Beslenme Desteği Gereken Durumlar

Transkript

1 Beslenme Desteği Gereken Durumlar Dr. Zarife Kuloğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı 14 Mart 2018 Antalya

2 Her çocuğun beslenme durumu mutlaka değerlendirilmeli! Beslenme durumunun en iyi göstergesi büyüme Doğru kilo ölçümü Doğru boy ölçümü Persentil eğrilerinin kullanılması Normal seyrinden sapması uyarıcı olmalı!

3 7 aylık, kız, Ankara Yakınması: Kilo alamama, büyüme geriliği

4 Ayrıntılı bir öykü Beslenme öyküsü Ayrıntılı fizik muayene Antropometri Laboratuvar İzlenecek yol Tanı Beslenme desteği gerekli mi?

5 Öykü Kusma (+) : 2-3kez /gün 3 kez farklı zamanda kusma ve ishal nedeniyle çocuk acile başvuru (+) Karın şişliği Kabızlık Ateş Sık ÜSYE öyküsü ASYE öyküsü Geçirilmiş İYE öyküsü Ağız yarası Hedef boy (kız ) (Anne boyu +baba boyu) - 13 Özgeçmiş Prenatal: Özellik yok 2 Postnatal &natal 40 yaş Hastanın anne, G2Y2, hedef 38hf, boyu: ,5 gr, C/S ile doğmuş Yenidoğan döneminde sarılık cm öyküsü, fototerapi tedavisi Bilinen hastalığı, allerjisi Aşıları tam Motor gelişimi normal (başını tutabiliyor, desteksiz oturabiliyor) Sadece anne sütü alıyor 2-3 saat aralıklarla 10 dakika Soygeçmiş Akrabalık Ailede hastalık öyküsü yok Anne boy: 155 cm, Baba boy: 165 cm

6 Bebeğin vücut ağırlığı kazanımı nasıl? Ay VA (g) VA persentil Ağırlık kazanımı (g/gün) Boy (cm) Baş çevresi (cm) <3 +19, <

7 Fizik muayene Ağırlık: 5900 g ( <3 P ) Boy: 63 cm ( <3 P) Baş Çevresi: 40 cm ( <3 P ) KTA: 86 /dk SS 27 /dk Ateş: C Muayene bulguları normal Antropometrik hesaplamalar! YGA YGB BGA

8 Malnutrisyonun sınıflandırılması z skor YETERLİ (-2) - (+2) Orta (-2) -(-3) Ağır <-3 Median % YGA BGA YGB YETERLİ Hafif Orta Ağır <60 <70 <85

9 WHOAntro/WHOAntroPlus

10 Antropometri Yaşına göre olması gereken VA:7,6 kg Median % YGA:5,9/7,6x100=77,6 Yaşına göre olması gereken boy:67,3 cm YGB:63/67,3X100=93,6 Boyuna göre olması gereken VA:6,6 kg BGA:5,9/6,6x100=89,4

11 Malnutrisyonun sınıflandırılması ağırlığının belirlenmesi (median %) YGA (Median%) BGA (Median%) YGB (Median%) YETERLİ Hafif malnütrisyon %89, %93, Orta malnütrisyon %77,6 Ağırmalnütrisyon <60 <70 <85 Hafif kronik malnütrisyon zemininde gelişmiş hafif akut malnütrisyon

12

13 Malnütrisyon neden gelişti? Yetersiz alım Malabsopsiyon Artmış metabolik gereksinim

14 Oromotor işlev bozukluğu Gelişim geriliği Davranış bozuklukları oromotor GÖR duyarlılık değişikliği Ağrı ve Malrotasyon kınanmış hoşnutsuzluk KİBAS Yetersiz alım Yeterli yiyecek verilmiyor olabilir Çocuk yeterli besin alamıyordur Çocuğun gereksinimleri konusunda bilgi eksikliği Yüksek kalori besinlerden kaçınmak Hazırlama-pişirme tekniklerinde hata Mamaların Kusma sulandırılması Fazla meyve suyu verimesi Anne sütü verilmesinde yaşanan zorluklar İhmal

15 Malabsorpsiyon Çölyak hastalığı Kistik fibrozis Besin alerjisi/intoleransı

16 Artmış metabolik gereksinim Kronik hastalıklar İUGR Konjenital enfeksiyonlar (HIV, TORCH ) Sendromlar (Down sendromu vb..)

17 Tam kan AFR Kan şekeri BFT AST/ALT Albumin TİT, idrar kültürü Dışkı incelemesi Laboratuvar Prealbümin Demir profili, ferritin Çinko B12, folik asit ADEK vitaminleri Ca, P, ALP El bilek grafisi Normal Tiroid fonksiyon test

18 Tanı Organik hastalık Rutin laboratuvar tetkikler N Anne- bebek ilişkisi N Yetersiz alıma bağlı hafif (akut+kronik) malnutrisyon

19 Beslenme desteği ne zaman başlanmalı? 1 Yetersiz alım 2 Zayıflama-Büyümede duraklama

20 Beslenme desteği gerekli mi Yetersiz alım >10 günden uzun süredir günlük enerji gereksiniminin %80 ini karşılayamaması Ağızdan alımı yoksa 1 y : 3 gün 1 y : 5 gün Engelli çocukta günlük beslenme süresi >4-6 saat Zayıflama-Büyümede Duraklama Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı 2 y : 1 ay süreyle 2 y : 3 ay süreyle YGA da iki eğriden fazla değişim Boy uzama hızında azalma 4 y :05-1 SD/yıl 4y 0,25 SD/yıl Joosten KFM,et al Nutrition 2012

21 Beslenme desteği bireysel olmalı!

22 Beslenme desteği planlarken Yaş Klinik durum Altta yatan hastalık Sindirim sistemi işlevi (sindirim ve emilim) Ağızdan alıp alamadığı Yeme alışkanlıkları Bulunabilirlik/uygulanabilirlik Fiyat Hasta&aile merkezli

23 Beslenme desteğini nasıl yapmalıyım? Oral/ Enteral / TPN? GİS işlevleri Yeterli Yetersiz Ağızdan/Enteral TPN

24 Ağızdan /Tüple beslenme? Ağızdan Motor becerisi yeterli, aspirasyon riski düşük hastada tercih edilmeli Tüple Ağır malnutrisyon Ağızdan beslenme desteği başarısızsa Yutma disfonksiyonu Tekrarlayan akciğer asipirasyonları/enfeksiyonları Beslenme için ayrılan zamanın >4-6 saat /gün olması

25 Hastanın gereksinimlerinin hesaplanması

26 Günlük enerji gereksinmi % 100 Ne kadar enerji vermeliyim? Büyüme-gelişme %25-30 Fiziksel aktivite %20-25 Besinlerin termojenik etkisi %8 BMH REE %50-55 Vital süreçler için gerekli 0

27 Enerji gereksinimi Özel durumlar Preterm Kritik hasta Major cerrahi/komplike cerrahi Yanık Kafa travması Sepsis Hipertermi Malnütrisyon KİT Mekanik ventilatördeki hasta Nöromüsküler blokaj Hipotermi

28 Ne Kadar Enerji Vermeliyim? RDA'YA GÖRE ENERJİ VE PROTEİN GEREKSİNİMLERİ Yaş (yıl) kkal/kg/gün Protein (g/kg/gün) Bebek Çocuk Erkek Kadın

29 Büyümeyi Yakalama Malnütrisyonu olan çocuklarda büyüme geriliğinin düzelmesi için fazladan enerji ve protein verilmelidir!

30 Büyümeyi Yakalamak İçin Gereken Enerji Nasıl Hesaplanır? Büyümeyi yakalamak için gerekli enerji miktarı (kkal/kg) = Yaşına uygun RDA'ya göre enerji ( kkal/kg/gün) x Şu anki ağırlığı (kg) Boyuna Göre İdeal Ağırlığı (kg) Protein: 4-6g/kg/gün e çıkılabilir! Pratik bilgi: Günlük enerji alımı normalin % ü kadar artırlır

31 Büyümeyi yakalaması için hastamıza ne kadar enerji vermeliyiz? Büyümeyi yakalamak için gerekli enerji miktarı (kkal/kg) = 98 (kkal/kg/gün) 6,6 ( kg) x 5,9 (kg) = 109,6 kkal/kg/gün

32 Büyümeyi yakalamak için gereken protein miktarı nasıl hesaplanır? Yaşına uygun RDA'ya göre protein Boyuna Göre İdeal Ağırlığı (kg Büyümeyi yakalamak için gerekli protein miktarı (g/kg/gün) = 1,6 (g/kg/gün) 6,6 (kg) x 5,9( kg) Şu anki ağırlığı (kg) = 1,8 g/kg/gün

33 Hastaya vereceğimiz enerji ve protein miktarı Enerji 109,6 kkal/kg x 5,9 =646,6 kkal (± %5) kkal /gün Protein 1,8 g/kg x 5,9 =10,6 (± %10) 9,5-12 g/gün

34 Kaloriyi nasıl artırabilirim? Besin zenginleştirme Yağ ilavesi Modüler ürün ilavesi Enteral ürün ilavesi

35 Menü planı Miktar Protein (g) Enerji (kkal) Anne sütü 100 ml 1,3 69 Yoğurt 2 yemek kaşığı 3 57 Yumurta sarısı ½ adet 1,5 28,5 Ekmek 1,5 ince dilim Pirinç pilavı 1 yemek kaşığı Sebze 150 g çiğ sebze 1 28 Meyve 1 porsiyon - 60 Yağ 1 tatlı kaşığı zeytinyağ - 45 Pekmez 1 tatlı kaşığı - 20 <1 yaş enteral ürün 200 5,2 200 Toplam ,5 2,7 g/kg 109,1kkal/kg 9,5-11,7 g/gün kkal /gün Besin çeşitliliği

36 İzlemde bebeğin büyümesi nasıl oldu? Ay VA (g) (Persentil) Ağırlık artışı (g/gün) Boy (cm) 7 (Başvuru) 5900 (<3p) 63 Baş çevresi (cm) (3-10p) +16, (3p) (3-10 p) +12, (3p) -60g/ay (3p) +14, (<3p) -80g/ay 70 43

37 İzlemde bebeğin büyümesi nasıl oldu? GÖRH? Sık- sık, az- az beslenme önerildi Ay VA (g) (Persentil) Ağırlık artışı Domperidon eklendi (g/gün) Kilo vermiş!! Kusma yakınmasında artış izlendi Boy (cm) Baş çevresi (cm) Yemeklerden sonra safrasız kusmaları oluyor 7 (Başvuru) 5900 (<3p) (3-10p) +16, (3p) (3-10 p) +12, (3p) -60g/ay (3p) +14, (<3p) -80g/ay 70 43

38 İzlemde bebeğin büyümesi nasıl oldu? Ay VA (g) (Persentil) Ağırlık artışı (g/gün) Boy (cm) 7 (Başvuru) 5900 (<3p) 63 Baş çevresi (cm) (3-10p) +16, (3p) (3-10 p) +12, (3p) -60g/ay (3p) +14, (<3p) -80g/ay 70 43

39 İzlemde bebeğin büyümesi nasıl oldu? Ay VA (g) (Persentil) Ağırlık artışı (g/gün) Boy (cm) 7 (Başvuru) 5900 (<3p) 63 Baş çevresi (cm) (3-10p) +16, (3p) (3-10 p) +12, (3p) -60g/ay (3p) +14, (<3p) -80g/ay 70 43

40 13 Aylık, kız bebek Vücut ağırlığı kaybı + Pütürlü gıdaları yiyemiyor Kusma yakınması devam ediyor Ağızdan beslenme desteği başarısız! YGA: 9,2 kg %79 BGA: 8,5 kg %85 YGB: 75,2 cm %93 Hafif derece akut+kronik malnütrisyon FM Normal Hastaneye yatırıldı

41 Laboratuvar Rutin tetkikler Tam kan sayımı Biyokimya TİT Normal Eser element&vitamin düzeyi Demir profili, ferritin Çinko Vitamin A,D,E, B12 ve folik asit Mg, Ca, P, ALP Normal BGG etiyolojisine yönelik Normal Çölyak taraması Hipotirodi 24 saatlik Ph moniterizasyonu ÖMD Abdominal USG Metabolik tetkikler EKO

42 Yetersiz alıma bağlı malnütrisyon Ağızdan beslenme desteğimiz başarısız GİS işlevleri yeterli Enteral beslenme

43 Enteral beslenme desteğinin planlanması Verilecek? Nereden Ne kadar? Ne? Nasıl? verilecek?

44 Enteral beslenmeyi hangi yolla yapmalıyım? Nazoenteral tüp Gastrostomi Uzun süreli EN (>4-8 hafta)

45 Mide&postpilorik? Daha fizyolojik Yerleştirilmesi ve bakımı daha kolay Daha ucuz Mide asiditesinin bakterisidal etkisi (+) Bolus beslenmeye uygun Besin seçimi daha kolay ve ucuz Mide Postpylorik Fizyolojik değil Aspirasyon riski varsa Mide kullanılamıyorsa Gastroparezi, gastrik çıkış obstrüksiyonu,

46 Nasıl vereceğim? Bolus İnfüzyon Ürünün kısa zaman periyodunda aralıklarla fazla miktarda hızlı bir şekilde verilmesi Aspirasyon ve GİS sorunları görülme olasılığı fazladır Daha fizyolojiktir Daha kolay Kombine Sürekli İnfüzyon İnfüzyon pompası kullanılarak devamlı bir zaman periyodunda ürünün hastaya verilmesi Postpilorik beslenmede ve bolus beslenmeyi tolere edemeyenlerde tercih edilmeli Daha iyi tolerans

47 Enteral ürün Ne vereceğim?

48 Enteral ürün seçimi Hastanın tanısı Hastanın yaşı Uygulama nedeni Klinik ve beslenme durumu GİS durumu Ürünün osmolalitesi Sıvı kısıtlama gereksinimi Maliyet Dikkate alınarak seçilmeli

49 Ne vereceğim? GİS işlevleri Normal Polimerik mama Bozuk Semi elementel/özel mamalar

50 Polimerik ürünler <1 yaş Standart bebek mamaları Modüler ürünler Hiperkalorik enteral bebek ürünleri >1 yaş İzokalorik enteral ürünler Hiperkalorik enteral ürünler Fiberli ürünler izokalorik /hiperkalorik

51 Polimerik Enteral Beslenme Ürünleri 0-18 ay Infatrini İzokalorik (1-1,2 kcal/1 ml) Similac high enerji 1 yaş Pediasure Pediasure fiber Isosource Junior Fortini multifibre 1.0 Hiperkalorik (1,5 kcal/1 ml) Pediasure plus Pediasure plus fiber Resource Junior Resource junior fibre Resource Energy Fortini Multifiber

52 Protein Enerji Büyümeyi yakalaması için ne kadar enerji&protein vermem gerekli? 102 (kkal/kg/gün) x 8,2 (kg) / 7,26 (kg)=115,2 kcal/kg/gün 115,2 kkal/kg x 7,26 kg = 836,4 kkal /gün (±5 kkal) = kcal/gün 1,2 (g/kg/gün) x 8,2 (kg) / 7,26 ( kg)=1,4 g/kg/gün 1,4 (g) x 7,26 (kg)=10,2 g/gün

53 Beslenme planı Ağızdan Yumurta Yoğurt Et Ekmek Sebze Meyve Pekmez Nazogastrik Bolus beslenme (gece) 0-18 ay enteral beslenme ürünü ( 1mL=1 kcal)

54 13 Aylık bebeğin büyümeyi yakalamasını sağlamak için beslenme tedavisi (850 Kkal/gün) SABAH: (08.00) Taze meyveden hazırlanmış meyve suyu (50 ml) 1 adet yumurta haşlama 1 tatlı kaşığı pekmez 1 ince dilim beyaz ekmek Kuşluk: (10.30) ½ adet meyve 2 yemek kaşığı yoğurt ÖĞLE: (13.00) 1 kase sebze çorba 1 tatlı kaşığı zeytinyağı 7,5 g dana kıyma 1 yemek kaşığı yoğurt ½ ince dilim beyaz ekmek İkindi: (15.30) ½ adet meyve AKŞAM: (17.00) 1 kase sebze çorba 1 tatlı kaşığı zeytinyağı 7,5 g dana kıyma 1 yemek kaşığı yoğurt ½ ince dilim beyaz ekmek Gece: (19.00) Taze meyveden hazırlanmış meyve suyu/püresi (50 ml) 1 tatlı kaşığı pekmez NazoGastrik Beslenme: 200 ml 0-18 ay enteral beslenme ürünü (4x50 ml)

55 Enteral yolla beslenen çocuğun izlemi nasıl olmalı? Etkinlik&Komplikasyonlar açısından yakın izlenmeli Aldığı-çıkardığı izlemi <1yaş her gün, >1 yaş haftada 2 gün tartılmalı Hastanın toleransı yakından izlenmeli Karın şişliği, ishal, kusma, gastrik rezidü hacmi Beslenmeye yanıtı değerlendirilmeli (metabolik&nütrisyonel)

56 İzlem Bolus beslenmeyi tolere edemedi Sürekli enteral beslenme

57 0,5-1 ml/kg/saat ile başlanır 4-8 saatte bir 0,5-1mL/kg/sa artırılır 2-15 kg çocuklarda en fazla ml/saat olmalı NazoGastrik Beslenme: 200 ml 0-18 ay enteral beslenme ürünü -Başlangıç: 1 mlx7.2 (kg) 7 ml/saat -Artış hızı: Hastanın toleransına göre 4-8 saatte bir; 3-7 ml -Hedeflenen hız = 200 ml/9 saat 22mL / saat Başlangıç dozu Nazogastrik Beslenme Planı 7mL/saat mL/ saat mL/saat (devam dozu)

58 İzlem Enteral beslenme desteğinin 5. gününde Ağızdan alımı hala yetersiz Kilo alımı yok Enteral beslenme miktarı artırıldı 45 cc/saat e çıkıldı 405 ml/9 saat

59 İzlem VA (g) Persentil Ağırlık artışı Hastaneye yatış (13 aylık) 7260 <3 Taburcu ( 14 aylık) g/gün NG çıkarıldı Taburcu edildikten 1 ay sonra (15 aylık) g/ay 18 aylıkken g/ay

60 Sonuç Beslenme durumumun değerlendirilmesi çocuk muayenesinin olmazsa olmazıdır Beslenme desteği başla! Yetersiz beslenme alım Zayıflama ve büyümede duraklama Erken tanı Erken tedavi Takip İşbirliği