D SmartCare / PS Otomatik ayırma protokolü Andreas Neumann Hartmut Schmidt Lorem Ipsum dolor nommuny Henderit veliat lorem magna

Transkript

1 D SmartCare / PS Otomatik ayırma protokolü Andreas Neumann Hartmut Schmidt Lorem Ipsum dolor nommuny Henderit veliat lorem magna

2

3 SmartCare /PS Otomatik ayırma protokolü Andreas Neumann Hartmut Schmidt

4 04 Önemli not Tıbbi bilgiler, araştırma ve klinik deneyimler kaynaklı olarak sürekli değişime tabidir. Bu kitapçığın yazarı, kitapçıkta yer alan görüşlerin, düşüncelerin ve tezlerin, özellikle uygulamalar ve etkilerle ilgili olanların, mevcut bilgi durumuna uygun olduğundan emin olmaya büyük özen göstermiştir. Bununla birlikte bu, sorumluluğu kendilerine ait olmak üzere okuyucuları, klinik önlemler alma yükümlülüğünden muaf tutmaz. Bu kitapçığın, özellikle çoğaltma ve dağıtma olmak üzere tüm hakları Drägerwerk AG & Co. KGaA şirketine aittir. Bu kitapçığın hiçbir kısmı, Drägerwerk AG & Co. KGaA, Almanya şirketinin açık izni olmaksızın mekanik, elektronik veya fotoğraf yoluyla hiçbir şekilde çoğaltılamaz veya kaydedilemez.

5 05

6 06 İçindekiler Önsöz 8 Giriş 12 Kısaca SmartCare / PS 15 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS 16 Ayırma protokolünün aşamaları 16 SmartCare / PS, solunum durumunu nasıl tanılar 20 Normal solunumun rayına oturması 24 Spontan solunum denemesi 28 Sürdürme aşaması 30 Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar 32 Postoperatif hastalar 33 Yetişkin hastalar 33 Pediyatrik hastalar 33 Hasta kontrendikasyonları 34 Bir hasta seansının tipik seyri 35 Hasta seansına başlamadan önce 35 Hasta seansı sırasında 35 İlerlemenin monitörizasyonu 37 Sıkça sorulan sorular 39 Basıncı kendi başına değiştirdiği için SmartCare / PS arıza emniyetli kabul edilebilir mi? 39 Hastam apneik olursa ne olur? 39 Herhangi bir nemlendirici kullanabilir miyim? 40

7 İçindekiler 07 Hastayı stabil tutmaya devam etmek, ama ayırmamak için SmartCare / PS'yi gece kullanabilir miyim? 40 SmartCare / PS "Ayırmayı Değerlendirin" tavsiyesini verirse, ancak karar verecek kimse yoksa ne olur? 41 SmartCare / PS, nebülize ilaçların kullanımından etkilenir mi? 41 Bronşiyal aspirasyon sırasında ne olur? 41 SmartCare / PS ile otomatik tüp kompanzasyonu kullanabilir miyim? 41 Ek I: Belirli ventilasyon durumlarında ayrıntılı SmartCare / PS tepkileri 42 Normal Ventilasyon 42 Hiperventilasyon 43 Taşipne 43 Ağır Taşipne 43 Yetersiz Ventilasyon 44 Hipoventilasyon 44 Merkezi Hipoventilasyon 44 Açıklanamayan Hiperventilasyon 44 Ek II: Olgu çalışmaları 45 Olgu I 45 Olgu II 50 Ek III: SmartCare / PS 2.0 Bilinen ayırma protokolündeki değişiklikler ve eklemeler 52 Ek IV: Referanslar 59 Ek V: Sözlük 61 Basınç ölçüm birimi 62

8 08 Önsöz Mekanik ventilasyon, modern hastane yoğun bakım ünitelerinde gerçekleştirilen en karmaşık işlemlerden biridir. Şekil 1, ventile edilen bir hastanın hastaneye kabulünden taburcu olmasına kadar olan süreçte 6 büyük karar noktası olduğunu göstermektedir. Onlarca yıllık araştırmaya rağmen hala her bir noktada karar almaya yönelik kanıta dayalı kılavuz kurallar yoktur. Ayrıca her bir nokta, hastanın o noktayı geçmesi için gereken kriterleri aşamaması durumunda bir gecikme döngüsü demektir. Her bir gecikme, başka hususların yanı sıra hem bakım maliyetini hem de ventilatör kaynaklı akciğer hasarı veya ventilatörle bağlantılı pnömoni gibi olumsuz olaylar riskini artırmaktadır. N hasta kabulü ventilasyon? Y entübasyon? Y tarama? Y ayırma? Y ekstübasyon? Y başarılı mı? Y taburcu N N N N N NIV Şekil 1: Mekanik ventilasyon gereken bir hastanın karar noktaları. Y = evet, N = hayır, NIV = non-invaziv ventilasyon Şekil 1'in yakından incelenmesi, başka gizli karmaşıklıkların da olduğunu ve tüm karar noktalarını yönetmenin eşit derecede zor olmadığını ortaya koymaktadır. Örneğin, ventilasyona başlama kararı, mesela yaygın kabul gören kan gazı aralıklarını ve klinik dispne belirtilerini kullanarak solunum güçlüğünün varlığını değerlendirmeye yönelik nispeten basit bir süreçtir. Entübasyon kararı, temel olarak hastanın kendi hava yolunu ne kadar iyi koruyabileceğinin bir fonksiyonudur. Klinisyen için belki de en kritik karar alma adımı, hastanın ayırmaya tolere edebileceğini tahmin etmesi ve sonucunda bir tarama testi başlatmasıdır. Bu noktada gecikme, hızlı bir ayırmanın en büyük engeli olabilir. (1) Muhtemel ayırma için tarama yapıp yapmama kararı, hastanın tarama testine tolere edip edemeyeceğine dayanır. Örneğin yüksek PEEP ve F i O 2 gereklilikleri olan instabil bir

9 Önsöz 09 hasta, aday olamayacaktır. Tarama testinin amacı, ayırma süreci sırasında hastanın ventilatör desteğinde bir azalmaya tolere edip edemeyeceğini tahmin ederek ayırıp ayırmama kararını almaktır. Bu kararı alabilmek için belki de en güvenilir tarama testi, hızlı yüzeysel solunum endeksidir. (2) Ancak esas karmaşıklığı içeren, bir sonraki karar olan ekstübasyon yapıp yapmama kararıdır. Ekstübasyon karar alma döngüsünde, ayırma işleminde söz konusu olan bütün manipülasyonlar vardır. Ayırmaya yönelik farklı ventilasyon modlarını karşılaştıran çalışmalar, çelişkili sonuçlar ortaya koymuştur. Bununla birlikte, aralıklı zorunlu ventilasyonun (SIMV), ventilasyon süresini kısaltma açısından günlük T parçası denemelerine veya Basınç Destekli ventilasyona (PSV) göre daha yetersiz olduğu genel kabul görmektedir. (3) PSV kullanımı, desteğin, suni hava yolu ve bağlantı tüplerinin neden olduğu dirençli yükün tam seviyesine kadar kademeli geri çekilmesine olanak tanıması nedeniyle çekicidir. Bununla birlikte, uygun minimum PSV seviyesini belirlemek, trakeostomi tüpüne karşılık bir endotrakeal tüp kullanılması, ısı ve nem değiştiriciye karşılık bir ısıtmalı nemlendirici kullanılması ve otomatik tüp kompanzasyonunun etkinleştirilmesi (dirençli yükü desteklemenin daha doğru bir yoludur) ile karmaşık hale gelebilir. Desteği düşürme için bir son nokta belirlenebildiği varsayıldığında (başka bir deyişle ektübasyona karar verme noktasına ulaşıldığında) bu noktaya ulaşan yol, karmaşıklıklarla doludur. Tüm bu süreç boyunca hem gaz değişimi hem de konfor açısından hastanın durumu değerlendirilmelidir. Bu süreç sadece hasta durumunun (1) Tobin MJ, Jubran A. Weaning from mechanical ventilation. Tobin MJ. Principles & practice of mechanical ventilation içinde. 2. baskı. New York: McGraw-Hill, 2006: (2) Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991;324: (3) Eskandar N, Apostolakos MJ. Weaning from mechanical ventilation. Crit Care Clin 2007;23(2):

10 10 Önsöz net tanımlanmasını değil (ör. hipo- veya hiperventilasyon, taşipne, normallik vs.) aynı zamanda takip tekniklerinin uygulanmasında dikkatli olmayı da kapsar. Bu koşulların doğru değerlendirilmesinde bir gecikme olması ya da değerlendirme yapılmaması, doğal olarak daha uzun mekanik ventilasyona ve bakıcı maliyetleri ile risklere yol açar. İşte bu yüzden ayırma kademesi, ventilatör yönetiminin zayıf noktasıdır. Klinisyenler, aşırı bilgi yüklemesi, standart bir terminolojinin olmaması ve uygulamanın değişkenliği ile ilgili sorunlarla zorlanmaktadır. (4) Yeterli düzeyde açık protokoller olduğunda bile bunlara uyulması, çeşitli psikolojik ve pratik nedenlerle kesin değildir. Gerçekten de herhangi türde en basit protokollerin bile kağıda dayanan versiyonlarını, pratik uygulama için yeterince açık kılmak mümkün değildir. (5) Yeterli düzeyde açık bilgisayarlı protokoller, en yüksek oranda ayrıntıyı içerir. Açık döngü kontrol sistemleri (başka bir deyişle sadece karar desteği) olarak kullanıldığında bilgisayarlı protokoller, klinisyenin karar almasında ulaşılabilir bir homojenlikte bir üst sınır oluşmasını sağlayabilir. (6) Bir insanın (hatta insanlardan oluşan bir ekibin) aksine, bir bilgisayar, günün 24 saati, haftanın 7 günü tetiktedir. Bir çalışmada, insanların günde 1 ayarına karşılık bilgisayarlı bir ayırma protokolünün günde ortalama 56 PSV ayarı yaptığı gösterilmiştir. Daha yüksek dikkat sonucunda hastalar, yüksek hava yolu oklüzyon basıncı (aşırı solunum çabası demektir) ile daha kısa süre geçirir. (7) (4) Chatburn RL, Deem S. Should Weaning Protocols Be Used With All Patients Who Receive Mechanical Ventilation? Respir Care 2007;52(5): (5) Morris AH. Rational use of computerized protocols in the intensive care unit. Crit Care 2001;5(5): (6) Morris AH. The importance of protocol-directed patient management for research on lungprotective ventilation. İçinde: Dreyfuss D, Saumon G, Hubmayr R, editörler. Ventilatorinduced lung injury. New York: Marcel-Dekker; 2006: (7) Dojat M., Harf A., Touchard D., Lemaire F. ve Brochard L. Clinical evaluation of a computer-controlled Pressure Support mode. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:

11 Önsöz 11 Ventilatörlerin otomatik yönetiminde devam eden iyileştirmeler açısından gelecekte bizi neler bekliyor? Ventilasyonun kontrolünde gerçek zorluk, uygun geri bildirim sinyallerinin tanımlanması ve ölçülmesidir. Bir insan operatörün değerlendirdiği değişkenlerin tümünü göz önünde bulundurduğumuzda, sorun aşılamaz gibi görünmektedir. Bir insan sadece çok sayıdaki fizyolojik değişkeni değerlendirmekle kalmaz, aynı zamanda metabolik, kardiyovasküler ve psikolojik durumlar gibi daha soyut değerlendirmeler de söz konusudur. Tüm bunlara operatörün muhakemesini etkileyebilecek çeşitli çevresel faktörler de eklendiğinde gerçekten karmaşık bir kontrol sorunu ile karşı karşıya kalırız. Yine de insanların marifetleri, karmaşıklıklar karşısında yılmaz. Ventilatör tasarımındaki yeni gelişmeler bir göstergeyse (8) ilgili teknolojinin uygun kullanımını değerlendirmede yüksek seviyede insan becerisi gerektirecek şekilde makinelere daha fazla zekanın entegre edilmesine yönelik devam eden bir eğilim göreceğimiz kesindir. Doğru uygulama ile bu gelişmeler, terapötik kaliteyi ve etkinliği daha da iyileştirme şansı sunar. Robert L. Chatburn, BS, RRT-NPS, FAARC Klinik Araştırma Müdürü Solunum Terapisi Bölümü Cleveland Kliniği (8) Chatburn RL. Computer control of mechanical ventilation. Respir Care 2004;49(5):

12 12 Giriş Bir hastayı suni solunumla tedavi etme kararı verildiğinde tedavi aşamasındaki normal strateji, akciğer hasarından ve ek komplikasyonlardan kaçınmak için invazivliği ve mekanik ventilasyon süresini asgari düzeye düşürmektir [1]. Özellikle uzun süre ventile edilen hastalar ventilatöre çok alışırlar ve bu hastaları ventilatörden ayırmak çok büyük bir iştir. Hastanede ventilasyon süresinin %42'ye varan kısmının sadece ayırmaya harcandığı bildirilmiştir [10]. Ventile edilen her hastanın ayrılması gerektiğinden, ayırma protokolleri otomasyon için iyi bir hedef gibi görünmektedir. ÖNLEME STABİLİZE ETME AYIRMA TOPARLANMA NON-İNVAZİV VENTİLASYON İNVAZİV VENTİLASYON Şekil 2: Hastaneye kabulünden taburcu olmasına kadar süreçte ventile edilen bir hastanın terapi aşamaları SmartCare / PS, hastanın spontan solunumunu bir "konforlu bölgede" dengelemek ve hasta ekstübe edilebilecek noktaya gelinceye kadar inspiratuar desteğini azaltmak için ventilatörü kontrol eden bir otomatik ayırma sistemidir. Sistem, ventilasyon durumunu belirli tanılara sınıflandırmak ve özgün tanıya göre terapötik önlemleri uygulamak için klinik bilgilere dayanır. Bu terapötik önlemler, birkaç yıllık geliştirme aşaması sırasında test edilen ve doğrulanan bir klinik protokolü temel alır. Bu kitapçığın amacı, protokolle ilgili ayrıntılı bilgi vermek iken, kullanma talimatları ise SmartCare / PS'nin güvenli kullanımını açıklar.

13 Giriş 13 SmartCare / PS ile günümüzde ticari havacılıkta kullanılan otomatik iniş sistemleri arasında çok sayıda paralellik vardır. Havacılığın ilk günlerinde görüş alanının iyi olması ve rüzgar olmaması durumunda bile bir uçağı indirmek zordu. Sis gibi kötü hava koşulları ise inişleri son derece riskli hale getirmekte idi. Bu durum, bir uçağın uçuş rotasını izleyen sistemlerin geliştirilmesine yol açmıştır. Yıllar içinde ILS (instrument landing system - aletli iniş sistemi) gibi sistemler, pilota uçağın süzülme yolunda olup olmadığına dair kesin bilgiler sağlamaya başlamıştır. Bunlara ek olarak kuyruk dümenleri ve kanatların doğrudan mekanik kontrolünün yerini alan bilgisayar yardımlı uçuş kontrolleri (kontrollü uçuş) aracılığıyla bir uçağı uçurmak daha da kolaylaşmıştır. Otomatik iniş sistemlerindeki en yeni gelişme, her hava alanına özgü iniş prosedürlerinin otomatik olarak takip edilmesidir. Günümüzde kötü hava koşullarında bir Cat IIIc uçak, sis ve şiddetli rüzgardan bağımsız olarak güvenle indirilebilir. Yoğun bakım hastalarının suni ventilasyonu da benzer bir yolu takip etmiştir. Geçmişin mekanik ve pnömatik kontrollü ventilatörlerinin yerini bilgisayar kontrollü ventilatörler almıştır. Çok sayıda mod, ventilatörün hastanın gerekliliklerine hassas şekilde ayarlanmasına yardımcı olur. Ayrıca modern ventilatörlerin genişletilmiş monitörizasyon özellikleri, ventilasyon durumu hakkında ayrıntılı bilgi verir. Tanılara göre modların nasıl kullanılacağı ve ayarların nasıl değiştirileceğine dair protokoller geliştirilmiştir ve bunların ventilatör ayarlarında manuel ayarlarla izlenmesi gerekmektedir. Şimdi SmartCare / PS ile bir hastayı otomatik ayırmak için klinik protokole dayanarak ventilatör modu ayarlarını kontrol eden bir otomatik sistem mevcuttur.

14 14 Giriş Dahası SmartCare / PS, özel olarak otomatik iniş sırasında pilotun daima uçağın tam kontrolüne hakim olduğu otomatik iniş sistemlerini göz önünde bulundurarak tasarlanmıştır. Pilot sadece ne zaman otomatik pilota geçileceğine karar vermekle kalmaz, aynı zamanda herhangi bir anda sistemi geçersiz kılma yeteneğiyle otomatik iniş yaklaşmasını da denetler. "Karar yüksekliği" adı verilen noktada pilot, uçağı indirmeye veya uçağı tırmanmaya geçecek şekilde yeniden yapılandırmaya karar verir. SmartCare / PS ile sağlık personeli hastanın ayrılmaya uygun olduğuna karar verdiğinde SmartCare / PS açılır, tanımlanan bir rotada hastayı kademeli olarak ayırır ve hastanın durumunda değişiklik olursa hastayı rayına geri sokmak için tepki verir. Otomatik bir spontan solunum denemesinden sonra SmartCare / PS, hastayı ventilatörden ayırma olasılığını gösterir ve sağlık personelinin hastayı "indirmeye" karar vermesine kadar hastayı ventilatör desteğinde tutmaya devam eder.

15 15 Kısaca SmartCare / PS SmartCare /PS sistemi, hasta spontan solunumunu normal ventilasyon alanında stabilize etmek ve inspiratuar desteğini otomatik olarak azaltmak üzere tasarlanmış, otomasyon tabanlı bir klinik protokoldür. SmartCare /PS, 15 kg üzeri entübasyonlu veya trakeostomize hastaların cihazdan ayrılmasında kullanılabilir. Hastalar ventilasyondan ayırma işlemine hazır olmalı; başka bir deyişle hemodinamik açıdan stabil olmalı ve yeterli oksijenasyon ve spontan solunum sergilemelidir.

16 16 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS Ayırma protokolünün aşamaları Ventile edilen bir hastanın akut tedavi aşamasının sonuna doğru ana ventilatörü ayarlama stratejisi, genellikle hastanın ventilatörden ayrılması olarak değişir. Hangi ayırma protokolünün uygulandığından bağımsız olarak ayırma süreci, daima ventilasyon desteğinin, hastanın ekstübasyona hazır olup olmadığını test edecek bir noktaya kadar azaltılması modelini takip eder. Başarılı bir testin ardından ve belirli başka kriterler karşılandığında hasta, ventilatörden ayrılabilir ve ekstübe edilebilir. Şekil 3: Entübasyondan ekstübasyona geçiş aşaması sırasında akciğer hastalığının şiddetinde değişim sağlıklı akciğer hastalığı entübasyon ventilatörde geçen süre hastada iyileşme ekstübasyon hasta tedavi ayırma toparlanma Uygun oksijenasyonu korurken hastanın kendi başına soluma becerisine bağlı olarak solunum çabası, kademeli olarak ventilatörden hastaya kaydırılır.

17 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS 17 Yaygın uygulanan ayırma yaklaşımlarından biri, CPAP ve Basınç Desteği kombinasyonudur. F i O 2 ve ortalama hava yolu basıncı oksijenasyonu kontrol ederken, Basınç Desteği seviyesi ayırma sırasında daha fazla çabayı kademeli olarak ventilatörden hastaya kaydırmak için kullanılır. Şekil 4: Basınç Desteği ayırma yaklaşımına basitleştirilmiş bir örnek Yaklaşım basittir: Ventilasyon desteğini küçük bir miktar düşür, biraz bekle ve hastanın artan iş yükünü kaldırıp kaldıramadığını kontrol et [Şekil 4]. Hasta kaldırabiliyorsa desteği azalt, kaldıramıyorsa değişiklikleri tersine çevir. Destek seviyesi, minimum basınç hedefine ulaştığında bir spontan solunum denemesi yap ve ardından uygun olduğunda hastayı ayır ve ekstübe et.

18 18 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS Bu yaklaşım kolayca otomatik hale getirilebilir, ancak gerçek aslında bu kadar kolay değildir. Kendi solunum modellerini kontrol etme özgürlükleri geri verilen hastalar, genellikle ayırma rotasından saparak hipo- veya hiperventilasyona girer, taşipne belirtileri gösterir ya da sadece yeterince ventile olmaz. Bir klinik protokol, hastanın kesintisiz gözetim altında olmasını ve bu istenmeyen durumların meydana gelmesi halinde hastayı rayına geri sokmak üzere uygun terapötik önlemlerin alınmasını sağlamalıdır. SmartCare / PS tam da bu noktada devreye girer. Hastanın ventilasyon durumu 8 farklı tanıya sınıflandırılır ve hastayı "normal ventilasyon" veya solunum konfor bölgesi aralığına geri getirmek için önceden tanımlanan önlemler alınır. Bu temel protokol, bir SmartCare /PS seansının tüm aşamaları sırasında etkindir. Ayrıca "Uyarlama" adı verilen aşamada ventilasyon desteği seviyesi kademeli olarak düşürülürken hastanın yeni seviyeye tolere edip edemeyeceği sürekli olarak kontrol edilir. Hasta tolere edebiliyorsa destek seviyesi daha da düşürülür, tolere edemiyorsa hastaya uygun bir seviyeye geri yükseltilir. En iyi senaryo, Basınç Desteğinin doğrudan bir şekilde en düşük seviyeye ulaşıncaya kadar basamaklı olarak düşürülmesidir. SmartCare / PS, en çok her 5 dakikada bir ayarları uyarlar. Protokole böylesi sıkı bir şekilde uyulmasını sağlamak için bir sağlık personelinin sürekli ventilatörün önünde durması ve ayarları manuel olarak değiştirmesi gerekirdi. Bu yüzden gerçekte manuel değişiklikler arası zaman aralıkları çok daha uzundur.

19 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS 19 Başlatma Uyarlama Gözlemleme Sürdürme En hızlı yol Hayır Ekstübasyon? Şekil 5: Uyarlama: Konforlu bir normal ventilasyon bölgesindeki hastanın, minimum seviyede basınç desteğine yönlendirilmesi İnstabilitenin sürmesi halinde başa dönme Otomatik protokol Kullanıcı eylemi Hasta yeterince düşük bir destek seviyesine ayrıldığında otomatik olarak bir spontan solunum denemesi gerçekleştirilir, bu noktada hasta en düşük destek seviyelerinde bir zaman diliminde gözlemlenmektedir. Bu aşamaya "Gözlemleme" diyoruz. SmartCare / PS bu durumda hastanın ventilatörden ayrılmaya hazır olma durumunu gösterir ve sağlık personeli hastayı fiziki olarak ventilatörden ayırmaya kadar verinceye kadar düşük ventilasyon desteğini sürdürür. Bu aşamaya "Sürdürme" adı verilir. Bu aşamada hasta gözlemlenecek ve sağlık personeli hastayı fiziki olarak ventilatörden ayırmaya karar verinceye kadar önceki ile aynı şekilde tedavi edilecektir. Gözlemleme: Minimum Basınç Desteği seviyesinde denetimli spontan solunum denemesi Sürdürme: Hastanın "mekanik ventilasyondan ayrılmaya hazır" ilan edilmesinden sonra hastanın otomatik kontrol altında tutulması Elbette hastanın spontan solunum denemesinde başarısız olması veya durumunun tekrar bozulması halinde protokol tekrar "Uyarlama" aşamasına girecek ve ventilasyon desteğini gereken şekilde ayarlayacaktır.

20 20 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS SmartCare / PS, solunum durumunu nasıl tanılar Elbette SmartCare / PS nin rayına geri sokma protokolü, hastanın solunum durumunun tanılanmasını gerektirir. Bu iş periyodik olarak yapılır. SmartCare / PS'nin bilgi tabanında kayıtlı klinik bilgilere göre, mevcut durum, 8 tanıdan birine sınıflandırılır. SmartCare / PS daha sonra hastayı istenen ventilasyon aralığına geri döndürmek için protokolde belirlenen terapötik önlemleri tatbik edebilir. Şekil 6: SmartCare / PS, hastayı normal ventilasyon bölgesi dahilinde tutmaya çalışır ve aksi bir tanı konması durumunda hastayı Rayına Geri Sokar Açıklanamayan Hiperventilasyon Hiperventilasyon Normal Ventilasyon Yetersiz Ventilasyon Hipoventilasyon Ağır Taşipne Taşipne HipMerkezi oventilasyon 3 merkezi kriter şunlardır: Spontan solunum sayısı (f spn ) Spontan tidal hacim (V T ) Tidal sonu CO 2 (etco 2 )

21 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS 21 Sınıflandırma, tıbbi öyküyü de göz önünde bulundurur. Örneğin KOAH olan durumlarda etco 2 seviyesi kronik olarak arttığında bir başka etco 2 sınırları seti kullanılır. Solunum modellerinin normal modellerden farklılık gösterdiği nörolojik bozukluklar durumunda ise başka bir spontan solunum sayısı sınırları seti kullanılır. Vücut ağırlığı da ventilasyon gerekliliklerinin belirlenmesinde önemli bir kriterdir. Vücut ağırlığına bağlı olarak pediyatrik, yetişkin ve daha iri yetişkin hastalarla ilgili tidal hacim için farklı sınırlar kullanılacaktır. Sınıflandırma V T 10 sn'de bir Normal Ventilasyon etco 2 10 sn'de bir Ağır Taşipne Yetersiz Ventilasyon f spn BW 10 sn'de bir ilk kurulum Tanı 2/5 dk'da bir Hipoventilasyon Merkezi Hipoventilasyon Hiperventilasyon KOAH ilk kurulum Açıklanamayan Hiperventilasyon Nörolojik Bozukluk ilk kurulum Taşipne Böylece gerçekte komple sınıflandırma, 6 boyutlu bir klinik deneyim modeline dayanmaktadır. Şekil 7: Gerçek durum, 6 giriş parametresine göre her 2 dakikada bir 8 farklı tanıdan birine sınıflandırılır. Destek basıncında bir değişikliğin ardından bir sonraki sınıflandırma, 5 dakika sonra yapılacaktır.

22 22 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS Önemli fizyolojik sınırlamaları olmayan yetişkin bir hastanın "normal ventilasyonu", aşağıdaki parametrelere göre sınıflandırılacaktır: f spn : V T : etco 2 : / dk. >300 ml <55 mmhg Bununla birlikte sistem, vücut ağırlığı, KOAH ve nörolojik bozukluk ayarlarına dayanarak bilgi tabanından farklı ayarlar seçer. Şekil 8, vücut ağırlığı >35 kg olan hastalarda sınıflandırıcılardan basitleştirilmiş, 2 boyutlu bir alıntıyı gösterir. etco 2 ve spontan solunum modeline göre solunum durumu, tanılardan birine sınıflandırılır. Bu örnekte etco 2 değeri 57 mmhg ve solunum frekansı 12 bpm olan bir hastada diğer 4 parametre göz ardı edilirken hastaya, sınıflandırıcı tarafından "Hipoventilasyon" tanısı konacaktır (mavi nokta). etco 2 değeri 35 mmhg ve solunum frekansı 20 bpm olan bir hasta ise "Normal Ventilasyon" (yeşil nokta) olarak sınıflandırılacaktır.

23 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS mmhg Ağır Taşipne Taşipne Yetersiz Ventilasyon Hypoventilation Şekil 8: Vücut ağırlığı >=36 kg olan hastalarda basitleştirilmiş SmartCare / PS sınıflandırma modeli Normal Ventilasyon Hiperventilasyon 20 mmhg Açıklanamayan Hiperventilasyon etco 2 35 bpm 30 bpm 15 bpm f spn Basınç Desteği seviyesinde hiçbir değişiklik olmaması durumunda her 2 dakikada bir ve değişiklik olması durumunda her 5 dakikada bir SmartCare / PS tarafından ventilasyon sınıflandırması yapılacaktır. Sınıflandırma, her 10 saniyede bir alınan solunum frekansı, tidal hacim ve etco 2 değerlerinin ortalamasına ve vücut ağırlığı ile tıbbi geçmişin ayarlanan değerlerine göre yapılır. Şekil 9: Evita Infinity V500 Durum ve Tanı ekranı

24 24 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS Normal solunumun rayına oturması SmartCare / PS, sınıflandırmanın verdiği mevcut tanıya göre destek basıncını ayarlamak için farklı terapötik önlemler uygular. Tablo 1: SmartCare / PS nin farklı terapi terapötik önlemlerine genel bakış. Daha fazla ayrıntı için bkz. Ek I Nihai hedef hastayı ayırmak olduğu için "Normal Ventilasyon" ve "Hiperventilasyon" tanıları, ayırma sırasında bir hasta için normal durumlar kabul edilirken, diğer tüm durumlar belirli bir instabilite seviyesine işaret eder. İnstabilite durumunda genel tepki, ventilatör desteğini artırmak ve/veya sağlık personelini, hastanın durumunu kontrol etmesi için bilgilendirmektir. İki normal durumda destek basıncı, adım genişliğini ve düşürme zamanlamasını ventilasyon durumuna uyarlayarak biraz daha düşürülür. Tanı fspn VT etco2 PS Hipoventilasyon fspn < fspn düşük VT düşük VT etco2 yüksek etco2 artırılacaktır Ağır taşipne fspn maks. fspn VT düşük VT 20 mmhg etco2 artırılacaktır Yetersiz fspn düşük fspn < fspn maks. etco2 yüksek etco2 artırılacaktır ventilasyon fspn düşük fspn VT < VT düşük artırılacaktır Taşipne fspn yüksek fspn < fspn maks. VT düşük VT 20 mmhg etco2 artırılacaktır < etco2 yüksek Merkezi fspn < fspn düşük VT < VT düşük etco2 yüksek etco2 değişiklik yok hipoventilasyon Açıklanamayan fspn yüksek fspn VT düşük VT etco2 < 20 mmhg değişiklik yok hiperventilasyon Normal fspn düşük fspn < fspn yüksek VT düşük VT etco2 < etco2 yüksek düşürülecektir, ventilasyon ayırma Hiperventilasyon fspn < fspn düşük etco2 < etco2 yüksek düşürülecektir

25 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS 25 İnstabilite, hastanın "Normal Ventilasyon" veya "Hiperventilasyon" olarak sınıflandırılmadığı durumlardır. Özel bir trend ekranı, hastanın stabilitesini değerlendirmek üzere bir zaman dilimi genelinde sınıflandırılan tanıları gösterir. Ayrıca renkli bir çubuk grafik, protokolün seçtiği stratejiyi gösterir: turuncu yeşil açık yeşil = İnspiratuar desteği sürdürülür veya artırılır. = Hasta kademeli olarak ayrılır. = Hasta hiperventiledir, inspiratuar desteği kademeli olarak düşürülür. Şekil 10: Tanı ve P Supp trendine tipik örnek. Turuncu imleç çizgisi (Evita Infinity V500) altındaki tanı, "Normal Ventilasyondur" Şekil 11, SmartCare ile ayrılan bir hastanın kaydını göstermektedir. 5 saat içinde SmartCare / PS, Basınç Desteğini başarıyla ayırmıştır. Gözlemleme aşamasının başlangıcında, SmartCare / PS'den gelen bildirim sonrası PEEP, manuel olarak 5 cmh 2 O'ya değiştirilmiştir.

26 26 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS Şekil 11: İnstabilitesi olmayan ayırması kolay bir hastanın SmartCare / PS hasta seansının tipik seyri cmh 2 O Pmax P_PEEP 10 20:03 20:15 20: :33 16:45 16:57 17:12 20:39 20:55 21:07 21:19 21:31 17:24 17:39 17:56 18:08 18:23 18:38 18:53 19:08 19:23 19:35 19:51 SmartCare / PS, ayarlanacak doğru destek basınçlarını nasıl belirler? Öncelikle ayırma adımları, Basınç Desteğini 4 cmh 2 O veya 2 cmh 2 O düşürür. İniş aşamasında alçalma hızının yüksek irtifalarda daha yüksek ve düşük irtifalarda daha düşük olduğu uçak analojisine benzer şekilde SmartCare / PS de Basınç Desteğini yüksek destek basınçlarında 4 cmh 2 O ve düşük destek basınçlarında 2 cmh 2 O düşürür. Yüksek ve düşük destek basınçları arasındaki gerçek ayrım, şu değişkenlere göre yapılır: Nemlendirme tipi, kullanılan otomatik tüp kompanzasyonu ve hasta seansının başladığı andaki entübasyon tipi. Aktif bir nemlendirici, trakeostomi veya endotrakeal entübasyon yerine suni bir burun (ısınem değiştirici HME), hatta otomatik tüp kompanzasyonu (ATC ) gibi gelişmiş ventilasyon modlarının kullanılması, inspiratuar direncini değiştirir. Bunun da bu dirençleri aşmak için ne kadar inspiratuar desteğinin eklenmesi gerektiği üzerinde etkisi vardır. Ayrıca farklı nemlendirme yöntemlerinin kullanılması sonucu oluşan ölü alan değişikliklerinin de kompanze edilmesi gerekir.

27 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS 27 "Normal Ventilasyonda" destek basıncı stabil tutulur veya kademeli olarak düşürülür. Sınıflandırma "Hiperventilasyon" ise, SmartCare / PS Basınç Desteğini derhal 4 cmh 2 O düşürecektir. Bilgi tabanına göre "Hiperventilasyon" olarak sınıflandırılan bir hasta çok fazla ventilasyon desteği, başka bir deyişle Basınç Desteği almaktadır ve sonucunda düşük bir solunum hızı ile tepki verir. "Açıklanamayan Hiperventilasyon" ve "Merkezi Hipoventilasyon" durumlarında SmartCare in eylemi, basıncı stabil bırakmak ve sağlık personelini hastayı muayene etme konusunda bilgilendirmek olacaktır. "Açıklanamayan Hiperventilasyon" durumunda hastanın ağrı gibi başka bir sorunu olabilir. "Merkezi Hipo ventilasyon" tanısı konan bir hastada, intraserebral kanama kaynaklı artan intraserebral baskı gibi başka esas sorunlar olabilir. Genellikle paco 2 (etco 2 'nin gösterdiği şekilde), en güçlü solunum güdüsüdür. Yüksek bir CO 2 seviyesi solunum faaliyetini artırmıyorsa, hastanın muayene edilmesi gerekir. Diğer tüm sınıflandırmalarda Basınç Desteği artırılacaktır. Artış düzeyi, her tanıya göre farklıdır. "Yetersiz Ventilasyon" ve "Taşipne" durumlarında Basınç Desteğinde bir artışın adım genişliği, mevcut Basınç Desteği seviyesine bağlıyken "Ağır Taşipne" ve "Hipoventilasyon" durumları, Basınç Desteğinde 4 cmh 2 O'luk bir artışa neden olacaktır. SmartCare / PS hastayı belirli bir hedef basınca kadar ayırdıktan sonra (yine yukarıda belirtilen değişkenlere göre ), SmartCare / PS hastanın spontan solunum denemesine hazır olup olmadığını değerlendirir. Bunu takiben klinik protokole göre SmartCare / PS, "Uyarlama" aşamasından "Gözlemleme" aşamasına geçer.

28 28 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS Spontan solunum denemesi Sonraki aşama Gözlemleme bir "Denetimli Spontan Solunum Denemesidir (SBT)". Bu aşamada SmartCare / PS, hastayı uyarlama aşamasındaki ile aynı şekilde kontrol eder, sadece destek basıncı daha fazla ayrılmaz. Hasta şimdi en düşük Basınç Desteği seviyesinde normal soluma becerisinin kontrol edilmesi için belirli bir zaman diliminde gözlemlenir. Gözlemleme aşamasının süresi, SmartCare / PS seansının başlangıcındaki Basınç Desteği seviyesine göre belirlenir. Yine inspiratuar direncini ve ölü alanı kompanze etmek için HME, ATC TM ve entübasyon tipi değişkenleri kullanılır. Ancak genel bir kural olarak: Bir SmartCare / PS seansının başlangıcında yüksek P Supp seviyeleri olması, 2 saat süren bir gözlemleme aşamasına neden olurken, düşük seviyeler 1 saatlik bir aşama ile sonuçlanacaktır. Gözlemleme aşamasının başlaması, kullanıcı tarafından ayarlanması gereken 5 cmh 2 O veya altında bir PEEP gerektirir. O anda ayarlı olan PEEP, 5 cmh 2 O'dan yüksekse kullanıcı bilgilendirilecektir. Spontan solunum denemesi sırasında hasta instabilite belirtileri gösterirse SmartCare / PS, yukarıda açıklanan terapötik önlemlerle uygun tepkiyi verecektir.

29 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS 29 Evita Infinity V500 Bu Klinik Ayırma Kılavuz Kurallarının planlanan terapi seyri başarıyla uygulanmış, başka bir deyişle terapi hedefine ulaşılmıştır. Hastanın klinik durumunu değerlendirin ve hastayı mekanik ventilasyondan ayırmayı düşünün. Aradan geçen Gözlemleme aşaması süresini %20'den fazla aşmadığı sürece insabiliteler kabul edilirdir. Örneğin, 30 dakikalık bir gözlemleme süresi geçmişse SmartCare / PS, 6 dakikaya kadar instabilitelere tolere edecektir. Toplam instabilite süresinin belirtilen %20'den uzun olması durumunda spontan solunum denemesi iptal edilecek ve tekrar uyarlama aşamasına girilecektir. Hastanın Gözlemleme aşamasını başarıyla geçmesi durumunda SmartCare / PS kullanıcıyı bilgilendirecektir: "Ayırmayı Değerlendirin". Bu, son aşama olan Sürdürme aşamasının başlangıcıdır.

30 30 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS Sürdürme aşaması Sürdürme aşamasında hasta, önceki ile aynı şekilde gözlemlenecek ve tedavi edilecektir: SmartCare / PS, hastayı her 2 dakikada bir sınıflandıracaktır - bunun sebebi, klinisyenin hastayı, takiben ekstübasyon ihtimaliyle ventilatörden ayırmasına kadar Basınç Desteği seviyesinde değişikliklerin beklenmemesidir. Hastanın gözlemleme aşamasını başarıyla geçmesi durumunda ayırma başarılı kabul edilir ve doktor ekstübasyonu değerlendirebilir. Bununla birlikte özellikle uzun süredir ventile edilen hastaların ayrılmasında klinik uygulama, başarılı bir spontan solunum denemesinin hemen ardından ekstübasyonu desteklemez. Muhtemelen devam eden ventilasyon desteğine ihtiyaç duyacak hastalarda SmartCare / PS protokolü, Basınç Desteğinin geçici olarak artırılacağı instabiliteler bulunması durumunda bile hastayı stabil tutmak için farklı terapötik önlemler uygular. Şekil 14, başarıyla ayrılan bir hastanın basınç izini, frekans, tidal hacim ve tidal sonu CO 2 izleri ile birlikte göstermektedir. Sürdürme aşaması esnasındaki birkaç instabilite dönemi sırasında SmartCare / PS, P Supp değerini geçici olarak artırmış, ancak sonrasında ayırmaya devam etmiştir. İnstabiliteler uzun sürelerle devam eder veya çok sık meydana gelirse, bu hasta muhtemelen ekstübasyona yetecek kadar stabil değildir. Sonuç olarak "Ayırmayı Değerlendirin" mesajı geri çekilecek ve hastanın, ek bir Uyarlama ve Gözlemleme aşamasından geçmesi gerekecektir. Esas itibarıyla yeni bir ayırma süreci başlatılacaktır.

31 Farklı ayırma aşamalarında SmartCare / PS 31 ml vt_e f_spn etco 2 bpm/mmhg Şekil 13 ve 14: SmartCare ile ayrılan bir hastanın izleri. SmartCare / PS, sürdürme aşaması sırasında instabilitelere uyarlanmış destek basıncı ile tepki verir 17:39 17:51 18:03 18:18 18:33 18:48 19:03 19:24 19:39 19:51 20:03 20:27 20:42 21:03 21:15 21:27 21:51 22:16 22:34 22: cmh 2 O Pmax P_PEEP :39 17:47 17:55 18:03 18:14 18:22 18:33 18:44 18:52 19:03 19:20 19:28 19:39 19:47 19:55 20:03 20:23 20:31 20:42 20:59 21:07 21:15 21:23 21:31 22:00 22:20 22:34 22:42 Hastanın, tekrar en düşük Basınç Desteği seviyesine ulaşılıncaya kadar tüm kılavuz kuralları takip etmesi gerekir. Elbette hastanın tekrar "Ayırmayı Değerlendirin" noktasına gelebilmesi için Gözlemleme aşamasında spontan solunum denemesini geçmesi de gerekecektir.

32 32 Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar Uzun bir süredir ventilatöre bağlı hemodinamik olarak stabil bir hastanın başarıyla ve çok az komplikasyonla ayrılabilmesi için SmartCare / PS, hasta ve klinik bulgular açısından belirli koşulların karşılanmasını gerektirir. SmartCare / PS'yi kullanıp kullanmama kararı, uzman hekimin sorumluluğundadır. Diğer tüm ayırma terapötik önlemlerinde olduğu gibi, hastanın ventilatörden ayrılmaya hazır olması gerekir. Genel olarak hastalar, yeterli oksijenasyon ve spontan soluma ile hemodinamik olarak stabil olmalıdır. SmartCare / PS, gerçek vücut ağırlığı 15 kg ile 200 kg arasında olan hastaların ayrılması için tasarlanmıştır. Hastanın, CPAP/PS'de invaziv olarak (entübe veya trakeostomi ile) ventile ediliyor olması gerekir Hastanın hemodinamik olarak stabil olması gerekir Hastanın, teyit edilmiş bir solunumu olması; bir soluğu tetikleyebilmesi gerekir Hastanın sedasyon seviyesi, spontan solunumu mümkün kılacak kadar düşük olmalıdır Hastada, alevlenmiş KOAH olmamalıdır Hastada, spontan solunum modelinin, başka bir deyişle 34 bpm üstünde respirasyon hızlarının serebral kontrol mekanizmasını etkileyen ağır nörolojik bir bozukluk olmamalıdır. Ayrıca, ayırma sürecinin başlatılmasını değerlendirmede kullanılan aynı kriterler, elbette münferit hastaya özel olarak uyarlanmış şekilde, kullanılmalıdır [1]: Hastada yeterli oksijenasyon olmalıdır, ör. F i O 2 = 0,4 değerinde pao 2 60 mmhg Hastada, önemli V/Q uyumsuzluğu, ör. pulmoner emboli olmamalıdır Asit-Baz durumu dengeli olmalıdır Hastanın ateşi olmamalıdır Diğer ön koşullar, özellikle de ventilatör ayarları için lütfen cihazın kullanma talimatlarına bakın.

33 Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar 33 Postoperatif hastalar SmartCare / PS'nin klinik protokolü, uzun süredir ventile edilen hastaların ayrılması için tasarlanmıştır. İnspiratuar desteğinin adım genişliğinin düşürülmesi ve hastanın düşük destek seviyelerinde soluma becerisinin olup olmadığını görmek üzere bekleme süreleri yanı sıra Gözlemleme aşamasının süresi, bu tip hastalar için tasarlanmıştır. Bu yüzden kısa bir süre ventile edilen postoperatif hastalar, muhtemelen MMV gibi gelişmiş modlar kullanarak manuel hızlı ilerleyen protokoller ile daha çabuk bir şekilde ayrılabilir [1]. Yetişkin hastalar SmartCare / PS, vücut ağırlığı 35 kg ile 200 kg arasında olan yetişkin hastalar için uygundur. Hastalar, endotrakeal olarak entübe veya trakeostomize olabilir. Aktif nemlendirme veya ısı nem değiştiriciler (HME) kullanılabilir. Otomatik tüp kompanzasyonu (ATC ) kullanılabilir ve %100'e ayarlanması gerekir. Bu, spontan solunum denemelerine çok uygundur. Pediyatrik hastalar Vücut ağırlığı 15 kg ile 35 kg arasında olan pediyatrik hastalarda bazı özel kurallar geçerlidir. SmartCare / PS, sadece endotrakeal entübe hastalarda kullanılabilir. Ek olarak HME'ler veya direnci artıran başka filtreler kullanılmamalıdır. Nemlendirmenin, aktif bir nemlendirici tarafından sağlanması gerekir. Pediyatrik hastalarda hava yolu kaçaklarının sık görülmesi yüzünden kaçak kompanzasyonunun açılması gerekir ve ATC kullanılamaz.

34 34 Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar Hasta kontrendikasyonları Spontan faaliyeti olmayan hastalar Respiratuar instabilitesi olan hastalar Gerçek vücut ağırlığı 15 kg altında veya 200 kg üstünde olan hastalar Yenidoğan hastalar Önemli oranda şant - V/Q uyumsuzluğu olan hastalar Basınca bağımlı hastalar Yüksek PEEP > 20 cmh 2 O

35 35 Bir hasta seansının tipik seyri SmartCare / PS'nin etkinleştirildiği ve basınç desteğini otomatik olarak ayarladığı döneme "Hasta Seansı" adını veriyoruz. Bir hasta seansının tipik sıralaması, aşağıdaki şekildedir: Hasta seansına başlamadan önce 1. Sağlık personeli, hastanın ayırmaya hazır olduğunu kontrol eder. 2. Ventilasyon parametreleri ve alarm sınırları, hastanın ihtiyaçlarına göre ayarlanır; ventilasyon modu CPAP/PS'dir. 3. Vücut ağırlığı, entübasyon modu ve nemlendirmenin yanı sıra KOAH ve nörolojik bozukluklar için parametreler ayarlanır. Hasta seansı sırasında 1. SmartCare / PS etkinleştirilir ve ilk önce Basınç Desteğini ayarlamak suretiyle hastanın spontan solunumunu stabilize etmeye çalışır. 2. Basınç Desteği düzenli olarak hastanın respiratuar profiline uyarlanır (spontan solunum sayısı, tidal hacim ve ekspirasyon sonu CO 2 konsantrasyonu ile nitelenir). 3. Bu değerler temelinde ventilasyon, SmartCare / PS tarafından her 2 veya 5 dakikada bir sınıflandırılır. 4. Basınç Desteği minimum değere ulaştığında ("Entübasyon" ve "Nemlendirme" ile ATC açık/kapalı durumu ile tanımlanır) SmartCare / PS, bir spontan solunum denemesine (SBT) eşdeğer bir testi başlatır.

36 36 Bir hasta seansının tipik seyri 5. Bu test başarıyla tamamlandığında sistem, hastayı ventilatörden ayırmaya yönelik bir tavsiye gösterir. 6. Sağlık personeli hastayı ayırmaya karar verinceye kadar hasta normal ventilasyonda tutulur.

37 37 İlerlemenin monitörizasyonu SmartCare / PS, Evita Infinity V500 ve Evita V300 ventilatör platformlarında çalışan otomatik bir klinik protokol olduğundan, hasta seansının seyrini takip etmek için tüm genişletilmiş monitörizasyon özellikleri kullanılabilir. Ayırma sırasında özellikle dikkat edilen noktalar, hastayı düşük seviyede ventilatör desteğinde tutma veya gözlemleme aşamasında spontan solunum denemesi yapıldıktan sonra bir ekstübasyon denemesinde bulunma kararlarını almada sağlık personelini destekleyen parametrelerdir. Çalışmalar, dakikalık SBT'ye tolere edebilen hastaların yaklaşık %77 başarılı ekstübasyon şansı ve %4-23 ekstübasyon başarısızlık oranları (yeniden entübasyon gerekmesi) olduğunu göstermektedir [1]. Bu sayede, (SmartCare,): in 1 veya 2 saatlik gözlemleme aşamasının sonunda ekstübasyon başarısına dair iyi bir tahmin verir. Uygun izlenen parametrelerle birlikte bu olasılık daha da artırılabilir. Hızlı Yüzeysel Solunum Endeksi (RSBi veya f spn /VT oranı) ve P 0,1 gibi ayırma göstergelerinin, özellikle trendlerinin belirlenmesi durumunda bu bağlamda yararlı olduğu kanıtlanmıştır [5]. Başarılı ekstübasyonu tahmin etmede diğer standart parametrelerin yanı sıra aşağıdakiler de özellikle değerli kabul edilir [5, 8]: P 0,1 <3 ila 6 cm H 2 O RSBi <105 Başarılı SBT (Spontan Solunum Denemesi)

38 38 İlerlemenin monitörizasyonu " Hızlı Yüzeysel Solunum Endeksi dışında çok az güvenilir ön gösterge vardır. Muhtemelen... klinisyen, yatak başı değerlendirme sırasında benzer (başka) bilgileri hesaba katmıştır" [5]. Elbette Evita Infinity V500 ve Evita V300 trend ekranında sadece SBT otomatik olmakla kalmaz, RSBi ve P 0,1 de mevcuttur. Değerlendirilecek trendler: SmartCare / PS değerlerinin trendleri SC_f_spn, SC_vt ve SC_etCO 2 f spn, V T, etco 2, Dakika Ventilasyon P0,1 (n = 3 6) RSBi (n <105) CO 2 Üretimi (n = 200 ml/dk.) Ayrıca klinik çalışmalar veya uzaktan erişim için SmartCare / PS, entegre web sunucusu ile gerçek duruma dair çevrimiçi raporlar alma imkanını da sunmaktadır.

39 39 Sıkça sorulan sorular Basıncı kendi başına değiştirdiği için SmartCare / PS arıza emniyetli kabul edilebilir mi? SmartCare / PS, Evita Infinity V500 ve Evita V300'e bağımsız bir eklentidir ve ventilatörlere entegre güvenlik mekanizmalarını değiştirmez. Alarmların şiddetine göre alarm sınırı tepkilerinin hiçbiri değişmez. Bu yüzden bir hasta seansına başlamadan önce aşağıdaki alarm sınırlarının ayarlanmasını tavsiye ederiz: Parametre MV MV f spn V Ti P AW etco 2 etco 2 etco 2 T Apne Alarm sınırı Mevcut MV'nin -%25'i Mevcut MV'nin +%25'i Vücut ağırlığı >35 kg olan hastalarda 40 soluk/dk. Vücut ağırlığı 35 kg olan hastalarda 60 soluk/dk. 12 ml/kg BW 42 cmh 2O 18 mmhg 57 mmhg (KOAH olmadan) 67 mmhg (KOAH ile) 60 saniye Hastam apneik olursa ne olur? Ayarladığınız tidal hacim ve frekansta apne epizodu olması durumunda Evita Infinity V500 veya Evita V300 ventilatörün apne ventilasyonu, yedek ventilasyon olarak devreye girecektir. Bu durumda sağlık personeli bilgilendirilir ve hasta seansı sonlandırılır.

40 40 Sıkça sorulan sorular Herhangi bir nemlendirici kullanabilir miyim? Vücut ağırlığı >35 kg olan hastalarda herhangi bir aktif nemlendirici veya pasif ısı nem değiştirici (HME) kullanılabilir. Vücut ağırlığı <= 35 kg olan hastalarda sadece aktif nemlendirici kullanılmalıdır. Hastayı stabil tutmaya devam etmek, ama ayırmamak için SmartCare / PS'yi gece kullanabilir miyim? SmartCare / PS, "Gece Dinlenmesi" işlevi ile temin edilir. Hastanın sistem tarafından normal ventilasyon konfor bölgesinde stabil tutulacağı, ancak ventilatör desteğinden ayrılmayacağı bir zaman dilimi ayarlayabilirsiniz. Gerekirse sistem, gece dinlenmesi sırasında Basınç Desteğini artıracaktır. Gece dinlenmesi sona erdiğinde ayırma otomatik olarak devam edecektir. Evita Infinity V500

41 Sıkça sorulan sorular 41 SmartCare / PS "Ayırmayı Değerlendirin" tavsiyesini verirse, ancak karar verecek kimse yoksa ne olur? SmartCare / PS "Sürdürme" aşamasına girecek ve hastayı en düşük Basınç Desteği seviyesinde ventile etmeye devam edecektir. Hastada instabilite oluşması veya daha yüksek seviyelerde destek basıncı gerekmesi durumunda SmartCare / PS, protokole göre hastayı stabilize edecektir. İnstabilitelerin devam etmesi halinde SmartCare / PS, "Uyarlama" aşamasına geri dönecektir. SmartCare / PS, nebülize ilaçların kullanımından etkilenir mi? etco 2 ve akış sensörleri, aşırı miktarda nebülize ilaçlarla çalışmaz duruma gelmediği sürece SmartCare / PS bu ilaçlardan etkilenmez. Bronşiyal aspirasyon sırasında ne olur? Herhangi bir özel prosedürü etkinleştirmek zorunda kalmadan endotrakeal aspirasyon gereken sıklıkta yapılabilir. Bununla birlikte pre- ve post-oksijenasyon ile Evita Infinity V500 ve Evita V300'ün aspirasyon işlevinin kullanılması şiddetle tavsiye edilir. Bu da SmartCare / PS'nin aspirasyona verilen tepkileri tespit etmesine olanak tanır, bu sayede respirasyon değişiklikleri instabiliteler olarak değerlendirilmez ve protokole göre sonraki eylemler gerçekleştirilmez. SmartCare / PS ile otomatik tüp kompanzasyonu kullanabilir miyim? ATC, >35 kg vücut ağırlığı olan hastalarda SmartCare / PS ile %100 kompanzasyon ayarında kullanılabilir. Bir hasta seansına başlamadan önce etkinleştirilmesi gerekir.

42 42 Ek I: Belirli ventilasyon durumlarında ayrıntılı SmartCare / PS tepkileri Grafikler, Evita Infinity V500 ve Evita V300'ün tanı trendi dahilinde durumu nasıl göstereceğini belirtir. turuncu = İnspiratuar desteği sürdürülür veya artırılır. yeşil = Hasta kademeli olarak ayrılır. açık yeşil = Hasta hiperventiledir, inspiratuar desteği kademeli olarak düşürülür Normal Ventilasyon Tüm değerler kabul edilebilir düzeydedir Vücut ağırlığının 35 kg olması durumunda nörolojik bozukluk yoksa f spn, 15 bpm ile 30 bpm arasında nörolojik bozukluk varsa f spn, 15 bpm ile 34 bpm arasında vücut ağırlığı 55 kg üstündeyse V t, 300 ml üstünde vücut ağırlığı kg arasındaysa V t, 250 ml üstünde KOAH yoksa etco 2, 55 mmhg altında KOAH varsa etco 2, 65 mmhg altında Vücut ağırlığının kg arasında olması durumunda f spn, 18/dk. ile 40/dk. arasında V t, 6 ml / kgbw üstünde ör. 30 kgbw'de V t = 180 ml etco 2, 55 mmhg altında Terapötik önlemler Ayırmaya devam edin, mevcut basınç seviyesine bağlı olarak düşürün.

43 Ek I 43 Hiperventilasyon Bu genellikle hastanın çok fazla destek aldığına dair bir işarettir. Sınıflandırma kriteri Kabul edilebilir düzeyde etco 2 ve tidal hacim, ancak düşük frekans Hasta çok fazla destek almaktadır Terapötik önlemler Sınıflandırmadan hemen sonra Basınç Desteğini düşürün Taşipne Sınıflandırma kriteri Kabul edilebilir düzeyde etco 2 ve tidal hacim, ancak yüksek frekans Terapötik önlemler Basınç Desteğinin mevcut seviyesine göre sınıflandırmadan sonra Basınç Desteğinde artış Alarm!!! 3 ardışık "Taşipne" sınıflandırması varsa "SC: Tekrarlayıcı Taşipne" Ağır Taşipne Sınıflandırma kriteri Kabul edilebilir düzeyde etco 2 ve tidal hacim, ancak çok yüksek frekans Terapötik önlemler Sınıflandırmadan sonra Basınç Desteğinde artış Alarm!!! 3 ardışık "Ağır Taşipne" sınıflandırması varsa "SC: Tekrarlayıcı Taşipne"

44 44 Ek I Yetersiz Ventilasyon Sınıflandırma kriteri Kabul edilebilir düzeyde frekans, ancak etco 2 çok yüksek veya tidal hacim çok düşüktür Terapötik önlemler Basınç Desteğinin mevcut seviyesine göre sınıflandırmadan sonra Basınç Desteğini artırın Hipoventilasyon Sınıflandırma kriteri Kabul edilebilir düzeyde tidal hacim, ancak düşük frekans ve yüksek etco 2 Terapötik önlemler Sınıflandırmadan sonra Basınç Desteğini artırın Merkezi Hipoventilasyon Sınıflandırma kriteri Düşük tidal hacim ve düşük frekans ve yüksek etco 2 Terapötik önlemler Basınç Desteğinde tepki yok Alarm!!! "SC: Merkezi Hipoventilasyon" Açıklanamayan Hiperventilasyon Sınıflandırma kriteri Kabul edilebilir düzeyde tidal hacim, ancak yüksek frekans ve düşük etco 2 Terapötik önlemler Basınç Desteğinde tepki yok Alarm!!! "SC: Açıklanamayan Hiperventilasyon"

45 45 Ek II: Olgu çalışmaları Olgu I Andreas Möhlendick, Skaraborg Hastanesi, Skövde, İsveç Geçmişinde herhangi bir hastalık öyküsü olmayan 15 yaşında bir kız, Tayland'da tatil yapmaktadır. Karın ağrıları ve kusma başlamış, bulunduğu yerde başarıyla tedavi edilmiştir. Ancak İsveç'e döndükten sonra hastada iki gün süren bulantı, kusma ve ishal oluşmuş, hasta Skövde'deki hastanenin acil servisine getirilmiştir. İlk tanı sonucu, stabil olmayan tansiyon eşliğinde solunum yetmezliği göstermiştir. Yüksek düzeyde sepsis endikasyonları, hastanın YBÜ'ye transferini gerektirmiştir. Solunum yetmezliğinin kötüleşmesi nedeniyle hastaya ventilasyon yapılması gerekmiştir. Başarılı bir entübasyon sonrası ventilasyon, akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi ile optimize edilmiştir. Tedavi, 20 cmh 2 O'ya kadar PEEP içermiştir. Hastanın genel durumu birkaç gün içinde iyileşmiş, ventilasyonun invazivliğinin kademeli olarak düşürülmesine olanak tanımıştır. Beşinci günde Evita XL'in SmartCare / PS opsiyonunu kullanarak 10 cmh 2 O'luk PEEP ve F i O 2 0,35 ayarlanmıştır. Spontan ventilasyonla PEEP biraz daha düşürülerek 5 cmh 2 O değerine getirilmiştir. On saatin sonunda SmartCare / PS nihayet ekstübasyon önermiştir. Gecenin geç saatleri olduğundan hasta ertesi sabaha kadar ekstübe edilmemiştir. Hasta son derece zayıf ve yorgundur. İhtiyatlı davranmak için ventilasyon, Evita NIV opsiyonu ile non-invaziv olarak sürdürülmüştür. Beş saat sonra bu tedavi kesilmiş ve aralıklı CPAP terapisi başlatılmıştır.

46 46 Ek II Tartışma Bu çok hızlı ve olumlu iyileşme, elbette sepsisin tutarlı ve agresif şekilde tedavi edilmesinden kaynaklanmaktadır. Aynı zamanda spontan solunumla kombinasyon halinde yüksek PEEP, hızlı akciğer açılmasına yol açmıştır. Sonuç olarak hastanın respiratuar durumu hızla iyileşmiştir. Anesteziyoloji ve Kritik Bakım Departmanında kıdemli danışman olarak görev yapan Andreas Möhlendick, SmartCare / PS'den gelen ekstübasyon tavsiyesi olmasaydı, bir solunum yetmezliğinin ardından hastayı bu kadar çabuk ekstübe etme riskine girmeyeceğini, iki ila dört gün daha bekleyeceğini söylüyor. SmartCare / PS opsiyonu, Skaraborg hastanesinin Evita XL ventilatörlerine 2005 yazında takılmıştır ve o günden bu yana birkaç günlük ventilasyon sonrası ayrılması gereken tüm hastalarda kullanılmaktadır. Her yatak başına en az bir hemşire düşen hastanede her ne kadar personel sayısı yeterli de olsa, SmartCare / PS, P Supp basınç ayarını manuel yönteme göre çok daha hızlı değiştirebilmektedir. Bu durum hem P Supp desteğinin düşürülmesinde hem de hastanın yorgunluk belirtisi göstermesi durumunda desteğin artırılmasında geçerlidir. Şekil 15: Andreas Möhlendick Möhlendick, "SmartCare / PS'yi kullanmaya başlamamızdan bu yana, ventilasyonun başlangıcında P Supp desteğini aslında çok yüksek ayarladığımızı gördüm," diyor.

47 Ek II 47 Şekil 16 ve 17: Her iki akciğer de bitişik sızıntı göstermekte, bu da ARDS'ye işaret etmektedir

48 48 Ek II Şekil 18: İlk akciğer röntgeninden iki hafta sonra akciğerler normal görünmektedir

49 Ek II 49 [cmh 2 O] & bpm P Supp [cmh 2 O] f spn [bpm] etco 2 [mmhg] PEEP [cmh 2 O] mmhg :02 20:09 21:00 21:31 22:01 22:34 23:01 23:49 0:52 1:51 2:18 3:00 3:27 4:01 4:28 5:07 5:44 6:21 6:46 7:19 7:49 Şekil 19: Ventilasyonun sonundaki geçmiş grafiği, SmartCare / PS'nin hastanın değişen destek gerekliliklerine ne kadar hızlı ve etkin şekilde tepki verdiğini açık biçimde göstermektedir. SmartCare / PS önce yüksek solunum hızına yanıt olarak P supp basıncını hızla artırır, ardından ventilasyon desteğini tekrar düşürmeyi dener. Grafik, solunum frekansının tekrar arttığı durumdaki aynı yanıtı göstermektedir. Bu durumda CO 2 grafiği nispeten düz kalmaktadır

50 50 Ek II Şekil 20: Phillip Thaut Olgu II Phillip Thaut, RRT-NPS, RPFT, Utah Valley Regional Medical Center, Provo, Utah, ABD 83 yaşında bir kadın, muhtemel aspirasyon ve ağır özofajit ile Muhtemel Miyokardit tedavisi görmektedir. Hastada ayrıca kronik CO 2 tutulumu ile KOAH vardı. Toplam İnvaziv Mekanik Ventilasyon: 8 gün İlk entübasyon ve stabilizasyon sonrası kardiyak kateterizasyonu, muhtemelen akut miyokardit kaynaklı yaklaşık %22'lik ejeksiyon fraksiyonu ile nispeten temiz koroner damarlar göstermiştir. Hemodinamiklerin stabilizasyonu ve inotropik destekle ejeksiyon fraksiyonun iyileştirilmesinin ardından ayırma mekanikleri elde edilmiş ve yazılı protokollerle spontan CPAP-Basınç Desteği denemeleri başlatılmıştır.

51 Ek II 51 Spontan CPAP-Basınç Desteği denemelerine sınırlı toleransla altı günlük mekanik ventilasyon sonucu; Hasta ayrılamamış ve/veya önemli düzeyde taşipne veya ayırma denemesi başarısızlığı olmadan <18 cmh 2 O Basınç Desteği seviyelerini sürdürememiştir; Aşırı oranda ventilatör yorgunluğu, toparlanma için >24 saat A/C modunu gerektirmiştir; Ventilatöre bağımlılık riski ile ilgili endişeler ve ayırma başarısızlığının devam etmesi sonucu hastanın, SmartCare / PS teknolojisine sahip Dräger Evita XL'e bağlanmasına karar verilmiştir. SmartCare ile hasta, 18 ila 10 cmh 2 O'dan titre edilen Basınç Desteği ile uzun süre spontan CPAP-Basınç Desteği denemelerini sürdürebilmiş ve <48 saatte invaziv mekanik ventilasyondan ayrılmıştır; hasta taburcu olana dek aralıklı non-invaziv maskeli ventilasyonla desteklenmiştir. Thaut, "En önemli gerçekleştirme, ayırma işleminin sürekli olması ve ille de kullanılabilirliğe veya uygulayıcının yatak başında sürekli hazır bulunmasına bağlı olmaması gerçeğinden kaynaklanmaktadır," demektedir.

52 52 Ek III: SmartCare / PS 2.0 Bilinen ayırma protokolündeki değişiklikler ve eklemeler* 2004'ten bu yana SmartCare / PS 1.1, Evita XL için en çok satılan ürün olmuştur. Bu işlevselliğin kapsamlı kullanımı, otomatik bilgiye dayanan ayırma sistemlerinin kullanılmasında çok daha fazla deneyim kazanılmasını sağlamıştır. SmartCare / PS 2.0, bu deneyimlere göre uyarlanmıştır. SmartCare / PS 2.0'daki en önemli değişiklikler*: Vücut ağırlığı, boydan türetilir "Gözlemleme" ve "Sürdürme" aşamaları için ayarlanabilir PEEP "Gözlemleme" ve "Sürdürme" aşamaları için ayarlanabilir maksimum F i O 2 konsantrasyonu Tanımlanan maksimum değerler dahilinde ayarlanabilir "solunum konfor bölgesi" Ek değişiklikler 1. Vücut ağırlığı, boydan türetilir SmartCare / PS 1.1'in aksine, şimdi vücut ağırlığı girilen boydan türetilmektedir (bkz. Şekil 1). Bu da Evita Infinity V500 ve Evita V300'ün genel başlangıç davranışının ve SmartCare / PS seansının başlangıcının tutarlı olmasını sağlamaktadır. Bu giriş, hala SmartCare / PS'nin basınç desteğini ayarlamada kullandığı minimum tidal hacmi tanımlar. Orijinal kılavuz kuralların aktif ayarı (bkz.: Yapılandırılabilir "solunum konforu bölgesi") ile birlikte minimum hastaya özgü bir tidal hacim ayarlamak mümkündür. 2. "Gözlemleme" ve "Sürdürme" aşamaları için ayarlanabilir PEEP Bugüne dek hasta için en düşük kabul edilebilir basınç desteğine ulaşıldığında, o ana dek >5 mbar değerine ayarlanmış olması kaydıyla PEEP'in 5 mbar'a veya daha altına düşürülmesi gerekirdi. SmartCare / PS ise her yeni sınıflandırmanın ardından PEEP'in düşürülmesini talep etmiştir. * Evita Infinity V500 (SW 2.n) ve Evita V300'de mevcuttur

53 Ek III 53 Bununla birlikte tüm otomatik ayırma süreci boyunca PEEP'in >5 mbar değerinde kalması da gerekebilir. Klinik bakış açısından daha yüksek PEEP değerlerinde de hastanın ekstübe edilmesi gerekebilir. Bu strateji, günlük klinik rutine artık yerleşmiştir. Bu değer şimdi kişiye göre otomatik ayırma için PEEP'e göre ekstübasyon noktasına kadar 5-15 mbar aralık dahilinde ayarlanabilir. Varsayılan değer, 5 mbar olarak ayarlanır (bkz. Şekil 1). Ancak gerçek ayarlanan PEEP, en düşük basınç desteği seviyesine ulaşıldığında hala maksimum izin verilen PEEP değerini aşıyorsa kullanıcıdan yine de PEEP'i düşürmesi talep edilir. 3. "Gözlemleme" ve "Sürdürme" aşamaları için ayarlanabilir maksimum F i O 2 konsantrasyonu SmartCare / PS, basınç destekli ventilasyondan ayırmayı otomatik hale getirir. Otomatik bir ayar, sadece PS değeri için gerçekleşir. SmartCare / PS, ayrılacak hastanın otomatik olarak yeterli oksijenasyon ile hemodinamik açıdan stabil olduğunu varsaydığından PEEP, rampa veya F i O 2 gibi diğer tüm parametrelerin kullanıcı tarafından manuel olarak ayarlanması gerekir. SmartCare / PS, oksijenasyonu göz önünde bulundurmaz, bu yüzden de ayarlanan F i O 2 değeri göz ardı edilir. Gereken F i O 2 konsantrasyonu, örneğin, %80 hac. olduğunda hastanın yanlışlıkla ventilatörden ayrılmasını önlemek için "Gözlemleme" ve "Sürdürme" aşamaları için bir maksimum F i O 2 değeri ayarlanabilir (bkz. Şekil 1). Çok yüksek PEEP değerine benzer şekilde bu ayar, en düşük basınç desteği seviyesine ulaşıldığında bir mesaj vererek "Gözlemleme" aşamasına girmek üzere kullanıcıyı, F i O 2 konsantrasyonunu düşürmesi konusunda bilgilendirir. Maksimum F i O 2 değeri, %30 ile 100 hac. aralığında ayarlanabilir. Varsayılan değer %40 hac. olarak ayarlanmıştır.

54 54 Ek III Şekil 1 Evita Infinity V Tanımlanan maksimum değerler dahilinde ayarlanabilir "solunum konfor bölgesi" Ayırma yöntemi olarak SmartCare / PS'nin seçildiği çoğu hasta, muhtemelen standart ayarları kullanarak ayrılabilir. Bununla birlikte münferit olgularda SmartCare / PS'nin belirlenen ve daha önce açıklanan kurallara göre otomatik ayırma işlemini gerçekleştireceği kişiye özel sınırlar tanımlamak gerekebilir. Şimdi, SmartCare / PS 2.0 ile "solunum konfor bölgesi" olarak adlandırılan bölgenin bu kişiye özel ayarı mümkündür. Ayarlar, bir hasta seansına başlamadan önce yapılabilir ve "Kılavuz Kuralı Değiştir" işlevi etkinleştirilinceye kadar aktif hale gelmez. Etkinleştirme, KOAH veya nörolojik bozukluk gibi diğer tüm ayarları "geçersiz kılar". Kişiye özel ayar, minimum tidal hacim ile ölü alan ventilasyonu arasında, özellikle de çok uzun hastalarda daha iyi bir orana olanak tanır (Şekil 2).

55 Ek III 55 Şekil 2 55 kg ve üzerinde Vds / Vt-düşük aralığı Vds / Vt-düşük SC 1.1 Vds / Vt-düşük_min SC 2.0 Vds / Vt-düşük_maks SC 2.0 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, kgbw Kişiye özel otomatik ayırma için aşağıdaki parametreler ayarlanabilir: Parametre Birim Aralık Varsayılan RR spn yüksek 1/dk RR spn düşük 1/dk Vt düşük ml / kg KG etco 2 yüksek mmhg* * mmhg bir birim olarak yapılandırılmışsa. kpa veya % hac. seçilmişse sınır değerler, dönüştürülen değerlere karşılık gelir.

56 56 Ek III Kişiye özel ayarlanan sınırlar, "Kılavuz Kuralı Değiştir" işlevi etkinleşinceye kadar aktif hale gelmediği için, bu sınırlar dahilinde ayırma ancak bu işlev etkinleştirildikten ve hasta seansı başlatıldıktan sonra mümkündür (bkz. Şekil 3). "Kılavuz Kuralı Değiştir" seçeneğinin yanındaki "Evet" düğmesine basılması, bu işlevi etkinleştirir. Hasta seansının başlatılması ile ilgili mesaj görüntülenir. Şekil 3 Evita Infinity V500 Kişiye özel sınırların yardımıyla otomatik ayırma, uygulanan temel protokolün iyi bir şekilde kavranmasını gerektirir. Lellouche ve ark. [9] tarafından gerçekleştirilen çok merkezli çalışmanın sonuçlarına kıyasla kişiye özel ayarlar, ayırma sürecini hızlandırabilir, ama yavaşlatması da mümkündür. Orijinal sınırların genişletilmesine veya kısıtlanmasına bağlı olarak temel protokole kıyasla SmartCare / PS'den daha geç veya daha erken bir tepki beklenebilir. RRspn yüksek için kişiye özel sınır örneğin 40/dk. olarak ayarlanmış ve etkinleştirilmişse solunum frekansı ile bağlantılı

57 Ek III 57 "taşipne" tanısına tepki, orijinal sınır olan 30/dk. değerinin korunmasında oluşacak tepkiden daha geç gerçekleşecektir. Aynı durum, diğer tüm parametreler ve tanılar için de geçerlidir. 5. Ek değişiklikler Temel protokol, ek değişikliklerden geçmiştir. Örneğin, KOAH hastalarında "taşipne" yüzünden basınç desteğini artırmada RRspn yüksek sınır değeri, 30/dk'dan 34/dk'ya değiştirilmiştir. Bu, KOAH olmayan hastalara kıyasla KOAH hastalarının ortalamada daha yüksek solunum frekanslarının olmasından kaynaklanmaktadır. Ayrıca, aktif nemlendirme olmayan ve etkinleştirilmemiş ATC işlevi olan endotrakeal entübe hastaların minimum gereken basınç desteği, 12 mbar'dan 10 mbar'a değiştirilmiştir. Bu da, solunum frekansını "solunum konfor bölgesi" dahilinde tutmak için en yeni HME filtrelerin, gereken basınç desteği üzerindeki etkisinin düşmesinden kaynaklanmaktadır. Ek olarak bir aktif SmartCare / PS seansı sırasında Evita Infinity V500 ve Evita V300 cockpit'inden bir sonraki sınıflandırmaya kalan süreyi görüntülemek mümkündür (bkz. Şekil 4).

58 58 Şekil 4 Evita Infinity V500