Akut miyokard infarktüsünden sonra miyokard canlýlýðýnýn saptanmasýnda düþük doz dobutaminli atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografinin deðeri

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2007: 5 (1): 1-8 ARAÞTIRMA Akut miyokard infarktüsünden sonra miyokard canlýlýðýnýn saptanmasýnda düþük doz dobutaminli atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografinin deðeri Yusuf Tavil, Mustafa Cemri, Mehmet Güngör Kaya, Sedat Türkoðlu, Gülten Taçoy, Mehmet Rýdvan Yalçýn, Atiye Çengel Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalý, Ankara, Türkiye Özet Amaç: Akut anterior miyokard infarktüsü geçiren hastalarda miyokard canlýlýðýnýn saptanmasýnda düþük doz dobutaminli atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografinin deðerini araþtýrmaktýr. Gereç ve Yöntem: Akut anterior miyokard infarktüsü tanýsý ile koroner yoðun bakým ünitesine kabul edilen 20 hasta (yaþ ortalamalarý 52.9± 9.7 yýl; en küçüðü 41, en büyüðü 78 yaþýnda; 15 erkek ve 5 kadýn) infarktlarýnýn 5-7. gününde, düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografi ve düþük doz dobutaminli atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografi ile miyokard canlýlýðý yönünden deðerlendirildi. Tüm hastalara yapýlan koroner anjiyografi sonrasýnda koroner yeniden kanlandýrýlma (revaskülarizasyon) yapýldý. Koroner yeniden kanlandýrýlmadan (balon anjioplasti veya koroner bypass cerrahisi) 4-8 hafta sonra tüm hastalarýn istirahat ekokardiyografileri tekrarlandý. Koroner yeniden kanlandýrýlma sonrasý sistolik fonksiyon bozukluðu olan sol ventrikül segmentlerindeki ekokardiyografik iyileþme altýn standart alýnarak her iki yöntemin miyokard canlýlýðýnýn tespit edilmesindeki deðeri Yazýþma Adresi: karþýlaþtýrýldý. Düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografide miyokard canlýlýðý kriteri olarak disfonksiyone, miyokard segmentlerinde ardýþýk en az iki segmentteki ekokardiyografik düzelme alýndý. Bulgular: Düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografinin duyarlýlýðýnýn % 80.4, özgüllüðünün % 96.5, pozitif öngörme deðerinin % 90.2, negatif öngörme deðerinin % 92.4 olduðu bulundu. Düþük doz dobutamin ile yapýlan atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografide miyokard canlýlýðý kriteri olarak disfonksiyone miyokard segmentlerinde, sistolik velositede %15 ve üzerindeki artma esas alýndý. Düþük doz dobutamin ile yapýlan atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografi'nin duyarlýlýðýnýn % 73.9, özgüllüðünün % 88.6, pozitif öngörme deðerinin % 72.3, negatif öngörme deðerinin % 89.4 olduðu bulundu. Sonuç: Hem düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografi hem de düþük doz dobutamin ile yapýlan atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografi miyokardiyal canlýlýðýn saptanmasýnda kullanýlabilir bir yöntem olduðu gözlenmiþtir. Anahtar Kelimeler: Akut miyokard infarktüsü, Miyokardial canlýlýk, Stres ekokardiyografi, Doku Doppler ekokardiyografi. Dr. Yusuf Tavil Gül s. 5/23 Cebeci/Ankara Tlf: 0312, Faks: e-posta: yusuftavil@gmail.com

2 2 Tavil ve ark The evaluation of low-dose dobutamine pulse wave tissue Doppler echocardiography to establish myocardial viability after myocard infarction Objective: The aim of this study is to evaluate the efficiency of low-dose dobutamine pulse wave tissue Doppler echocardiography (LDD-PWTDE) in the detection of myocardial viability (MV) after acute anterior myocardial infarction (AAMI). Material and methods: To serve this end twenty patients admitted to coronary care unit with AAMI (with a mean age ± 9.7, 15 male, 5 female) were studied for MV through low-dose dobutamine stress echocardiography (LDD-SE) and LDD-PWTDE on 5-7th days of their infarction. After the coronary angiography, all patients underwent coronary revascularization (balloon angioplasty or coronary bypass surgery). Four to eight weeks after coronary revascularization, echocardiography of all patients repeated. Echocardiographic improvement in systolic function of left ventricular segments being the golden standart the efficiency of both methods in the detection MV was compared. In LDD-SE, the systolic functional improvement in at least two successive segments was considered MV. Results: The sensitivity, the specifity, positive and negative predictive values of LDD-SE 80.4%, 96.5%, 90.2 %, 92.4 %; respectively. In LDD-PWTDE, however an increase of 15 % and over in systolic velocity was taken as a basis in the detection of MV in dysfunctional myocardial segments. The sensitivity, the specifity, positive and negative predictive values of LDD-PWTDE 73.9%, 88.6%, 72.3 %, 89.4 %; respectively. Conclusion: In conclusion, both LDD-SE and LDD- PWTDE methods can be used in the detection of MV. Key words: Acute myocardial infarction, Myocardial viability, Stress echocardiography, tissue Doppler echocardiography Koroner arter hastalýðýnda, sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluðu prognozu birinci derecede etkilemektedir (1). Miyokard infarktüsü sonrasý fonksiyon bozukluðu deðiþik þekillerde olabilir. Miyokard nekrozu ile geri dönüþümsüz fonksiyon kaybý oluþabildiði gibi, infarktüs sonrasý miyokard tamamen canlýlýðýný yitirmeden, geri dönüþümlü fonksiyon kaybý da olabilmektedir. Fonksiyon bozukluðu olan miyokard segmentlerinde normal fonksiyona dönebilirlik potansiyelinin bulunmasý miyokard canlýlýðýný düþündürür (2). Canlý miyokard kavramý içerisine, sersemlemiþ (stunning) ve kýþ uykusunda (hiberne) miyokard girer. Sersemlemiþ miyokard, kýsa süreli tam týkanýklýk sonrasýnda, perfüzyon normale dönmesine raðmen devam eden mekanik fonksiyon bozukluðu durumudur (3,4). Kýþ uykusundaki miyokardda ise uzun süren iskemi sonucunda, yetersiz koroner kan akýmý kasýlmayý saðlayamamakta, ancak oksijen tüketiminin en aza indirildiði adaptif bir mekanizmayla canlýlýk devam ettirilmektedir (5, 6). Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluðu ile birlikte olan koroner arter hastalýðýna etkili ve kapsamlý bir tedavi uygulayabilmek için miyokard canlýlýðýnýn deðerlendirilebilmesi büyük önem taþýmaktadýr (2, 3). Segmenter sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluðu olan hastalarda, fonksiyon bozukluðu olan segmentlerde canlý dokunun bulunmasý durumunda koroner balon anjioplasti veya koroner bypass cerrahisi gibi koroner yeniden kanlandýrýlma (revaskülarizasyon), yöntemleri faydalý olurken, nekrozun bulunmasý durumunda ise herhangi bir giriþimsel yöntem endike olmamakta ve kalp yetmezliði ve komplikasyonlar yönünden ilaç tedavisi ile yetinilmektedir. Koroner yeniden kanlandýrýlma sonrasý fonksiyonel iyileþme belirli bir bölgedeki canlý dokunun belirtisi kabul edilse de iyileþmenin olmamasý canlý dokunun hiç bulunmadýðý anlamýna gelmez. Ýnfarktüs alaný hem canlý hem de nekrotik myositler içerebilir. Böyle bir bölgedeki canlý myositlerin oraný ve daðýlýmýna baðlý olarak, revaskülarizasyon sonrasý fonksiyonun geri dönebilirliði tahmin edilebilir (4). Öte yandan canlý miyokard olarak tahmin edilen sistolik fonksiyon bozukluðu olan sol ventrikül segmentlerinde revaskülarizasyon sonrasý ekokardiyografik iyileþme olmamasý, koroner yeniden kanlandýrýlmanýn baþka olumlu etkilerinin bulunmayacaðý anlamýna gelmez. Koroner revaskülarizasyonun anjina pektoris, ventriküler aritmi, ventriküler yeniden þekillenme olarak adlandýrýlan "remodelling" üzerinde olumlu etkileri söz konusudur(7,8). Miyokard canlýlýðýnýn öngörülebilmesi için, bir takým elektrokardiyografik, ekokardiyografik, anjiyografik, radyolojik ve nükleer kardiyolojik yöntemler önerilmiþtir. Ancak ideal bir yöntem konusunda literatürde görüþ birliði saðlanmýþ deðildir. Bu geleceðe yönelik çalýþmada amaç, akut miyokard infaktüsü geçirmiþ hastalarda miyokard canlýlýðýnýn saptanmasý amacý ile düþük doz dobutamin ile yapýlan atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografi (DDE) ve düþük doz dobutaminli stres ekokardiografi (DSE) yöntemlerinin uygulanabilirliklerini ve etkinliklerini araþtýrmaktýr. Miyokard canlýlýðýnýn tesbitinde, düþük doz dobutamin ile yapýlan atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografi ve düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografinin etkinlikleri, koroner yeniden kanlandýrýlma sonrasý istirahatte yapýlan ekokardiyografideki, sol ventrikül duvar hareketlerindeki düzelme ölçüt alýnarak araþtýrýlmýþtýr.

3 Akut Miyokard Ýnfarktüsünden Sonra Miyokard Canlýlýðýnýn Saptanmasýnda Düþük Doz Dobutaminli Atým Dalgalý Doku Doppler Ekokardiyografinin Deðeri 3 Gereç ve Yöntem Çalýþma grubu: Bu çalýþma, Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalýnda, akut anterior miyokard infarktüsü (MÝ) tanýsýyla koroner yoðun bakým ünitesinde yatarak tedavi gören 20 hastada yapýldý. Akut MÝ tanýsý klinik (30 dakikayý aþan tipik göðüs aðrýsý), elektrokardiyografik (ekstremite derivasyonlarýnda >1mV, göðüs derivasyonlarýnda >2mV aþan ST yüksekliði) ve kreatin kinaz aktivasyonunda yükselme ile konuldu. Daha önce MÝ geçiren hastalar çalýþma dýþý býrakýldý. Hastalarýn % 50'sine trombolitik tedavi verildi. Aðrýsýnýn baþlamasýnýn 6. saatinden sonra hastaneye kabul edilenler, trombolitik tedavi alýmý açýsýndan kontrendikasyonu bulunanlar ve trombolitik tedavi kullanýmý için onay alýnamayan hastalara trombolitik tedavi verilmedi. Hastalara infarktlarýnýn 5-7. gününde miyokard canlýlýðýný tespit etmek amacýyla, iki boyutlu ekokardiyografi, düþük doz dobutaminli atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografi ve düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografi yapýldý. Daha sonra koroner anjiyografileri yapýlan hastalarýn tümüne koroner yeniden kanlandýrýlma (revaskülarizasyon) yapýldý. 13 hastaya balon anjýoplasti ve/veya stent uygulanýrken 6 hastaya koroner bypass yapýldý. Kontrol amacýyla koroner yeniden kanlandýrýlma iþleminden 4-8 hafta sonra hastalarýn iki boyutlu ekokardiyografileri tekrarlandý. Çalýþmaya alýnmama kriterleri olarak; Kararsýz anjina pektoris, sürekli ventriküler taþikardi mevcudiyeti, atriyal fibrilasyon-flutter varlýðý, kompanze olmayan kalp yetmezliði, ciddi doðumsal kalp hastalýðýnýn bulunmasý, ciddi kapak hastalýðý, ciddi hipertansiyon varlýðý (sistolik kan basýncý > 200 mmhg, diyastolik kan basýncý >120 mmhg ise), koroner anjiyografi olmayý ve yeniden kanlandýrýlma iþlemini kabul etmeyenler, ekokardiyografik görüntüleri teknik olarak yeterli olmayan hastalar, kronik obstruktif akciðer hastalýðý olanlar, kronik karaciðer hastalýðý veya böbrek hastalýðý olanlar alýndý. Düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografi: Tüm ekokardiyografik iþlemler General Electric Wingmed System V Performans cihazýyla 1.7 mhz'lik harmonik probe kullanýlarak yapýldý. Her bir hastanýn iþlemden önce EKG monitorizasyonu yapýldý. Komplikasyonlara karþý acil müdahale olanaklarý hazýrda tutuldu. Ýstirahat ekokardiyografisinde sol yan pozisyonda, parasternal uzun ve kýsa aks, apikal 2 ve 4 boþluk görüntüleri alýndý. Daha sonra infüzyon pompasý ile 5 dakika süreyle, 5 mikrogram/kg/dk dozundan intravenöz dobutamin infüzyonu yapýldýktan sonra ekokardiyografik görüntüler alýndý. 10 mikrogram/kg/dk dozundan 5 dakika daha dobutamin infüzyonu yapýldýktan sonra tekrar ekokardiyogramlar alýndý. Tüm kayýtlar video cihazýna kaydedildi. Daha sonra video kayýtlarýndan bölgesel duvar hareketleri Amerikan Ekokardiyografi Derneðinin önerdiði þekilde, deðerlendirildi. Ardýþýk iki veya daha fazla fonksiyon bozukluðu olan miyokardiyal segmentte dobutamin infüzyonunu takiben en az bir dereceli hareket düzelmesi canlýlýk lehine kabul edildi. Düþük doz dobutaminli atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografi : EKG monitörizasyonu yapýldýktan sonra düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografisindeki dobutamin protokolu uygulandý. Ayný cihazýn doku Doppler moduna geçildikten sonra, sol yan pozisyonda apikal 4 ve 2 boþluk görüntüleri elde edildi. Bu akslardan atým dalga "sample volume"ü ölçüm alýnmak isteyen segmente getirilerek burada miyokardýn sistolik (S) velositesi ölçülerek kaydedildi. Daha sonra ayný iþlem 10 mikrogram/kg/dk dobutamin infüzyonu sonrasý tekrarlandý. Apikal görüntülerin ve velosite ölçümlerinin teknik olarak yetersizliði nedeniyle tüm hastalar 8 segment (septum bazal, septum orta, lateral bazal, lateral orta, anterior bazal, anterior orta, inferior bazal, inferior orta) esas alýnarak deðerlendirildi. Duvar hareket bozukluðu olan segmentlerde S velositesinin > % 15'den fazla oranda artmasý miyokard canlýlýðý lehine yorumlandý. Koroner yeniden kanlandýrýlmadan 4-8 hafta sonraki yapýlan 2-boyutlu ekokardiyografideki iki veya daha fazla ardýþýk infarktüslü segmentte ekokardiografik düzelme altýn standart olarak alýndý Ýstatiksel yöntem: Düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografi ve düþük doz dobutaminli atým dalgalý doku doppler ekokardiyografi gruplarýnýn kontrol grubuna göre miyokardiyal canlýlýðý saptama oranlarý bulundu.bu oranlara göre duyarlýlýk (sensitivite), özgüllük (spesifite), pozitif ve negatif öngörme (prediktif) deðerleri hesaplandý. Bu deðerler arasýnda uyum olup olmadýðý "Kappa uyum testi" ile deðerlendirildi. Araþtýrma grubunun yaþ, ejeksiyon fraksiyon deðiþkenlerinin ortalama ve standart sapma deðerleri hesaplandý. Cinsiyet, hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara, aile öyküsü, trombolitik tedavi almalarý, geçirdiði yeniden kanlandýrýlma iþlemleri gibi deðiþkenlerinin görülme sýklýklarý hesaplandý. Her üç grup arasýnda iliþki olup olmadýðý "Spearmen korelasyon testi" ile karþýlaþtýrýldý.tüm testler iki yönlü olarak uygulandý, p deðeri < 0,05 ise anlamlý kabul edildi. Bulgular Çalýþmaya toplam 24 hasta alýndý. 2 hasta koroner anjiyografi iþlemini, 1 hasta koroner yeniden kanlandýrýlma iþlemini kabul etmedikleri için ilk iþlemler yapýldýktan sonra kontrol yapýlmayacaðý için çalýþmadan çýkarýldýlar. 1 hasta ise infarktýnýn 5. gününde komplikasyon olarak çýkan ventriküler septal defekt nedeniyle kaybedildi. Ýþlem sýrasýnda sadece iki (%10) hastada dobutamin infüzyonu sýrasýnda bulantýlarý oldu. Ancak iþleme ara verecek kadar uzun sürmediði için iþleme ara verilmedi. Hiçbir hastada iþlem sýrasýnda akut kardiyak bir olay olmadý. Çalýþmaya alýnan hastalarýn özellikleri tablo 1'de sunulmuþtur.

4 4 Tavil ve ark Hastalarýn yeniden kanlandýrýlma öncesi yapýlan istirahat ekokardiyografisinde 8 segment üzerinden duvar hareket analizinde deðerlendirilen toplam 160 segmentin 114'ünün (%71.3) hareketlerinin normal, 46'sýnda (%28.8) ise duvar hareket bozukluðunun olduðu bulundu. Ayrýca 20 hastanýn baþlangýçtaki ortalama EF deðeri % 41.7 ± 6.7 olarak hesaplandý. Yeniden kanlandýrýlma öncesi, dobutamin verilmeden öncesi ve sonrasý yapýlan doku doppler ekokardiyografideki miyokardiyal sistolik(s) velositeleri Tablo 2 ve Tablo 3'de sunulmuþtur. Koroner yeniden kanlandýrýlma yapýldýktan 4-8 hafta sonra yapýlan kontroldeki istirahat ekokardiyografisi sonuçlarýyla düþük doz dobutaminli atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografi sonuçlarý karþýlaþtýrýldýðýnda, düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografisi ile yapýlan bölgesel duvar analizi ile duvar hareket bozukluðu olan 46 segmentin, 37'sinde (%80.4) olan deðiþiklikler tespit edilebilmiþtir. Bunun yanýnda 4 segment yanlýþ pozitif (%2.5), 9 segment yanlýþ negatif (%5.6) olarak deðerlendirilmiþtir Düþük doz dobutaminle yapýlan atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografisi ise duvar hareket bozukluðu olan 46 segmentin, 34'ünde (%73.9) olan deðiþiklikler

5 Akut Miyokard Ýnfarktüsünden Sonra Miyokard Canlýlýðýnýn Saptanmasýnda Düþük Doz Dobutaminli Atým Dalgalý Doku Doppler Ekokardiyografinin Deðeri 5 tespit edilebilmiþtir. Bununla birlikte 13 segment yanlýþ pozitif (%11.4), 12 segment yanlýþ negatif (%10.6) olarak deðerlendirilmiþtir. Düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografi, düþük doz dobutaminli atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografi yöntemlerinin duyarlýlýklarý (sensititivite), özgüllükleri (spesifite), pozitif öngörme (prediktivite), negatif öngörme (prediktivite) deðerleri Tablo 4' de sunulmuþtur. Kontrol grubu, düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografi ve düþük doz atým dalgalý dobutaminli doku Doppler ekokardiyografi yöntemleri arasýndaki korelasyon (r) oranlarý Tablo 5' de sunulmuþtur. Koroner yeniden kanlandýrýlma yapýldýktan sonra yapýlan kontrol ekokardiyogramlardaki ortalama EF % ± 8.97 olarak hesaplandý Tartýþma Çalýþmamýzda, koroner yeniden kanlandýrýlma sonrasýnda ekokardiyografik düzelme esas alýndýðýnda düþük doz dobutamin ile yapýlan atým dalgalý doku Doppler'in, miyokardiyal canlýlýðý tespit etmede duyarlýlýðýnýn % 73.9 özgüllüðünün % 88.6, pozitif öngörme deðerinin % 72.3, negatif öngörme deðerinin % 89.4, testteki uyumun göstergesi olan Kappa deðerinin 0.62 (p=0.001) olduðu, düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografinin duyarlýlýðý % 80.4 özgüllüðü % 96.5 pozitif öngörme deðeri % 90.2 negatif öngörme deðeri % 92.4, Kappa deðeri ise 0.79 (p=0.001) olarak bulunmuþtur. Ayrýca, incelemeler sýrasýnda herhangi bir major kardiyak olay geliþmediði için yöntemimizin güvenilir olduðu düþünülmüþtür.

6 6 Tavil ve ark Koroner yeniden kanlandýrýlma iþlemlerinde son yýllarda kazanýlan baþarýlar miyokard canlýlýðýnýn tespitinde kullanýlan yöntemlerin önemini bir kat daha arttýrmýþtýr. Koroner arter hastalýðýna baðlý kasýlma bozukluðu geliþen segmentlerdeki miyokardiyal canlýlýðýn araþtýrýlmasýnda çeþitli yöntemler kullanýlmýþtýr. Baþlýca kullanýlan üç yöntem; PET görüntüleme, talyum-201 SPECT görüntülemesi ve dobutaminli stres ekokardiyografidir. En üstün yöntem olarak F-18 fluorodeoksiglukoz ile yapýlan PET kabul edilmektedir (9-11). PET için katý diyet ve metabolik durumlarýn hazýrlanmýþ olmasý gerekir. FDG tutulumunda bölgesel heterojenite normal kiþilerde bile görüntülerin yorumlanmasýnda problem çýkartabilir. PET, SPECT'ten üstün kabul edilmesine raðmen pahalýdýr, siklotron teknolojisine ihtiyaç duyar ve kolay eriþilebilir bir teknik deðildir (2). Yapýlan miyokard canlýlýk araþtýrmalarýnda koroner yeniden kanlandýrýlma sonrasý ekokardiyografik düzelme altýn standart olarak alýndýðýnda DDDSE'nin ortalama duyarlýlýðý %84, özgüllüðü %81 olarak tespit edilmiþtir (12). DDDSE'nin canlýlýk tespitinde positron emisyon tomografi (PET)'e eþdeðer olduðu tespit edilmiþtir (2). Baumgartner ve ark. tarafýndan yapýlan bir çalýþmada iskemik kardiyomiyopatiye baðlý ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olan ve transplantasyon kararý alýnan 20 hastaya transplantasyon öncesi ve sonrasý DSE, PET ve TL-201 SPECT yapýlmýþtýr. Bu üç yöntemin karþýlaþtýrýlmasý amacýyla çýkarýlmýþ olan miyokard dokularý canlýlýk açýsýndan histolojik olarak incelenmiþtir. Histolojik inceleme sonucunda DSE ile kontraktil rezerve sahip segmentlerin en az %50 canlý miyosite sahip olduðu gösterilmiþtir. Oysa PET ve TL-201 SPECT ile canlý olarak saptanan segmentlerin %50'den hatta %25'den daha az oranda canlý miyosit içerdiði belirlenmiþtir. Koroner yeniden kanlandýrýlma sonrasý bir segmentin kontraktil fonksiyonlarýnda düzelme olabilmesi için en az %50 orannda canlý miyosite sahip olmasý gerekmektedir. Bu nedenle DSE'nin koroner yeniden kanlandýrýlmadan faydalanýlacak segmentleri saptamada daha özgül olduðu sonucuna varýlmýþtýr (13). Yukarýda da belirtildiði üzere, bir çok çalýþma da gösterilmiþtir ki dobutamin stres ekokardiyografi, canlý miyokardýn tanýnmasýnda ve koroner yeniden kanlandýrýlma sonrasýnda kaybolan veya azalan kontraktil fonksiyonun öncesinden tespitinde faydasý gösterilen bir yöntemdir (14-16). Ancak, bu iþlem oldukça subjektif olup, görüntü kalitesine iþlemi yapan kiþinin deneyimine baðlýdýr. Doku Doppler ekokardiyografi ise rezolüsyonu yüksek, bölgesel miyokard velositelerinin analizlerini niceliksel olarak gösteren bir yöntem olduðu için dobutaminli stres ekokardiyografiye göre daha objektif bir yol olduðu düþünülmüþtür(16). Bu bilgiler ýþýðýnda dobutaminli doku Doppler ekokardiyografi ile miyokardiyal canlýlýk araþtýrmalarý yapýlmýþtýr. Rambaldi ve ark. tarafýndan yapýlan bir çalýþmada, 40 sol ventrikül fonksiyon bozukluðu olan kronik koroner arter hastasýnda, miyokard canlýlýðý ölçmek amacýyla F-18 Fluorodeoksiglukoz ile PET, DSE ve dobutaminli atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografi yapýlmýþtýr. Tüm deðerlendirmeler 6 segment üzerinden yapýlmýþ, apikal segmentler alýnmamýþtýr. Burada doku Doppler ekokardiyografide canlýlýk kriteri olarak sistolik (S) velositelerinde 1 ± 0.5 cm/s lik artýþý, canlý olmama kriteri olarak da 0 ± 0.5 cm/s'lik deðiþiklikler esas olarak alýnmýþtýr. Bu sonuçlar PET sonuçlarý referans alýnarak karþýlaþtýrýldýðýnda doku Doppler ekokardiyografinin duyarlýlýðý %87, özgüllüðü ise %52 olarak bulunmuþtur. Ayný çalýþmada normal dobutaminli stres ekokardiyografinin canlýlýk tespitinde, duyarlýlýðý %75, özgüllüðü %51 bulunmuþtur (17). Nishino ve ark tarafýndan yapýlan bir çalýþmada miyokard infarktüsü geçiren 56 hasta incelenmiþ, bu hastalara 7.5 mikrogram/kg/dk dozunda dobutamin infüzyonu ile doku Doppler (m-mod renkli atýmlý) incelemesi yapýlmýþtýr. Sistolik velositede %20' lik artýþ canlýlýk kriteri olarak alýndýklarýnda bu yöntemin duyarlýlýðýnýn %89, özgüllüðünün %88, pozitif öngörme deðerini %92, negatif öngörme deðerini % 87 olarak bulmuþlardýr(18). Altýnmakas ve ark. tarafýndan yapýlan bir çalýþmada sol ventrikül fonksiyon bozukluðu olan 40 hastanýn miyokardiyal canlýlýklarý atým dalgalý doku Doppler ile incelenmiþtir. Canlýlýk kriteri olarak sistolik velositede %35 oranýnda artýþý esas almýþlardýr. Sonuç olarak, bu yöntemin duyarlýlýðýnýn %89, özgüllüðünü %86 olarak belirtmiþlerdir. Bu çalýþmada apikal segmentler çalýþmaya alýnmamýþ, sadece bazal ve orta segmentlerden ölçümler alýnmýþtýr. Burada normal DSE'nin duyarlýlýðý % 76, özgüllüðü ise %81 olarak hesaplanmýþtýr. Çalýþma sonucunda atým dalgalý doku Doppler'in miyokardiyal canlýlýðýn deðerlendirmesinde daha iyi sonuçlar verebileceði belirtilmiþtir (19). Koroner yeniden kanlandýrýlma sonrasý kontroldeki ekokardiyografik düzelme, düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografi ve düþük doz dobutamin ile yapýlan atým dalgalý doku Doppler incelemelerin arasýndaki korelasyonlar incelendiðinde ise kontrol ile düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografi arasýndaki korelasyonun kuvvetli olduðu (r=0.8) bulumuþtur. Kontrol ile düþük doz dobutaminli atým dalgalý doku Doppler arasýndaki korelasyonun ve dobutaminli stres ekokardiyografi ile atým dalgalý doku Doppler arasýndaki korelasyonlarýn orta derecede olduðu (r=0.062, r=0.60) sonucuna varýlmýþtýr. Çalýþmamýzda, diðer birçok çalýþma olduðu gibi apikal segmentlerin alýnmamasý kýsýtlayýcý bir yöndür. Bunun nedeni apikal segmentlerdeki velosite ölçümlerinde, normal ve nekrotik segmentler arasýnda belirgin fark olmamasý ile birlikte apikal segmentlerdeki miyokard liflerin hareket yönlerinin Doppler ölçümünde kullanýlan "kursor" ile yaptýðý açýnýn dik açýya yakýn olmasý nedeniyle velosite deðerlerinin olduðundan daha

7 Akut Miyokard Ýnfarktüsünden Sonra Miyokard Canlýlýðýnýn Saptanmasýnda Düþük Doz Dobutaminli Atým Dalgalý Doku Doppler Ekokardiyografinin Deðeri 7 düþük bulunmasýdýr. Literatürdeki çalýþmalarda net olmayan bir kavramda, inotrop uyarýyla doku Dopplerdeki sistolik velosite artýþýnýn ne kadar olmasý canlýlýk kriteri olarak kabul edileceðidir. Yukarýda da belirtildiði þekilde Altýnmakas ve ark'nýn yaptýðý çalýþmada bu deðer % 35 artýþ olarak alýnmýþtýr (19), Rambaldi ve ark. sistolik (S) velositesinde 1 ± 0.5 cm/s lik artýþý kabul etmiþlerdir (17). Biz ise çalýþmamýzda %15'lik artýþý canlýlýk iþareti olarak aldýk. Bunun nedeni ise normokinetik segmentlerde bile bu artýþýn %30 ile % 40 arasýnda olduðunu, disinerjik segmentlerde düþük doz dobutamin uyarýsýyla çok fazla artýþ olmayabileceðini düþünmemizden kaynaklanmaktadýr. Düþük doz dobutamin ile yapýlan atým dalgalý doku Doppler ile yapýlan ölçümlerde fazla miktarda yanlýþ pozitif ve yanlýþ negatif sonuç elde edildi. Bunun nedeni olarak da sýnýr olarak %15 artýþýn alýnmasýnýn olabileceði düþünüldü. Ayrýca, miyokarddaki akinetik, skarlý segmentlere komþu canlý segmentlerdeki titreþim " tethering effect" nedeniyle yanlýþ pozitif sonuçlarýn artabileceði düþünüldü. Bilindiði üzere, miyokarddaki uzunlamasýna olan lifler daha çok endokard ve epikard da bulunurken dairesel ve transverse lifler daha çok miyokardýn içinde bulunmaktadýr. Bu nedenle miyokardýn kasýlmasý ve gevþemesi lineer olmayan bir düzlemde gerçekleþmektedir. Kasýlmanýn lineer olmayan düzlemde olmasý, belirli bir miyokard bölgesindeki miyokardiyal hareketlerin velositelerini ölçen bir teknik olan doku Doppler incelemelerinin güvenirliliðini azaltmaktadýr. Yanlýþ pozitif ve yanlýþ negatif sonuçlar artmaktadýr. Sonuçlarýmýzýn benzer çalýþmalardan farklý olmasýnýn bir nedeninin de; bizim çalýþmamýzdaki hastalarýn miyokardiyal canlýlýk araþtýrmalarý infarktlarýnýn ilk haftasýnda yapýlmýþ olmasýndan kaynaklanabileceði düþünüldü. Diðer çalýþmalar (17-19) infarktüsden en az üç ay sonra yapýlmakla birlikte çoðu hastanýn kronik koroner arter hastasý olmasý nedeniyle kollateral dolaþým geliþiminin ve sersemlemiþ miyokarddan ziyade kýþ uykusundaki miyokardýn geliþmiþ olmasýnýn sonuçlarý etkileyebileceði düþünüldü. Bizim çalýþmamýzda her iki yöntem arasýnda anlamlý korelasyon ile beraber, miyokardiyal canlýlýðýn saptanmasýnda belirgin bir fark gözlenmemiþtir. Sadece düþük doz dobutaminli stres ekokardiyografi ile yapýlan miyokard canlýlýk ölçümlerinin yeterli ve güvenilir olabileceði düþünülmüþtür. Ancak bu yöntemin uygulamasýnýn daha sübjektif (operatör baðýmlý) olmasý nedeniyle daha objektif bir yöntem olan düþük doz dobutaminli atým dalgalý doku Doppler ekokardiyografinin de tek baþýna yeterli veya tamamlayýcý bir yöntem olarak kullanýlabileceði düþünülmüþtür. Kaynaklar 1. Emond M, Mock MB, Davis KB et al. Long term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation 1994;90: Dilsizian V, Bonow R. Current diagnostic techniques of assessing myocardial viability in patients with hibernating and stunned myocardium. Circulation 1993; 87: Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventriculer dysfunction. Circulation 1982;66(6): Bolli R. Mechanism of myocardial stunning. Circulation (3): Braunwald E. Coronary blood flow and myocardial ischemia. E. Braunwald, Sobel BE. Heart disease 4 th ed Phidelphia: WB Saunders Company,1992: Örnek E. Saðkan O. Stunned ve hibernating miyokard. T. Klin. Kardiyoloji 1993;6: Dibs SR, Buda AJ. Koroner arter hastalýðýnda miyokard canlýlýðýnýn önemi ve gösterilmesi. Kardiyolojideki güçlükler. Yelkovan yayýncýlýk, Ýstanbul.2000: Hearse DJ, Myocardial ischemia: can we agree on a definition for the 21. century? Cardiovasc Rea (1994)28; Brunken R, Schwaiger M, Grover-McKay M, Phelps ME, Tillisch J, Schelbert HR. Positron emission tomography detects tissue metabolic activity in myocardial segments with persistent thallium perfusion defects. J Am Coll Cardiol. 1987;10(3): Cloninger KG, De Puey, Carcia EV et al. Incomplete redistribution in delayed thallium-201 single photon emission computed tomographic(spect) images: an overestimation of myocardial scarring JACC 1988;12; Brunken RC, Mody FV, Hawkins RA,Nieanaber C,Phelps ME,Schelbert HR. Psitron emission tomographydetects metabolic viability in myocardium with persistent 24 hrsingle photon emission computed tomographytl-201 defects. Circulation 1992;86: Bax JJ, Wijns W, Cornel JH et al. Accuracy of currently available techniques for prediction of functional recovery after revascularization in patients with left ventricular dysfunction due to chronic coronary artery disease: Comparison of pooled data. J Am Coll Cardiol 1997;30-6: Baumgartner M, Parenta G, Yuk-Kong L, Wutte M, Klaar U, Mehrabi M, Siegel R, Czernind L, Laufer G, Socher H, Schelbert H, Assesment of myocardial viability by dobutamine echocardiography, positron emissiom tomography,thallium-201 SPECT. JACC 1998;32: Maddaki J, Schelbert H, Brunken R, Di Carli M. Role of thallium -201 and PET imaging in evalution of myocardial viability and management of patients wih coronary artery diseas and left ventricular functýon J Nucl Med 1994;35: Duvernoy CS, Von Dahl S, Louonbacher S,

8 8 Schwanger M. The role of nitrogen-13 ammonia PET in predicting functional outcome after revascularization. J Nucl Cardiol 1995;2: Sutherland G: Doppler myocardial imaging: Rationale, principles and instrumentattýon : Proceedings of the internatýonal summit in Doppler týssue imaging. Garcia-Fernandez MA, Delcan JL(ed) Fundacion Ramon Areces, Madrid 1997; Rambaldi R, Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, Elhendy A, Vitter W, Roelandt JRTC, Valkema R. Doppler tissue velocity sampling improves diagnostic accuracy during dobutamine stress echocardiography for the assessment of viable myocardium in patients with severe left ventricular dysfunction Eur Heart J. Tavil ve ark 2000;21: Nishino M, Tanouchi J, Tanaka K, Ito T, Kato J, Iwai K, Tanahashi H, Hori M, Yamada Y, Kamada T. Dobutamine stress echocardiography at 7,5 mik/kg/min using color tissue Doppler imaging M- mode safely predicts reversible dysfunctýon early after reperfusýon in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1999;83: Altýnmakas S, Daðdeviren B, Uyan C, Keser N, Gümüþ V, Pektaþ O. Prediction of viability by pulsed Doppler tissue sampling of asynergic myocardium during low-dose dobutamine challange. Int. J of cardiol. 2000;74: