Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi acil servisine organofosfat zehirlenmeleri ile baþvuran hastalarýn demografik özellikleri

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2006: 4 (1): 5-13 ARAÞTIRMA Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi acil servisine organofosfat zehirlenmeleri ile baþvuran hastalarýn demografik özellikleri Behçet Al 1, M. Nezir Güllü 1, Mehmet Küçüköner 2, Mustafa Aldemir 1, Cahfer Güloðlu 1 1 Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi Acil Týp Anabilim Dalý, 2 Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý, Diyarbakýr Özet Amaç: Organofosfatlar (OF), sýklýkla tarým sektöründe ve hayvanlarda insektisit olarak kullanýlmaktadýr. Ýnsanlar, intihar amacýyla ya da ilaçlama sýrasýnda bu ilacýn zehirli etkisine maruz kalabilmektedirler. Bu çalýþmayý, Dicle Üniversite Týp Fakültesi Acil Servisi'ne organofosfat zehirlenmesi baþvuran hastalarýn demografik verilerini, mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörleri tespit etmek için planladýk. Gereç ve Yöntem: Eylül Eylül 2004 yýllarý arasýnda Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi Acil Servise organofosfat zehirlenmeleri ile baþvuran 165 hastanýn dosyalarý geriye dönük olarak incelendi. Hastalarýn cinsi, yaþý, baþvuru tarihleri, aldýklarý ilaç çeþidi ve miktarý, yatýþ süresi, daha önce var olan hastalýklarý, sosyokültürel durumlarý, laboratuar sonuçlarý, komplikasyonlar, mortalite ve yapýlan müdahaleler araþtýrýldý. Bulgular: Çalýþmaya toplam 165 hastanýn dâhil edildi. Bunlarýn 155 (%94)'i kadýn,10 (%6)'u da erkeklerden oluþmakta idi. Yaþ ortalamasý 20.9 idi. Yüz yirmi dokuz (%78.2) vaka ilacý aldýktan sonra ilk 3 Yazýþma Adresi: Dr. Behçet Al Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi Hastanesi Acil Týp Anabilim Dalý- Diyarbakýr Tlf: Faks: E - mail: behcetal@hotmail.com saat, 35 (%21.2) vaka beþinci saat ve bir vaka da sekizinci saatten sonra acil servisimize baþvurmuþlardý. Baþvuru sýrasýnda 102 (%62) hastanýn þuuru bozuk idi. Yüz altmýþ (%97) hasta oral yoldan, 5 hasta da (%3) solunum veya deri yolu ile ilacý almak suretiyle zehirlenmiþlerdi. Altmýþ dört hastaya (%38.8) baþka bir saðlýk merkezinde müdahale yapýlmýþ, 101 (%61.2) hastanýn da ilk tedavileri kliniðimizde yapýlmýþtý. Hastalarýn 156 (%94.5)'sý intihar amaçlý, 9 (%5.5)'u da bilmeyerek ilacý almýþlardý. Yetmiþ dört (%45) hastanýn daha önce de ilaçlarla intihar giriþimi vardý. Yüz kýrk iki (%86) hasta þifa ile taburcu edilirken, 23 (%14) hasta da ölmüþtü. Ortalama yatýþ süresi 8.9 gün olarak tespit edildi. Seksen sekiz (%53.3) hasta kýrsal kesimden, 77 (%46.7) hasta da kent merkezlerinden gelmiþlerdi. Seksen yedi (%52.7) hasta ilkokul veya orta öðretim mezunu, 53 (%32.1)'ü lisede okuyan veya lise mezunu, 25 (%15.1) hasta da herhangi bir okula gitmemiþti. Sonuç: Baþvuru sýrasýnda derin asidozu (p<0.001), bradikardisi (p<0.001), hipotansiyonu (p <0.001) olan, yüksek doz OF (p <0.001) alan ve þuuru bozuk (p< 0.001) olan hastalarda, evli (p< 0.003) olanlarda, intihar amacý ile ilacý alanlarda (p <0.000), yirmi dört yaþýn altýndakilerde (p< 0.000), ilk tedavisi gecikmiþ olanlarda mortalite daha yüksek tespit edilmiþtir. Sosyokültürel seviyesi düþük ve tarýmla uðraþan genç yaþtaki bayanlarda, OF ile intihar eðiliminin yüksek olduðu kanaatindeyiz. Anahtar kelimeler: Organofosfat, intihar, mortalite.

2 6 Al ve ark Demographic features of patients resorted to the dicle university medicine faculty emergency service with organophosphate intoxication Objective: Organophosphates (OP) frequently are used as insecticide in the agriculture sector and for animals. The people are exposed to this drug's poisonous effects by committing suicide or when they apply to the pesticide. We planned this study to determine the factors affected the mortality and morbidity, as well as the demographic data of patients who applied to Dicle University, Medicine Faculty, and Emergency Department with OP poisoning. Methods: The data of 165 patients poisoned with OP poisonous were retrospectively investigated between September 2001 and September 2004 at Dicle University, Faculty of Medicine, and Department of Emergency. Patients' gender, age, application time, the kind and the amount of drugs they had taken, hospitalization period, and existence of earlier illness, social-cultural situation, laboratory results, complications, mortality, and interventions were evaluated. Results: One hundred and sixty-five patients were included in this study. Of patients, 155 (94%) were female, and 10 (6%) patients were male. The mean age was 20.9 years. One hundred and twenty-nine (78.2%) patients applied within 3 hours, 35 (21.2%) patients within 5 hours, and one patient within 8 hours applied to the emergency department after they had taken the drug. One hundred and two (62%) patients were unconscious during admission. One hundred and sixty (97%) patients were poisoned by taking the drugs in oral way, in 5 (%3) by inhalation or skin. The first treatment of 64 (38.8 %) patients was made when they were admitted. However, the first treatment of 101 (61.2 %) patients was applied in our emergency department. Of patients, 156 (94.5 %) had taken OP by committing suicide, and 9 (5.5 %) patients had taken it accidentally. Seventy-four (45 %) patients had committed suicide with the drugs one time again in the past. One hundred and forty- two (86 %) patients were discharged with recovery, and 23 (14 %) patients were died. Mean hospitalization period was determined as 8.9 days. Eighty- eight (% 53.3) patients had come from villages and rural regions, and 77 (46.7 %) patients had come from city-centers. Eighty-seven (52.7 %) patients have graduated from primary or secondary school, 53 (32.1 %) patients have graduated or continued to receive education at high school, and 25 (15.1 %) patients had never attended any school. Conclusion: The mortality was determined higher between the patients who had deep acidosis (p < 0.001), bradycardia (p <0.001), hypotension (p <0.001), bed conscious (p< 0.001), were married (p< 0.003), were under 24 years old, got high dose OP (p <0.001), took OP to commit suicide (p <0.001), and delayed treatment are most common factors affected mortality during admission. We consider that tendency committing suicide with organophosphate is high in young females who are busy with agriculture and have low socio cultural level. Key words: Organophosphate, suicide, mortality. Organofosfatlar (OF) Türkiye'de tarým sektöründe yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. Bunun dýþýnda sârin, somon ve tabu gibi komponentleri ile bunlarýn taklitleri olan diisopropilflorofosfatlar kimyasal savaþ ajanlarý olarak ta kullanýlmaktadýrlar (1). Zehirlenmeler ile acil servislerine baþvuran hastalar arasýnda organofosfat intoksikasyonlarý önemli bir orana sahiptir. Dünya' da her yýl yaklaþýk kiþi OF bileþiklerinden zehirlenmektedirler (2). Bölgemizde, özellikle de genç kadýnlar arasýnda daha çok intihar amaçlý veya insanlar tarafýndan yanlýþlýkla alýnmaktadýr (4,5). Genellikle aðýzdan alýnmasýna raðmen, bazen inhalasyon veya deri yolu ile de bulaþmakta ve zehirlenme semptomlarý ortaya çýkabilmektedir. Bu ilaçlarýn toksik etkileri de santral sinir sistemi ve periferik sinirler üzerine odaklanmaktadýr. Eðer bu zehirlenmelerin organizma üzerindeki etki mekanizmalarý iyi bilinir, doðru ve zamanýnda ilk tedavi teknikleri uygulanabilirse, hastalarýn hayatta kalma þanslarý artabilmektedir. (6). Akut OF intoksikasyonun karakteristik bulgularý ve semptomlarý genellikle asetilkolin esteraz inhibisyonu ve meydana gelen kolinerjik krize baðlý olduðu düþünülmektedir. Organafosfat bileþikleri geri dönüþümsüz olarak asetilkolinesterazý inhibe ederek bu yolla asetilkolinin sinapslarda birikmesine neden olmaktadýrlar. (2). Bu bileþiklere baðlý ölüm daima asetilkolinesterazýn beyin ve diafragma üzerindeki gücünün inhibisyonundan kaynaklanmaktadýr. OF bileþikleri sempatik ve parasempatik gangliyonlarý ve çizgili kaslarý uyarýr. Bu bileþikler, muskarinik reseptörlerin olduðu, fakat kolinerjik sinirlerin olmadýðý bölgeleri direk olarak etkileyemezler. Yalnýzca yüksek dozda alýndýðýnda bu bölgeleri indirek yoldan etkilemektedirler (7,8). Bu zehirlenmelerde alýnan ilacýn derecesine göre hastalarda bulantý, kusma, halsizlik, baþ dönmesi, uyku hali, baþ aðrýsý, hipersalivasyon ve hipersekresyon gibi belirtiler görülmektedir (9). Mevcut ilaç zehirlenmeleri içinde en tehlikeli olan OF zehirlenmelerin tedavisinde çok fazla ajan henüz bulunmuyor. Tedavide en çok muskarinik kolinerjik antagonisti olan atropin ve pralidoxime (2 -PAM) ile oximes gibi asetilkolin esteraz reaktivatörleri kullanýlmaktadýr. Bu çalýþmanýn amacý, OF zehirlenmesi ile kliniðimize baþvuran hastalarýn demografik ve klinik özellikleri ile

3 Organofosfat zehirlenmeleri ile baþvuran hastalarýn demografik özellikleri 7 mortalitede etkili faktörleri deðerlendirmektir. Gereç ve Yöntem Bu çalýþma, Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi (DÜTF) Acil Týp Polikliniðine Eylül 2001 ve Eylül 2004 yýllarý arasýnda OF zehirlenmeleri ile baþvuran 165 hastanýn dosyalarý geriye dönük incelenerek yapýldý. Çalýþmamýzda hastalarýn cinsi, yaþý, baþvuru tarihleri, aldýklarý ilaç çeþidi ve miktarý, yatýþ süresi, daha önce var olan hastalýklarý, mevsimsel daðýlým, sosyokültürel durumlarý, laboratuar sonuçlarý, geliþen komplikasyonlar, mortalite ve yapýlan müdahaleler araþtýrýldý. Hastalarýn ilk tedavileri kliniðimizde yapýldý. Az miktarda OF alanlar, ilk 24 saatte bradikardisi, hipotansiyonu, asidozu geliþmeyenler ve klinik olarak stabil olanlar hastalar önerilerle taburcu edilmiþ. Diðer hastalar stabil hale geldikten sonra ilgili kliniklere yatýrýlarak takip edilmiþlerdir. Ýstatistiksel analizler; X2 (Fisher Exact) Testi ve Pearson Korelâsyon Testi yapýldý. P<0,05 deðeri anlamlý kabul edildi. Bulgular 1. Yaþa ve cinsiyete göre daðýlým : Toplam 165 hastamýzýn 155 (%94)'i kadýnlardan, 10 (%6)'u erkeklerden oluþmakta idi. Vakalarýn 82 (%49.7)'si 18 yaþ altý, 42 (%25.2)'si yaþ arasýnda idi. Erkek kadýn (E/ K) oraný 1/16.7 idi. En küçük hasta 12 yaþ, en büyüðü de 47 yaþýnda olmak üzere, yaþ ortalamasý 20.9 idi. Her iki cinsten de en çok yaþ arasý gruptan intihar giriþiminde bulunmuþlardý. On sekiz yaþýndan sonra, yaþ büyüdükçe ilaç alma oraný düþmekte idi (Tablo 1). 2. Aylara göre daðýlým : Baþvuruda aylar arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir bulgu saptanmadý. Hastalar en çok Haziran ayýnda (n=30) baþvurmuþlardý. Haziran ayýný 24 hasta ile Eylül, 20 hasta ile Aralýk aylarý takip etmektedir. Mevsimlere göre de sýrayla en çok yaz (n=55), sonbahar (n=43), kýþ (n=41) ve ilkbahar aylarýnda OF zehirlenmeleri görülmüþtür (Grafik 1). 3. Baþvuru süresi ile mortalite arasýndaki iliþki : Hastalarýn %47.9 (n=79)'i ilacý aldýktan 2 saat sonra, %78.2 (n=129)'i 3 saat, %99.4 (n=164)'ü 5 saat sonra acil servisimize baþvurmuþlardýr. Bir hasta da sekizinci saatten sonra baþvurabilmiþtir. Geç baþvuru ile mortalite arasýnda anlamlý bir iliþki bulunamadý. Ölen hastalarýn %82.6 (n=19)'sý OF alýnýmýn ikinci saatinde baþvurmuþ, ölen diðer 4 (%17.4) hasta da beþinci saatte baþvurmuþtu (Tablo 2). 4. Þuur durumu ile mortalite arasýndaki iliþki: Baþvuru sýrasýnda 63 (%38.2) hastanýn þuuru açýk iken, 102 (%61.8) hastanýn þuuru kapalý veya konfüze olarak tespit edilmiþtir. Ölen hastalarýn hepinsin baþvuru sýrasýndaki þuuru kapalý veya konfüze idi. Kliniðimize, þuur kaybý ile müracaat etme ile mortalite arasýnda ista-

4 8 Al ve ark tistiksel olarak anlamlý bir korelasyon bulunmuþtur (p<0.001). Kötü þuurlu (kapalý/konfüze) hastalarda mortalite %22.5 (23/102) olarak hesaplanmýþtýr. Þuuru açýk olarak gelen hastalardan hiç birisi mortal seyretmemiþtir (Tablo 3). 5.Yapýlan ilk müdahale ile mortalite arasýndaki iliþki : Acil servisimize baþvurmadan önce 9 hastaya gastrik lavaj, 52 hastaya gastrik lavaj ve aktif kömür uygulanmýþtýr. Üç hastaya da sadece süt verilmek üzere toplam 64 (%38.8) hastaya müdahalede bulunulmuþtur. Yüz bir hasta (%61.2) hiçbir tedavi uygulanmadan getirilmiþlerdir. Birinci veya ikinci basamak saðlýk merkezinde ilk tedavisi yapýlýp ta gelen hastalarýn mortalite oraný %9.3 (6/64) iken, tedavisi yapýlmadan gelenlerde mortalite %16.8 (17/101) olarak tespit edildi. Bu oranlar, ilk müdahalenin hastanýn mortalitesini önemli derecede azatlýðýný göstermektedir (p<0.01). Hangi hastalara atropin veya 2 -PAM yapýldýðý tespit edilememiþtir (Tablo 4). 6. Cinsiyet, alýnan ilaç dozu ve mortalite arasýndaki iliþki : Toplam 48 (41 kadýn ve 7 erkek) hasta (%29) düþük doz OF alarak zehirlenmeye maruz kalmýþlardýr. Buna karþý 117 (114 kadýn +3 erkek) hastanýn (%71), yüksek dozda OF aldýklarý tespit edilmiþtir. Kadýnlar (%73.5), erkeklere (%30) oranla daha çok yüksek doz OF alma giriþiminde bulunmuþlardýr (p<0.001). Ölümcül seyreden 23 hastanýn hepsi (%100) yüksek doz ilaç alanlardandý (p<0.001). Çalýþmamýzda en çok yüksek doz OF alarak intiharda bulunan yaþ grubu %79.5 ile yaþ grubundan olanlar oluþmakta idi (Tablo 5).

5 Organofosfat zehirlenmeleri ile baþvuran hastalarýn demografik özellikleri 9 7. ilacý alma nedeni, cinsiyet ve mortalite arasýndaki iliþki : Yüz altmýþ beþ hastadan 156 (%94.5)'sý intihar amaçlý, 9 (%5.5) tanesinin de kaza ile OF aldýklarý tespit edilmiþtir. Kadýnlarda intihar amaçlý (%95.5) ilaç alma oraný, erkeklere (%25) göre daha yüksek bulunmuþtur. Ölümle sonuçlanan hastalar hepsi (%100) intihar nedeniyle OF alanlardandý (Tablo 6). 8. Tekrarlayan ilaç alýnýmý, cinsiyet ve mortalite arasýndaki iliþki : Toplam 91 (%55.2) hasta ilk defa ilaçlarla zehirlenmeye maruz kalýrken, 74 (%48.8) hasta daha önceden de ilaç alarak zehirlendikleri ortaya çýkmýþtýr. Kadýnlarda tekrarlayan intihar riski daha yüksek bulundu. Çalýþmamýza dâhil olan kadýnlarýn %46.5'i, erkeklerin ise %25'i ikinci kez ilaçlara baðlý zehirlenmiþlerdir. Daha önce bir defa intihar giriþiminde bulunanlarýn %76'sý, ikinci defa yüksek dozda ilaç alarak zehirlenmiþlerdir. Ýlk defa ilaç alanlarýn ise %67'si yüksek dozda ilaç alma giriþiminde bulunmuþlardýr. Ölen 23 hastanýn 19 (%83)'u ikinci defa ilaç alanlardan, 4 (%17)'ü de ilk defa ilaç alan hastalardandý (Tablo 7). 9. Kan basýncý, nabýz ve asidozun mortaliteye olan etkisi: Baþvuru sýrasýnda toplam 146 (%88.5) hastada sistolik kan basýncý, 90 mmhg' nýn altýnda ölçülmüþtür. Bunlardan 112 (%68) hastanýn sistolik kan basýncý 60 mmhg'nýn altýnda ölçülmüþ. Hipotansif (Sistolik kan basýncý < 60 mmhg) hastalarda mortalite oraný yüksek görülmüþtür (p< 0.001). Ölen 23 hastanýn hepsi baþvuru sýrasýnda hipotansif idi. Acil servise ilk müracaat sýrasýnda 120 (%73) hastanýn nabzý bradikardik (nabýz < 60/dak) olarak deðerlendirilmiþ. Bradikardik olan hastalardan 23 tanesi kaybedilmiþ (p<0.001). Çalýþmamýzda derin asidozun (Ph < 7.1)' da mortalitede önemli bir faktör olduðu saptanmýþtýr. Baþvuru sýrasýnda 23 (%14) hastanýn kan gazýnda Ph < 7.1, 87 (%53) hastanýn ise Ph'sý arasýnda ölçülmüþtür. Derin asidoz ile gelen hastalarda mortalite %83 (19/23) olarak tespit edildi (p < 0.001). Baþvuru sýrasýnda derin asidoz, hipotansiyon, ve bradikardi olan hastalarýn mortalite açýsýndan yüksek risk altýnda olduklarý tespit edildi (Tablo 8). Çalýþmamýzda ayrýca 99 hastada lökosit (>12 K/UL), 20'sinde UREA (>50 mg/dl), 34'ünde kreatinin (>1.5 mg/dl), 4'ünde ALT (>50 U/L) ve 38 hastada AST (> 50K/L)deðerleri yüksek bulundu. Yüksek laboratuar deðerleri ile mortalite arasýnda anlamlý bir bulgu saptanmadý. 10. Medeni hal, eðitim, yaþadýðý yer ve yaptýðý iþ duru-

6 10 Al ve ark muna göre daðýlým: Çalýþmamýzdaki vakalardan 88 (%53.3)'i evli, 77 (%46.7)'si bekâr idi. Evli olanlardan %70.5'i, bekâr olanlardan ise %71.4'ü yüksek doz OF alarak intiharda bulunmuþlardýr. Fakat evli olanlarda mortalite daha yüksek seyretmiþtir. Vakalarýmýzdan 87 (%53)'si ilkokul veya ortaokul mezunu, 53 (%32)'ü lise mezunu, 25 (%15) vaka da herhangi bir okula gitmemiþti. Seksen sekiz vaka (%53.3) kýrsal köy yerleþim yerlerinden, 77 (%46.7) vaka da deðiþik kent merkezlerinden gelmiþlerdi. Hastalarýmýzdan sadece 4 (%2.4)'ü daimi ücretli bir iþte çalýþtýðý tespit edilmiþtir (Tablo 9). 11. Yatýþ sürelerine göre daðýlým: Altý hasta 24 saat, 15 hasta 48 saat, 131 hasta 5-10 gün arasý ve 13 hasta da 10 günden fazla yatýrýlarak takip edilmiþlerdi (Grafik 2). Ortalama yatýþ süresi 8.9 gün idi. Baþvuru sýrasýnda hipotansiyonu olan 98 hasta, asidozu olan 95 hasta, bradikardisi olan 106 hasta ve yüksek doz OF alan 103 hasta 5 gün ve üzerinde hastanede yatýrýlarak tedavi edilmiþlerdir. Tartýþma Organofosfat bileþikleri tarým sektöründe yaygýn kullanýldýklarý için, bu ilacýn bileþikleri ile olan zehirlenmelerin deðiþik tiplerine rastlamak mümkündür. Zehirlenme sýklýkla tarým çalýþanlarý arasýnda görülmektedir. Bundan dolayý bu alanda çalýþan yaþ arasý kadýn ve erkekler diðer yaþ gruplarýna oranla daha sýk OF zehirlenmeleri ile karþýlaþmaktadýrlar. Direk kolinerjik sinirleri etkilemeleri ve asetilkolinesterazý geri dönüþümsüz inhibe ederek ciddi toksik etki oluþturmalarý nedeni ile tüm ilaç zehirlenmeleri arasýnda potansiyel olarak en tehlikeli gruplardandýr (8,10). Motor son plaklarýnda biriken asetilkolinin nikotinik (parasempatomimetik) etkileri iskelet kaslarýnda devamlý depolarizasyon, fasikulasyon, kas güçsüzlüðü yapar; hipertansiyon ve taþikardiye neden olur. Düz kaslarýn postgangliyonik parasempatik aktivitelerin muskarinik etkileri tüm organlarda (akciðerler, gastrointestinal kanal, göz, üriner sistem, sekretuar bezler gibi) düz kas kontraksiyonuna sebep olur. Sinus nodu ve Atrioventriküler iletiyi azaltýr, bradiaritmi ve ventriküler disritimlere neden olur. Organofosfatlara baðlý uzun süren krizler; hipoksi, iskemi ve zararlý uyarýlar sonucu orta veya ciddi derecede sinir hasarlarýna neden olurlar (11-13). Gerçek semptom ve bulgular muskarinik ve nikotinik reseptörler arasýndaki dengeye baðlýdýr ve en çok klinik bulgular da bunlara baðlý ortaya çýkmaktadýr. Çalýþmamýzda hastalarýn %72.7'sinde muskarinik, %64'ünde nikotinik, %61.8'inde santral sinir sistemi ve %30.3'ünde de karýþýk semptomlar gözlenmiþtir. Baþka

7 Organofosfat zehirlenmeleri ile baþvuran hastalarýn demografik özellikleri 11 çalýþmalarda (14-16) bu bulgular muskarinik %92, nikotinik %44, santral sinir sistemi bulgularý %40 ve kombine semptomlar %17 þeklinde belirtilmiþtir. Kara ve arkadaþlarýnýn (17) çalýþmasýnda da hastalarýn %70.8'inde muskarinik, %58.3'ünde nikotinik, %33.3'ünde santral sinir sistemi ve %20.8'inde karýþýk semptomlar bulunmuþ. Yapýlan çalýþmalarda olgularýn, cinsiyet ve mortalite oranlarý birbirinden farklý sonuçlar vermiþtir. Fakat ilacý alma þekli ve nedenleri ve hasta yaþlarýnýn genellikle birbirine benzediði ortaya çýkmýþtýr. Çalýþmamýzda erkek/kadýn oraný 1/16.7 olarak hesaplandý ve bunlarýn %67.3'ü 24 yaþýndan küçük olduðu tespit edildi. Kadýnlar arasýnda intihar amaçlý ilaç kullanýmý ve ölüm oraný erkeklere göre daha yüksek bulundu. Ölen hastalarýn tamamý, intihar amaçlý ilaç almýþtý. Bütün çalýþmalarda hastalarýn büyük bir çoðunluðunun OF'ý intihar amaçlý ve aðýzdan alarak zehirlendiði ortaya çýkmýþtýr. Çalýþmamýzdaki vakalarýn %94.5'inin ilacý intihar amaçlý aldýklarýný tespit ettik. Dokuz vaka tarým ilaçlanmasý sýrasýnda inhalasyon veya deri yolu ile bulaþ sonrasý zehirlenmiþlerdi. Karalliedde ve Senanayake'nin yaptýðý çalýþmada (18) vakalarýn %86'sýnýn erkek olduðu ve bunlarýn %91'inin 30 yaþ altýnda olduðu saptanmýþ. Bu çalýþmada da OF ile zehirlenmenin çoðu intihar kaynaklý olduðu belirtilmiþtir. Erkek kadýn oranýnýn 1/1.2 olduðu 37 vakalýk baþka bir çalýþmada (19), zehirlenmelerinin en sýk (%86.5) nedeninin intihar olduðu vurgulanmaktadýr. Zehirlenmeye maruz kalan hastalarda medeni durum oranlarý genellikle birbirlerine yakýndýr. Bizim çalýþmamýzda bu oranlar birbirine yakýn olmasýna raðmen, evli olanlarda ölüm oraný daha yüksek tespit edilmiþti. Karki ve arkadaþlarýnýn (19) çalýþmasýnda hastalarýn %62'sinin bekâr, Agarwal'ýn çalýþmasýnda (10) ise, hastalarýn %51.6'sýnýn evli, %48.4'ün de bekâr olduðu belirtilmektedir. Kara ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda (17) ise, intihar nedeni ile OF alanlarýn %58.3'ünün bekâr olduklarýný belirtmiþ ve bekâr olmanýn kadýnlar arasýnda intiharýn yaygýn bir nedeni olduðunu vurgulanmýþtýr. Tüm intihar giriþimlerinde olduðu gibi, ilaçlarla olan intihar giriþimlerinde de gençler ve özellikle kadýnlar ön sýrada yer almaktadýrlar. Hepsinin de aile içi kavga, düþük sosyokültürel seviye, psikiyatrik hastalýklar, saðlýksýz kadýn erkek iliþkileri gibi ortak sebepleri vardýr. Ýspanya'da yapýlan 4 yýllýk geniþ epidemiyolojik bir çalýþmada (20), ilaçlarla intiharda erkek/kadýn oranýnýn erkek lehine (2.7/1) olduðu, hastalarýn büyük bir kýsmýnýn (%52.6) yaþ arasýnda olduðu belirtilmiþ. Bu hastalarýn %35.4'ünün aþk kavgasý, %27.8'in psikiyatrik hastalýk sonucu, %27'sinin aile içi tartýþma sonucu ilaçla intihara baþvurduklarý tespit edilmiþtir. Bölgemizin kültürel yapýsýnýn farklý olmasýndan dolayý aile içi kavga ve kadýn erkek iliþkilerinin soruþturulmasý genellikle cevapsýz kalmaktadýr. Fakat çalýþmaya katýlan hastalarýn, %48.5'inin daha önce depresyon, %2.4'ünün de somatizasyon bozukluðu tanýsý aldýklarý tespit edildi. Psikiyatrik bozukluk tanýsý almýþ hastalarýn %97.6'sý kadýnlardan oluþmakta idi. Vakalarýn %43.6'sý ve bunlarýn da %97.2'si kadýnlar olmak üzere, daha önce yine bir kez ilaçlarla intihar teþebbüsünde bulunduklarý ortaya çýkmýþtýr. Altý yüz altý vakalýk OF zehirlenmenin olduðu baþka geniþ bir çalýþmada (21), vakalarýn %75'in intihar nedenli, %21'in kaza sonucu, %2'sinin cinayet ve %5'in de belirlenemeyen nedenlere baðlý zehirlendiði ortaya çýkmýþtýr. Bu çalýþmada yaþ grubundakilerin zehirlenmeye daha çok yatkýn olduklarý vurgulanmýþtýr. Hindistan'dan Agarwal'ýn (10) toplam 190 vakalýk OF zehirlenmesi çalýþmasýnda, 128'in intihar, 30'un kaza ve 32 tanesinin de mesleki uðraþ sonucu zehirlendikleri belirtilmiþtir. Bu çalýþmadaki hastalarýn yaþlarýnýn 11 ile 60 arasýnda deðiþmekle birlikte, çoðunun yaþ grubundan olduðu ve erkek/kadýn oranýnýn da 1/2 olduðu tespit edilmiþ. Ýsrail Ulusal Toksik Kontrol Merkezi'nden Finkelstein ve arkadaþlarýnýn (22) yaptýklarý OF ile zehirlenmiþ 53 vakalýk çalýþmada, 31 hastanýn 18 yaþýndan küçük olduðu, hastalarýn yaþlarýnýn 1 ile 73 arasýnda deðiþtiði belirtilmiþ. Bu hastalarýn çoðunun yaþ arasýnda olduðu, yaþ arasýndaki hastalarýn hepsinin intihar amaçlý OF aldýklarý ortaya çýkmýþtýr. Kara ve Güloðlu'nun çalýþmasýnda (17) hastalarýn %4.5'i kaza, %95.5'in de intihar amaçlý OF aldýklarý tespit edilmiþ. Ayný çalýþmada hastalarýn %20.8'i erkek, %79.2'si kadýn olduðu ve yaþlarýnýn da 15 ile 51 arasýnda deðiþtiði, bunlarýn %54.2'sinin yaþ arasýnda olduðu ve %83.3'ün de 30 yaþ altýnda olduðu belirtilmiþtir. Organofosfatlarla olan zehirlenmelerde ölüm oranlarý diðer ilaçlarla olan zehirlenmelere nispetten daha yüksektir. Bu ilaçla olan zehirlenmelerde mortalite oranlarý %8 ile %18 arasýnda deðiþmektedir. Kasilo ve arkadaþlarýnýn (21) çalýþmasýnda bu oran %8, Theirmann ve arkadaþlarýnýn (2) çalýþmasýnda %8.3, bizim çalýþmamýzda %14, Kralliedde'nin (18) çalýþmasýnda ise mortalitenin %18 olduðu rapor edilmektedir. Moral ve arkadaþlarýnýn (23) 211 vakalýk OF zehirlenmesi çalýþmasýnda, mortaliteyi en çok etkileyen faktörlerin; hastalarýn 40 yaþýndan büyük olmasý, baþlangýç plazma asetilkolinesterazýn 400 U/L'nýn altýnda olmasý, yetersiz solunumun olmasý, hipersekresyon varlýðý, þuur bulanýklýðý ve OF'ýn aðýzdan alýnmasý olarak belirtilmektedir. Bizim çalýþmamýzda ise baþvuru sýrasýnda hastalarýn derin asidozu, bradikardisi, hipotansiyonlarýnýn olmasý, yüksek doz OF almalarý ve kapalý veya konfüze þuurlarýnýn olmasý mortaliteyi en çok etkileyen faktörler olarak saptanmýþtýr. Ýntiharda bulunmanýn önemli faktörlerinden birisi de sosyokültürel düzeyidir. Agarwal'ýn çalýþmasýnda (10) hastalarýn %71.6'sýnýn düþük, %24.2'sinin orta ve %4.2'sinin de yüksek eðitim düzeyinin olduðu belirtilmiþtir. Ayný çalýþmada vakalarýn %74.7'si kent merkezinde yaþarken, %25.3'ü de kýrsal kesimde

8 12 Al ve ark yaþadýðý belirtilmiþ. Çalýþmamýzda, vakalarýn %52.7'si ilkokul veya ortaokul mezunu, %32.1'i lise mezunu veya lisede okuyan ve %15.1'i hiç okula gitmemiþ idi. Seksen sekiz hasta köylerden, 77 hasta da kent merkezlerinden gelmiþlerdi. Kara ve arkadaþlarýnýn (17) yaptýklarý çalýþmada hastalarýn ortalama yaþlarýnýn 24 olduðu belirtilmiþ. Vakalarýn %66.7'sinin ilkokul mezunu olduðu, %58.3'ün düþük sosyoekonomik düzeyde olduðu ve hastalarýn %50'sinin kent merkezinden geldikleri saptanmýþtýr. Bazý çalýþmalar, OF zehirlenmesinde ilk saattin çok önemli olduðu, ancak OF'lar yaðda iyi eridiði için kritik zamanýn birkaç hafta alabileceðini belirtmiþler (24,25). Çalýþmamýzda 21 yaþýnda bir kadýn olgu, taburcu edildikten 22 gün sonra tekrar hipersekresyon, hipersalivasyon, nefes darlýðý, hipotansiyon klinik bulgularý ile müracaat etti. Hasta acil serviste solunum yetmezliðine girdi ve entübe edildi. Takip eden günlerde hasta yine þifa ile taburcu edildi. Bu olay OF'larýn yaðda iyi erimesinin geç bir komplikasyonu olarak ortaya çýkmýþtýr. Erken taný ve zamanýnda müdahale, OF zehirlenmelerinde hayat kurtarýcýdýr. Bu madde ile olan zehirlenmelerde semptomlar erken baþlar. Hastalar, genellikle aileleri tarafýndan fark edildikten sonra doktora götürülürler. Kara'nýn çalýþmasýnda (17) ilacý aldýktan sonra acil servise baþvuru arasýnda geçen sürenin 190 ±180 dakika olduðu belirtilmiþ. Hastalarýn %58'in 120 dakika da, %79'unun 240 dakika içinde ve 5 hastanýn da 300 dakikadan sonra acil servise geldiði saptanmýþtýr. Kara (17), hastalarýn ilk tedavilerinin birinci basamak saðlýk merkezlerinde baþlatýlmasýnýn, hastalarýn hayatta kalma þanslarýný artýracaðýný söylemektedir. Çalýþmamýzda, olgularýn %78.2'sinin ilacý aldýktan sonraki ilk 180 dakika içinde acil servise baþvurduðunu ve bu olgulardan 19 tanesinin öldüðünü tespit ettik. Otuz beþ olgu beþinci saatte baþvururken, sadece bir olgu sekizinci saatten sonra acil servisimize baþvurmuþtur. Altmýþ dört olgunun ilk tedavileri periferde baþlanmýþ ve bunlarýn %9.3'ü kayýp edilmiþtir. Yüz bir hasta, hiçbir tedavi baþlanmadan direk acil servisimize getirilmiþ ve bunlarýn da %16.8'i kayýp edilmiþtir. Bu hastalar acil servisimize erken getirilenler arasýnda olmalarýna raðmen, ilk tedavilerinin periferde baþlanýlmamasý mortalitenin yüksek olmasýna neden olmuþtur. Bazý çalýþmalarda (10,22, 26), akut OF zehirlenmelerinde EKG deðiþiklikleri olduðu, bundan dolayý EKG'de oluþan deðiþiklik miktarýnýn zehirlenme derecesi hakkýnda bir fikir verebileceði vurgulanmasýna raðmen; bazý çalýþmalarda da (27) hiç EKG deðiþikliklerin geliþmediði belirtilmiþtir. Çalýþmamýzda EKG'de en fazla ST -T deðiþiklikleri ve sinüs bradikardisi tespit edilmiþtir. Sadece bir hastada ventriküler fbrilasyon gözlenmiþ ve hasta kayýp edilmiþtir. Organofosfat zehirlenmelerinde laboratuar olarak en çok biyokimya deðiþiklikleri görülmektedir. Bir kýsým çalýþmalarda (28-31) OF zehirlenmelerinde hiperglisemi geliþtiði saptanmýþtýr. Finkelstein (22) çalýþmasýnda 53 hastanýn 5'inde ALT ve AST'de artýþ tespit etmiþ. Rivera (27), çalýþmasýnda 14 hastanýn 10'unda lökositoz, 5'inde hiperglisemi ve 4 hasta da hipokalemi tespit etmiþ. Kara'nýn (17) çalýþmasýnda da 21 hastada glikoz, 14 hastada CK, 9'unda ALT, 8'inde AST, 7'sinde LDH ve 5 hastada klor yüksekliði görülmüþ. Çalýþmamýzda 99 hastada lökosit, 20'sinde BUN, 34'ünde kreatinin, 4'ünde ALT ve 38 hastada AST deðerleri yüksek bulundu. Ayrýca 112 hastanýn nabzý bradikardik, 120'sinin kan basýncý 60 mmhg'nýn altýnda ve 23 hastanýn kan gazýnda Ph < 7.1 ölçüldü. Organofosfatlarla olan zehirlenmelerde klinik semptomlar çoðunlukla benzerdir. Bizim çalýþmamýzda en çok görülen semptom ve bulgular sýrayla bulantý - kusma, þuur bulanýklýðý, hipotansiyon, bradikardi, uykuya meyil, baþ dönmesi, hipersekresyondur. Agarwal'ýn (22) çalýþmasýnda kusma, bulantý, miyozis, sekresyon artýþý; Rivera'nýn (27) çalýþmasýnda bulantý, bronþial sekresyon artýþý; Kara'nýn (17) çalýþmasýnda kusma, þuur bulanýklýðý, taþikardi en çok görülen semptomlardýr. Sonuç olarak, düþük sosyokültürel seviye, daha önce tanýsý konulmuþ bir psikiyatrik hastalýðýn olmasý ve genç yaþta olmak OF alýnmasýný kolaylaþtýran faktörlerdir. Baþvuru sýrasýnda derin asidoz, bradikardi ve hipotansiyonun olmasý; þuurun kapalý veya konfüze olmasý, yüksek doz OF alýnmasý, ilk tedavinin gecikmiþ olmasý durumunda hastanýn mortalite açýsýnda yüksek risk altýnda olduðunu göstermektedir. Kaynaklar 1. Kai Tuovinen. Organophosphate-induced convulsions and prevention of neuropathological damages Toxicology. 196: 31-39, Thiermann H, Szinicz L, EyerF, et al. Modern strategies in therapy of organophosphate poisoning. Toxicology Letter. 107: , Sýr A, Özkan M, Altýndag A, et al. Diyarbakýr'da özkýyým ve özkýyým giriþimleri: Adli kayýtlarýn incelenmesi. Türk Psikiyatri Dergisi 10: 50-57, Göksu, S, Yýldýrým, C, Koçoðlu, H, Tutak, A. ve Ü. Öner, "Characteristics of Acute Adult Poisoning in Gaziantep, Turkey," J Toxicol Clin Toxicol, 40: ; Laurence, D. R, and Bennett, P. N. Cholinergic and antimuscarinic drugs. In ''Clinical Pharmacology'' 7th ed. Churchill Livingstone, Singapore , Olson, K. R, and Becker, C. E. Poisoning. In ''Current Emergency Diagnosis and Treatment,'' 3rd ed. (M. T. Ho andc. E. Saunders, Eds.) Appleton and Lange, Connecticut , Dökmeci Ý. Tarým ilaçlarý ile akut zehirlenmeler. ''Toksikoloji: Akut Zehirlenmelerde Taný ve Tedavi'' 2. Baský, Nobel Týp Kitapevleri, Ýstanbul Haddad L. MThe carbamate, organochlorine and botanical insecticides; insect repellents. In ''Clinical

9 Organofosfat zehirlenmeleri ile baþvuran hastalarýn demografik özellikleri 13 Management of Poisoning and Drug Overdose'' (L. M. Haddad and J. M. Winchester, Eds.). Saunders, Philadelphia , London L, Nell V, Thompson, et al.. Effects of longterm organophosphate exposures on neurological symptoms, vibration sense and tremor among South African farm workers. Scand. J. Work Environ. Health 24: 18-29, Agarwal S. B. A clinical, biochemical, neurobehavioral, and sociopsychological study of patients admitted to hospital as a result of 190 patients admitted to hospital as a result of acute organophosphorus poisoning. Environ. Res. 62: 63-70, Lallement G, Delamanche I, Pernot-Marino I, et al. Neuroprotective activity of glutamate receptor antagonists against soman-induced hippocampal damage: quantification with an 3 site ligand. Brain Res. 618: , Kadar T, Shapira S, G. Cohen, et al. Sarin-induced neuropathology in rats. Hum. Exp. Toxicol. 14: , Dell'Anna M.E, Geloso C, Draisci G, et al. Transient changes in Fos and GFAP immunoreactivity precede neuronal loss in the rat hippocampus following neonatal anoxia. Exp. Neurol. 131: , He F. Neurotoxic effects of insecticides-current and future research: A review. Neurotoxicology 21: , Morgan D. ''Recognition and Management of Pesticide Poisonings.'' U.S. Govt. Printing Office Whorton M. D, and Obrinsky D. L. Persistence of symptoms after mild to moderate acute organophosphate poisoning among 19 farm feld workers. J. Toxicol. Environ. Health 11: , Kara Ý H, Guloglu C, Karabulut A, Orak M. Sociodemographic, clinical, and laboratory features of cases of organic phosphorus intoxication who attended the Emergency Department in the Southeast Anatolian Region of Turkey. Environ Res. 88: 82-88, Karalliedde L, and Senanayake N. Acute organophosphorusinsecticide poisoning in Sri Lanka. Forensic Sci.Int. 36: , Karki P, Hansdak S. G, Bhandari S, et ala clinicoepidemiological study of organophosphorus poisoning at a rural-based teaching hospital in eastern Nepal. Trop. Doct. 31: 32-34, Hutchinson G, Daisley, H, Simmons V, and Gordon, A. NSuicide by poisoning. West. Indian Med. J. 40: 69-73, Kasilo O. J, Hobane T, and Nhachi C. F. Organophosphate poisoning in urban Zimbabwe. J. Appl. Toxicol. 11: , Finkelstein Y, Kushnir A, Raikhlin-Eisenkraft B, and Taitelman U. Antidotal therapy of severe acute organophosphate poisoning: A multihospital study. Neurotoxicol. Teratol. 11: , Moral A. R, Aþkar F. Z, Çevik A, Ulukaya S, et al. Organik Fosfor Ýntoksikasyonlarýýn Klinik Deðerlendirilmesi: 211 Vakanýn Analizi. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Cemiyeti Mecmuasý. 21: , Hu H, and Speizer F. E. Environmental and occupational hazards. In ''Harrison's Principles of Internal Medicine'' 14th ed. (A. S. Fauci, E. Braunwald, K. J. Isselbacher, et al. Eds.), Mc Graw Hill, New York; , Wagner S. L. ''Clinical Toxicology of Agricultural Chemicals,''. Noyes Data Corp. NJ , Çevik A, Moral A. R, Demirað K, and Hilmi A. Akut organik fosfor intoksikasyonlarýnda EKG deðiþiklikleri. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Cemiyeti Mecmuasn. 23: , Rivera J. A, and Rivera M. Organophosphate poisoning. Bol. Assoc. Med. P. R. 82: , Ben-Ami H, Ben-Haim S. A, Edoute Y, et al. Direct effects of phosphamidon on isolated working rat heart electrical and mechanical function. Toxicol. Appl. Pharmacol. 110: , Sancho E, Ferrando M. D, and Andreu E. Sublethal effects of organophosphorus insecticide on the European eel, Anguilla anguilla. Ecotoxicol. Environ. Saf. 36: 57-65, Bardin P. G, VanEedan S. F, Moolman J. A, et al. Organic phosphorus and carbamate poisoning. Arch. Intern. Med. 154: , Peduto V. A, D'uva R, and Piga M. Carbamate and organic phosphorus poisoning. Minerva Anestesiol. 62: 33-54, 1996.