WIP Sağlık. Sigortası. Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları

Transkript

1 WIP Sağlık Sigortası Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları

2 Say n Sigortal m z, Sa l k Sigortas alan ndaki öncülü ümüzü sürdürerek sizlere en modern sa l k kurulufllar nda, en h zl sa l k hizmetini, en ekonomik koflullarda alma olana n Allianz Sigorta güvencesinde sunuyoruz. Sa l k Sigortas Genel fiartlar n ve WIP Sa l k Sigortas Özel fiartlar n içeren bu kitapç n sizleri bilgilendirece ini umarak, flirketimizi seçti iniz için teflekkür eder, sa l kl ve mutlu günler dileriz. Sayg lar m zla, Allianz Sigorta A.fi. Bu kitapç k WIP Sa l k Sigortas Poliçesi nin ayr lmaz bir parças d r. Yay n tarihi :

3 WIP SA LIK S GORTASI ÖZEL fiartlari Ç NDEK LER Madde 1 Sigorta Konusu 1 Madde 2 Sigorta Tanımları 1 Madde 3 Sigorta Teminatlar ABD/Kanada dışında geçerli Yatarak Tedavi Teminat Grubu(1) ABD / Kanada da geçerli Yatarak Tedavi Teminat Grubu (2) Teminatlar Hastane Hizmetleri ve Tedavi Teminatı Organ Nakli Teminatı Hastane Öncesi Teşhis Hizmetleri Teminatı Hastane Sonrası Tedavi Teminatı Hastane Sonrası Evde Hemşire Bakımı Teminatı Yerel Ambulans Hizmeti Teminatı Acil Tıbbi Nakil Teminatı Cenazenin Yurda Getirilmesi ya da Bulunduğu Bölgede Defnedilmesi Teminatı Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı Pratisyen Doktor Hizmetleri Uzman Doktor Hizmetleri Laboratuvar ve Röntgen Hizmetleri Reçeteli İlaç Fizik Tedavi 8 Teminat Yüzdesi 8 Madde 4 Sigorta Süresi 8 Madde 5 Sigortaya Kabul 8 Madde 6 Primlerin Ödenmemesi veya Sigorta Ettirenin / Sigortalının Talebi Sonucu İptal 8 Madde 7 Kötü Niyet Sonucu İptal 9 Madde 8 Telemed24 Hizmet Ağındaki Sağlık Kurumları 9 Madde 9 Sağlık Gideri Ödemeleri 10 Madde 10 Coğrafi Kapsam 11 Madde 11 Yurt Dışındaki Sağlık Harcamaları 11 Madde 12 Allianz Sigorta Acil Hizmeti 11 A) Allianz Sigorta Alarm Merkezi (Telemed24 Hattı) 11 B) Acil Yardım Servisi 11 Madde 13 Sigorta Primi ve Döviz Kuru 11 Primin Tespitine İlişkin Kriterler 12 Hasarsızlık İndirimi ve Kullanım Ek Primi Kriterleri 12 Madde 14 Prim Ödemeleri 12 Madde 15 Teminat Dışı Kalan Haller 12 Madde 16 Sözleşmenin Yenilenmesi ve Yenileme Garantisi 14 A) Şirketimiz de itibariyle ilk kez sigortalanmış kişiler için; 14 Sözleşmenin Yenilenmesi 14 Yenileme Garantisi 15 B) Şirketimiz de öncesinde sigortalanmış kişiler için; 16 Sözleşmenin Yenilenmesi 16 Yenileme Garantisi 17 Madde 17 Beyan Yükümlülüğü 17 Madde 18 Rücu Hakkı 18 Madde 19 Kontrol Yetkisi 18 Madde 20 Sigortalının ve/veya Sigorta Ettirenin Vefatı 18 A) Sigorta Ettirenin Vefatı: 18 B) Sigortalı/Sigortalıların Vefatı: 18 Madde 21 Sigorta Süresinin Sona Ermesinden Sonraki Tedaviler 19 Madde 22 Geçiş İşlemleri ve Kazanılmış Haklar 19 A) Ürün/Plan Değiştirme 19 B) Diğer Sigorta Şirketlerinden Geçiş 19 C) Şirketimiz de Grup Sağlık Sigorta Poliçesine Ek Bireysel Sağlık Poliçesi Talepleri 19 Madde 23 Bekleme Süresi 20 Madde 24 Teminat Uygulama Esasları 20 Madde 25 Ekonomik Yaptırımlar Klozu 20 Teminatlar Tablosu 21 SA LIK S GORTASI GENEL fiartlari 22 Madde 1 Teminat Kapsamı 22 Madde 2 Teminat Dışı Kalan Haller 22 Madde 3 Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller 22 Madde 4 Sigortanın Coğrafi Sınırı 22 Madde 5 Sigortanın Başlangıcı ve Sonu 22 Madde 6 Sigortanın Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü 22 Madde 7 Sigortanın Süreci İçinde İhbar Yükümlülüğü 23 Madde 8 Sigorta Priminin Ödenmesi, Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması ve Sigorta Ettirenin Temerrüdü 23 Madde 9 Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülüğü 23 Madde 10 Masrafların Tespiti 24 Madde 11 Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı 25 Madde 12 Müşterek Sigorta 25 Madde 13 Sırların Saklı Tutulması 25 Madde 14 Tebliğ ve İhbarlar 25 Madde 15 Yetkili Mahkeme 25 Madde 16 Zaman Aşımı 25 Madde 17 Özel Şartlar 25

4

5 WIP SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI Bu özel şartlar ilk yıl ve yenileme başvuruları tarihi ve sonrasında düzenlenen WIP Sağlık Sigortası Poliçeleri için geçerlidir. Allianz Sigorta A.Ş., sigortacılık mevzuatı, sigortacılıkla ilgili yönetmelikler, sağlık mevzuatı dâhil, ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde TC Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı, Sağlık Sigortaları Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta, Emeklilik ve Reasürans Şirketleri Birliği, tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri ve Kamu Kurum ve Kuruluşları nezdinde inceleme yaparak, bilgi ve / veya belge temin etme ve paylaşımda bulunmaya yetkilidir. ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU (TELEMED24 HİZMET AĞI) Allianz Sigorta A.Ş ile anlaşmalı olan ve bu anlaşma gereğince sigortalıların, poliçenin yürürlükte olduğu süre içerisinde sigorta kartlarını kullanarak veya Allianz Sigorta A.Ş. den provizyon alarak limitleri dâhilinde ücret ödemeden hizmet alabildikleri hastane, poliklinik, tanı merkezi, eczane ve doktor muayenehaneleridir. Anlaşmalı kurumlarda herhangi bir nedenle sigortalıların giderlerini kendilerinin karşılaması hâlinde Anlaşmalı Sağlık kuruluşunun Allianz Sigorta A.Ş. için belirlediği fiyat indirimleri uygulanır. MADDE 1 SİGORTA KONUSU AYAKTA TEDAVİ Bu sigorta sözleşmesi uyarınca Allianz Sigorta A.Ş. (bundan sonra sigortacı olarak geçecektir), sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde olabilecek kaza, hastalık ya da ölüm hâlindeki giderleri, Sağlık Sigortası Genel Şartları, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ve burada düzenlenen özel şartlar doğrultusunda, son durumu gösteren poliçede belirtilen plan kapsamındaki teminatlar ve limitler dâhilinde güvence altına almaktadır. Sigorta teminat kapsamının belirlenmesinde son durum poliçesindeki bilgiler esas alınır. Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe parası ve sigortalı bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya gündelik bakım parasının karşılanmasına ilişkin teminatlar poliçe kapsamında değildir. Poliçede belirtilen plan kapsamındaki sigorta teminatları, sadece poliçede yazılı ve adlarına Allianz Sigorta Kartı düzenlenmiş kişiler için limitleri ayrı ayrı geçerli olup, bunun dışındaki kimseler sigorta teminatlarından yararlanamazlar. Ayrıca, aile kapsamındaki sigortalılar, tedavileri ile ilgili belgeleri poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar adına düzenlettiremezler. MADDE 2 ALTERNATİF TIP SİGORTA TANIMLARI Geleneksel tıp dışında Akupunktur, Çin tedavisi, homeoterapi, ayurveda, bitkisel tedavi, biyoenerji vb. gibi batı medikal sistemi tarafından henüz kabul görmemiş teknik yöntemler ve disiplinler. Tanı ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği hallerde yapılan doktor muayene, ilaç, teşhis yöntemleri gibi tedavilerdir. AYAKTA TEDAVİ MUAFİYETİ Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı nda geçerli, sigorta teminatı kapsamındaki giderlerde poliçe kapsamındaki her bir sigortalı için işlem başına Sigortacı tarafından karşılanmayacak olan, sigortalının ödemeyi üstlendiği poliçede belirtilen tutardır. BAŞVURU VE BİLGİLENDİRME FORMU Sigortalı adayına ait bilgileri ve seçilen teminat limitini, sağlık beyanını, prim ödeme planını içeren ve gerek sözleşmenin müzakeresi gerekse kurulması sırasında sözleşmenin konusu, teminatları ve diğer özellikleri hakkında oluşabilecek bilgi eksikliklerinin giderilmesi ile sözleşmenin devamı sırasında ortaya çıkabilecek ve sözleşmenin işleyişi ile ilgili olarak sigorta ettireni, sigortalıyı etkileyebilecek nitelikteki değişiklik ve gelişmelerden ilgililerin haberdar edilebilmesini teminen sigortacı tarafından verilen bilgileri içeren ve Sigorta Ettiren / Sigortalı tarafından imzalanması gereken forma Başvuru ve Bilgilendirme formu denir. Bu form, sigortacı için bir teklif niteliğindedir; bu formun doldurulması sözleşme ilişkisinin başladığı anlamına gelmemekte olup, sigortacının değerlendirmesi sonucu kabulü hâlinde primin (veya peşinatın) tahsili ile poliçe tanzim edilir. BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ Sigorta Ettirenin / Sigortalının, sigorta sözleşmesi için yapılan başvuru sırasında, gerek sigorta sözleşmesinin -1-

6 devamı sırasında sigortalı adaylarının mevcut tüm rahatsızlıklarını veya rizikonun takdirine etkili olacak hususları, eksiksiz ve yazılı bildirmesi gerekliliğidir. BİLDİRİM FORMU Anlaşmalı kurumlarda yatarak tedavi görecek veya operasyon geçirecek sigortalının ve işlemi gerçekleştirecek doktorun doldurması gereken formdur. CİDDİ SAĞLIK DURUMLARI Sigortacının yetkili temsilcileri tarafından Acil Tıbbi Nakil kararının alınmasını gerektirecek, kişinin yaşamını yitirmesini veya sağlığının ciddi bir şekilde tehlikeye girmesini önlemek için acil müdahale gerektiren sağlık durumlarıdır. Bu kararın alınmasında sağlık durumunun ciddiliği, sigortalının coğrafi konumu, tıbbi naklin gerekliliği ve o bölgedeki sağlık kurumlarının mevcudiyeti değerlendirilir. GRUP SAĞLIK SİGORTASI Sigorta ettiren bir tüzel kişiliğe Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ilişkisi ile bağlı olarak çalışan bireyler ile onların eş ve çocuklarına toplu olarak yapılan sağlık sigortası türüdür. HASTANEDE YATIŞI GEREKTİRMEYEN DURUMLAR Ayakta tedavi ile tespit / tedavi edilebilecek ve gözlem altında bulunmayı gerektirmeyen durumlar. İLETİŞİM BİLGİLERİ Sağlık Sigortasına ilk başvuru sırasında doldurulan Başvuru ve Yenileme Formlarında yer alan sigorta ettiren ve Sigortalılara ait ev veya iş adresleri, ev, iş ve cep telefonları ile elektronik posta adreslerini ifade eder. Sigortalılara yapılacak olan bildirimlerde, Bireysel poliçelerin aileyi de kapsaması durumunda Başvuru ve Yenileme Formlarında yer alan kişinin iletişim bilgileri tüm aile bireyleri için kullanılır ve bu kişiye yapılacak bildirimler, varsa poliçedeki diğer aile bireylerine de yapılmış olarak kabul edilir. Grup Poliçelerinde, Sigorta Ettiren tarafından toplu olarak iletilmesi hâlinde Personele ait, iletilmemesi hâlinde Sigorta Ettirene ait ev veya iş adresleri, ev, iş ve cep telefonları ile elektronik posta adreslerini ifade eder. Sigortalılara yapılacak olan bildirimlerde personelin iletişim bilgileri personelin ailesi için de geçerlidir ve personele yapılacak bildirimler varsa poliçedeki diğer aile bireylerine de yapılmış olarak kabul edilir. İLK YIL İSTİSNALARI Sigortacı tarafından belirlenen ve poliçe özel şartlarında belirtilen, sigortalılığın sadece ilk yılında teminat kapsamı dışındaki hastalıklardır. Bu hastalıkların gelişme süreci veya neden olabilecek faktörlerin oluşumu uzun bir periyot gerektirebilmektedir. İLK YIL SİGORTALILIK ŞARTLARI İlk yıl istisnalarını da içeren, bazı teminatların kullanılamadığı poliçe yılı şartlarıdır. İSTİSNA Sağlık giderlerinde sigortacı tarafından karşılanmayacak olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. İstisna, poliçe başlangıç tarihinden önce var olan veya sigorta süresi içerisinde ortaya çıkan risklerin (rahatsızlık / hastalıkların) sigortacının değerlendirmesi sonucunda sigorta teminatı dışında bırakılmasıdır. KAZA Ani ve harici bir olayın etkisi ile sigortalının iradesi dışında fiziksel bir etki altında kalmasıdır. KOMPLİKASYON Bir hastalığın seyri, tedavisi sırasında veya sonrasında bu hastalıkla bağlantılı olarak oluşan sağlık durumudur. KONJENİTAL HASTALIK Kişinin doğuşu ile var olan hastalık, anomali veya fiziksel (organ) bozukluklardır. Bazı durumlarda şikâyetler ilerleyen yaşlarda görülebilmektedir. KRONİK HASTALIK Tamamen geçmesi mümkün olmayan süregelen ya da uzun süreli takip ve tedavi gerektiren hastalıklardır. MAKUL GİDER Sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan tüm sağlık kurumlarında ortalama olarak aynı olan, standart seviyeyi aşmayan sağlık giderleridir. Bir başka ifadeyle aynı standart ve koşulların sağlandığı tedavi ve teşhisler için genel olarak oluşan giderlerdir. -2-

7 MUACCEL OLMAK Primin ve / veya tazminatın talep edilebilir hâle gelmiş olması MUAFİYET Sağlık giderlerinde sigortacı tarafından karşılanmayacak olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. Muafiyet bir tutar, teminatın başlama süresi ve / veya teminat yüzdesi olabilir ve plan dâhilindeki tüm sigortalılar için geçerlidir. ÖNCEDEN VAR OLAN RAHATSIZLIK Sigortalanma öncesinde var olan rahatsızlık / hastalıktır. POLİÇE Sigortalanan kişi veya kişilere ait belirleyici bilgileri, sigortalının başlangıç ve bitiş tarihlerini, ödenecek prim ve teminat tutarlarını içeren, sigortacı ile sigorta ettiren arasında yapılan sigorta sözleşmesinin yazılı belgesidir. POLİÇE BAŞLANGIÇ TARİHİ Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının ilk kez veya varsa müteakip kez yinelenmesinde yürürlüğe girdiği tarihtir. Poliçe belirtilen tarihte Türkiye saati ile öğlen da yürürlüğe girer. POLİÇE BİTİŞ TARİHİ Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının sona erdiği tarihtir. Poliçe belirtilen tarihte Türkiye saati ile öğlen da sona erer. POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI Poliçeye ait ve ayrılmaz parçası olarak düzenlenen, Sağlık Sigortası Genel Şartları ile Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği nde belirtilen hükümlerin sigorta ettiren / sigortalı aleyhine hükümler içermeyen, sigortacı tarafından hazırlanmış ürüne özel şartlardır. POLİÇE TANZİM TARİHİ Sigortalının doldurmuş olduğu başvuru / yenileme formu doğrultusunda poliçenin düzenlendiği tarihtir. PRİM Sigortacının sözleşme ile sigortalıya vermeyi taahhüt ettiği teminatlar dâhilinde tazminat ödemesi yapmak üzere sigorta ettirenden aldığı ücrettir. PRİM TARİFESİ Sigortalı adaylarının yaşı, cinsiyeti, ikamet ettiği bölge ve sağlık enflasyonu dikkate alınarak teminat bazında fiyatların belirlendiği tarifedir. RİSK / RİZİKO Sağlık sigortaları için risk, hastalık ve kazalar ile bunların ortaya çıkma ihtimalini artıran fiziksel durumlar, alışkanlıklar vb. koşullardır. RÜCU Sigortacının ödediği tedavi masraflarını, halefiyet uyarınca tedavi masraflarının oluşmasında sorumluluğu bulunan üçüncü şahıslardan talep etme hakkıdır. SAĞLIK BEYANI Başvuru ve Bilgilendirme formunda belirtilen sağlık durumu ile ilgili sorular doğrultusunda sigortalının veya sigorta ettirenin vermiş olduğu cevaplardır. SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI TC Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen ve tüm sigorta şirketleri tarafından sağlık sigortalarında kullanılan yazılı kurallardır. SİGORTACI Sigorta ettiren tarafından ödenen prim karşılığında sigortalıya karşı yükümlülükleri bulunan ve rizikonun gerçekleşmesi hâlinde tazminat ödemeyi üstlenen kurumdur. SİGORTALI / SİGORTALILAR Sağlık giderleri sigorta sözleşmesi ile teminat altına alınan poliçede ismi yazılı kişi / kişilerdir. SİGORTA ETTİREN Sigortacı ile sigorta sözleşmesine taraf olan ve sigorta primlerinin ödenmesi dâhil sigortadan doğan yükümlülüklerin sahibi gerçek veya tüzel kişidir. SON DURUM POLİÇESİ Sigortalı / sigortalılar ve poliçe teminatlarıyla ilgili güncel bilgilerin yer aldığı poliçe STANDART PRİM Sigortalının ürünü, teminatları, yaşı ve cinsiyetine göre sigortacı tarafından prim tarife tablosunda belirlenen -3-

8 vade farkı ve indirim / ek prim uygulanmamış olan poliçe primidir. SÜREKLİ İKAMET EDİLEN ÜLKE Sigorta kapsamının yürürlüğe girdiği tarihte ikamet edilen ve her bir sigortalı için başvuru formunda beyan edilen ülkedir. Sigortacı, sigortalının sürekli ikamet ettiği ülkenin değişmesi hâlinde en geç 1 (bir) ay içinde yazılı olarak durumdan haberdar edilmelidir. Sürekli ikamet edilen ülkede değişiklik olması, sigorta yılı içinde sigortalının kesintisiz olarak 3 (üç) aydan fazla başka bir ülkede yaşaması anlamına gelmektedir. Sigortacı, böyle bir durumun tespiti amacıyla pasaport talep etme ve yurt dışında gerçekleşen giderleri ödememe hakkını elinde tutar. TAZMİNAT Sağlık riskinin gerçekleştiği durumlarda, sigortalının mevcut teminatları ve poliçe özel, Sağlık Sigortası Genel Şartları ile Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği dâhilinde sigortacının ödeyeceği bedeldir. TEMİNAT Sigortacının sigortalıya, rizikonun gerçekleşmesi hâlinde vermeyi taahhüt ettiği güvencedir. TEMİNAT KAPSAMI Poliçede belirtilen her bir teminat için sigortacının karşılamayı taahhüt ettiği sağlık harcamalarının tümüdür. TEMİNAT LİMİTİ Her teminat için en fazla karşılanabilecek tazminat miktarıdır. Yıllık, günlük ya da olay / hastalık başına limit belirlenebilir. TOPLAM MAKSİMUM HASTANEDE YATIŞ SÜRESİ Bu sigorta kapsamında, sigorta yılı içinde teminat altına alınan hastanede yatış süresi 180 (yüz seksen) gün olup, yoğun bakımda yatış süresi bu süre içinde 90 (doksan) gündür. Sigortalı olunan tüm yıllar boyunca, sigortalının hastanede yatarak göreceği tedavi giderleri maksimum 730 (yedi yüz otuz) gün ile sınırlıdır. TTB ASGARİ ÜCRET TARİFESİ Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi nin 6023 sayılı yasasına dayanarak hekimlerin muayene / tedavi için almaları gereken asgari ücretleri saptama amacıyla düzenlenmiş birimler listesidir. Ücretlendirme, belirtilen birimlerin ilgili ilin tabip odalarınca belirlenen ve altı ayda bir değişen katsayı ile çarpımına KDV eklenerek yapılır. VERGİ İNDİRİMİ 193 sayılı Gelir Vergisi Kanunu nun 1 Ocak 1986 tarihinden itibaren yürürlüğe giren 3239 sayılı kanun ile değişen 63. ve 89. maddeleri gereğince; mükellefin şahsı, eşi ve küçük çocukları için ödeyeceği Sağlık Sigortası primleri vergi indirimi kapsamındadır. Vergi indirimine ilişkin kural ve sınırları tanımlayan söz konusu maddeler, 29 Haziran 2012 tarih ve sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 6327 sayılı kanun ile değiştirilerek 1 Ocak 2013 tarihinden sonra geçerli olmak üzere yeni düzenlemeler getirilmiştir. Bordro ile ücret alan mükellefin ödeyeceği Sağlık Sigortası primi, primin ödendiği ayda elde edilen brüt kazancın %15 ini ve asgari ücretin aylık tutarını aşmamak şartıyla gelir vergisi matrahından indirilebilmektedir. Gelir vergisi beyannamesine tabi mükellefin ödeyeceği Sağlık Sigortası primi, (primin gelirin elde edildiği yılda ödenmiş olması ve ücret geliri elde edenlerin ücretlerinin safi tutarının hesaplanması sırasında ayrıca indirilmemiş bulunması şartıyla) beyan edilen yıllık gelirin %15 ini ve asgari ücretin yıllık tutarını aşmayacak şekilde gelir vergisi matrahından indirilebilmektedir. Söz konusu kanundan yararlanabilmek için: 1) Bordro ile ücret alıyor iseniz, çalıştığınız işyerinde Muhasebe Servisine Sağlık Sigortası makbuzunu vermeniz 2) Serbest çalışıyor iseniz, Sağlık Sigortası makbuzundaki prim tutarını gelir vergisi beyannamesinde belirtmeniz yeterlidir. (Prim ödeyenin adı / soyadı, ödemenin ait olduğu dönem, ödenen prim, ödeme yapılan sigorta şirketinin ünvanı ve ödeme tutarına ilişkin bilgilerin yer alması koşuluyla banka dekontu, otomatik para çekme makinası makbuzu ve kredi kartı ekstreleri makbuz yerine geçmektedir.) ALLIANZ SİGORTA KARTI (TELEMED24 KARTI) Allianz Sigortanın poliçede adı geçen kişiler adına, anlaşmalı kurumlardan daha hızlı hizmet alabilmesi için hazırladığı manyetik kartlardır. -4-

9 YATARAK TEDAVİ Tanı ve tedavinin sigortalının hastanede yatmasını ve gözlem altında bulundurulmasını gerektirdiği tedavilerdir. YATARAK TEDAVİ MUAFİYETİ Yatarak Tedavi Teminat Gruplarında geçerli, sigorta teminatı kapsamındaki giderlerde her bir sigortalı için uygulanmak üzere, sigortacı tarafından karşılanmayacak olan, sigortalının ödemeyi üstlendiği poliçede yazılı yıllık tutardır. YATIŞ ONAYI Allianz Sigorta A.Ş. nin TELEMED24 ağındaki anlaşmalı sağlık kurumlarına, poliçe özel şartlarında belirtilen esaslar doğrultusunda sigortalı lehine verdiği sağlık giderleri ödeme taahhüdüdür. YENİLEME VE BİLGİLENDİRME FORMU Yenilemesi yapılacak sigortalının dolduracağı kişisel bilgileri ile poliçe teminat limitleri ve ödeme planının yer aldığı formdur. ZEYİLNAME Poliçe yürürlükte iken, poliçede belirtilen hususlarda meydana gelen değişiklikleri içeren poliçenin ayrılmaz bir parçası olarak düzenlenen ek sigorta sözleşmesidir. MADDE 3 SİGORTA TEMİNATLARI Aşağıdaki teminatlar, kitapçığın sonunda sunulan Teminatlar Tablosu çerçevesinde ve poliçede belirtilen plan kapsamında yer almaları şartıyla geçerlidirler ve Teminatlar Tablosu nda belirtilen ilgili yıllık limitlere tabidirler ABD / Kanada dışında geçerli Yatarak Tedavi Teminat Grubu(1): Türkiye dâhil olmak üzere bu grup kapsamında, , , , , , , , no lu teminatlar için geçerlidir. Eğer poliçede Yatarak Tedavi Muafiyeti belirtilmiş ise sigortacının ödeme sorumluluğu bu muafiyetin doldurulmasından sonraki sigorta teminatı kapsamındaki giderler için başlar ABD / Kanada da geçerli Yatarak Tedavi Teminat Grubu (2): Poliçede belirtilen plan kapsamında coğrafi sınır olarak ABD / Kanada da geçerli, Yatarak Tedavi Teminat Grubu(2) nun yer alması şartıyla, ABD / Kanada da sadece , , 3.3.5, , , no lu teminatlar geçerlidir. ABD/ Kanada da sigorta yılı içinde maksimum hastanede yatış süresi 60 (altmış) gün ile sınırlıdır. Ayrıca ABD / Kanada da gerçekleşen sigorta teminatı kapsamındaki giderlerin %25 i (katılım payı) sigortalı tarafından ödenir. Sigortacı ise %75 ini öder, ancak bu giderler kişi başı USD yi aştığında, aşan kısım %100 lü olarak sigortacı tarafından karşılanır. Eğer poliçede Yatarak Tedavi Muafiyeti belirtilmiş ise sigortacının giderlerin %75 ini ödeme sorumluluğu bu muafiyetin doldurulmasından sonraki sigorta teminatı kapsamındaki giderler için başlar. Amerika ve Kanada da normal veya yoğun bakım gerektiren yatışlar Teminatlar Tablosu nda ayrı ayrı belirtilen günlük limitlere tabidir Teminatlar: Hastane Hizmetleri ve Tedavi Teminatı: Hastane Hizmetleri ve Tedavi Teminatı tüm planlar için geçerlidir. Bu teminat, tıbben gerekli olması ve doktorun yatış nedenini ayrıntılı raporunda belirtmesi şartıyla, hastanede yatarak tedavi gören sigortalı için verilen hastane-yatak [tek yataklı standart odanın (suit oda tercih edilmesi hâlinde standart oda kadar) günlük ücretine kadar], yemek, hemşire bakımı, teşhise yönelik tahlil ve diğer tıbbi işlemler ya da hizmetlerin giderleri ile doktor, operatör, anestezist, uzman konsültasyonları ya da vizitelerini, yoğun bakım ünitesi ve ameliyathane giderlerini, hastanede kullanılan her türlü reçeteli ilaç ve sarf edilen malzeme giderlerini ve ayrıca refakatçi giderlerini (hastaneyatak ücretinin yarısına kadar) güvence altına alır. Küçük müdahale işlemleri de bu teminat kapsamında değerlendirilmektedir. Yurt dışında gerçekleşen küçük müdahalelerle ile ilgili sağlık giderleri ilgili teminatın poliçede tanımlı limit ve ödeme yüzdesi doğrultusunda yıllık toplam USD ile sınırlı olmak üzere karşılanır. Yatarak tedavi muafiyeti bulunan poliçelerde, bu teminata ait giderler de muafiyete tabidir. -5-

10 Yurt içinde Sigortacının TELEMED24 hizmet ağına dâhil sağlık kurumlarında gerçekleşen Hastane Hizmetleri ve Tedavi Teminatı kapsamındaki giderlerden sigortacının karşılayacağı kısmı doğrudan kuruma ödenebilir. Bunun için kurumun, yatış öncesi Bildirim Formunu Allianz Sigorta ya iletmesi ve en geç yatıştan sonraki 24 saate kadar sigortacıdan onay alması gerekmektedir. Verilen yatış onayı, 7 (yedi) gün içerisinde gerçekleşmesi ve poliçenin yürürlükte olması kaydıyla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastaneye yatılması durumunda yeniden onay alınması gereklidir. 15 (on beş) günü aşan tüm yatışlarda, 15. (on beşinci) günden sonra oluşan teminat kapsamındaki giderlerin karşılanabilmesi için konuya ilişkin bir Bildirim Formu gönderilerek sigortacının onayının tekrar alınması gerekmektedir. Sigorta yılı içinde teminat altına alınan hastanede yatış süresi toplam 180 (yüz seksen) gün olup, normal oda yatışları 1 (bir) gün, yoğun bakım yatışı ise 2 (iki) gün üzerinden hesaplanarak, toplam yatış süresi olan 180 (yüz seksen) günden düşülür. Sigorta başlangıç tarihinden sonra, kaza sonucu ortaya çıkan bir durumun gerektirmesi durumunda, göz, el, kol, bacak suni uzuvlarının giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edilmesi şartıyla, olay başına ilgili poliçe yılı için USD olan limit dâhilinde karşılanır. Trafik kazası sonucu oluşan diş ve ağız yaralanmalarında, diş ve çene cerrahları tarafından gerçekleştirilen diş, çene ve ağız kısmındaki her türlü tedavi giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edildiği durumlarda bu teminat kapsamında değerlendirilir. Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması ve bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına girmemesi hâlinde ilgili hastane ve operatör giderleri toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydı ile her ameliyat için ayrı TTB puanları göz önüne alınarak, ağırlıklı olarak karşılanır. Sigorta kapsamına girmeyen ameliyat estetik amaçlı bir girişim olduğunda beraberinde yapılan ve sigorta kapsamında olan ameliyatın giderleri karşılanmayacaktır Organ Nakli Teminatı: Böbrek, kalp, karaciğer, kemik iliği ve kornea nakli giderlerini içerir. Organın elde edilmesi ve organ verici ile ilgili giderler teminat kapsamı dışındadır. Diğer teminatlar organ nakli ile ilgili giderleri karşılamaz. Bu teminat poliçede belirtilen yıllık limite tabidir Hastane Öncesi Teşhis Hizmetleri Teminatı: Bu teminat, doktorun tıbben gerekli görmesi ve sigortalının hastanede yatarak ameliyatını ya da tedavisini gerektiren sağlık sorunu ile ilgili olmak şartıyla, her farklı hastalık için hastaneye yatış tarihinden 60 (altmış) gün öncesine kadar yapılan laboratuvar, röntgen ve teşhis için gerekli diğer işlemlerin giderlerini güvence altına alır. Bu teminat aynı hastalık için beher poliçe yılında yılda bir kez kullanılır Hastane Sonrası Tedavi Teminatı: Bu teminat, doktorun tıbben gerekli görmesi ve sigortalının hastanede yatarak tedavi görmesini gerektirmiş sağlık sorununun takibi ile ilgili olmak şartıyla, sigortalının hastaneden taburcu olduğu tarihten itibaren 60 (altmış) gün süre zarfında uygulanan doktor, ilaç, teşhis yöntemleri, pansuman, yara bakımı gibi ayakta tedavilerin giderlerini güvence altına alır. Sigortacı tarafından bu teminat kapsamında karşılanan bir kaza veya hastalığa ilişkin ameliyat veya yoğun bakım gerektiren tedaviden sonra 2 (iki) ay içerisinde başlayan ve tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi giderleri ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmalarına bakılmaksızın yıllık TL ile sınırlı olmak üzere bu teminat kapsamında karşılanır Hastane Sonrası Evde Hemşire BakımıTeminatı: Bu teminat, doktorun tıbben gerekli görmesi ve sigortalının hastanede yatışına neden olan sağlık sorununun devam eden tedavisi ile ilgili olmak şartıyla hastaneden çıkışını takiben ve yıllık 30 (otuz) gün maksimum süre ile evinde resmi kurumlarca lisanslı bir hemşire tarafından tam gün ya da yarım gün aldığı hizmet giderlerini Sigortacının da onaylaması şartı ile güvence altına alır. Söz konusu hizmetin sadece tıbbi bakım nedeniyle verilmiş olması gereklidir. Bu teminat poliçe üzerinde bulunan Teminatlar Tablosu nda belirtilen günlük limitlere tabi olup, yıllık maksimum hastanede yatış süresi kapsamında değerlendirilir Yerel Ambulans Hizmeti Teminatı: Bu teminat, tıbben gerekli olan bir durumda sigortalının karayoluyla en yakın hastaneye ulaştırılması giderlerini güvence altına alır. -6-

11 Acil Tıbbi Nakil Teminatı: Ciddi sağlık durumları tanımına uygun olarak, sigortalının tıbbi bakımının sağlanabileceği en yakın hastaneye, bulunulan yerin koşulları çerçevesinde, hava ve / veya karayoluyla naklidir. Bu teminat nakil öncesi ve nakil süresince verilen ilk yardım hizmetini ve naklin gerektirdiği giderleri de güvence altına alır. Sigortacının yetkili temsilcileri edindikleri bilgi doğrultusunda, içinde bulunulan durumun değerlendirilmesiyle, sigortalının acil tıbbi naklinin gerekliliğine, nereye ve hangi yolla nakledileceğine karar verme hakkına sahiptir. Acil tıbbi nakil onayının alınabilmesi ve gerekli işlemlerin yapılabilmesi için sigortacı tarafından tayin edilmiş, 24 saat hizmet veren Acil Yardım Merkezi ile bağlantı kurulmalıdır. Bu merkez ile bağlantı kurulmadan yapılmış tüm giderler ve sigortalının devamlı ikamet ettiği ülkenin dışındaki bir yere nakli giderleri teminat kapsamı dışındadır. Sigortacı, doktorun tıbben gerekli gördüğü durumlarda, bir refakatçinin makul ulaşım giderlerini de karşılar. Bu teminata ait giderler Teminatlar Tablosun da belirtilen limitler dâhilinde karşılanır Cenazenin Yurda Getirilmesi ya da Bulunduğu Bölgede Defnedilmesi Teminatı: Kendi vatanından (Başvuru formunda belirtilen uyruk esas alınacaktır.) uzakta vefat etmiş sigortalının cenazesinin hazırlanması ve vatanına hava yoluyla nakli ya da nakledilmeyip bulunduğu bölgede defnedilmesi için gerekli hizmet giderlerini güvence altına alır. Bu teminat bu kitapçığın sonunda bulunan tabloda belirtilen limite tabidir Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı: Bu teminat Teminatlar Tablosu uyarınca, poliçede belirtilen plan kapsamında yer alması şartıyla geçerlidir ve Teminatlar Tablosu nda belirtilen yıllık limite tabidir. Poliçede belirtilen ayakta tedavi muafiyeti; doktor muayene, ilaç, fizik tedavi, tahlil, röntgen ve tanı amaçlı incelemelerde (Sintigrafi, MR, tomografi, endoskopik işlemler vb. tetkikler) gerçekleşen her bir işlemde uygulanır. Bu tutar işlem başına 25 USD dir. İşlem başı 25 USD muafiyet tutarı hesaplanırken, işlemin gerçekleştiği tarihteki T.C.M.B. efektif satış kuru esas alınarak TL olarak belirlenmektedir. Muafiyet tutarına eşit veya altında kalan fatura tutarlarında ise sigortacı tarafından ödeme yapılamayacaktır. Ayakta tedavilere yönelik gerçekleştirilen işlemlerde, doktorun tanıya yönelik istemiş olduğu tahlillerin toplamı ve röntgenlerin toplamı için ayrı ayrı muafiyet tutarı uygulanır, ileri tanı yöntemlerinde (Sintigrafi, MR, Tomografi, Endoskopik işlemler vb. tetkikler) ise her bir tetkik için ayrı muafiyet tutarı uygulanır. Doktor muayenede vizite başına, ilaç giderlerinde reçete başına muafiyet tutarı uygulanır. Sürekli kullanım raporu olan ilaçlar için maksimum 90 (doksan) günlük tedavi dozuna tekabül eden ilaç gideri için muafiyet tutarı 1(bir) kere uygulanır. Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı, diğer teminatların kapsamında yer alan giderleri karşılamaz. Amerika ve Kanada da geçerli Ayakta Tedavi Teminatı ile sadece resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edildiği durumlarda veya enfeksiyonel hastalıklar sonucu ortaya çıkan rahatsızlıklara ait giderler poliçe üzerinde bulunan Teminatlar Tablosu nda ayrıca belirtilen limitler dâhilinde karşılanır. Sigortalının hastaneye yatarak tedavi görmesi dışında, bu teminat kapsamında alabileceği tıbben gerekli hizmetler aşağıda tanımlanmıştır Pratisyen Doktor Hizmetleri: Pratisyen doktor tarafından ya da onun yönetiminde ayakta verilen muayene ve hizmetlerdir. Türk Tabipleri Birliği görüşü doğrultusunda, ilk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. (onuncu) güne kadar yapılan muayeneler kontrol muayenesi olup ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle bu şekilde faturalandırılmış kontrol muayene giderleri teminat kapsamı dışındadır Uzman Doktor Hizmetleri: Uzman ya da danışman doktor tarafından ya da onun yönetiminde ayakta verilen muayene ve hizmetlerdir. Diş hekimi muayene faturaları, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri bu teminat kapsamı dışındadır. Klinik branş hekimlerinin muayene sırasındaki ultrason incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dâhilinde, ultrason çıktısı aslı veya doktor raporu olması kaydıyla karşılanır. Türk Tabipleri Birliği görüşü doğrultusunda, ilk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. (onuncu) güne kadar yapılan muayeneler kontrol muayenesi olup ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle bu şekilde faturalandırılmış kontrol muayene giderleri teminat kapsamı dışındadır. -7-

12 Laboratuvar ve Röntgen Hizmetleri: Doktor tarafından ya da onun sevkiyle bir tıbbi durumu teşhis, tetkik ya da tedavi amacıyla yapılan laboratuvar, test, radyolojik tetkikler ve nükleer tıp uygulamalarıdır. Herhangi bir acil sağlık durumu olmaksızın, sigortalının hastanede yatarak yaptıracağı tanı işlemleri bu teminat kapsamında değerlendirilir. Genel sağlık kontrolü ve check-up giderleri teminat kapsamı dışındadır. Doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı, genel sağlık kontrolleri da kapsam dışındadır. (Tarama amaçlı olarak yapılan Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT teminat kapsamı dışındadır.) Reçeteli İlaç: Sigortalının hastane dışındaki tedavisi için doktor tarafından reçeteyle önerilmiş ilaçlar ve koruyucu aşılardır. Kemoterapi ve dializ tedavisi sonrası gelişen derin anemileri düzeltme amaçlı kullanılan eritropoetin (eprex vb.) özellikli ilaçlar da bu teminat kapsamındadır. Ayakta tedavi kapsamında, doktor reçetesinde belirtilen her bir ilaç için en fazla 30 (otuz) günlük tedavi dozu ile sınırlı olmak üzere ilaç giderleri, bu teminat kapsamındadır. Sürekli kullanımı doktor tarafından uygun görülen ilaçlara ilişkin giderler ise sigortalının bu durum için aldığı doktor raporunu Allianz Sigorta ya ileterek onayını alması kaydıyla, 90 (doksan) günlük tedavi dozları hâlinde karşılanmaktadır. Ayrıca reçete tarihini takip eden en geç 14 (on dört) gün içinde alınan ve poliçe süresi ile uyumlu dozdaki ilaçlar teminat dâhilinde karşılanmaktadır Fizik Tedavi: Hastane Hizmetleri ve Tedavi Teminatında tanımlanan ameliyat ve yoğun bakım sonrasında gerekli olan fizik tedaviler dışındaki fizik tedaviler poliçe yılı içinde 15 (on beş) seansa kadar Ayakta Tedavi Teminat Grubu limiti dâhilinde kapsam dâhilindedir. TEMİNAT YÜZDESİ %100 lü seçenekte poliçede belirtilen teminat limiti dâhilindeki giderler (istisna ve muafiyet hariç) sigortacı tarafından karşılanacaktır. ABD ve Kanada da gerçekleşen giderlerde teminat %75 teminat yüzdesi ile geçerli olup, her bir giderin %25 ini (katılım payını) Sigortalı ödeyecektir. İstisna / muafiyet tutarları ve sigortalı tarafından karşılanan katılım payları, sigortacı tarafından ödenen tutarlar gibi yıllık limitten düşülerek kalan (yürürlükte olan) limit belirlenir. MADDE 4 SİGORTA SÜRESİ Sigorta süresi 1 (bir) yıldır ve sigorta sözleşmesi poliçede belirtilen tarihler arasında yürürlükte kalır. Sigorta teminatları, başvurunun sigortacı tarafından kabul edilip, poliçenin düzenlenmesi ve poliçe priminin veya ilk taksidinin sigorta ettiren tarafından ödenmesi ile yürürlüğe girer. Poliçenin teslim edilmesine rağmen sigorta primi veya ilk taksidi ödenmediği takdirde sigortacının sorumluluğu başlamaz. MADDE 5 SİGORTAYA KABUL Sigortacı tarafından aksi yazılı olarak kabul edilmedikçe, işbu özel şartların Tanımlar maddesinde belirtilen sürekli ikamet edilen ülke tanımı kapsamında, TC sınırları dâhilinde ikamet eden kişiler sigortaya kabul edilirler. Bu sigorta, 18 (on sekiz) yaşından büyük ve sigortalının ilk sigortalılık tarihinde 60 (altmış) yaş ve altında olması şartıyla, 75 (yetmiş beş) yaşından küçük kişileri teminat altına alır. 18 (on sekiz) yaşından küçük çocuklar aile kapsamında sigorta teminatına dâhil edilirler. Talep edilmesi durumunda, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu evlenmemiş çocukları aynı poliçede 24 (yirmi dört) yaşına kadar sigorta teminatına dâhil edilebilirler. Sigorta kapsamına kabulde, her bir kişi için sağlık bildiriminde bulunulması gereklidir. Sigortacı bu bildirimin değerlendirilmesiyle, bu kişiyi sigortaya kabul edip etmeme, ek prim uygulayarak kabul etme, bazı hastalıkları teminat kapsamı dışında bırakarak kabul etme ve gerekli gördüğü durumlarda doktor muayenesine tabi tutma ve ek tetkik isteme hakkına sahiptir. Poliçe başlangıç tarihinden sonra gelen birey ilavesi taleplerinde poliçeye giriş tarihi ile poliçe bitiş tarihi arasında kalan süreye bağlı olarak sigortacının hak kazandığı prim tutarı aşağıdaki gibi hesaplanır: Kalan süre; * 1-31 gün arasında ise yıllık primin %20 si * 31 gün - 2 ay arasında ise yıllık primin %30 u * 2-3 ay arasında ise yıllık primin %50 si * 3-6 ay arasında ise yıllık primin %80 i * 6-12 ay arasında ise yıllık primin tamamı Yenileme garantisi verilmiş sigortalıların poliçeleri 75 (yetmişbeş) yaşına kadar devam eder. MADDE 6 PRİMLERİN ÖDENMEMESİ VEYA SİGORTA ETTİRENİN / SİGORTALININ TALEBİ SONUCU İPTAL Sigorta ettiren, sigorta primini veya primin taksitle -8-

13 ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Aynı şekilde sigorta ettiren, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Prim ödeme borcunda temerrüde düşülmesi hâlinde Türk Ticaret Kanunu hükümleri uygulanır. Sigortalının / Sigorta Ettirenin poliçenin tanzim tarihinden itibaren ilk 30 (otuz) gün içerisinde iptal talebinde bulunması hâlinde ise; rizikonun gerçekleşmediği durumlarda ödenen primler kesintisiz olarak sigorta ettirene iade edilir. İlk 30 (otuz) gün içerisinde rizikonun gerçekleşmesi durumunda ve bu süreyi aşan tüm iptal taleplerinde sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir. İptal nedeniyle sigorta ettirene iade edilecek tutar, sigortacının hak ettiği tutar ve ödenen tazminat dikkate alınarak aşağıdaki gibi hesaplanır. Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşmıyorsa, Sigorta Ettirenin ödediği primlerden, hak kazanılan prim tutarı düşülerek sigorta ettirene iade edilir. Sigortalıya ödenen tazminatlar, sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşıyor, ancak Sigorta Ettirenin ödediği primleri aşmıyorsa, primlerden tazminat tutarı düşülerek sigorta ettirene iade edilir. Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak kazandığı prim tutarını ve Sigorta Ettirenin ödediği primleri aşıyorsa prim iadesi yapılmaz. Rizikonun gerçekleşmesiyle, henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin, sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir. Poliçe başlangıç tarihinden sonra gelen birey çıkışı (eş, çocuk) taleplerinde de yukarıda belirtilen kurallara göre işlem yapılır. MADDE 7 KÖTÜ NİYET SONUCU İPTAL Sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminatlardan yararlanması / yararlandırılması aile kapsamındaki sigortalıların sağlık gideri belgelerini poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar adına düzenlettirmesi, teminat kapsamında olmayan giderlerin teminat kapsamına sokulmasına yönelik suistimal girişimleri ve sayılanlarla sınırlı olmamak üzere benzeri nitelikteki kötü niyetli hareketlerin saptanması durumunda, sigortacı teminat kapsamında yaptığı hasar ödemelerini geri alma ve poliçeyi prim iadesi yapmaksızın iptal etme hakkına sahiptir. MADDE 8 TELEMED24 HİZMET AĞINDAKİ SAĞLIK KURUMLARI Poliçe ile birlikte tüm sigortalılara, adlarına düzenlenmiş Allianz Sigorta Kartı verilir. Anlaşmalı sağlık kurumları kullanıldığında, TELEMED24 Kartı ile kurumlarda mevcut POS cihazından on line ödeme onayı alınması sağlanmaktadır. TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarından hizmetin alınabilmesi için sigortalıların Allianz Sigorta Kartlarını yanlarında bulundurmaları gerekmektedir. Aksi durumda, sağlık gideri sigortalı tarafından karşılandıktan sonra, faturaların ve ek evrakların sigortacıya iletilerek değerlendirilmesi söz konusudur. Allianz Sigorta Kartları resimli kimlik belgesi ile birlikte geçerlidir. Sigortacının TELEMED24 hizmet ağına dâhil sağlık kurumlarında, Allianz Sigorta Kartı nın kullanılarak onay alınması suretiyle, sigortalılar poliçe teminatlarına ve özel şartlarına uygun olarak muafiyet tutarı düşüldükten sonra, limitleri dâhilinde kuruma ödeme yapmadan sağlık hizmeti alabilirler. Sigortalının TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarında, yatarak tedavi göreceği durumlarda faturanın doğrudan ödenebilmesi için yatış öncesi sigortacıya sağlık kurumundan temin edilecek Bildirim Formu nun yatıştan en geç 24 saat sonrasına kadar iletilerek, sigortacıdan onay alınması gerekmektedir. Bu nedenle sigortalı, hastaneye yattığı gün, kurumun sigortacıya Bildirim Formu nu fakslamasını sağlamalıdır. Poliçe teminat limitleri ve teminat kapsamı dışındaki giderleri sigortalı kendisi öder. Sigortacı, TELEMED24 hizmet ağındaki listesinde değişim yapma hakkını saklı tutar. TELEMED24 hizmet ağına dâhil bir sağlık kurumu ile sigortacı arasındaki sözleşmenin sona ermesi durumunda, TELEMED24 hizmet ağına dâhil sağlık kurumlarına özel uygulamalar otomatik olarak son bulacaktır. TELEMED24 hizmet ağına dâhil sağlık kurumlarının listesi poliçe ekinde gönderilmektedir. Ayrıca bilgi alınmak istendiğinde internet adresine başvurulabilir. Sigortalı, TELEMED24 hizmet ağı dışında gerçekleşen sağlık giderlerini önce kendisi öder -9-

14 ve aşağıdaki maddede belirtilen belgelerle birlikte, daha sonra Allianz Sigorta Genel Müdürlüğü Sağlık Tazminat Departmanı na başvurur. MADDE 9 SAĞLIK GİDERİ ÖDEMELERİ TELEMED24 hizmet ağında sigortacı tarafından karşılanan giderler dışında, sigortalıya sağlık giderini gösterir resmi belgeler karşılığında ödeme yapılır. Ödemelerde, belgelerin asılları gereklidir. Ayrıca şirket kayıtlarında olmaması durumunda TC Kimlik Numarası / Yabancı Kimlik numarası ve Vergi Kimlik Numarası bilgisinin sigortalı tarafından bildirilmesi gerekmektedir. Gerekli bilgi ve belgelerin eksiksiz şekilde sigortacıya ulaşmasından itibaren özel şartlar ve Türk Ticaret Kanunu nda öngörülen süreler içerisinde Sigortacı tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat işlemleri tamamlanacaktır. Ödemeler Allianz Sigorta Genel Müdürlüğü nde bulunan Sağlık Tazminat Departmanı tarafından sigortalının yazılı olarak bildirdiği banka hesap numarasına havale edilir. Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 10 un (a) fıkrası gereği sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan ve genel seviyeyi aşmayan olarak tanımlanan makul giderler sigorta kapsamındaki teminat limitleri ve şartları dâhilinde karşılanır. Sigorta priminin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise rizikonun gerçekleşmesi hâlinde, kalan taksitler muaccel olur ve sigortalıya ödenecek tazminattan mahsup edilir. Teminat kapsamındaki ilgili ödemenin yapılabilmesi için aşağıdaki belgelerin sigortacıya iletilmesi gerekmektedir. Ayrıca İngilizce dışında yabancı bir dilde düzenlenmiş ödemelerde, gerekli her türlü belgenin noter tasdikli tercümesi sigortacıya iletilmelidir. A. HASTANE HİZMETLERİ VE TEDAVİ TEMİNATINA İLİŞKİN GİDERLERDE Anlaşmalı kurumlarda hastaneye yatıştan önce Bildirim Formu doldurularak sigortacıya iletilecektir. 1. Yatış nedenini gösterir tıbbi rapor 2. Dökümlü hastane faturaları 3. Cerrahi girişimlerde ayrıntılı ameliyat raporu, parça alınmışsa patoloji sonuç raporu 4. Sinüzit ameliyatlarından önce paranazal sinüs tomografisi aslı, deviasyon ameliyatlarında, ameliyat öncesi ve sonrası os-nasale grafisi asılları, gerekli görüldüğü takdirde ikinci doktor görüşü 5. Epikriz (çıkış özeti) ve yapılan incelemelerin ve tedavilerin raporları, gerekli ve mevcut olduğu durumlarda laporoskopik / artroskopik / endoskopik ameliyat kaseti 6. Gerek görüldüğünde; müşahede dosyası, trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli tutanak, alkol raporu, sigortalı beyanı 7. Mali Suçları Araştırma Kurumu (MASAK) tarafından yayınlanan Suç Gelirlerinin Aklanmasının ve Terörün Finansmanının Önlenmesine Dair Tedbirler Hakkında yönetmelik ( gereğince gerekli durumlarda kimlik tespitine ilişkin bilgi ve belgeler 8. Her türlü adli olayda (trafik kazaları dâhil) müşahede dosyası, adli merciler tarafından oluşturulan her tür belge (trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli tutanak, alkol raporu vb.), sigortalı beyanı, ehliyet fotokopisi 9. Kanser rahatsızlığına yönelik kemoterapi ve / veya radyoterapi tedavilerinde ayrıntılı planlama ve uygulamaya yönelik doktor raporu 10. Hastane Sonrası Evde Hemşire Bakımı giderleri için hastanede takip eden hekimin evde bakım tedavi planını içeren detaylı rapor ve hizmete ait ayrıntılı fatura dökümü Not: Yurt Dışı Hastane Hizmetleri Teminatında ek olarak, pasaport ve ödeme belgeleri ile gerekli olabilecek tüm evraklar istenebilecektir. B. DOKTOR MUAYENELERİNDE 1. Doktor ücretini gösterir fatura veya serbest meslek gider makbuzu, (Mutlaka doktorun kaşesinin bulunması ve ayrıca doktorun branşının belirli olması gereklidir) klinik branş hekimleri tarafından ultrason kullanılarak yapılan muayenelerde ultrason çıktısı aslı veya raporu, 2. Doktor ücretinin Özel Muayenehanelerde kredi kartı ile ödenmesi hâlinde; POS slibi ve ilgili hekim tarafından doldurulmuş Kredi Kartı ile Yapılan Ödemelerde Doktor Muayene Tazminat Talep Formu (İlgili formu poliçe dosyanızda bulabilirsiniz) 3. Gerektiğinde tıbbi kayıt C. İLAÇ GİDERLERİNDE 1. İlgili doktor reçetesi -10-

15 2. İlgili ilaç giderini gösterir kasa fişi veya fatura 3. İlgili ilaçların barkod / kare kodu (İlaç isimleri okunacak şekilde kesilmiş olmaları gereklidir) 4. Sürekli kullanılan ilaçlar için doktor raporu 5. Gerekli görüldüğünde doktor raporu D. TEŞHİS (TANI) AMAÇLI İNCELEMELERDE 1. Doktorun teşhis veya şüphe ettiği hastalığın adını belirterek yazdığı sevk pusulası veya rapor 2. İlgili giderleri gösterir faturalar 3. İnceleme sonuçları ve ilgili raporlar 4. Gerektiğinde doktor raporu (tetkiklerin ne için istendiğine dair), tıbbi kayıt. E. FİZİK TEDAVİLERDE 1. Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, tomografi, ultrason vb.) 2. Ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü) MADDE 10 COĞRAFİ KAPSAM Bu poliçe, Türkiye Cumhuriyeti sınırlarında ikamet eden kişiler için düzenlenebilir. Sigorta teminatları Teminatlar Tablosu uyarınca, poliçede belirtilen plan kapsamında yer alan coğrafi sınırlarda geçerlidir. MADDE 11 YURT DIŞINDAKİ SAĞLIK HARCAMALARI Yurt dışında gerçekleşen giderler, harcamanın gerçekleştiği ülke parasının, sigortacı tarafından ödendiği tarihteki TCMB efektif satış kuru esas alınarak, ilgili ülke parasının TCMB karşılığının olmaması hâlinde ABD Doları çapraz kuru üzerinden TCMB efektif satış kuru esas alınarak poliçede belirtilen plan kapsamındaki teminatlar, limitler ve özel şartlar dâhilinde Türk Lirası olarak ödenir. Sigortalı giderin gerçekleştiği tarihte söz konusu ülkede bulunduğunu belgelemek kaydıyla, sigorta teminatlarından yararlanabilir. MADDE 12 ALLIANZ SİGORTA ACİL HİZMETİ A) ALLIANZ SİGORTA ALARM MERKEZİ (TELEMED24 HATTI) Sigortalılar, karşılaşabilecekleri acil sağlık durumlarında, 24 saat hizmet veren Allianz Sigorta Alarm Merkezi ne aşağıda belirtilen telefondan ulaşarak, en kısa sürede TC sınırları dâhilinde sunulan ücretsiz kara ambulans hizmetinden yararlanabilir. Ayrıca sigortalılar, TELEMED24 Hattı nı arayarak, 24 saat boyunca acil tıbbi danışmanlık hizmeti de alabilmektedir. TELEMED24 Hattı: B) ACİL YARDIM SERVİSİ Sigortalının yurt dışında aniden hastalanması veya bir kaza geçirmesi durumunda, kendisi ya da eşi, arkadaşı, doktoru veya hastane görevlisi, Allianz Sigorta Kartı nda belirtilen Acil Yardım telefonunu arayarak, durum hakkında asistans firma bilgilendirmelidir. Asistans firma, günün 24 saati hizmet verir. Dünyanın neresinde olursa olsun hastaneler ve doktorlarla irtibata geçer, hastane faturalarının asistans firma adına düzenlenmesi için gerekli işlemleri yapar, sigortalının ailesi ile temasa geçerek onları sigortalının sağlık durumu ve uygulanan tedavi vb. hakkında bilgilendirir, gerektiğinde sigortalı hakkında ikinci defa tıbbi danışma alır, hastaneler arasında sigortalının sevkini sağlar, gerekli tüm tıbbi raporların alınmasını ve gerekiyorsa son olarak sigortalının ülkesine gönderilmesini sağlar. Asistans firma ayrıca gerekli görüldüğünde, kendi ülkesine döndükten sonra da sigortalının hastaneye yatırılması için gerekli işlemleri yürütür. MADDE 13 SİGORTA PRİMİ VE DÖVİZ KURU Primler, sigortalının yaşı, cinsiyeti, sigorta süresi, geçmiş dönem kullanım oranı (sağlık gideri / prim oranı), sağlık riski, enflasyon oranı ve seçilen teminatlar dikkate alınarak hesaplanır. Ayrıca Türk Tabipler Birliği (TTB) asgari ücret tarifesinde yapılan artışlar ile sağlık kurumlarının fiyatlarında yapmış oldukları artışlar da değerlendirmede sağlık enflasyonu olarak baz alınmaktadır. Ayrıca dolar kurundaki artışlar da bu ürünün primine direkt olarak etki etmektedir. Primlerin hesaplanmasında, başvuru formunun düzenlendiği tarihteki T.C Merkez Bankası efektif satış kuru esas alınacaktır. Ancak bu sigorta kapsamındaki teminatlar karşılığı alınan primler üçer aylık Amerikan Doları kuru artış oranının en fazla %20 olacağı varsayımı baz alınarak hesaplanmış olup, döviz kuru artışlarının bu oranın üzerinde gerçekleşmesi hâlinde, sağlık sektöründeki fiyat artışını ve portföyün yapısını değerlendirerek sigortacı, primlerde, sağlık -11-

16 gideri ödemelerinde, teminatların kullanımında dikkate alınan kuru değiştirme hakkına sahiptir. Sözleşme başlangıç tarihinden sonra aile kapsamına eş ve çocuk eklenmesi ya da sigorta planı değişikliği talep edildiğinde, sigortacının ilgili talebi kabul etmesiyle, talep tarihinde yürürlükte olan primler, talep tarihindeki T.C Merkez Bankası efektif satış kuru veya yukarıdaki koşullara bağlı olarak düzenlenebilecek döviz kuru esas alınarak uygulanır. Primin Tespitine İlişkin Kriterler Allianz Sigorta Sağlık Sigortası fiyatlarını birey bazında, yaş, cinsiyet, sigorta süresi, geçmiş dönem kullanım oranı (sağlık gideri / prim oranı), sağlık riski, enflasyon oranı ve seçilen teminatlar dikkate alınarak hesaplanmaktadır. Ayrıca Türk Tabipler Birliği (TTB) asgari ücret tarifesinde yapılan artışlar ile sağlık kurumlarının fiyatlarında yapmış oldukları artışlar da değerlendirmede sağlık enflasyonu olarak baz alınmaktadır. Ayrıca dolar kurundaki artışlar da bu ürünün primine direkt olarak etki etmektedir. Hasarsızlık İndirimi ve Kullanım Ek Primi Kriterleri Ayakta tedavi teminatlarının dâhil edildiği poliçelerde, ayakta tedavi teminatlarının poliçe net priminin 1,25 katından fazla kullanılması durumunda sigortalılık süresi ve geçmiş yıl hasarları da dikkate alınarak poliçe primine maksimum %70 olmak üzere kullanım ek primi uygulanabilmektedir. Ayakta tedavi kullanım oranı hesaplanırken, son yılın kullanım oranı %70, diğer yılların kullanım oranı %30 oranında etki etmektedir. Kullanım ek primi oluşmuşsa yenilemede WIP Sağlık Sigortası dışında başka bir ürüne geçiş yapılması durumunda da uygulanabilmektedir. Bu üründe hasarsızlık indirimi uygulaması bulunmamaktadır. Yenileme garantisi hakkını kazanmış olan sigortalılara kullanım ek primi uygulanmaz. MADDE 14 PRİM ÖDEMELERİ Sigorta priminin tamamı, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatı ve taksitleri poliçe üzerinde yazılı vadelerde, Sigorta Ettirenin belirtmiş olduğu ödeme tipine (kredi kartı, havale, bankalara verilen otomatik ödeme talimatı vb.) göre tahsil edilir. Havale ile ödeme yapılacak ise açıklama bölümüne mutlaka sigortalı / sigorta ettiren adı, soyadı ve poliçe numarası yazdırılmalıdır. Primin belirtilen ödeme aracından tahsil edilmemesi durumunda, Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 8. Maddesi hükümleri uygulanır. Sağlık gideri ödemelerinin durdurulmaması ve poliçenin iptal edilmemesi için poliçede yazılı prim ödeme tarihlerinde ilgili ödeme tipinin gerektirdiği hesap / limit kullanılabilir bakiyeleri ile prim ödemesi yapılabilirliğinin uygun olmasına dikkat edilmelidir. MADDE 15 TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER Aşağıda sayılan hâller, tedaviler ve giderler bu poliçede sigorta teminatı dışında tutulmuştur ve sigortacı bunlardan dolayı yükümlülük altına girmez. 1. Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2 / a, b, c, d, e, f, g, h de belirtilen hâller teminat kapsamı dışındadır. Madde 3 / a da istisna olarak belirtilen deprem, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması sonucu oluşan tedavi giderleri ise 500 USD muafiyetle poliçe teminatları dâhilinde ödenecektir. 2. Resmen ilân edilmiş olan salgın hastalıklar ve karantina 3. Küretaj, infertilite, sterilite (kısırlık), düşük araştırması ve hamileliğin gerçekleşmesinin sağlanması ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri (tüp bebek, follikül takibi, serklaj, mikroenjeksiyon, tuboplasti vb.), histerosalpingografi (HSG), spermiogram, adhezyolizis, iktidarsızlık, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler (penil protez dâhil) ve tüm aile planlaması yöntemleri 4. AIDS ve AIDS e bağlı hastalıkların tedavileri, zührevi hastalık tedavileri 5. Çocuk bakımı, her türlü çocuk maması, oral beslenme ürünleri, çocuk bezi, biberon, emzik vb. çocukla ilgili sarf malzemeleri, her türlü sünnet giderleri (Phimosis) 6. Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişimler (kaza sonucu olanlar hariç) ve aynı seansta estetik işlemle birlikte yapılan diğer girişimler, telenjiektazi, cilt hemangiomlarına yönelik tedaviler, jinekomasti, cinsiyet değiştirme ile ilgili ameliyat ve tedaviler, refraksiyon kusurlarına yönelik müdahaleler (miyopi vb.) ile müdahale öncesi ve sonrasında kullanılan ilaçların giderleri, şaşılık, görme tembelliği, ses ve konuşma terapileri, yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi), alerji aşıları, bağışıklık sistemini güçlendirmeyle ilgili rutin dışı aşı ve ilaçlar, akupunktur, ayurveda, hidroterapi, jakuzi, hipnoz, aromaterapi, estetik amaçlı aşı ve enjeksiyonlar, deri kurumasını ve terlemesini önleyen -12-

17 ürünler, kaplıca kürleri, çamur banyoları, şifa kürleri, saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri, obesite ve aşırı zayıflık ile ilgili tetkik ve tedaviler (ilaç, diyetisyen ve yağ kitle ölçüm testleri dâhil), anorexia, sigarayı bırakma ile ilgili tetkik ve tedaviler, masaj, diyet, jimnastik salonları, zayıflama merkezleri vb. konularla ilgili giderler ile estetik ve güzellik merkezleri, ayak bakım merkezlerinde yapılan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri ile işitme cihazı satan merkezlerde yapılan işitme testleri giderleri 7. Genel ve kişisel hijyene yönelik malzeme ve aparatlar, ilaç niteliği taşımayan kozmetik ürünler, alkol, kolonya, her türlü sabun, şampuan, saç solüsyonu, diş macunu, hidrofil pamuk, termometre, şeker ölçme stikleri ve kartuşları, buz kesesi, sıcak su torbası, vb. yardımcı tıbbi malzemeler, suni tatlandırıcı, gözlük camı ve çerçevesi, kontakt lens, lens solüsyonları ve nemlendirici amaçlı ürünler ile ilgili giderler 8. Alkol zehirlenmesi, alkolizm, alkol kullanımı sonucu doğan rahatsızlıklar ve kazalar, eroin, morfin veya benzeri uyuşturucuların kullanılması ve yoksunluk sendromu sonucu oluşabilecek her türlü giderler 9. Poliçe öncesi var olan maluliyet veya hastalığın gerektirdiği ameliyat ve tedavi ile ilgili giderler ile tüm nüks ve komplikasyonları, sigortalılık öncesinde uygulanan ameliyatların tüm komplikasyonları (insizyonel herni, adhesyon nüksler vb.), periyodik olarak devamlılık gösteren hastalıklar, motor ve mental gelişim bozukluğu, büyüme ve gelişme geriliği ile ilgili tüm giderler. Doğumsal anomaliler, genetik bozukluklar, genetik hastalıklar ve genetik testler ile ilgili her türlü giderler. Sözleşmenin Yenilenmesi maddesinde tanımlandığı şekilde yenileme garantisi verilmiş sigortalılara tanınan ayrıcalık dışında; ileri yaşta ortaya çıksa dahi, tüm konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar 10. Ameliyat için zorunlu olmayan her türlü protez, protez tamirleri, ortopedik tabanlık, atel, boyunluk, dizlik, askı vb., her türlü yardımcı ve haricen kullanılan tıbbi malzemeler [tekerlekli iskemle, işitme cihazı, holter cihazı ve uyku apnesi cihazı (CPAP ve uyku odası dâhil) vb.] uyku apnesi dışında her türlü nedene bağlı horlama ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler, organ naklinde vericinin ve organın ücreti, kan veren kişiye ait tüm giderleri 11. Ruh ve akıl hastalıkları, psikoterapi, psikiyatrist ve psikolog giderleri ile danışmanlık hizmetleri, nöropsikiyatrik testler, tüm psikiyatrik ilaçlar ve bu ilaçların kullanımına bağlı komplikasyonlar ile tüm psikiyatrik yatışlar, zekâ testi ve benzeri tetkikler, geriatrik ve psikososyal bozukluklar (gece işemeleri vb.) ile ilgili her türlü tanı ve tedavi giderleri 12. Sanatoryum, prevantoryum, huzurevi, rehabilitasyon merkezleri vb. uzun süreli bakım sağlayan kuruluşlardaki hizmet ve tedavi giderleri. Demans, Alzheimer ve Parkinson hastalıkları ile ilgili medikal yatışlar 13. Özel hemşire, sağlık kuruluşlarındaki telefon giderleri, tedavi için gerekli olmayan malzeme vb. idari giderler 14. Genel sağlık kontrolü (check-up), tıbbi sertifikalar ve sağlık raporu hazırlanması ile ilgili giderler, tarama amaçlı olarak yapılan Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT, poliçe yılı içinde 15 (on beş) seansın üzerindeki fizik tedavi giderleri 15. Diş hekimleri ve çene cerrahları tarafından gerçekleştirilen her türlü tedavi giderleri ile ortodonti ve ortodontiye bağlı tedaviler ile ilgili her türlü gider 16. Aşağıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili cerrahi veya tıbbi (medikal) tedaviler poliçenin ilk yılında teminat kapsamında değildir: Safra kesesi, safra yolları, her türlü fıtık, omurga ve disk hastalıkları, kist dermoid sakral, ano-rektal hastalıklar, rahim ve yumurtalık, bademcik ve geniz eti, burun polipleri, kafa sinüs hastalıkları, diz, omuz, kalça, dirsek eklem hastalık ve lezyonları (menisküs, bağ yaralanmaları ve kondral kırıklar vb.), halluks valgus, katarakt, prostat, varis, hidrosel, böbrek ve üriner sistem taşları, tiroid bezi hastalıkları ile ilgili tedavi ve komplikasyonları 17. Allianz Sigorta nın yetkili temsilcileri tarafından onaylanmış Acil Tıbbi Nakil ve Yerel Ambulans Hizmetleri kapsamı dışında yapılan tüm ulaşım giderleri 18. Şirketimizde 01/01/2001 tarihinden sonra sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin deviasyon ve konka ameliyat giderleri karşılanmaz. Ancak, bu sigortalıya yenileme garantisi verilmiş olması ve sonrası ilk kez sigortalanan kişiler için şirketimizde kesintisiz en az 3 (üç) yıl sigortalılık süresini tamamlamış olması şartıyla sigortalının deviasyon ve konka ameliyatları ile ilgili giderleri kapsam dâhiline alınır. 19. Sigortalının tazminat talebinde bulunurken yaptığı ulaşım, posta, konaklama ve sigortacı tarafından istenilen belgelerin hazırlanması vb. giderler 20. Dağcılık ve tırmanma, kano, gökyüzü kayağı, -13-

18 paraşüt, planör, delta-kanat, balon, motorsiklet ve otomobil sporu, sivil havacılık, binicilik, su sporları, dalgıçlık ve tüm yarışlar ile tüm profesyonel ve lisanslı olarak yapılan sporların sonuçları ile ilgili tüm giderler 21. Alternatif tıp yöntemleri, alternatif tıp merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedavi giderleri, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (Food and Drug Administration) Kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedaviler ile ilgili tüm giderler 22. Mesleki bir sebepten doğan ölüm, yaralanma ve hastalıklarla (meslek hastalığı ve iş kazaları) ilgili olarak yasal yükümlülükler sonucu yapılması gereken ödemeler ile başka bir sigorta kurumu ya da üçüncü şahıslar tarafından yapılabilecek ödemeler 23. Sağlık kurumlarının veya doktorların uyguladıkları tedavi veya her türlü cerrahi müdahaledeki hatalar sonucunda doğacak giderler 24. Hamilelik boyunca yapılan rutin doktor kontrolleri, laboratuvar ve röntgen hizmetleri, doğum, hamilelik ya da bunlardan kaynaklanan komplikasyonlar ile ilgili tüm giderler, aile planlaması ile ilgili giderler, yeni doğan bebeklerin doğum eylemi dâhil olmak üzere doğumla ilgili her türlü gideri, prematürelik, kuvöz bakımı, yeni doğan tarama tetkikleri, bebeğin henüz hastaneden çıkmadan yapılan rutin giderleri 25. Organ Nakli Teminatı tanımının dışında yer alan kas, iskelet ya da organ, doku nakilleri ile ilgili tüm giderler 26. Savaş, isyan, halk ayaklanması ya da herhangi bir yasa dışı olaya karışma sonucu maruz kalınan rahatsızlıklar için gereken tedaviler ile ilgili tüm giderler 27. Askeri ya da polis örgütünün tam gün çalışanı olarak hizmet ederken maruz kalınan yaralanma ve hastalıklar ile ilgili tüm giderler 28. Teminatlar Tablosu uyarınca, poliçede belirtilen plan kapsamında ABD / Kanada da geçerli Yatarak Tedavi Teminat Grubu(2) nun yer almaması durumunda ABD ve Kanada daki tüm tedavi ve giderler 29. Teminatlar Tablosu uyarınca, poliçede belirtilen plan kapsamında Ayakta Tedavi Hizmetleri Teminatı nın yer almaması durumunda tüm Ayakta Tedavi Hizmeti giderleri 30. Bu metinde tanımlanmış olan ve Teminatlar Tablosu uyarınca, poliçede belirtilen plan tarafından kapsam altına alınan teminatlar dışındaki tüm sağlık giderleri 31. Sigortacıya TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarından, yatıştan sonraki 24 saat içinde Bildirim Formu nun iletilmediği durumlardaki ve 15 (on beş) günü geçen hastaneye yatışlarda 15. (on beşinci) günden sonra sigortacının tekrar onayının alınmadığı giderler 32. Bir poliçe yılı içerisinde kesintisiz olarak 3 (üç) aydan fazla yurt dışında kalınması durumunda, yurt dışında gerçekleşen giderler 33. Şirketimizde 01/07/2003 tarihinden sonra başvuru formu düzenlenerek ilk defa sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin varikosel ve skolyoz ameliyat giderleri 34. Böbrek ve safra kesesi taşları analiz giderleri 35. Mevcut tedavi yöntemlerinin yerine uygulanan yaygınlaşmamış ve / veya tedavinin başarısını artırdığı kanıtlanmamış yeni yöntemler ile malzemelere ait giderler. Robotik cerrahi yöntemiyle (Da Vinci gibi) yapılan ameliyatlarda, robot kullanım ücreti ve bu yönteme özel olarak kullanılan her türlü malzeme gideri. Yeni biyomedikal mühendislik - genetik ve biyoteknolojik bazlı tedavi ve uygulamalarına ait giderler 36. Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe parası ve sigortalı bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya gündelik bakım parasının karşılanmasına ilişkin teminatlar poliçe kapsamında değildir. 37. Sigortalının ehliyetsiz araç kullanması sırasında gerçekleşen kazalar nedeniyle oluşan tedavi giderleri, sigortalının kazadaki kusur durumuna bakılmaksızın kapsam dışıdır. Sigortalının kullandığı aracın sınıfına uygun ehliyete sahip olmaması da bu kapsamdadır. 38. Yurt içinden temin edilen ve Tarım ve Köy işleri Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış ilaç giderleri, yurt içi ve yurt dışından getirilen ilaç niteliği taşımayan tüm ürünler, gıda takviyeleri, destek ürünler vb. giderler MADDE 16 SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ ve YENİLEME GARANTİSİ A) Şirketimizde itibariyle ilk kez sigortalanmış kişiler için SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ Sigorta süresinin bitiminden önce karşılıklı anlaşma ile 75 (yetmiş beş) yaşına kadar önceki poliçenin bitiş tarihinden itibaren geçerli yeni sözleşme -14-

19 (poliçe) yapılabilir. Yenilemenin, sigortalıya yenileme garantisi verilmiş olsa bile, en geç önceki poliçenin bitiş tarihinden itibaren 30 (otuz) gün içerisinde yapılması gereklidir. Aksi durumda sigortacının yeni poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan risklerin teminat altına alınmaması ile yenileme haklarının geçerliliğinin kaldırılması hakları saklıdır. Sigortalının sözleşmenin yenilenmesi sırasında Türk Ticaret Kanunu, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ile düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır. Sigortacı, sigortaya kabulde, sigortalının poliçe öncesine dayanan hastalık / rahatsızlıkları için ek prim, istisna ve / veya limit uygulayabilir. Bu uygulamalar sigortalının şirketimizde kesintisiz ilk 3 (üç) yıl sigortalılık süresince aynen devam edecek olup tekrar değerlendirilmez. Ancak, bu durum sigortalının başlangıçta beyan etmediği poliçe öncesine dayanan hastalık / rahatsızlıklar için geçerli değildir. Sigortacı, sigortalıya yenileme garantisi hakkını kazanana dek, kullanım yüksekliğine bağlı olarak kullanım ek primi uygulayabilir. Sigortacı, sigortalının şirketimizde kesintisiz ilk 3 (üç) yıl sigortalılık süresinin bitiminde, yenileme garantisi hakkını kazanana dek, sigortalanma dönemi öncesi ile sigortalı olunan dönemde ortaya çıkan riskler için hastalık ek primlerini tekrar değerlendirebilir. Ayrıca, sigortacı yenileme sözleşmesini yaparken şirketimizde kesintisiz olarak devam eden sigortalanma dönemi öncesine dayanan riskler için istisna uygulayabilir. Ancak şirketimizde kesintisiz olarak sigortalı olunan dönemde ortaya çıkan rahatsızlıklar için istisna uygulamaz. Bunlara ilaveten, sigortacının sigortalıdan son sağlık durumunu belirtir sağlık bildirimi isteme veya sigortalıyı doktor muayenesine tabi tutarak ek tetkikler yaptırma hakları saklıdır. Bahse konu işlemlere ilişkin masraflar, sigortalının geçmiş sağlık bilgilerine erişim yetkisi vermesi durumunda sigortacı tarafından, vermemesi durumunda sigortalı tarafından karşılanır. Sigortacının, bazı sigortalıların süregelen rahatsızlıkları için istisna, limit ve / veya hastalık ek primi uygulaması durumunda, poliçe yenilendiği ve taraflarca hükümsüzlüğüne karar verilmediği sürece, bu uygulamalar devam edecektir. Sigortalının şirketimizde kesintisiz sigortalanma dönemi öncesine ait sigortacı tarafından bilinmeyen bir sağlık riskinin tespit edilmesi durumunda, sigortacının poliçeyi yenilememe veya yenileme şartlarını değerlendirme hakkı saklıdır. Poliçe yenilenirken, geçmiş yıl sigortalı olan tüm bireylerin yeni poliçeye de dâhil olması gerekir. Sadece riskli olan ve poliçeyi daha fazla kullanan kişilerin tek başına yenilemesi veya daha yüksek teminatlı bir plana geçmesi talebi sigortacı tarafından değerlendirilir, uygun bulunması hâlinde ek prim, limit ve / veya istisna uygulayarak talep yerine getirilebilir, aksi takdirde poliçe yenilenmez. Ancak riskli olan kişi için yüksek teminatlı poliçe açılmasına izin verilmediği durumlarda, riski olmayan diğer aile bireylerinin daha yüksek limitli plana geçmek amacıyla ayrı poliçede yer almaları mümkündür. YENİLEME GARANTİSİ Poliçenin sigortacı tarafından mevcut ürün ve plan dâhilinde 75 (yetmiş beş) yaşına kadar yenilenmesi taahhüdüdür. Yenileme garantisi kişiye özel olup bu hakkı kazanmış sigortalıya aittir. Yenileme garantisi bulunan sigortalılar poliçede ayrıca belirtilir. Sigortacı, sigortalının kesintisiz olarak 3 (üç) yıl boyunca WIP sağlık sigortasını devam ettirmesi ve sigortalının sigorta tazminatına konu etmiş olsun veya olmasın, maruz kaldığı tüm hastalık / rahatsızlıklarını sigortacıya derhal ve yazılı olarak bildirmiş olması kayıt ve koşuluyla 3 (üç) yılsonunda sigortalının geçmiş sigortalılık ve geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumunu ve bundaki gelişmeleri esas alarak 75 (yetmiş beş) yaşına kadar yenileme garantisi hakkını değerlendirir. Bu değerlendirme sırasında sigortalının son sağlık durumunu belirtir beyanını isteyebilir veya sigortalıyı doktor muayenesine tabi tutarak ek tetkikler yaptırabilir. Bahse konu işlemlere ilişkin masraflar, sigortalının geçmiş sağlık bilgilerine erişim yetkisi vermesi durumunda sigortacı tarafından, vermemesi durumunda sigortalı tarafından karşılanır. Yapılan inceleme sonucunda sigortacı, herhangi bir yaptırım uygulamadan 75 (yetmiş beş) yaşına kadar yenileme garantisi verebileceği gibi, bu esnada varsa hastalık / rahatsızlıkları için uygulanmış olan sigortalının kesintisiz sigortalılık öncesi istisna ve / veya hastalık ek primlerini değiştirebilir, şirketimizdeki yenileme garantisi hakkını kazanma tarihinden önce oluşan riskler için hastalık ek primi uygulamak sureti ile de 75 (yetmiş beş) yaşına kadar yenileme garantisi hakkı verebilir veya yenileme garantisini vermeyip her yenileme döneminde tekrar değerlendirme yapabilir. Yapılan değerlendirmeler sonucunda 2 (iki) yıl üst üste yenileme garantisi alamayan sigortalılar bir daha yenileme garantisi almak üzere değerlendirmeye alınmaz ve sigortalılar her yenileme döneminin sonunda yapılan değerlendirmeye ilişkin bilgilendirilir. -15-

20 75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi alındıktan sonra, ortaya çıkan hastalık durumları için yeni bir ek prim, limit ve istisna uygulanmaz, kullanım nedeni ile ek prim yapılmaz. Kullanım ek primi haricindeki uygulamalar poliçenin şirketimizde kesintisiz sigortalanma dönemi öncesine dayanan ve beyan edilmemiş hastalık / rahatsızlıklar için geçerli değildir. 75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi verilmiş sigortalıların, şirketimizde kesintisiz en az 3 (üç) yıl sigortalılık süresini tamamlamış olmaları şartıyla deviasyon ve konka ameliyatları ile ilgili giderleri ve tanının yine bu süre içinde konmuş olması şartıyla doğuştan gelen (konjenital) hastalıkları ile ilgili giderleri kapsam dâhiline alınır. Sigortacının yenileme taahhüdünde bulunduğu sigortalılarına sunduğu sağlık poliçesi sigortalının yenileme garantisi hakkını kazandığı tarihteki özel şartlara tabidir. 75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi alındıktan sonra, sigortalının yenileme garantisi için risklerinin değerlendirildiği döneme veya öncesine ait sigortacı tarafından bilinmeyen bir sağlık riskinin tespit edilmesi durumunda veya sigortalı teminat kapsamını genişletmek istediği takdirde, sigortacı yenileme taahhüdünü yeniden değerlendirir. Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6 uyarınca işlem yapabilir. 75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi almış sigortalılara yenileme esnasında uygulanacak prim bir sonraki yaş için prim tarifesinde (her tür indirim ve ek primden arındırılmış olarak) belirlenmiş tutardır. Dolayısıyla 75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi alan sigortalıların (teminat kapsam ve limitleri aynı kalmak kaydıyla) yenilemedeki prim artışı sağlık enflasyonu ve yaş değişiminden kaynaklı artışla sınırlı olacak olup, 75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi ek prim şartyla verilmiş ise bu uygulama devam edecektir. Sigortacı 75 (yetmişbeş) yaşına kadar yenileme garantisi olan sigortalıların poliçelerinin 75 (yetmişbeş) yaşına kadar muadil teminatlarla yenilenmesinden ve sigortacının ürün satışını durdurması durumunda, sigortalının poliçesini muadil bir ürün ile yenilenmesinden sorumludur. Şirket, sözleşme süresinin sona ermesinden önce sözleşme bitiş tarihi ve yenilemeye ilişkin sigorta ettirene; ayrıca, sözleşmenin yenilenip yenilenmediği konusunda sigorta ettirene / sigortalıya ve üründe yenileme garantisi uygulaması varsa yenileme garantisine ilişkin sigortalıya yazılı veya elektronik bilgilendirme yapar. Sigortacı, bu bilgilendirmeyi yaparken Başvuru ve Yenileme Formlarında belirtilen iletişim bilgilerini esas alır. Ancak bu İletişim Bilgileri nden en az birinin değişmesi veya eksik / hatalı iletilmesi durumlarında, sigortalı / sigorta ettiren tarafından sigortacıya derhal yazılı bildirim yapılmadığı sürece, sigortacı bilgilendirme yükümlülüğünü yerine getirmiş sayılır. B) Şirketimizde öncesinde sigortalanmış kişiler için SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ Sigorta süresinin bitiminden önce karşılıklı anlaşma ile 75 (yetmişbeş) yaşına kadar önceki poliçenin bitiş tarihinden itibaren geçerli yeni sözleşme (poliçe) yapılabilir. Yenilemenin, sigortalıya yenileme garantisi verilmiş olsa bile, en geç önceki poliçenin bitiş tarihinde yapılması gereklidir. Aksi durumda sigortacının yeni poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan risklerin teminat altına alınmaması ile yenileme haklarının geçerliliğinin kaldırılması hakları saklıdır. Sigortalının sözleşmenin yenilenmesi sırasında Türk Ticaret Kanunu ve Sağlık Sigortası Genel Şartları ile düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır. Sigortacının, bazı sigortalıların süregelen rahatsızlıkları için istisna uygulaması durumunda, poliçe yenilendiği ve taraflarca hükümsüzlüğüne karar verilmediği sürece, istisna devam edecektir. Sigortacı yenileme sözleşmesini yaparken, kullanım yüksekliği ve şirketimizde kesintisiz olarak devam eden sigortalanma dönemi öncesine dayanan riskler için sigortalılık döneminde ortaya çıkan riskler için ek prim, limit ve istisna uygulayabilir. Ayrıca sigortalıdan sağlık bildirimi ve ek tetkikler isteme, gerekli gördüğü hâllerde sigortalıyı doktor muayenesine tabi tutma, teminatlarda kısıtlamaya gitme hakları saklıdır. Ancak sigortacı poliçenin yenilenmesi durumunda şirketimizde kesintisiz olarak sigortalı olunan dönemde ortaya çıkan rahatsızlıklar için ek prim, limit ve istisna uygulamaz. Poliçe yenilenirken, geçmiş yıl sigortalı olan tüm bireylerin yeni poliçeye de dâhil olması gerekir. Sadece riskli olan ve poliçeyi daha fazla kullanan kişilerin tek başına yenilemesi veya daha yüksek teminatlı bir plana geçmesi talebi sigortacı tarafından değerlendirilir, uygun bulunması hâlinde ek prim, limit ve / veya istisna uygulayarak talep yerine getirilebilir, aksi takdirde poliçe -16-