Pediatrik Tümörlerde Gamma Knife

Transkript

1 DERLEME Pediatrik Tümörlerde Gamma Knife Alp Özgün BÖRCEK, a Hakan EMMEZ a a Çocuk Beyin ve Sinir Cerrahisi BD, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Yazışma Adresi/Correspondence: Alp Özgün BÖRCEK Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Beyin ve Sinir Cerrahisi BD, Ankara, TÜRKİYE alpborcek@gmail.com ÖZET 1950 li yılların başında Lars Leksell tarafından icat edilen Gamma Knife radyocerrahi tekniği, dünyada birçok merkezde başarı ile kullanılmakta olan ve hakkında çok büyük tecrübe ve verilerin birikmiş olduğu bir tedavi yöntemidir. Gamma Knife radyocerrahi pediatrik intrakraniyal tümörlerde sıklıkla cerrahi, radyoterapi ve/veya kemoterapiden sonra progres gösteren olgularda uygulanmaktadır. Pediatrik yaş grubunda primer malign intrakraniyal tümörlerin daha sık görülmesi, buna ek olarak pediatrik grubun taşıdığı yaş, boyut ve tümör histolojisindeki farklılıklar gibi özellikler yetişkin hastalara göre hem pratik uygulamada hem de literatürde bu alandaki bilgiler nispeten kısıtlı kılmaktadır. Tüm bunlara rağmen Gamma Knife radyocerrahisi pediarik beyin tümörlerine sahip seçilmiş hastalarda etkin ve güvenli bir alternatif sunmaktadır. Bu makalede Gamma Knife tekniği ve Pediatrik Nöroşirürji hastalarında bu tekniğin kullanım yöntemleri hakkında bilgi verilmesi amaçlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Gamma knife; pediatrik nöroşirürji; radyocerrahi ABSTRACT Gamma Knife radiosurgery is a neurosurgical treatment technique which was invented by Dr. Lars Leksell at the beginning of 1950s. Worldwide wide spread usage of the technique have accumulated enormous experience and data about Gamma Knife throughout those years. For pediatric brain tumors, Gamma Knife radiosurgery is generally used after classical interventions of surgery, general radiotherapy and chemotherapy and there are no consensus on the role of this modality in this special group of patients. Gamma Knife radiosurgery is best used for relatively benign and metastatic pathologies. Additionally there are some limitations of the technique unique to the pediatric population such as age limitations, anesthesia requirements and different tumor types compared to adult population. Besides these limitations, we believe in selected patients Gamma Knife radiosurgery is a strong and safe alternative in managing pediatric neurosurgical patients. This paper aims to discuss Gamma Knife radiosurgery technique and its usages in pediatric neurosurgical patients harboring intracranial tumors. Key Words: Gamma knife; pediatric neurosurgery; radiosurgery Turkiye Klinikleri Radiat Oncol-Special Topics 2016;2(2):71-8 ediatrik hastalar erişkin hastaların küçültülmüş birer modeli değildir. Fizyolojik, patolojik, klinik ve radyolojik tüm özellikleri erişkinlerden farklıdır ve hastalık yönetiminde tüm bu farklılıklar göz önünde bulundurulmalıdır. Bunun yanı sıra çocuk hastaların anatomik küçüklüğünün getirdiği problemler de beyin girişimlerini belirgin olarak zorlaştırmakta ve riskli hale getirmektedir. Copyright 2016 by Türkiye Klinikleri Pediatrik yaş grubunda erişkinlerde oldukça düşük oranlarda karşılaşılan orta hat yerleşimli diye tabir edilen tümörler daha sık görülür. Bu tümörler arasında medulloblastomlar, supratentorial primitif nöroektodermal tümörler, optik yol gli- 71

2 omları, germinomlar, konjenital teratomlar sayılabilir. Çoğunluğu yüksek dereceli malign olan bu tümörlerin başarılı bir şekilde yönetimleri için başta beyin cerrahları, pediatrik onkologlar ve radyasyon onkologları olmak üzere hemen hemen her branşı ilgilendiren multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. Primer santral sinir sistemi tümörleri çocukluk çağında yaklaşık olarak yılda 100,000 kişide 3-5 oranında görülürler. 1,2 Bu oran düşük gibi görünse de beyin tümörleri çocukluk çağında hematopoetik sistem tümörlerinden sonra 2, en sık; tüm solid tümörlerin ise en sık karşılaşılan tipidir. Bu yaş grubunda mortalite ve morbiditenin de en önemli sebeplerindendirler. 3 Pediatrik beyin tümörleri için temel olarak, diğer yaş gruplarında da olduğu gibi, 3 ana tedavi seçeneği bulunmaktadır. Bunlar güvenli cerrahi çıkarım, kemoterapi ve radyoterapidir. Cerrahi teknikler ve kemoterapi ile ilgili geniş bilgi literatürde ayrıntılı bir şekilde bulunabilir. Bu konunun ana amacı, özel bir radyoterapi türü olan Gamma Knife Radyocerrahisinin pediatrik beyin tümörlerinde kullanımı hakkında bilgi vermektir. STEREOTAKSİ VE RADYOCERRAHİ RESİM 1: Kliniğimizde intrakraniyal apse nedeni ile lokal anestezi altında tedavi gören bir çocuk hastada stereotaksik çerçeve ve kullanım şekli görünmektedir. Gamma Knife cihazının uyguladığı tedavi yönteminin genel adı stereotaktik radyocerrahidir. Stereotaksi beyin içindeki küçük hacimli hedefleri, kafatasında geniş cerrahi açıklıklar yaratmadan bulabilmek için beynin üç boyutlu haritasını çıkartan sistem olarak tarif edilebilir. Vücudun her organı için stereotaksik girişim yapmak teorik olarak mümkün olsa da beyin, nispeten hareketsiz ve anatomisi vücut hareketleri ile değişmeyen kafatası sayesinde bu işlemler için en uygun hedeftir. Bir çok farklı tipi bulunan bu uygulamanın günümüzde en sık olarak kullanılan hali, kafatasına işlemden önce lokal anestezi ile monte edilen bir referans çerçevesi ile birlikte hastanın manyetik rezonans ya da tomografi filmlerinin çekilmesi ardından da bu-işaretli-filmlerin bir bilgisayara aktarılarak beynin üç boyutlu koordinatlarının çıkartılması şeklindedir. Beynin içindeki anatomik yapıların, referans çerçevesine göre koordinatları elde edildikten sonra istenilen hedefe giden en güvenli anatomik yol seçilip özel cerrahi aletler (örneğin referans çerçevesine monte edilebilen biyopsi iğnesi) ile buraya güvenli ulaşım sağlanabilmektedir (Resim 1). Tanım olarak radyocerrahi intrakraniyal yerleşimli, uygun boyutlu lezyonların yukarıda anlatılan stereotaksik yöntemler kullanılarak tek bir seansta, yüksek doz radyasyon uygulanarak tedavi edilmesini amaçlayan girişim metodudur. 4 Radyocerrahide, stereotaksik yöntemlerde kullanılan cerrahi aletlerin yerini radyasyon almaktadır. Stereotaksik beyin haritalaması sonrası hedef olarak belirlenen doku özel bilgisayar programları üzerinde işaretlenir ve radyasyon kaynağına sahip bir cihaz bu hedefe yüksek dozda radyasyon uygular. GAMMA KNİFE Gamma Knife sadece intrakraniyal patolojileri tedavi etmek üzere tasarlanmış bir cihazdır. Gamma Knife tekniği, İsveçli bilim adamı Lars Leksell tarafından 1950 lerin başında geliştirilmiştir. İlk geliştirilen sistem tedavi için X ışınlarını kullanmıştır ve ilk tedavi Trigeminal Nevralji hastalığı için yapılmıştır lardan sonra radyoaktif kaynak olarak Kobalt 60 kullanılmaya başlanmıştır. 4 Teknolojik ilerlemelerle birlikte Gamma Knife cihazı da birçok modifikasyona uğramış ve aşağıda resimlerde görünen güncel haline gelmiştir. Son teknoloji cihazlar ile Gamma Knife tedavisi sadece beyin patolojileri için değil servikal omurganın ilk iki segmentine kadar olan boyun patolojilerine de müdahale edebilir haldedir. 5 Radyocerrahinin en önemli avantajı kabul edilen özelliği, tedavi alanına yüksek doz uygulanırken, hedef lezyon etrafında bulunan sağlam dokunun aldığı dozun keskin biçimde düşmesidir. Gamma Knife tedavisi maalesef her tür beyin patolojisine uygulanamamaktadır. Tedavinin en önemli kısıtlaması hedef boyutu ile ilgilidir. Sistem çok yüksek radyasyonu çok kısa sürede uyguladığından hedef boyutları arttıkça sağlam beyin dokusunun zarar görme ihtimali artmaktadır. Genel kabul Gamma Knife tedavi sinin 3 cm çapındaki lezyonlar için uygun olduğu yö- 72

3 nündedir. Ancak bu rakam hedefin yerleşim yerine göre bir miktar daha azalmakta ya da bir miktar daha artabilmektedir. Örneğin optik sinirlere yakın yerleşimde bir tümör durumunda göz sinirlerine giden dozu azaltmak adına daha küçük çapta hedef seçilmesi daha doğru bir yaklaşımdır. Beynin nispeten daha sessiz olarak kabul edilen bölgelerinde ise (frontal loblar gibi) bu sınır bir miktar aşılabilmektedir. Buradan da anlaşılacağı gibi sistemin bir diğer önemli kısıtlaması da hedefe yakın durumdaki kritik beyin yapılarının varlığıdır. Genel olarak kraniyal kafa çiftleri (optik sinirler ve optik yol başta olmak üzere) ve birçok nöron çekirdeğinin bulunduğu beyin sapı lokalizasyonları kritik yapılar olarak kabul edilmektedir. Buralara yakın tümörlerde hedef boyutu ve verilen doz hasta seçiminde çok önemli kriterler olarak karşımıza çıkmaktadır. Sistemin bir diğer kısıtlaması da işlem sırasında kullanılan stereotaksik çerçeve ile ilgilidir. Her ne kadar bazı özel yöntemleri olsa da daha önceden beyin ameliyatı geçirerek kafatasının bir bölümünü kaybetmiş hastalarda ya da kafatası kalınlığı yeterli olmayan çocuk hastalarda bu çerçevenin takılması problemli olabilmektedir. Bu kısıtlama Gamma Knife teknolojisindeki son gelişmeler ile ortadan kalkmak üzeredir. Gamma Knife Icon adı verilen yeni model ile hastalara artık çerçeve takılmadan tedavi yapılabilir duruma gelinmiştir. Resim 2 de kliniğimizde kullanılmakta olan Gamma Knife Perfexion modeli görünmektedir. Gamma Knife cihazı ile tedavi sonrasında hastaların 3 ya da 6 aylık takipleri yapılarak tedavi edilen tümörlerin radyolojik durumları izlenir. Birçok patoloji için hedef boyutlarının tedavi sırasındaki boyutlarda kalması başarı olarak kabul edilir. Öte yandan örneğin arteriovenöz malformasyonlar gibi ya da metastatik beyin patolojilerinde ise lezyonun tamamen kaybolması ya da boyutlarının belirgin olarak küçülmesi beklenmektedir. Hastalar günübirlik bir şekilde ayaktan tedavi edilmektedirler. Çocuk hastalar eğer anestezi ihtiyacı göstermişler ise genellikle bir gece yatırılarak gözlen mektedirler. Gamma Knife tedavisinin belli başlı basamakları şunlardır (Resim 3- Resimlerde görünen cihaz bir önceki jenerasyon Model 4C ye aittir): 1) Stereotaksik işaretleme 2) Radyolojik Görüntüleme 3) Doz Planlaması 4) Radyocerrahi RESİM 2: Kliniğimizde kullanılmakta olan Gamma Knife Perfexion cihazı. PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA GAMMA KNİFE RADYOCERRAHİSİ Çocukluk çağında Gamma Knife tedavisi uygulamasının en önemli problemi kafatasının yukarıda tarif edilen çerçeveyi taşıma kapasitesinin düşüklüğüdür. Genel görüşe göre 2 yaş altında kafatası kalınlığı çok ince olduğu için stereotaksik çerçevenin kafaya takılması kemik kırıkları, cilt laserasyonları ve epidural-subdural kanama oluşma olasılığı nedeni ile riskli bulunmaktadır. Öte yandan her ne kadar Gamma Knife sistemi patolojiye odaklanmış bir radyoterapi tedavisi sunsa da 3 yaş altındaki çocuklarda beyin gelişiminin olumsuz bir şekilde etkilenmemesi için yüksek doz radyasyon tedavisinden kaçınılmaktadır. Bu nedenle çocukluk çağında radyasyon tedavisinden mümkün olduğunca kaçınılmakta ve bu tedavi şekli diğer tedavilerin başarısına bağlı olarak geciktirilebildiği kadar geciktirilmektedir. Tüm bunların yanı sıra literatürde oldukça ciddi bir biçimde ele alınan bir konu da yüksek doz radyasyon tedavisi sonrası, uzun yaşam süresi beklentisi olan çocuklarda, radyasyona bağlı ikincil tümörlerin gelişme ihtimalidir. 6 Tüm beyin ışınlamasının aksine belli bir alana radyasyon uygulanması nedeniyle, beyin gelişimine negatif etkinin ve ikincil tümör gelişme riskinin daha düşük olması beklenir. Tüm bunların yanı sıra çocuk hastaların erişkinlerden bir diğer farklılığı da Gamma Knife tedavisi sırasın- 73

4 RESİM 3: Gamma Knife radyocerrahi işleminin basamakları: a) Stereotaksik çerçeve uygulaması. b) Radyolojik görüntüleme. c) Radyocerrahi planlaması. d) Gamma Knife uygulaması (Bu resim ELEKTA firması tarafından Gamma Knife merkezlerine sağlanan sunum materyallerinden alınmıştır). daki anestezi ihtiyacıdır. Büyük çocuklarda bilinçli sedasyon yöntemleri işe yarasa da daha küçük çocuklarda çerçevenin kafaya takılması, radyolojik görüntüleme ve Gamma Knife işlemi süresince anestezi ihtiyacı olacağı açıktır. Bu durum hem ek riskleri hem de Gamma Knife merkezi için teknik ve anestezi elemanı açısından ek maliyetleri ve altyapı problemlerini beraberinde getirmektedir. GAMMA KNİFE TEDAVİSİ UYGULANAN BELLİ BAŞLI PEDİATRİK BEYİN TÜMÖRLERİ Teorik olarak Gamma Knife tedavisi erişkinlerdeki uygulamalarına benzer şekilde çocukluk çağında da uygulanabilirse de pediatrik grubun kendine has özellikleri nedeni ile durum tam olarak böyle değildir. Çocukluk çağı tümörleri kafatasının erişkin haline göre nispeten daha esnek olması nedeni ile uzun süre semptom vermeden oldukça büyük boyutlara ulaşabilirler. Baş çevresi artışının gözden kaçtığı bu gibi durumlarda hasta semptomatik hale geldiğinde tespit edilen tümörler oldukça büyük boyutlarda olabilir. Hem bu nedenle, hem de yukarda bahsedilen radyasyonun gelişmekte olan beyin dokusu üzerine olan olumsuz etkileri nedeni ile erişkinlerdeki birçok tümörden farklı olarak pediatrik beyin tümörlerinde Gamma Knife tedavisi ilk tedavi seçeneği olamamaktadır. Bu durumun istisnası olan patolojiler de bulunmaktadır. Örneğin vasküler malformasyonlarda, radyocerrahi ilk tedavi yöntemi olarak uygulanabilmektedir. Yetişkin gruptaki Gamma Knife serilerine bakıldığında, menengiom, schwannom ve hipofiz adenomları gibi benign tümörler ve metastatik tümörler tedavi edilen olguların büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. Glial tümörlerde ise Gamma Knife radyocerrahinin etkinliği sınırlı ve uygulanan olgu sayısı da nispeten azdır. Çocukluk çağı intrakraniyal kitleler içinde ise yetişkin yaş grubunda görülen tümörler çok az yer tutmaktadır. Ağırlıklı olarak ependimom, medulloblastom, PNET, glioblastom, germinom gibi malign tümörler ve pilositik astrositom, kraniofarengiom gibi benign tümörler izlenmektedir. Çocukluk çağı beyin tümör tiplerine bakıldığında, yüksek dereceli ve tedaviye dirençli patolojilerin sıklığı göze çarpmaktadır. Stereotaktik radyo 74

5 cerrahi cerrahi, radyoterapi ve/veya kemoterapiden sonra nüks görülen dirençli olgularda son seçenek olarak tercih edilmektedir. Pediatrik beyin tümörlerinde Gamma Knife tedavisi çocukluk çağında genellikle yardımcı bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır. Büyük boyutları ve malign karakterli tümörlerin fazla olması nedeni ile pediatrik beyin tümörlerinde ilk seçenek genellikle cerrahi girişimdir. Yapılan tüm çalışmalarda cerrahi rezeksiyon miktarının sağ kalım üzerine ciddi etkisi olduğu gösterilmiştir. 7 Total çıkartımın mümkün olmadığı durumlarda genel kanı radyoterapinin uygulanmasıdır ancak literatürde küçük rezidü ya da nüks tümörler için stereotaksik radyocerrahi seçeneği de belirtilmektedir. 8 Literatürde pediatrik yaş grubunda Gamma Knife radyocerrahisinin kullanımı ile ilgili kabul görmüş net protokoller bulunmamaktadır. Her tedavi protokolünün her hasta için ayrı ayrı belirlenmesi gerekliliği akılda tutularak Gamma Knife radyocerrahisi seçilmiş uygun hastalarda bir araç olarak kullanılabilir. 9 Hodgson ve resim tarafından yayımlanan ve pediatrik hastalarda, lineer akseleratör tabanlı radyocerrahi sonuçlarının incelendiği bir genel değerlendirme yazısında 7, 10 yıllık bir süre zarfı içinde radyocerrahi ile tedavi edilen 90 hasta gözden geçirilmiş ve radyocerrahinin kabul gören tedavilerden sonra nüks oranlarını azaltmada etkili olduğu belirtilmiştir. Aynı makalede klasik yöntemlerle tedavisi mümkün olmayan hastalar için de radyocerrahinin önemli bir alternatif olduğu vurgulanmıştır. Bu bilgileri radyocerrahinin beyin patolojilerinde daha etkin bir modalitesi olan Gamma Knife radyocerrahisine uyarlamak yanlış olmayacaktır. Aşağıda sık karşılaşılan bazı pediatrik çağ beyin tümörlerinde Gamma Knife radyocerrahisi ile ilgili sonuçlar literatür ışığında derlenmiştir. MEDULLOBLASTOMLAR Medulloblastomlar çocukluk çağının malign tümörler içinde en sık görülen tipidir. King ve ark. cerrahi ve radyoterapi protokolleri uygulanmış ve buna rağmen düşük hacimli nüksleri olan 3 medulloblastom hastasında Gamma Knife radyocerrahisini kullanmışlar ve 1 hastada tümör kontrolü 2 hastada da tam rezorpsiyon yanıtı elde etmişlerdir. 10 Benzer özelliklere sahip 14 hastalık serilerinde Patrice ve ark, stereotaktik radyocerrahisinin ilk cerrahi sonrası rezidüel tümörleri kontrol etmede oldukça etkili olduğunu, buna karşın takipte nüksü görülen hastaların tedavisinde ise yaklaşık %50 oranında etkisiz kaldığını göstermişlerdir. 11 Medulloblastom ile ilgili olarak literatürde yeterli bilgi bulunmamaktadır. Daha çok cerrahi, kraniyo-spinal radyoterapi ve kemoterapi protokolleri ile tedavi edilen bu hasta grubunda seçilmiş vakalar için Gamma Knife tedavisinin lokal kontrol sağlamada başarılı olacağını düşünmekteyiz. EPENDİMOMLAR Çocukluk çağının 3, en sık tümörü de ependimomlardır. Kano ve ark tarafından yapılan retrospektif çalışmada cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi protokolleri uygulanmış 39 ependimom hastasının rezidü ya da nüks tümörler için aldıkları Gamma Knife radyocerrahisinin sonuçları incelenmişler ve Gamma Knife alan bu grupta 1, 3 ve 5 yıllık sağ kalım oranlarını sırası ile %60, 36 ve 32 olarak bulmuşlardır. Çalışmada küçük hacimlere Gamma Knife alan hastaların sonuçlarının daha iyi olduğu bulunmuştur. 12 Sekiz pediatrik hastanın incelendiği bir başka seride ise benzer şekilde küçük hacimli rezidü ve nüks tümörler için Gamma Knife radyocerrahisinin yaşam süresini uzatma potansiyeline sahip bir yöntem olduğu sonucuna varılmıştır. 13 Ependimom yönetiminde tümörlerin WHO derecesi ve yerleşim yerine bağlı olarak rezidüel tümör hacmi önemli parametreler olarak karşımıza çıkmaktadır. KRANİYOFARENGİOMLAR Her ne kadar histopatolojik olarak iyi huylu tümörler olarak sınıflandırılsalar da kraniyofarengiomlar hem kritik yerleşim yerleri nedeni ile hem de total rezeksiyondan sonra bile nüks edebilme potansiyelleri yüzünden pediatrik beyin cerrahisinin çok önemli mortalite ve morbiditeye neden olan tümörleri arasındadır. Bu tümröler için de kabul gören tedavi protokolü güvenli cerrahi rezeksiyon sonrası adjuvan tedavilerin uygulan masıdır. Saleem ve ark. bildiridiği 35 hastalık bir kraniyofarengiom serisinde 17 çocuk hasta cerrahi sonrası Gamma Knife ile tedavi edilmiş, her ne kadar çocuklar için ayrı bir istatistik verilmese de 22 aylık ortalama takip süresi sonucunda hastaların %70 inde tümör kontrolünün sağlandığını gösterilmiştir. 14 Park ve ark. tarafından yayımlanan ilginç bir seride hastalar iki gruba ayrılmış ve bir gruba subtotal rezeksiyon sonrası Gamma Knife uygulanmış. 15 Diğer gruba ise nöroendoskopik olarak girişim yapılıp tümörün kisti aspire edildikten sonra Gamma Knife uygulanmış. Yapılan değerlendirmede subtotal rezeksiyon sonrası Gamma Knife alan grupta daha düşük rekürrens oranları bulunduğu gösterilmiş. Yazarlar Gamma Knife radyocerrahi- 75

6 sinin uygun vakalarda oldukça etkili bir alternatif olduğunu bildirmişlerdir. PİNEAL TÜMÖRLER Beyin cerrahisi pratiğinin yerleşim yeri itibarı ile zor olarak kabul edilen bir diğer tümör grubu da pineal bölgedeki tümörlerdir. Beynin nispeten tam orta noktasında yer alan pineal bezin etrafında beynin majör venöz drenajını sağlayan çok önemli vasküler yapılar bulunmaktadır ve cerrahi girişimleri riskli hale getirmektediler. Pineal bez ve destek dokularından başlıca parankimal tümörler (pineositoma vb), germ hücreli tümörler (germinoma, teratom vb) ve astrositik kökenli tümörler gelişebilir. Lekovic ve ark. tarafından bildirilen ve histopatolojik olarak farklı tipte tümörleri içeren 17 hastalık bir seride 1 hastanın kaybedildiği, geri kalan 16 hastada ise 31 aylık takip süresi sonrasında %100 oranında kontrol sağlandığı bildirilmiştir. Yazarlar Gamma Knife radyocerrahisini oldukça başarılı bir tedavi alternatifi olarak sunmuşlardır. 16 Benzer şekilde farklı patolojilere Gamma Knife uygulanan bir başka seride ise Gamma Knife tedavisi sonrasında progresyonsuz sağ kalım oranları 1 yılda %93, 5 yılda %77 ve 10 yılda %67 olarak bulunmuştur. 17 Görüldüğü gibi Gamma Knife radyocerrahisi pineal bölge tümörlerinde oldukça başarılı sonuçlar sağlayan güvenilir bir yöntemdir. NF 2 VE PEDİATRİK BEYİN TÜMÖRLERİ NF tip 2 oldukça nadir görülen, otozomal dominant bir hastalıktır. Santral sinir sisteminin (SSS) genellikle iyi huylu tümörleri bu hastalığın değişmez komponentidir. Bu hastalıkta en sık görülen SSS tümörleri başta menengiomlar ve vestibüler schwannom (VS) lar olmak üzere ependimomlar ve gliomlardır. 18 VS lar 8. kafa çiftinin vestibüler dalından köken alan, histolojik olarak iyi huylu tümörlerdir. Tümörlerin büyük çoğunluğu sporadik olarak oluşmakta ve erişkin yaşlarda bulgu vermektedirler. Bu tümörler her ne kadar iyi huylu olsalar da işitme kaybı tümörlerin doğal hikâyesi içinde çok önemli bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Cerrahi girişimle işitme kayıpları ve hatta 7, kraniyal sinir olan fasiyal sinirin etkilenmesine bağlı olarak da yüz felci konusu çok önemli bir problem olarak görülmektedir. Sporadik olarak görülen erişkin çağı VS ları Gamma Knife radyocerrahisi ile çok yüksek başarı oranı ile tedavi edilmektedir. Birçok faktörle değişmekle beraber VS lar için Gamma Knife tedavisi genel olarak %90-95 oranında başarı ile sonuçlanmaktadır. 19 Buradaki başarı kriteri tümör büyümesinin kontrol altına alınması ya da tümör boyutlarının küçülmesidir. NF 2 zemininde gelişen tümörler, sporadik olarak gelişenlerden farklı özelliklere sahiptirler. Bu tümörler çok büyük oranda erken yaşlarda görülmekte ve her iki 8. kafa çiftini de tutmaktadırlar. 20 İki yaşında NF 2 zemininde gelişen köşe tümörü bildirilmiştir. 21 İşitme kaybı problemi bu hasta grubunda daha erken yaşlarda karşımıza çıkmaktadır. Öte yandan bu hastalarda, diğer kulaktaki işitme kaybı riski de çok yüksek olduğu için hangi tümöre nasıl bir tedavi uygulanacağı oldukça tartışmalı bir konudur. Literatür çalışmaları NF2 zemininde gelişen VS vakalarında radyocerrahi ile tümör kontrol oranlarını %50-87 arasında bildirmektedir. 22 Bu oranlar sporadik vakalardakilerden düşük olsa da hastalığın ciddiyeti ve morbidite ihtimali yüksek progresi göz önüne alındığında oldukça başarılı sonuçlar olarak görülmektedirler. İşitme korunması ve tümör kontrolü açısından NF 2 zemininde gelişen VSlar için Gamma Knife radyocerrahisi mikrocerrahiye eş belki de daha başarılı sonuçlar alınmasına yardımcı bir tekniktir ve bu hastaların yönetiminde mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. 23 Uygun hasta gruplarında ilk tedavi seçeneği olarak kullanılabilir. NF 2 hastalığı ile ilişkili bir diğer sık görülen tümör de menengiomlardır. Aslında NF2 de hastalar schwannomlardan önce beyin ve spinal korddaki multiple menengiomlara bağlı klinik bulgularla daha sık prezente olmaktadır. 21 NF 2 li hastalarda menengiom gelişme ihtimali %60 lara kadar çıkabilmektedir. Sporadik menengiomlardan en önemli farkı, NF 2 zemininde gelişen menengiomların birden çok sayıda olma eğiliminde olmalarıdır. Yapılan bir çalışmada NF2 hastalarındaki ortalama menengiom sayısı 3,8 olarak bulunmuştur. 24 Tüm bunların yanı sıra NF2 menengiomlar sporadik olanlara göre daha çok mitoz ve malign dönüşüm göstermektedirler. Sporadik menengiomlarda Gamma Knife tedavisi VS larda olduğu gibi oldukça başarılı sonuçlar göstermektedir. Bir seride, Gamma Knife sonrası 5, ve 10, yıldaki tümör kontrol oranları sırası ile %96 ve % 89 olarak bulunmuştur. 25 NF 2 zemininde ise bu oranlar düşmektedir. Bir çalışmada Gamma Knife ile tedavi edilen NF 76

7 2 li 12 hastadaki toplam 125 menengiomun 87 adeti semptomatik olduğu için Gamma Knife ile tedavi edilmiş ve 5 yıllık tümör kontrol oranı %92 olarak bulunmuştur. 18 Aynı çalışmada sporadik menengiomlardakine kıyasla çok daha fazla ve daha mortal komplikasyonların geliştiği de bildirilmektedir. Yine de birden çok sayıdaki küçük çaplı menengiomların tedavisi için Gamma Knife oldukça önemli bir alternatiftir. Kritik lokalizasyondaki tümörler, cerrahi girişimin riskleri ile karşılaşmadan radyocerrahi ile ilk basamak tedavi olarak yönetilebilir. Gamma Knife ile kontrol sağlanamadığı durumlarda cerrahi girişim şansı her zaman bulunmaktadır. Tüm bu veriler ışığında, NF2 zemininde gelişen tümörlerde Gamma Knife tedavisinin önemli bir yer tutabileceği ortadadır. Her ne kadar literatürde çocukluk çağında tedavi edilen vakalarla ilgili veriler sınırlı olsa da bu tedavi yönteminin seçilmiş vakalar için önemli bir seçenek olacağını düşünmekteyiz. HİPOTALAMİK HAMARTOMLAR Hamartomlar konjenital kökenli, heterotopik lezyonlardır. Bu lezyonlar yanlış bir şekilde organize olmuş normal dokular olarak da tanımlanabilirler. Beyin ve sinir cerrahisi açısından en önemlileri kronik ve yıkıcı epilepsi atakları ile seyreden hipotalamik hamartomlardır. Hipotalamusdan köken alan bu lezyonların cerrahi tedavileri, yerleşim yerleri ve cerrahi sırasında oluşabilecek hipotalamik hasar nedeni ile oldukça zor ve risklidir. Yapılan çalışmalarda hipotalamik hamartomların Gamma Knife tedavisinden oldukça fayda sağladıkları yönündedir. 27 hastalık bir seride hastaların %37 sinin tamamen nöbetlerden kurtulduğu, %22 sinin ise belirgin iyileşme gösterdiği gözlenmiştir. 26 Çalışmada nöbetler dışında hastalığın neden olduğu davranış problemleri üzerine de belirgin etki sağlandığı gözlenmiştir. Cerrahi girişimin oldukça ciddi yan etkileri olabilen bu tümör tipi için Gamma Knife radyocerrahisi güvenli bir alternatif sunmaktadır. Radyolojik kriterleri kesin olarak ortaya konmuş hipotalamik hamartomlu çocuklarda bu tedavi yöntemi ilk seçenek olarak kullanılabilir. GAZİ ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİK BEYİN TÜMÖRÜ TECRÜBESİ Kliniğimiz 2005 yılından beri Gamma Knife radyocerrahisi hizmeti vermektedir. Aşağıdaki tabloda (Tablo 1) bu geçen sürede Gamma Knife radyocerrahisi uygulanan hastaların basit dökümü gösterilmektedir. Hastaların sonuçları ile ilgili olarak yeterli takip süreleri henüz oluşmadığı için ayrıntılı yorum sonraki çalışmalarda yapılacaktır. SONUÇ Gamma Knife radyocerrahisi çok uzun yıllardır tıbbın hizmetindedir. Dünyada bir çok beyin ve sinir cerrahisi kliniğinde başarı ile kullanılan bu yöntem ile ilgili biriken bilgi ve tecrübe devasa boyutlardadır ve her geçen gün artmaktadır. Her ne kadar çocuk hastaların kendilerine has özellikleri nedeni ile Gamma Knife kullanımı ile ilgili tecrübe kısıtlı olsa da günümüzde pediatrik endikasyonlar hem tümörler için hem de epilepsi, ağrı, vasküler malformasyonlar gibi diğer patolojiler ve hastalıklar için giderek artmaktadır. Gamma Knife radyocerrahisi çocukluk çağı patolojilerinin tedavi ve yönetiminde mutlaka akılda tutulması gereken önemli bir alternatiftir. TABLO 1: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Gamma Knife Merkezi'n de tedavi görmüş pediatrik beyin tümörlerinin dağılımı. Tanı Hasta Sayısı Hasta Yüzdesi Kraniyofarengiom Pilositik Astrositom Medulloblastom Pineal Tm Kavernom Menengiom Schwannom Ependimom Hipofiz adenomu Çoklu Metastaz Germinom Nöroblastom Metastaz TOPLAM

8 1. Wells EM, Packer RJ. Pediatric brain tumors. Continuum (Minneap Minn) 2015; 21: pp 2. Fleming AJ, Chi SN. Brain tumors in children. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2012; 42: pp 3. Robertson PL. Advances in treatment of pediatric brain tumors. NeuroRx 2006; 3: pp 4. Peker S. Radyocerrahi. In: Aksoy K (Ed.) Temel Nöroşirürji. Ankara: Türk Nöroşirürji Derneği Yayınları; pp Regis J, Tamura M, Guillot C, Yomo S, Muraciolle X, Nagaje M, et al. Radiosurgery with the world's first fully robotized Leksell Gamma Knife PerfeXion in clinical use: a 200-patient prospective, randomized, controlled comparison with the Gamma Knife 4C. Neurosurgery 2009; 64: ; discussion 55-6pp 6. IRSA. Childhood Brain Tumors, ( [Accessed ]. 7. Hodgson DC, Goumnerova LC, Loeffler JS, Dutton S, Black PM, Alexander E, 3rd, et al. Radiosurgery in the management of pediatric brain tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50: pp 8. Raco A, Raimondi AJ, D'Alonzo A, Esposito V, Valentino V. Radiosurgery in the management of pediatric brain tumors. Childs Nerv Syst 2000; 16: pp 9. Suh JH, Barnett GH. Stereotactic radiosurgery for brain tumors in pediatric patients. Technol Cancer Res Treat 2003; 2: 141-6pp 10. King D, Connolly D, Zaki H, Lee V, Yeomanson D. Successful treatment of metastatic relapse of medulloblastoma in childhood with single session stereotactic radiosurgery: a report of 3 cases. J Pediatr Hematol Oncol 2014; 36: 301-4pp KAYNAKLAR 11. Patrice SJ, Tarbell NJ, Goumnerova LC, Shrieve DC, Black PM, Loeffler JS. Results of radiosurgery in the management of recurrent and residual medulloblastoma. Pediatr Neurosurg 1995; 22: pp 12. Kano H, Niranjan A, Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD. Outcome predictors for intracranial ependymoma radiosurgery. Neurosurgery 2009; 64: ; discussion 87-8pp 13. Stauder MC, Ni Laack N, Ahmed KA, Link MJ, Schomberg PJ, Pollock BE. Stereotactic radiosurgery for patients with recurrent intracranial ependymomas. J Neurooncol 2012; 108: pp 14. Saleem MA, Hashim AS, Rashid A, Ali M. Role of gamma knife radiosurgery in multimodality management of craniopharyngioma. Acta Neurochir Suppl 2013; 116: 55-60pp 15. Park YS, Chang JH, Park YG, Kim DS. Recurrence rates after neuroendoscopic fenestration and Gamma Knife surgery in comparison with subtotal resection and Gamma Knife surgery for the treatment of cystic craniopharyngiomas. J Neurosurg 2011; 114: pp 16. Lekovic GP, Gonzalez LF, Shetter AG, Porter RW, Smith KA, Brachman D, et al. Role of Gamma Knife surgery in the management of pineal region tumors. Neurosurg Focus 2007; 23: E12.p. 17. Yianni J, Rowe J, Khandanpour N, Nagy G, Hoggard N, Radatz M, et al. Stereotactic radiosurgery for pineal tumours. Br J Neurosurg 2012; 26: 361-6pp 18. Liu A, Kuhn EN, Lucas JT, Jr., Laxton AW, Tatter SB, Chan MD. Gamma Knife radiosurgery for meningiomas in patients with neurofibromatosis Type 2. J Neurosurg 2015; 122: pp 19. Boari N, Bailo M, Gagliardi F, Franzin A, Gemma M, del Vecchio A, et al. Gamma Knife radiosurgery for vestibular schwannoma: clinical results at long-term follow-up in a series of 379 patients. J Neurosurg 2014; 121 Suppl: pp 20. Wang J, Xu Y, Lei T, Zeng L. Treatment decision-making for sporadic small vestibular schwannoma in a pediatric patient: A case report and literature review. Oncol Lett 2015; 9: pp 21. Börcek AÖ, Rutka JA, Rutka JT. Menengiomas and neurofibromatosis type 2. In: Pamir MN, Black PM, Fahlbusch R (Eds.). Meningiomas: A Comprehensive Text. 1. Edition. Philedephia: Elsevier; pp Sun S, Liu A. Long-term follow-up studies of Gamma Knife surgery for patients with neurofibromatosis Type 2. J Neurosurg 2014; 121 Suppl: 143-9pp 23. Subach BR, Kondziolka D, Lunsford LD, Bissonette DJ, Flickinger JC, Maitz AH. Stereotactic radiosurgery in the management of acoustic neuromas associated with neurofibromatosis Type 2. J Neurosurg 2013; 119 Suppl: pp 24. Mautner VF, Lindenau M, Baser ME, Hazim W, Tatagiba M, Haase W, et al. The neuroimaging and clinical spectrum of neurofibromatosis 2. Neurosurgery 1996; 38: 880-5; discussion 85-6pp 25. Pollock BE, Stafford SL, Link MJ, Brown PD, Garces YI, Foote RL. Single-fraction radiosurgery of benign intracranial meningiomas. Neurosurgery 2012; 71: ; discussion 13pp 26. Regis J, Scavarda D, Tamura M, Villeneuve N, Bartolomei F, Brue T, et al. Gamma knife surgery for epilepsy related to hypothalamic hamartomas. Semin Pediatr Neurol 2007; 14: 73-9pp 78