Reanimasyon Ünitemizde Y llar Aras nda Gözlenen Hastane nfeksiyonlar #

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: Hastane İnfeksiyonları Reanimasyon Ünitemizde Y llar Aras nda Gözlenen Hastane nfeksiyonlar # Dr. Alper YOSUNKAYA*, Dr. Sema TUNCER*, Dr. Ruhiye RE SL *, Dr. Süleyman UZUN*, Dr. Selmin ÖKESL * * Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, Konya. ÖZET Bu çal flmam zda, y llar aras nda hastanemiz reanimasyon ünitesindeki hastane infeksiyonlar n, bu infeksiyonlara neden olan patojenleri ve antibiyotik duyarl l klar n incelemeyi amaçlad k. Doksanüç hasta geriye dönük olarak incelendi. Hastalar n reanimasyon servisine yat fllar ndaki esas hastal klar, demografik verileri, yat fl süreleri ve Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) II skorlar kaydedildi. Hastane infeksiyonu tan s Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kriterlerine göre konuldu. zole edilen mikroorganizmalar n antibiyotik duyarl l klar saptand. Çal flmaya al nan 93 hastan n 31 inde 79 hastane infeksiyonu belirlendi. Bu infeksiyonlar n %48.1 i pnömoni, %34.2 si idrar yolu infeksiyonu, %7.6 s bakteremi, %5.1 i yumuflak doku infeksiyonu ve %5.1 i cerrahi alan infeksiyonu idi. En s k izole edilen etkenler; Pseudomonas aeruginosa (%26.6), Staphylococcus aureus (%15.2) ve Enterobacter spp. (%15.2) olarak saptand. zole edilen S. aureus sufllar n n %58.3 ü metisiline dirençliydi. Gram-negatif bakterilerin yapt infeksiyonlarda (%63.3) en etkili ajan siprofloksasin idi. Anahtar Kelimeler: Hastane nfeksiyonu, Yo un Bak m Ünitesi, Sürveyans. SUMMARY Nosocomial Infections in Our Reanimation Unit Between Years In this study we aimed to investigate nosocomial infections, causative microorganisms and their antimicrobial susceptibility in our reanimation unit between years A total of 93 patients were studied retrospectively. In these patients underlying diseases, demographic data, length of stay in intensive care unit and Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score were recorded. Diagnosis of nosocomial infections was made according to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) definitions. Antibiotic susceptibilities of isolated microorganisms were determined. A total of 79 nosocomial infections were detected in 31 of 93 patients. The distribution of infections were as follows: 48.1% pneumonia, 34.2% urinary tract infection, 7.6% bacteremia, 5.1% soft tissue infection and 5.1% surgical site infection. Pseudomonas aeruginosa (26.6%), Staphylococcus aureus (15.2%) and Enterobacter spp. (15.2%) were the most commonly isolated microorganisms. Among S. aureus isolates meticillin resistance was 58.3%. The most active antimicrobial agent was ciprofloxacin against gram-negative pathogens. Key Words: Nosocomial Infection, Intensive Care Unit, Surveillance. # Bu çal flma, XXXIV. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi nde poster olarak sunulmufltur. 92

2 Reanimasyon Ünitemizde Y llar Aras nda Yosunkaya A, Tuncer S, Reisli R, Uzun S, Ökesli S. G R fi Hastane infeksiyonlar, hastaneye kabulde mevcut veya inkübasyon döneminde olmayan, hastaneye yat r ld ktan sonra geliflen infeksiyonlar olarak tan mlan r (1). Bu infeksiyonlar yeni dezenfeksiyon-sterilizasyon ve antibiyoterapi yöntemlerine, son zamanlarda bu konuda daha bilinçli olunmas na ve gerekli önlemlerin al nmas için yap lan bütün u rafllara ra men günümüzde önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde yap - lan bir çal flmada, hastane infeksiyonlar n n y ll k sa l k harcamalar nda, hastanede kal fl süresinin uzamas na ve antibiyotik kullan m na ba l olarak 5-10 milyar Amerikan dolar ilave bir yük oluflturdu u bildirilmektedir (2,3). Yo un bak m ünitelerinde yatan hastalarda; üriner kateter, endotrakeal tüp ve vasküler kateterler gibi invaziv aletlerin s k uygulanmas, hastalar n beslenme flekli, sa l k personelinin hastalarla olan s k temas, antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalara rastlama ihtimalinin yüksekli i ve savunma mekanizmas daha bozuk hastalar n mevcudiyeti gibi nedenlerle di er hastane popülasyonuna oranla hastane infeksiyonlar 2-5 kat daha yüksektir (4-6). Bu yüzden her yo un bak m ünitesi; infeksiyonlar n kontrolüne, önlenmesine ve sürveyans na hitap edecek genifl kapsaml infeksiyon kontrol program na sahip olmal d r (7). Yo un bak m ünitesi, kendi hastane infeksiyonlar sürveyans n ve risk faktörlerini belirleyip ulusal hastane infeksiyonlar sürveyans bilgileri ile karfl laflt rd zaman, hastane infeksiyonlar n n kontrolü için önemli verilere ulaflacakt r. Biz bu çal flmam zda, 1 y l içerisinde hastanemiz reanimasyon ünitesindeki hastane infeksiyonlar n, bu infeksiyonlara neden olan patojenleri ve antibiyotik duyarl l klar n incelemeyi amaçlad k. MATERYAL ve METOD Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Reanimasyon Ünitesi nde, y llar aras nda tedavi edilen toplam 93 hasta, retrospektif olarak incelendi. Hastalar n yo un bak m servisimize kabulündeki esas hastal klar, di er yandafl hastal klar, demografik verileri, yat fl süreleri ve ilk 24 saatteki Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) II skorlar hastalar n dosyalar incelenerek kaydedildi. Hastane infeksiyonu tan s Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kriterlerine göre konuldu (1). zole edilen etken mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarl l klar, hastalar n izlemi s ras nda hastane infeksiyonu saptanan vakalarda, hastane infeksiyon komitesine ba l infeksiyon hemfliresince tutulan hasta takip formlar ndan elde edildi. zole edilen mikroorganizmalar n antibiyotik duyarl l klar Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemiyle belirlendi. BULGULAR Reanimasyon servisimizde, y llar aras nda 1 y l içerisinde takip etti imiz ve çal flmaya ald m z 93 hastan n 40 erkek, 53 ü kad nd. Bu hastalar n yafllar ± y l (en az 17, en yüksek 86), APACHE-II skorlar ± 7.76, yat fl süreleri ± 22.4 gün (en az 1, en yüksek 120) idi. Hastalar n reanimasyon servisine yat r lmalar n gerektiren esas hastal klar Tablo 1 de özetlenmifltir. Çal flmaya al nan 93 hastan n 31 inde 79 hastane infeksiyonu saptand. Reanimasyon servisimizdeki hastane infeksiyon h z %84.9 olarak hesapland. Bu infeksiyonlar n %48.1 i pnömoni, %34.2 si idrar yolu infeksiyonu, %7.6 s bakteremi, %5.1 i yumuflak doku infeksiyonu ve %5.1 i cerrahi alan infeksiyonu idi (Tablo 2). Hastane infeksiyonlar içinde ventilatörle iliflkili pnömoni (V P) oran m z %43 idi. Çal flmaya ald m z 1 y ll k zaman periyodu s ras nda saptanan tüm hastane infeksiyonlar - n n %63.3 ünden gram-negatif bakteriler, %24 ünden ise gram-pozitif bakteriler sorumlu idi. Hastane infeksiyonlar ndan en s k izole edilen etken Pseudomonas spp. (%26.6) iken, bunu Staphylococcus aureus (%15.2) ve Enterobacter spp. (%15.2) izlemekteydi. Reanimasyon servisimizde saptad - m z hastane infeksiyonlar etkenlerinin da l m Tablo 3 te gösterilmifltir. Gram-negatif bakterilerin sorumlu oldu u hastane infeksiyonlar nda bakterilerin en duyarl oldu u antibiyotik siprofloksasin idi (Tablo 4). zole edilen S. aureus suflunun 7 (%58.3) si ve izole edilen 5 koagülaz-negatif stafilokokun 3 (%60) ü metisiline dirençli idi. Toplam 17 stafilokok suflunun hiçbirinde vankomisine direnç saptanmam flt r. TARTIfiMA Reanimasyon ünitemiz yaklafl k 8 y ll k bir geçmifle sahip olmas na ra men, hastane infeksiyonlar konusunda önceden elde edilen verilerin sa l kl arflivlenmemesi sonucu, y llar aras nda ünitemizde tedavi gören 93 has- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2 93

3 Yosunkaya A, Tuncer S, Reisli R, Uzun S, Ökesli S. Reanimasyon Ünitemizde Y llar Aras nda Tablo 1. Hastalar n Reanimasyon Servisine Yat r lmalar n Gerektiren Esas Hastal klar. Say Say Zehirlenme 19 Pulmoner emboli 2 Postoperatif solunum yetmezli i 11 Hemotoraks-pnömotoraks 2 Kafa travmas 8 ntraserebral hemoraji 2 Multipl vücut travmas 6 Eklampsi 2 Postoperatif kalp yetmezli i 6 Subaraknoid kanama 1 Kronik obstrüktif akci er hastal 6 Akci er tümörü 1 Akut solunum s k nt s sendromu 5 Aspirasyon pnömonisi 1 Miyastenia gravis 4 Sepsis 1 Pankreatit 3 Serebrovasküler hastal k 1 Guillain-Barre sendromu 2 Kardiyopulmoner arrest 1 Konjestif kalp yetmezli i 2 Servikal travma 1 Hellp sendromu 2 Kan transfüzyon reaksiyonu 1 Akut miyokard infarktüsü 2 Tüberküloz menenjit 1 Tablo 2. Hastane nfeksiyonlar n n nfeksiyon Yerine Göre Da l m. Hastane infeksiyonu Say % Pnömoni Üriner sistem infeksiyonu Bakteremi Yumuflak doku infeksiyonu Cerrahi alan infeksiyonu Toplam ta incelenmifl ve ön çal flma niteli inde sunulmufltur. Hastane infeksiyonlar yo un bak m hastalar n n yaklafl k olarak %20 sinde görülür ve yo un bak mlarda kalitenin do ru bir göstergesi olarak düflünülür (8). Dezenfeksiyon tekniklerinin ileri derecede geliflmifl olmas ve ekzojen infeksiyon kaynaklar n n büyük ölçüde ortadan kald r lmas na ra men, yo un bak mlardaki infeksiyon oranlar arzu edilen seviyelere inmemifltir (9). Yo un bak m hastalar nda hastane kaynakl infeksiyonlar n daha s k oranda görülmesinin nedenlerini Craven ve arkadafllar, yan k ve cerrahi yo un bak m ile dahili yo un bak ma kabul edilen 1300 hasta üzerinde prospektif olarak yapt klar çal flmada incelemifllerdir (5). Çal flmada, hastane infeksiyonlar geliflimi ile 23 de iflken aras nda anlaml bir iliflki göstermifllerdir. Bu de- iflkenler; demografik veriler (yafl, rk), hastal n fliddetini gösteren skorlar (flok, koma, akut fizyolojik skor > 20), kan üre nitrojen (BUN) de eri > 20 mg/dl, kreatinin de eri > 1.5 mg/dl, bikarbonat de eri > 20 meq/l, steroid veya kemoterapi uygulanmas, yo un bak ma kabul nedeni (kafa veya multipl travma, nörolojik hastal k, kardiyopulmoner arrest, solunum yetmezli i, akut miyokard infarktüsü), yo un bak mda kal fl süresinin 10 günden uzun olmas ve invaziv aletlerin kullan m n (üriner kateterler, ventilatör, venöz ve arteryel giriflimler, Swan-Ganz kateteri) içermektedir. Reanimasyon ünitemizde infeksiyon geliflmesinde risk faktörlerinden olan ilk 24 saatteki APACHE II skoru infeksiyon geliflen hastalarda ± 5.45 ve üniteye kabulde 2 veya daha fazla aktif hastal ayn anda bulunduran hastalar n say s (komorbidite) ise 15 idi. Literatürde komorbiditelerin say s ile hastane infeksiyonu riski aras nda yak n iliflki oldu u bildirilmifltir (10). Hastalar n yo un bak m servisinde kal fl süreleri uzad kça infeksiyon riski artmakta ve ayn zamanda infeksiyon geliflen hastalarda kal fl süresi uzay p mortalite artmaktad r (5,11). Reanimasyon servisimizde tüm hastalar n yat fl süresi ortalamas ± 22.4 gün iken, infeksiyon geliflen 94 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2

4 Reanimasyon Ünitemizde Y llar Aras nda Yosunkaya A, Tuncer S, Reisli R, Uzun S, Ökesli S. Tablo 3. Hastane nfeksiyonu Etkenlerinin Da l m. zole edildi i bölge Toplam say % Trakeal aspirasyon Balgam drar Kan Di er Pseudomonas spp S. aureus Enterobacter spp Candida spp E. coli Klebsiella spp KNS Enterococcus spp Proteus spp Acinetobacter spp KNS: Koagülaz-negatif stafilokok. Tablo 4. zole Edilen Gram-Negatif Mikroorganizmalar n Çeflitli Antibiyotiklere Duyarl l klar. Pseudomonas Enterobacter E. coli Klebsiella Proteus Acinetobacter spp. (n= 21) spp. (n= 12) (n= 8) spp. (n= 7) spp.(n= 1) spp. (n= 1) %* MEM IMP CIP AK OFX PIP NOR NET CN CTX ATM CAZ SAM NN ZOX SXT CFP C n: zole edilen sufl say s, MEM: Meropenem, IMP: mipenem, CIP: Siprofloksasin, AK: Amikasin, OFX: Ofloksasin, PIP: Piperasilin, NOR: Norfloksasin, NET: Netilmisin, CN: Gentamisin, CTX: Seftriakson, ATM: Aztreonam, CAZ: Seftazidim, SAM: Ampisilin/sulbaktam, NN: Tobramisin, ZOX: Seftizoksim, SXT: Trimetoprim/sülfametoksazol, CFP: Sefoperazon, C: Kloramfenikol. * zole edilen bakteri say s az oldu undan duyarl l k yüzdeleri tüm gram-negatif bakteriler için toplu olarak verilmifltir. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2 95

5 Yosunkaya A, Tuncer S, Reisli R, Uzun S, Ökesli S. Reanimasyon Ünitemizde Y llar Aras nda hastalarda ± gün idi. Hastane infeksiyonu geliflen hastalar m z n tümünde üriner ve nazogastrik kateter, 29 unda entübasyon tüpü ve/veya trakeostomi kanülü, 28 inde arter ve santral venöz kateter, 3 ünde intrakranial bas nç ölçümü için subdural kateter ve 3 ünde peritoneal diyaliz kateteri mevcuttu. Bir hastane içerisinde hastane kaynakl infeksiyonlar n en fazla görüldü ü yerlerin yo un bak m üniteleri olmas na karfl n, yo un bak m ünitelerinin tipine göre de hastane infeksiyon oran de iflmektedir. Örnek olarak, bir kardiyak cerrahi yo un bak m nda infeksiyon oran %0.8 iken, pediatrik yo un bak mda bu oran %78 idi (12). Ülkemizdeki yo un bak mlarda hastane infeksiyon oranlar n inceledi imizde; Akkufl ve arkadafllar n n dahili bilimler yo un bak m nda yapt klar çal flmada %56.1, Hadimio lu ve arkadafllar n n reanimasyon ünitesinde yapt klar çal flmada %65.3, Erol ve arkadafllar n n yine reanimasyon ünitesinde yapt klar çal flmada %53.5 oran nda hastane infeksiyonu saptanm flt r (13-15). Bizim reanimasyon ünitemizde ise bu oran %84.9 idi. Yo un bak m ünitemizde gözlenen hastane infeksiyonlar ndan ço unu pnömoni oluflturmaktad r. Bunun nedeni ise infeksiyon saptanan olgular m zdan 29 una entübasyon tüpü ve/veya trakeostomi uygulanm fl olup uzun süre mekanik ventilatöre ba lanmalar d r. ABD de pnömoni, tüm hastane infeksiyonlar n n %13-18 ini oluflturarak en s k rastlanan 2. hastane infeksiyonudur (16,17). Ventilatöre ba l hastalar n bak m ndaki tekniklerin ileri derecede geliflmifl olmas ve respiratör ekipmanlar n n dezenfeksiyonlar ndaki etkin prosedürlere ra men mekanik ventilasyon uygulanan olgular n %7-41 inde pnömoni geliflmektedir. ABD de ventilatör kaynakl pnömonilerin %69 unda gram-negatif bakterilerin (en çok P. aeruginosa, Enterobacter spp.) sorumlu oldu u bildirilmektedir (18). Ünitemizde pnömoni geliflen hastalardan en s k izole edilen ajanlar ise P. aeruginosa (%42.2), Enterobacter spp. (%20) ve S. aureus (%15.5) olmufltur. Üriner sistem infeksiyonu (%34.2) reanimasyon ünitemizde saptanan 2. s kl kta hastane infeksiyonu idi. Hastane kaynakl üriner sistem infeksiyonlar n n %80 i sonda kullan m ile iliflkilidir (19). Ünitemizde tedavi gören hastalar n hepsinde üriner sistem kateteri mevcuttu. Fridkin ve arkadafllar yapt klar çal flmada, üriner sistem infeksiyonlar n hastane infeksiyonlar içerisinde 2. s rada saptam fllar ve neden olan patojenler aras nda %18.2 ile P. aeruginosa y 1. s rada (Candida albicans %15.4, Enterococcus spp. %14.1) bulmufllard r (18). Üriner sistem infeksiyonu geliflen hastalar m zda ise C. albicans (%37) ve Escherichia coli (%25.9) en s k izole edilen patojenler olmufltur. Üriner sistem kateteri uygularken steriliteye dikkat edilmesi, kapal drenaj sistemi kullan lmas ve sondan n mümkün oldu unca erken ç - kar lmas ile üriner sistem infeksiyon oran n n azalt labilece i bildirilmektedir. Reanimasyon ünitemizde izole edilen etken patojenler incelendi inde %63.3 ünün gram-negatif bakterilerle geliflti i gözlenirken, antibiyogramlar de erlendirildi inde çoklu antibiyotik direnci oldu u saptand. Ünitemizde izole edilen gram-negatif bakterilerin en az direnç gösterdi i ajan siprofloksasindi. S. aureus a ba l bütün hastane infeksiyonlar n n yüzdesi son 10 y l içerisinde sadece %10 civar nda artmas na ra men metisiline dirençli S. aureus (MRSA) insidans nda özellikle yo un bak mlarda dramatik bir art fl vard r (20). Hastane kaynakl MRSA infeksiyonlar n n prevalans nda belirgin bölgesel farkl l klara ra men ngiltere, Avrupa veya baflka bir yerde benzer sonuçlar rapor edilmifltir (21,22). zole edilen 12 S. aureus suflunun 7 (%63.3) si metisiline direnç gösterdi- inden, bu sorunun ünitemizde de büyük boyutlara ulaflt görülmektedir. MRSA n n hastanede yay l m nda kolonize ve infekte hastalar majör rezervuar olarak önemli rol oynamaktad r (20). Bulafl ise büyük oranda yo un bak mda çal flan kiflilerin ellerinden olmaktad r. Anterior nazal kültüründe MRSA pozitif olan personelin, birkaç MRSA epidemisinden sorumlu oldu u bildirilmesine ra men MRSA n n endemik yay lmas nda rezervuar olarak rollerinin minimal oldu u düflünülmektedir (7). MRSA n n oluflturdu u hastane infeksiyonlar n n önlenmesi için el y kaman n üzerinde mutlaka durulmal ve kolonize hastalar n mümkün oldu u kadar özel odalara yerlefltirilmesi gerekmektedir. Sonuç olarak, reanimasyon ünitemizde yapt - m z bu sürveyans çal flmas ndan elde etti imiz veriler ülkemizdeki di er hastanelerle benzerlik göstermektedir. Hastane infeksiyonlar n n kontrolünün sa lanabilmesi için, sürveyans çal flmalar n n sürdürülerek her merkezin kendi hastane floras n oluflturan mikroorganizmalar, direnç 96 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2

6 Reanimasyon Ünitemizde Y llar Aras nda Yosunkaya A, Tuncer S, Reisli R, Uzun S, Ökesli S. paternlerini ve infeksiyon da l m n belirlemesi gerekti i kanaatindeyiz. KAYNAKLAR 1. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Huge JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16: Wenzel RP, Pfaller MA. Feasible and desirable targets for reducing the costs of hospital infections. J Hosp Infect 1991;18 (Suppl A): French GL, Cheng AF. Measurement of the costs of hospital infections by prevalence surveys. J Hosp Infect 1991;18 (Suppl A): Weinstein RA. Epidemiology and control of nosocomial infections in adult intensive care units. Am J Med 1991;3 (Suppl B): Craven DE, Kunches LM, Lichtenberg DA, et al. Nosocomial infections and fatality in medical and surgical intensive care unit patients. Arch Intern Med 1988;148: Chandrasekar PH, Kruse JA, Mathews MF. Nosocomial infection among patients in different types of intensive care units at a city hospital. Crit Care Med 1985;14: Evans TM, Ortiz CR, La Force FM. Prevention and control of nosocomial infection in intensive care unit. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM (eds). Intensive Care Medicine. 4 th ed. New York: Lippincott- Raven Publications, 1998: Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995;274: Hartenauer U, Thulig B, Diemer W, et al. Effect of selective flora supression on colonization, infection, and mortality in critically ill patients: A oneyear, prospective consecutive study. Crit Care Med 1991;19: Gross PA, de Mauro PJ, van Antwerpen C, et al. Number of comorbidities as a predictor of nosocomial infection acqusition. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9: Beuno-Cavanillas A, Delgado-Rodriquez M, Lopezlug VC, Schaffino-Cano S, Galvez-Vargas R. Influence of nosocomial infection on mortality in an intensive care unit. Crit Care Med 1994;22: Brown RB, Hosmer D, Chen HC, et al. A comparison of infections in different ICUs within the same hospital. Crit Care Med 1985;13: Akkufl N, Bibero lu K, Tarhan O. Yo un bak m ünitesinde infeksiyon risk faktörleri: Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Deneyimi. Hastane nfek Derg 1997;1: Hadimio lu N, Gültekin M, Tuncer D, Y lmaz M, Ramazano lu A. Reanimasyon ünitesinde gözlenen infeksiyonlar. XXII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Kongre Kitab. Antalya, 7-10 May s 1996: Erol S, Kürflat H, Özkurt Z, Parlak M, Taflyaran MA. Reanimasyon ünitemizdeki hastane infeksiyonlar. Hastane nfek Derg 2000;4: Tablan OC, Anderson LJ, Arden NH, Breiman RF, Butler JC, Mc Neil MM. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia: Part 1. Issues on prevention of nosocomial pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15: Craven DE, Steger KA. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated adult patients: Epidemiology and prevention in Semin Respir Infect 1996;11: Fridkin SK, Welbel S, Weinstein RA. Magnitude and prevention of nosocomial infections in the intensive care unit. Infect Dis Clinic North Amer 1997;11: Boyce JM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Inf Dis Clin N Am 1989;3: Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infections. Am J Med 1991;91 (Suppl 3B): Moody BM. Practical application of sharing surveillance data. Crit Care Nurs Clin North Am 1995;7: Cookson B. Aspects of the epidemiology of MRSA in Europe. J Chemother 1995;7 (Suppl 3):93-8. YAZIfiMA ADRES Yrd. Doç. Dr. Alper YOSUNKAYA Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal KONYA Makalenin Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 2 97