KADIN CĠNSEL FONKSĠYON BOZUKLUĞU TANI VE TEDAVĠSĠNDE YENĠLĠKLER

Transkript

1 KADIN CĠNSEL FONKSĠYON BOZUKLUĞU TANI VE TEDAVĠSĠNDE YENĠLĠKLER Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Isparta

2 Çalışan Model: Kadın Seksüel Fonksiyonunu Etkileyen Fizyolojik Faktörler Psiko- Davranışsal Nöral Psiko- Davranışsal Vaskülar Kadın Seksüel Fonksiyon Endokrin Hormonlar Psiko- Davranışsal Yapısal Psiko- Davranışsal

3 Orgazmik Bozukluk Ağrı Bozukluğu Kadın Cinsel Disfonksiyon Uyarılma Bozukluğu Ġstek Bozukluğu

4 Seksüel Uyarılma Sonucu Vajinal Değişiklikler Uyarılmış durumda: - Kan akımı daha da artar Uyarılmamış durum: - Düşük kan akımı Sexual uyarılma: Kan akımında hızlı artış Arterial inflow > venöz outflow Nörojenik transudasyon Vazokonjesyon - Artmış yüzey po 2 - Artmış yüzey ph - Artmış yüzey sıvısı (artmış Na + / Cl - ) - Düşük yüzeysel po 2 - Düşük yüzeysel ph - Minimal sıvı (yüksek K +, düşük Na + / Cl - )

5 Vajinal Nörotransmitterler Nörotransmitter Norepinefrin Nöropeptid Y (NPY) { Fonksiyonu Düz kas hücre kontraksiyonu Trofik/doku remodelling etkiler? Vasoaktif Intestinal Polipeptid (VIP) Nitrik oksit (NO) { Düz kas relaksasyonu Trofik/doku remodelling etkiler? Substans P Kalsitonin Gen-Related Peptid (CGRP) { Duyusal mesaj Vazoaktif etkileri??? Asetilkolin Diğer sinirlerin modülasyonu?

6 Seks steroid hormonlarının vajinal fonksiyonlar üzerine potansiyel etkileri Seks Steroid Hormon Solubl Reseptör Active Hormon-Reseptör Komplex? Putativ Membran Reseptor Ġyon Kanal Aktivasyonu? HücreFonksiyonunun Genomik modulasyonu Gen Transkripsiyonunun Stimülasyon/Inhibisyon DNA Steroid Hormon Reseptor sayısı, afinitesi yada signalizasyonu Hücre Fonksiyonunun Non-genomik modulasyonu Seks steroid hormonları tarafından yapılan hücresel fonksiyondaki değişiklikler Epitelyal hücreler: 1) musifikasyon 2) keratinizasyon 3) permeabilite Kan damarları: 1) büyüme/atrofi 2) vaso-reaktivite Non-vasküler düz kas: 1) büyüme/atrofi 2) Nörotransmitterlere cevap Lubrikasyon ve Kan Akımı Nöronlar: 1) Dağılım paterni 2) Nörotransmitterlerin sentezi ve/veya salınımı

7 Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu Seksüel uyarıya karşı oluşan istek, uyarılma ve orgazm fazlarndan biri veya birkaçının oluşmaması, kaybı veya cinsel ilişki ile ağrı oluşmasıdır.

8 Tanı Anamnez Cinsel fonksiyon sorgulama formları Psikososyal değerlendirme Fizik Muayene Laboratuar testleri Özel Testler

9 Şikayeti: Başlangıç zamanı Ani-Kronik Primer: Hiçbir zaman, hiçbir fazın gerçekleşmemesi. Sekonder: Tüm fazların önceden pozitif, bir faz veya diğer fazların artık gerçekleşmemesi. Situasyoner (Duruma göre değişken): Belli zamanlarda bir faz gerçekleşiyor, diğerleri gerçekleşmiyor. Anamnez: Heteroseksüel? İlişki sıklığı İsteksizlik Uyarılamama İlişki sırasında ağrı Vajinal kuruluk Problem eşinden mi kaynaklanıyor? ED Prematür Ejakülasyon Psikolojik sorunlar Alışkanlıkları Cerrahi girişimler Kronik hastalıklar İlaç kullanımı

10 Sorgulama Formları Female Sexual Function Index(FSFI): 19 soru.cinsel istek, uyarılma, lubrikasyon, orgazm, doyum, ağrı, genel tatmin, partnerle ilişki. Rosen R. J Sex Mar Ther 2000 Female Sexual Distress Scale (FSDS): 12 soru.cinsel fonksiyonlar ile beraber stress ve psikolojik değerlendirme. Derogatis LR, J Sex Mar Ther 2002 Beck Depression Index (BDI) Beck et al Arch Gen Psychiatry 4,561

11 Psikososyal Değerlendirme Hastanın psikolojik durumunun aydınlatılması Özellikle depresyonun ekarte edilmesi Gerektiğinde Psikolog, Psikiyatrist desteği Sorgulama Formları: BECK depresyon ölçeği

12 Laboratuvar Testleri Hormon Profili LH FSH Testosteron S.Testosteron Östradiol Prolaktin DHEA DHEA-S SHBG T3,T4,TSH TT/SHBG Glukoz Kreatinin Kolesterol Trigliserid

13 Klitoris Vajinal lubrikasyon Vajinal relaksasyon Vajinal akıntı Genital lezyonlar Yara Şişlik Adenit Pelvik taban kasları, Sistosel, Rektosel Hijyen Servikal ektropion ( postkoital kanama?) Fizik Muayene

14 Özel Testler Patolojinin hangi sistemde? Tedavide hangi komponente yoğunlaşılmalı? Vasküler Nörolojik komponentler Genital kan akımı Vajinal PH Vajinal kompliyans

15 Vajinal PH Vajinal lubrikasyonun dolaylı olarak değerlendirilmesi. Enfeksiyonlar Hormonal dengedeki bozukluklar PH

16 Doppler USG Özellikle vaskülojenik disfonksiyonda 12 MHz transvajinal prob Cinsel uyarı öncesi ve sonrası: -Klitoris -Labia -Vajina -Uretra daki kan akımı

17 Özel Testler

18 Vajinal fotopletismografi

19 Genital Somatosensorial Testler Periferik sinir sisteminin % 70 i küçük lifler Periferik sinir sistemindeki büyük liflerin muayenesi (EMG) Biyoteziyometri: Vibrasyon, ısı ve basınç gibi derin duyu duyarlılıkları ölçülür. GENİTAL: Klitoris L.Majus ve minus Vajina derin duyu tayini EKSTRAGENİTAL: Meme-areola Kulak memesi

20 MSS Görüntülenmesi FMRI (Fonksiyonel MRI) ile beynin belli bölgelerinin aktivasyonunun gösterilmesi. Kadın cinsel fonksiyonlarının fizyolojisini ve fonksiyon bozukluklarının patofizyolojisinin incelenmesi.

21 FMRI Aktivasyon Bölgeleri Bilateral Parietal/Occip/Temp Anterior Singulat Bilateral Frontal Bilateral Anterior Temporal Sağ Amygdala Hypothalamus Sağ Kaudat Insula Sol Serebellum

22 Aktivasyon Bölgeleri

23 Tedavi Ürolog Jinekolog Kadın Seksüel Fonksiyon Endokrin olog Psikiatr

24 Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğunda Tedavi Seçenekleri Hormonal Tedavisi Östrojen Östrojen+testosteron Tibolon DHEA Santral etkili ilaçlar Bupropion Flibanserin Vazoaktif / Genital kan akımını artıran ilaçlar: Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil, Fentolamin Prostoglandin L-Arginin/Yohimbin Apomorfin/Dopamin agonistleri

25 Östrojen Replasman Tedavisi ÖSTROJEN KULLANIMI: Oral Lokal (intravajinal krem) Transdermal östradiol (Özellikle hepatik ve bilier rahatsızlığı olanlarda,hipertansiflerde)

26 Kadın Seksüel Disfonksiyonu Östradiol Östradiol etki vazoprotektör ve vazodilatatör Klitoris, vajina ve uretra kan akımı Pelvik arter ve arteriollerin aterosklerozdan korunması Yaş ve menopozla Östradiol seviyesi 50 pg/ml = Seksüel disfonksiyon şikayetleri

27 Östrojen Faydaları: Sıcak basması Osteoporoz Kardiovasküler hastalık riski Riskleri: Meme kanseri Endometrial kanser Safra kesesi hastalıkları Tromboflebit ret. Hipertansiyon (relatif) Yan etkileri Vajinal kanama Meme gerginliği Davr. değiş. Kilo alma, su

28 Kadında Testosteron seviyesi 10 ng/ml Azalmış orgazm Azalmış seksüel cevap Azalmış seksüel motivasyon Azalmış mastürbasyon sıklığı Seksten kaçınma Kaplan, 1993, 30 ng/ml =normal

29 Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu Testosteron Jel- Belmaker ve ark. Cinsel isteksizliği olan kadınlar cinsel ilişkiden önce aldığı tek doz testosteron cinsel isteği artırır mı? Randomize çift kör çalışma. n:10 premenopozal, cinsel isteksizliği olan kadın hasta 1 ay süreyle haftada iki kez cinsel ilişkiden önce testosteron jel kullandı. 50 mg Androjel ilişkiden 4-8 saat önce Arizona Sexual Experiences Scale, SFQ-V1 Belmaker ve ark. J Sex Med. 2007

30

31 DHEA Tedavisi Munarriz ve ark. n:111 (yaş: 43,5 10) Androjen yetmezlik sendromlu hastalar 50 mg/gün DHEA Tedavi süresi : 4 2 ay Sexual Distress Scale, Female Sexual Function Index

32 DHEA Tedavisi Sexual Distress Scale ,6 FSFI İstek 3,3 5,9 Uyarılma 6,9 14,3 Lubrikasyon 10 14,6 Orgazm 5,7 11,5 Tatmin 6,2 12,2 Ağrı 9 9,2 Munarriz ve ark. J Sex Marit Ther 2002

33 Tibolon 3 metaboliti var 3 -OH tibolon ve 3 -OH-tibolon :Vajina ve kemikte östrojen reseptörüne bağlanır 4-izomer: Endometriumda progesteron reseptörüne, karaciğer ve beyinde androjen reseptörüne bağlanır östrojenik, progestasyonel, androjenik etkileri var

34 Tibolon Randomize, çift kör plasebo kontrollü Sağlıklı postmenapozal kadın (n:38) VPA (vaginal pulse amplutide) Seksüel fonksiyon sorgulaması VPA da artış Seksüel uyarılabilirlik, seksüel fantezi, cinsel arzu ve vajinal lubrikasyonda plaseboya oranla anlamlı artış Cinsel ilişki sıklığı, seksüel aktiviteyi başlatma ve orgazm da plaseboya üstün değil Laan 2001

35 Sildenafilin (Postmenapozal) Kadın Seksüel Uyarılma Bozukluğunda Etkinliği ve Güvenirliği N: mg sildenafil Stimülasyon öncesi ve sonrası Genital kan akımı (Doppler USG) FIEI (Female Inventory Efficacy Index) 6 hafta sonra Berman JR. JSMT 2001

36 Sildenafilin Kadın Seksüel Uyarılma Bozukluğunda Etkinliği ve Güvenirliği Sildenafil tedavisi ile Klitoral Labial Uretral Vajinal pik-sistolik akım end-diastolik akım Berman JR. JSMT 2001

37 Sildenafilin Kadın Seksüel Uyarılma Bozukluğunda Etkinliği ve Güvenirliği 6 haftalık tedavi sonrası FIEI cevabı Vajinal lubrikasyon: %45 Genital duyarlılık : %71 Seksüel aktivite tatmini: %61 Orgazma ulaşma: %67 Berman JR. JSMT 2001

38 Sildenafil Sitrat n:202 postmenapozal kadın Plasebo kontrollü çift kör randomize Cinsel Uyarılma bozukluğu Hormon profili normal veya replase edilmiş( E2,S.Tes) 12 hafta 50 mg Sildenafil Sitrat veya Plasebo FIEI (Female Intervention Efficacy Index) Berman J. J Urol 2003

39 Sildenafil Sitrat Genital duyu ve histe anlamlı artış (p= 0.017) Cinsel ilişkiden tatminde anlamlı artış. (p= 0.015) Cinsel Uyarılmada ve lubrikasyonda anlamlı artış (p=0.02) Orgazmda anlamlı artış (p=0.02) Hipoaktif cinsel istek bozukluğu olanlarda anlanlı derecede iyileşme yok.(p>0.05) Berman J. J Urol 2003

40 Sildenafil ve SSRI SSRI ile oluşan seksüel disfonksiyonda Libido Seksüel uyar1lma Orgazm Fava M, Nurnberg HG,et el. 1999

41 Vardenafil Angulo ve ark. Vardenafil in dişi köpeklerdeki klitoral kan akımına etkisi. 1mg/kg vardenafil sonrası 50. dakikadaki artış Vajina Klitoris 5 Hz.Pelvik sinir stim. % 224 % Hz. % 181 % 258 Angulo Int J Impot Res 2003

42 APOMORFİN Kısa etkili dopamin reseptör (D1,D2) agonisti Santral etki ile erektil cevap oluşumu Psikojenik ve organik impotans ta kullanım Tavşanlarda 0.2 mg/kg IV Apomorfin vajinal ve klitoral kan akımında ciddi derecede artış sağlar. Kadın seksüel disfonksiyonunda kullanılabilmesi için çalışmalara ihtiyaç var Tarcan T Int J Impot Res 2000

43 Apomorfin n:62 uyarılma ve cinsel istek bozukluğu olan kadın hasta. 2 ve 3 mg tedavilerle plasebo kontrollü çift kör çalışma Caruso ve ark Urology 2003

44 Caruso ve ark Urology 2003

45 Prostoglandin E1 (PGE1) Uyarılma Orgazm Cinsel Tatmin Anlamlı artış (p<0.05) Optimal doz 400 mikrogram En sık yan etki lokal yanma hissi. Gittelman M, ISSWSH 2003

46 Prostoglandin E1 (PGE1) n:94 Uyarılma bozukluğu olan kadınlar Topikal 500, 1000, 1500 mg alprostatil veya plasebo Tedavi süresi : 6 hafta Değerlendime: Female Sexual Encounter Profile (FSEP) Female Sexual Function Index (FSFI) Uyarılmada anlamlı artış (p:0.173) (1500 mg) Padma,J Sex Marital Ther. 2003

47 Fentolamin Non spesifik α reseptör blokeri. vozodilatasyon n:6 postmenopozal kadın Uyarılma bozukluğu Oral fentolamin (40 mg) veya plasebo, 6 ay VPA ölçümü Uyarılmada ve VPA da anlamlı artış (p<0.05) Rosen RC : J Sex Marital Ther. 1999

48 Santral etkili ilaçlar Bupropion; - SSRI tedavisi alan majör depresyonlu kadınlarda istek ve uyarılabilirliği artırır Fibanserin; - Premenopozal kadınlarda seksüel isteği artırır - FSFI, SS ve diary nin bütün domainlerinde iyileşme

49 KCFB Tanı ve Tedavi Algoritmi Seksüel problemlerin tanımlanması Hasta ve partnerin eğitimi Geridönüşü olan faktörlerin düzenlenmesi Hormonal ve non-hormonal farmakolojik tedaviler Diğer

50