Jinekolojik Onkoloji

Transkript

1

2 Jinekolojik Onkoloji

3

4 A Phase III Trial of Pelvic Radiation Therapy versus Vaginal Cuff Brachytherapy followed by Paclitaxel/Carboplatin Chemotherapy in Patients with High-risk, Early Stage Endometrial Cancer: A Gynecology Oncology Group Study ME Randall, V Filiaci, DS McMeekin, C Yashar, R Mannel, R Salani, PA DiSilvestro, JJ Burke, T Rutherford, N Spirtos, J Cho, J-W Kim, P Anderson, W Brewster, W Small, C Aghajanian, D Miller

5 GOG 249 EI-II Endometrioid EI:+risk faktörü (grad 2-3, derin Myometrial inv, LVSI); - yaş >70 y+1 risk faktörü - yaş>50 y+2 risk faktörü - yaş>18 y+3 risk faktörü EII EI-II şeffaf hücreli, Seröz karsinom Pelvic RT Vaginal BRT CT (3 cycles of carboplatin and paclitaxel) LND: %89

6 Sonlanım Primer sonlanım: RFS İkincil sonlanım: OS, toksisite

7 GOG 249 Hipotez: KRT ile 3y RFS da %7 katkı Mart Şubat hasta İzlem: 53 ay

8 EPRT Medyan doz: 45 Gy 3DCRT, YART %32 hastada BRT EII, S/CC histoloji Tedavi tamamlama oranı: %91

9 BRT BRT-KT HDR: 6-7 Gy,0.5 cm derine x 3 fr HDR: Gy, vajinal yüzey x 3 fr HDR: 6 Gy, vajinal yüzeyx 5 fractions LDR: Gy vajinal yüzey,1-2 fractions Kemoterapi ( BRT sonrası 0-3 hf) Paclitaxel 175 mg/m2 Carboplatin AUC 6 Her 21 günde bir, toplam 3 kür Tamamlama oranı: %87

10

11 Toksisite BRT-3 T/KP ile daha sık ve ciddi akut toksisite grad 3 akut toksisite EPRT: %11 BRT/KT %64 Geç toksisisite: anlamlı fark yok grad 3 geç toksisite: %13 vs %12

12 RFS 90% Hazard Hazard Ratio Confidence Ratio Limits VBT + Chemotherapy

13 Genel Sağkalım VBT + Chemotherapy Hazar d Ratio 90% Hazard Ratio Confidence Limits

14 MVA Favors VB/C Favors Pelvic RT Favors VB/C Favors Pelvic RT

15 Rekürrens dağılımı Pelvic RT (63 women) Vaginal cuff and chemotherapy (67 women) - Vaginal recurrence Pelvic recurrence Para-aortic recurrence Pelvic and para-aortic recurrence Distant recurrence Other recurrence sites 8 12 %9 %4

16 Conclusions This large randomized phase III study did not demonstrate superiority of VCB/C over PXRT in a cohort of patients with High Risk, Early Stage Endometrial Carcinoma. RFS and OS were not improved with VCB/C compared to PXRT. This conclusion applies to all subgroups analyzed, including patients with serous and clear cell histology. Analysis of failure patterns showed a significantly lower nodal failure rate in the PXRT arm. Distant failure is the predominant failure pattern in this patient population (18% in both arms).

17 Conclusions Acute toxicity was significantly greater in VCB/C arm, while late toxicity was similar in the 2 arms. Pelvic radiation therapy remains an appropriate (and probably preferable) treatment for high risk, early stage endometrial carcinoma. Better treatment strategies to address the risk of systemic disease will be necessary to further improve outcomes in this patient group.

18 GOG 249:Akla gelen sorular Her 2 kolda %20 olgu seröz, şeffaf hücreli Agresif histoloji Farklı nüks paterni RT başlangıcı cerrahi sonrası ilk 12 hf Süre uzun olabilir? 3 kür KT yeterli mi? GOG 122: 6 kür Dox/CDDP>WART GOG 209: 7 kür T/KP 7 TAP

19 Uterusa sınırlı hastalıkta adjuvan Tedavi

20

21 Düşük risk EC Cerrahi TAH+BSO Sadece cerrahi ile RR <%5 ADJUVAN TEDAVİYE GEREK YOK ESMO-ESGO-ESTRO, 2016 ASTRO 2014 ASCO 2015

22 Orta Risk, Orta-Yüksek Risk Adjuvan Tedavi TAH+BSO sonrası PORTEC 1 PORTEC 2 TAH+BSO+LND sonrası GOG 99

23 , 714 hasta, EIC gr1-2, EIB gr2-3 Orta risk veya orta-yüksek risk (HIR) HIR: 2/3 risk faktörü Gr3, 60y, >%50 MI TAH+BSO sonrası İzlem vs EPRT(46 Gy) HIR oranı %51 %52

24 İzlem kolunda nükslerin %70 i vajinal nüks

25 TAH-BSO-LND sonrası EPRT GOG hasta: Orta veya HIR İzlem 69 ay TAH/BSO+LND sonrası EPRT vs İzlem RR %3 %12 OS fark yok Keys HM ve ark, Gynecol Oncol, 2004

26 PORTEC hasta, HIR TAH+BSO sonrası EPRT (46 Gy) vs BRT İzlem 45 ay 4y LBRR: %2.1 vs %5.1 p: 0.17 Pelvik nüks %0.5 vs %3.8 p: yDFS, DM: NSD Nout RA ve ark, Lancet 2010

27 ESMO-ESGO-ESTRO EIB, g1-2, LVSI yok: ORTA RİSK GRUBU Vajinal BRT önerilir (kanıt düzeyi I) Ancak <60y sıkı izlem bir seçenektir (kanıt düzeyi II)

28 ESMO-ESO-ESTRO EI A-gr3 EIB-g1-2+LVSI HIR Evreleme cerrahisi yapılmışsa BRT önerilir (Kanıt düzeyi III) İzlem bir seçenektir (kanıt düzeyi III) Evreleme cerrahisi yapılmamışsa EPRT LVSI yoksa BRT

29 GOG 249 PORTEC3

30 686 hasta, EIB grad 3 ve/veya LVSI EII GOG 249 kriterleri Seröz, Şeffaf hücreli EIII Faz III: 48.6 Gy EPRT vs EPRT+KT* *: 1. ve 4. hf larda 50mg/m2CDDP RT sonrası 4 kür KP+Paclitaksel De Boer SM et al, ASCO 2017

31 İzlem: 60.2 ay KRT(%) RT(%) HR P değeri 5y OS y FFS

32 Evre III hastalık KRT(%) RT(%) P değeri 5y OS y FFS

33 PORTEC 3 vs GOG 249 EPRT vs Konk KRT kür KT EPRT vs BRT+3 kür KT 3yFFS BRT+KT %82 Kon KRT-KT %80

34 Sonuç. GOG 249 PORTEC 3 KT ile akut toksisite artıyor KRT ancak EIII hastalıkta FFS artışı sağlıyor Sadece BRT+KT ile nodal kontrol az Yüksek risk hastalıkta halen EPRT standart

35 Multi-institutional analysis of vaginal brachytherapy without external beam radiotherapy for Stage II endometrial cancer patients Matthew Harkenrider, MD Assistant Professor of Radiation Oncology Stritch School of Medicine, Loyola University Chicago

36

37 Retrospektif 7 merkez, 119 hasta, EII endometrioid, nonendometrioid (S, CC, KS) TAH veya Radikal Histerektomi, LN (-) Adjuvan BRT+/- KT EPRT yok

38 Biostatistics Core, Clinical Research Office Loyola University Chicago, Chicago, IL Brendan Martin PhD William Adams MA Stritch School of Medicine Loyola University Chicago, Chicago, IL William Small Jr MD FACRO FACR FASTRO Karina Nieto MD Henry Ford Hospital Detroit, MI Mohamed Elshaikh MD Ibrahim Aref MD David Bergman MD Johns Hopkins Medicine, Baltimore, MD Akila Viswanathan MD MPH Siteman Cancer Center Washington University School of Medicine, St. Louis, MO Julie Schwarz MD PhD Anupama Chundury MD Ima Paydar MD Huntsman Cancer Institute University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, UT David Gaffney MD PhD FASTRO Cameron Thorpe MD The University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, TX Anuja Jhingran MD Kisuk Ra MD Dana Farber Cancer Institute & Brigham and Womens Hospital, Boston, MA Larissa Lee MD

39 Sonuçlar Pür Endometrioid histoloji Sadece BRT, KT yok n=82 İzlem: 41.5 ay Cerrahi %98.9 TAH % 86.6 PLND (medyan 12 LN) Servikal tutulum tüm hastalarda mikroskobik

40 Tümör özellikleri

41 Vaginal progression free 3 & 5 years 97.1% Hastalık kontrolu Nodal progression free 3 & 5 years 95.4% Distant progression free 3 years 94.6% 5 years 92.2%

42 Progression free survival 3 years 86.4% 5 years 72.4% Sağkalım Overall survival 3 years 90.9% 5 years 74.8%

43 PFS

44 Endometrioid histoloji: BRT+KT N=14 İzlem: 39.9 ay

45 Nodal or distant failure free 3 years 91.8% vs. 77.8% 5 years 89.4% vs. 58.3% Progression free survival 3 years 86.4% vs. 74.3% 5 years 72.4% vs. 47.8% p =.003 favor No Chemo p =.02 favor No Chemo

46 Nonendometrioid histoloji: Seröz, şeffaf hücreli, karsinosarkom BRT+/- KT N=23 İzlem: 46 ay

47 Sağkalım Progression free survival 3 years 70.9% 5 years 33.8% Overall survival 3 years 77.5% 5 years 45.0%

48 UVA : PFS

49 Conclusions VBT is a reasonable option for selected Stage II endometrioid type endometrial cancer patients with Grade 1-2 disease with microscopic cervical stroma invasion with low rates of vaginal, nodal, and distant progression Pelvic node dissection significantly improved PFS in patients undergoing VBT alone Chemotherapy was added to VBT more frequently for Grade 3 disease in this series, but PFS remains unfavorable compared to lower grade disease High risk histologies, especially serous carcinoma, have unfavorable prognoses overall. VBT yields favorable vaginal control. More research is required to improve on distant failure rates.

50 Evre II Endometrium kanseri Nadir 2009 evreleme: Servikal stromal invazyon Tedavi TAH sonrası EPRT+/-BRT Tip III Histerektomi Prognozu belirleyen ek risk faktörleri

51 Endometrium kanseri: Sağkalım oranları

52 2681 hasta %84 hastada TAH EPRT (%27) BRT(%36) ERT+BRT(%37) 5y OS 80% 87% 83% p:0.001 MVA: ileri yaş, Afrikan-Amerikan, LND yok veya yetersiz, Gr3

53 SEER verileri, , 2877 EII hasta İzlem: 4y RT ile HSS artıyor BRT vs EPRT+/- BRT arasında HSS farkı yok MVA: >60y, Gr 3, RT (-), LND(-) kötü risk faktörleri

54 Sonuç olarak Evre II hastalıkta kötü risk faktörleri: Grad 3 histoloji Nonendometrioid histoloji Yaş>60y LVSI LND (-) TAH ile birlikte yeterli LND yapılmış, grad 1-2, mikroskobik servikal inv varlığında BRT yeterli olabilir.

55 ADJUVANT CHEMO-RADIATION FOR CLEAR CELL CARCINOMA OF THE OVARY: A POPULATION BASED STUDY OF PELVIC VERSUS WHOLE ABDOMINAL RADIATION THERAPY Soumyajit Roy,, Anna Tinker, Paul Hoskins, Francois Bachand, Caroline Holloway, Christina Parsons, Peter Lim & Gaurav Bahl Division of Radiation Oncology and Developmental Radiotherapeutics, University of British Columbia BC Cancer Agency

56 Over şeffaf hücreli karsinoma Tüm over kanserlerinin %4-14 Japonya da insidans fazla Genç yaş, pelvise sınırlı hst ve sıklıkla endometriozis ile birlikte WT1 ve ER (-) Evre I hastalıkta cerrahi ve adjuvan 3-6 kür T/KP standart yaklaşım. Evre II IV epitelyal ovarian kanser KT protokolleri kullanılıyor ancak prognoz kötü. ADJUVAN RT????

57 , tek merkez verisi Retrospektif: 56 hasta EI-IIIC pür şeffaf hücreli Ca Cerrahi-6 kür KT İzlem: 39 ay Pelvis içi nüks %25 Pelvis dışı nüks: %10.7

58 BC Cancer Registry ve Cheryl Brown Ovarian Cancer Veri tabanı , EI-II CCCO retrospektif analizi Hipotez: Orta risk CCCO (EICo ve II) adjuvan EPRT ve WART arasında sağkalım farkı yoktur.

59 Stage I-II CCCO pts assessed for eligibility (n=401) Cheryl Brown + BCCA Registry Excluded: (n= 63) advanced Stage (n=10) wrong histology (n=1 ) outside province Rx (n=3) intra-peritoneal chemo (n=2) no adjuvant treatment (n=37) charts not available for review (n=10) Included in Chart Review (n=338) Stage IA/B n=90 Stage IC n= 195 Stage II n = 53

60 Stage IC Stage II

61 Intermediate Risk n = 153 CT + RT n=88 CT Alone n = 65 Whole Abdomen RT n=52 Pelvic RT n=36

62 Genel Sağkalım İzlem: 178 ay Stage 10-yr OS IA/IB 75.5% ICr 74.7% ICo 56.9% II 51.3%

63 Orta Risk (Evre ICo & II): PFS CT+RT WART CT alone Pelvic RT n 5-yr PFS p CT + RT % CT Alone % n 5-yr PFS p WART % Pelvic RT % 0.040

64 MVA Factors Hazard Ratio 95% Confidence Interval Cytology (+ve vs ve) p value CT vs CT+RT Pelvic RT vs WART Age>60 vs

65 Conclusion: For a subset of patients with CCCO (ICo and stage II) our updated provincial data continues to document a significant PFS benefit with the use of CT+RT as compared to CT alone. We report inferior PFS rates with the use of PRT, and this can not be assumed to be equivalent to WART.

66 , 241 hasta Retrospektif analiz, pür şeffaf hücreli Ca T/KP kemoterapisi almış Tedavi: 3 T/KP-WART 6 T/KP WART: 22.5 Gy/22fr Pelvis: 22.5 Gy/10fr

67

68 EICo, EII

69 Orta risk grubunda (EICo, EII) KT ye RT eklenmesi DFS katkısı sağlıyor. WART, EPRT den üstün

70 Gücü Toplum temelli çalışma Her bir hastanın tıbbi kayıtları biliniyor Nüks ve ölüm: ne zaman, nasıl, nerede biliniyor RT ve KT standart protokoller Kısıtlılık Retrospektif Olay az EPRT kolunda izlem az Göç eden hastaların durumu? KT sonrası WART UYGULANABİLİRLİĞİ? TOKSİSİTE?

71

72 Vulva Kanseri Tüm jinekolojik tümörlerin %4 ünü oluşturur %40 olguda HPV DNA (+) HPV DNA ve p16 INK4a prognostik önemi????

73

74

75

76

77

78