Doksorubisin ile Oluşturulmuş Deneysel Kardiyotoksisite ve Kardiyotoksisite Uzerine Pentoksifilin Etkisi

Transkript

1 Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004:32: ARAŞTIRMALAR (Clinical Investigations) Doksorubisin ile Oluşturulmuş Deneysel Kardiyotoksisite ve Kardiyotoksisite Uzerine Pentoksifilin Etkisi Y. Doç. Dr. Figen NARİN*, Uz. Dr. Ferunda DEMİR**, Hülya AKGÜN***, Uz. Dr. Ali BAYKAN**, Prof. Dr. Kazım ÜZÜM**, Sibel KUZUGÜDEN*, Uz. Dr. Esat KÖKLÜ** Ereiye s Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya*, Pediatri** ve Patoloji*** Anabilim Dalları, Kayseri Özet Etkin bir antitümör ajan olan doksorubisinin kardiyotoksik yan etkisi, ilacm terapötik kullanımtm kisit!amakta. kardiyotoksisitenin belirlenmesi ve önlenmesi önem kazanmaktadir. Kardiyotoksisitenin patogenezinden ağirilklı olarak serbest radikallerde ve lipid peroksidasyon ürünlerinde art1ş, antiaksidan emim/erde azalma sorumlu tutulmaktadir. Çaltşmada doksorııbisine bağlı kardiyotoksisitenin patogenezinin ve bunun üzerine pentoksifilinin etkisinin araştm/masi amaçland1. Çal1şma üç grupta planland1. Birinci grup (n:/0) genç tavşanlara, 15 günlük süre içerisinde, 6 eşit dozda (kiimü/atif doz 15mglkg) intraperitoneal doksorubisin, ikinci grup (n:10) doksorubisinden 24 saat önce başlanarak ve doksorubisin son dozundan 7 gün sonrasına kadar devam etmek üzere ve pentoksifilin (40 mg/kg/gün irllraperitoneal) verilerek oluşturuldu. Üçüncü grup ise kontrol grubu (n:7) olarak plan/andı. Kardiyotoksisitenin patogenezindeki etkinliklerinin belirlenmesi amaciyla nıiyokard ve plazma glutatyon peroksidaı (CSH-Px), süperoksit dismutaz (SOD), malondialdelıit (MDA) ve miyokardiyalnitrik oksit (NO) düzeyleri ile kardiyotoksisite tanisindaki etkinliklerinin belirlenmesi amac1yla serum troponin 1 (Tn/) ve kreatin kinaz MB (CKMB) düzeyleri çalışildi. Histopatolojik olarak miyokardiyal hücre hasarımn gelişip gelişmediği araştmld1. Doksorubisin verilen genç tavşanlarda histopatolojik olarak ağ1r kardiyomiyopati geliştiği; miyokardiyal CSH Px'in (2.4 mu/jig) azaldıği, MDA (0.056nmol/pg) ve NO (0.13 pnıoi- 3 /Jtg) düzeylerinin yükseldiği saptandi. Doksorubisinle birlikte pentoksifilin verilen grupta ise miyokardiyal CSH-Px (5.6 mui!1g), SOD'm (5.56 U/pg) yiikse/ip, NO (0.08 Jimol 3fpg) düzeylerini azald1ğı histopatolojik olarak pentoksifilinin ağ1r kardiyomiyopatiyi ön/ediği sap tandı. Gruplar arasmda plazma CSH-Px, SOD ve MDA düzeyleri açlsindanfark bulunmadi. Serum troponinf (Tn!) (2.4 ngrlml) ve kreatin kinaz MB (CKMB) (4123 U/mL) düzeylerinin, sadece ağır kardiyotoksisite gelişen grupta arttığı, antiaksidan verilen grupta değişmediği tesbit edildi. Sonuç olarak doksorubisine bağlı kardiyotoksisitenin patogenezinde miyokardiyal antiaksidan enzimlerde azalma, serbest radikallerde ve lipid peroksidasyon ürünlerinde artmamn rol oynayabileceği tesbit edilmiş ve pentoksifilinin doksanthisine bağlı ağır kardiyotoksisiteyi önleyebileceği gösterilm iştir. Ayrıca sonuçlar serum troponin 1 ve kreatin kinaz MB düzeylerinin, ağır kardiyotoksisitesinin tamsında kullamlabileceğini göstermektedir. (Türk Kareliyol Denı Arş 2004; 32: ) Anahtar kelimeler: Doksorubisin, kardiyotoksisite, glutatyon peroksidaz, superoksit dismutaz, nitrik oksit, malondialdelıit, pentoksifilin Sumınary Doxorubicin-Induced Experimental Cardiotoxicity and Effect of Pentoxphylline on Cardiotoxicity Doxorubicin, a widely used antineoplastic agent in elinical practice, has a serious side effect, as cardiotoxicity. Due to the risk of life-titreatening cardiotoxiciry which!imi ts doxorubicin's therapeutic potential, diagnosis and prevention of doxorubicin-induced cardiotoxicity beconıes essential. Free radicals. lipid peroxidation and anrioxidant enzymes are suggested to be involved mainly in doxorubicin-induced cardiotoxicity parhogenesis. Aim Yaz ı şına adresi: Y.Doç.Dr. Figen Narin, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Bi yok i ınya ABD Öğre tim Üyesi, Kayseri A lın dığı tarih: 16 Mart. revizyon kabulü: 4 Mayı s

2 Tiirk Kardiyol Dern A rş 2004; 32: of this study was the investigation of pathogenesis of doxorubicine induced cardiotoxicity and the ejj"ect of the pentoxphylline on this subject. The study was designeel on three groups: tlıefirst group (n=jo young rabbit) who took 6 daily doses of intraperitoneal doxorubicine ( cumulative dos e I 5mglkg) for 15 days. Tlıe second group (n=jo young rabbit) who received pentoxifylline (40 mg/kg/day intraperitoneal) 24 hours before intraperitoneal doxorubicine and continued 7 daysafter the last dose of doxorubicine. The third group was a control group (n=7). We measured myocardial andplasnıa g lu tatlıion e peroxidase (GSH-Px), superoxide dismutase (SOD). and nıa londialdehyte (MDA) activities and myocardial nitric oxide (NO) activity in our rabbit model. Senmıtroponin l (Tn 1) and creatine kinase MB (CKMB ) values were tesredfor the assessment of cardiotoxicity. Our results suggested that doxorubicinformed severe cardiotoxicity in young rabbi/s w i ıh 15 mg/kg cunwlative doses witlı markedly decreased myocardial GSH-Px (2.4 muijtg) and increased MDA (0.056nmolljig) and NO (0. 13 Jlmot 3Jpg) values. Pentoxphylline reduced doxorubicin-induced cardiotoxicity by increasing myocardial GSH-Px (5.6 mui;ıg), SOO (5.56 UIJ1g) activities and decreasing myocardial NO (0.08 pmot 3Jpg) activities. Altlıough serım ı Tn! (2.4 ngrlml in thefirst group) and CKMB (4123 U/mL in thefirst group) /eve/s had diagnostic values, any change in plasma GSH-Px, SOD and MDA activities was determined in assessing doxorubicin-induced cardiotoxicity. ln conclusion, decreased antioxidant enzyme /eve/s, increased free radicals and lipid peroxidation play major role in the pathogenesis of doxorubicin-induced cardioto.xicity and pentoxphylline is an effective antioxidant in red uc ing doxorubicin-induced cardiotoxicity. (Türk Kardiyol Dem A rş 2004; 32: ) Key words: Doxorubicin, cardiotoxicity, nitric oxide, gluta tlıione peroxidase, superoxide dismutase, malondialdehyte, pentoxphylline Kanser tedavisinde k ull a nıla n doksorubisin, yan etkisi fazla olan etkili bir kemoterapik aj andır. Kardiyotoksisite en önemli yan etkisi olup ilk kez doksorubisin tedavisi alan çocuklarda kalp ye te rs i z li ğ i ge lişti ğ i n in fark ed ilmesiyle dikkati çekmi ş tir. Doksorubisine bağlı kardiyotoksisite ge li şt iği nde kan bas ınc ı, elektrokardiyografi değ i ş i klik l e ri gibi hafif bu l g u l arın ya nı s ıra myokardit, kardiyomiyopati gibi ağır klinik tablolar görülebilir. Doksorubisine bağ lı kardiyotoksisitenin patogenezinde; serbest radikal o lu ş umunun, antiaksidan enzimlerde aza l m a nın ve lipid peroksidasyonunda artmanın rol oynaya bileceğ ini desteklemektedir 0. 2 >. Patogenezde sorumlu tutulan serbest radikaller süperoksit, hidroksil radikalleri ve nitrik aksittir (NO). Serbest radikallerin indükledi ğ i malondialdehi t (MDA) gibi lipid peroksidasyon ürünlerinin de olaya katk ı s ı ol d u ğu gö s terilmi şt i r O 3 >. Doksorubisinin serbest radikal o lu ş u m un a neden o lm as ı y anın da; glutatyon peroksidaz (GSH-Px), süperoksit dismutaz (SOD) ve katalaz gibi antiaksidan enzimleri azaltarak kardiyotoksisiteye neden oldu ğ u gö s terilm iş tir C ı )_ Doksorubisine b ağ lı kardiyotoksisitenin patogenezinde serbest radikal ve antiaksidan enzimierin rol oy n a dı ğ ına ait bul g u l arın belirlenmesi, antiaksidan tedavi denemelerini gündeme getirmi ş tir C2>. E vitamini, ça l ı şmay ı kalsiyum kanal blokörü, koenzim Q, deksrazoksan (ICRF-1 87) ve melatonin gibi ajanlar değ i ş i k ça l ı şm a lard a k ull anılmı ş t ı r C 4.S>_ Son y ı ll a rda pentoksifilinin antiaksidan etkisi o l du ğ u da gündeme ge lm i ş, nötrofillerden süperoksit anyon s alınımını azalttı ğ ı, en toksik oksijen radikali olarak dü ş ün ül e n hidroksil radikali ile geçici ve y arı ömrü çok kısa bir radikal o lu ş t ura rak koruyucu etki yaptı ğ ı bildirilmi ş tir (6,7). Pentoksifilin antiaksidan olarak E v it a mının e benzer şeki l de önleyici ve küratif etkiye de sahiptir (8)_ Pasquer ve ark. m pentoksifi linin toksik oksijen bil eşe nl er ini teıni z l ey i c i olarak gücünü ksantine eş it olarak b ulmu ş l a rd ır. Bekerec i oğ lu ve ark. (9) doksorubisinin damar dı ş ın a da 280

3 F. Narili ve ark.: Dok.wmbisi11 ile Oluşturulmuş De11eysel Kardiyotoksisite ve Kardiyotoksisite Üzerille Pe11toksijili11 Etkisi Janımıyla an l am lı derecede aza ldığını saptamı ş ekstravazasyonu sonucu olu şa n serbest radikallere bağ lı deri nekrozunun, pentoksifilinin kul lar, bu etkinin pentoksifilinin malondialdehiti aza ltm as ıy l a ilgili o l duğunu düş ündü kl eri n i bildirmi şlerdir. Ş en er ve ark. ( 10) intestinal iskemi 1 reperf üzyon has arı o lu ştu rd uk l arı ratlarda pentoksifilinin doku GSH-Px düzeylerinde yükselme, doku MDA düzeylerinde azalma sağ l ayarak oksidatif has arı ö n l e di ğ i n i rapor etmi ş l e rdir. Pentoksifilinin birçok alanda bu özelliklerinden yararl an ı l d ı ğ ı halde doksorubisine bağ lı kardiyatoksisitenin engellenmesine yönelik ç alışmaya literatürde ras t l anm ad ı. Ça lı şmad a t avş an l a rda deneysel olarak doksorubisine b ağ lı kardiyotoksisite o l uşturulmas ı ve pentoksifilinin doksorubisin kardiyotoksisitesi üzerine olan etkisinin araş tırılm as ı amaç landı. MA TERY AL ve METOD Ça lı şma, Erciyes Üniversitesi T ı p Fakültesi Biyokimya, Patoloji ve Çocuk Sağ lı ğ ı ve Has talıkl a rı Anabilim da ll arının i şb irl i ği ile Hakan Çetinsaya Deneysel Araşt ı rma Merkezi Laboratuvarla rı 'nda ge rçek l eş ti ri l d i. Ça lı şmada yaş ları gün aras ın da New Zeland White cinsi toplam 27 erkek tavşan ku ll a nı ld ı. Hayvanlar bir h afta lık adaptasyon döneminden sonra 3 gruba ay rıl dı. Doks Grubu; sadece doksorubisin uygulanan grup, (n=io). Doks+Pen Grubu; doksorubisin ile birlikte pentoksifilin uygulanan grup, (n=9). Kontrol Grubu; distile su uygulanan grup, (n=7). Doksorubisin Uyg ul aması Doksoru bisin (Adriablastina, Pharmacia) 10 ın g'lık flakonda, 5 ml distile su ile s u la n d ırıl a rak, hayvan modellerinde belirlenen total kümülatif doza göre c ı ı ı her gün aynı saatte olmak üzere 2.5mg/kg/gün, gün aşırı, 6 eş i t dozda, total kümülatif doz 15mg/kg olacak şe k i l de, intraperitoneal olarak verildi. Doksorubisin+Pentoksifilin Uyg u laması: Doksorubisin Doks Grubuna ve rildi ğ i şe kilde, pentoksifil in (Tren ta!, A ventis Pharma) 40nıg/kg/gün olacak şekilde (farmakoloj ik doz:30-50nıg/kg) C 6 > doksorubisine baş l anm adan 1 gün önce baş l anarak son doksoru- bisin dozundan sonra 7 gün daha d eva nı edilecek şekilde 20 gün süreyle, intraperitoneal olarak verildi. Kontrol Grubu: Sadece d istile su doksorubisinin sulandırı l dığ ı eş değe r miktarda gün aş ırı, 6 dozda uygu landı. Örneklerin a lınm as ı ve h a zırl anm as ı a.kan Örnekleri: O. gün kan örnekleri adaptasyon döneminin sonunda, ilaç u yg u l am a l a rın a baş l anmada n 24 saat önce a l ındı gün kan örnekleri Doks grubunda doksorubisin tedavisinin son dozundan 8 gün sonra, Doks+Pen grupl a rın da doksorubisin tedavisinin son dozundan 8 gün, pentoksifilinin son dozundan 24 saat sonra alınd ı. Kan örnekleri tavşan l arın kulak venlerinden, antikoagulan içermeyen bir tüpe 2 ml ve heparinli bir tüpe 4 ml olacak şek i l de alınd ı. Antikoagulan içermeyen tüpe a l ın a n kan örnekleri 3000 rpm'de 1 O dk santrifüj edilerek serumla rı ayrıl d ı ve serum örnekleri -70 C'de sak l andı. Serum örneklerinde CK-MB ve troponin I düzeyleri ça lı ş ı l dı. Heparinli tüpe a lın an kan örnekleri 0 C'de 15 dk santrifüj edilerek p l azma l a rı ayrıldı ve plazma örnekleri ça lı ş ılm ak üzere -70 C'de sakland ı. Plazma örneklerinde GSH-Px, SOO ve MDA düzeyleri ça lı şı l dı. b. Doku Örnekleri: 21. gün kan örnekleri a lın dıktan hemen sonra kulak veninden 2 ml potasyum klorür verilerek tavşanlar öldürüldü. Kalpleri h ı zla ç ı karılarak soğ uk suyla y ı ka ndı ve sol ventrikülden iki parça doku örneği a lı n d ı. Örneklerden biri h ı z la kuru bi r spanca sa rılarak doku GSH-Px, SOO, MDA ve NO düzeyleri ç alı ş ıl mak üzere -70 C'de sak l a ndı. İkinci örnek % 1 O' luk formol içerisine konularak histopatolojik değerle n d irme için sakla n dı. Biyokimyasal Ça lışma Metodu Serum CKMB düzeyi, Konelab 60 İ otoanalizör ile Medkim f i rma s ı nın CKMB düzeyleri ölçümü için ü re tti ğ i reagent kitler kullan ıl a rak 0.5 ml serumda, serum troponin I düzeyleri ise İnn o t rac Aio İmmu noanalyzer ci h azın d a İ n notrac Aio TM Tro ponin I Analyte Pen kiti ile 0.5 ml serumda ça lış ı ld ı. 281

4 Tiirk Kordiyat Dem Arş 2004:32: Plazma ve miyokardiyal GSH-Px aktivitesi; GSH-Px tarafından karaiizlenen bir reaksiyonda HıOı ile glutatyonun (GSH) oksidasyon hızının ölçülmesi esas ın a dayanan Paglia ve Valentine'nin birle şik enzimatik yöntemi ( ı2) ile ö lçüldü. Doku GSH-Px aktivitesi tayini: Miyokardiyal homojenatının (1/4 w/v) rpm'de 30 dk santrifüjlenmesiyle elde edilen süpern a tantın fosfat tamponu (0.05 M, ph= 7.4) ile 1/ 10 oranı n da dilüe edilip, 0.05 ıni's i kullanılarak yapıldı. Plazma ve ıniyokardiyal SOD aktivitesi tayininde Sun ve ark_(ı3) tarafınd an ge li ş tiril en "Süperoksit üreticisi olarak ksantin oksidaz s isteminin kullanılına s ı ve nitroblue tetrazoliumun (NBT) redüksiyonunun inhibe edilmesi" esas ına dayanan metod kullanıldı. Doku SOO aktivitesi tayini: ıniyokardiyal homojenatından elde edilen süpernaranın 0.05 ml'sinin, 0.01 M fosfat taınponu (ph:7.4) ile 1/10 oranında dilüe edilerek y apıldı. Plazma MDA aktivitesi tayini: Stocks ve Dormandy (ı4) tara fından ge li ş tiril en ve Jain ( ıs ) t a rafından modifiye edilen temel prensibi "Lipid peroksidasyonu sonucu aç ı ğa ç ık a n MDA'in tiyobarbitürik asit (TBA) ile reaksiyona girerek 532 nın dalga boyunda maks imum absorbans veren renkli bir kompleks oluşturma s ı" esasına dayanan metodu kullanılarak yapı ldı. Doku MDA tayini: Ohkawa ve ark. ( ı 6) tarafından ge li ş tirilen metoda göre yapı ldı. Doku NO Tayini: Dondurularak saklanan nıiyokardiyal homoj e natından elde edilen s üp ern ata ntların 0.05 nıl's i, Soınogy i reaktifi (%10 ZnS04 ve 0,5 N NaOH) ile ı;4 ( v/v) oran ında seyreltilerek ve deproteinize edilerek, + 4 C'de 1500 rpın de 10 dk santrifüj edildi (17). Elde edilen deproteinize süpernatanrlardan NO (NO ı + N03) tayini yapıldı. Griess reaksiyonu, nitrat (N0 3) iyo nl a rın a spesifik olmadı ğ ından s üpernata nıd a bulunan nitrat (N0 3) önce nitrite (NOı) redüklendi ve sonra nitrit üzerinden hazırlanan nitrat standart g rafi ğ ind en miktar tayini ya pı l dı (ıs ). Histopatolojik Çalışma Metodu Fornıo l ile fikse edilen miyokard doku l a rı Patoloji Laboratu va rı'nda değerl endirildi. Rutin takip i ş l enılerinden geçirilen dokulardan, parafin bloklar elde edildi. Her numuneden mikrotom ile 5-6 mikrometre k alın l ığında doku kesitleri a lındı. Doku kesitleri Hemotoksilen-Eozin (HE) histokimyasal boyama yöntemi ile boy a ndı. Hemotoksilen-Eozin ile boyanan preparatlar ı ş ık mikroskobu ile incelendi. Histopatolojik değiş i k lik lerin ağırlığına göre skorlama yap ıldı. Aşağ ıd a belirtilen her histopatolojik d eğ i ş iklik için 1 puan verildi (ı ı ) _ a. Miyokard liflerinde ş i ş nıe ve intertis iyel ödem (+1), b. M i yokard linerinde disorganizasyon ( + 1 ), c. Mi yokard liflerinde nekroz ( + 1 ), d. Miyokard liflerinde vakuolizasyon (+!), e. Miyokard liflerinde hiçbir değ işiklik o lm amas ı (+0). Kardiyonıi yo pati derecesinin ağır lığı, toplanı puana (0 ile 3) göre yapı ldı: a. O puan: kardiyomiyopati yok, b. 1 puan: hafif derecede kardiyo nıiyopati, c. 2 puan: orta derecede ka rdiyonıiyopati, Tüm istatistiksel analizler SPSS 10.0 paket pro g ramı kullanılarak yap ıldı. Tüm parametreler istatistiksel analizlerde nonparametrik testler kullanı ld ı ğı için ortanca (minimum-maksimum) olarak ifade edildi. Gruplar arası karşı l aştırmada Kruskal-W allis testi ve Mann-Whitney U testi, g rup içi karş ılaş tırm ada ise Wilcoxon signed ranks testi ku llanıldı. Tüm istatistiksel analizlerde p<0.05 değerleri istatistiksel olarak a nlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışm aya Doks Grubu I O, Doks + Pen Grubu lo, Kontrol Grubu 7 tav şa n ile ba ş l a ndı. Ça lı ş ma Doks Grubu lo, Doks + Pen Grubu 1 O, Kontrol Grubu 7 tavşan ile bitirildi. Doks grubunda O. gün ve 21. gün serum CKMB ve ıraponin I, plazma MDA, SOD, GSH-Px düzeyleri tablo 1 de gösterildi. Tedavi öncesi, ve so nra s ı değerleri k ı yas ladı ğ ımı zda Troponin, CKMB düzeylerinin 21. gün sonunda istatistiksel olarak anlamlı şekilde yükselm i ş olduğ u sa ptandı (p<0.05). Di ğer parametrelerde değ i ş ikiilik olmadı ğ ı be lirlendi (Tablo 1). 282

5 F. Nari11 ve ark.: Doksorubisin ile Olu şturulmuş Deneysel Kardiyoroksisite ve Kardiyotok.ıisite Üzerine Pentoksifilin Erkisi Tablo 1. Doksorubisin alan grubta O. gün ve 21. gün serum CKMB ve troponinl, plazma MDA, SOD, GSH-Px düzeyleri Do k s. n= ı O O. gün 21. gün p değer i Ortanca (Min-Maks) Ortanca (Min-Maks) Troponin ı (ng/ml) 0.22 (O.ı7-0.26) 0.27 ( ) <0.05 CKMB (U/ ı ) 2080 ( ı ) 4 ı 23 ( ı ) <0.05 MDA (ıı moı/l) 0.52 (O.ıı -0.78) 0.69 (0. :!7-1.4ı) >0.05 SOO (U/L) u ı ( ı.ı 5- ı.42) 1.24 ( ) >0.05 ğ u belirlendi (p<0.05). SOO değerl eri ince l endi ğ ind e Doks ve Doks+Pen grubu değ erl e rinin kontrol grubuna göre yüksek o l d u ğu ve GSM-Px'in değerl e ri incelendi ğ ind e ise Kontrol ve Doku+Pen gruplarının değerlerinin Doks gru buna göre anl a mlı artmı ş o l d u ğ u saptand ı (p<0.05) (Tablo 3). Histopatolojik Değeı-lendirme GSH-PX (U/mL) o.ı8 (0. ı ı -0.38) 0.26 ( ) >0.05 Doks Grubunun kardiyomiyopati skoru 3 CKMB; J.:re(l(in kinaz MB, MDA; malondealdeilid. SOO: sıtperoksit dismutaz, GSN-Px; gluraryon peroksidaz (ağ ır kardi yomiyopati), Doks+Pen Grupl a rının kardiyomiyopati skoru 1 (hafif Doks+Pen grubunda değe rlerde a nl amlı değ i ka rdiyo ıni yop at i ), Kontrol Gru bunu n kardiyomiyopati skoru O olarak bulundu. G ru p l arı n his ş iklik olm adı ğ ı belirlendi (p>0.05)(tablo 2). topatolojik b u lg u la rı ka rşılaştırıldığ ın da Tablo 2. DokS+Pen alan grupta O. gün ve 21. giin serum CKMB ve Doks Grubu kardiyomiyopati skorun un troponinl, plazma MDA, SOD, GSH-Px düzeyleri di ğer gr u p l arın kardiyomiyopati skoruna Doks.+Pen göre istatistiksel olarak an l am l ı oranda n=9 O. gün 21. gün p değe ri yüksek o lduğu (p<0.05) belirlendi. Doks Ortanca (Min-Maks) Ortanca (Min-Maks) Grubunda bir miyokartta kard iyomiyopa- Troponin ı (ng/ııı L) 0.22 (O. ı6-0.23) 0.23 (O. ı ) >0.05 ti bul g ul a rı ile birlikte bakteri kümeleri görüldü. G ru p l a rı n histopatolojik kard i- CKMB (U/ı ) 2ı08 (9ı7-3890) 2703 (ı ) >0.05 yomi yopati skor l aması tablo 4'de veril- MDA Cıı ıııoı/l ) 0.44 (O. ı4-l. ı 4) 0.38 (O.ı ) >0.05 mi ş tir. SOO (U/L) GSH-PX (U/mL) 1.28 ( ı.ı ) 0.30 (O. ı ı -0.44) 1.24 ( ı.ı2-1.36) > ı ( ) >0.05 TART I ŞMA CKMB: J.:reatin J.:inaz MB. MDA ; malondealdehid. SOO:.wperoksit dismutaz, Doku MDA, NO, SOO ve GSM-Px d eğe rler i Doks, Doks+Pen ve kontrol g ru p l arı nd a incelendi ve bu parametrelerin gruplar içindeki değerl er i bi rbirleriyle kı yas l a nd ı. MDA'nın Doks ve Doks+Pen değerlerinin kontrol grubuna göre a nl a mlı yüksek o ldu ğ u sa pta n d ı (p<0.05). NO'nun Doks+Pen grubu değer i nin kontrol grubundan, Doks grubunun d eğe rin i n ise diğe r iki gruptan istatistiksel olarak a nl amlı yüksek oldu- GSN-Px: glutatyon peroksidaz Doksorubisine bağlı kardiyotoksisitenin önlenmesine yönelik çalışmalar daha çok Her iki grubun değe rleri birbiriyle k ı yas l an diğ ın da Doks gubunda Troponin ve CKMB de ve köpeklerde yap ıl an çalışma l arda, doksorubi deneysel ça lı şma l ar olup; fare, tavşan, domuz ğe rlerindek i yükse kliğ in Doks+Pen grubuna göre anl amlı o lduğu saptan dı (p<0.05). morfolojik özell iklerinin insanlardakine benzer sinle o lu şturul a n kardiyotoksisitenin kli nik ve o lduğ u be lirlenm i ş tir (5). Çal ışmada tavşan modeli tercih ed ilmiş ve çocukluk çağ ı nda k ull a n ı lan doksorubisinin kardiyetoksik etkisini yans ıtm as ı aç ı s ın da n genç tavşa nl a r seç i l m işt ir. Doksorubisin dozu hayvan modellerinde (tavşan ve fare) belirlenen total kümülatif doza (15mg/kg) uygun ver i lmiş ti r (5. ı 9). Ça lı şmada sadece doksorubisin verilen grupta hi stopatolojik olarak ağ ı r kardiyomiyopati ge- 283

6 Tiirk Kareliyol Dem Arş 2004:32: Tablo 3. Kontrol, Doks ve Doks+Pen gruplamula MDA, SOD, NO ve GSH-Px değerleri Grup ll MDA (ıınıo l/).lg proı ein ) NO (J.Inıolx 10-3/).lg proıeiıı ) SOD (U/J.Ig p roı eiıı) GS H-Px (nıu/j.ig proıeiıı ) Ortanca (Min-Maks) Ortanca (Min-Maks) Ortanca (Min-Maks) Orıanca (Min-Maks) Doks. lo (0,031-0,087) ( ) ( )3 2.4 ( ) Doks + Pc ıı (0,0 19-0,094 )a 0.08 ( oıa,b 5.56 (3.08- ı 1.41 )a 5.6 ( )b Konıro l 7 0,027 (0,0 17-0,042) 0.03 ( ) 4.97 (3.04-7,26) 4.6 ( )b "p<0.05. Komrol Gm bu ile klyaslandlğlllda, "p <0.05 Dos gmbu ile klyaslancltğlllda NO: nitrik oksit, M DA: ma/ondea/delıid, SOD; supemksit dismutaz, GSH -Px: glutatyo11 peroksidaz Ii ş tiği sa ptanmı ş tır. Miyokardiyal fibrillerde ş i ş me ve interstisiyel ödem, miyokardiyal fibrillerin disorganizasyonu, ve nekrozundan oluşan histopatolojik bulgular literatürdeki bulgularla benzerlik göstermektedir c ı ı,20) _ Doks+Pen grubunda yap ılan histopatolojik değerl e ndirmede normal mi yokard dokusu yanında hafif kardiyomiyopati bulgusu s aptandı. Bu durum pentoksifilinin doksorubisine ba ğ lı kardiyotoksisiteyi tam olarak önlemese de oldukça ge ril e tti ğ ini dü ş ündümı ektedir. Çalışmada Doks Grubunda ça lı ş ma sonu CKMB düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı artış saptanm as ı literatürdeki ç alı ş malarla uyumlu bulunmu ştur (ll)_ Hafif karcliyomiyopati saptanan Doks+Pen grubunda ça lı şma sonu serum CKMB düzeylerinde art ı ş tesbit edilmemesi, minör miyokarcliyal h asa rın tesbitinde serum CKMB düzeylerinin yeterli olmadığını dü ş üncl ürmüştür. Doksorubisine bağ lı kardiyetoksisitenin belirlenmesinde, CKMB ile ilgili yeterli ça lı şma olmas ına rağmen; Tn I düzeylerinin ta nı sa l ile ilgili çok az s ayıda ça lışma vardır. değeri Mathew Tablo 4. Grupların lıistopatolojik kardiyomiyopati skorlaması Grup n Kardi yo nıi yopaıi Skoru O rıaııca (Min-Maks) Do k s ( )3 Doks + Pcn (0.0 - ı.d)a.b Ko ııırol (0.0 O.O)b "p<0.05. Kontrol Grubu ile klyos/andl,~lllda, l>p <0.05. Doks Gm bu ile klyaslandt,~ lllda. P ve ark. (2! ) malignitesi olan hastalarda 375 mg/m 2 '1ik kümülatif dozların üzerinde asemptomatik miyokarcliyal ha sarı n tespitinele serum Tn I düzeylerinin belirleyici olduğunu bildirmi ş lerdir. Herman ve ark. (2 2 ) farelerele 7 mg/kg kümülatif dozda serum Tn T düzeylerinde artı ş sa ptadıklarını belirtmekle birlikte, serum Tn I düzeylerinin değe rlendirildi ğ i veya kümülatif doz karş ılaş tı rı lma s ı yap ılmı ş deneysel ça lı ş m aya rastlayamaclık. Çalışmamızda Doks Grubunda, Tn I düzeylerinde istatistiksel olarak an l amlı artış sa pt anm ı ş ve histopatolojik olarak karcliyoıniyopati skorunun 3 bulunma s ı ile yükselmiş serum troponin I düzeyleri arasm da paralellik o lduğu tesbit edilmi ş tir. Bu bulgu serum troponin I düzeylerinin karcliyomiyopatinin biyokimyasal göstergesi o l abil eceğ i görü ş ü nü destek l emi ş tir. Ancak hafif kardiyomiyopati saptanan Doks+Pen grubunda 21. gün Tn I düzeylerinde yükselme tesbit edilmemi ş tir. Bu nedenle Tn I'nm minör miyokarcliyal ha s arı göstermeele yetersiz ka ldığı dü ş ünülmü ş tür. Doksorubisine bağlı kardiyetoksisitenin patogenezi tam olarak açıklanamamış; bulgular, karcliyotoksisite ge li şmes ind e serbest radikallerin açığa ç ıkm as ının ve antiaksidan enzimierin azalmasının major rol oynadığını ortaya koymu ş tur < >. Karcliyomiyositleri serbest oksijen radikallerine karş ı koruyan major antiaksidan enzim GSH Px 'dır < 2 5>. Ça lı şmamı zda sadece cloksorubisin verilen grupta kalp doku GSH-Px düzeylerinin azalmış olduğu bulunmu ş, bu bulgu daksorubisin kardiyetoksisitesinin patogenezinde GSH- 284

7 F. Na ri n ve ark.: Doksorubisin ile Oluşlllnt/muş Deneysel Kardiyotoksisite ve Kardiyotoksisite Üzerine Pentoksifilin Etkisi P x 'ın aza lm asının primer rolü oldu ğ u görüşün ü teyit etmi şti r. Li ve ark. (26) 15 mg/kg kümülatif dozda doksorubisin verdikleri farelerde daksoruhisinin son dozundan sonra 2. saatten itibaren GSH-Px enzim aktivitesinde azalma saptad ı k l a rını, Yin ve ark. (27) ise doksorubisini 15 mg/kg tek doz olarak verdiklerinde GSH-Px aktivitesinin değişmediğini rapor e tmi ş lerdir. Bulgularımı z Li'nin bu l g ul a rı ile uyumlu, Yin ve ark. bulguları ile uyumlu değildir. Bu fark lılı ğın Yin ve a rk.'nın ki.imülatif dozu tek doz olarak vermesinden kaynak l anı yor o l abi l eceği düşünülmüştür. Ça lı şmamızda doksorubisinle birlikte Pentoksifilin kullan d ı ğ ıını z grupta kalp doku GSH-Px aktivitesi korunmu ş tur. Histopatolojik olarak da kardiyotoksisitenin geril e ti imi ş görülmesi, kalpdeki artmış GSH-Px aktivitesi ile izah edilmi ş tir. Dalloz ve ark. (28) ratlarda doksorubisin+radyasyon'un kardiyak fonksiyonlar ve antiaksidan defans sistemleri üzerine olan etkilerini değ erlendirdikleri ç a lı ş mal arında, sadece daksorubisin verilen grupta, son doksorubisin dozundan 24 saat ve 30 gün sonraki plazma ve doku SOO düzeylerinde azalma veya artı ş olmadı ğ ını, kontrol grubu ile benzer bulduk l arı nı rapor etmi ş l erdir. İli s kovic ve ark. (2 9 ) doksorubisin son dozundan 3 hafta sonra kalp doku SOO düzeylerinde d eğ i ş iklik o l mad ı ğ ını, doksorubisinle birlikte antiaksidan olarak probukol verilen grupda doku SOO düzeyinin anlaml ı oranda artt ığ ını bildirmi ş l erdir. Çalı ş mam ızda antiaksidan etkinliklerini d eğe rl e ndirm ek i s te di ğ imi z pentoksifilin grubunda kontrol grubuna göre kalp doku SOO düzeylerinde artı ş o l du ğ unu belirledik. Bu a rtı ş kompansatuar rnekanizmaya ba ğ l an s a da, Doks grubuna göre istatiksel olarak anlamlı olma s ı dikkat çekici idi. Çalı şm a lardaki bulgular ve bizim bu l gu l arımız SOO'ın doksorubisine bağ lı kardiyotoksisitenin patogenezinde rolünün az olsa da, önlenmesinde etkin o l d u ğun u dü ş ündürmektedir. Doksorubisinin serbest radikal ara c ılı ğ ı y l a olu ş turd u ğ u kardiyak ha s a rın bir di ğe r mekanizma- sının da lipid peroksidasyonu old uğu d ü şü n ülmektedir O>. Literatürde doksorubisine bağlı kardiyotoksisitenin patofizyolojisinden kalp doku MDA düzeylerinde yükselmenin sorumlu tutulduğu çok sayıda ça lı ş m a bi ldir il miştir (23,24,30). Ba z ı a raş tırmac ıl a r CKMB ve LDH gibi kardiyak enzimlerdeki yükselmeyi kardiyak membranların doksorubisine ba ğ l ı lipid peroksidasyonuna u ğrarn a l a rı sonucu enzim s alın ımı nın o l mas ın a bağlamı ş lardır < 11 >. Çal ı ş mamızda da kontrol grubu ile ka rş ılaş tırı ldığında doksorubisin grubunda MDA düzeylerinde an l amlı artı ş be lirlenmiş, bu bulgu doksorubisine bağ lı kardiyotoksisitenin patogenezinde lipid peroksidasyon ürünlerindeki artı ş ında etkili oldu ğ u görüşün ü destekleıni ş t ir. Ça lı şmada kullandığ ı mız pentoksifilinle kalp doku MDA düzeylerinde azalma tesbit etmedik. Bu sonuç pentoksifilinin antiaksidan e tkinli ğ ini lipid peroksidasyonunu engelleyerek ya pmadı ğ ını dü ş ün d ürmektedir. Doksorubisine bağ lı kardiyotoksisitenin patogenezinde sorumlu tutulan NO ve peroksinitrit ile ilgili ilk ça lı ş ma W einstein ve ark. (3 1) ta rafın dan yay ınlanmı ş tır. We instein ve ark. 20 mg/kg intraperitoneal tek doz doksorubisin verdik leri farelerde, kalp dokusunda N O sentetaz Il enziminde artı ş o ldu ğ unu ve son doksorubisin dozundan 5 gün sonra da, doksorubisine bağl ı oksidatif o l ay ın devam ett i ğ ini, kard iyak dokuda proteine ba ğ lı peroksinitrit radikallerinde a rtış sa ptadıkl a rını bild irm i şle rd ir. Fa dıllıoğ l u, Aldieri ve a rk.' nın y aptı ğ ı ça lı şm a l a rd a da bu sonucu destekler bulgular elde edi lmi ş t ir (32.33). Çalı şm amı zd a kalp doku NO düzeyi ile ilgili bulg u l anmı z literatürle uyumlu o lup, Doks Grubu'nda NO düzeyleri ; kontrol, doks+pen grupların a göre istatistiksel o larak yüksek bul u nmu ş tur. Bu bulgu, doksonıbi sine bağ l ı kardiyotoksisitenin patogenezinde NO 'in rolünün o l d u ğ u görü ş ünü des te kl e mi ş, pentoksifilinin NO sentezini azaltarak antiaksidan aktivite s a ğ l ı yor o l abil eceğ i ni dü ş ündürm üş tü r. Ça lı ş mamızda kalp doku GSH-P x, SOO ve 285

8 Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004; 32: MDA düzeyleri ile birlikte çalışma ba ş ınd a ve ça lı ş ma sonunda plazma GSH-Px, SOD ve MDA düzeyleri de belirl enmi ş tir. Ömürleri kısa olan ve oluştukları dokuda etkin olan antiaksidan enzimierin ve serbest radikallerin doku düzeylerinin tanı sa l değe ri plazma değerlerinden kıymetlidir. Ancak klinikte plazma değerlerinin belirlenmesi doku d eğe rl e rinin belirlenmesinden daha pratik o l acaktır. Çalı şmam ı zda plazma GSH-Px, SOD ve MDA düzeyleri açısından gru p l a rın baş l an g ı ç değerler i ve ça lı şma sonu d eğe rleri arasında istatiksel olarak a nlamlı fark saptanmamı şt ır. Bu bulgu plazma GSH-Px, SOD ve MDA düzeylerinin doksorubisin kardiyotoksisitesini belirlemede kullanılamayacağını düşündürmüştür. Bir metilksantin türevi olan pentoksifi linin dol aş ım düzenleyici etkisinden y ıll a rca yararlanılm ı ş, son y ıll arda nötrofillerde kuvvetli inhibitör etki sağ l ad ı ğ ı, özellikle ha s a rlı dokularda süperoksit radikali başta olmak üzere nötrofillerden serbest oksijen radikallerinin ve lizozomal enzimierin s a lınımını inhibe ett i ğ i ( 10) hasa rlı dokuda hidroksil radikallerini temizledi ğ i belirlenıniştir (7,8). Antiaksidan olarak kullanıldığ ı ça lı ş mal a rda ise farklı sonuçlar elde edilmi şt ir. Sulkawska ve ark. <3 4 > siklofosfamide bağlı serbest radikallerle o lu şa n akc i ğer ha sarı nı önled i ğ ini, karaciğerin oksidatif h asarı nı önlemede ise yetersiz k a ldı ğ ını saptad ıklarını bildirmi ş l e rdir. Viladkar ve ark. (35) pentoksifilinin insan KML hücrelerinde doksorubisin akumulasyonunu art ıra rak, doksorubisinin antitümör etkisini arttır dığını rapor e tmi ş l e rd ir. Literatürde pentoksifilinin doksorubisine bağlı kardiyetoksisitenin önlenmesindeki e tkinli ğ i ile ilgili herhangi bir klinik veya deneysel ça lı ş maya ras tlayamadık. Ça lı şmamızda, pentoksifilinin, doku GSH-PX ve SOD düzeylerini arttırarak ve doku NO düzeylerini azaltarak doksorubisin kardiyotoksisitesini engelled i ğ ini saptad ı k. Benzer ça lı şma o l madı ğ ı için bu bulgumuzu literatürle kıyaslayamadık. Sonuçta; doksorubisin verilen grupta ağır kardiyomiyopati ge li ş ti ğ i, doksorubisin ile birlikte pentoksifilin verilen grupta ise hafif kardiyomiyopati bulguları oluştuğu ve pentoksifilinin doksorubisine bağlı kardiyotoksisiteyi önleyemese de h afifl ett i ği kanaatine va rıl d ı. Serum Tn I ve CKMB düzeylerinin doksorubisine bağlı ağ ı r kardiyomiyosit h asa rının belirlenmesinde ya rar lı olabileceği, minör miyokardiyal hasan gös terınede ise yetersiz kalabilecekleri görüldü. Doksorubisin verilen grupda miyokardiyal GSH-Px düzeyleri aza l dığ ı, MDA ve NO düzeylerinin yük se ldi ğ i s ap ta ndı, bu bulgu doksorubisinin kardiyetoksisitesinin patogenezinde GSH- Px'ın aza lmas ının, MDA ve NO düzeylerinin a rtm asın ın rolü o ldu ğ u gö rü ş ünü destekledi. Başlangıç plazma GSH-Px, SOD ve MDA düzeyleri ile ça lı ş m a sonu düzeyleri a ras ınd a fark sap tanmayıp, plazma GSH-Px, SOD ve MDA düzeylerinin doksorubisin kardiyotoksisitesini belirlemede kullanılamayac a ğ ı kanaatine varı ldı. Ay rı ca pentoksifilinin miyokardiyal GSH-Px düzeylerini yükse ltti ğ i, NO düzeylerini azalttı ğ ı, SOO enzim aktivitesinde ve MDA aktivitesinde d eğ i ş iklik yapm ad ı ğ ı ; daksorubisine bağlı kardiyotoksisiteyi önlemede yeterli o l ab i leceği, pentoksifilinin kardiyotoksisiteyi önlemedeki e tkinli ğ ine yönelik yeni ça lı şm a l a rın yap ılm ası ge rekti ğ i kanaatine varıldı. KAYNAKLAR 1. Singal PK, Iliskovic N, Li T, Kumar D: Adrianı yc i n cardiomyopathy: pathophysiology and prevention. FASEB J ; 1 ı: Wojtaeki J, Lewicka-Nowak E, Lesniewski- Kmak K: Anthracycline-induced cardiotoxieity: elinical course, risk faetors, pathogenesis, detection and prevention review of the literature. Med Sci Monit. 2000; 6: Singal PK, Deally CM, Weinberg LE: Subcellular effects of adriamycin in the heart: a concise review. J Mol Cell Cardiol. I9 87; ı 9 : Van Vleet JF, Ferrans VJ: Clinical and pathologic features of chronic adriamyein toxicosis in rabbits. Am J Vet Res. ı 980;4 ı : ı Herman EH, Ferrans V 1: Preclinical animai model s of cardiae protection from anthracycline-i nduced cardiotoxicity. S e ınin Oncol. ı 998;25: 15-2 ı 286

9 F. Narin ve ark.: Doksorubisin ile Oluştunı/muş Deneysel Kardiyotoksisite ve Kardiyotoksisite Üzerine Pentoksifilin Etkisi 6. S anıl aska CP, Winfıeld EA: Pentoxifylline. J Anı Acad Dennatol. 1994;30: Pasquier C, Franzini E, Abedinzaldelr Z, Hakim J: Protective effect of pentoxy fılline against hydroxyl radical-induced damage to proteins in pentoxyfilline and analogues : e ffects on leukocyte function. Hakim J,Mandel GL (eds). Basel:Karger, 1988; Freitas JP, Filipe P, Guerra Rodrigo F: [Potential antioxidative effects of pentoxifylline]. C R Seances Soc Biol Fil. 1995;189: Beke recioglu M, Kutluhan A, Demirtas I, Karaayvaz M: Prevention of adriamycin-induced skin necrosis with various free radical scavengers. J Surg Res. 1998;75: Sener G, Akgun U, Satiroglu H, Topaloglu U, Keyer Uysal M: The effect of pentoxifylline on intestinal ischemia/reperfusion injury. Fundam C lin Pharmacol. 2001; 15 :19-22 ll. Saad S Y, Najjar TA, AI-Rikabi AC: The preventive role of deferoxamine against acute doxorubicin-induced cardiac, renal and hepatic toxicity in rats. Phannaeol Res. 2001;43: Paglia DE, Valentina WN: Studies on the quantitavive and qualitative characterization of erythrocyte g l utaıhione peroxidase. J La b Clin Med. 1967;70: SunY, Oberley LW, Li Y: A si nıple method forelinical assay of superoxide disnıuta se. C lin Chenı. 1988; 3413: Satoh K: Serum lipid peroxide in cerebrovascular disorders d e ternıine d by a new colorimetric method. Clin Chim Acta ;90: Jain SK: Evidence for membrane lipid peroxidatio n during the in vivo aging of human erytrocytes. Biochem Biophys Acta. 1988;937: Ohkawa H, Ohishi N, Yagi K: Assay for lipid peroxicles in animal tissue by thiobarbutiric acid re lations. Analytical Biochemistry. 1979; 95: Daviclge ST, Stranko CP, Roberts JM: Urine but not plasma nitric oxide nıetabo l i tes are decreased in women w ith preecl anıp si a. A nı J Obstet Gynecol. 1996; 174: Moshage H, Kok B, Huizenga JR, Jansen PL: Nitrite and nitrate determinations in plasma: a critica! evaluation.ciin C hem ;41 : Morishinıa 1, Matsui H, Mukawa H, et al: Melatonin, a pineal hormone with antioxidant property, protects against adriamycin cardio myopathy in ra ts. Life S ci. 1998;63: Brzozowski T, Konturek PC, Konturek SJ, et a l: The role of nı e latonin and L-tryptophan in prevention of acute gastric lesions induced by stress, ethanol, ischemia, and aspirin. J Pineal Res ;23: Mathew P, Suarez W, Kip K, et al: Is thcre a potential role for serum cardiac troponin I as a marker for nıyoca rdi al dysfunetion in pediatric patients receiving anthracycli- ne-based therapy? A pilot study. Cancer ln vesı. 2001;19: Herman EH, Lipshultz SE, Rifai N, et al: Cardiac troponin T: elevated serum levels and loss from cardiac myocytes in doxorubicin toxicity. Circulation. 1996; 94: Siveski-IIiskovic N, Kaul N, Singal PK: Probucol promo tes endogenous antioxidants and provides protection against adriamycin-induced cardionıyopa t hy in rats. Circulation. 1994;89: Sadzuka Y, Sugiyama T, Shimoi K, Kinae N. Hirota S: Protec ıi ve effect of fl avonoids on doxorubicin-incluced cardiotoxicity. Toxicol Le tt ;92: Myers C: The role of iro n in doxorubicin-induced cardiomyopathy. Semin Onco l. 1998;25: Li T, Singal PK: Adriamycin-induced early changes in nı yoca rd ial antioxidant enzymes and their nıodulaıion by probucol. Circulation. 2000;24: 102: O 27. Yin X, Wu H, Chen Y, Kang YJ: Induction of antioxidants by adriamycin in mouse heart. Biochem Pharmacol 1998;56: Dalloz F, Maingon P, Cottin Y, Briot F, Horiot JC, Rocheue L: Effects of combined i rrad i a ı io n anel doxorubicin treatment on cardiac function and antioxidant defcnses in the rat. Free Radic Biol Med. 1999;26: Iliskovic N, Hasinoff BB, Malisza KL, Li T, Danelisen I, Singal PK: Mechanisms of beneficia i effects of probucol in adriamycin cardiomyopathy. Mol Cell B iochem. 1999; 196: Sayed-Ahmed MM, Salman TM, Gaballah HE, Abou EI-Naga SA, Nicolai R, Calvani M: Propionyi-L-carnitine as proıec tor agaiıı s t adri anıyc in- i nduced ca rd i omyopaıhy. Phamıaco l Res ;43: Weinstein DM, Milını MJ, Bauer JA: Cardiac peroxynitrite fornıntion and left ventricular dysfunction following doxorubicin treatment in ınice. J Pharınacol Exp Ther. 2000;294: ı 32. Fadillioglu E, Yı lm az HR, Erdogan H, Sogl~t S: The activities of tissue xanthine oxidase and adenosine deaminase and the levels of hydroxyproline and ni tric oxide in rat hearı s subjected to doxorubicin: protective effect of erdosteine. Toxicology. 2003; 191: Aldieri E, Bergandi L, Riganti C, Costamagna C, Bosia A, Ghigo D: Doxorubicin induces an increase of nitric oxide synthesis in rat carcliac cells that is inhibited by iron supplementation. Toxicol Appl Pharnıacol. 2002; 185: S ulkowska M, Sulkowski S, Skrzycllewska E: The effecı of pe nıoxify ll ine on u lırast ruc t u re and antioxidant poıen ti a l during cyc l oph osphaınide-induced liver injury. J Submicrose Cytol Paıho l. 1999;3 1: Viladkar A, Juvekar A, Chitnis M, Advani S: Amelioration of doxorubiein res i sıance by pentoxify lline in human chronic mye loid l e u keınia cells in vitro. Sel Cancer Ther ;7: