D e r s 7. A n e s t e z i. Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI

Transkript

1 D e r s 7 A n e s t e z i İ d a m e s i Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Bugün Neler Öğreneceğiz? Geçen dersimizde hastanın tek hatırladığı evre olan indüksiyon evresini açıklamıştık. İndüksiyon evresinde vücut anestezik maddelere maruz kaldı, ciddi bir fizyolojik depremle karşılaştı ve kontrol altında tutmamız gereken pek çok mekanizma da tarafımızdan ele alındı. Anestezi, tıpkı bir hava aracının havadaki çalışma prensibine benzer. Öncelikle belli bir hızda kalkış gerçekleştirilir. (Anestezi indüksiyonu) Kalkışı takiben güvenli bir uçuş için belli bir irtifaya (yüksekliğe) çıkmak gerekir ve bunun anestezideki karşılığı derinliktir. Uçaklar için hıza, insanlar için dozlara bağımlı bir olaydır. Belli bir irtifaya çıktıktan ve uçağı kontrol altına aldıktan sonra (İnsanda havayolu araçlarını sağladıktan sonra) artık oto-pilot zamanı gelmiştir. Yani anestezinin devamında yapay bir solunum desteğiyle karakterize şekilde yolculuğa devam etmek gerekir. Bir uçağın havadaki seyri için pek çok parametre ayarlanırken, anestezinin devamı için de pek çok parametrenin kontrolü gerekir. Bunlar özellikle solunumsal parametrelerdir. Solunum sistemi işleyişi de sanıldığından daha karmaşık olmasına karşın, anlaşıldığında gayet mantığa uygun bir temele sahiptir. Bu dersimizde solunum sisteminin işleyişinden derinlere çok fazla dalmadan, bize gereken kısımlarıyla bahsedeceğiz. Takiben bu bilgilerimizle ventilatörü tanıyarak, uygun ayarlamaları yapacağız. Ve elbette olay ventilatörle bitmeyecek, tüm bu olan biteni hemodinami ile ilişkilendireceğiz. Hemodinamiyi de etkileyen diğer faktörlerden anestezi derinliğini ve intravasküler volüm tedavilerini konuşacağız. O h a l d e h a z ı r s a k b a ş l a y a l ı m 1

2 Yo l c u l u ğ u n B a ş l a n g ı c ı n d a n B u Ya n a N e r e d e y i z? Hastaya indüksiyon evresinde anestezik madde, narkotik analjezik ve nöromuskuler bloker uygulandı. Tüm sistemlerde multipl bir etkilenme söz konusu oldu. En başta solunumsal ve dolaşımsal değişimler dikkat çekiciydi. Uygun hava yolu açıklığı sağlandı. Artık cerrahi ekibe izin verilebilecek evreye gelindi ve anestezinin devamı için gerekli önlemler alındı. (Alınacak!) Kokpit Size Karmaşık Gelebilir 2

3 Ama temel kavramları bilirseniz asla Lütfen şunu asla aklınızdan çıkarmayınız! Bir anestezi teknikeri, insan fizyolojisine ve gerekli kısımlardaki insan anatomisine hakim olmalıdır. Özellikle de solunum ve dolaşım sistemi başta olmak üzere ilaveten boşaltım sistemine adapte olmalıdır. Solunum, dolaşım ve boşaltımla ilgili bilgilerinizi lütfen güncelleyiniz. Meslek yaşamınız boyunca da güncel tutmaya devam ediniz! Solunum sistemi ne yapar? Dokulara oksijen sunumu yapar. Karbondioksiti uzaklaştırır. Temel işlevler: Pulmoner ventilasyon Akciğerlerde gerçekleşen solunumdur. Havanın alveoller içine giriş ve çıkışını inceler. Oksijen ve karbondioksitin kan ve alveoller arasında yayılımı (Difüzyonu) Oksijen ve karbondioksitin dokulara getirilmesi ve dokulardan taşınması. Solunumun düzenlenmesi. Fiziksel Olarak Solunum İnspirasyon: Soluk alma işlevidir. Ekspirasyon: Soluk verme işlemidir. 1 : Supin pozisyonda inspirasyon aktif bir işken, ekspirasyon pasif olarak gerçekleşir. Fakat ayaktayken ya da efor mevcutken, ekspirasyon da aktif hale gelir. 2: 2 adet kendi plevrası tarafından çevrilmiş akciğer mevcuttur. (Plevra: Akciğerleri saran zar.) Göğsün apeksi (Tepe kısmı) darken, tabanı daha geniş olup diyafragma tarafından oluşturulmuştur. Diyafragma, temel solunum kasıdır. Kasıldığında (Kontraksiyonunda) toraks kavitesi tabanı cm aşağı iner. Bu da alanın artmasına ve akciğerlerin genişlemesine yardımcı olur. Göğüs hacmi değişiminin % 75 inden bu mekanizma sorumludur. 3: %25 lik kısmı ise yardımcı solunum kasları oluşturur. Yardımcı solunum kasları kostalara etkilidir. (Kostalar = Kaburgalar) Son 2 tanesi haricinde, tüm kostalar arkada bir vertebra ve önde sternuma bağlanır. Aşağı doğru açı oluşturur. İşte kostaların bu aşağı yukarı hareketi, göğüs duvarını genişletir. 3

4 Yorumlayalım Zorlu solunum sırasında elastik yapıların daralması hızlı soluk verme için yeterli olmaz. Karın kaslarının kasılması karın içi basıncını arttırarak diyafragmayı yukarı itmesini ve soluk vermenin güçlenmesini sağlar. Daha önceki derslerimizde Hasta abdominal soluyorsa ifadesini kullanmıştık. Yani solunum işlevinde aktif olarak karın hareketlerini görmek fizyolojik değildir. Burada bir solunum güçlüğünden bahsetmek gerekir. Solunum güçlüğünü farkettiğimizde, anestezi yönetiminde en önemli konu sorunu bulup tedavi etmektir. Yeterince solunum faaliyetini gerçekleştirememe sebebi ne olabilir? Narkotik analjezikler, nöromuskuler bloğun ortadan yeterince kalkmamış olması, üst havayolu reflekslerinin yeterince yerine gelmemiş olması, mevcut bir laringeal spazm, mevcut bir bronşial spazm? Bunları özellikle ekstübasyonu takip eden komplikasyonları konuşurken detaylandıracak, tedavi edeceğiz. Önemli Temel Kavramlar Akciğer kompliansı Sürfaktan Akciğer kollapsı Ölü boşluk / Fizyolojik ölü boşluk Alveoler ventilasyon Ventilasyon-Perfüzyon oranı Şant kavramı Ne biçim kavramlar! B u k a v r a m l a r t a m a m l a n d ı ğ ı n d a, s o l u n u m l a i l g i l i a n l a m a y a c a ğ ı n ı z m e k a n i z m a, k o m p l i k a s y o n, t e d a v i, y a k l a ş ı m v b. k a l m a y a c a k. 4

5 Akciğer Mekanikleri-1 Akciğerler ve göğüs kafesi elastik özelliklere sahiptir. Göğüs dışa doğru genişleme eğilimindeyken, akciğerler büzüşmeye meyillidir. Biz buna dersimizin devam eden saatlerinde Akciğerlerin kollabe olması diyeceğiz. Akciğerlerin kollabe olması demek, sönmesi demektir. Atmosfer basıncına maruz kalan göğüs genişler. Ancak atmosfer basıncına maruz kalan akciğer söner. (Bunu açık pnömotoraks gibi düşününüz.) Ventilasyonu Neler Etkiliyor? Dokuların Elastik Direnci: Bir balon düşününüz. Bu balonu şişirmezseniz, içeriden bir kuvvet etki etmezse söner. Akciğerler de içlerinde havayı trakea yoluyla boşaltma eğiliminde hareket ederler. Elastik yapıdadırlar. Yüzeyel Gerilim Güçleri: Bir alveol ne kadar büyükse, kollabe olması o kadar zorlaşır. Ne kadar küçükse, kollabe olmaya o kadar eğilimlidir. (Kollabe olmak = Sönmek) Sürfaktan, küçük alveollerde daha yoğun bulunur. Gaz Akımına Karşı Havayolu Direnci (Sonraki slaytta açıklandı.) Yüzey gerilimi arttığında, akciğerlerin kollabe olma eğilimi artar. Pulmoner sürfaktan ise alveoler yüzey gerilimini azaltır. Mini Bilgi: Gebeliğin 24. haftasından itibaren sürfaktan üretimi başlar, 34. haftadan sonra etkisi görülür. Bu haftadan önce doğan yenidoğanlarda, solunum sıkıntıları olmasının nedeni (ARDS=Akut respiratuar distres sendromu) yetersiz sürfaktandır. Yenidoğana bu nedenle sürfaktan tedavisi uygulanır. Havayolu Direnci A k c i ğ e r l e r d e k i g a z a k ı m ı n d a i k i ç e ş i t a k ı m k a r ş ı m ı z a ç ı k m a k t a d ı r : Laminer Akım Türbülan Akım Laminer akımda düşük bir akım hızından ve belli bir düzenden bahsedebiliriz. Türbülan akımda akım daha şiddetlidir ve düzensiz bir yol izler. Bir uçağın türbülansa girdiğinde yaşadığı dengesizliği aklınıza getiriniz. Havayolu direncine iyi bir örnek entübasyon tüpünün çapını yarılamaktır. Bu durumda direnç artar, akım azalır. Havayolu çapını azaltan her durum, ki bu bir tıkanıklık (Obstrüksiyon) da olabilir; direncin artmasına neden olur. 5

6 Akciğer Mekanikleri-2 Komplians: Akciğerlerin kompliansı dediğimiz zaman, akciğerlerin esnekliğinden bahsediyoruz demektir. Alveoler yüzey geriliminin azalması, akciğerlerin kompliansını arttırır. A n e s t e z i p r a t i ğ i n d e k o m p l i a n s l a i l g i l i n e l e r b i l e l i m? Normal şartlarda statik komplians 200 ml/cmh2o dur. Hem akciğer hacminin normalin altına inmesi, hem hacmin normalin üstüne çıkması kompliansı azaltır. Sürfaktan eksikliği kompliansı azaltır ve alveollerin kapanmasına neden olur. Azaltan durumlar Akciğer ödemi, pulmoner fibroz, obezite, supin pozisyon, asit varlığı, entübasyon, konjestif kalp yetmezliği, atelektazi, konsolidasyon, tansiyon pnömotoraks, plevral efüzyon, abdominal distansiyon, torasik deformite Arttıran durumlar İleri yaş, amfizem Fonksiyonel Rezidüel Kapasite: Bir normal ekspirasyon sonundaki akciğer hacmi olarak tanımlanır. İndüksiyonu takiben FRC azalır. Bu azalışı supine pozisyon da destekler. Akciğer Volümleri 1. Tidal volüm (VT) Her inspirasyonla alınıp, ekspirasyonla verilen hava hacmi, miktarı Birimi ml dir. Ortalama 6-8 ml/kg olarak hesaplanır. Erişkinde ortalama 500 ml dir. 2. İnspiratuar Yedek Volüm (IRV) Tidal volümün üzerinde inspire edilebilen maksimum volümdür. Erişkinde ortalama 3100 ml dir. 3. Ekspiratuar Yedek Volüm (ERV) Normal bir ekspirasyondan sonra ekspire edilebilen maksimum volümdür. Erişkinde ortalama 1200 ml dir. 4. Rezidüel Volüm (RV) Maksimum bir ekspirasyon sonrasında akciğerde kalan hava miktarıdır. Erişkinde ortalama 1200 ml dir. Rezidüel volüme, atılamayan hava hacmi de diyebiliriz. 6

7 Akciğer Kapasiteleri İnspirasyon Kapasitesi: Bir kişi normal soluyabildiğini ve üzerine maksimum soluyabildiğini alabilir, bu sayede kapasitesi ortaya çıkar. Yani tidal volüm ile inspiratuar yedek volümü toplamak gerekir. Erişkinde ortalama 3600 ml dir. Vital Kapasite: Maksimum inspirasyon sonrası dışarı atılabilen maksimum gaz hacmidir. Normal değeri yaklaşık ml/kg dır. Vücut özelliklerine ilaveten solunum kaslarının gücüne ve göğüs-akciğer kompliansına da bağlıdır. Vital Kapasite = İnspirasyon Kapasitesi + ERV Fonksiyonel Rezidüel Kapasite: Normal bir ekspirasyon sonrasında akciğerlerde kalan hava miktarıdır. Normal değeri erişkinde ortalama 2400 ml dir. FRC = RV + IRV (Rezidüel volüm + İnspiratuar Yedek Volüm) Total Akciğer Kapasitesi: Maksimum bir inspirasyondan sonra akciğerde varolan havanın hacmidir. Normal değeri erişkinde ortalama 6000 ml dir. TLC = FRC + IC = VT + IRV + RV Şimdi gözlerinizi dört açınız! 7

8 FRC İle İlişkili Faktörler FRC, vücut ağırlığı ile doğru orantılıdır. Ancak obezitede kompliansın da azalmasına bağlı olarak FRC azalır. Kadınlardaki FRC, erkeklere oranla % 10 daha düşüktür. Ayrıca gebelikte FRC azalır. İlerleyen yaş ile birlikte az miktarda artar. Diyafram paralizisi, FRC yi azaltır. FRC, hasta ayakta durur pozisyondayken maksimumdur. Açı azaldıkça, FRC de azalmaya başlar. Boy ile FRC doğru orantılıdır. Her cm, ortalama ml arttırır. Akciğer hastalıklarında (Özellikle restriktif akciğer hastalıklarında) FRC azalır. FRC ile k a p a n m a k a p a s i t e s i a r a s ı n d a k i i l i ş k i çok ö n e m l i d i r! Kapanma Kapasitesi 8

9 Kapanma Kapasitesi FRC İlişkisi Kapanma kapasitesi; çevre dokunun desteğinden yoksun, açıklığı akciğer hacmi ile direk ilişkili olan bağımlı akciğer bölgelerindeki alveollerin ekspiryum sonunda kapanmaya başladıkları kritik hacimdir. Azalmakta olan akciğer hacmiyle FRC, kapanma kapasitesine yaklaşır. Eşitlenmeyle birlikte de kapanma başlar. Buradaki duruma İ n t r a p u l m o n e r Ş a n t denir. İntrapulmoner şant ile birlikte alveoller perfüze olmaya başlarlar ancak ventile olamazlar. Oksijenize olmayan kanla da hipoksemi artmış olur. D i p Not: Kapanma kapasitesi yaşla yükselir. Ventilasyon-Perfüzyon İlişkisi Bu kısımda ventilasyonu, perfüzyonu, ventilasyon-perfüzyon oranını ve ölü boşluk kavramlarını açıklayacağız. Ventilasyon = V = Dakika Ventilasyonu = Tidal Volüm x Frekans (Dakikadaki Solunum Sayısı) İnspire edilen gaz karışımının hepsi alveollere ulaşmaz. Bir kısmı havayollarında kalır. Alveoler gazla yer değiştirmemiş olarak atılır. Alveoler gaz değişimine katılmayan hacim ölü boşluğu oluşturur. Bunu V D ile simgeleriz. O halde alveoler ventilasyon yani V A, 1 dakika içerisinde gerçekten de gaz değişime katılan hacmi vermelidir. Sonuç olarak= V A = Solunum Sayısı x (V T -V D ) 9

10 Ventilasyon-Perfüzyon Oranı Ventilasyon-perfüzyon oranını V A /Q şeklinde belirteceğiz. Burada incelenen konu şudur: Akciğerlerin belli bölgeleri iyi ventile edilir. Ancak bu bölgelerde hemen hemen hiç kan akımı yoktur. Yani perfüzyon bozulmuştur. Bazı bölgelerde kanlanma=perfüzyon mükemmeldir. Ancak ventilasyon yoktur. İşte ventilasyon/perfüzyon oranı, bu dağılımın normalliğini-anormalliğini inceler. Ventile olan yerde perfüzyon da normalse, V A /Q oranı normaldir denir. Bu oran normal şartlar altında 1 olmalıdır. 1 olduğunda gaz değişimi optimal olarak gerçekleşir. O halde; bu değer sıfırsa bölgede alveoler ventilasyon yoktur, bu değer sonsuzsa bölgede kan akımı yoktur, bu değer normalse ventilasyon da perfüzyon da normal sınırlarda mevcuttur. Ölü Boşluk Ölü boşluk 2 ye ayrılır: 1. Anatomik ölü boşluk Solunumsal olmayan yollardaki gazlar. (Yaklaşık 150 ml) 2. Alveoler ölü boşluk Perfüze olmayan yollardaki gazlar. F i z y o l o j i k ö l ü b o ş l u k = A n a t o m i k ÖB + A l v e o l e r ÖB VA/Q normalin altındaysa Fizyolojik şant oluşur. VA/Q normalin üstündeyse Fizyolojik ölü boşluk oluşur. Akciğer Bölgesi Ventilasyon Perfüzyon VA/Q Bölgesel Alveoler Oksijen Basıncı Üst Yüksek Az En Yüksek Alt Az Yüksek En Düşük En Yüksek En Düşük Bölgesel Alveoler Karbondioksit Basıncı En Düşük En Yüksek 10

11 Ventilatörün Ayarlanması Tidal Volüm: 1 solunumda verilecek havanın hacmidir. (6-8 ml/kg) PEEP uygulanmayacaksa, tidal volümü arttırmak azalan FRC nin kompansasyonu için yararlı olabilir. Frekans: Dakikadaki solunum sayısıdır. Diğer bir ifadeyle, tidal volümün 1 dakika süresince kaç kez uygulanacağıdır. Erişkinde ortalama 12 olarak ayarlanır ve end-tidal karbondioksit ile ilişkili olarak değiştirilebilir. Dakika Volümü: 1 dakikada toplam verilen hava hacmidir. Diğer bir ifadeyle, tidal volüm ile frekansın çarpımıdır. I:E İnspirasyon:Ekspirasyon oranıdır. PEEP: İngilizce açılımı Positive End Expiratory Pressure olan terim ekspiryum sonu pozitif basıncını ifade eder. Yaş Solunum Sayısı/dk Yenidoğan Ay Yaş Yaş Yaş Yaş End-Tidal Karbondioksit Solunum sistemi monitorizasyonu konusunda end-tidal karbondioksit konusunu detaylarıyla incelemiştik. Lütfen bu bilgilerinizi yeniden gözden geçiriniz. Ventilatörle ilgili belirtmemiz gereken kısım ile ETCO 2 nin tidal volüm ve frekansla olan ilişkisidir. Tidal volüm ve/veya frekanstaki artış ETCO 2 yi azaltır. Sonuçta oksijenasyon artmış, karbondioksitin yerini oksijen almıştır şeklinde düşünebiliriz. Tidal volüm ve/veya frekanstaki azalış ETCO 2 yi arttırır. Sonuçta oksijenasyon azalmış, karbondioksit atılamamıştır. E T C 0 2 n i n i d e a l a r a l ı ğ ı m m H g d ı r. Anestezi pratiğinde bu değer dolaylarında tutulmaya çalışılır. 11

12 Ekspiryum Sonu Pozitif Basıncı Vücudun kendi oluşturduğu oto-peep ve dışardan uyguladığımız eksternal peep kavramlarını inceleyeceğiz. Ekspirasyon sonunda alveol ve bronşlardaki basınç dengelenerek sıfır olur. Eğer inspirasyonla alınan hava tam boşaltılamazsa buna Oto-Peep denir. Yeni hava akımının gelebilmesi için otopeep i yenmesi gerekir. Oto-Peep ile solunum işi artar, elastik direnç artar, diyafragma düzleşir, verimli çalışamaz, solunum mekaniği bozulur, gaz değişimi zorlaşır, toraks içi basınç artar, sağ ve sol kalbe gelen kan azalır, hipotansiyon oluşur. Mekanik ventilasyonda esas üzerinde duracağımız kısım, bizim uyguladığımız eksternal PEEP kavramıdır. Akciğerlerin sönmeye meyilli yapılar olduğunu ve genel anestezi altında da fonksiyonel rezidüel kapasitenin azaldığını biliyoruz. Fonksiyonel rezidüel kapasite aynı zamanda bir oksijen rezervini temsil eder. Yani azaldığı zaman, oksijen depoları açısından da fakirlik durumu oluşur. Burada alveollerin kapanmasını engelleyen, açık alveolleri daha da çok açan, gaz değişimini düzelten, atelektaziyi önleyen basınca PEEP diyoruz. PEEP in en temel noktası, genel anestezide azalan FRC nin kompanse edilmesi ve atelektazinin önlenmesidir. Barotravma PEEP ile oluşan basınç, akciğer volümünü arttırır. Düşünün ki basınç arttıkça volüm artışını sağlayamamaya başladı. Burada bahsi geçen bir üst limit mevcuttur. İşte tam bu limitte barotravma riski vardır. 12

13 Yüksek PEEP in Etkileri Aşırı PEEP, alveollerin gerilmesine yol açar. Bu da ölü boşluk solunumunu arttırır ve akciğer kompliansını azaltır. Sonuç olarak solunum işi belirgin düzeyde artar. Ayrıca diğer sistemler açısından; İntratorasik basıncı arttırır. Kalp debisini azaltır. Renal kan akımını azaltır. Hepatik kan akımını azaltır. İdrar debisini azaltır. Ventilasyon Modları Ya l n ı z c a en s ı k k a r ş ı m ı z a ç ı k a c a k i k i m o d d a n b a h s e d e c e ğ i z : V C V = Volume Controlled Ventilation = Volüm kontrollü ventilasyon. Anestezi pratiğinde büyük oranda kullandığımız moddur. Belli bir inspirasyon hacmine ulaşınca inspirasyonu durdurur. Takiben ekspirasyon başlar. P C V = Pressure Controlled Ventilation = Basınç kontrollü ventilasyon. Havayolu basıncı belli bir düzeye gelince ekspirasyona döner. 13

14 Tek Slaytta Tüm Ventilatör Değerleri VT: Tidal volüm = Hastaya her bir solukta verilen hava hacmidir. F: Frekans = Solunum sayısı = Hastaya 1 dakika boyunca kaç kez nefes aldıracağımızdır. MV: Dakika Volümü = Hastaya 1 dakika süresince uygulanan toplam hava hacmidir. Tidal volüm ve frekans çarpımıdır. PEEP = Ekspiryum sonu pozitif basıncıdır. Pmax = Maksimum uygulanabilecek basınç değeridir. Ppeak = İnspirasyonda kaydedilen en yüksek basınçtır. Pik ya da tepe basıncı da denir. Pplato = Plato basıncı soluk havasının hastaya verilmesinden hemen sonra ve ekshalasyon başlamadan önce ölçülen basınçtır. 14

15 Pozisyon & Kardiyopulmoner Etkilenim Bir hastaya pozisyon verilmeden evvel hemodinamik anlamda stabil olduğundan emin olmak gerekir. Ani ve hızlı pozisyon değişimleri, ciddi hemodinamik dalgalanmalara ve dramatik sonuçlara yol açabilir. Hipotansiyon, doku perfüzyonunu bozacaktır. Pozitif basınçlı ventilasyon sonucunda intratorasik basıncın arttığını, venöz dönüşün azaldığını söylemiştik. Burada verilen pozisyonla birlikte durum daha da ağırlaşabilir. Anestezinin pek çok mekanizmayı baskılaması ve normal kompansatuar mekanizmaları deprese etmesi durumu ağırlaştırır. Ö z e l l i k l e! D i y a f r a m, g ö ğ ü s d u v a r ı v e y a k a r ı n h a r e k e t i n i k ı s ı t l a y a n h e r h a n g i b i r p o z i s y o n d a ; a t e l e k t a z i, i n t r a p u l m o n e r ş a n t a r t ı ş ı ve g a z d e ğ i ş i m i n d e b o z u l m a g i b i s o n u ç l a r m e y d a n a g e l e b i l e c e ğ i n i a k l ı n ı z d a n ç ı k a r m a y ı n ı z. Anestezinin ve pozisyonların etkilerinin birarada olduğu sunumu bir sonraki dersimizde daha detaylı inceleyeceğiz! Perioperatif Sıvı Tedavisi ve Ölçüsü Anestezinin sistemler üzerinde oluşturduğu etkiler, birlikte devam eden ek sorunlarla da birleştiğinde; dramatik sonuçlar doğabilir. Bu ek sorunlardan en önemlisi de yeterli sıvı replasmanı yapılmamasıdır. Ameliyat olan hastalar, tarafımızdan saatler öncesinde aç ve susuz bırakılır. Bu oruç hali ek bir kayıp dönemi demektir. Bunun yanında elbette cerrahiye bağlı kanamalar ve diğer yollarla olan kayıplar da karşılanmalıdır. Bu kısımda bu kayıpları karşılama noktasındaki temel kavramlara hakim olacağız. Bu konunun bir adım ilerisini, sıvıların içeriklerini de detaylandırarak ve vücuttaki sıvı-elektrolit mekanizmasını inceleyerek Anestezi Uygulama II dersimizde Sıvı- Elektrolit Dengesi konusunda konuşacağız. 15

16 Vücut Sıvısı Sıvı-elektrolit dengesini incelerken detaylandıracağımız üzere vücut sıvısı 2 kısımdan oluşmaktadır: Vücut ağırlığının % 60 ı sudur. Hücre içi (İntrasellüler) - %40 Hücre dışı (Ekstrasellüler) - %20 Hücrelerarası (İnterstisyel) Damar içi (İntravasküler) Boşluk sıvısı (Transsellüler) Sıvı Tedavisinde Kullanılan Solüsyonlar 1. Kristalloid solüsyonlar 2. Kolloid solüsyonlar 16

17 Kristalloid Solüsyonlar Kristalloid solüsyonlar düşük molekül ağırlıklı iyonlardan oluşan solüsyonlardır. Bu solüsyonların bir kısmı glukoz içerir, bir kısmı ise glukoz içermeyip su içerirler. Kristalloid solüsyonların yalnızca 1/3-1/4 lük kısmı intravasküler alanda (Damar yatağında) kalır. Bu nedenle kanamanın en az 3 katı oranda verilmeleri gerekir. Bu solüsyonları hipotonik, izotonik ve hipertonik olmak üzere üç grupta sınıflandırabiliriz. İzotonik solüsyonların elektrolit içerikleri ekstraselüler sıvı içeriğine benzer. Hipertonik solüsyonlar yüksek sodyum içeriğine sahiptir. (154 meq/l üzerinde) Hipotonik olan dekstrozlu solüsyonlar ise sadece glukoz ya da yanısıra farklı konsantrasyonlarda elektrolitler içerirler. Önemli Kurallar! Kristalloid solüsyonlar, replasman tedavisinin başlangıç solüsyonlarıdır. İlk olarak kayıplar kristalloid solüsyonlarla yerine konmaya çalışılır. Bunu kolloid solüsyonlar ve kan ürünleri takip eder. Operatif replasmanda izotonik (Dengeli) solüsyonlar tercih edilir. Bunlar normal salin %0.9 NaCl, Ringer Laktat ve İsolyte tır. Plazma içeriğine en benzer olan ve ideal kabul edilen kristalloid solüsyün Laktatlı Ringer dir. Hastada ciddi sodyum eksikliği (Hiponatremi) olduğunda hipertonik solüsyonlar tercih edilir. (Mekanizması ve sonuçları ilerleyen derslerimizde ) Hipotonik (Dekstrozlu) solüsyonlar, sıvı replasmanı için kullanıma uygun değildir! Çünkü sodyum içermezler. 17

18 Kolloid Solüsyonlar Bunlar yüksek molekül ağırlığına sahip solüsyonlardır. Damar yatağında uzun süre (Yaklaşık 6 saat) kalırlar. İntravasküler alanda kalmaları nedeniyle dolaşan volümü genişletme özelliğine sahiptirler. Kolloid solüsyonlar, kristalloid solüsyonların aksine kayıp miktarınca verilmelidirler. Kolloid solüsyonların anafilaksi riski olduğu unutulmamalıdır. Kolloid solüsyonlar kanama faktörlerini dilüe edebilirler ve hemostatik mekanizmaları bozabilirler. Kanın viskozitesini azaltırlar, kan akım mekaniğini iyi yönde etkilerler. Dekstranlar ve jelatin, plazma viskozitesini ve eritrosit agregasyonunu azaltma eğilimindedir. Dekstranlar, trombosit fonksiyonlarını bozarlar. Jelatinler, hemostaz üzerine en az etkiye sahiptirler. Ne Zaman Kolloidler? Ciddi intravasküler kayıplar olduğunda, kan ürünleri temin edilene kadar zaman kazandırırlar. Bu dönemde kristalloidlerle birlikte uygulanırlar. Ciddi albumin eksikliği (Hipoalbuminemi) ve yanık gibi nedenlerden dolayı protein kaybı olan hastalarda uygulanırlar. Vücut sıvı yükü fazla olan veya gastrointestinal operasyon geçirmiş hastalarda da ödem riskini azaltmak amacıyla volüm genişletici olarak kullanılırlar. Not: Kolloidler yapay ve doğal olmak üzere iki sınıfta incelenirler. Doğal olanlar; insan albumini, taze donmuş plazma vb. Yapay olanlar ise dekstranlar, jelatin vb. 18

19 Özetle; Kristalloid solüsyonlar; daha ucuzdur, daha ulaşılır sıvılardır, idrar akımını desteklerler, üçüncü boşluk kayıplarını düzenlerler, ekstrasellüler sıvı replasmanı için kullanılırlar ve ideal başlangıç solüsyonlarıdır. Bunların plazma proteinlerini dilüe ettiğini, kapiller osmotik basıncı azalttığını, periferik ödeme neden olduklarını, kısa etki süreli olduklarını ve pulmoner ödem riski taşıdıklarını unutmamak gerekir. Kolloid solüsyonlar; plazma volümünde artışı sağlarlar, resusitasyon için daha az volüm gerektirirler, periferik ödem riski daha azdır, intravasküler alanda daha uzun süre kalırlar, daha hızlı resusitasyon sağlarlar, damar geçirgenliğinin bozulduğu durumlarda damar içinde daha uzun süre kalırlar. Ancak pahalıdırlar, koagülasyonu bozabilirler (Özellikle dekstranlar, HES ler), anafilaktik reaksiyonlar nedeni olabilirler (Özellikle dekstranlar), serum kalsiyum düzeyini azaltabilirler, böbrek yetmezliğine neden olabilirler (Özellikle dekstranlar), osmotik diüreze neden olabilirler, immün cevabı bozabilirler. Ödev: Staj yaptığınız klinikteki tüm sıvıların isimlerini ve türlerini yazınız. Bu sıvıların içeriklerine dair incelemede bulunarak (Ne tip elektrolitler içeriyorlar, birbirlerinden ayrım noktaları nelerdir vb.) minik bir sunum hazırlayınız. 19

20 Sıvı Volüm Organizasyonu Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak cevaplandırılması gereken bazı sorular mevcuttur: 1. Hastanın açlık süresi ne kadardır? 2. Hastanın ortalama kan hacmi ne kadardır? 3. Kendine özgü tolere edebileceği kan kaybı miktarı nedir? 4. Kristalloid ve kolloid solüsyonlar hangi oranlarda uygulanmalıdır? 5. Kan transfüzyonuna hangi kriterler göz önünde bulundurularak karar verilmelidir? Bu soruların hastaya özgü şekilde cevaplandırılması, yapılacak sıvı tedavisinin haritasını oluşturmaktadır. Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke 1. Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır. Açlık dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp, damar dışına kaçan kayıp, idrar, ter vb. tüm faktörler bütün olarak değerlendirilir. 2. Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanmaktadır. Tolerans düzeyinin saptanmasında belli kan değerleri rol almaktadır. (Hemoglobin, hematokrit ) 3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp miktarı ile aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk seçenek kristalloidlerdir. 20

21 Ne Kadar Sıvı? Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal olarak hesaplanırken bu işlem belli aşamalarla gerçekleştirilir. Aşamaların sonunda tüm veriler toplanır ve bir sonuç elde edilir. a) Bazal sıvı gereksiniminin hesaplanması b) Açlıktan oluşan açığın belirlenmesi c) Cerrahi yüzeye bağlı açığın belirlenmesi d) Cerrahi kan kaybının belirlenmesi e) Diğer kayıpların belirlenmesi Bazal Sıvı Gereksiniminin Hesaplanması Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır. Hastanın vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da kuralı uygulanır. İlk 10 kg için; 4 ml/st İkinci 10 kg için; 2 ml/st Geriye kalan her kg için; 1 ml/st Örnek olarak 70 kg bir hasta için; (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur. Veya ; = 110 ml/st 21

22 Açlıktan Oluşan Açığın Belirlenmesi Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi (st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu açık ortaya çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan her bir ¼ lük sıvı miktarı 2. ve 3. saatte replase edilmelidir. Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için 110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır. Bu açık, 1.Saat = 880/2 = 440 ml 2.Saat= 880/4= 220 ml 3.Saat= 880/4= 220 ml olmak üzere hastaya replase edilir. Cerrahi Yüzeye B ağlı Açığın B elirlenmesi Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel sınıflandırma esas alınabilir. Bunlar redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan kayıplardır. Minimal cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg, orta düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 2-4 ml/kg, büyük cerrahilerde meydana gelen kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla hesaplanabilir. Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb. Orta düzey: Kolesistektomi vb. Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer transplantasyonu vb. 22

23 Cerrahi Kan Kaybı Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip etmek ve kanamayı reel anlamda gözlemlemekten geçmektedir. Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek gerekir: 1. Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler. Ancak kullanılan sulandırma sıvıları mutlaka bu hesaptan çıkarılmalıdır. 2. Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda kan tutmaktadır. Bir spanç yaklaşık 5-10 ml kan tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir kompres ml e varan kan tutabilmektedir. Diğer Kayıpların B elirlenmesi ve Sonuç Ter İdrar vb. 23

24 Örnek Vaka Sunumu 8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık teknik kolesistektomi planlansın; Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml olacaktır. Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml) + Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi kayıplar hariç.) Ne Zaman Kan Transfüzyonu? Esas olarak cevaplandırılması gereken soru, kan transfüzyonunun ne zamandan itibaren zorunlu olduğudur. Bir hastanın kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması için ortalama olarak hemoglobin değerine yönelik bir yorum yapılmaktadır. Ancak bu tolerans düzeyi, sistemik durumlar açısından da değişebilmektedir. Bugün en garanti teknik, hematokrit değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır. Hematokrit değeri, hemoglobinin yaklaşık olarak 3 katı değerindedir. Genellikle erkeklerde %40-52, kadınlarda ise %36-48 aralığında normal kabul edilmektedir. Bir hastada güvenlik emniyeti için ortalama olarak hematokrit değerinin %30 a kadar indirilebilmesi uygun görülür. Bunun altındaki değerlerde özellikle kardiyak kökenli hastalarda ciddi sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır. 24

25 Ortalama Kan Hacmi Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak hesaplamalarla, bir hastanın maksimum hangi düzeyde kan kaybına yönelik tolerasyon gösterebileceğini belirleyebiliriz. Bu hesaplama tekniğine geçmeden önce yaklaşık kan volümü tablosunu hatırlamakta yarar var: Vaka 60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak semptomları olan bir kadın hasta için tolere edebileceği maksimum kan kaybını hesaplayalım. 1. İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya göre kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml dir ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre; eritrosit hacmi 3900X %38 = 1482 ml dir. 3. Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30 olduğuna göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml hematokrit değerine müsaade edebiliriz. 4. O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, = 312 ml dir. 5. Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır. 6. Sonuç olarak ; 60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için, yeterli kristalloid ve kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan kaybetmesine müsaade edebiliriz. Bunun üzerindeki kayıplar ise kan transfüzyonu gerektirecektir. 25

26 Sıvı Te d avisinden Olumlu Sonuç A lınıyor mu? 1. Taşikardi ve hipotansiyon mevcut mu? Hipovolemiye yönelik bulguların olmaması gerekir. 2. Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor mu? Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış sağlamak gerekir. 3. Santral venöz basınç 4-8 mmhg arasında mı? Bu aralığın sağlanması gerekir. 4. Hastada hipoksik bulgular mevcut mu? Başka bir sebebi olmaksızın hipoksi mevcudiyeti olmamalı, dokuların perfüzyonu tam olarak sağlanıyor olmalıdır. Kızmayın Ama İdame Henüz B itmedi Bir diğer dersimizde; Tüm pozisyonları, bunların sistemik etkilerini ve anestezi yönetimine kattıklarını, İdame esnasında meydana gelen spazmodik durumları (İntraoperatif bronkospazm), Havayolu basıncında meydana gelen artışların spazm dışı nedenlerini, İdamede uygulanan gaz ve ilaçların, hemodinami ile olan ilişkilerini İncelemeye gayret edeceğiz. İncelemeyi takiben 3. evre olan ayılma safhasına geçiş yapacağız. L Ü T F E N D E R S N O T L A R I N I Z A VE K E N D İ T U T T U Ğ U N U Z E K S T R A B İ L G İ L E R İ Ç E R E N N O T L A R I N I Z A H A F TA L I K Ç A L I Ş M AYA Ö Z E N G Ö S T E R İ N İ Z! VA L L A H İ S I N AV D A T Ö K E Z L E R, S O S Y E T E Y E R E Z İ L O L U R S U N U Z 26

27 Haftayı Bir Sözümle Bitirelim Bilgide sınır yoktur; Ne kadar öğrenirseniz öğrenin, geriye kalanlar her zaman bildiklerinizden daha fazlası olacaktır. #A.E.A. 27