşan ve birçok tıbbi bilgileri içeren yazılı belgeler de hastalıklar ve hastalıklarla ilgili koruyucu önlemler, içeren belgeler vardır. Amerika kıtasına baktığımızda, hastane kayıtlarını tutan ilk hastane Pennsylvania hastanesidir. Bu hastanenin sekreteri olan Benjamin Franklin tarafından hastaneye başvuran hastalara birer numara verilmiş olup, adları, adresleri, hastalıkları ve hatta bazı önemli vakalarda resimli açıklamaları kaydedilmiştir 3

8 Buna karşın 20.yy başında Amerika hastaneler birliği (American Hospital Association-AHA) ilk kez 1902 yılında hastane kayıtlarının düzeni ve standartı ile ilgili bir toplantı düzenlemiştir. Buradaki amacın hasta bakımının iyileştirilmesi ve kalitenin arttırılmasıdır. Bunu takip eden dönemlerde tüm hastanelerde her hasta için bir dosya tutma dönemi başlamıştır. Geçen yüzyılın son çeyreğinde gelişen bilişim teknikleri ise günümüzün kayıtlama, arşivleme, bilgiye her yerden ulaşması için dönüm noktasını oluşturmuştur. (5) 3.TIBBİ KAYITLARIN TEMEL ÖZELLİKLERİ 3.1.Tıbbi Kayıtların Önemi Tıbbi kayıtın amacı kime, niçin, nerede, ne zaman ve nasıl bir hasta bakımı verildiğinin kanıtlanmasını sağlamaktır. Tıbbi kayıtlar ve özellikle hasta dosyaları hastaya verilen tıbbi bakım ve tedavi hizmetlerinin değerlendirilmesinde önemli bir kaynak niteliğindedir. Sağlık alanında kullanılan tıbbi kayıtlar, hastanın hastalık şeklini ve seyrini göstermek açısından önemlidir. Kayıtlar sayesinde hekimler ve tüm sağlık çalışanları aralarında bir iletişim sağlayarak, hasta ile ilgili bilgileri birbirlerine iletirler. Bu kayıtlar aynı zamanda verilen sağlık hizmetlerinin kalitesinin değerlendirilmesinde de kullanılır. Sağlık eğitimleri, hasta, hekim ve sağlık kuruluşlarının yasal haklarının korunması, tıbbi araştırmalar, epidemiyolojik çalışmalar, maliyet ve finansal yönetim açısından tıbbi kayıtların değeri büyüktür. Türk Standartlar Enstitüsü 1996 da yayınladığı Hastanelerde Akreditasyon tasarısında Tıbbi Kayıt; Hastanın hastalığının seyrini tarif eden periyodik gelişme notları dahil olmak üzere hastanın bakımı ile ilgili bütün sağlık disiplinleri tarafından gerçekleştirilen teşhis ve tedavi faaliyetlerinin organize edilmiş raporudur diye tanımlamaktadır. Bu anlamda tıbbi kayıtların önemi şu şekilde sıralanabilir. Yasal belgelerdir. 4

9 Tutulan kayıtlar hastaları, kurum çalışanlarını ve kurumu korunur. Yalnızca istenilen bilgilerin toplanmasını sağlar. Bilginin unutulmasını önler. Birden çok bireyin bilgiye ulaşmasını sağlar. Bilginin toplanmasını hızlandırır. Yanlışlıkları önler. Bu bilgiler birleştirilerek ve işlenerek daha sağlam bilgiye/sonuca ulaşılır. Hastanın değerlendirilmesini sağlar. Personelin niteliğinin değerlendirilmesini sağlar. Kurumlaşmayı sağlar. Mesleğin profesyonelleşmesi için gereklidir. (6) Tıbbi Kayıtların Hasta Açısından Önemi Tıbbi kayıtlar, bireylerin hastaneye başvuru anından itibaren kendi sağlığı ile ilgili kendine yapılan işlemleri içerir. Bireylerin kendi ile ilgili yapılan işlemleri ayrıntılı biçimde öğrenmeleri tedavi olduğu sağlık kurumu ve sağlık çalışanlarına güven duymasını sağlar. Tıbbi kayıtlar, hastanın hastalığı ile ilgili tıbbi seyrini gösterir. Hastaya kendi sağlığı ile geçmiş işlemlerini hatırlatarak gelecekteki işleri için zaman kazandırır. Hastanın aynı işlemleri tekrarlaması sonucu doğacak gereksiz harcamaları önler. Hastaya kısa zamanda doğru tanı konabilmesini sağlar. Hastaya etkili tedavi yapılabilmesini sağlar. (6) Tıbbi Kayıtların Sağlık Kurumları Açısından Önemi Sağlık kurumlarında hastalar için hazırlanan dosyalar tedavinin başarısını değerlendirmeyi sağlayan kanıtlardır. Bu kayıtlarla hasta için gereksiz tetkik ve tedaviler engellenerek hastaya zaman kazandırılır. Sağlık kurumları, ölen hastaların 5

10 ölüm nedenlerini kayıtlarından inceleyebilirler. Kaynakların verimli kullanılmasını sağlayarak ekonomik planlama ve sağlıklı finansal politikalar belirlenebilir. (6) Tıbbi Kayıtların Hekim Açısından Önemi İyi tutulmuş hasta dosyaları diğer hekimler için iyi birer eğitim materyalidir. İçerdiği bilgiler hem yetişmekte olan hekim adaylarına ve uzmanlık öğrencilerine, hem de yetişmiş olan hekimlere birer eğitim aracıdır. Hastalıklar ve hastalıklarda kullanılan ilaçlar ile ilgili yapılan, bilimsel araştırmalar, tez ve doktora çalışmaları için en önemli kaynağı hasta dosyaları oluşturur. Geriye veya ileriye yönelik yapılan dosya incelemeleri kişisel kariyer gelişiminde önemlidir. Hekimler, sağlık kuruluşlarına ayaktan veya yatarak başvuran hastalarının günlük takiplerini hastadosyaları üzerinden yapabilirler. Bu durum hekimin kişisel motivasyonunu veya eleştirisini de sağlar. (5, 6) Tıbbi Kayıtların Adli Açıdan Önemi Adli tıp vakalarında hasta dosyaları en önemli kaynaktır. Bu vakalarda hasta dosyaları hem hastane hem de hekimler için büyük önem taşır. Aldıkları hizmetten memnun olmayan yada kendilerine yanlış tedavi uygulandığını düşünen kişiler tedavi gördükleri sağlık kurumlarını ya da bu kurumlarda çalışan sağlık personelini adli makamlara şikayet edebilirler. Bu durumlarda kurumun ya da personelin kendisini savunmak için kullanacağı tek delil ve en iyi savunma aracı, düzenli ve sıralı tutulmuş hasta dosyaları ya da kayıtlarıdır. Adli tıbbı ilgilendiren olaylarda bilirkişi olarak görevlendirilen hekimler, düzenli tutulmuş, eksiksiz ve tarihine göre düzenli sıralanmış dosyalara ihtiyaç duyarlar. Ancak özenli ve düzenli tutulmuş dosyalar iyi birer kanıt ve güvenilir belgeler olabilir. Diğer taraftan sağlık kuruluşuna, öldürme, yaralama, taciz gibi davalardan ötürü başvuran kişilerin tıbbi özellikleri kendi hasta dosyalarına kayıtlanır 6

11 ve bu dosyalar daha sonra konu ile ilgili adli davalarda kanıt olarak kullanılır. Bu dosyalar gerek şahıs gerekse Cumhuriyet savcılıkları için en önemli belgeyi teşkil eder. (5, 6) 3.2. Tutulması Gereken Başlıca Tıbbi Kayıtlar Hasta Kabul Birimi Kayıtları: Başvuru sahibinin kimlik bilgileri (adı, soyadı, baba adı, doğum tarihi vb.), açık adresi ve sosyal güvenlik durumu, başvurduğu birim ve başvuru tarih ve saati gibi bilgileri içerir. Anamnez Kayıtları: Hastanın yakınması, öyküsü, öz geçmiş ve soy geçmiş bilgileri ile sistem muayene bulgularını içerir. Anamnezin alınması ve muayenenin yapılması sonrasında hekimin koyduğu olası ön tanılar ve bunları doğrulamak için istediği tetkiklerin de anamnez formuna işlenmesi mümkündür. Bilgilendirme ve Onam Belgeleri: Bilgilendirmenin yapıldığını ve hastanın tıbbi girişimlere onam verdiğini gösterir belgelerdir. Hasta İzlem Belgeleri: Hastanın sağlık personeli veya sağlık kuruluşunda izlendiği süre içinde yapılan işlemlerin ve gelişmelerin not edildiği belgelerdir. İzlem belgelerinde hastanın fiziksel, mental ve emosyonel durumu, önerilen ilaçlar, bunların dozları ve uygulanma saatleri, hastanın belirlenen aralıklarla ölçülen kan basıncı, nabız, ateş, solunum sayısı gibi vital bulguları, yeme içme durumu, barsak ve mesane fonksiyonları gibi bilgiler yer alır. (6) Hekim Orderları: Hekimlerin yardımcı sağlık personelinden (hemşireler ve diğer personelden) yapılmasını istedikleri işlemleri kaydettikleri belgelerdir. Bu belgelerde diyet, verilecek ilaçlar, zamanı ve dozu, vital bulgular izlenecekse bunların neler olduğu ve hangi aralıklarla takip edilecekleri yer alır. İstenen incelemelere ait istekler ve sonuç raporları: Tanı koymak için ve izlenen süre içinde tedavinin etkinliğini değerlendirmek için istenen direkt grafi, BT, MR, EKG gibi tetkikleri ve hastadan alınan biyolojik örneklerin biyokimya, mikrobiyoloji, patoloji gibi birimlerde incelenmesi sonucunda tutulan raporları içeren 7

12 belgelerdir. Konsültasyon Raporları: Hastanın ilk değerlendirmesi veya takibi sırasında duyulan ihtiyaç üzerine bilgisine başvurulan diğer hekimlerin (özellikle ilgili uzmanların) hastayla ilgili olarak tespit ettiği bulguları ve önerilerini yazdıkları belgelerdir. (7) Epikriz: Hastanın taburcu edilmesi veya bir başka hekime veya sağlık kuruluşuna devredilmesi halinde düzenlenen konulan tanıyı, tanı için yapılan işlemleri ve sonuçlarını, yapılan tedaviyi ve sonuçlarını, izlem ve kontrol gerekli ise bunların düzen ve sıklığını, hastaya çıkış sonrası verilen tedavi ve önerileri içeren belgelerdir. 3.3.Tıbbi Kayıtların Kalitesini Etkileyen Etmenler Doğruluk: Bilgi doğru olmalıdır. Gözlemcinin kendi gözlem ve ölçümlerinden elde edilen objektif verileri içermelidir. Kayıtlayan kişi, hastaya neyi ve ne zaman yaptığını tam ve eksiksiz olarak kaydetmelidir. Böylece ileriki dönemlerde oluşabilecek yasal sorumluluklar için bir yasal dayanak sağlanır. Gözlemci veya bakım veren kimliğini, statüsünü ve/veya imzasını belgeye eklemelidir. Kısa ve öz olma: Kabul edilebilir semboller kullanılmalıdır. Doğru heceleme ve okunabilir el yazısı doğru kayıt için önemlidir. (7, 8) Basit heceleme yanlışları ciddi tedavi yanlışlıklarına neden olabilir, sembol ve kısaltmalar, hastaneye özel, onaylı bir sembol ve kısaltmalar listesi ve kayıtları kullanan bütün personel için açıklayıcı bilgi notu olmalı teşhisler ise sembol ve kısaltmalar kullanılmaksızın tam olarak kaydedilmelidir. Dikkatlilik: Bilgi ve deneyimler kayıtlara dikkatli ve düzenli bir biçimde aktarılmalıdır. Güncellik: Tıbbi kayıtlar doğru, tamamlayıcı, eksiksiz ve güncel olmalı; hastanın hastaneye yatışından çıkışına kadar olan tüm sürecinin her aşamasında doğru ve tam olarak tutulmalıdır. Gözlemci hasta ile ilgili baştan sona olan tüm durumları ve ani 8

13 gelişebilecek olayları, bu olaylar sırasında nasıl karar verilip ne şekilde hareket edildiğini kayıt etmelidir. Organizasyon: Organize bir tıbbi kayıt; hastanın durumunu doğru, az ve öz olarak tarif eder. Gizlilik ve güvenirlilik: Güvenilir bir iletişim bir kişiden diğer bir kişiye verilen gerçek bilgiyi yansıtır. Yasalar, hasta muayenesi, gözlem, hasta anamnezi, tedavibakım sırasında hasta hakkındaki elde edilen bilgileri korur. Dolayısı ile tüm sağlık ekibi yasal zorunluluk veya etik olarak hastanın hastalığı, uygulanan tedavi ve bakım hakkındaki bilgileri korumaya ve ilgisi olmayan kişilere söylememeye zorunludur. Tıbbi kayıtların araştırmaya, eğitime, ücretlendirme konusunda sigorta şirketleri veya bağlı olduğu sağlık güvencesi kurumuna yönelik herhangi bir girişimde kullanımı gerektiğinde; kayıtların gizliliği kuralı üzerine, yattığı hastanenin onayı gerekmektedir. (7) 4.HASTA KAYITLARI VE DOSYASI Hastanın tıbbi ve idari bütün işlemlerinin kayıt altına alınması tıbbi kayıt kavramını oluşturmaktadır. Bu kayıtlardan biriside hasta dosyalarıdır. Sağlık kurumlarına başvuran kişilerin sağlık kurumlarında kaldıkları süre içerisinde teşhis ve tedavileriyle ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde içeren belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak düzenlenmesiyle oluşturulan belge topluluğuna hasta dosyası denir. Hasta dosyaları kime, nerde, ne zaman ve nasıl bir hasta bakım ve tedavisi verildiğini gösteren en önemli belgelerdir. Bu önemli belgelerin bilimsel kurallara uygun bir şekilde hasta dosyaları arşiv bölümünde saklanması ve ihtiyaç duyulduğu takdirde tekrar hizmete sunulması gerekir. Hasta dosyaları aynı zamanda verilen hizmetin kalitesinin değerlendirilmesini sağlar. Bu değerlendirmenin yapılabilmesi için hasta dosyalarının arşivlenmesi son derece önemlidir. Dosya ve dosya arşivi doldurulan bilgilerin standardını sağlamış 9

14 olur. Tüm sağlık kurumları arasında ki iletişim bu hasta dosyalarındaki bilgilerle sağlanmış olur. Hasta dosyalarının tıp eğitimi, adli tıp, halk sağlığı, sağlık kurumları yönetimi, bilimsel araştırmalar ve finansal değerlendirme açısından sağlık kurumu için önemi büyüktür. Hasta kayıtları Birincil İkincil hasta kaydı olarak iki şekildedir. Birincil hasta kaydı sağlık bakım profesyonellerince doldurulur. Hasta yatarken yapılan tüm gözlemler, işlemler ve veriler kayıt altına alınır. İkincil hasta kaydı ise: birincil kayıttan oluşturulur. Klinik dışındaki kişilerin kullanabilmesi için hasta bakımının değerlendirilebileceği, destekleme ya da iyileştirme aşamalarında kullanılabilecek seçilmiş öğelerden meydana gelir. (9) Kanuni zorunluluk, kalite sistemleri ve akreditasyon gibi konular nedeniyle hasta dosya ve içeriklerinin standart olması gerekmektedir. Hasta dosyası için kullanılacak malzeme, boyut gibi kavramlar açısından yönetmelikler göz önünde bulundurulmalıdır. Standart bir hasta dosyasının kapağında bulunması gereken bilgiler Hastanın adı, soyadı, Protokol numarası, Hastaneye geliş ve çıkış saatleri, Yattığı servis, oda numarası, Kan grubu, Alerjisi olup olmadığı, 10

15 Şekil-1: Hasta dosyasının ön yüzü Hasta dosyasının üzerinde hasta dosyasının hastane dışına çıkarılmaması gerektiği ile ilgili uyarı yazısının da bulunması gerekmektedir. Tam ve düzgün bir bakımın yazılı ifadesi olan hasta dosyalarının, diğer sağlık kurumlarına sunulması gerektiğinde yapılan bütün müdahale ve tedavilerin düzgün bir şekilde yazılıp korunduğu bir belge olması açısından düzenli tutulması ve düzgün koşullarda saklanması son derece önemlidir. (8, 9) Hasta dosyalarının kullanıcıları, devlet hizmetleri, mahkemelerde, emniyetle ilgili soruşturmalar, sigortacılık, kredi kurumları, halk sağlığı birimleri, eğitim kurumları, hastane yönetimi, hastalar ve hekimlerdir. Dosyaları zaman kaybını önleyecek şekilde ve hemen bulunmalarını kolaylaştıracak şekilde kaldırılması ve saklanması gerekir. Bunun içinde daha çok renkli dosyalama yöntemi tercih edilmektedir. Hasta dosyalarının sırt kısmında hastaya ait protokol numarasını sembolize eden renklerin bulunması önemli yararlar sağlayacaktır. Öyle ki renk kodlaması çoğu zaman vazgeçilmez bir uygulama olarak 11

16 karşımıza çıkacaktır. Renklendirme işlemi sonradan yapıştırılacak etiketlerle yapılabileceği gibi uygun koşulların sağlanması halinde dosyaların renk kodları matbaada basılmış olarak gelmesi de sağlanabilir. Renk kodlaması; - Dosyaların olması gerektiğinden farklı bir yere yerleştirilmesini önler. - Yanlış yere yerleştirilen dosyaların fark edilmesini sağlar. - Karışık duran bir dosya grubunun içerisinde aranılan dosyanın, tarama yapmaya gerek kalmadan bir bakışla bulunmasını sağlar. - Dosyaya estetik bir görünüm kazandırır. Bu yöntemde her bir renk farklı bir rakamı ifade etmektedir. 0. KIRMIZI 1. GRİ 2. MAVİ 3. TURUNCU 4. MOR 5. SİYAH 6. SARI 7. KAHVERENGİ 8. PEMBE 9. YEŞİL Dosyaların yerleşimi değişmez olan protokol numarasına göre yapılacağından renk kodları da bu numarayı sembolize edecektir. Dosya sırtında kodlama için dört ayrı pencere açıldığı takdirde yukarıdan aşağıya doğru yüz binli, on binli, binli ve yüzlü basamaklar için alanlar oluşturulmuş olacaktır. Onlu basamaklar için renklendirme yapılmaz. (10) 12

17 Şekil-2: Tıbbi Arşiv hasta dosyası renk şeridi 4.1.Hasta Dosyalarından Yararlanılan Durumlar Hasta dosyalarından şu durumlarda yararlanılır; Hastalar verilen hizmeti hakkında bilgi almak ve maddiyatını öğrenmek için Hekimler hastanın tanı ve tedavisini planlamak ve diğer meslektaşları ile paylaşmak için İşverenlerin, personelin uygun iş koşullarında çalıştırılması aşamasında, işin riski ile ilgili önlem almada ve sigorta planlamasını yapmada Hastane yönetimi personel ve kalite konusunda planlama yapma aşamasında Eğitim kurumları mevcut programı gözden geçirme ve yapılacak değişiklikler açısından Tıp ve sosyal araştırma kurum ve kuruluşlarında epidemiyolojik çalışmalar yapılmasında, önemli olan sağlık problemlerinin tespit edilmesinde ve sağlık hizmetlerinin planlanma aşamasında, eğitim programlarının oluşturulmasında 13

18 Halk sağlığı birimlerinde bölgesel hastalık oluşumu ve etkenlerinin ortaya çıkarılmasında ve bunlara yönelik planlama yapılmasında Akreditasyon kurumlarında sağlık kurumlarının hizmet kalitesinin belirlenmesinde, personel eğitim ve denetimlerinin kontrolünde Kredi kurumlarında sağlık kuruluşunun kredi ihtiyacını karşılamak amacıyla ödeme gücünün belirlenmesinde Mahkemelerde ve emniyet birimlerinde adli vakaların incelenmesi ve verilmesi gereken hükmün tespit edilmesinde Devlet hizmetlerinde sağlığa ayrılacak bütçenin belirlenip, planlamanın yapılması aşamasında (11) 4.2.Hasta Dosyasında Yer Alması Gereken Bilgiler - Kimlik bilgileri, sosyal güvenlik bilgileri, başvuru tarihi, - Başvuru nedeni, şikayetlerin başlama zamanı ve başvuru saati, - Travma olgularında; Yara özellikleri, lokalizasyon, yara yaşını gösterir bulgular, daha önce yapılmış tedavi girişimlerinin varlığı, - Organ fonksiyonlarını azaltan hastalıklar veya ilaç alınıp alınmadığı, - Alkol ve/veya uyuşturucu madde alınımı ve etkisine ait bulgular, - Alınan anamnez, öz ve soy geçmişe ait bilgiler - Fizik muayene sonuçları, ön tanı ve istenen tetkikler ile bunların sonuçları - Konsültasyonların istem ve geliş saatleri - Yapılan tedavi ve takiplere ait bilgiler - Adli olgu bildirim bilgileri (kime, nasıl ve ne zaman?) Hasta dosyaları içinde bulunan birincil (primer) belgeler: Bunlar hastanede hasta bakım ve tedavisi sırasında oluşturulan, onların bakımı için en temel olan ve en önemli belgelerdir. Bunlar; 14

19 Gözlem (müşahade) kağıdı Ameliyata izin (muvaffakat) kağıdı Ameliyat kağıdı Anestezi kağıdı Otopsi raporu Çıkış özeti Hasta dosyaları içinde bulunan ikincil (sekonder) belgeler: Hastaların tedavisi sırasında ihtiyaç duyulursa kullanılan belgelerdir ve adli açıdan önemlidirler. Bunlardan elde edilen veriler derece kağıdı ya da gözlem kağıdına yazılabilir. Asıl belgeleri dosyada saklamaya gerek kalmaz. İkincil belgeler: Röntgen kağıdı Laboratuvar kağıtları Elektrokardiografi - EKG, elektroansefalografi EEG, Manyetik Rezonans MR Raporları İlaç ve yiyecek tabelası (Hasta tabelası) (12) Hasta dosyaları içinde bulunan geçici (muvafakat) belgeler: Hastaların tedavi süreci içinde kullanılan fakat sonradan tedavi ve adli sorunları tartışmak açısından bir önemi olmayan bu belgelerin saklanmasına gerek yoktur. Derece, nabız, solunum kağıdı 4.3.Hasta Dosyalarının Gizliliği Sağlık kurumlarına başvuran kişilerin başvurularını kabul eden kurumlar onların tedavileri için her türlü uygulamayı üstlenmiş durumdadırlar. Bu yükümlülük içinde doğru, düzgün, kaliteli ve düzenli hasta dosyası tutmakta yer almaktadır. 15

20 Hasta dosyalarının, yasal zorunluluklar dışında sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, hastanelerde uygulanan önemli bir ilke olmalıdır. Unutulmaması gereken nokta hasta dosyalarının mülkiyetinin doğrudan doğruya sağlık kurumlarına ait olduğudur. İhtiyaç halinde sağlık kurumları ya da hekimler bu ihtiyaca cevap vermek için hasta dosyalarını kullanabilir. Hasta dosyaları kişiye özeldir. Hasta dosyasında yer alan hastaya ait bilgiler, hastayı tedavi eden veya edecek olan hekimlerden başka hiçbir kimseye verilmemeli ve gösterilmemelidir. (12) Ancak bazı durumlarda, hastanın vereceği yazılı bir izinle, belirli bazı bilgiler hastanın göstereceği bazı kişilere (hastanın avukatı veya bir sigorta şirketi veya görevlisi vb. olabilir) verilebilir. Hasta dosyalarının gizliliği ve kişiye özelliğinin hiçbir şekilde ihlal edilmemesi gerekir. Hekimlerin hasta dosyalarını tamamlamak veya bu dosyalarla bilimsel araştırmalar yapmak amacıyla evlerine götürmeleri söz konusu gizliliğin bozulmasına sebep olabilir. Bu konuda dikkatli olunmalıdır. Bu gizliliğin bozulması ve hasta bakımının aksaması için araştırma yapmak veya dosyayı tamamlamak gerekçesi haklı ve yeterli bir sebep değildir. Yasal zorunluluklar dışında hasta dosyalarının tamamının veya belirli kısmının sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, ilkesi sağlık kurumu yönetimi ve özellikle arşiv yöneticisi tarafından uyulması gereken önemli bir kural olarak benimsenmelidir. Uygulamada hasta dosyaları; sigorta davalarında, işçilerin tazminat davalarında, kişisel zarar davalarında, yanlış tedavi davalarında, vasiyet davalarında, ceza davalarında mahkemelerde hukuki değeri ve önemi olan belgeler olarak kullanılmaktadır. 4.4.Hasta Dosyalarının Saklanmasının Önemi Hasta dosyalarının saklanması yasal bir zorunluluktur. Buna göre hasta dosyalarını saklamak; yasal çatışmalarda hastayı ve sağlık çalışanını korur, karar vermede yardımcı olur, bireylerin kendi sağlıklarının sorumluluğunu paylaşmaya 16

21 yardım eder, ekonomik yararları vardır, epidemiyolojik veri sağlar, sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar, afet yönetimine destek olur, risk yönetimine veri sağlar, kalite iyileştirme aracıdır, iletişim aracıdır. (11, 12) 4.5.Hasta Dosyalarının Saklanma Süreleri Kamu kurumları, belirli bir süre saklayacağı arşivlik belge için Birim Arşivleri, daha uzun bir süre saklayacakları için ise Kurum Arşivleri kurar. Hasta dosyaları saklanma sürelerine göre; Saklanması gerekli olmayanlar Saklanma süresi belirsiz olanlar Sürekli saklanması gerekenler Yasal olarak saklanma süresi belirli olanlar olarak sınıflandırılır. (13) 17

22 Tablo-1: Bazı dosya örneklerinin saklanma süreleri 18

23 5.TIBBİ KAYITLARIN HUKUKSAL YÖNÜ 5.1.Tıp, Hekimlik Ve Hukuk Hekimlik tüm dünya toplumlarında en fazla saygı duyulan mesleklerin başında gelir. Bu saygınlık, mesleğin tarihsel gelişiminde, sadece insan sağlığına hizmetin onurlu bir iş olmasından değil, mesleğin modern toplumlarda anayasalarla en üstün değer olarak korunan insanın yaşam hakkını, vücut bütünlüğü ve sağlığını konu almasındandır. Fakat bu saygınlık, meslek sahiplerinin mesleklerini icra ederlerken kusurları ile meslek kurallarına aykırı olarak verdikleri zararlardan sorumlu olmalarını engellememiştir. Teknoloji alanındaki gelişmeler ve bu gelişmelerin tıp alanındaki kullanımları günümüzün hekimleri ve hastaları için bir yandan yeni imkânlar ve umutlar anlamına gelirken, diğer yandan da hem geleneksel - toplumsal değerler açısından hem de hukuk ve etik açısından çözülmesi gereken problemlere neden olmaktadırlar. (14) Hekimin hukuksal sorumluluğunu tarif eden anlaşma hekimlik sözleşmesidir. Hekim ile hasta arasında kurulan hekimlik sözleşmesi, yasada düzenlenmemiş iş görme sözleşmelerindendir. Hekimin sözleşme ile belirlenen temel görevi, hastalığın zamanında ve doğru teşhisini koymak, teşhis edilen bu hastalık için en uygun tedavi yöntemini seçip, uygulamaktır. Bunun dışında kalan yan görevleri ise, hastayı aydınlatma, sadakat ve özen gösterme, sır saklama, tıbbî bilgileri belgeleme ve arşivleme, hastanın kendisi veya yakınlarına hesap verme, tıbbî bilgi birikimini artırma ve meslekî deneyimini geliştirmeden ibarettir. 5.2.Tıbbi Kayıtların Hukuksal Gerekliliği Hasta dosyaları adlı tıp vakalarında ilgili şahıslar, sağlık kurumları, doktorlar ve adli makamlar için büyük önem taşırlar. Çeşitli nedenlerle verilen sağlık hizmetinden memnun olmayan veya kendisine yanlış tedavi uygulandığın düşünen kişiler, 19

24 genellikle tedavi edilmek üzere gittikleri sağlık kurumunu ve bu kurumda çalışan sağlık personelini haklı veya haksız suçlayarak, durumu adlı makamlara bildirmek eğilimindedirler. Bu gibi durumlarda, hasta dosyaları ve tıbbi kayıtlar, sağlık kurumu ve doktorlar tarafından en önemli savunma aracı olarak kullanılır. (14) Türk Hukuk Sistemi içersinde ister kamu kurumu olsun, ister özel kurum olsun, sağlık hizmeti sunan özel ya da tüzel kişiler, kendisine başvuran herkesin tıbbi kayıtlarını eksiksiz ve düzgün olarak tutmak ve onları saklamakla yükümlü kılınmış; bu kayıtların hastanın tedavisinin daha sağlıklı yapılmasının yanı sıra, adli olgular hakkında daha sonra resmi makamlardan istenecek adli rapora dayanak oluşturması ve hukuki bakımdan ileride ortaya çıkabilecek uyuşmazlıklarda kanıt olarak kullanılması bakımından gerekliliği vurgulanmıştır. Tıbbi müdahale başvurularının tanı veya tedavi amaçlı olması kayıtları eksiksiz ve düzgün olarak tutma ve saklama yükümlülüğünü değiştirmez. Hatta danışma amaçlı başvuruların bile kayıtları tutulmalıdır. Sağlık hizmeti talep eden kişiye verilen hizmetin paralı ya da parasız verilmesinin tıbbi kayıtları tutma yükümlülüğü açısından bir önemi yoktur. Ayrıca kanunda geçen 'hasta' sözcüğü de geniş yorumlanmalıdır. 'Hasta' kavramı ile sağlık hizmeti almak amaçlı başvuruda bulunan herkes anlaşılmalıdır. (13,14) Hekim için asıl olan, hasta ile ilişkisinde tıp biliminin ve yasal düzenlemelerin, tıbbi müdahale seyri ve müdahalenin hukuka uygunluğunun sağlanması hususunda ondan beklenen hususları belgelemesidir Tıbbi Kayıtların Eksik, Yanlış Tutulmasından ya da Saklanmamasından Kaynaklanabilecek Hukuki Sorunlar Kayıtların eksik veya yanlış tutulmasından yada saklanmamasından hasta zarar görmüşse, uğradığı zararın tazminini isteyebileceği gibi, bu işlem hatası sonucunda istenmeyen bir durum veya ölümün vukuu bulması halinde, taksirle yaralama, bilinçli taksir sonucu yaralama, kasten yaralamanın ihmali davranışla işlenmesi, 20

25 taksirle adam öldürme, kasten öldürmenin ihmali davranışla işlenmesi gibi suçlamalar ile hekim hakkında, suçun niteliğine göre 3 aydan 25 yıla kadar hapis istemiyle, ceza davası açılması da mümkündür. (14) Tıbbi kayıtlar aynı zamanda delil niteliğindedirler. Bu nedenle tıbbi kayıtların ayrıntılı ve düzenli tutulmaları ve saklanmaları, bu belgelerin gerektiğinde delil olarak mahkemelere sunulabilmesi açısından önemlidir. Hekimler, bir adli olayın savcılık tarafından soruşturulması ya da mahkeme aşamasında kovuşturması sırasında tıbbi belgeler istenildiğinde, Ceza Muhakemesi Kanunu nun 332. maddesi gereğince bu belgeleri on gün içinde göndermeli; gönderemiyorsa neden gönderemediğini ve ne zaman gönderebileceğini aynı süre içersinde istemde bulunan adli makama bildirmelidirler. (15) Adli olgulara ait tıbbi dosyaların yetersiz doldurulması, adli dosyaların arşivde saklanmasına özen gösterilmemesi adli raporların düzenlenmesi aşamasında sorunlara ve gecikmelere neden olmaktadır. Tıbbi belgelerde yapılan hata veya eksikliğin; haksız yere bir kişinin yargılanması veya ceza süresinden daha uzun süre cezaevinde kalması yada suçlu birinin ceza almaksızın kurtulması ile sonuçlanması mümkün olabilecek, bu haksız karar nedeniyle, hatalı veya eksik tıbbi belgeyi düzenleyen hekimin tazminat ödemesi de söz konusu olabilecektir. (18) Mahkeme tarafından bu hatanın, eksikliğin veya belgenin kaybedilmesinin, hekimin kasıtlı davranışı sonucu meydana geldiği kararına varıldığında ise, hekim, Türk Ceza Kanunu nun 204 veya 205. Maddeleri kapsamında; resmi belgede sahtecilik ya da resmî belgeyi bozmak, yok etmek veya gizlemek suçlaması ile karşı karşıya kalabilecektir.(16, 17) Hekimler, tıbbi belgelerin düzenli tutmayı ve saklanmayı; sadece iyi bir tıp uygulaması olarak değil, aynı zamanda delil niteliği taşıyan bu belgelerin başkasının haklarını koruduğu kadar günü geldiğinde kendisini de koruyacak bir can simidi olarak görmeli, kendisini temelsiz ve haksız iddialara karşı koruyan yasal bir yol olduğunu bilmelidirler. (18, 19) 21

26 5.4.Gizlilik İhlali ve Cezai Karşılığı Kayıtlarda yazılan bilgiler hastanın kişisel bilgileridir. Sağlık çalışanı bu bilgilerin gizliliğinden de sorumludur. İster kasten ister ihmaliyle olsun bu bilgilerin ortaya çıkmasına yol açıldığında bilgilerin açıklanmasından zarar gören kişinin uğradığı zarar karşılanmak zorundadır. Bu bilgilerin açığa çıkmasıyla kişi işini kaybetmiş, toplum içinde utanmış, ticaret yaşamı zarar görmüş olabilir. Bütün bu durumlarda bilgilerin gizliliğinden sorumlu olan kişi tazminat ödemek zorunda kalacaktır. (19) 5.5. Kayıtlar Sırasında Hukuki Yönden Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar Hastaya herhangi girişimsel müdahale yapılacaksa hasta mutlaka bilgilendirilmeli ve hastadan yapılacak girişimlerle ilgili onam alınmalıdır. Bilgilendirme, hastanın psiko-sosyo-kültürel düzeyi dikkate alınarak, hasta veya yakınlarının anlayabileceği bir açıklıkla yapılmalıdır. Gereksiz tıbbi ayrıntılara girilmemelidir. Kayıtlar, hasta ile ilk karşılaşma anından başlayarak hemen tutulmalıdır. Bu bilgilerin geç yazılması, olguya ait bu bilgilerin daha sonra hatırlanmasında yaşanacak zorlukların yanı sıra kayıtlarda yanlışlıklara ve hatalara neden olacaktır. Kayıtların okunaklı bir şekilde yazılması karışıklıkların önlenmesinin yanında, kayıtlardaki yanlış anlamaların ve bundan kaynaklanacak zararların sorumlusunun da kayıtları yanlış tutan kişi olması açısından önem taşımaktadır. Kayıtlar tutulurken saatin de not edilmesinin özellikle adli olaylarda önemi büyüktür. Kişinin belli bir saate nerede olduğunun ispatının yanında, kişiye yapılan işlemlerin başlama saati de önemlidir. Kayıtların yazılması esnasında yanlışlık yapılmışsa, yanlış yazılan bölüm, üzeri alttaki yazı okunacak şekilde çizilmeli ve yenisi yanına yazılmalıdır. Düzeltmenin yanına yapılan değişiklik için açıklama ve düzeltmenin yapıldığı tarih ve saat yazılarak imzalanmalıdır. 22

27 Kayıtların kalıcı olması amacıyla, kurşun kalem kullanılmamalıdır. (19, 20) 5.6.Tıbbi Kayıtların Mahkemelerde Delil Olarak Kullanılması Hasta dosyalarının gerçekten önemli birer belge olarak kullanılabilmeleri, bu dosyalara konulacak olan bilgilerin doğru, dikkatli, yalın bir dille ifade edilmiş olmasına bağlıdır. Aynı şekilde, dosya içerisinde yer alan her form üzerinde, hastanın ve dosyada notu olan bütün görevlilerin kimliklerinin açık ve belirgin olarak yazılması gerekir Sigorta Davaları Gerek sigorta şirketleri tarafından ve gerekse şahıslar tarafından açılan davalarda mahkemeler hasta dosyalarını incelemek ihtiyacını duyar. Eğer bir hasta, bilerek ve hileye başvurarak hastalığının süresini veya hastalığı sırasında ödediği paranın miktarını fazla göstermeyi başarırsa, bu durumu öğrenen sigorta şirketi hasta aleyhine kontratı fesih davası açabilir. O zaman mahkeme, hastalığın süresini ve özelliklerini tespit etmek üzere hasta dosyasını hastaneden ister. Ayrıca şahıslar tek tek mahkemeye baş vurarak kaza, hastalık ve yaralanmalar sonucunda almak durumunda olacakları sakatlık tazminatını veya tedavi ile ilgili masrafları vermek istemeyen kendi sigorta şirketleri aleyhine dava açabilir. (20) İşçilerin Tazminat Davaları Eğer herhangi bir işçinin sağlığı, görevi başında veya görevi ile ilgili olan bir sebeple zarar görmüşse, uğradığı zarar veya sakatlık için bir tazminat almaya hak kazanır. Bu tazminatın ölçüsü, karşılaşılan zarara ve işçinin iş ve gücünden kalma süresinin uzunluğuna bağlıdır. 23

28 5.6.3.Kişisel Zarar ve Tazminat Davaları Kişisel zarar davalarında davacı; uğradığı zararın bir başkasının kabahat veya ihmalinden doğduğunu iddia eder ve meydana gelen zararın ödenmesini ister. Hasta dosyası; davacının zararını, aldığı yaraların derecesini, yapılan tedaviyi ve tedavinin süresini tespit etmekte kullanılır. (20) Yanlış Tedavi Davaları Böyle bir davada davacı; hekimden, hemşireden veya doğrudan doğruya sağlık kurumundan tedavide ihmal ve yanlışlık gerekçesi ile davacı olur. Hasta dosyaları burada herhangi bir ihmal olup olmadığı ve yapılan tedavinin doğruluk ve yeterliliği konusunda karar vermekte kullanılır Vasiyetname ve Vekalet Davaları Herhangi bir şahsın bir sağlık kurumunda tedavi edilmesi sırasında vasiyet etmesi veya vekalet vermesi durumunda, ilgili olan diğer kişilerin itirazı olduğunda, hastanın akli dengesinin yerinde olup olmadığının tespiti için hasta dosyaları kullanılır. Verilen vekaletin veya vasiyetin hukuken geçerli olabilmesi için kişinin bu sırada akli dengesinin yerinde olması gerekir. Taraflar vasiyet eden veya vekâlet veren kişinin akli durumunu gerekçe göstererek yapılan işlemin hukuken iptali için dava açabilir. Böyle bir durumda başvurulabilecek hukuksal tek kaynak hasta dosyalarıdır. (20, 21) Adli Vakalar Hasta dosyaları yukarıda sayılanlardan başka, aşağıda gösterilen adli olaylarda ve benzerlerinde de birer belge olarak kullanılırlar. 24

29 Herhangi bir olayda meydana gelen ölümün nedenini tespit etmek için, - Çeşitli tecavüz vakalarında tecavüzün ve zararının derecesini tespit etmek için, - Irza tecavüz davalarında davacının sağlık kurumuna gelişindeki durumunu ve verdiği bilgileri tespit etmek için, - Çeşitli davalarda, davalıların akli durumlarının tespit edilmesi için kullanır. (21) 6.TIBBİ KAYITLARIN ARŞİVLENMESİ Tıbbi kayıtlar hastaya verilen tıbbi bakımın kanıtıdır, hastaya verilen tıbbi bakımın kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılabilecek önemli bir kaynaktır, bu belgeler gizli olup mutlaka sağlık kuruluşunda belirli yerlerde saklanmalı, sadece hukuki, mesleki gibi belirli durumlarda veya hastanın ihtiyacı olduğunda saklandığı yerden çıkarılıp kullanıldıktan sonra yeniden eski yerine iade edilmelidir. Hastane dosyalarını saklama yöntemine tıbbi arşivleme adı verilir. Daha ayrıntılı olarak tanımlamak gerekirse, tıbbi arşivleme yöntemi, hastaneye başvuran ve gerekli incelemeden geçmiş hasta dosyalarının daha sonra yeniden kullanılması veya bilimsel araştırmalar, istatistikî değerlendirmeler, adli davalar ve diğer hukuksal işlemler gibi nedenler için saklanması amacı ile belirli bir sınıflama sistematiğine göre barındırılmasıdır. (22) Hasta dosyalarının hasta dosyaları arşivlerinde bilimsel kurallara uygun bir şekilde toplanması, düzenlenmesi, saklanması ve gereği halinde tekrar hizmete sunulması bir zorunluluktur. Tıbbi kayıtların güvenli ve sistemli bir şekilde tutulduğu bir arşivin varlığı hasta dosyalarını daha iyi kontrol edebilmeye ve her hastanın tüm bilgilerinin tek bir dosyada saklanmasına, istenilen her türlü bilgiye kolayca ulaşabilmeye imkan sağlar. Böylece denetim daha iyi sağlanırken, nitelikli ve bilimsel bir araştırma imkânını da hatırlar. Bir sağlık kurumunun geçmişini yansıtan bir arşiv aynı zamanda kurumun ve insanlığın geleceğine de ışık tutar. Arşiv, kurumların, gerçek veya tüzel kişilerin faaliyetleri sonucu oluşan ve bir 25

30 amaçla saklanan belgeleri, söz konusu belgelerle ilgilenen kurumları ve bu belgelerin korunduğu yerleri tanımlar. Arşivleme, gelecekte tekrar kullanılması düşünülen ya da yasal saklama süresi doluncaya kadar saklanması zorunlu olan belgelerin korunmasını ve bu süre içinde yeniden kullanılmasını sağlayan sisteme verilen isimdir. Yataklı tedavi kurumlarına tedavi edilmek için gelen yaralı ya da hastaların görmüş oldukları işlemler sonucunda oluşan ve hastaların daha sonraki olası başvurularında, bilimsel araştırmalarda, istatistiki değerlendirmelerde, adli davalarda, vb. konularda kullanılmak gibi amaçlarla belirli sınıflama sistemlerine bağlı kalınarak bir sıra ve düzen içerisinde saklanan kayıtlara, söz konusu kayıtlara bakan birime, bu kayıtları barındıran yerlere hastane arşivi denir. Hastanelerin yaptıkları hizmetler yaptıkları faaliyetler sonucunda oluşan; hasta, doktor, hastane, adli tıp, halk sağlığı, bilimsel araştırmalar, hukuki vb. açılardan saklanması gereken her türlü yazılı, çizili, görsel-işitsel ve elektronik belgelerin tamamına tıbbi arşiv malzemesi denir. (22) Buna karşın arşivleme depolama değildir. Arşivlemenin depolamaya dönüşmemesi için dosyalar belli esaslara göre saklanmalıdır. Dosyalar saklanma sürelerine göre; saklanması gerekli olmayanlar, saklama süresi belirsiz olanlar, sürekli saklanması gerekenler, yasal olarak saklama süreleri belli olanlar olmak üzere ayrılabilir. Buna göre belgelerin saklama esnasında ayıklanması için, saklama sırasında belli bir değere sahip oldukları halde daha sonra hukuki değerini ve delil özelliğini kaybetmiş, ileride kullanılma ihtimali olmayan veya gerek görülmeyen malzemeler şeklinde ayıklanması gerekecektir. Sağlık Bakanı'nın tarih ve sayılı olurları ile yürürlüğe girmiş olan yataklı tedavi kurumları tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri yönergesine göre; yataklı tedavikurumlarına muayene, teşhis ve tedavi amacıyla gelen hastalara, yaralılara, acil ve adli vakalara ait kayıtların, düzenlenen ve kullanılan dokümanların toplanmasına ve bu dokümanların hastaların daha sonraki başvurularında veya araştırmacılar veyahut adlî makamlarca her istenildiğinde derhal hazır bulundurulması için merkezi 26

31 tıbbî kayıt ve arşiv sistemi içinde tasnif ve muhafaza edilmesi gereklidir. 6.1.Elektronik Hasta Kayıtları Günümüzde, bilgisayar sistemleri her alanda olduğu gibi sağlık alanında da yoğun bir şekilde kullanılmaktadır. Bir hastanede gerek duyulan tüm kayıtların el ile tutulması yerine bilgisayar ortamına aktarılması, hem işgücü açısından kazanç sağlamakta hem de hata yapma olasılığını en aza indirmektedir. Ayrıca bilgisayar ortamında tutulan her türlü bilgiye çok daha kolay ve hızlı bir şekilde ula!ma imkanı vardır. Bu avantajları nedeniyle bilgisayar sistemleri, sağlık sektöründe de kullanılmaya başlanmıştır. Bilgisayar Sistemleri ile entegre olarak kullanılan tüm cihazların birbiriyle ilişkilendirilerek hızlı, güvenli ve doğru kullanılmasına otomasyon denir. Hastanelerde kullanılan otomasyonlar, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) adı altında yürütülerek, hastanın tıbbi, kişisel ve finansal kayıtları tutulabilmektedir. Bilgisayar sistemlerinin hastanelerde kullanılması yönetimsel açıdan büyük kolaylıklar getirmektedir. Hastanelerde bilgisayar destekli yönetim sistemlerinin kurulması; gerek tıbbi bilgi sistemlerinin, gerekse yönetimsel bilgi sistemlerinin daha iyi organizasyonunu sağlamaktadır. Bir hastanın hastaneye kabulünden taburcu oluncaya kadar geçen süre içerisinde gerçekleşen çeşitli işlemlerinin bilgisayar destekli olarak gerçekleşmesinin birçok faydası bulunmaktadır. Aynı zamanda hastaneler gerek denetim, gerek planlama, gerekse politika üretme ve belirlemede bilgisayar sistemlerinden geniş ölçüde faydalanabilmektedir. (23) Elektronik Hasta Kayıtlarının sağladığı avantajlar: - Arşiv olarak kullanılacak fiziksel alandan elektronik kayıtlar sayesinde çok büyük ölçüde kazanç sağlar. - Hasta kayıtlarına çok daha hızlı bir şekilde ulaşılabilir. 27

32 - Aynı dokümana birden fazla kullanıcı aynı anda ulaşabilir. - Diğer bilgi sistemleri ile entegrasyonu sağlar. - Verilerin birleştirilmesini kolaylaştırır. - Hasta kayıtları kurum içinde fiziksel olarak dolaşmayacağı için kaybolma riski ortadan kalkacaktır. Elektronik Hasta Kayıtlarının dezavantajları: - Kullanıcı alışkanlıkları çoğunlukla verileri kağıt üzerine aktarmak gerektiğinde yine kağıt üzerinde görmek yönündedir. Bu nedenle bilgisayar ortamı kullanıcılar tarafından hemen kabul görmemektedir. - Elektronik ortamda gerekli güvenlik önlemleri alınmış olmalı, yetkisiz kişilerin hasta kayıtlarına ulaşması önlenmelidir. - Bilgisayar alt yapısı sorun çıkarmayacak ve her an kullanılmaya hazır olacak şekilde yapılandırılmalıdır. - Otomasyon sistemi kurumun ihtiyaçlarına cevap verebilecek esneklikte olmalıdır. - Kanuni zorunluluklar nedeniyle bazı doküman türlerinin fiziksel olarak saklanması gerekecektir. Sonuç olarak tamamen kağıtsız ortama geçmek şu aşamada mümkün değildir. (23) 6.2.Arşiv Verilerinin Güvenliği Bilgi güvenliği, bilginin gizliliği bütünlüğü ve erişilebilirliğinin sağlanması olarak ifade edilebilir. Bilgi güvenliği aynı zamanda birçok bilginin korunması zorunluluğunu da getirir. Buna göre bilgi güvenliğinin sağlanması için kişisel verilerin veya kişisel sağlık verilerinin yetkisiz erişimlere ve değişikliklere karşı korunması gerekir. Gizliliği, bütünlüğü ve erişilebilirliğinin korunması gereken bilgiler: 28

33 -Kişisel sağlık bilgileri -Kişisel sağlık bilgilerinden kimlik bilgilerinden arındırma yöntemleri ile elde edilmiş olan veriler -Kişisel sağlık bilgilerinden elde edilen istatistiksel ve araştırma verileri -Klinik/tıbbi bilgiler -Kamu sağlığı gözlemlerine ilişkin bilgiler -Kişisel sağlık bilgilerine ilişkin olarak kullanıcı hareketlerine ilişkin işlem geçmişi verileri -Sağlık bilgi sistemleri için sistem güvenliği verileri. Hasta kayıtları mahremiyeti olan bilgilerdir. Bu nedenle yetkisiz personelin erişemeyeceği şekilde ve hırsızlığa karşı korumalı olarak saklanmalıdır Arşiv girişlerine manyetik kart okuyuculu ya da şifreli kapı açma cihazları takılmalı, yetkisiz kişilerin kurum çalışanı dahi olsa arşive girişine izin verilmemelidir. Verileri güvenliğinden başhekim sorumludur. Başhekim gerektiğinde bu yetkisini bir veya birden fazla kişiye devredebilir. (24) Hastane verilerinin fiziki, manyetik veya elektronik tehlikelere karşı korunması için hastane idareleri mutlaka önlem almalıdır. Arşiv verilerinin güvenliği için; - Arşiv binaları; fabrika, yangın ve patlama tehlikesi olabilecek gaz, petrol veya patlayıcı madde depolarından, bir savaş halinde stratejik amaçlarla kullanılabilecek bölgelerden uzakta, mümkün olduğunca üniversite ve resmi kurumlara yakın inşa edilmelidir. - Rutubet, su baskını ve her türlü hayvan ve haşaratın tahriplerine karşı gerekli tedbirler alınmalıdır. - Arşiv depolarının ısısı derece, nemi ise % oranında olmalıdır. - Isıtmada tazyikli sıcak su tercih edilmelidir. 29

34 - Arşive, özellikle yaz aylarında fazla ışık girmesi önlenmelidir. - Dosyaların konulacağı rafların metal olması tercih edilmelidir. - Arşivin alanı metrekareyi geçmemelidir. - Metrekare başına kg yükü taşıyabilmelidir. - Arşiv binalarında yer döşemeleri ahşap olmamalıdır. - Hasta dosyaları bakteriler, mantarlar, böcekler, kâğıt güveleri, hamam böcekleri, kitap kurtları, kabuk biti veya kitap biti, termitler, kemiriciler gibi biyolojik etkenlerden korunmalıdır. - Hasta dosyaları kullanımdan kaynaklanan tahribat, yırtılmalar ve aşınmalardan korunmalıdır. Elektronik ortamdaki veriler ise, dışarıdan kişilerin ulaşması, değiştirmesi ve silmesine karşı korumalı olmalıdır. Koruma yöntemleri ulaşımla ilgili (örneğin; şifreleme gibi) veya düzenleme ile ilgili olmalıdır. (24) Bu amaçla; -Bu işler için görevlendirilen personel, mevcut yedekleme sisteminden günlük, haftalık, aylık ve yıllık olmak üzere verilerin yedeklenmesi işini yürütmelidir. -Veri tabanının göçmesi, elektrik kesintisi gibi durumlarda sistem bütünlüğü için yedekler hem elektronik veri tabanının bulunduğu disk ünitesinden farklı bir disk ünitesine, hem de fiziksel olarak düzenli bir şekilde (CD, DVD) farklı ortamlara alınmalıdır. -Elektronik ortamda tutulan kayıtlar, denetim amacıyla veya herhangi bir resmi taleple istenildiğinde, bilgisayar çıktıları ile bilgisayar ekranında izlenen veri/bilgilerin daha önceki çıktılarla tutarlılık göstermesi gerekmektedir. -Bilgi giriş, çıkılarına bakan evrak görevlilerinin sadece, hasta adı, oda numarası, telefon numarası gibi temel bilgileri ekranda görebilmeleri, onun dışındaki bilgilere 30

35 ulaşamamaları gereklidir. -Kişilerin veri tabanındaki hareketleri sistem tarafından izlenebilmelidir. (24, 25) 6.3.Arşivleme ve Otomasyon Sırasında Karşılaşılan Güçlükler Teknik Arşivleme, hastanenin iş hacmine, hizmetin özelliğine, personelin niteliğine, çalışma koşullarına, yerleşim planına, hizmetlerden beklenen hıza ve hastanenin büyüklüğüne uygun olmayabilir. Arşivleme yeri bilgilerin yerleşmesi açısından yeterli hacme sahip olmayabilir. Arşiv mimarisi ve altyapısı verimlilik açısından uygun olmayabilir (havalandırma, aydınlatma ) Otomasyon sistemi, teknolojinin değişimine paralel olarak eskiyebilir (İşlemci, sürücü ve yedekleme sistemleri ). Otomasyon sistemi, enerji kaynaklarının yetersizliğine bağlı olarak sık sık devreden çıkabilir. Otomasyon sistemi personel tarafından kullanılması güç bir yazılım sistemi ile destekleniyor olabilir. (25) Kurumsal Kurumsal planlanma süreçlerinde (hastane veya sağlık sistemleri değişiklikleri gibi) veriler yeni sürece uyum göstermeyebilir veya kaybedilebilir. Kurum çalışanları arşiv verilerinin saklanması ve yeniden kullanılmasına yeteri özeni göstermeyebilir. 31