JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT

Transkript

1 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT Özgür KASAPÇOPUR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Romatoloji Bilim Dalı

2 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT Jüvenil idyopatik artrit (JİA) çocukluk çağında ortaya çıkan, süregen, yangısal kökenli bir hastalıklar grubudur. Hastalık daha çok bir dışlama tanısıdır. Hastalık tekil bir hastalık olmaktan çok farklı klinik tabloları içermektedir. Hastalık kendisini özellikle belirgin periferik artrit ile gösterir.

3 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT - Tarihçe Hastalık ilk olarak 1800 li yılların sonunda tanımlandı li yıllarda ACR hastalığı jüvenil romatoid artrit (JRA), EULAR ise jüvenil kronik artrit (JKA) adı ile adlandırdı de toplanan ILAR komitesi (Pediatric Task Force for ILAR) hastalığı jüvenil idyopatik artrit adı ile adlandırdı.

4 Tanımlamalar Özdoğan H, Kasapçopur Ö, Dede H, Arısoy N, Beceren T, Yurdakul S, Yazıcı H. Juvenile chronic arthritis in a Turkish population. Clinical and Experimental Rheumatology 1991;9: Kasapçopur Ö, Sever L, Taşdan Y, Çalışkan S, Arısoy N.Hypercalciuria and hematuria in juvenile rheumatoid arthritis. The Journal of Rheumatology 1998; 25: Özdoğan H, Kasapçopur Ö, Arısoy N. Prevalance of juvenile chronic arthritis and familial Mediterranean fever in Turkey: A field study. (letter) The Journal of Rheumatology 1999;26: Kasapçopur Ö, Altun S, Arslan M,Karaarslan S, Kamburoglu-Goksel A, Sarıbas S, Arısoy N, Kocazeybek B. Diagnostic accuracy of anticycliccitrullinated peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. Annals of Rheumatic Diseases 2004;63:1687-9

5 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Tarihçe ILAR tanı ölçütlerinin 1997 Durban (J Rheumatology 1998;25:1991-4) ve 2001 Edmonton (J Rheumatology 2004;31:390-2) düzenlemeleri yapıldı. ILAR tanı ölçütlerinin kullanılabilirliği ve geçerliliği çeşitli ülkelerde ve ülkemizde de sınandı. Kasapçopur Ö, Çalışkan S, Yoloğlu N, Ercan G, Sever L, Özdoğan H, Arısoy N. Evaluation of ILAR classification criteria for juvenile idiopathic arthritis in Turkish children. Ann Rheum Dis 2001;60(suppl 11): ii22 (P032)

6 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT - Tanı ölçütleri Hastalığın 16 yaşından önce başlaması Aynı eklemde 6 haftadan uzun sürmesi Söz konusu artrite yol açabilecek tüm nedenlerin dışlanmış olması Hastalığın başlangıç tipi tanımlanırken, ilk altı aydaki tipi başlangıç tipi olarak kabul edilir.

7 ARTRİT Tanım Herhangi bir eklemde şişlik, kızarıklık, ısı artışı ya da fonksiyon kaybından herhangi birisinin görüldüğü yangısal durum Artralji ise salt ağrının bulunduğu diğer yangısal ölçütlerin saptanmadığı durum

8 Artrit ve artralji arasındaki klinik farklılıklar ARTRİT Şişlik ön planda Sabah tutukluğu belirgin Bulgular aktivite ile düzelir Hareket kısıtlılığı var Eklem yüzeyi sıcak Bulgular sürekli ARTRALJİ Şişlik yok Sabah tutukluğu yok Bulgular aktivite ile belirginleşir Hareket kısıtlılığı yok Eklem yüzeyleri arasında ısı farkı yok Bulgular aralıklı

9 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflama Sistemik JİA Oligoartiküler JİA Sürekli oligoartrit Uzamış oligoartrit Jüvenil psoriatik artrit Entezit ile ilişkili artrit Sınıflandırılamayan artritler Seronegatif poliartiküler JİA Seropozitif poliartiküler JİA

10 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflamadaki belirleyiciler Yaş Cinsiyet Eklem tutulumunun dağılımı Romatoid faktör Antinükleer antikor HLA B27 doku grubu Üveit

11 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflamadaki klinik belirleyiciler Artrit Entesit Yangısal lumbosakral ağrı Tırnak yenikleri Psoriasis Ateş Serözit

12 Jüvenil idyopatik artrit sınıflamasındaki dışlayıcılar Psoriasis ya da birinci derece aile yakınlarında psoriasis varlığı HLA B27 pozitif bir hastada 6 yaştan önce artrit ortaya çıkması Birinci dereceden yakınlarda seronegatif spondilartropati varlığı Sistemik bulguların varlığı

13 Sınıflama Science is the systematic classification of experience. George Henry Lewes ( ) İngiliz düşünür, eleştirmen ve bilimci

14 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflama farklılıkları Değişken ACR EULAR ILAR Hastalık adı JRA JKA JİA Başlangıç tipi Başlangıç yaşı <16 <16 <16 Artrit süresi > 6 hafta >3 ay >6 hafta Jüvenil spondilartropati Yok Var Var Sedef artriti Yok Var Var Gidiş Yok Yok Var

15 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflama farklılıkları ve alt gruplar ACR(1977) JRA Sistemik Poliartiküler Pausiartiküler - Tip I - Tip II EULAR(1978) JCA Sistemik Poliartiküler JRA Pausiartiküler - Erken başlangıç - Geç başlangıç Jüvenil psoriatik artrit ILAR(1997) Sistemik JİA JİA Oligoartiküler JİA Sürekli oligoartrit Uzamış oligoartrit Seronegatif poliartiküler JİA Seropozitif poliartiküler JİA Jüvenil psoriatik artrit Entezit ile ilişkili artrit Diğer

16 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Epidemiyoloji Görülme sıklığı ve tiplere göre dağılımı ülkeden ülkeye göre değişmekte Ülkemizde görülme sıklığı 64/ Ozen S. J Rheumatol 1998 Gelişmiş ülkelerde en çok görülen tip oligoartiküler JİA ve kız çocuklarda sık Gelişmekte olan ülkelerde en çok görülen tip sistemik, entezitle ilişkili artrit ve poliartiküler JİA, erkek çocuklarda sık Kasapcopur O. Uveitis and Anti Nuclear antibody Positivity in Children with Juvenile Idiopathic Arthritis. Indian Pediatrics 2004;41:

17 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Etyopatogenez İmmünolojik yatkınlık HLA sınıf I A2 ve HLA sınıf II HLADRB1*08, DQA1*08 HLA B27 ve HLA DR4 Yardımcı T hücre özellikle de Th1 yanıtında bozukluk Çevresel etkenler Yineleyen viral ve bakteriyel enfeksiyonlar Özellikle entezitle ilişkili artritte yineleyen enterik enfeksiyonlar Aslan M et al. Do infections trigger juvenile idiopathic arthritis? Rheumatol Int Dec 2009 (epub)

18 Etyopatogenezdeki sitokin yolağı Plazma hücresi RF IL-4 IL-6 IL-10 IL-4 IL-10 Th0 Th2 Makrofaj IFN-g IL-12 Interferon-g Sinovyum B cell OPGL CD69 CD4 + T cell CD11 CD69 CD11 TNF-a, IL-1 IL-6 Osteoklast Fibroblast Kondrosit Metalloproteinaz ve diğer ileticilerin oluşumu Nötröfil göçü Kemik ve kıkırdak hasarı Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344: Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

19 Minden K. Z Rheumatol 2008 JİA da etyopatogenez

20 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Dağılım (n=198) Kasapcopur et al. Uveitis and ANA positivity in children with JIA. Indian Pediatr 2004;41: Olguların tanısal dağılımı Sistemik JİA Oligoartiküler JİA 21% 3% 25% RF negatif poliartiküler JİA RF pozitif poliartiküler JİA 6% Uzamış oligoartrit 5% Jüvenil psoriatik artrit 4% 19% Entezitle ilişkili artrit 17% Diğer

21 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sistemik JİA Yineleyen ateş ve döküntü ile ortaya çıkar. Ateş, genellikle sabahakşam yükseklikler yapar. Çoğunlukla da gövdeye yerleşen makülopapüler döküntü ile birliktedir. Daha az sıklıkta hastalığa hepatosplenomegali ve lenfadenopati eşlik eder. Hastalığa nadiren perikardiyal efüzyon da eşlik edebilir. Klinik tablodan asıl sorumlu olan artmış interlökin 1 ve interlökin 6 düzeyleridir.

22 Sistemik JİA- Döküntü

23 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Sistemik JİA Cinsiyet dağılımında fark yoktur. Hastalık 3 farklı şekilde sürer: Monosiklik Polisiklik Poliartiküler tipe dönüş: Prognozu en kötü olan tipi

24 Sistemik JİA da klinik bulgular (n=57) Ateş Poliartrit Döküntü Hepatomegali Splenomegali Perikardit

25 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sistemik JİA Antinükleer antikor ve romatoid faktör negatiftir. Üveit görülmez. Akut faz yanıtı belirgin olarak artmıştır. Eklem tutulumu çoğunlukla destrüktif niteliktedir. Amiloidoz gelişme riski oldukça yüksektir. Kalça eklem tutulumu çok sıktır. Sistemik JİA nın en belirleyici özelliklerinden birisi de klasik tedavilere yanıtsız kalmasıdır.

26 Sistemik JİA da ayırıcı tanı Enfeksiyonlar Maligniteler Akut romatizmal ateş Bağ dokusu hastalıkları Otoenflamatuar hastalıklar Yangısal barsak hastalıkları

27 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sistemik JİA - Tanı ölçütleri En az bir eklemde artritle birlikte, 2 haftadan beri süren gün içinde 2 kez yükselen ateşe eşlik eden; Eritematöz döküntü Genel lenf bezi büyüklüğü Hepatosplenomegali Poliserözit

28 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sistemik JİA-Makrofaj Aktivasyon sendromu Aktif hastalık gidişi sırasında karşılaşılan ikincil hemofagositozdur. Ana klinik bulguları tüketim koagülopatisi ile uyumludur. Hızla pansitopeni gelişir ve akut faz göstergeleri düşer. Hipertrigliseritemi ve hiperlipidemi görülür. Tanı kemik iliğinde ikincil hemofagositozun gösterilmesi ile konulur.

29

30 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Oligoartiküler JİA Hastalık erken yaşta başlar. (Çoğunlukla 5 yaş altı) Çoğunlukla kız çocuklarda görülür. Genellikle ANA pozitifliği ve üveit varlığı ile birliktedir.

31 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Oligoartiküler JİA

32 Oligoartiküler JİA Hastalığın oluşumu doku grupları ile ilintili olabilir. Özellikle HLAA2 ve HLADR8, DR5 ve DR 6 ile ilintili Woo P. Genetic aspects of JCA. 1999

33 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Oligoartiküler JİA Çoğunlukla alt ekstremitenin büyük eklemleri tutulur. En çok tutulan eklemler diz ve ayak bileğidir. Üveit sıklıkla ön üveit şeklindedir. Çok nadiren tam körlüğe yol açar.

34 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Uzamış oligoartiküler JİA Oligoartiküler olarak başlayıp poliartikülere dönüşen tiptir. Erkek çocuklarda daha sık görülür. Çoğunlukla ANA, RF ve HLA B27 negatiftir. Üveit görülmez. Çoğunlukla destrüktif eklem hasarı yapar.

35 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Poliartiküler JİA Özellikle kız çocuklarda ortaya çıkar. Vücudun tüm büyük ve küçük eklemlerini tutabilir. Tedavisiz olgularda servikal vertebra tutulumu da olabilir. RF nin pozitif ya da negatif olmasına iki ana gruba ayrılır. RF pozitifliği kötü gidişin öncül bulgusudur.

36 Küçük eklem artriti

37 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Poliartiküler JİA RF pozitifliğinin anti-ccp pozitifliği ile birlikte olması eklem hasarını arttırır. Kasapcopur O,et al. Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in JIA. Ann Rheum Dis 2004;63: ANA pozitifliği düşük orandadır. Nadiren üveit görülebilir.

38 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Poliartiküler JİA Servikal vertebra tutulumu sıklıkla ortaya çıkabilir. Düzenli tedavi edilmeyen olgularda ciddi eklem kontraktürleri görülür.

39 Poliartiküler JİA Mikrognati

40 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit Pediatrik romatolojinin en tartışmalı konularından birisidir. Eski sınıflamalarda Tip II oligoartiküler JRA, geç başlangıçlı pausiartiküler JKA, HLAB27 ile ilişkili artrit ve SEA (seronegativite, entezopati, artropati) sendromu adları ile de tanımlanmıştır. Hastalık spondilartropatilerin öncül tipidir.

41 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit Hastalık özellikle 10 yaş üzeri erkek çocuklarda görülür. ANA ve RF pozitifliği görülmez. Varlığı bu tanıyı ortadan kaldırır. HLA B27 doku grubu % 70 olguda pozitiftir. Üveit % 30 olguda ortaya çıkar. Özellikle oligoartiküler tipte, asimetrik alt ekstremite artriti ile belirginleşir.

42 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit Hastalığın en önemli bulgusu özellikle aşil tendonunda belirginleşen ve kendini topuk ağrısı ile belli eden entesopatidir.

43 Asimetrik alt ekstremite artriti

44 Tarsometatarsal artrit (HLA B27 pozitif)

45 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit Daha nadiren sakroiliit ve yangısal bel ağrısı görülür. Bu grupta yer alan çocukların bir çoğu erişkin dönemde klasik ankilozan spondilite dönüşürler.

46 Jüvenil spondiloartropatili olgularda klinik bulguların dağılımı(n=62 olgu) Kasapçopur Ö, Demirli N, Özdoğan H et al. Evaluation of classification criteria for juvenileonset spondyloarthropathies. Rheumatol Int 2005;25:414-8 Klinik bulgu Görülme sıklığı Entesit 41(%66) Asimetrik oligoartrit 56(%90) Pozitif aile öyküsü 12(%19) Sakroiliit 24(%39) Üveit 10(%16) HLA B27 pozitifliği 42(%68) Kalça ağrısı 27(%44) Yangısal bel ağrısı 25 (%40) NSAID ilaçlara olumlu yanıt 39(%63) On yaşından sonra başlangıç 32(%52)

47 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Entezitle ilişkili artrit(tanı ölçütleri) Artrit Entesopati İkisi olursa tanı ya da bunlara ek olarak Sakroilyak eklem duyarlılığı Yangısal bel ağrısı HLA B 27 pozitifliği Pozitif aile öyküsü Ön üveit

48 Periferik artrit ve sakroiliit

49 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT-Entezitle ilişkili artrit (Tanı ölçütleri) Tanımlanan erişkin ve çocuk tanı ölçütleri hastalığı çocukluk çağında hastalığı tanımada yeterli değil. Kasapçopur Ö et al. Evaluation of classification criteria for juvenile-onset spondyloarthropathies. Rheumatology International 2005;25:414-8 Yeni tanı ölçütlerinin oluşturulması vazgeçilmez zorunluluk

50 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Jüvenil psoriatik artrit Çocuklarda görülen sedef hastalığına ikincil olarak ortaya çıkar. Bazen sedef döküntüsü olmadan da görülebilir. Her yaşta ortaya çıkabilir ve cinsiyet farkı gözetmez.

51 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Jüvenil psoriatik artrit En önemli klinik bulgusu daktilit ve tırnak yenikleridir. Nadiren ANA pozitifliği ve ön üveit görülebilir.

52 Jüvenil psoriatik artrit

53 Jüvenil psoriatik artrit

54 Jüvenil psoriatik artrit

55 Daktilit-Psoriasis

56 Daktilit

57 Jüvenil psoriatik artrit

58 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Jüvenil psoriatik artrit Kesin juvenil psoriatik artrit Tipik psoriatik cilt döküntüsü ile birlikte artrit ya da Artrit ve aşağıdaki 4 küçük ölçütten 3'ü Daktilitis Tırnaklarda noktalanma veya onikolizis Birinci ve ikinci dereceden akrabalarda psoriasis Psoriasis benzeri cilt döküntüsü

59 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Sınıflandırılamayan artritler Bu grupta hem sınıflandırılamayan olgular hem de birden çok sınıfa giren olgular yer almaktadır.

60 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tanı Tanı tamamı ile klinik ölçütler ile konur. Tam kan sayımı Akut faz göstergeleri Antinükleer antikor Romatoid faktör HLA B27 Üveit değerlendirmesi

61 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tanı Tam kan sayımı Süregen hastalık anemisi ile uyumlu Nötrofil egemenliğinde olan lökositoz Trombositoz Özellikle akut faz göstergesi

62 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tanı Akut faz göstergeleri Akut faz yanıtı: ~ 30 protein, - Karaciğerde sentezlenir. - IL-6, IL-1, TNF-alfa gibi yangısal sitokinlerin etkisi ile ortaya çıkar. - Özgün olmayan yanıt

63 Akut faz göstergeleri Pozitif akut faz göstergeleri Eritrosit çökme hızı CRP Fibrinojen Ferritin Serum amiloid A (SAA) Haptoglobin Protein elektroforezi (alfa-1, alfa-2, beta) Alfa-1 antitripsin Seruloplazmin Negatif akut faz göstergeleri Albumin Prealbumin Transferrin

64 Akut faz göstergeleri En sık kullanılanı ve en kolay uygulananı eritrosit çökme hızıdır. Eritrosit çökme hızı, antikoagülanlı kan içeren bir tüpte belli bir zaman diliminde (genellikle 1 saat) çöken eritrositlerin yüksekliğidir. Çocuklarda 20 mm/saatin altı olarak normal değer olarak kabul edilmektedir.

65 Romatoid faktör IgG nin Fc kısmına karşı oluşur. Sıklıkla IgM yapısında, diğerleri de olabilir. Sinovyada plazma hücrelerinde sentez edilir. RA için duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşük Nefelometrik yöntem ile değerlendirilir. RA dışı bir çok hastalıkta bulunabilir Diğer bağdokusu hastalıkları, karaciğer hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları (viral, bakteriyel, paraziter), neoplaziler, sarkoidoz, kriyoglobulinemi, yaşlılık Jüvenil idyopatik artritli çocuklarda pozitiflik oranı % 3,5 Kasapcopur O et al. Uveitis and ANA positivity in children with JİA. Ind Pediatr 2004;41: Sağlıklı çocuklarda görülme oranı % 4 Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children. Turkish J Pediatr 1999;41:67-71

66 Antinükleer antikor Nükleus içindeki DNA, RNA, histonlar, sentromer, nukleolus, diğer nukleoproteinlere karşı oluşan antikorlar Özellikle SLE, sonra diğer bağ dokusu hastalıkları, oligoartiküler JİA, viral enfeksiyonlar, ilaçlar, gebelik Jüvenil idyopatik artritli çocukların % 18 inde pozitif Kasapcopur O et al. Uveitis and ANA positivity in children with JİA. Ind Pediatr 2004;41: Sağlıklı çocuklarda görülme oranı % 4 Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children. Turkish J Pediatr 1999;41:67-71 Immünflöresan yöntemi ile çalışılır. Hep-2 epiteloid hücre dizisi kullanılması ile duyarlılık artmıştır.

67 Antinükleer antikor boyanma şekilleri

68 Doku Grupları HLA B27 Entezitle ilişkili artrit ve Jüvenil spondiloartropatiler HLA DR4 Oligoartiküler JİA ve Seropozitif poliartiküler JİA HLA B5 Behçet hastalığı

69 HLA B-27 doku grubu HLA B 27, entezit ile ilişkili artrit hastalarının %70 inde pozitif olan bir hücresel belirleyicidir. Sağlıklı toplumdaki sıklığı ise çok daha düşüktür (%5 8).

70 Üveit Gözün damar tabakasının yangısal reaksiyonudur. Çoğunlukla ön üveit (iridosiklit) şeklindedir. Çocukluk çağında en sık tanılandırılamayan üveitler görülür. Ayrıca oligoartiküler JİA, sarkoidoz, jüvenil spondilartropatiler ve Behçet hastalığında üveit görülebilir. Ülkemiz JİA olgularında üveit görülme sıklığı % 10.1 dir. Kasapcopur O et al. Uveitis and ANA positivity in children with JİA. Ind Pediatr 2004;41:

71 Üveit

72 Sinovyal sıvı değerlendirmesi Renk ve görünüm Müsin pıhtı testi Akışkanlık ve viskozite Şeker ve protein düzeyi Hücre sayımı Kültür

73 Müsin pıhtı testi

74 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi ise yukarıdaki göstergelere ek olarak sağlık değerlendirme yöntemleri ile yapılır. CHAQ (Child health assesment questionnaire) Özdoğan H, Ruperto N, Kasapçopur Ö, et al. The Turkish version of childhood health assesment questionnariae (CHAQ) and the child health questionnariae. Clinical and Experimental Rheumatology 2001;19(suppl 4):S158-S162 JAFAR (juvenile arthritis functional assesment report) JAFAS (juvenile arthritis functional assesment scale) CHQ (Child health questionnaire)

75 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- CHAQ Giyinme ve Kişisel Bakım Ayağa Kalkma Yemek Yeme Yürüme Vücut Bakımı (Hijyen) Uzanma Tutma Günlük aktiviteler

76 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Aktivite ve tedavi yanıtı değerlendirilmesi Hekim toplam iyilik değerlendirmesi (Görsel analog skala) Aile ve hasta sağlık değerlendirmesi (GAS) İşlevsel etkilenim (CHAQ - Türkçe değerlendirmesi) Aktif eklem sayısı Hareket yeteneği kısıtlanmış eklem sayısı Eritrosit çökme hızı ACR-Pedi 30 yanıtı: >3/6 kriterde en az %30 iyileşme, sadece bir kriterde >%30 kötüleşme ACR-Pedi 50 yanıtı: >3/6 kriterde en az %50 iyileşme, sadece bir kriterde %30 kötüleşme ACR-Pedi 70 yanıtı: >3/6 kriterde en az %70 iyileşme, sadece bir kriterde %30 kötüleşme

77 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavisinde ana ilkeler Ana amaç ağrının azaltılıp, yok edilmesi ve yangısal sürecin baskılanmasıdır. Bunun yanı sıra eklemlerin fizyolojik hareket yeteneklerinin korunması da çok önemlidir. Tedavi yalnız ilaçla değil aynı zamanda aktif fizyoterapi ile sürdürülmelidir. Tedavi aşamalarının tümünde çocuk romatologu fizyoterapist, göz hekimi, çocuk psikiyatristi, ortopedist, tedavi hemşiresi ile ortak çalışma yürütmelidir.

78 Klasik Tedavi Yaklaşımı Biyolojik ve sitotoksik ilaçlar Hastalık gidişini değiştiren antiromatizmal ilaçlar (DMARDs) Eklem içi ya da sistemik glukokortikoidler 78

79 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi(steroid olmayan antienflamatuarlar) Grup adı Doz En üst doz Kullanım aralığı ASA mg/kg/gün Ibuprofen mg/kg/gün Naproksen mg/kg/gün Endometazin mg/kg/gün 4000 mg/gün 2-4 doz/gün 2400 mg/gün 3-4 doz gün 1000 mg/gün 2 doz/gün 200 mg/gün 3 doz/gün

80 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi(uzun etkili ilaçlar, DMARDs) Adı Dozu En üst doz Kullanım aralığı Sülfasalazin 50 mg/kg/gün 2000 mg/gün 2-3 doz/gün Metotreksat 10 mg/m 2 /hafta 30 mg/m 2 /hafta Haftada bir Siklosporin 3-7 mg/kg/gün 200 mg/gün Her gün bir doz Leflunomit mg/gün 100 mg/gün Her gün 2 doz

81 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi (uzun etkili ilaçlar, eski DMARDs) Adı Dozu En üst doz Kullanım aralığı Altın tuzları mg/kg/hafta 50 mg/hafta Haftada bir Hidroksiklorokin 5-7 mg/kg/gün 400 mg/gün 2 doz/gün D-Penisilamin 10 mg/kg/gün 1000 mg/gün 2 doz/gün

82 Metotreksat mg/m 2 /hafta Etkinin başlaması 6-12 hafta Tedavi süresi 9-12 ay 6. ayda tedaviye cevap %65 Purin ve pirimidin sentezini inhibe eder Erken tedaviye başlanması etkin cevap 595 hasta mg/m2/hf sc (n=430) 15 mg/m2/hf sc (n=40) 30 mg/m2/hf sc (n=40) PRINTO, Arhrit Rheum 2004 Karaciğer enzimlerinde artış, hematolojik bozukluklar Albers HM., et al. Arthrit Rheum 2009;61:46-51

83 Metotreksat kullanımındaki sorunlar Cilt altı ya da kas içi kullanım başlangıçta yeğlenen yol ama uygulama sorunlu Ağızdan kullanımda bulantı ve kusma gibi gastrointestinal sorunlar belirgin. Uzun süreli kullanımda karaciğer etkilenmesi söz konusu olabiliyor. Sistemik jüvenil idyopatik artritte etkinlik sağlama olasılığı çok düşük Uzun erimde metotreksat kullanımı çocukluk çağında oldukça etkin ve güvenilir bir ilaç olarak değerlendirilebilir.

84 Sülfasalazin etkinliği (Van rossum MA et al. Sulfasalazine in the treatment of juvenile chronic arthrtis : a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter study. Arthritis Rheum 1998;41: haftalık tedavi sonunda, 69 JKA li çocukta ilacın etkinliği plaseboya göre belirgin olarak yüksek (% 69/%45). İlaç kullanım dozu 50 mg/kg/gün(en üst doz 2000mg/gün) Ama ilacın yan etkilerinden ötürü kesilme oranı oldukça yüksek. (1/3) Sonuçta, yan etki oranı yüksekte olsa güvenle kullanılabilen bir ilaç

85 103 hasta 47 Mtx 47 Leflunamid 44 Mtx 16. Hafta 42 Leflunamid 31 Mtx 48. hafta 24 Leflunamid Primidin sentez inhibitörü 3-17 yaş, Poli, Mtx yada Lef almamış MTX: 0.5mg/kg/hf (Max:25 mg/hf) LEF DOZU: 20kg< 100mg ilk gün ve 10mg/GA 20-40kg 100mg, 2 gün ve 10mg/gün >40kg 100mg, 3 gün ve 20mg/gün Silverman E. 2005

86 16 hf sonra ACR Pedi 30 cevabı; MTX %89, LEF %68 P=0.02 Silverman E., et al. N Eng J Med 2005;

87 p> hf sonunda, ACR %30, 50, 70 cevabı açısından fark yok Başlangıçta Lef. Alan 3 hastada ciddi yan etki 16. hf da MTX daha güvenilir fakat 48. hf da fark yok Silverman E., et al. N Eng J Med 2005;

88 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi(Kortikosteroidler) Tedavinin her aşamasında çeşitli yollar ile kullanılabilir. Yüksek doz (30 mg/kg/doz) Normal doz (2 mg/kg/gün) Düşük doz (10 mg/gün) İntraartiküler steroid uygulaması Triamnisolon heksasetonit Metilprednisolon asetat Yerel oftalmik solüsyon

89 İntraartiküler steroid uygulaması

90 37 hasta (K/E=30/7) poli ve oligo JİA (39 çift eklem) TA: 2mg/kg (max:80mg), TH: 1mg/kg (max: 40mg) 0, 3, 6, 9, 12, 18, 24. ayda değerlendirilmiş (24. ay nüks) TA, %53, TH, %15.4, p=0.008 KALICI CEVAP ORANLARI Süre TH TA p 6.ay % 89.7 % ay % 84.6 % ay % 76.9 % Zulian F. et al., Rheumatology, 2004;43:

91 Kök hücre transplantasyonu Brinkman DM. Autologous stem cell transplantation in children with severe progressive systemic or polyarticular juvenile idiopathic arthritis: long-term follow-up of a prospective clinical trial.arthritis Rheum 2007;56:2410_21 Ortalama 80 ay süre ile izlenmiş tedaviye dirençli 22 JİA olgusu üzerinde yürütüldü. 22 olgunun 15 inde belirgin düzelme ya da tam remisyon görüldü. 2 hasta MAS nedeni ile kaybedildi. Kalan hastaların tümü son 5 yıl içinde hala immün baskılayıcı tedaviyi sürdürmekte.

92 Biyolojik ilaçlar çağı 2000 li yıllardan sonra kullanıma giren bu ilaçlar ile birlikte hastalığın tedavi sonuçlarında oldukça olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Bu başlık altında toplanan ilaçlar, RA da olduğu kadar JİA patogenezinde de anahtar rol üstlenen tümör nekrozis faktör-alfa (TNFα), interlökin 1 (IL-1), interlökin 6 (IL-6) gibi sitokinler ile B ve T hücre yanıtının ayarlanmasında görev alan sinyal moleküllerini hedef almaktadır. Günümüze kadar biriken veriler bu moleküllerin bloke edilmesi ile kronik, inflamatuar romatizmal hastalıkların tedavisinde önemli adımlar atıldığını göstermektedir. Buna karşılık bu iltihap süreçlerinin engellenmesinin doğurabileceği enfeksiyon ve malignite riski, aşı yanıtı, nörolojik ciddi yan etkilerin yakından izlenmesi gerektiği de ortadadır.

93 Etyopatogenezdeki sitokin yolağı Plazma hücresi RF IL-4 IL-6 IL-10 IL-4 IL-10 Th0 Th2 Makrofaj IFN-g IL-12 Interferon-g Sinovyum B cell OPGL CD69 CD4 + T cell CD11 CD69 CD11 TNF-a, IL-1 IL-6 Osteoklast Fibroblast Kondrosit Metalloproteinaz ve diğer ileticilerin oluşumu Nötröfil göçü Kemik ve kıkırdak hasarı Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344: Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

94 Minden K. Z Rheumatol 2008 JİA da etyopatogenez

95 Biyolojik ilaçlar çağı juvenil idiyopatik artrit (JIA) de biyolojik tedaviler İlaç Hedef FDA onayı Veriliş yolu Doz Etanercept TNFα Poli JIA sc 0.8 mg/kg/doz/hft, (Enbrel) >2 yaş enj max 50 mg/doz Infliximab TNFα Hayır iv 6-10 mg/kg/doz 0, 2, 6. hft (Remicade) enfuzyon sonra her 4-8 hft Adalimumab TNFα Poli JIA sc 24 mg/m2/ 2 hft, (Humira) >4 yaş enj max. 40 mg/doz Anakinra IL-1 Hayır sc 1-2 mg/kg/g, (Kineret) enj max. 100 mg/doz Rilonacept IL-1 Hayır sc mg/kg/hft (IL-1 Trap) enj Abatacept sitotoksik Poli JIA Iv 10 mg/kg 0, hft; (Orencia) T-lym. ass. >6 yaş antigen 4 enfuzyon 4hft bir, max mg/doz Rituximab CD20 Hayır iv 750 mg/m2; 2 hft ara ile 2 dozt (Rituxan) 4 enfuzyon veya 375 mg/m2;hft bir 4 doz max. 1,000 mg/doz Tocilizumab IL-6 Hayır iv 8-12 mg/kg/ 2 hft (MRA) enfuzyon FDA, Food and Drug Administration.

96 Etanersept Etanersept (Enbrel) insan TNF reseptörüne karşı üretilmiş olan dimerik bir füzyon proteinidir. Rekombinan DNA teknolojisi ile üretilir. TNF yolunun baskılanması ile diğer enflamatuar sitokin düzeyleri, lökosit göçü ve matriks metalloproteinazlarının üretimi de baskılanır. Etanerseptin hem RA lı hem de JİA lı olgulardaki etkinliği yapılan çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. İlacın metotreksat (MTKS) ile birlikte kullanılması etkinliğini belirgin olarak arttırmaktadır. Etanersept, özellikle periferik eklem artritleri üzerinde çok etkilidir. Poliartiküler JİA lı olgularda ise en etkin tedavi seçeneğidir. Uzun erimli çalışmalarda yan etki sıklığının da düşük olması ilacın güvenle kullanılabilirliğini çok arttırmaktadır. Çocuklardaki kullanımda ilk FDA onayı olan anti-sitokin tedavi seçeneğidir. İlaç 0.4 mg/kg/doz olarak haftada iki kez cilt altına uygulanır. Her bir enjeksiyonda en yüksek kullanılabilir doz 25 mg dır. Çocuklarda ilaç sarfını önlemek amacı ile 0.8 mg/kg/haftalık cilt altı uygulamalarının da etkili olduğu yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir.

97 58 hasta/4. yıl n=42/8. yıl n= mg/kg haftada iki uygulama SC ACR Pedi 30 (%83), 50 (%77), 70 (%61), 90 (%41), ve 100 (%18) Herhangi bir yan etki yok. JİA da güvenli ve etkin bir ilaç Tedaviye yanıt istenilen düzeyde (8 yıllık izlemde) Lovell DJ et al. Arthrit Rheum, 2008:58:

98 n=20 (4-17 yaş), aktif Poliartiküler JİA 3 aylık metotreksa ve steroid 0.8mg/kg/hft doz şeması ACR 30/50/70 %75/35/10 (4. hafta sonu) ACR 30/50/70 %90/75/35 (8. hafta sonu) ACR 30/50/70 %95/75/75 (12. hafta sonu) Yan etki yok, tek doz uygulaması etkili ve tolere Horneff G et al, Rheumatology 2009;48:916-19

99 Long term follow-up on effectiveness and safety of etanercept in juvenile idiopathic arthritis: the Dutch experience Annals of Rheumatic Diseases 2009;68: Geriye dönük olarak 146 çocuğun verileri değerlendirildi. Hastaların tümünde 3 aylık tedaviden sonra iyileşme başlamakta Hastalarda oluşan belirgin iyileşme 27 aylık izlem sonrasında azalmakta Sistemik JİA lı olgularda pedi ACR 30, 50 ve 70 göre iyileşme belirgin olarak düşük. Çalışmada toplam 33 olgu yanıtsız olarak kabul edilmiş. Bunların ise 22 si sistemik JİA Etanersept JİA tedavisinde etkin ve güvenilir bir tedavi ajanıdır. İlacın etkinliği sistemik JİA olgularında belirgin olarak düşmekte ve yanıtsızlık oluşabilmektedir.

100 Infliksimab İnfliksimab (Remicade), kimerik insan/fare anti-tnf etkili monoklonal antikorudur. Hücre yüzeyindeki tüm TNF-alfa reseptörlerini bağlar. İnfliksimab, etanerseptten farklı olarak hem çözünen hem de hücre üzerindeki TNF reseptörlerini etkiler. İnfliksimab ın, erişkin RA da, ankilozan spondilit de, yangısal barsak hastalıklarında, psoriatik artritte ve üveitlerde FDA onayı vardır. İnfliksimabın MTKS ile birlikte kullanılması ilacın etkinliğini belirgin olarak arttırmaktadır. İnfliksimab, 3 6 mg/kg/doz olarak damar içi enfüzyonlar şeklinde uygulanmaktadır. İlaç ilk uygulamadan sonra, 15. günde, 6. haftada ve daha sonra 4-8 haftalık aralarla enfüzyonlar halinde yinelenir. İlacın etkinliği yaklaşık birinci ayda ortaya çıkar. İnfliksimabın uygulaması diğer anti-tnf ajanlara göre daha zordur. Hastane koşullarında ve yakın izlem altında enfüzyonun yapılması gerekmektedir. Enfüzyon sırasında anafilaktik reaksiyonlar yanında ürtiker, kasılma, baş ağrısı ve ateş nöbetleri görülebilir.

101 Ruperto N et al. Long-term efficacy and safety of infliximab plus methotrexate for the treatment of polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis: findings from an open-label treatment extension. Ann Rheum Dis 2010;69: İnfliksimabın JİA daki etkinliği çok merkezli, kontrollü, randomize bir çalışmada 122 poliartiküler, MTKS tedavisine dirençli JİA lı çocuk üzerinde çalışılmıştır. MTKS tedavisi devam eden bu çocuklar infliksimab ya da plasebo kollarına randomize edilmişlerdir. Aynı çalışmada 3 mg/kg/enfüzyon dozu ile 6 mg/kg/enfüzyon dozu uygulama farkları da değerlendirilmiştir. Bu çalışmada ilacın plaseboya üstünlüğü 14. hafta sonunda spatanmamıştır. Bu çalışmada 52 haftanın sonunda ACR Pedi 50 yanıtı % 69.6 bulunmuştur. Fakat oluşan enfüzyon reaksiyonlarından (%32) ötürü ilacı bırakma oranı da oldukça yüksek olmuştur. Bu çocukların % 58 inde (15/26) infliksimaba karşı antikor oluştuğu görülmüştür. Bu verilere dayanarak çocuklarda infliksimab dozu 6 10 mg/kg/inf olarak önerilmektedir.

102 Tugal-Tutkun I, Ayranci O, Kasapcopur O, Kir N. Retrospective analysis of children with uveitis treated with infliximab. J AAPOS. 2008;12: Geriye dönük bu çalışmada non-enfeksiyöz, klasik tedaviye dirençli üveiti olan 20 çocuk değerlendirildi. Çocukların 16(%80) sı tedaviye oldukça iyi yanıt verdi. Ek tedavi seçenekleri kesildi. Yanıtsız 4 çocuğa ise başka tedavi seçenekleri eklendi.

103 Adalimumab Adalimumab (Humira), TNF-alfa ya karşı üretilmiş bir insan monoklonal antikorudur. Adalimumab, infliksimaba göre daha az immünojenik ve yarı ömrü daha uzundur. İlaç her iki haftada bir 40 mg, cilt altı enjeksiyonu olarak kullanılmaktadır. Çocuklardaki kullanım dozu ise 24 mg/m2/15 gündür. İlacın MTKS ile birlikte kullanılması etkinliğini belirgin olarak arttırmaktadır

104 Lovell DJ et al. Adalimumab with or without methotrexate in Juvenile rheumatoid arthritis. N Eng J Med 2008,359: Adalimumabın JİA daki etkinliğini değerlendiren faz III çift kör, randomize, plasebo kontrollü çalışma 171 poliartiküler JİA lı çocuk üzerinde yürütülmüştür. Çalışmaya alınan çocuklar ya hiç MTKS kullanmamış ya da MTKS ye yanıtsızdı. Çocuklara 15 günlük aralar ile 24 mg/m2 adalimumab uygulanmıştır. 16. haftada MTKS kullananlarda ACR pedi 30 yanıtı % 94, kullanmayanlarda % 74 olarak bulunmuştur. Bunun ardından plasebolu çift kör faza alınan çocuklarda adalimumabın plaseboya göre belirgin olarak daha etkin olduğu saptandı. Bu çalışmada 14 hastada enfeksiyon ya da enjeksiyon bölgesinde duyarlılık gibi yan etkiler bildirilmiştir

105 Abatasept Abatasept (Orencia) (CTLA4-Ig), aktive edilmiş T hücrelerin verdiği bağışık yanıtın ön uyarısını bloke eder. Abatasept 2008 yılından bu yana 6 yaşından büyük poliartiküler JİA lı olgularda FDA onayı ile kullanılmaktadır. İlaç 10 mg/kg dozundan aylık enfüzyonlar halinde uygulanmaktadır. Abataseptin JİA daki etkinliği 190 poliartiküler JİA lı çocuk üzerinde yürütülen çift kör randomize çalışma ile gösterilmiştir. Yapılan bu çalışmada abataseptin etkinliği (%20, 12/60) plaseboya göre (%53, 33/62) belirgin olarak etkin bulunmuştur. İlaç kullanımına ait belirgin bir yan etkiye de rastlanmamıştır. Ruperto N et al. Abatacept in children with Juvenile idiopathic arthritis: a randomised, double-blind, placebo controlled withdrawal study. Lancet 2008;371:383-91

106 Anti-interlökin 1 ilaçlar Ankinra (Kineret): İnterlökin-1 reseptör karşıtı Rilonasept: İnterlökin1 reseptör-interlökin 1FCfüzyon proteini Kanakunimab (Ilaris): İnsan interlökin-1 antikoru

107 Anakinra Anakinra (Kineret), insan rekombinan IL 1 reseptör antagonistidir. IL-1 i yansılayarak doğrudan IL 1 reseptörüne bağlanır. IL 1 aktivitesini belirgin olarak düşürür. IL 1 aracılıklı oluşan sinovyal hipertrofiyi belirgin olarak geriletir. Çocuklarda 1 2 mg/kg/gün dozundan, cilt altı enjeksiyon yolu ile kullanılır. En üst dozu ise 100 mg/gündür. Cilt altına enjeksiyon olarak uygulanan anakinranın yarılanma ömrü 4 6 saattir ve bu nedenle her gün yinelenmesi gerekir. Anakinra temel olarak Muckle Wells sendromu, CİNCA/NOMİD gibi kriyopirinle ilişkili periyodik sendromlarda (CAPS) kullanılmaktadır ve çok etkileyici sonuçlar bildirilmektedir.

108 Anakinra Anakinranın etkinliği ilk olarak 20 sistemik JİA lı ve 15 erişkin Stil hastalığı olan olgu üzerinde denenmiştir. Buradaki 5 hastada ilk altı ay içinde ACR Pedi 50 yanıtı elde edilmiş. 10 hasta ise yanıtsız olarak değerlendirilmiştir. 14 hastada ise ateş ve döküntü tamamı ile kaybolmuştur. Ann Rheum Dis 2008;67:302-8 Bir diğer çalışma ise 22 sistemik JİA lı olgu üzerinde yürütülmüş. Bu çocukların 10 unda dramatik düzelme saptanmış, 11 inde ise kısmi yanıt alınmıştır. Bu verilere dayanarak, sistemik JİA nın tek bir hastalık olup olmadığı tartışmaya açılmıştır. Arthritis Rheum 2008;58:

109 Ruperto N et al. A phase II study to evaluate dosing and preliminary safety and efficacy of canakinumab in systemic juvenile idiopathic arthritis with active systemic features. Arthritis Rheum Sep 27. doi: /art Kanakunimab bir insan interlökin 1 beta antikorudur. En büyük avantajı ayda bir 5 mg/kg dozundan uygulanmasıdır. Çalışmaya 23 hasta alındı. İlk dozdan sonra % 60 hastada ACR-Pedi 50 yanıtı oluştu. Hiçbir hastada herhangi bir yan etki gözlenmedi. Oldukça etkin bir ilaç olarak değerlendirilebilir.

110 Tosilizumab Özellikle ateş ve döküntü gibi sistemik bulguların ve akut faz yanıtının nedeni olan IL-6 nın karşıtı olan MRA genetik olarak üretilmiş olan insan monoklonal antikorudur. İlaç faz III çalışmalarda 8 mg/kg/2 hafta dozundan kullanılmaktadır. Yokota ve arkadaşlarının Japonya da yaptıkları faz III çalışmaya 56 standart tedaviye yanıtsız sistemik JİA lı olgu alınmıştı. Bu olguların 50 sinde başlangıçta ACR Pedi 30 yanıtı saptandı. Daha sonra randomizasyona alınan hastaların 12 hafta sonra yapılan değerlendirmelerinde ilaç alanların % 80 inde almayanlarınsa %17 sinde ACR Pedi 30 yanıtı gözlenmiştir. Oldukça hafif enfüzyon reaksiyonları dışında herhangi bir yan etki gözlenmeyen çocuklarda ilacın etkin ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. Yokota S et al. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with systemic Juvenile idiopathic arthritis: a randomised, double-blind, placebo controlled withdrawal phase III study. Lancet 2008;371:

111 Biyolojik ilaç kullanımında dikkat edilmesi zorunlu noktalar TNF yanıtının engellenmesi ile birlikte azalan bağışık yanıt ve özellikle de tip IV aşırı duyarlılık yanıtının baskılanması bu yanıtla ilişkili hastalıkların özellikle de tüberkülozun aktive olmasına yol açabilmektedir. Bundan ötürü anti-tnf tedavi sırasında ve başlama öncesinde mutlaka tüberküloz varlığı aranmalı eğer saptanmış ya da en ufak bir şüphe var ise mutlaka etkin bir anti-tüberküloz tedavi uygulanmalıdır. TNF karşıtı tedavi alınması oluşabilecek aşı yanıtını da belirgin olarak olumsuz yönde etkilemektedir. Özellikle bu süreçte canlı aşıların yapılmasından kaçınılmalıdır.

112 Biyolojik ilaç kullanımında dikkat edilmesi zorunlu noktalar Anti-TNF uygulamasındaki bir diğer uzun erimli sorun ise bu ilaçların uzun dönemdeki olası karsinojenik ve üreme ve merkez sinir sistemi üzerindeki etkilerinin bilinmemesidir. FDA in 28/8/2009 tarihli sayfasında ki son değerlendirmede anti-tnf alan çocuklarda bildirilen malignitelerin ayrıntılı dökümü verilmektedir. Buna göre yılları arasında 48 hastada değişik maligniteler saptanmıştır.bu çocukların on tanesi hepatosplenik T-hücre lenfomaları nedeni ile 6- merkaptopürin ve azatiyopurin kullanmış yangısal barsak hastalığı olan çocuklardır.

113 Kilic O, Kasapcopur O, Camcioglu Y, Cokugras H, Arisoy N, Akcakaya N. Is it safe to use anti-tnf-α agents for tuberculosis in children suffering with chronic rheumatic disease? Rheumatol Int Jul 26. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Romatoloji Polikliniği nde JİA, kronik idiopatik üveit ve ailesel Akdeniz ateşi (AAA) tanılarıyla izlenen, en az 6 ay süre ile anti-tnf-α ilaç tedavisi (etanersept, infliksimab, adalimumab) uygulanan 144 hasta tüberküloz gelişimi açısından geriye dönük olarak değerlendirildi.

114 Kilic O, Kasapcopur O, Camcioglu Y, Cokugras H, Arisoy N, Akcakaya N. Is it safe to use anti-tnf-α agents for tuberculosis in children suffering with chronic rheumatic disease? Rheumatol Int Jul 26. Anti TNF- α tedavisi öncesinde ve izlemde 3 ay aralıklarla, hastalar tüberküloz açısından anamnez, fizik muayene, tüberkülin cilt testi (TCT), akciğer grafisi ve gerek görülenlerde balgam/açlık mide sıvısı incelemesi ve toraks tomografisi ile değerlendirildi. Tüberkülin cilt testi 10 mm nin üzerinde olması pozitif olarak kabul edildi mm arası değerler ise şüpheli olarak değerlendirildi. Pulmoner tüberküloz tanısı, akciğer grafisinde nodüler parankimal infiltrasyon varlığına göre konuldu.

115 Kilic O, Kasapcopur O, Camcioglu Y, Cokugras H, Arisoy N, Akcakaya N. Is it safe to use anti-tnf-α agents for tuberculosis in children suffering with chronic rheumatic disease? Rheumatol Int Jul 26. Çalışmaya 132 JİA, 4 kronik idyopatik üveit ve 8 Ailesel Akdeniz ateşine ikincil süregen eklem bulgusu olan çocuk alındı. Hastaların yaş ortalaması yıl, ortalama hastalık süresi 5.86 yıl, ortalama anti TNF- α tedavi süresi 2.41 (0.6-7 yıl) idi. Kullanılan anti-tnf-α ilaçlar ise etanersept (n:133), infliksimab (n:30), adalimumab (n:6) idi. Bazı hastalarda anti-tnf- α ilaçlar arasında tedavi yanıtsızlığı nedeni geçiş söz konusu idi.

116 Kilic O, Kasapcopur O, Camcioglu Y, Cokugras H, Arisoy N, Akcakaya N. Is it safe to use anti-tnf-α agents for tuberculosis in children suffering with chronic rheumatic disease? Rheumatol Int Jul 26. BCG aşı skarı 20 hastada bulunmazken, 96 hastada 1 adet, 39 hastada ise 2 adet ve bir hastada 3 adet BCG aşı skarı vardı. Hastaların hiçbirinde tüberkülozlu birey ile temas öyküsü yoktu. Tedavi öncesi yapılan değerlendirmede, güçlü tüberkülin cilt testi pozitifliği olan 21 (% 14.5) hastaya latent tüberküloz enfeksiyonu tanısıyla INH profilaksisi başlandı. Açlık mide suyunda üreme olan 2 (% 1.3) poliartiküler JİA lı hasta ise pulmoner tüberküloz tanısı ile antitüberküloz tedavi altına alındı.

117 Kilic O, Kasapcopur O, Camcioglu Y, Cokugras H, Arisoy N, Akcakaya N. Is it safe to use anti-tnf-α agents for tuberculosis in children suffering with chronic rheumatic disease? Rheumatol Int Jul 26. İzlem sırasında tüberkülin cilt testi pozitifliği oluşan 7 (% 4.8) hastaya INH koruması başlandı. Bu hastaların 5 i etanersept, 2 si ise infliksimab kullanmakta idi. 6 sı JİA, 1 i ise kronik idyopatik üveit tanılı idi. Hastaların tümünde açlık mide suyunda basil görülmedi, üreme olmadı. Qunatiferon testi negatif ve radyolojik incelemeler normal sınırlar içinde idi.

118 Oligoartiküler JİA ve üveit tanısı ile izlemde olan 11 yaşındaki erkek hasta (PPD 20 mm endüre ve Quantiferon pozitif) Oligoartiküler JİA ya ikincil üveit tanısıyla beş yıldan beri izlenip iki yıl boyunca infliksimab kullanan, TCT pozitifliği nedeniyle INH profilaksisi verilen bir hastaya (% 0.69), izlemde TCT ve Quantiferon testi pozitif bulunarak üçlü anti tüberküloz tedavi başlandı. 18 aylık antitüberküloz tedavi sonunda hastada tüberküloz bulguları geriledi ve alevlenme olmadı.

119 Kilic O, Kasapcopur O, Camcioglu Y, Cokugras H, Arisoy N, Akcakaya N. Is it safe to use anti-tnf-α agents for tuberculosis in children suffering with chronic rheumatic disease? Rheumatol Int Jul 26. Çalışmamıza göre süregen enflamatuvar hastalığı olan çocuklarda anti-tnf-α ilaç kullanımı tüberküloz gelişimi açısından güvenlidir ve ek bir risk taşımamaktadır. Anti-TNF-α ilaç kullanan çocukların enfeksiyon birimince 3 aylık aralar ile değerlendirilmesi oluşabilecek komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir. İzlem altında tutulan hiçbir hastada ikincil malignite görülmedi.

120 Jüvenil idyopatik artritte destek tedavi Osteoporoz koruması Kalsiyum(1 gr/gün) ve vitamin D (400 U/gün) desteği Oluşmuş ise kalsitonin, aktif D vitamini ve bifosfonat uygulaması Mide koruması Anemiden koruma Büyüme ve gelişmenin izlenmesi

121 Toparlama

122

123

124

125

126 Toparlama İlk seçilecek steroid olmayan yangı giderici ilaçlar ibuprofen ve naproksen İlk seçilecek uzun etkili ilaç metotreksat Yanıtsızsa leflunamit Sistemik steroid kullanımından olabildiğince kaçınılmalı Eklem içi steroid kullanımı sürekli düşün İlk seçilecek biyolojik ilaç etanersept Yanıtsız ise adalumimab Anti-TNF yanıtsızlığı var ise abatasept

127 JÜVENİL İDYOPATİK ARTRİT- Tedavi (fizyoterapi) Egzersiz Atelleme

128 Egzersiz uygulaması Aktif Dönemde??? Pasif egzersiz,izometrik hareketler

129 Egzersiz uygulaması Kronik dönem Aktif asistif - aktif egzersizler

130 Egzersiz uygulaması Kronik dönem güçlendirme egzersizleri

131 Egzersiz uygulaması Kronik dönem Aktif germe egzersizleri

132 Atelleme

133 Atelleme

134 Ortopedik tedavi

135 Ortopedik tedavi

136 Jüvenil idyopatik artritte gidiş Jüvenil idyopatik artritli çocukların hemen hemen yarısı hastalığını erişkin döneme taşır. Sistemik başlangıçlı poliartiküler hastalık en ağır prognoza sahiptir. Sıklıkla kalıcı kalça tutulumu oluşur. Ülkemizde üveit oluşumu ve kalıcı görme sekeli oluşma oranı çok düşüktür. Entesitle ilişkili artrit hastalrın çoğunluğu erişkin dönemde spondiloartropatiye dönüşür. Ölüm çok nadirdir, ancak amiloidoz ve makrofaj aktivasyon sendromuna bağlı olarak oluşur.

137 Jüvenil idyopatik artrit- Uzun süreli izlem

138

139 Jüvenil idyopatik artrit- Uzun süreli izlem