Üriner inkontinansı önlemede doğum ve postpartum döneme yönelik kanıt temelli yaklaşımlar

Transkript

1 0 0 0 Araştırma / Research Article TAF Preventive Medicine Bulletin OI: 0./pmb.-- Üriner inkontinansı önlemede doğum ve postpartum döneme yönelik kanıt temelli yaklaşımlar Evidence based approaches for preventing urinary incontinence in birth and postpartum period ilek Bilgiç, Şükran Başgöl, Nezihe Kızılkaya Beji ÖZET Üriner inkontinansın önlenmesinde ve yönetiminde kanıt temelli yaklaşımların etkili olduğu bilinmektedir. Kadınlarda, özellikle doğum ve postpartum dönemde üriner inkontinans (Üİ) ile ilişkili değiştirilebilir risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve alınan koruyucu önlemler Üİ prevalansının azaltılmasında büyük rol oynamaktadır. Nitekim kadınların bu süreçte kanıt temelli rehberler doğrultusunda multidisipliner yaklaşımla Üİ ye ilişkin bilgilendirilmeleri, değerlendirilmeleri ve uzun vadede takip edilmesi son derece önemlidir. Bu derlemede doğum ve postpartum dönemde üriner inkontinans ile ilişkili değiştirilebilir risk faktörleri kanıta dayalı yaklaşım doğrultusunda incelenerek randomize kontrollü çalışmaların meta-analiz ve sistematik derleme sonuçları ile tartışılacaktır. ABSTRACT Evidence-based approaches are known to be effective in prevention and management of urinary incontinence. Evaluation of modifiable risk factors associated with urinary incontinence (UI) and taken preventive measures especially in the birth and the postpartum period play major role in reducing the prevalence of UI. Indeed, women s informing, evaluation and monitoring about urinary incontinence in the long term in accordance with evidence-based guidelines by multidisciplinary is extremely important in this process. In this review, changeable risk factors associated with urinary incontinence in birth and postpartum period will be analyzed in accordance with evidence-based and will be discussed with metaanalysis of randomized controlled trials and systematic reviews. GİRİŞ İnkontinans medikal, psikososyal ve hijyenik sorunlara neden olan, bireylerin yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilen, önemli ve yaygın bir sağlık sorunudur. ünyada yaşam süresinin uzaması, yaşlanan nüfusun giderek artması ve daha kaliteli bir yaşam isteği inkontinans bakımının önemini de arttırmıştır. olayısıyla kontinansın sürdürülmesi ve inkontinansın önlenmesi ancak kanıt temelli yaklaşımlar ile mümkün olacaktır. Kanıt temelli yaklaşımlar, bilimsel literatürde yer alan mevcut bilgilerin incelenmesi, özümsenmesi okuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi oğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği Anabilim alı, İzmir,Türkiye. Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim alı, Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul Üniversitesi, İstanbul,Türkiye. Hemşirelik Bölümü, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Biruni Üniversitesi, İstanbul, Türkiye. Yazışma Adresi/Address for correspondence: ilek Bilgiç, okuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi oğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği Anabilim alı, İzmir,Türkiye. bilgicdilek@gmail.com Anahtar Kelimeler: Üriner Inkontinans, oğum, Postpartum, Kanıt Temelli Yaklaşım, Kanıta ayalı Uygulamalar Key Words: Urinary Incontinence, Birth, Postpartum, Evidence-Based Approach, Evidence-Based Practices Gönderme Tarihi/Received ate:.0.0 Kabul Tarihi/Accepted ate:.0.0 Yayımlanma Tarihi/Published Online:?? ile sağlık hizmetlerinin standartlaşmasına katkıda bulunur. Bu durum tanı, tedavi ve bakım sürecinde karar verirken en iyi kanıtların dikkatli, özenli ve akıllıca kullanılmasını sağlar. Geleneksel uygulamaların ve bireysel deneyimlerin yerine kanıta dayalı uygulamaların kullanılması, bakımda standardizasyonu, hataların ve gereksiz uygulamaların ortadan kalkmasını ve hasta memnuniyetinin artmasını sağlayacaktır (,). Üriner inkontinansın milyonlarca insanda görüldüğü ve kadınlarda yaşam kalitesini daha olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir (,). Literatürde, kadınların TAF Prev Med Bull 0 Vol Issue?

2 Bilgiç v.d. : oğum ve postpartumda inkontinansı önleme ilk Üİ deneyimini ya gebelikte ya da postpartum dönemde yaşadıkları belirtilmektedir. Buna göre, kadınların yaklaşık %- ünün gebelik sırasında Üİ başlangıç belirtilerini yaşadığı; %- inin ise postpartum Üİ yaşadığı bulunmuştur (,). Groutz ve ark. nın (00) postpartum Üİ ın gelişimini araştırdıkları çalışmalarında; gebeliğinde inkontinant olan ve kontinant olan kadınların postpartum Üİ gelişimi açısından risk oranları karşılaştırılmış ve postpartum -. ayda Üİ gelişme risk oranı, den,, e çıktığı saptanmıştır (,). Kanıtlar, gebelik sırasında stres üriner inkontinans (SÜİ) gelişiminin doğum sonrasında da kalıcı olma olasılığını artırdığını göstermektedir (-). Bu durum da, mesane boynu ve üretral mobilite stres üriner inkontinansın belirleyicisi olarak açıklanmaktadır. elancey ve ark. (00) ı üretral mobilite ve üretral fonksiyonunun SÜİ ye göreceli katkılarını değerlendirmiş ve maksimum kapanma basıncındaki düşüşün mesane boynu mobilitesiyle birlikte ilk vajinal doğum sonrası SÜİ ile oldukça ilişkili bir faktör olduğu sonucuna varmıştır (). Nitekim postpartum Üİ insidansı doğumdan yıl sonra da Üİ için bir risk faktörü olabilmektedir (). Ancak, literatürde gebeliğin uzun dönem etkilerini değerlendiren çalışma sayısı yeterli değildir. Çoğu çalışmada doğum sonrası alt üriner yol semptomlarını değerlendirme süresinin ayla sınırlandırılması, verilerin de bu anlamda sınırlandığını göstermektedir (). Günümüzde, üriner inkontinans prevalansı bir halk sağlığı sorunu olup primer korumaya ve bu durumu önlemeye ilişkin kanıta dayalı literatür giderek artmaktadır. Bu makalenin amacı doğum ve postpartum döneme yönelik Üİ ile ilişkili değiştirilebilir risk faktörlerini ve önlenmesine yönelik girişimleri kanıta dayalı yaklaşım doğrultusunda incelemek ve randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ) meta-analiz ve sistematik derleme sonuçları ile tartışmaktır. ÜRİNER İNKONTİNANSIN ÖNLENMESİNE OĞUMUN İKİNCİ EVRESİNE YÖNELİK KANIT TEMELLİ YAKLAŞIMLAR oğum eyleminin ikinci evresi, dilatasyonun tamamlanmasıyla başlayıp fetüsün doğumu arasındaki ekspulsiyon-itilme dönemidir. Bu bölümde; üriner inkontinansın önlenmesinde ıkınma,. evrenin uzaması, epidural analjezi, epizyotomi, sifinkter yırtığı, doğum pozisyonu, enstrümental doğum, perineye sıcak uygulama ve sezaryen doğum başlıkları kanıta dayalı araştırma sonuçları rehberliğinde tartışılacaktır. oğumun İkinci Evresinde Ikınma: oğum eyleminin ikinci evresinde genellikle spontan (açık glotis-nefes vererek) ıkınma ya da valsalva tipi (kapalı glotisnefes tutarak) ıkınma yöntemleri kullanılmaktadır. Literatürde, valsalva tipi ıkınmayı öneren kanıtlar henüz yoktur. Kadınlara kısa süreli spontan ıkınma ya da öğretilmiş ıkınma yöntemleri yerine kendi bedenlerini, içgüdülerini dinlemeleri önerilmektedir (). Ikınmanın inkontinans ile ilişkisini gösteren çalışmalar ise henüz yetersizdir. Yapılan bir RKÇ de ıkınmanın postpartum dönem pelvik taban yapı ve fonksiyona olan etkisini araştırmak amacıyla müdahale grubundaki gebeler doğum sırasındaki her bir kontraksiyonda güçlü bir şekilde ıkınacak şekilde eğitilirken, kontrol grubundaki gebelere böyle bir bilgi verilmemiştir. Çalışma sonucunda, müdahale grubunda daha fazla pelvik travma geliştiği ve postpartum. ayda daha fazla pelvik problemler yaşandığı saptanmış, Üİ sorunu ise araştırılmamıştır (). iğer bir RKÇ de spontan ıkınmanın postpartum üriner inkontinansa etkisini değerlendirmek amacıyla kadının doğumunda farklı yöntem karşılaştırılmıştır. Buna göre, bir grupa doğumunda valsalva tipi ıkınma, ikinci grupa doğumunda kendi istediği gibi spontan ıkınma, üçüncü grupa. trimesterde başlatılan perinal masaj ve dördüncü grupa da perinal masaj ile birlikte spontan ıkınma uygulaması yapılmış ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Araştırma sonucunda, spontan ıkınmanın postpartum. ayda Üİ de azalmaya yol açmadığı belirlenmiştir (). Literatürde, yapılan çalışma sonuçlarının tutarsız olması nedeniyle doğumun ikinci evresinde aktif ıkınmanın postpartum Üİ ile ilişkili olduğu söylenememektedir (Öneri düzeyi ) ve dolayısıyla buna ilişkin öneri de yapılmamaktadır (,). oğumun İkinci Evresinin Uzaması: Vajinal doğum yapan kadınların pelvik tabanın radyolojik incelemesinde yaklaşık %0 sinde çoğunluğu levator ani kasının pubovisceral kısmında olmak üzere levator ani hasarları saptanmaktadır (). Pubovisceral kasında bu hasarlar tek taraflı ya da çift taraflı olabilirken hasarları olan kadınların çoğunda da stres tipi idrar kaçırma varlığı söz konusu olabilmektedir. Bir çalışmada, üç boyutlu ultrason görüntülemede levator hiatusun büyüklüğü ile doğumun ikinci evresinin uzunluğunun ters orantılı olduğu tespit edilmiştir ve ayrıca ultrason vajinal doğumu takiben lavator hiatusun boyutundaki artışı göstermiştir. Nitekim levator ani hasarı, yaşamın ileriki dönemlerinde pelvik organ prolapsus gelişimi açısından önemli bir risk faktörüdür. Levator ani ayrılma hasarları olan kadınlarda sistosel ve uterin prolapsus gelişme riski iki kat daha artmaktadır (). Ancak; uzamış ikinci evrenin Üİ ile ilişkili çalışmaların sonuçları farklılık göstermektedir. Çeşitli çalışmalarda uzamış ikinci evre ile postpartum Üİ arasında ilişki saptanmıştır (,) TAF Prev Med Bull 0 Cilt Sayı?

3 Bilgic et al. : Prevent urinary ıncontinence ın birth & postpartum Gebelik öncesi kontinant olan. primiparın olduğu kohort çalışmasında uzamış ikinci evre vajinal doğumla postpartum Üİ gelişimi arasında uyumlu bir risk artışı (OR,, % CI,,) bulunmuştur (). iğer bir kohort çalışmasında da sadece müdahaleli vajinal doğumla ilişkili uzamış ikinci evrenin artmış Üİ riskiyle ilişkili olduğu bulunmuştur (0). Uzamış doğum eylemi ve ikinci evrenin saatten fazla sürmesi postpartum SÜİ gelişme riskine katkıda bulunan faktörler olarak belirlense de (,) buna karşılık iki büyük gözlemsel çalışmada, uzamış ikinci evre ile postpartum Üİ arasında ilişki saptanmamıştır (,). Yapılan çalışma sonuçlarının tutarsız olması nedeniyle uzamış doğumun postpartum Üİ ile ilişkili olduğu söylenememektedir (Öneri düzeyi ) ve dolayısıyla buna ilişkin öneri de yapılmamaktadır (). Epidural Analjezi: Epidural analjezi doğumda kullanılan yaygın analjezi şekillerindendir. Epidural analjezi ve postpartum Üİ ile ilişkili çalışma sonuçları farklılık göstermektedir (, -). Bu konuda tanımlanmış bir RKÇ ye henüz rastlanmamıştır. Vajinal doğum yapan. kadınla yapılan kesitsel çalışmada epidural analjezinin SÜİ ile ilişkili olduğu saptanırken (), epidural analjezinin postpartum SÜİ ile ilişkisini inceleyen diğer bir karşılaştırmalı prospektif çalışmada epidural analjezinin SÜİ ile ilişkili olduğu saptanmamıştır (). 00 yılından itibaren çalışmaların incelendiği bir derleme yazısında ise epidural analjezinin postpartum erken dönemdeki Üİ ile ilişkili olduğu, postpartum - ay içindeki Üİ ile ilişkili olmadığı sonucuna varılmıştır (). düzeyindeki kanıtlara (en az bir, iyi tasarlanmış, RKÇ dan elde edilen sonuç) dayanarak epidural analjezinin postpartum Üİ yol açma mekanizmasına ilişkin belirsizlikler kadar, epidural analjezinin Üİ üzerine kısa ve uzun vadeli etkisine yönelikte literatürde belirsizlik ve tutarsızlık vardır. Buna bağlı olarak postpartum Üİ önlemek için epidural analjezinin kısıtlanması önerilmemektedir (Öneri düzeyi ) (). Epizyotomi: Epizyotomi, perinenin tonusünü korumak ve istenmedik yırtıkları önlemek amacı ile bebek başı doğarken perinede bulbo kavernos kasına yapılan insizyondur. Ülkemizde epizyotomi, primigravidalarda rutin, multigravidalarda ise perinenin rijit olduğu durumlarda yaygın olarak uygulanabilmektedir. Sayıner ve emirci nin (00) yaptıkları çalışmada, primiparların %, sine, multiparların ise %, ine epizyotomi uygulandığı, tüm çalışma grubu içinde bu oranın %0, olduğu belirtilmiştir (). Bu oranlar; İsveç te %0, Avrupa da yaklaşık %0, Amerika da % ve Tayvan da ise %00 olarak değişiklik göstermektedir (). Epizyotomi pelvise yapılan bir travmanın göstergesidir ve bu da postpartum Üİ ye yol açabilmektedir. Epizyotomi ve Üİ arasındaki ilişkiyi araştıran epidemiyolojik çalışmanın sında epizyotomi postpartum Üİ için bir risk faktörü olarak saptanmıştır. 00 dan itibaren çalışmaların değerlendirildiği bir Cochrane derlemesinde; rutin epizyotomiye göre kısıtlı epizyotominin pelvise daha az travma yaratması ve doğum sonrası daha az sütur ile ilişkili olduğu bulunurken; epizyotominin postpartum Üİ riskinde bir artışa neden olmadığı saptanmıştır (0). Bu sonuç, yapılan diğer çalışmalarla da uyumludur (). Bu doğrultuda, postpartum Üİ önlemek için sınırlı epizyotomi uygulaması önerilmemektedir (Öneri düzeyi ) (). Sifinkter Yırtığı: Klinik olarak vajinal doğumlar sırasında %0,- oranında. veya. derece yırtıklar görülebilmektedir. Özellikle ilk doğumlarda. derece perineal yırtık gelişme prevalansı %,- olarak rapor edilmektedir (). Literatürde, enstrumental doğum, uzamış ikinci evre, kg dan daha fazla iri fetüs, epidural analjezi ve erken ıkınma, üçüncü veya dördüncü derece yırtıklar için risk faktörleri olduğu ve bu durumların bağımsız olarak Üİ ile ilişkili olduğu belirtilmektedir. Ancak, henüz bu konuda RKÇ ya rastlanılmamıştır. Postpartum.00 kadının değerlendirildiği kesitsel bir çalışmada;. ve. derece yırtık sonrasında Üİ için önemli ölçüde rölatif bir risk artışı bulunurken,. ve. derece yırtık sonrasında önemli olmayan bir rölatif bir risk artışı saptanmıştır (). Prospektif kısa süreli takiplerde.-. derece yırtık ile postpartum ay sürede Üİ arasında bir ilişki saptanmamıştır ().. derece bir laserasyonun dikilip dikilmemesi postpartum Üİ riskini etkilememektedir (). oğumda oluşan yırtık ile doğumdan yıllar sonrasındaki Üİ ile arasında da bir ilişki bulunmamaktadır. Vajinal doğum yapmış 00 İsveçli kadının doğumda oluşan sifinkter yırtığı ile doğumdan 0 yıl sonrasında gelişen SÜİ ya da urge üriner inkontinans (UÜİ) arasında herhangi bir ilişki saptanmamıştır (). Bu konudaki çalışma sonuçlarının tutarsız olması nedeniyle sifinkter yırtığı ile postpartum Üİ nin ilişkili olduğu söylenememektedir (Öneri düzeyi ) (). oğum Pozisyonu: Ülkemizdeki çoğu hastanelerin doğum salonlarında doğum masaları mevcut olup, kadınlar sağlık personelinin tercihi üzerine sırt üstü veya yarı yatar pozisyonda doğum yapmaktadır. Ancak, bu durum yer çekiminden daha az yararlanılmasına, daha fazla aortovegal basınç oluşmasına ve pelvisin anteriyor-posteriyor ve transfer çıkışlarında daralmaya neden olabilmektedir (). oğumun ikinci aşamasında pozisyonlara ilişkin yapılan bir Cochrane derlemesinde, dik ya da lateral pozisyondaki doğum; supine ya da litotomi pozisyonlarıyla karşılaştırıldığında doğumun. evresinin süresinde kısalma, epizyotomi TAF Prev Med Bull 0 Vol Issue?

4 Bilgiç v.d. : oğum ve postpartumda inkontinansı önleme kullanımında azalma ve ikinci evrede şiddetli ağrı bildiriminde azalma olduğu saptanmıştır. Üİ ise bu başlıkta değerlendirilmemiştir (). Literatürde doğum pozisyonu ile postpartum Üİ ın ilişkisini gösteren çalışmaların yetersiz olması nedeniyle öneri yapılamamaktadır (Öneri düzeyi ) (). iğer yandan, kadınlar doğumları sırasında olmak istedikleri pozisyona ilişkin tercih yapabilmeli ve doğumda aktif rol almalarına izin verilmelidir (). Enstrümental oğum: Enstrümental doğuma çoğunlukla uzamış doğum, makrozomi ve doğumda anormal fetal prezentasyon durumunda başvurulmaktadır. Ancak bu durum perineal yırtık ve epizyotomi riskinde artışa neden olabilmektedir (). Towner ve Ciotti (00) tarafından gerçekleştirilen bir derleme çalışmasında forseps veya vakumla doğum sonrasında Üİ riskinde artış olduğu sonucuna varılmıştır (). Yardımcı araçlarla yapılan vajinal doğum ve postpartum Üİ ilişkisini inceleyen RKÇ ya henüz rastlanılmamıştır. Yapılan epidemiyolojik çalışma sonuçları da değişkenlik göstermekle birlikte, yardımcı araçlarla yapılan vajinal doğum ve postpartum Üİ ilişkisi arasında pozitif ya da negatif ilişki bulunmuştur. Forseps yardımıyla vajinal doğum yapmış kadınla yapılan bir kohort çalışmasında, forseps doğumun postpartum ay içindeki Üİ riskini iki kat artırdığı tespit edilmiştir (). Bir kohort çalışmasında gebelik öncesi kontinant olan. primipar kadın takip edilmiş ve sezaryenle karşılaştırıldığında vakumla doğum yapan kadınlarda doğum sonrası Üİ oranı %, forsepsle doğum yapan kadınlarda da postpartum Üİ oranı %0 olarak belirlenmiştir (). Başka bir kohort çalışmasında ise primipar takip edildiğinde hem forseps ve vakum doğum arasında, hem de postpartum. aydaki Üİ insidansı açısından herhangi bir ilişki saptanmamıştır (). Kesitsel yapılan ve. kadının ele alındığı başka bir çalışmada da Üİ ile forseps ya da vakumla doğum arasında bir ilişki saptanmamıştır (). Sonuçta entrümental vajinal doğumun postpartum Üİ için bağımsız bir risk faktörü olup olmayacağına ilişkin bir belirsizlik vardır. Bu nedenle bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç olmakla birlikte Üİ önlemek için, enstrümantal doğumu kısıtlamaya ilişkin öneri yapılmamaktadır (Öneri düzeyi ) (). Perineye Sıcak Uygulama: Perineye yapılan sıcak uygulamanın doğum sırasında ağrıyı hafiflettiği ve. ve. derece yırtık gelişme oranını da önemli derecede azalttığı saptanmıştır. Sıcak uygulamanın perineye, perineal travmaya ve annenin konforuna etkisini inceleyen bir RKÇ de, doğum sırasında perineye sıcak uygulama yapılan kadında postpartum ayda Üİ prevalansı önemli derecede azalırken (%,), uygulama yapılmayan kadında ise Üİ oranı %, olarak saptanmıştır (). Basit ve ucuz bir uygulama olan perineye sıcak uygulama yapılması, Üİ ın önlenmesi için doğumun ikinci aşamasında önerilmektedir (Öneri düzeyi B). Ancak, bu konuda yapılacak daha fazla araştırmaya gereksinim vardır (). Sezaryen oğum: oğum sırasında bebeğin kafasından pelvik tabana uzun süreli basınç nöropraksiye neden olabilir. Nervus pudendus gelişen hasara karşı özellikle savunmasızdır. Bebek vajinal kanaldan geçerken, Üİ ile ilişkili tüm pelvik taban yapıları, kasları, fasiaları, bağ dokuları ve üretral desteği etkiler. Pelvik taban hasarı doğumun ikinci evresi sırasında oluşan gerilme sonrasında meydana gelebilirken, bu evrenin uzun sürmesi, epizyotomi, forceps doğum ve iri fetüs gibi faktörlerle hasar daha da artabilir (). Tablo. Kanıta ayalı Uygulamalarda Öneri üzeyi (0) Öneri üzeyi: A: Uygun olan tüm hastalara uygulanması kesinlikle tavsiye edilir. Olumlu sonuçları gösteren iyi düzeyde yeterli kanıt bulunmaktadır. Yararları zararlarından oldukça fazladır. B: Uygun olan tüm hastalara uygulanması tavsiye edilir. Olumlu sonuçları gösteren en az orta düzeyli kanıtlar bulunmaktadır. Yararları zararlarından fazladır. C: Rutin uygulamayı destekleyen ya da sınırlayan herhangi bir öneri yoktur. Olumlu sonuçları gösteren en az orta düzey kanıtlar bulunmaktadır. Girişimin yararları ve zararları herhangi bir öneri getirilemeyecek şekilde çok yakındır. : Asemptomatik hastalarda girişimin rutin uygulanması önerilmemektedir. Girişimin etkisiz olduğunu veya zararının yararından fazla olduğunu gösteren en az orta düzeyli kanıtlar bulunmaktadır. I: Rutin uygulamayı destekleyen ya da sınırlayan yönde yeterli kanıt bulunmamaktadır. Kanıtlar yetersiz, kötü kalitede, tartışmalı olabilir. Yarar - zarar dengesi belirlenememiştir. Sistematik bir derleme çalışmasında değerlendirilen kesitsel bir çalışmada primipar vajinal doğum ile sezaryen doğumun postpartum Üİ üzerine etkisi çalışılmış ve gerek sezaryen gerekse vajinal doğum sonrasında urge ve miks Üİ arasında önemli bir fark saptanmamıştır (). Aynı derlemede, kohort çalışmalara dayalı olarak Üİ şiddeti araştırıldığında sezaryen ve spontan vajial doğum arasında önemli bir risk farklılığı saptanmamıştır. Postpartum Üİ ile ilişkili bir sistematik derlemede de postpartum -. aylardaki Üİ prevalansı sezaryen sonrası %, vajinal doğum TAF Prev Med Bull 0 Cilt Sayı?

5 Bilgic et al. : Prevent urinary ıncontinence ın birth & postpartum sonrası % olarak belirlenmiştir (). Termde makat prezentasyonda tek fetüs olan sezaryen ya da vajinal doğum yapmış kadınlarla yapılan randomize çalışmada vajinal doğuma kıyasla sezaryenin, postpartum aydaki Üİ riskinde 0, kat artış yarattığı saptanmıştır (). Çeşitli çalışmalar sezaryenin kısa vadede Üİ riskini azalttığını göstermektedir, ancak bu bulguların klinik önemi bilinmemektedir. Hannah ve ark. (00) tarafından gerçekleştirilen randomize bir çalışmada planlı sezaryen grubunda SÜİ a ilişkin koruyucu etkinin postpartum. ayda azalmış olduğu, doğumu takiben. ayda da artık anlamlı fark saptanmamış olduğu görülmüştür (,). Bugün profilaktik olarak elektif sezaryen bu uygulamayı destekleyecek sağlam kanıt olmasa da, doğum sonrası Üİ gelişimini önlemek için desteklenmektedir (,). Ancak, uzun dönem takipli çalışmalarda sezaryenin Üİ üzerine etkisi açık olmamamakla birlikte sezaryenin uzun süreli izlem çalışmalarında Üİ da açıkça bir risk azaltma sağladığı görünmemektedir. Erken postpartum dönemde, UÜİ prevalansı da sezaryen olgularında düşük olarak saptanmıştır (); ancak doğumdan sonra uzun vadede, kesitsel ve longidutinal gözlemsel çalışmalar doğum şekli ve UÜİ ı arasında bir ilişki olmadığını göstermiştir (-). Kesitsel yapılan ve uzun süreli yapılan bir çalışmada sadece sezaryen olan ve sadece vajinal doğum yapan kadınlar takip edilmiş, karşılaştırılmış ve yaş ve üstü kadınlarda Üİ prevalansı benzer saptanmıştır (). On iki yıllık bir izlem çalışmasında doğumların sezaryen ve sonrasında vajinal doğum kombinasyonu olduğunda tam olarak Üİ koruyuculuğunun olmadığı saptanmıştır (). animarka da yapılan bir kohort çalışmasında sezaryenden yıl sonrasında Üİ riski önemli derecede azalmış olduğu bulunmuştur (). İlk yapılan sezaryen doğumdan 0 yıl sonrasında Üİ riskinin değerlendirildiği çalışmada ilk doğumun sezaryen olması durumunda Üİ riski daha düşmektedir ancak aynı çalışmada sadece sezaryen yapılan doğum sonrasında Üİ oranı % olarak saptanmıştır (). Sezaryen doğum, Üİ ın ötesinde anne ve bebek sağlığını büyük ölçüde etkilemektedir. Elektif sezaryenin tüm riskleri değerlendirilmelidir ve sezaryen Üİ yi önlemek için önerilmemektedir (Öneri düzeyi ) (). Tablo de üriner inkontinansın önlemesinde doğumun ikinci evresine yönelik yaklaşımlar ve öneri düzeyleri özetlenmiştir. Tablo. Üriner İnkontinansın Önlemesinde oğumun İkinci Evresine Yönelik Yaklaşımlar ve Öneri üzeyleri Yaklaşımlar oğumun ikinci evresinde ıkınma oğumun. evresinin uzaması Epidural analjezi Epizyotomi Sifinkter yırtığı oğum pozisyonu Enstrümantal doğum Perineye sıcak uygulama Sezaryen doğum Yorum Yapılan çalışma sonuçlarının tutarsız olması nedeniyle doğumun ikinci evresinde aktif ıkınmanın postpartum Üİ ile ilişkili olduğu söylenememektedir ve dolayısıyla buna ilişkin öneri de yapılmamaktadır. Yapılan çalışma sonuçlarının tutarsız olması nedeniyle uzamış doğumun postpartum Üİ ile ilişkili olduğu söylenememektedir ve dolayısıyla buna ilişkin öneri de yapılmamaktadır. Postpartum Üİ yi önlemek için epidural analjezinin kısıtlanması önerilmemektedir. Postpartum Üİ yi önlemek için sınırlı epizyotomi uygulaması önerilmemektedir. Yapılan çalışma sonuçlarının tutarsız olması nedeniyle perine yırtıkları ile postpartum Üİ nin ilişkili olduğu söylenememektedir. Literatürde doğum pozisyonu ile postpartum Üİ ın ilişkisini gösteren çalışmaların yetersiz olması nedeniyle öneri yapılamamaktadır. aha fazla çalışmaya ihtiyaç olmakla birlikte Üİ yi önlemek için enstrümantal doğumu kısıtlamaya ilişkin öneri yapılmamaktadır. Basit ve ucuz bir uygulama olan perineye sıcak uygulaması Üİ nin önlenmesi için doğumun ikinci aşamasında önerilmektedir. Sezaryen doğum Üİ yi önlemek için önerilmemektedir. Öneri üzeyi ÜRİNER İNKONTİNANSIN ÖNLENMESİNE POSTPARTUM ÖNEME YÖNELİK YAKLAŞIMLAR Pelvik Taban Kas Eğitimi (PTKE): İnkontinans tedavisinde PTKE, ilk basamak konservatif tedavi olarak kabul edilmektedir. Üriner inkontinansta, PTKE lerin yararına ilişkin kanıtlar A düzeyinde olup, kanıt temelli çalışmalarda pelvik taban kas egzersizlerinin önemi vurgulanarak kadınların bu egzersizi düzenli yapmaları önerilmektedir (Öneri düzeyi ). PTKE nin postpartum Üİ üzerine etkisinin araştırıldığı randomize kontrollü iki çalışmada da postpartum Üİ insidansında önemli derecede azalma bulgulanmıştır (,). Bu sonuçlar diğer bir Cochrane derlemesi (00) sonuçları ile uyumludur (). PTKE nin aylık sonuçları ilgi çekici olsa da, uzun dönem sonuçları daha önemli olabilir. Bu B TAF Prev Med Bull 0 Vol Issue?

6 Bilgiç v.d. : oğum ve postpartumda inkontinansı önleme konuda yapılan iki RKÇ da doğum sonrası PTKE nin yıllık uzun dönem takiplerinde ilk PTKE nin etkisinin zaman içinde ortadan kalktığı saptanmıştır (,). Bunun nedeni olarak genellikle PTKE ne zayıf uyum gösterme ve egzersize devamlılığın sağlanmaması gösterilmiştir. Bu sonuçlar, Üİ ın önlenmesinde postnatal PTKE ilgili yapılan çalışmalarla (), ve peripartumda PTKE nin uzun dönem Üİ önlemeye olan etkisinin bulunmadığını gösteren RKÇ nın incelendiği bir sistematik rewiev ile uyumluluk göstermektedir (). Ancak, bu çalışmaların çoğunda farklı PTKE rejimleri kullanılmış ve çoğu çalışmada da Üİ tipi ve şiddeti belirtilmemiştir. Nitekim pelvik taban fonksiyonunu geliştirmek, postpartum Üİ önlemek amacıyla konservatif tedavide ilk basamak olarak kabul edilen PTKE ler, periüretral ve perivaginal kasların istemli kasılmasını sağlar, üretral kapanma basıncını artırır ve pelvik viseral yapıların desteğine katkıda bulunur. Böylece, kadının yaşam kalitesini düşüren inkontinans riski de azaltılmış olur (Öneri düzeyi ). Kanıtlar, PTKE leri postpartum Üİ yi önlemek için önermektedir (Öneri düzeyi A) (). Vajinal Konlar ve Elektriksel Stimulasyon: Vajinal kon ve elektrik stimülasyonunun normal PTKE den daha etkin bir şekilde pelvik tabanı güçlendirdiği düşüncesi vardır. Vajinal kon ve elektriksel stimülasyon eğitiminin gebe olmayan popülasyonda Üİ tedavisindeki etkileri belgelenmiştir. Yapılan Cochrane sistematik çalışmasında, gebe olmayan kadınlarda vajinal kon, elektroterapi ve PTKE yi karşılaştıran RKÇ de kontrol grubuna kıyasla girişim gruplarında daha az oranda Üİ saptanmıştır (). Vajinal kon ve elektrostimülasyonun gebelikte ve postpartum dönemde Üİ den koruyucu etkisini gösteren çalışmalar kısıtlıdır. Literatürde, gebelikle ilişkili Üİ önlemede vajinal kon ve elektrostimülasyonun etkisine yönelik çalışmaların yetersiz olması nedeniyle öneri yapılamamaktadır (Öneri düzeyi ) (). Kilo Verme: Çalışmalarda, artan beden kitle indeksi (BMI) (> kg/cm) ile inkontinans prevelansının arttığı; obezitenin üriner inkontinansı ortalama dört-beş kat arttırdığı belirtilmiştir (0,). Gebelik öncesinde kontinent olan. primipar kadının değerlendirildiği bir kohort çalışmasında; gebeliğinde kontinent olan kadınlardaki % luk ve daha fazla bir kilo kaybının, %- lik kilo kaybı olan kadınlara kıyasla postpartum aylık süredeki Üİ insidansının önemli düzeyde azaldığı saptanmıştır (). Kanıtlara göre kadınlar, postpartum aya kadar gebelik öncesi kilolarına dönmeye çalışmalıdırlar (Öneri düzeyi B). Konstipasyon: Konstipasyonun pelvik taban sinirlerinde gerilmeye bağlı hasara yol açması nedeniyle, pelvik tabanın nörolojik fonksiyonlarında değişmeler olduğu ve pelvik taban kaslarında fonksiyon bozukluğu yapabileceği belirtilmektedir. Yapılan çalışmalarda, konstipasyon şikâyeti ile inkontinans arasında pozitif bir ilişki olduğu saptanmıştır (,). 00 İsveç kadının değerlendirildiği kesitsel bir çalışmada kadınların % inde postpartum. aya kadar konstipasyon saptanmıştır ve konstipasyon varlığı ile postpartum. yıldaki Üİ ın ilişkili olduğu bulgulanmıştır (). Kanıtlar, Üİ ın önlenmesinde postpartum konstipasyondan kaçınmayı önermektedir (Öneri düzeyi C) (). Aşağıdaki tablo de üriner inkontinansın önlemesinde postpartum döneme yönelik yaklaşımlar ve öneri düzeyleri özetlenmiştir. Tablo. Üriner İnkontinansın Önlemesinde Postpartum öneme Yönelik Yaklaşımlar ve Öneri üzeyleri Yaklaşımlar Pelvik Taban Kas Eğitimi Vaginal konlar ve elektriksel sitimulasyon Kilo verme Konstipasyon SONUÇ Yorum Postpartum Üİ yi önlemek için PTKE ler önerilmektedir. Gebelikle ilişkili Üİ yi önlemede vajinal kon ve elektrostimülasyonun etkisine yönelik çalışmaların yetersiz olması nedeniyle öneri yapılamamaktadır. Kadınların postpartum aya kadar gebelik öncesi kilolarına dönmesi önerilmektdir. Üİ nin önlenmesinde postpartum konstipasyondan kaçınma önerilmektedir. Öneri üzeyi Üriner inkontinansın önlenmesinde ve yönetiminde kanıt temelli yaklaşımların etkili olduğu bilinmektedir. Kadınlarda, özellikle doğum ve postpartum dönemde kontinansın desteklenmesi için alınan koruyucu önlemler ve Üİ ile ilişkili değiştirilebilir risk faktörlerinin azaltılması Üİ prevalansının azaltılmasında büyük rol oynamaktadır. olayısıyla, Üİ gelişimine katkıda bulunan doğum ve doğum sonrası ilişkili risk faktörlerinin belirlenmesi ve bilinmesi önemlidir. Obstetrisyenler, hemşireler, ebeler ve pratisyen hekimler gibi sağlık profesyonelleri tarafından maliyet etkin yaşam tarzı önerileri ile doğum sırası, doğum sonrası kanıt temelli koruyucu uygulamalarla Üİ insidansının azaltılması mümkün olabilecektir. Multidisipliner yaklaşımla kadınların Üİ riski hakkında bilgilendirilmesi ve doğum sonrası değerlendirilerek takip edilmesi önemlidir (,,). A B C TAF Prev Med Bull 0 Cilt Sayı?

7 Bilgic et al. : Prevent urinary ıncontinence ın birth & postpartum KAYNAKLAR. Newman K, Cardozo L, Sievert K. Preventing urinary incontinence in women. Curr Opin Obstet Gynecol. 0; ():-.. Başgöl Ş, Beji NK. Kontinans Hemşirelerinin Gelişen Rollerinin Uluslararası üzeyde İrdelenmesi. F.N. Hem. erg. 0; (): -0.. Wesnes SL, Hunskaar S, Rortveit G. Epidemiology of urinary incontinence in pregnancy and postpartum. Ed.:Alhasso A. In: Urinary incontinence. InTech; 0. p.-.. Thom H, Rortveit G. Prevalence of postpartum urinary incontinence: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 00; ():-.. Glazener CM, Herbison GP, MacArthur C, Lancashire R, McGee MA, Wilson P. New postnatal urinary incontinence: obstetric and other risk factors in primiparae. BJOG. 00;():0.. Groutz A, Rimon E, Peled S, Gold R, Pauzner, Lessing JB, Gordon. Cesarean section: does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence? A prospective study of women one year after their first delivery. Neurourol Urodyn. 00; ():.. elancey JO, Miller JM, Kearney R, Howard, Reddy P, Umek W, et al. Vaginal birth and de novo stress incontinence: relative contributions of urethral dysfunction and mobility. Obstet Gynecol. 00; 0 ( Pt ):.. Viktrup L, Rortveit G, Lose G. Risk of stress urinary incontinence twelve years after the first pregnancy and delivery. Obstet Gynecol. 00; 0():.. Altman, Ekstrom A, Gustafsson C, Lopez A, Falconer C, Zetterström J. Risk of urinary incontinence after childbirth: a 0-year prospective cohort study. Obstet Gynecol. 00;0():-. 0. Başgöl Ş, Beji NK. oğum Eyleminin Birinci Evresinde Sık Yapılan Uygulamalar. üzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü ergisi. 0; (): -.. Başgöl Ş, Beji NK. oğum Eyleminin İkinci ve Üçüncü Evresinde Sık Yapılan Uygulamalar ve Kanıta ayalı Yaklaşım. üzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü ergisi. 0; (): -.. Schaffer JI, Bloom SL, Casey BM, Mclntire, Nihira MA, Leveno KJ. A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function. Am J Obstet Gynecol. 00;:.. Low LK, Miller JM, Guo Y, Ashton-Miller JA, elancey JO, Sampselle CM. Spontaneous pushing to prevent postpartum urinary incontinence: a randomized, controlled trial. International Urogynecology Journal. 0; (): -0. Wesnes S. L, Lose G. Preventing urinary incontinence during pregnancy and postpartum: a review. International Urogynecology Journal. 0; (): -.. Panayi C, Khullar V. Urogynaecological problems in pregnancy and postpartum sequelae. Curr Opin Obstet Gynecol.00; (): 00.. elancey JO, Kearney R, Chou Q, Speights S, Binno S. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 00; 0():.. ietz HP, Simpson JM. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. Br J Obstet Gynaecol. 00; ():.. Farrell SA, Allen VM, Baskett TF. Parturition and urinary incontinence in primiparas. Obstet Gynecol. 00; ():.. Brown SJ, Gartland, onath S, MacArthur C. Effects of prolonged second stage, method of birth, timing of caesarean section and other obstetric risk factors on postnatal urinary incontinence: an Australian nulliparous cohort study. BJOG. 0; (): Gartland, onath S, MacArthur C, Brown SJ. The onset, recurrence and associated obstetric risk factors for urinary incontinence in the first months after a first birth: an Australian nulliparous cohort study. BJOG. 0; ():.. Ekström Å, Altman, Wiklund I, Larsson C, Andolf E. Planned cesarean section versus planned vaginal delivery: comparison of lower urinary tract symptoms. Int Urogynecol J. 00; ():-. Serati M, Salvatore S, Khullar V, Uccella S, Bertelli E, Ghezzi F, Bolis B. Prospective study to assess risk factors for pelvic floor dysfunction after delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 00; ():-.. Burgio KL, Zyczynski H, Locher JL, Richter HE, Redden T, Wrighy KC. Urinary incontinence in the -month postpartum period. Obstet Gynecol. 00;0():-.. Rortveit G, altveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Vaginal delivery parameters and urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Am J Obstet Gynecol. 00; ():.. Liang CC, Wong SY, Chang YL, Tsay PK, Chang S, Lo LM. oes intrapartum epidural analgesia affect nulliparous labor and postpartum urinary incontinence? Chang Gung Med J. 00; 0():.. Ewings P, Spencer S, Marsh H, O Sullivan M. Obstetric risk factors for urinary incontinence and preventative pelvic floor exercises: cohort study and nested randomized controlled trial. J Obstet Gynaecol. 00; ():.. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 00; (): -.. Sayıner F, emirci N. Prenatal Perineal Masajın Vaginal oğumlarda Etkinliği. İ Ü.F.N. Hem. erg. 00; (0): -.. Graham I, Carroli G, avies, Medves JM. Episiotomy rates around the world: an update. Birth. 00; ():. 0. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane atabase Syst Rev :00, C Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp Jr, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA. 00; (): -.. Lowder JL, Burrows LJ, Krohn MA, Weber AM. Risk factors for primary and subsequent anal sphincter lacerations: a comparison of cohorts by parity and prior mode of delivery. Am J Obstet Gynecol. 00;():.e-.. Schytt E, Lindmark G, Waldenström U. Symptoms of stress incontinence year after childbirth: prevalence and predictors in a national Swedish sample. Acta Obstet Gynecol Scand.00; (0):.. Leeman LM, Rogers RG, Greulich B, Albers LL. o unsutured second-degree perineal lacerations affect postpartum functional outcomes? J Am Board Fam Med. 00; 0():. Altman, Ekström A, Forsgren C, Nordenstam J, Zetterström J. Symptoms of anal and urinary incontinence following cesarean section or spontaneous vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol. 00; ()::.e.e.. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position for women during second stage of labour. Cochrane atabase Syst Rev, 00;C O Mahony F, Hofmeyr GJ, Menon V. Choice of instruments for assisted vaginal delivery. Cochrane atabase Syst Rev : 00;C00.. Towner R, Ciotti MC. Operative vaginal delivery: a cause of birth injury or is it? Clin Obstet Gynecol. 00;: -.. Baydock SA, Flood C, Schulz JA, Macdonald, Esau, Jones S, Hiltz CB. Prevalence and risk factors for urinary and fecal incontinence four months after vaginal delivery. J Obstet Gynaecol Can.00; (): TAF Prev Med Bull 0 Vol Issue?

8 Bilgiç v.d. : oğum ve postpartumda inkontinansı önleme Wesnes SL, Hunskaar S, Bo K, Rortveit G. The effect of urinary incontinence status during pregnancy and delivery mode on incontinence postpartum. A cohort study. BJOG. 00; (): ahlen HG, Homer CS, Cooke M, Upton AM, Nunn R, Brodrick B. Perineal outcomes and maternal comfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labor: a randomized controlled trial. Birth. 00; (): 0.. Chaliha C. Postpartum pelvic floor trauma. Curr Opin Obstet Gynecol. 00; ():-.. Press JZ, Klein MC, Kaczorowski J, Liston RM, von adelszen P. oes cesarean section reduce postpartum urinary incontinence? A systematic review. Birth. 00; ():-.. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett E, Chalmers B, Kung R, Willan A, Amankwah K., Cheng M, Helewa M, Hewson S., Saigal S. et al. Outcomes at months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Breech trial. JAMA. 00; ():.. Hannah ME,Whyte H, HannahWJ, Hewson S, Amankwah K, Cheng M, et al.; Term Breech Trial Collaborative Group. Maternal outcomes at years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 00;:.. Leijonhufvud A, Lundholm C, Cnattingius S, Granath F. Andolf E, Altman. Risks of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse surgery in relation tomode of childbirth. AmJ Obstet Gynecol. 0; 0():0.e 0.e. ietz HP. Pelvic floor trauma following vaginal delivery. Curr Opin Obstet Gynecol. 00; ():.. Rortveit G, Hannestad YS, altveit AK, Hunskaar S. Ageand type-dependent effects of parity on urinary incontinence: The Norwegian EPINCONT Study. Obstet Gynecol. 00;: Hirsch AG, Minassian VA, illey A, Sartorius J, StewartWF. Parity is not associated with urgency with or without urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor ysfunct. 00;(): Rortveit G, altveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S., Norwegian EPİNCONT Study. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med. 00; (0): MacArthur C, Glazener C, Lancashire R, Herbison P, Wilson, ProLong study group. Exclusive caesarean section delivery and subsequent urinary and faecal incontinence: a -year longitudinal study. BJOG. 0; (): olan LM, Hilton P. Obstetric risk factors and pelvic floor dysfunction 0 years after first delivery. Int Urogynecol J.00; ():.. Meyer S, Hohlfeld P, Achtari C, e Grandi P. Pelvic floor education after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 00; ():. Reilly ET, Freeman RM, Waterfield MR., Waterfield AE, Steggles P, Pedlar F. Prevention of postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck mobility: a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises. BJOG. 00; 0():-.. Hay-Smith J, Morkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for the prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane atabase Syst Rev 00;C00.. Agur WI, Steggles P, Waterfield M, Freeman RM. The longterm effectiveness of antenatal pelvic floor muscle training: eight-year follow up of a randomised controlled trial. BJOG 00; ():-0.. Glazener CM, Herbison GP, Wilson P, MacArthur C, Lang G, Gee H, et al. Conservative management of persistent postnatal urinary and faecal incontinence: randomised controlled trial. BMJ. 00; ():.. Brostrøm S, Lose G. Pelvic floor muscle training in the prevention and treatment of urinary incontinence in women what is the evidence? Acta Obstet Gynecol Scand. 00;():.. Herbison P, Plevnik S, Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. Cochrane atabase Syst. 00 Rev :C Subak LL, Wing R, West S, Franklin F, Vittinghoff E, Creasman JM, Richter HE, Myers, Burgio KL, Gorin AA, Macer J., Kusek JW. et al. Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med.00; 0(): 0.. Başgöl Ş. Pelvik Taban isfonksiyonunu Önlemede Sağlıklı Yaşam Biçimi avranışlarını Geliştirme: Pender in Sağlığı Geliştirme Modeli. Saglik Bilimleri ve Meslekleri ergisi.0; ():-.. Wesnes SL, Hunskaar S, Bo K, Rortveit G. Urinary incontinence and weight change during pregnancy and postpartum: a cohort study. Am J Epidemiol. 00; :0 0. GATA. This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted, noncommercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited. Source of Support: Nil, Conflict of Interest: None declared TAF Prev Med Bull 0 Cilt Sayı?