Spinal Neurofibromatosis 1: Bir vaka sunumu

Transkript

1 Spinal Neurofibromatosis 1: Bir vaka sunumu Şeyda Beşen, Faruk İncecik, Özlem Hergüner, Şakir Altunbaşak Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Nöroloji BD

2 EG, 24 yaş erkek hasta İlk kez 14 yaşında sırtında, boynunda ve saçlı deride ağrılı şişlikler nedeniyle başvurdu Annede NF1 mevcut Geldiğinde boyu 144cm (<3.P), 17 yaşında boy: 165cm (3.P) (kısa boy) KB:120/80 mmhg idi. Tüm vücutta dağınık olarak 1-2 cm çaplı çok sayıda cafe au lait Boyunda, sırtında, sol elde ve saçlı deride nodüler sertlikler vardı (nörofibromlar) İriste Lisch nodülü görüldü+, ZB: 54 saptandı

3 Serebral MRG (13 yaşında): Sinyal patolojileri; Bilateral BG düzeyinde, mezensefalonun anterolateral kesiminde serebral pedünkülde ve talamuslarda, kontrastlanma yoktu Orbital MRG (13 yaşında): Normal Spinal MRG (15 yaşında): Tüm vertebral kolon boyunca paravertebral ve spinal yerleşimli nörofibromlar Bu esnada tonus ve DTR ler normal, babinski:---/---, sol el dış kenarında deformite mevcut idi Sol el grafisi: Sol el 4 ve 5. metakarpal kemiklerde litik lezyon B12 ve folat düzeyi düşük, homosistein yüksek olduğu için MTHFR-677 mutasyonu bakıldı, heterozigot mutasyon saptandı. B12, folat takviyesi ile düzeyler normale döndü.

4

5 Görme (16 yaş): : 8/10, 10/10 18 yaşında kol ve bacaklarda güçsüzlük, sol elde uyuşma ve yürümede zorluk şikayetleri ile erişkin nörolojiye yatmış. Bilinç açık, horizontal eksende sola bakışta saat ibresi yönünde, sağa bakışta saat ibresi aksi yönde rotatuar nistagmus, gözlerde konverjansa katılmama, göz dibinde bilateral papil hudutları soluk, pupiller izokorik, ışık refleksi sağda alınmıyor, kas kuvveti: üstte ve altta 3-4/5, solda biseps ve patella refleksleri canlı, babinski bilateral kuşkulu+, aşil klonusu:+/+. KCR: Sağ alt kadranda ve solda hiç alınmıyor. Kuvvet azlığına bağlı serebellar testler bozuk. Vibrasyon duyusunda belirgin azalma, pozisyon duyusu kayıp. Geniş tabanlı yürüyor (ataksi). Parmak ucunda ve topuklarda yürüyemiyor.

6 EMG: Altta mikst polinöropati bulguları. Sağ üst normal, sol üst çalışılmamış. Spinal MRG: Oksipital kondiller düzeyinden sakruma dek tüm düzeylerde, C2-4 düzeyinde spinal korda bası etkisi olan, T4-8 düzeyinde nöral foramenlere uzanan fakat spinal kanala bası etkisi olmayan, torakal bölgede paraspinal ve interkostal aralığa da uzanan en büyük çapı yaklaşık 3.5cm e ulaşan kapsülsüz, homojen kontraslanan, sinirlerde ekspansiyona yol açan, pleksiform nörofibromalar ile uyumlu lezyonlar mevcuttur.

7

8 Abdominal USG: Safra kesesinde çok sayıda taş mevcut. Hasta beyin cerrahi kliniği ile tartışıldı; lezyonlar kranioservikal bileşke yerinde ve beyin sapına yakın olduğu için seçici şartlarda ve ileri bir merkezde opere olmasına karar verildi. Prognoz için hasta arandı, ancak dosyadaki telefon numarasına ulaşılamadı.

9 Tartışma: Spinal nörofibromatosis: İlk kez familyal olarak Pulst ve ark. 3 erişkin hasta içeren 2 aile tanımladı (Neurology, 1991). Daha sonra 5 ailede daha erişkin vakalar tanımlandı (Poyhonen et al 1997, Ars et al, 1998, Kaufmann et al 2001, Castroviejo et al 2007) Castroviejo ve ark de, tüm vertebral kolon boyunca parasipinal nörofibromalı, familyal ve sporadik 8 çocuk hasta (4-20 yaş) bildirilmiştir Bu hastalarda; cilt bulguları±, Plks. Nf±, OPG±, simetrikasimetrik, lokalize-diffüz, asemptomatik-semptomatik, MPNST gelişebilir

10 NF1 geninde birden çok farklı mutasyon sonucu oluşur (anlamsız, ek yeri, çerçeve kayması vs) Spinal köklerde ve periferik sinirlerde yaygın nodüler ve/veya pleksiform nörofibromlarla karakterizedir Erken yaşlarda (3-4 yaş) ortaya çıkar ve ilerleme göstererek kord basısına neden olabilir Önce duyusal kayıplar, sonra motor kayıplar ortaya çıkar Çok şiddetli nöropatik ağrılar eşlik edebilir

11 Yürüme bozukluğu, paraparezi ve sonuçta kord basısı kliniği ortaya çıkar Erken müdahale postopt. sonucu olumlu yönde etkileyebilir Tedavi: I Medikal 1) Semptomatik ilaçlar Ketitofen fumarate: İkinci kuşak antihistaminik, mast mast hücresi stabilize etme etkisi var, kaşıntı ve ağrı için kullanılır Tipifarnib: Bir farnesyl protein transferase (Ftase): Tümörü küçültmüyor, yaşam kalitesini artırıyor

12 2) Tümör küçültücü ilaçlar a) Antiangiogenik ajanlar: İnterferon (IFN-alfa) ve thalidomide b) Kemoterapotikler: Imatinib mesylate and nilotinib II) Cerrahi tedavi (lokal ve/veya segmental olanlar) B Castle et al. Evaluation of genotype-phenotype correlations in NF1. J Med Genet 2003; 40: e109 Sabatini C et al. Treatment of NF1. Curr Treat Options Neurol. 2015; 17: 26.

13 Mikst tip periferik nöropati: Periferik sinire bası nöropatisi %4, Spinal köke bası nöropatisi %3 Patogenez: Schwann hücre proliferasyonu+vasonervosumlarda vaskülopati (düz kas proliferasyonu) (1. Korf BR et al. NF1: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate Agaimy A. Gastrointestinal manifestations of NF1: clinicopathological spectrum with pathogenetic considerations. Int J Clin Exp Pathol 2012;5(9): )

14 MTHFR mutasyonu MTHFR C677T, A677C gen polimorfizmi serebral inme nedenleri arasındadır NF1 de vaskülopati ve buna bağlı serebral inme komplikasyonlar arasındadır 55 NF1 li hasta üzerinde yapılan bir çalışmada * : MTHFR A1298C polimorfizm ile daha yüksek optik glioma insidansı bildirilmiştir (Odd ratio: 11) *Tanyıldız HG, et al. Are the MTHFR 1298 and 677 gene polymorphisms related to optic glioma and hamartoma risk in NF1 patients?. The Turkish Journal of Pediatrics 2016; 58:

15 MTHFR enzimi homosistein yapımında, nükleotid sentezinde ve metilasyon reaksiyonlarında önemli rol üstlenir. Enzim aktivitesindeki değişiklikler DNA metilasyonunu etkileyerek, DNA stabilitesinin ve gen ifadesinin bozulmasına ve karsinogenezise yol açabilir Diğer dokuların aksine SSS de metil transferi B12- Folat MTHFR yolak sistemine bağımlıdır Yukardaki nedenlerle; NF li hastalarda, inme ve SSS tümörü gelişimini öngörebilmek için homosistein düzeyi ve/veya MTHFR gen polimorfizmine rutin olarak bakılmalımıdır??

16 Kolelitiazis: NF1 de Gİ stromal bir tümör olan somatostatinomadan salgılanan somatostatinin kolesistokinin aktivitesini inhibe ettiği bilinmektedir Hastadaki kolelitiazis bununla ilişkili olabilir Kolelitiazisli hastalarda somastostatinoma araştırılması ve gerekli önlemlerin alınması gereğini vurgulamak isteriz Clinical Endocrine Oncology. Eds: Hay ID, Wass JAH.

17 Beyin MRG de sinyal anormallikleri: Bazal ganglia, serebellum, beyin sapı, subkortikal beyaz cevher en sık görüldüğü yerler Geri bilişsel fonksiyonlarla birlikteliği konusunda çelişkili sonuçlar bildirilmiştir Histopatolojik olarak displastik glial proliferasonu ve miyelin su içeriğinde artışa bağlı olduğu düşünülmektedir Çocukluk çağında sıklığının %62 olduğu ve erişkin yaşa gelindiğinde kaybolduğu bildirilmektedir