H STEROSKOP ÖNCES SERV KAL D LATASYON AMACIYLA M SOPROSTOL KULLANIMI

Transkript

1 Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi , Sayfa H STEROSKOP ÖNCES SERV KAL D LATASYON AMACIYLA M SOPROSTOL KULLANIMI Dr. Nilüfer Yi it Çelik, Dr. Bar fl Mülayim ÖZET Histeroskopi son y llarda jinekolojik pratikte en çok kullan lan yöntemlerden biridir. Ancak histeroskopide karfl lafl lan komplikasyonlar n yar s na yak n özellikle nullipar hastalarda servikal geçifl s - ras nda olmaktad r. Bu derlemede servikal geçifl s ras ndaki komplikasyonlar ve servikal dilatasyon ihtiyac n azaltmak amac yla misoprostolün farkl kullan m yollar ve dozlar tart fl ld. Anahtar Kelimeler: Histeroskopi, misoprostol. ABSTRACT Hysteroscopy is one of the most widely used methods in gynecologic practice, recently. However, almost half of the complications of hysteroscopy occur during cervical entry especially in nulliparous women. In this presentation, we discussed the different dosage and the tyype of administration of misoprostol to reduce need for cervical dilatation and complications during cervical entry. Key Words: Hysteroscopy, misoprostol. G R fi Histeroskopi, günümüzde teknolojik geliflimin t bb n hizmetine sundu u say s z tan ve tedavi olanaklar ndan biridir. Histeroskopik cerrahide son on y l içindeki geliflmelerle birlikte endometriyal polip, submuköz myom, uterin septum ve sinefli gibi intrauterin hastal klar n, de erlendirilmesinde en önemli tan arac olmufltur. Özellikle herhangi bir patoloji saptand anda tedavi imkan sa lamas aç s ndan da çok önemlidir. Ancak özellikle nullipar hastalarda operatif histeroskopi ifllemlerinde rezekteskopun internal servikal ostan geçebilmesi için servikal dilatasyonun 8-10 numaral hegar bujiye kadar yap lmas gerekmektedir. Operatif histeroskopi ifllemlerinde görülen komplikasyonlar n yar s servikal dilatasyon- geçifl s ras nda olmaktad r. Dilatasyon yap lmas s ras nda servikal y rt k, kanama, yanl fl pasaj, veya uterin perforasyon gibi komplikasyonlarla karfl lafl - labilmektedir. Histeroskopi öncesi dilatasyon s ras nda en s k komplikasyon %0.76 oran nda karfl lafl lan perforasyondur. Bu komplikasyonlar nedeniyle serviksin yumuflat l p dilatasyonunu sa lamak operasyon öncesi bak mda önem arz etmektedir (1). Son y llarda öncelikle obstetrik pratikte kullan lmaya bafllanan misoprostolün jinekolojide de transservikal giriflimlerden önce kullan lmas gündeme gelmifltir. Bu derlemede misoprostolün etkileri, kullan m yollar ve dozlar irdelendi. M SOPROSTOLÜN FARMOLOJ K VE FARMAKOK NET K ÖZELL KLER Misoprostol stabil, sentetik prostaglandin E1 anolo udur. Searle taraf ndan 1973 te peptik ülser tedavisinde kullan lmak üzere gelifltirilmifltir. Etkisi gas- Gelifl tarihi: 15/02/2010 Kabul tarihi: 12/03/ stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Ana Bilim Dal, Jinekolojik Onkoloji Bilim Dal STANBUL 2Göztepe E itim ve Araflt rma Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i STANBUL letiflim: Dr. Bar fl Mülayim Baflkent Üniversitesi Alanya Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Bölümü ANTALYA Tel: E-posta: brsmlym@yahoo.com 83

2 84 MÜLAY M ve Ark. trik asit sekresyonunun inhibisyonu ve de iflik yollardan mukoza- koruyucu etkisiyle olmaktad r (2-4). Ancak son y llarda misoprostolün ayn zamanda uterotonik ve servikal olgunlaflma üzerine de etkileri oldu u görüldü ünden hem jinekolojik hem obstetrik pratikte yayg n olarak kullan lmaya bafllanm flt r. Misoprostol gebelerde servikal olgunlaflma amac yla do um indüksiyonunda, küretaj ifllemlerinden önce serviksin haz rlanmas nda, gebelik sonland rma ifllemlerinde, postpartum kanaman n engellenmesi ve tedavisinde kullan lmaktad r (5-11). Misoprostolün servikal olgunlaflma olarak bilinen yumuflama ve dilatasyon etkisi gebelerde oldu u gibi gebe olmayan kad nlarda da gözlenmektedir (12). Misoprostolün servikal olgunlaflma diye bilinen etkisinden faydalanabilmek amac yla gebe olmayan kad nlarda histeroskopi, biyopsi ve hatta rahim içi araç tak lmas öncesinde kullan ld çal flmalar mevcuttur (13-30). Ancak obstetrik literatürle k yasland nda misoprostolün gebe olmayan kad nlarda jinekolojik endikasyonlar aç s ndan kullan m yla ilgili s n rl veri bulunmaktad r. Misoprostol 1970 lerde peptik ülser tedavisi amac yla piyasaya ç kt nda kullan m oral olarak önerilmiflti. Ancak jinekoloji ve obstetrik kullan mlar aç s ndan literatürde farkl yollardan ve dozlardan verildi i pek çok çal flma mevcuttur. Misoprostol oral, vajinal, rektal ve ya sublingual yollardan ve pek çok de iflik dozlarda denenmifltir. lac n oral al m ndan sonra h zl ca ve hemen hepsi gastrointestinal sistemden abzorbe edilir. Ancak hepatik ilk- geçifl etkisi (deesterifikasyon) sonucu aktif metaboliti olan misoprostol asit formuna dönüflür. Jinekolojik ve obstetrik aç dan kullan mlar nda vajinal yoldan kullan m sonras nda aktif metabolitlerin plazma konsantrasyonlar n n oral yolla k yasland - nda daha uzun süre tespit edildi i çal flmalar mevcuttur (31,32). Bu konu ile ilgili ilk farmakokinetik çal flmay yapan Zieman, oral al mdan hemen sonra pik plazma konsantrasyonunun 30 dakika içinde yükselmesini takiben 2 saat sonra h zla serum seviyesinin düfltü ünü ve bundan sonrada düflük seviyede kald - n, halbuki vajinal kullan m sonras plazma konsantrasyonunun yavafl flekilde dakikada yükselip daha sonra yine yavafl flekilde düfltü ünü böylelikle 6 saat sonunda hala tespit edilebilir düzeylerde oldu- unu göstermifltir (33). Bu farmokokinetik çal flmalar her ne kadar vajinal yolun daha etkin olabilece ini düflündürse de klinik çal flmalarda farkl sonuçlar elde edilmifltir. Misoprostolle ilgili yap lan farmakokinetik çal flmalardan birinde vajinal misoprostolün biyoyararl l n n oralden 3 kat fazla oldu unu göstermiflse de, Tang ve ark. n n yapt klar çal flmada 240 ve 360. dakikalardaki serum düzeyleri aras nda fark bulunmam flt r (31,33). Prostaglandin Analoglar n n Etki Mekanizmas nsanlarda uterin serviks ana olarak fibrobalast hücrelerinden ve glikozaminoglikanlar ve kollajenlerin a rl kta oldu u fibröz konnektif dokudan oluflmaktad r. Servikal olgunlaflma denilen olay kollajenlerin indirgendi i kompleks reaksiyonlardan oluflan aktif bir biyokimyasal süreçtir. Matriks mettaloproteinazlar (MMP) da servikal olgunlaflmada anahtar rol oynayan substratlard r. Servikal fibroblastlarda ço- unlukla MMP-1 bulunmaktad r. Klinik kullan m na ra men prostaglandiler (PG) hangi mekanizma ile servikal olgunlaflma sa lad kesin olarak bilinmemektedir (34). Baz çal flmalarda PGE2 nin direk olarak MMP-1 i aktive etti i gösterilse de, en son yap lan bir çal flmada ekzojen PGE2 nin MMP-1 i aktive etmedi i gösterilmifltir. Bir di er mekanizman n da PG lerin vazoaktif etkisiyle MMP- 8 den zengin olan nötrofillerin servikse giriflini sa layarak gerçekleflti i düflünülmektedir (35). Sentetik PGE1 analo u olan misoprostolün MMP- 1 üzerindeki aktivitesi henüz çal fl lmam flt r. El Raefey ve arkadafllar misoprostolün 600 μg l k vajinal uygulamas ndan sonra al nan servikal biyopsi örneklerinde kollajen liflerin disolusyonunu göstermifllerdir (36). H STEROSKOP ÖNCES M SOPROSTOLÜN FARKLI YOLLARDAN VE DOZLARDAN KULLANIMI Histeroskopi Öncesi Vajinal Misoprostol Kullan m Vajinal misoprostolün histeroskopi öncesi kullan ld farkl çal flmalar mevcuttur. Bu çal flmalarda

3 H STEROSKOP ÖNCES SERV KAL D LATASYON AMACIYLA M SOPROSTOL KULLANIMI 85 Tablo 1 Histeroskopi Öncesi Servikal Dilatasyon Amac yla Misoprostol Kullan m Yollar ve Dozlar n n Karfl laflt r lmas Zaman Yazar Dergi/Y l Doz (μg) Aral (Saat) Hasta Grubu Sonuç ORAL Ngaive ark. 12 Hum Reprod/ premenapozal Etkin Thomas ve ark. 25 Am J Obstet Gynecol/ pre/ postmenapozal Etkin Healey ve ark. 17 J Obstet Gynecol Can/ premenapozal Etkin de il VAJ NAL Preutthipan ve ark. 27 Obstet Gynecol/ premenapozal Etkin Üçkuyu ve ark. 14 J Min nvas Gynecol/ premenapozal Etkin Singh ve ark. 29 Arch Gynecol Obstet/ premenapozal Etkin de il Fernandez ark. 23 Hum Reprod/ premenapozal Etkin de il Fung ve ark. BJOG/ >5 postmenapozal Etkin de il Oppegaard ark. 16 BJOG/ pre/ postmenapozal Premen etkin SUBL NGUAL Bisharah ve ark. 24 J Am Assoc Gynecol Laparosc premenapozal Etkin de il ORAL-VAJ NAL KARfiILAfiTIRMALI Choksuchat ark. 21 Hum Reprod/ (oral) 12 premenapozal Etkin de il 200 (vaj) Batukan ve ark. 18 Fertil Steril/ premenapozal Vajinal daha etkin ifllem öncesi verilme zaman, dozu ve sonuçlar farkl l klar göstermektedir. Vajinal yoldan misoprostol operasyon öncesi en uzun 12 saat arayla kullan lm flt r. Bu flekilde perimenapozal ve postmenapozal 105 kad n çal flma ve kontrol grubu olarak randomize edilmifl ve ifllemden 12 saat önce çal flma grubundaki 51 hastaya misoprostol ve kontrol grubuna herhangi bir ajan verilmemifltir. Çal flmada servikal dilatasyon ihtiyac olan hasta say - s ve rezistans olmadan serviksten geçen hegar no (servikal genifllik) de erlendirilmifl ve sonuçta misoprostol kullan m n n servikal rezistans ve servikal dilatasyon ihtiyac n azaltt bulunmufltur (22). Vajinal yoldan misoprostolün operasyon öncesi en erken kullan ld çal flma Cooper ve ark. taraf ndan yap lm flt r. Bu çal flmada operasyon öncesi 2-4 saat önce vajinal yoldan 1000 μg misoprostol veya plasebo verilerek etkinlikleri karfl laflt r lm flt r. Sonuç olarak da servikal olgunlaflmada vajinal misoprostolün etkin olmad bulunmufltur. Vajinal yoldan 200 ve 400 μg misoprostolün operasyondan 4 saat önce kullan m n n karfl laflt r ld baflka bir çal flmada yine vajinal misoprostolün sevikal olgunlaflmada etkinli inin olmad gösterilmifltir (23). Benzer flekilde Singh ve ark. da ifllemden 4-6 ssat önce 400 μg misoprostolün servikal dilatasyonu kolaylaflt rmad n bulmufllard r (29). Oppegard ve ark misoprostolü hastalar n kendilerinin vajinal olarak 1000 μg dozunda (operasyondan 12 saat önce) uygulad klar plasebo kontrollü çal flmalar nda postmenapozal hastalarda etkin de ilsede premenapozal kad nlarda misoprostolün servikal dilatasyon ihtiyac n azaltt n belirtmifllerdir (16). Histeroskopi Öncesi Oral Misoprostol Kullan m Misoprostol oral olarak operasyon öncesi en erken 3 en geç 24. saatlerde kullan lm flt r. Misoprostolün oral olarak histeroskopiden 3 saat önce verildi i çal flmada oral kullan m n pre- veya postmenapozal kad nlarda servikal olgunlaflmada etkin olmad gösterilmifltir. Bu çal flma d fl nda oral misoprostol operasyon öncesi 12 veya 24 saat önce kullan lm flt r. Ngai ve ark. n n yapt klar çal flmada 400 μg misoprostol veya placebo hastalara 12 saat önce verilmifl ve oral misoprostolün plaseboya göre farkl olmad bulunmufltur (12). Thomas ve ark. ise misoprostolün 12 veya 24 saat önce verilmesini yine plaseboyla karfl laflt rm fllar ve dilatasyonun kolayl n de erlendirmifl-

4 86 MÜLAY M ve Ark. lerdir (25). Bu çal flmada oral misoprostolün pre- ve postmenapozal kad nlarda servikal dilatasyonu kolaylaflt rmada etkin oldu unu göstermifllerdir. Batukan ve ark. premenapozal kad nlarda yapt klar çal flmada randomize ettikleri kad nlardan 39 una 400 μg oral ve 38 tanesine vajinal misoprostolü operatif histeroskopi öncesi saat önce vermifllerdir (18). Bu karfl laflt rmal çal flmada servikal genifllik, servikal dilatasyon ihtiyac ve dilatasyon süresine göre de erlendirildi inde vajinal misoprostolün daha etkin oldu u bulunmufltur. Ancak Choksuchat ve ark. n n yapt klar benzer bir karfl laflmal çal flmada ifllemden 12 saat önce oral (400 μg) ve vajinal (200 μg) yoldan misoprostol kullan m n etkinliklerinin benzer oldu- unu bulmufllard r. Sublingual Kullan m Misoprostolün histeroskopi öncesi sublingual kullan m ile ilgili yay nlanm fl tek yay n Bisharah ve ark. n n çal flmas d r (24). Çal flmada 40 hasta löprolid asetat enjeksiyonundan dört hafta sonra randomize edilerek sublingual 100 μg misoprostol veya plasebo verilmifl ard ndan 12 saat sonra operatif histeroskopi uygulanm flt r. Çal flman n sonucunda servikal genifllik ve servikal dilatasyon süreleri aç s ndan misoprostolün plaseboya üstün olmad gösterilmifltir. Kendi klini imizde yapt m z bir çal flmada sublingual misoprostol ve plasebo ifllem öncesi 200 μg dozunda ve 2 saat önce hastalara verildi. statistiksel olarak anlaml olmasada servikal dilatasyon ihtiyac ve komplikasyonlar misoprostol verilen grupta azalm fl olarak bulundu (yay nlanmam fl data). SONUÇ Misoprostolün vajinal ve ya oral kullanarak yap - lan baz çal flmalarda servikal dilatasyonu anlaml ölçüde artt r rken servikal rezistans ve servikal dilatasyon ihtiyac n histereskopi öncesi azaltt n bulmufllard r. Bir grup otörde misoprostol kullan m n n her iki yoldan da plasebodan farkl olmad n bulmufllard r. Çal flmalarda misoprostolün verilmesi ile operasyon süreleri aras nda da farkl l klar mevcuttur. Misoprostolün farmakokineti i düflünüldü ünde sublingual, oral veya vajinal kullan mlardaki misoprostolün verilifl zaman ile operasyon aras ndaki zaman fark n n her biri için farkl ayarlanmas gereklidir. Farkl yollardan denendi inde zaman aral klar - n n verilifl yolu ile uygunsuz olmas söz konusu olabilir. Bu nedenle misoprostolün verilifl yolu, dozu ve zaman aral aç s ndan optimal protokollerin bulunmas için daha çok veriye ihtiyaç bulunmaktad r. KAYNAKLAR 1. Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, Hermans J, Trimbos JB, Trimbos-Kemper TC. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol ;96(2): Tang OS, Ho PC. The pharmacokinetics and different regimens of misoprostol in early first-trimester medical abortion. Contraception Jul;74(1): Robert A, Nezamis JE, Phillips JP. Inhibition of gastric secretion by prostaglandins. Am J Dig Dis Oct;12(10): Watkinson G, Hopkins A, Akbar FA. The therapeutic efficacy of misoprostol in peptic ulcer disease. Postgrad Med J. 1988;64 Suppl 1: Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD.Misoprostol and pregnancy. N Engl J Med Jan 4;344(1): Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Misoprostol for cervical ripening and labor induction: a systematic review of the literature. Clin Obstet Gynecol Sep;43(3): Adair CD, Weeks JW, Barrilleaux S, Edwards M, Burlison K, Lewis DF. Oral or vaginal misoprostol administration for induction of labor: a randomized, doubleblind trial.obstet Gynecol Nov;92(5): Ngai SW, Tang OS, Ho PC.Prostaglandins for induction of second-trimester termination and intrauterine death. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Oct;17(5): Ngai SW, Chan YM, Tang OS, Ho PC. Hum Reprod Jul;16(7): Autry A, Jacobson G, Sandhu R, Isbill K. Medical management of non-viable early first trimester pregnancy. Int J Gynaecol Obstet Oct;67(1): El-Refaey H, Nooh R, O Brien P, Abdalla M, Geary M, Walder J, Rodeck C.The misoprostol third stage of labour study: a randomised controlled comparison between orally administered misoprostol and standard management. BJOG Sep;107(9): Ngai SW, Chan YM, Liu KL, Ho PC. Oral misoprostol for cervical priming in non-pregnant women. Hum Reprod Nov;12(11): Waddell G, Desindes S, Takser L, Beauchemin MC, Bessette P. Cervical Ripening Using Vaginal Misoprostol before Hysteroscopy: A Double-blind Randomized Trial. J Minim Invasive Gynecol Nov- Dec;15(6): Uckuyu A, Ozcimen EE, Sevinc FC, Zeyneloglu HB. Efficacy of vaginal misoprostol before hysteroscopy for cervical priming in patients who have undergone cesa-

5 H STEROSKOP ÖNCES SERV KAL D LATASYON AMACIYLA M SOPROSTOL KULLANIMI 87 rean section and no vaginal deliveries. J Minim Invasive Gynecol Jul-Aug;15(4): Valente EP, de Amorim MM, Costa AA, de Miranda DV.Vaginal misoprostol prior to diagnostic hysteroscopy in patients of reproductive age: a randomized clinical trial. J Minim Invasive Gynecol Jul- Aug;15(4): Oppegaard KS, Nesheim BI, Istre O, Qvigstad E. Comparison of self-administered vaginal misoprostol versus placebo for cervical ripening prior to operative hysteroscopy using a sequential trial design. BJOG Apr;115(5):663, e Healey S, Butler B, Kum FN, Dunne J, Hutchens D, Crane JM. A randomized trial of oral misoprostol in premenopausal women before hysteroscopy. J Obstet Gynaecol Can Aug;29(8): Batukan C, Ozgun MT, Ozcelik B, Aygen E, Sahin Y, Turkyilmaz C. Cervical ripening before operative hysteroscopy in premenopausal women: a randomized, double-blind, placebo-controlled comparison of vaginal and oral misoprostol. Fertil Steril Apr;89(4): Preutthipan S, Herabutya Y. A randomized comparison of vaginal misoprostol and dinoprostone for cervical priming in nulliparous women before operative hysteroscopy. Fertil Steril Oct;86(4): Crane JM, Healey S. Use of misoprostol before hysteroscopy: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can May;28(5): Choksuchat C, Cheewadhanaraks S, Getpook C, Wootipoom V, Dhanavoravibul K.Misoprostol for cervical ripening in non-pregnant women: a randomized double-blind controlled trial of oral versus vaginal regimens. Hum Reprod Aug;21(8): Barcaite E, Bartusevicius A, Railaite DR, Nadisauskiene R.Vaginal misoprostol for cervical priming before hysteroscopy in perimenopausal and postmenopausal women. Int J Gynaecol Obstet Nov;91(2): Fernandez H, Alby JD, Tournoux C, Chauveaud- Lambling A, DeTayrac R, Frydman R, Porcher R. Vaginal misoprostol for cervical ripening before operative hysteroscopy in pre-menopausal women: a doubleblind, placebo-controlled trial with three dose regimens. Hum Reprod Jul;19(7): Bisharah M, Al-Fozan H, Tulandi T. A randomized trial of sublingual misoprostol for cervical priming before hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc Aug;10(3): Thomas JA, Leyland N, Durand N, Windrim RC. The use of oral misoprostol as a cervical ripening agent in operative hysteroscopy: a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol May;186(5): Ngai SW, Chan YM, Ho PC.The use of misoprostol prior to hysteroscopy in postmenopausal women. Hum Reprod Jul;16(7): Preutthipan S, Herabutya Y. Vaginal misoprostol for cervical priming before operative hysteroscopy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol Dec;96(6): Preutthipan S, Herabutya Y. A randomized controlled trial of vaginal misoprostol for cervical priming before hysteroscopy. Obstet Gynecol Sep;94(3): Singh N, Ghosh B, Naha M, Mittal S. Vaginal misoprostol for cervical priming prior to diagnostic hysteroscopy- efficacy, safety and patient satisfaction: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet 2008 May Perrone JF, Caldito G, Mailhes JB, Tucker AN, Ford WR, London SN. Oral misoprostol before office endometrial biopsy. Obstet Gynecol Mar;99(3): Sääv I, Aronsson A, Marions L, Stephansson O, Gemzell-Danielsson K.Cervical priming with sublingual misoprostol prior to insertion of an intrauterine device in nulliparous women: a randomized controlled trial. Hum Reprod Oct;22(10): Tang OS, Schweer H, Seyberth HW, Lee SW, Ho PC. Pharmacokinetics of different routes of administration of misoprostol. Hum Reprod Feb;17(2): Khan RU, El-Refaey H, Sharma S, Sooranna D, Stafford M. Oral, rectal, and vaginal pharmacokinetics of misoprostol. Obstet Gynecol May;103(5 Pt 1): Zieman M, Fong SK, Benowitz NL, Banskter D, Darney PD. Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Obstet Gynecol Jul;90(1): Kelly RW. Inflammatory mediators and cervical ripening. J Reprod Immunol Oct-Nov;57(1-2): Rath W, Osmers R, Stuhlsatz HW, Adelmann-Grill BC.Biochemical principles of cervix ripening and dilatation Z Geburtshilfe Perinatol Oct-Dec;198(5-6): el-refaey H, Calder L, Wheatley DN, Templeton A. Cervical priming with prostaglandin E1 analogues, misoprostol and gemeprost. Lancet May 14;343(8907):1207-9