ANKİLOZAN SPONDİLİTLİ HASTALARDA POSTÜR ANALİZİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Hakan TUNA ANKİLOZAN SPONDİLİTLİ HASTALARDA POSTÜR ANALİZİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Hakan Sercan KURTOĞLU EDİRNE 2015

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca gösterdikleri her türlü desteklerinden dolayı tez danışmanım olan Prof. Dr. Hakan Tuna ya, Anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Murat Birtane ye, öğretim üyelerimiz Prof. Dr. Nurettin Taştekin e ve Prof. Dr. Derya Demirbağ Kabayel e, Anatomi Anabilim dalı öğretim üyesi Doç. Dr. Enis Uluçam a, Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim dalı başkanı Prof. Dr. Necdet SÜT e, birlikte çalıştığım tüm hekim arkadaşlarıma, poliklinik ve servisteki iş arkadaşlarıma katkılarından dolayı teşekkür ederim.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 ANKİLOZAN SPONDİLİT... 2 EPİDEMİYOLOJİ... 2 GENETİK... 2 ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ... 3 KLİNİK ÖZELLİKLER... 3 FİZİK MUAYENE... 4 LABORATUVAR VE RADYOLOJİK BULGULAR... 5 TANI... 6 HASTANIN İZLEMİ... 8 TEDAVİ... 9 OMURGA ANATOMİSİ VE BİYOMEKANİĞİ... 9 POSTÜR AS VE OMURGA POSTÜRÜ AS VE EGZERSİZ GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER

4 SİMGE VE KISALTMALAR AS ASAS BASDAI BASFI BASMI CRP DMARD ESH EULAR HLA MRG SİAS SOAİİ SpA TÜTF VKİ : Ankilozan spondilit : The Assessment of Spondyloarthritis International Society (Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu) : Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi) : Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeksi : Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi : C-reaktif protein : Disease-modifying antirheumatic drug (Hastalık modifiye edici anti romatizmal ilaç) : Eritrosit sedimentasyon hızı : The European League Against Rheumatism (Avrupa Romatizma Birliği) : Human Leukocyte Antigen (İnsan Lökosit Antijeni) : Manyetik rezonans görüntüleme : Spina iliaka anterior superior : Steroid olmayan anti inflamatuar ilaç : Spondiloartropati : Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi : Vücut kitle indeksi

5 GİRİŞ VE AMAÇ Ankilozan spondilit (AS); sakroileit ve spondilite bağlı inflamatuvar bel ağrısı ile karekterize, ankiloza neden olan sindesmofit oluşumu ile seyreden, sıklıkla periferik artrit, entezit ve akut anterior üveitin eşlik ettiği kronik inflamatuvar romatizmal hastalıktır (1). Sakroileit sakral ve gluteal bölgede ağrıya neden olur ve AS için ayırt edici bir özelliktir (2). AS nin klinik manifestasyonları; ağrı, tutukluluk, yorgunluk ve spinal mobilitede azalmadır. Spinal mobilitede erken kısıtlanma prognostik faktörlerden biri olarak tanımlanmıştır (3). Omurga postüründe görülen değişiklikler AS için tipik olup genellikle hastalığın erken döneminde başlar ve zamanla daha belirgin hale gelir. Bu karekteristik değişiklikler; lomber lordozda düzleşme, torakal kifozda belirginleşme ve servikal protraksiyonu içerir. AS de görülen bu postüral değişikliklerin sebebi hakkında bir fikir birliği yoktur ve bu konuda sadece birkaç detaylı teori yayınlanmıştır. Bu teorilerin hiçbiri sistematik olarak araştırılmamış olarak görülmekte olup AS de görülen postüral değişikliklerin sebebi belirsizdir (4). Bu çalışmada hastanemiz polikliniklerinde takip edilen AS li hastaların görsel ve üç boyutlu bilgisayar sistemi ile omurga postür analizlerini incelemeyi ve sağlıklı grup ile karşılaştırmayı amaçladık. Buna ek olarak postür analizlerinden elde ettiğimiz verilerin hastaların klinik ve demografik bilgileri ile karşılaştırılmasını amaçladık. 1

6 GENEL BİLGİLER ANKİLOZAN SPONDİLİT Ankilozan spondilit (AS); spondiloartropatiler içerisinde en sık görülen, etiyolojisi kesin bilinmeyen, Human Lökosit Antijen (HLA) B27 ile ilişkili, özellikle omurga ve sakroiliak eklemleri etkileyen, kronik, sistemik, inflamatuvar romatizmal bir hastalıktır (5). Spondiloartropati (SpA) grubu hastalıkların prototipi AS olup, reaktif artrit, enteropatik artrit, psöriyatik artrit, farklılaşmamış SpA ve juvenil başlangıçlı SpA yı içerir (6). EPİDEMİYOLOJİ Ankilozan spondilit başlangıç bulguları sıklıkla hayatın üçüncü dekatında ortaya çıkmaktadır, 45 yaşından sonra nadir olarak karşılaşılır. AS prevalansının global olarak %0,1 ile %1,4 arasında olduğuna inanılmaktadır. AS prevelansı Avrupa da daha sık (18,6/10.000), Asya da (18/10.000), Latin Amerika da (12,2/10000) ve en düşük olarak ta Afrika da (7,4/10.000) olarak saptanmıştır. Erkek kadın oranı ise; 3,4:1 olarak saptanmıştır (7). AS insidansı ise; yaklaşık olarak Amerika da 7,2/ , Finlandiya da 6,9/ , Norveç te 7,26/ olarak bildirilmekte ve son 50 yılda stabil bir seyir göstermektedir (8). Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise AS ve SpA prevalansı sırasıyla %0,49 ve %1,05 olarak bulunmuştur (9). GENETİK Ankilozan spondilitin etyopatogenezi kapsamlı araştırmalara rağmen halen kesin olarak bilinmemektedir. AS nin aynı aile bireylerinde daha sık gözüktüğü uzun yıllardır bilinmektedir ve burada genlerin rolü olduğu tartışılmaz. AS li hastalarda aile öyküsü oranı %7 ile %36 2

7 arasında bildirilmiştir (10). Birinci derece akrabalarda AS varlığında hastalık gelişme riski %10 artmakta, akrabada HLA B27 pozitif ise bu risk %20 oranına çıkmaktadır (11). Yapılan aile çalışmaları sonucunda AS gelişiminde genetik rolün % 90 ın üzerinde olduğu tahmin edilmektedir (12). Ankilozan spondilit ile HLA B27 arasındaki güçlü ilişki 40 yılı aşkın süredir bilinmektedir. AS hastalarında HLA B27 pozitifliği %80 ile %95 arasında bulunmuş ve Kuzey Amerika ve Avrupa da genel popülasyonda ise bu oranın %6 ile %9 arasında olduğu belirtilmiştir (13). ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ Ankilozan spondilit ve SpA grubundaki diğer hastalıkların sebebi bilinmemektedir. Patogenezi anlamak için özellikle omurgada görülen inflamasyon ve yeni kemik oluşumunu açıklamak gereklidir. İnflamasyonun yeni kemik oluşumunu tetiklediği kabul edilse de inflamasyon ile yeni kemik oluşumu arasında yakın bir ilişki bulunmamaktadır (14). SpA grubu hastalıklarda ve özellikle AS de güçlü bir genetik etki vardır (12). Kıkırdak yapıların (Tip 2 kollajen ve proteoglikan) AS de otoimmün yanıtın muhtemel hedefi olduğu gösterilmiştir (15). Bu hastalarda mononükleer hücreler; kıkırdak yapılar, sakroiliak eklemler ve intervertebral diski istila ederek yıkıma ve ankiloza yol açmaktadır (16). Ciddi kifoz nedeniyle spinal cerrahi geçiren hastalarda yapılan immünohistolojik inceleme sonucu zigoapofizyal eklem inflamasyonun uzun dönemde de sebat ettiğini gösterilmiştir (17). Hem doğal hem de edinsel bağışıklık sistemi SpA patogenezinde rol oynayabilmektedir. Bulgular tümör nekroze edici faktör (TNF)- alfa nın sakroiliak eklemde aşırı sentezlendiğini göstermiştir ve SpA tedavisinde etkin olarak kullanılan anti TNF ilaçlar için güçlü bir gerekçe sağlamıştır (18). KLİNİK ÖZELLİKLER Ankilozan spondilitin tipik olarak ilk belirtisi erken ergenlik ve adölesan dönemde başlayan inflamatuvar bel ağrısıdır ve neredeyse tüm olgularda 45 yaşından önce başlamaktadır (19). Bazen ilk belirti eklem dışı kaynaklardan gelebilmekte özellikle çocukluk çağında akut anterior üveit ve entezit sıklıkla ilk belirti olabilmektedir (20). Hastalarda görülen karekteristik semptomlar spinal inflamasyon ve/veya spinal hasarlanmaya ikincil omurgada tutukluk ile omurga hareketlerinde azalmadır. Spinal inflamasyon; spondilit, spondilodiskit ve spondiloartrit olarak ortaya çıkabilir. Yapısal 3

8 değişiklikler ise kemik yıkımında ziyade daha çok yeni kemik oluşumundan kaynaklanmaktadır. Periferik artrit genellikle monoartiküler veya oligoartiküler şeklinde olup ağırlıklı olarak alt ekstremitelerde görülür (14). Ankilozan spondilitte inflamasyonun diğer bulguları aşil tendinit ve aşil tendon ile plantar fasyanın yapışma yerlerinde görülen entezittir. Eklem dışı bulgular olarak; iritis (özellikle anterior üveit), kardiyak bulgular (aort kökü genişlemesi, iletim bozuklukları), akciğerlerde apikal fibrozis, kauda equina sendromu ve hastalığın ilerleyen evrelerinde amiloidoz görülebilmektedir (21). FİZİK MUAYENE Fizik muayenede omurga hareketlerinde ve göğüs ekspansiyonunda kısıtlanma temel bulgulardır. Omurga hareketlerindeki kısıtlanma ankilozun derecesi ile orantısız olabilmekte çünkü sekonder gelişen kas spazmı da hareket kısıtlılığına yol açabilmektedir. Sakroiliak eklemde ağrı, doğrudan presyonla veya hareketlerle ortaya çıkabilmekte fakat bu ağrının varlığı sakroileit için güvenilir bir belirteç olmamaktadır. Periferik eklemlerde inflamasyon bulgusu saptanabilir. Hastalarda, omurgada hafif tutukluktan total omurga füzyonuna kadar değişen klinik bulgular olabilmekte ve bilateral ciddi kalça eklemi tutulumu ile periferik artrit ve eklem dışı bulgular bu tabloya eklenebilmektedir. Tedavi edilmeyen ağır vakaların postüründe karekteristik değişiklikler gözlenir. Bunlar; lomber lordozun kaybı, kalçada atrofi, abartılı torakal kifoz ve baş önde postürüdür (19). Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu nun (ASAS), özellikle AS li hastalarda ve genel inflamatuvar bel ağrısı olan hastalarda değerlendirmede kullanılmasını önerdiği ölçüm yöntemleri mevcuttur (22). Modifiye Schöber Testi Hasta ayakta dik bir postürde dururken venüs gamzelerinin yakınında olan spina iliaka posterior superiorları birleştiren hayali bir çizginin orta noktası işaretlenir. Daha sonra bu noktanın 10 cm. yukarısına ve 5 cm aşağısına işaret konulur. Hasta öne doğru eğilebildiği kadar eğilir ve iki işaret arasındaki mesafe ölçülür. Bu iki mesafe arasındaki artış bildirilir (cm olarak en yakın 0,1 cm şeklinde, örneğin;4,2 cm) ve kaydedilir. İki deneme sonunda en iyi olan sonuç kaydedilir. 4

9 Göğüs Ekspansiyonu Torakal omurganın tutulumunu değerlendirmek için yapılır. Hasta iki elini başının arkasında birleştir. Dördüncü interkostal aralık seviyesinden toraksın çapı ön taraftan ölçülür. Hastanın maksimum inspirasyon ve ekspirasyon yapmasıyla oluşan fark ölçülerek kaydedilir (örneğin; 3,4 cm). İki denemeden en iyi olan sonuç alınır. Fark 5 cm. den az ise sonuç şüpheli olarak kabul edilir. 2.5 cm nin altındaki değer anormaldir ve açıklayıcı başka bir durum yoksa AS yi düşündürür. Oksiput Duvar ve Tragus Duvar Mesafesi Hasta sırtını ve topuklarını duvara yaslayarak ayakta durur. Çene normal seviyesindedir. Hasta başını duvara değdirmek için maksimum efor sarf eder. İki deneme yapılır ve en iyi olan sonuç kaydedilir. Lateral Spinal Fleksiyon Hasta dizlerini bükmeden ya da öne doğru eğilmeden sırtını ve topuklarını duvara yaslayarak ayakta durur. Elin orta parmağının uyluk üzerindeki seviyesi tespit edilerek işaretlenir. Hastanın topuğunu yerden kaldırmadan ya da dizini bükmeden yana doğru eğilmesi istenir ve ikinci işaret konulur. İki işaret arasındaki fark ölçülür. Diğer bir yöntemde ise hastanın orta parmağının ucuyla zemin arasındaki mesafe önce nötral pozisyonda ölçülür akabinde yana doğru eğilme pozisyonunda tekrar ölçülür ve fark kaydedilir. Sağ ve sol taraf için yapılan iki denemeden en iyi olan sonuç kaydedilir. Değerlerin ortalaması alınırken en yakın 0,1 cm. esas alınacak şekilde belirlenir. LABORATUVAR VE RADYOLOJİK BULGULAR Ankilozan spondilitte diagnostik laboratuvar testi bulunmamasına rağmen Orta ve Kuzey Avrupa daki hastalarda HLA B27 %90-95 oranında pozitif olarak saptanmıştır (23). Aktif hastalık bulguları olan hastaların sadece %50 ile %70 inde C- reaktif proten (CRP) ve Eritrosit Sedimantasyon Hızı (ESH) artmıştır. Bununla birlikte bu akut faz reaktanlarının ölçülmesi hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde sınırlı bir değere sahip olduğu görülmektedir (19). Yapılan çalışmalar sonucunda hastalık aktivitesinin klinik belirtileri (ağrı, tutukluk) ile akut faz reaktanları arasında korelasyonun eksik olduğu görülmüştür (24, 25). Radyolojik değişiklikler hastalık sürecini yansıtır ve hastalığın seyri sırasında bir noktada radyolojik sakroileit genellikle görülür. Fakat radyolojik olarak sakroileit bulgularının 5

10 açıkça görülmesi için hastalığın üzerinden uzun yıllar geçmesini gerektirmektedir. MRG, erken sakroileiti saptamada radyografiye göre daha üstün olup AS klinik bulgusu olan ve grafide bulgusu olmayan hastalarda tercih edilebilecek bir görüntüleme yöntemidir (19). TANI Ankilozan spondilit, uzun tanısal gecikmelerin görüldüğü romatizmal bir hastalıktır. İnflamatuvar bel ağrısı hastalığın en belirgin semptomu olup en sık başvuru nedenidir. Bu güne kadar inflamatuvar bel ağrısını tanımlamak için birçok kriter önerilmiştir. İlk olarak 1977 yılında Calin kriterleri tanımlanmıştır. Sonrasında, 50 yaşın altında ve 3 aydan uzun süreli olan olgular için geçerli olan Berlin kriterleri geliştirildi. Berlin kriterlerine göre; 30 dakikadan uzun süren sabah tutukluluğu, istirahatle azalmayıp egzersizle azalan bel ağrısı, sadece gecenin ikinci yarısında uykudan uyandıran bel ve sırt ağrısının olması ve gezici kalça ağrısı sorgulanmaktadır (26). Son olarak ASAS tarafından inflamatuvar bel ağrısı için sınıflama kriterleri yayınlanmıştır. Bu kriterler; egzersizle iyileşme olması, gece ağrısı, 40 yaşından önce başlangıç ve istirahatle iyileşme olmamasıdır (27). Ankilozan spondilit tanısı klinik ve radyolojik bulgularla konulmaktadır ve yıllar içinde birçok tanı kriteri geliştirilmiştir bunlardan en sık kullanılanı 1984 Modifiye New York kriterleridir (Tablo 1) (28). Tablo 1. Modifiye New York kriterleri (28) 1) Klinik kriterler: a) 3 aydan uzun süredir var olan, egzersizle düzelip istirahatle rahatlamayan bel ağrısı ve tutukluk b) Sagital ve frontal planda lomber omurganın hareketlerinde sınırlanma c) Göğüs ekspansiyonunun yaş ve cinsiyete göre normal değerlerin altında olması 2) Radyolojik kriter: a) Bilateral evre 2 ya da unilateral evre 3-4 sakroileit Radyolojik kriter ile birlikte en az bir klinik kriter varsa kesin AS, Üç klinik kriter varlığı veya radyolojik kriterlerin klinik kriterler olmadan bulunması olası AS olarak sınıflandırılır. AS: Ankilozan spondilit. Manyetik rezonans görüntülemenin sakroileiti olan hastalarda kullanımı bu alanda bir devrim yarattı ve SpA tanısı ile sınıflaması için yeni kriterlerin kullanılmasını sağladı. ASAS tarafından aksiyel ve periferik SpA için ASAS sınıflama kriterleri geliştirilmiştir (Tablo 2) (29, 30). 6

11 Tablo 2. Spondiloartropati için Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu sınıflandırma kriterleri a. 3 ay ya da daha uzun süreli bel ağrısı olan, başlangıç yaşı 45 in altındaki hastalarda Görüntülemede sakroileit artı 1 ya da daha fazla SpA özelliği ya da HLA-B27 pozitifliği artı 2 ya da daha fazla SpA özelliği SpA özellikleri: İnflamatuar sırt ağrısı Artrit Entezit (topuk) Üveit Daktilit Psöriyazis Crohn hastalığı / kolit SOAİİ lere iyi cevap SpA için aile öyküsü HLA-B27 CRP yüksekliği b. Sadece periferik semptomları olan hastalarda Artrit ya da entezit ya da daktilit artı 1 ya da daha fazla SpA özelliği Üveit Psöriyazis CH / ÜK Öncesinde enfeksiyon HLA-B27 Görüntülemede sakroileit ya da 2 veya daha fazla diğer SpA özelliği Artrit Entezit Daktilit Mevcut ya da eski inflamatuar sırt ağrısı Ailede SpA öyküsü SpA: Spondiloartropati, ASAS: Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu, HLA: İnsan Lökosit Antijeni, SOAİİ: Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç, CRP: C- reaktif protein, CH: Crohn hastalığı, UC: Ülseretif kolit. 7

12 HASTANIN İZLEMİ Ankilozan spondilitli hastalarda hastalık aktivitesini belirlemek ve takipte kullanılmak üzere Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu (ASAS) tarafından çekirdek setler tanımlanmıştır (Tablo 3). Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (BASDAI); halsizlik-yorgunluk, bel-boyun-sırt-kalça ağrısı, dokunma ve basınca karşı hassasiyet, sabah tutukluluğunun süresi ve şiddetini sorgulayan bir değerlendirme ölçeğidir. Bath AS Fonksiyonel İndeksi (BASFI); fiziksel fonsiyonları değerendirmek için kullanılır. Bath AS Metroloji indeksinde (BASMI) ise omurga mobilitesini değerlendirmek için kullanılmaktadır. BASMI; lateral spinal fleksiyon, lomber fleksiyon (modifiye schober), tragus duvar mesafesi maksimum intermalleolar mesafe ve servikal rotasyon ölçümlerini kapsamaktadır (22). Tablo 3. Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu çekirdek setleri (22) Alan Fonksiyon Ağrı Spinal mobilite Hasta global Periferik eklemler ve entezis bölgeleri Omurga direkt grafisi Tutukluk Akut faz reaktanları Yorgunluk Araç BASFI NRS/VAS (son hafta / omurga / AS ye bağlı gece ağrısı) NRS/VAS-son hafta-omurga-as ye bağlı Göğüs ekspansiyonu Modifiye Schober Oksiput-duvar Lateral spinal fleksiyon veya BASMI NRS/VAS (son hafta global hastalık aktivitesi) Şiş eklem sayısı (44 eklem sayımı) Geçerliliği gösterilmiş entezit skorları; örneğin MASES, San Francisco ve Berlin Lateral lomber omurga ve lateral servikal omurga NRS/VAS (son hafta/omurga/sabah tutukluğu süresi) C-reaktif protein (CRP) ya da eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) BASDAI yorgunluk sorusu AS: Ankilozan Spondilit, BASDAI: Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi, BASFI: Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeksi, BASMI: Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi, MASES: Maastricht Ankilozan Spondilit Entezis Skoru, NRS: rakamsal derecelendirme ölçeği (0-10), VAS: görsel analog skala (0-100). 8

13 TEDAVİ Ankilozan spondilit farklı belirtilerle seyreden, romatolog gözetiminde ve genellikle multidisipliner bir tedavi yaklaşımı gerektiren ağır seyretme ihtimali olan bir hastalıktır. AS tedavisi için uluslararası geçerlilikte ilk öneriler ASAS/EULAR işbirliği ile geliştirilmiştir. Tedavide ilk amaç inflamasyonun,ve ilerleyici yapısal hasarın kontrolü ile yaşam kalitesini en üst düzeye çıkarmak ve fonksiyonları korumaktır. AS hastalarında ideal tedavi nonfarmakolojik ve farmakolojik tedavi yöntemlerini bir arada içermelidir. Non-farmakolojik tedavinin köşe taşını hasta eğitimi ve düzenli egzersiz oluşturur. Ev egzersizleri etkili bulunmuşken fizik tedavi modaliteleri ile beraber uygulandığında daha etkili olduğu görülmüştür (31). Steroid olmayan anti inflamatuar ilaçlar (SOAİİ), ağrı ve tutukluğu olan AS hastalarında medikal tedavide ilk basamakta önerilmektedir. Devamlı SOAİİ kullanımı sürekli aktif hastalığı olanlarda önerilmekte iken kardiyovasküler, gastrointestinal ve renal riskler dikkate alınmalıdır. Analjezikler, glukokortikoidler, hastalık modifiye edici ajanlar (sülfasalazin, metotreksat) ve TNF-alfa blokörleri AS tedavisinde tercih edilmektedir (Şekil 1) (31). AS: Ankilozan Spondilit, ASAS: Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu. Şekil 1. Ankilozan spondilit tedavisinde ASAS-EULAR önerileri OMURGA ANATOMİSİ VE BİYOMEKANİĞİ Omurga Anatomisi Omurga (columna vertebralis), ayrı kemiklerin veya vertebraların bağlantılarıyla oluşan kavisli bir yapıdır. Omurga güçlü ve esnek bir yapıdadır ve kafa tabanından, boyun ve gövde 9

14 boyunca uzanarak gövde ağırlığını kalça eklemleri ile alt ekstremiteye aktarır. Erişkin omurgası genellikle 33 omurdan ve bunların arasında bulunan intervertabral disklerden oluşur. Diskler omurganın presakral bölümünde olup birinci ve ikinci servikal vertebrada yoktur. Genellikle servikal 7, torakal 12 ve lomber bölge 5 vertebradan oluşur. Erişkinde 5 sakral omur birleşerek sakrumu, 4 koksigeal omur birleşerek coccygisi oluşturur (Şekil 2). Omurganın toplam uzunluğu erişkin bir erkekte ortalama 71 cm iken kadında ortalama 61 cm dir. Genç erişkinlerde diskler omurga uzunluğunun dörtte birini oluşturur. Omurganın sagital planda arkaya doğru yaptığı konkavitelere lordoz, arkaya doğru olan konveksitelere kifoz ve koronal plandaki eğriliklere de skolyoz denir. Şekil 2. Omurga anatomisi, A-Önden, B- Arkadan, C-Lateral görünüm Omurların birleşmesiyle foramen vertebra lar vertebral kanalı oluşturur. Vertebral kanal medulla spinalis ve sinir köklerini içerir. Kolumna vertebralisi oluşturan omurlar destek, koruma ve hareket fonksiyonlarını yerine getirecek yapıya sahiptirler. Omurlar corpus vertebra, arcus vertebra ve processus vertebra dan meydana gelir. 10

15 Corpus vertebra: Kısa, kalın ve silindirik olan corpus vertebra omurun ön bölümünü oluşturur. Destek görevi görür, üst ve altta diskler ile eklem yapar (Şekil 3). Arcus vertebra: Omurun arka bölümünü oluşturan kemer tarzında bir yapıdır. Corpus vertebra nın arka yüzü ile arcus vertebra arasında foramen vertebra oluşur ve omurların üst üste oturması canalis vertebralis oluşur. Pediculus arcus vertebra nın üst ve altında bulunan çentiklerin birleşmesiyle spinal sinirlerin çıktığı foramen intervertebrale oluşur. Processi vertebralis: Arcus vertebra dan 7 adet processus çıkar. Bunlardan üç tanesine (1 spinöz, 2 transvers) kas ve bağlar yapışırken 4 tanesi (sağ ve sol processus articularis superior ve inferior) de omurların eklem yapmasını sağlar (32). Şekil 3. Lomber vertebra A- üstten, B- yandan görünüm 11

16 Omurganın Biyomekaniği Biyomekanik kas iskelet sisteminin çalışma prensiplerini tanımlamaya çalışır. Hareket çeşitlerini araştıran kinematik ve bu hareketleri düzenleyen kuvvetleri araştıran kinetik iç içedir. Omurganın kinematiği ile ilgili birçok veri olmasına rağmen sistemin karmaşık yapısı ve in vivo çalışmanın zorluğu nedeniyle kinetiği hakkındaki bilgilerimiz sınırlıdır (33). Omurganın 3 temel biyomekanik özelliği vardır. 1- Baş, gövdenin üst kısmı ve taşınan herhangi bir yük ve bunların eğilme momentlerini pelvise aktarır. 2- Bu üç vücut bölgesi arasındaki fizyolojik hareketlere izin verir ve hareketi yönlendirir. 3- Omuriliği ve buradan çıkan sinir köklerini korur, bu yapılara zarar verebilecek potansiyel güç ve hareketleri engeller. Omurganın fonksiyonel birimi, iki komşu vertebra ve bunları bir araya getiren yumuşak doku yapılarından oluşur ve tüm omurganın biyomekanik özelliklerini taşıyan en küçük segmenttir. Fonksiyonel segmentin ön ve arka hareket segmenti olmak üzere iki kısmı vardır. Ön kısım; vertebra cisimleri, disk, longitudinal lligamentlerden oluşur ve temel olarak yük taşıma ve şok emme yeteneğine sahiptir (34). POSTÜR Postür tanım olarak gövde bileşenlerinin birbirine göre pozisyonu ya da dizilimidir. Postür statik ve dinamik olmak üzere iki başlık altında incelenir. Statik postür; vücudun hareketsiz durduğu, oturma, yatma veya ayakta durma gibi pozisyonlarındaki postürüdür. Dinamik postür ise vücudun hareket halindeki postürüdür (35). Doğumda tüm omurga fleksiyondadır ve primer eğrilikler denen torakal ve sakral kifoz mevcuttur. Çocuğun gelişimi ile sekonder eğrilikler meydana gelir. Sekonder eğrilikler servikal ve lomber lordozdur. Ortalama olarak 3. ayda çocuğun baş tutma kontrolünün gelişmesiyle servikal lordoz gelişir. Yaklaşık olarak 6-8 ay civarında ise çocuğun oturma dengesi kazanması ve ayağa kalkması ile lomber bölgede lordoz izlenmektedir. Yaşlanan omurgada ligamantlarda kalsifikasyon, disklerde dejenerasyon, osteporoz ve vertebralarda kamalaşma gelişir. Bunların sonucunda omurgadaki sekonder eğriliklerde yani servikal ve lomber lordozda gözlenir. Yaşlanma ile torakal kifoz ise daha belirgin hale gelir (35). 12

17 Postürü Etkileyen Faktörler Postürü etkileyen birçok faktör vardır. Bunlardan bazılar; cinsiyet, boy, ırk, genetik, vücut tipi, ayakkabı, dominant ekstremite, ekonomik ve psikolojik durum, uyku ve egzersiz düzeni, meslek, alışkanlıklar ve egzersiz düzeni olarak sayılabilir (35-37). Ayrıca beslenme, çalışma şartları ve bacak uzunluk farkı olması da bireylerin postürü etkilediği bildirilmiştir (35). İdeal Statik Ayakta Durma Postürü İdeal dik postür her üç planda vücut bölümlerinin bir çekül hattı yardımıyla kıyaslanması ile değerlendirilir. Genel olarak ideal ayakta duruş postüründe lateralden bakıldığında yerçekimi çizgisi (Şekil 4) tragus, servikal vertebra, omuz eklemi, lomber vertebra gövdesinden geçerken kalçada büyük trokanterin az arkasından, diz ekleminin orta noktasının ve lateral malleolün ise biraz önünden geçmektedir. Şekil 4. Yerçekimi çizgisi İdeal ayakta durma postüründe; kalça ve diz eklemler tam ekstansiyonda, baş ve çene dik pozisyonda, kulak memeleri ile omuz orta noktası aynı çizgi üzerinde olmalıdır. Normalde simfizis pubis ile spina iliaka anterior süperior (SİAS) aynı vertikal düzlemde yer almaktadır. Bu vertikal düzlemde SİAS ın simfizis pubise göre öne doğru yer değiştirmesine anterior pelvik tilt, arkaya doğru yer değiştirmesine posterior pelvik tilt denilmektedir (35). 13

18 İdeal Statik Oturma Postürü Oturma postüründe destek yüzey alanı daha geniştir ve alt ekstremite kasları daha gevşektir. İdeal oturma postüründe; vücut ağırlığı her iki kalçaya eşit dağıtılmalı, omuzlar geride ve sırt düz olmalı, kalça ile sandalyenin arkası temas etmelidir. Fizyolojik eğrilikler sürdürülmeli bunun için belde lordozu koruyacak bir yastık kullanılabilir (35). Postür Analizi Postür analizi hastadaki mevcut postüral bozuklukları saptamak ve buna uygun tedavi düzenlemek amacıyla yapılır. Postür analizi görsel veya bilgisayar sistemleri ile yapılabilmektedir. Görsel analizde çekül, postür tabloları, özel cetveller ve simetrigraf gibi aletler kullanılabilmektedır. Simetrigraf, yatay ve dikey çizgilerle belirli ölçülerde alanlara bölünmüş şeffaf bir tablodur (Şekil 5). Hasta bu tablonun arkasında ayakta durur ve tablonun üzerinde çizim yapılarak postür analizi yapılır. Lateral malleol, büyük trokanter, omuz ve kulak işaretlenir ve vertikal hat üzerinden sapmalar değerlendirilir. Değerlendirme üçlü ölçek üzerinden iyi, orta, zayıf olarak sınıflandırılır (35, 38). Şekil 5. Simetrigraf Postür analizi için birçok yöntem geliştirilmiştir. Cureton ve Clarke metodunda; vücut tipi, vücut dengesi, vücut kısımlarının düzeni, kas kısalığı testleri ve bacak uzunluğu ölçümünü içermektedir (35). 14

19 Vücut tipi: Ektomorf (astenik), mezomorfik (atletik) ve endomorfik (piknik) olmak üzere üçe ayrılır. 1-Astenik tip: Embriyolojik olarak ektodermden gelişen yapıların göreceli olarak daha baskın olması sonucu oluşmaktadır. Bu kişiler uzun ve ince bir vücuda sahiptirler. 2-Atletik tip: Embriyolojik olarak mezodermden gelişen yapıların göreceli olarak daha baskın olması sonucu oluşmaktadır. Bu kişiler güçlü ve kaslı bir vücuda sahiptirler. 3-Piknik tip: Embriyolojik olarak endodermden gelişen yapıların göreceli olarak daha baskın olması sonucu oluşmaktadır. Bu kişiler kısa ve şişman bir vücuda sahiptirler (35). Vücut dengesi: Anteroposterior ve lateral olarak incelenmektedir. 1-Anteroposterior denge: Ayakta dengede iken vücut ağırlığının ayağın ön kısmına anormal miktarda aktarılmasına anterior denge, arka kısmına anormal aktarılmasına posterior denge denir. Bunu değerlendirmek için lateraldeki çekül hattına göre referans noktaların konumu belirlenir. Referans noktalar çekül hattının arkasında ise posterior dengeden söz edilir. 2-Lateral denge: Vücut ağırlığının sağ ya da sol ayağa anormal olarak daha fazla aktarılması durumunda söz edilir. Posterior değerlendirme ile referans noktaların çekül hattının sağında veya solunda olması ile anlaşılır (35). Vücut kısımlarının düzeni: Görsel postür analizi yapılırken vücut kısımlarının düzeni anterior, posterior ve lateralden bakılarak yapılmaktadır. 1-Anterior değerlendirme: Maddeler halinde aşağıda sıralanmıştır. a. Baş normalde dik ve boyun üzerinde dengededir. Çene orta hattadır. Sağa veya sola eğiklik değerlendirilir. b. Omuzlar değerlendirilirken aynı seviyede olup olmadığına bakılır. Genellikle dominant ekstremite tarafı daha düşüktür. Bir tarafta uzun süre yük taşınması ve skolyoz varlığında omuz asimetrisi izlenir. c. Göğüs kafesi değerlendirilirken; çökük göğüs, pektus karinatum, pektus ekskavatum, harrison oluğu gibi deformiteler açısında değerlendirilir. d. Bel kıvrımları simetrik ve kollar ile bel arasındaki mesafe eşittir. Skolyoz varlığında bu simetrinin kaybolduğu görülür. e. Her iki taraf krista iliakaların üst kısımları eşit yüksekliktedir. Skolyoz varlığında bu asimetrik olarak gözlemlenebilir. 15

20 f. SİAS lar aynı seviyededir. Fark saptanırsa bacak boyu uzunluk farkı veya pelvik rotasyon düşünülür. g. Dizler düz ve patellalar aynı hizadadır. Dizde valgus ve varus deformitesi görülebilir. h. Medial malleol ve lateral malleol normalde aynı seviyededir. Pes planus ve pes cavus gibi deformiteler görülebilir. Değerlendirmede topuklar arası 8 cm. uzaklıktadır ve anterior referans çizgi her iki topuğu birleştiren çizginin ortasından geçer (35). 2-Lateral değerlendirme: Maddeler halinde aşağıda sıralanmıştır. a. Baş lateral değerlendirmede dik pozisyondadır, öne veya arkaya doğru eğrilik izlenmez. Ayakta yan duruşta yerçekimi çizgisi kulak memesi hizasından geçer ve omuza göre baş pozisyonu değerlendirilir. b.ayakta lateral değerlendirmede fizyolojik spinal eğrilikler değerlendirilir. Servikal ve lomber bölgede fizyolojik lordoz, torakal bölgede fizyolojik kifoz vardır. Omuzlar protraksiyon veya retraksiyon açısından değerlendirilir. c.pelvis, pelvik tilt açısından değerlendirilir. Dizler fleksiyon ve rekurvatum deformiteleri açısından değerlendirilir. 3-Posterior değerlendirmede: Maddeler halinde aşağıda sıralanmıştır. a. Posterior değerlendirmede baş orta hatta omuzlar aynı seviyededir. b. Omurgada skolyoz varlığı açısından değerlendirilir. Omurga normalde düz bir hat olarak izlenir. c. Spina iliaka anterior superior (SİPS) ve kalça kıvrımları normalde aynı seviyededir. Kalçalar ve dizlerin simetrik olup olmadığı kontrol edilir. Topuklar normalde düzdür deformite varlığı açısından değerlendirilir (35). Omurgadaki Postüral Bozukluklar Torasik kifoz: Omurgada torakal bölgede fizyolojik kifoz mevcuttur. Torasik kifoz göğüs kafesindeki organların uyumunu sağlar. Omurgadaki bu fizyolojik eğrilikler omurgaya esneklik kazandırır. Artmış torakal kifoz fonksiyonel veya yapısaldır. Fonksiyonel kifoz ligament veya kasların zayıflığına bağlı gelişir ve egzersiz ile geriler. Torasik kifoz lateral grafide birinci torakal vertebranın üstünden ve onikinci torakal vertebranın altından çizilen doğruların arasında kalan açıdır. Torasik kifoz normalde 20 ile 40 derece arasındadır (Şekil 6) (38). 16

21 Skolyoz: Omurganın lateral yöndeki eğriliklerine skolyoz denir. Yapısal olan ve yapısal olmayan skolyoz olarak ikiye ayrılır. Skolyoz açısı Cobb yöntemi ile ölçülür. Eğriliğin üst ve alt ucundaki vertebralar belirlenir. Üstteki vertebranın üst kenarından, alttaki vertebranın alt kenarından paralel bir çizgi çizilir ve bu çizgilere doksan derece dik çizilen çizgilerin arasındaki açı Cobb açısıdır (39). Lomber lordoz: Lomber lordozun artması fizyolojik lomber eğriliğin artmasıdır. Obezite, gebelik, kas imbalansı, artmış torakal kifoz gibi durumlarda gözlenir. Lomber lordoz açısı lateral lomber grafide birinci lomber vertebranın ve birinci sakral vertebranın üst kenarlarından işaretlenir ve çizilir. Bu iki çizgiye dik çizilen çizgilerin arasında kalan açı lomber lordoz açısıdır ve normal aralığı ortalama derecedir (Şekil 6) (38). Sakral açı: Birinci sakral vertebraya teğet geçen çizgi ile frontal düzlem arasında kalan açıdır (Şekil 6) (40). Gövde inklinasyon açısı: Gövdenin öne doğru olan inklinasyon açısı; 7. servikal (C7) vertebradan lomber 5 (L5) - sakral 1 (S1) bileşkesini birleştiren çizginin dikey eksenle arasındaki açıdır (Şekil 6) (40). Şekil 6. Üç boyutlu ultrasonik sistemle sagital planda ölçülen açılar 17

22 ANKİLOZAN SPONDİLİT VE OMURGA POSTÜRÜ Ankilozan spondilit özellikle omurgada entezis bölgeleri ve çevresindeki kemikte kronik inflamasyon ile seyreden bir hastalıktır. Etkilenen eklemdeki mekanik tutukluk komşu vertebral segmentlerdeki ilerleyici füzyonun yansımasıdır ve azalmış eklem hareket açıklığı aksiyel hareketlerde azalmaya yol açmaktadır (41). Postüral kontrol; vücut kısımları ve çevre ile ilişkiyi sürdürmek ve devam ettirme kapasitesi olarak tanımlanır. Yerçekimi etkisi altında vücudun dizilimini ayarlar ve ek olarak vücudun ağırlık merkezinin düzgün bir şekilde destek yüzeyine aktarılmasını sağlar (42). Postüral stabiliteyi sağlamak için denge, vizüel, somatosensöryel ve kas iskelet sistemi gibi birçok sistem kullanılmaktadır. AS li bireylerde postüral kontrolün motor yanıt kısmı ile ilgili olan kas iskelet sistemi dışındaki sistemler sağlamdır. Hastaların eklemleri kısıtlıdır ve kas kısalması ve atrofi sonucu eklem hareket açıklığında ve esneklikte azalmaya neden olmaktadır. Böylece AS li bireylerde mobilitedeki azalma, değişmiş ayak bileği, kalça ve adım postüral kontrol stratejileri ve değişen kas aktivasyon paternleri sonucunda gövde ayarı reaksiyonları kısıtlanmıştır (42). Baş ve boyunda eklem hareketlerinde gelişen kısıtlanma postüral ayarlamaları ve bakışların istikrarını engeller (3). Ankilozan spondilitli hastaların omurga postüründe değişikliklere baktığımızda lomber lordozun azaldığı, dorsal kifozun arttığı ve servikal lordozun tersine döndüğü izlenmektedir. Diyafragmatik solunumu kolaylaştırmak için abdominal kaslarda gevşeme meydana gelmekte, kalçada fleksiyon kontraktürü ve bunun sonucunda dizde kompansatuvar fleksiyon meydana gelmektedir. Kötü postür AS hastalarında denge bozukluğuna neden olabilmektedir (43). Yine AS hastalarında denge kaybı ciddi eklem deformiteleri ile ilişkili olabilmektedir (44). AS hastalarında görülen omurgada kifoz artışı, ağırlık merkezinin öne ve aşağıya yer değiştirmesine neden olur. AS hastalarında görülen kalçada ve dizde fleksiyon ile plantar fleksiyon bu değişimi dengelemek ve ağırlık merkezini destek yüzeyinde tutabilmek için olduğu varsayımı ileri sürülmüştür (44). Fakat hastalık ilerledikçe bu değişiklikler yetersiz hale gelir ve denge kaybı kaçınılmaz olur. Artmış düşme riski ile rijid hale gelmiş omurgada kırık gelişimi daha kolay gelişebilmektedir (45). AS li hastalarda morfometrik vertebra fraktürü gelişmesinin rölatif risk oranı 7,6 olarak bildirilmiştir (46). Gelişen fraktürlere sık olarak majör nörolojik komplikasyon eşlik etmektedir ve servikal düzeyde yaralanmalar daha sık görülmektedir. AS li hastalarda omurga grafilerinin kötü görüntü kalitesine sahip olması ve hastalarda görülen uzun dönem mevcut olan kronik ağrı fraktürlerin tanınmasını 18

23 zorlaştırmaktadır. Bu nedenlerden ötürü daha yüksek nörolojik komplikasyon oranı gelişmektedir (45). Kifotik deformite gelişen hastalarda iletişim, araba kullanma, sokakta yürüme ve kişisel hijyen gibi günlük yaşamsal aktivitelerin kısıtlandığı görülmektedir. Birçok AS li olguda spinal kifotik deformite; kas güçsüzlüğü, düz bakmada zorluk ve respiratuvar fonksiyonlardaki bozulma sonucu gelişen visseral kompresyona bağlı intraabdominal komplikasyonlar görülebilmektedir (47). ANKİLOZAN SPONDİLİT VE EGZERSİZ Ankilozan Spondilit tedavisinde non-farmakolojik ve farmakolojik tedavi kombinasyonu ideal tedavi olarak bildirilmektedir. Non-farmakolojik tedavi ise hasta eğitimi ve düzenli egzersizi içermeldir. Egzersiz tedavisinin temel amacı; fleksiyon postürü ve tutukluğun önlenmesi, yaşam kalitesini ve fonksiyonel kapasiteyi korumak ve düzeltmektir. Uzun vadeli hedef ise iyi bir postür sağlamak ve korumaktır. AS de egzersiz tedavisi; ev egzersiz programı, denetimli egzersizler, grup egzersizleri veya kaplıca temelli egzersizleri içerebilir (48). Yapılan sistematik bir derleme sonucunda ev egzersizi veya denetimli egzersizlerin hiç egzersiz yapmamaya göre orta kanıt düzeyinde daha etkili olduğu, grup egzersizlerinin ev egzersizlerinden daha etkili olduğu ve spa-egzersiz programının haftalık grup egzersizlerden daha etkili olduğu bildirilmiştir. Yine bu derlemede egzersiz programlarının haftada 5-7 gün ve günde 30 dakika yapılması halinde ağrı ve tutuklukta olumlu sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir (49). Egzersizin AS tedavisinde faydalı olduğunu gösteren kanıtlar olmasına rağmen hastaların çok az bir kısmı haftada en az üç gün egzersiz yapmaktadır. Hastaların egzersiz yapmama gerekçesi olarak ise zaman kısıtlılığı ve yorgunluk bildirilmiştir (50). Global postüral yeniden eğitim yöntemi, AS de etkilenen anti-gravite ve solunum kaslarının grup olarak ve farklı pozisyonlarda germe yöntemini içerir. Bu yöntemle segmental germeden daha etkili bulunmuş ve hastalardaki iyilik halinin 12 aylık takiplerinde de devam ettiği bildirilmiştir (51). Önerilen başlıca egzersizler; postür, solunum, kuvvetlendirme, germe egzersizleri ve aerobik egzersizler olarak sınıflandırılabilir. Bu egzersizlerden solunum egzersizleri; diyafragmatik solunum, abdominal kontrol, torasik solunum tutma, göğüs ekspansiyonu ve derin solunumu içerir ve 10 dk süreyle 10 tekrar 2 set olacak şekilde uygulanır. Postür egzersizleri; erektör spina, torakalomber, omurga ve ekstremite, abdominal, kalça çevresi 19

24 iliopsoas kaslarına, hamstring kaslarına ve alt ekstremite kaslarına her kas grubu saniye süreyle 2 tekrar toplam 15 dakika süreyle yapılır. Mobilizasyon egzersizleri,eklem hareket açıklığı egzersizleri şeklinde ayakta, oturarak ve yatarak 2 set, 10 tekrar, 10 dakika uygulanır. Propriosepsiyon ve denge egzersizleri 2 set halinde 10 tekrar, 10 dakika olacak şeklinde uygulanır. Aerobik egzersizler ise düşük tempoda 10 dakika olacak şekilde başlanır ve egzersizin dozu zamanla arttırılarak devam edilir (52). 20

25 GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışma, Eylül 2014 ile Ocak 2015 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine başvuran AS tanısı konulup takip edilen 44 hasta ve 44 sağlıklı gönüllü ile yapıldı. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu (TÜTF BAEK) 2014/125 no lu etik kurul onayı alındı (Ek 1). Çalışma Helsinki Bildirgesi ne göre yürütüldü. Çalışma öncesi bütün olgular çalışma hakkında ayrıntılı olarak bilgilendirildi ve etik kurul şartlarına uygun olarak hazırlanan Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu okutulup, hastaların yazılı onayları alındı (Ek 2). Çalışmaya hasta ve sağlıklı gönüllü alırken dışlama kriteri olarak belirlediğimiz; omurga düzeltici cerrahi öyküsü olan, 18 yaşından küçük veya 65 yaşından büyük olan, nörolojik hastalığı olan (inme, spinal kord yaralanması, serebral palsi), mental retardasyonu olan, bacak boyu uzunluk farkı olan, ciddi emosyonel bozukluğu ve gebeliği olan olgular dahil edilmemiştir. Çalışma kriterlerine uygun olan ve bilgilendirilme sonrası çalışmaya dahil olmak isteyen olgulardan yazılı onamı alındıktan sonra AS tanılı hastaların poliklinik dosyalarından ve hastane otomasyon sisteminden de faydalanılarak klinik, demografik ve laboratuvar bilgileri kaydedildi. Hasta ile yapılan görüşmede hastanın; yaş, cinsiyet, boy, vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi (VKİ), vücut tipi (astenik, atletik, piknik), eğitim durumu, egzersiz alışkanlığı ve sıklığı, medeni durumu ve çalışma durumu sorgulandı ve kaydedildi. Hasta değerlendirme formu (Ek 3), hastaların şikayetlerinin başlama zamanı, tanı konulma zamanı, güncel olarak aldığı ve öncesinde aldığı medikal tedavi bilgileri ayrıntılı olarak kaydedildi. Hastalık aktivitesi ve fonksiyonel durum ve mobilite için BASDAI, BASFI ve BASMI skorları hesaplandı. Hastanın poliklinikte yapılan fizik muayene bulguları (çene 21

26 manibrium sterni mesafesi, oksiput duvar mesafesi, el parmak ucu zemin mesafesi, göğüs ekspansiyonu, ölçümleri) ve bakılan laboratuvar bulguları (CRP, Sedimantasyon, HLA B27) kullanıldı. Sağlıklı gönüllü grup ise AS tanılı hastalar tamamlandıktan sonra benzer yaş ve cinsiyette olacak şekilde çalışmaya dahil edildi. Araştırmacı tarafından sağlıklı gönüllü gruptaki olguların tıbbi hikayeleri alındı ve fizik muayeneleri yapıldı. Çalışmaya dahil edilme kriterlerine uygun olan olguların yazılı onamı alındıktan sonra yaş, cinsiyet, boy, vücut ağırlığı, VKİ, vücut tipi (astenik, atletik, piknik), eğitim durumu, medeni durumu ve çalışma durumunu bildiren sağlıklı gönüllü değerlendirme formu dolduruldu (Ek 4). Omurga postür değerlendirmesi tüm olgularda aynı sırayla ve yöntemle yapıldı. Olgular önce görsel postür analizi sonrasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Hareket Analiz Laboratuvarında bulunan Zebris CMS20P-2 cihazının (Zebris Medical GmbH, Isny, Germany) omurga postür analiz bölümü kullanıldı. Bu sistemi ile üç boyutlu ultrasonik omurga postür analizi yapıldı. Bu sistem ile omurganın statik ve dinamik ölçümleri yapılabilmektedir. Sagital planda yapılan statik ölçümlerde; torakal kifoz açısı, lomber lordoz açısı, sakral açı (Şekil 7) ve total gövde inklinasyon açısı ölçüldü (Şekil 8). Frontal planda yapılan ölçümlerde skolyoz açıları ölçüldü (Şekil 9) (40, 53, 54). Şekil 7. Üç boyutlu ultrasonik sistem ile sagital planda ölçülen açılar 22

27 Şekil 8. Üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen total gövde inklinasyon açısı Şekil 9. Üç boyutlu ultrasonik sistem ile frontal düzlemde ölçülen açılar 23

28 Görsel postür analizinde 6 cm yükseklikte ve 12 cm eninde şeffaf, eşit ve simetrik dikdörtgenlere bölünmüş postür tablosu (Simetrigraf) kullanılarak yapıldı (Şekil 5). Simetrigrafın arkasında ayakta duran hastalara posterior ve lateral postür analizi yapıldı. Bu analizler için Bragg postür tablosu kullanıldı (Şekil 10). Şekil 10. Bragg postür tablosu (38) Posterior analizde olgu simetrigrafın arkasında topuklar arası 8 cm uzaklıkta ayakta iken; topuklar arası orta nokta, lateral değerlendirmede ise lateral malleolün önü sabitlenerek değerlendirme yapıldı ve Bragg postür skalası kullanılarak normal, 1. derece bozukluk ve 2. derece bozukluk olarak adlandırılarak üçlü ölçek üzerinden değerlendirildi (Şekil 11). Referans noktalarına göre 3 cm. ye kadar olan sapmalar 1. derece bozukluk, 3 cm. den büyük sapmalar 2. derece bozukluk olarak değerlendirildi. Lateral analizde referans noktalar; lateral malleolün önü, kalça ekleminin hafifçe arkası, omuz orta noktası, kulakta tragus idi. Posterior analizde ise topuklar arası orta nokta ve vertebra spinöz çıkıntıları idi (38). 24

29 Şekil 11. Simetrigraf ile lateral ve posterior değerlendirme Olgulara görsel postür analizi yapıldıktan sonra yine aynı kişi tarafından sabah tutukluluğunun ölçümleri etkilememesi için saat 12:00 ile 17:00 arasında olacak şekilde Zebris CMS-20P-2 ile bilgisayar ortamında üç boyutlu ultrasonik sistem ile omurga postür analizi yapıldı ve WinSpine yazılımı ile elde edilen veriler Microsoft Windows 7 yüklü bilgisayara kaydedildi. Bu ölçüm sisteminin bileşenleri; ölçüm cihazı, ses dalgası yayan işaretleyici ve yazılımdan oluşmaktadır (Şekil 12). Yazılım olguların bilgilerini ve yapılan statik ve dinamik ölçüm sonuçlarını içeren veri tabanını içermektedir. Ölçüm cihazı, yüksekliği ayarlanabilen bir kol içerir ve kişiye 80 cm mesafede olacak şekilde sabitlenir (Şekil 13). İşaretleyici iki adet ses dalgası yayan kaynak ve bir adet düğme içerir. Zeminde olgunun duracağı 25cm x 25 cm lik bir kare çizilir ve her ölçümden önce kalibrasyon tekrarlanır. İşaretleyicinin ucu olgunun referans anatomik noktalarına temas ettirildiğinde düğmeye basılır. Yazılım işaretleyicinin yerini üç boyutlu olarak belirler ve ardından sırasıyla statik ve dinamik ölçümler yapıldı. Ölçüm sonuçlarında olgulara ait veriler yazılım tarafından hesaplandı ve bilgisayara kaydedildi. 25

30 Şekil 12. Zebris üç boyutlu ultrasonik omurga postür değerlendirme cihazının bileşenleri Şekil 13. Zebris üç boyutlu ultrasonik sistem ölçüm cihazı 26

31 Çalışma sonucunda elde edilen verilerin istatiksel analizi için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 20.0 (Lisans No: ) programı kullanıldı. Sonuçların analizinde tanımlayıcı istatiksel metodlar (Ortalama, Standart sapma); niceliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Student t testi, tek yönlü ANOVA testi ve Mann Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. Değişkenler arasındaki ikili ilişkiler Spearman korelasyon analizi ile istatistiksel olarak değerlendirildi. Sonuçlar %95 lik güven aralığı ve anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 27

32 BULGULAR Çalışmaya 44 AS hastası (36 erkek, 8 kadın) ve 44 sağlıklı gönüllü (36 erkek, 8 kadın) katıldı. AS grubunu oluşturan bireylerin yaşları 18 ile 63 arasında değişmekteydi ve ortalama yaş 39,1±9,8 olarak saptandı. Kontrol grubunu oluşturan bireylerin yaşları arasında değişmekteydi ve ortalama yaş 38,4±9,4 olarak saptandı. AS ve kontrol grubu arasında yaş, boy, kilo, cinsiyet ve vücut kitle indeksi (VKİ) parametreleri açısından istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 4). AS ve kontrol grubu vücut tipi, medeni hal ve dominant ekstremite açısından incelendiğinde gruplar arası istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 5). Tablo 4. Hastaların ve kontrol grubunun demografik özellikleri AS (n:44) ortalama±ss Kontrol (n:44) ortalama±ss p* Yaş (yıl) 39,1±9,8 38,4±9,4 0,733 Boy (cm) 170,7±8,3 173,5±7,6 0,105 Kilo (kg) 75,3±14,6 77,6±14,1 0,447 VKİ 25,6±3,7 25,7±4,3 0,886 AS: Ankilozan Spondilit, VKİ: Vücut Kitle İndeksi, n: Olgu sayısı, SS: Standart sapma. *: Student t testi. 28

33 Tablo 5. Hastaların ve kontrol grubunun genel özellikleri Medeni hali Vücut tipi Dominant ekstremite AS (n:44) Kontrol (n:44) p* Evli Bekar ,799 Astenik Atletik ,547 Piknik Sağ Sol AS: Ankilozan Spondilit, n: Olgu sayısı. *: Pearson Ki kare testi. Ankilozan spondilitli olguların hastalık şikayetleri başlangıç yaşı ortalaması 25,1 idi. Hastalık tanısı konulduktan sonra geçen sürenin yani hastalık süresinin ortamalası ise 14 yıldı. Tanı gecikme süresini ise ortalama 8,1 yıl olarak saptadık. Hastaların egzersiz yapma alışkanlıklarını inceledeğimizde; ortalama haftada 3 gün ve 55 dakika/hafta olarak saptadık (Tablo 6). Tablo 6. Hastaların hastalık ile ilgili bazı özellikleri AS (n:44) Hastalıkla ilgili şikayetlerinin başlangıç yaşı 25,11±9,7 (yıl) Hastalık tanı aldıktan sonra geçen süre (yıl) 14±8,9 Tanı gecikme süresi (yıl) 8,1±7,4 Egzersiz süresi (gün/hafta) 3±2,8 Egzersiz süresi (dakika/hafta) 55,4±83,4 BASDAI (ortalama) 2,3±1,6 BASFI (ortalama) 2,2±2,1 BASMI (ortalama) 3,3±1,8 Lateral spinal fleksiyon (cm) 11,7±5,2 Tragus-duvar mesafesi (cm) 14,1±5,2 Modifiye schöber ölçümü (cm) 3,9±1,8 İntermalleolar mesafe (cm) 92,1±17,6 Servikal rotasyon (derece) 69,7±23,4 Oksiput- duvar mesafesi (cm) 3,8±5,2 Çene manibrum mesafesi (cm) 4,1±2,3 Göğüs ekspansiyonu (cm) 3,9±2,5 El-parmak-zemin mesafesi (cm) 12,2±11,6 C- reaktif protein (mg/dl) 1,1±1,9 Sedimantasyon (mm/saat) 17,9±14 n: Olgu sayısı, AS: Ankilozan spondilit, BASDAI: Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi, BASFI: Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeksi, BASMI: Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi, cm: santimetre, mm: milimetre, mg: miligram, dl: desilitre. 29

34 Simetrigraf ile yapılan görsel postür analizinde; AS ve kontrol grubu karşılaştırıldığında baş, omuz ve bel değerlendirmelerinde istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmazken boyun, omurga, üst omurga ve gövde değerlendirmelerinde istatiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (Tablo 7). Tablo 7. Simetrigraf ile ankilozan spondilit ve kontrol grubu görsel postür analizi Simetrigraf ile baş Simetrigraf ile omuz Simetrigraf ile omurga Simetrigraf ile boyun Simetrigraf ile üst omurga Simetrigraf ile gövde Simetrigraf ile abdomen Simetrigraf ile bel n: Olgu sayısı, AS: Ankilozan spondilit. *: Pearson Ki-kare testi. AS (n:44), n (%) Kontrol(n:44), n (%) p* Normal 36 (%81,8) 41(%93,2) 0,197 1.derece bozukluk 8 (%18,2) 3 (%6,8) Normal 9 (%20,5) 18 (%40,9) 0,054 1.derece bozukluk 33 (%75) 26 (%59,1) 2.derece bozukluk 2 (%4,5) 0 (%0) Normal 34 (%77,3) 42 (%95,5) 0,030 1.derece bozukluk 10 (%22,7) 2 (%4,5) Normal 10 (%22,7) 33 (%75) 0,000 1.derece bozukluk 26 (%59,1) 11 (%25) 2.derece bozukluk 8 (%18,2) 0 (%0) Normal 19 (%43,2) 38 (%86,4) 0,000 1.derece bozukluk 20 (%45,5) 6 (%13,6) 2.derece bozukluk 5 (%11,4) 0 (%0) Normal 25 (%56,8) 44 (%100) 0,000 1.derece bozukluk 16 (%36,4) 0 (%0) 2.derece bozukluk 3 (%6,8) 0 (%0) Normal 24 (%54,5) 37 (%84,1) 0,005 1.derece bozukluk 15 (%34,1) 7 (%15,9) 2.derece bozukluk 5 (%11,4) 0 (%0) Normal 34 (%77,3) 36 (%81,8) 0,792 1.derece bozukluk 10 (%22,7) 8 (%18,2) Üç boyutlu ultrasonik sistem ile AS ve kontrol grubunun omurga postür analizi sonuçları değerlendirildiğinde AS grubunda torakal kifoz derecesi daha yüksek, lomber lordoz derecesi ise daha düşük olarak bulundu. Torakal kifoz ve lomber lordoz değerlerinde istatiksel 30

35 olarak anlamlı bir fark saptanırken, gövde inklinasyon ve sakral açıda anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo 8). Tablo 8. Üç boyutlu ultrasonografik sistem ile ankilozan spondilit ve kontrol grubu omurga postür analizi AS (n:44) (ort. derece±ss) Kontrol (n:44) (ort. derece±ss) Torakal kifoz açısı 45,4±12,8 36,9±7,7 0,001 Lomber lordoz açısı 20,7±10,6 28±8,2 0,002 Gövde inklinasyon açısı 3,7±4,5 2,7±1,6 p* 0,997 Sakral açı 14,3±8,6 16±6,7 0,374 n: Olgu sayısı, AS: Ankilozan spondilit, ort: ortalama, SS: standart sapma. *: Mann-Whitney U testi. Üç boyutlu ultrasonik sistem ile AS ve kontrol grubu omurga postür analizi sonuçları değerlendirildiğinde; toraka-lomber uzunluk değerleri incelendiğinde gruplar arası istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmazken, omurganın maksimum fleksiyonunda torako-lomber uzunluk artışı ve omurganın maksimum ekstansiyonunda toraka-lomber uzunluk azalması AS grubunda anlamlı ölçüde fark saptandı (Tablo 9). Tablo 9. Omurga uzunluğu değişimleri ve karşılaştırılması AS (n:44) Kontrol (n:44) p* T-L uzunluk (mm) (Ort±SS) 491,5±41,9 482,7±28,7 0,174 Fleksiyonda T-L uzunluk artışı (mm) (Ort±SS) Ekstansiyonda T-L uzunluk azalması (mm) (Ort±SS) 92±41,4 122,2±30,4 0,001 20±13,2 34,5±17,8 0,000 AS: Ankilozan spondilit, n: Olgu sayısı, T-L: Torakolomber, mm: milimetre, Ort: Ortlama, SS: Standart sapma. *: Mann Whitney U testi. Üç boyutlu ultrasonik sistem ile AS ve kontrol grubu omurga hareketleri analizi sonuçları değerlendirildiğinde; torakal fleksiyon, torakal ekstansiyon, lomber fleksiyon, lomber ekstansiyon, pelvik fleksiyon ve sağ lateral lomber fleksiyon dereceleri incelendiğinde AS grubunda istatiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunurken, pelvik ekstansiyon, sağ torakal lateral fleksiyon, sol torakal lateral fleksiyon ve sol lateral lomber fleksiyon değerlerinde gruplar arası istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 10). 31

36 Tablo 10. Omurga mobilite değerleri karşılaştırması AS (n:44) Kontrol (n:44) p* Torakal fleksiyon (Ort±SS) 22,3±9,7 29,1±9,2 0,004 Torakal ekstansiyon (Ort±SS) 13,9±12,9 20,5±11,6 0,020 Lomber fleksiyon (Ort±SS) 35,2±15,2 44,4±12,9 0,010 Lomber ekstansiyon (Ort±SS) 3,9±8,2 10,4±7,6 0,001 Pelvik fleksiyon (Ort±SS) 48,8±17,5 47,5±68 0,004 Pelvik ekstansiyon (Ort±SS) 13,7±7,9 14.2±8,7 0,828 Sağ torakal lateral fleksiyon (Ort±SS) 33,2±13,2 36,1±9,7 0,327 Sol torakal lateral fleksiyon (Ort±SS) 32,7±13,4 36,1±9,7 0,185 Sağ lomber lateral fleksiyon (Ort±SS) 14,9±6,6 18,2±7,2 0,038 Sol lomber lateral fleksiyon (Ort±SS) 14,8±6,6 17,6±7,2 0,058 n: Olgu sayısı, Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AS: Ankilozan spondilit. *: Mann Whitney U testi. Hastaların Zebris CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen torakal kifoz açısının; klinik, laboratuvar, alışkanlık ve hastalık aktivitesi parametleri ile karşılaştırıldığında; omurgada fleksiyonda uzunluk artışı, torakal ve lomber mobilite açıları ve göğüs ekspansiyonu ile negatif korelasyon gösterdiği istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Yine kifoz açısının; hastalık başlangıç yaşı ve tragus duvar mesafesi ile istatiksel olarak anlamlı derecede pozitif korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Lomber lordoz açısının ise; modifiye Schober ölçümü ile istatiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır (Tablo 11). Tablo 11. Torakal kifoz ve lomber lordoz açısının klinik parametrelerle korelasyonu Hastalık başlangıç yaşı T-L omurga fleksiyonda uzunluk artışı (mm) Torakal fleksiyon mobilite derecesi (derece) Lomber fleksiyon mobilite derecesi (derece) Göğüs ekspansiyonu (cm) Tragus duvar mesafesi (cm) Modifiye schober ölçümü (cm) T-L: Torakolomber; r: korelasyon katsayısı. Spearman korelasyon analizi. Torakal kifoz açısı r:0,319 p:0,035 r:-0,462 p:0,002 r:-0,421 p:0,004 r:-0,505 p:0,000 r:-0,367 p:0,014 r:0,331 p:0,028 r:-0,244 p:0, Lomber lordoz açısı r:0,044 p:0,776 r:0,060 p:0,700 r:0,203 p:0,187 r:0,130 p:0,402 r:0,183 p:0,234 r:0,002 p:0,988 r:0,359 p:0,017

37 Hastaların Zebris CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen torakal kifoz açısının; klinik, laboratuvar, alışkanlık ve hastalık aktivitesi parametleri ile karşılaştırıldığında; lordoz açısıyla, ekstansiyonda torakal ve lomber omurga uzunluk azalması ile, sigara tüketimi ile, egzersiz yapma ve haftalık yapılan egzersiz süresi ile, hastalık süresi ile, tanı gecikme süresi ile SOAİİ kullanım miktarı ile, DMARD ve anti TNF kullanımı ile, BASFI ile, BASDAI ile, BASMI ortalama skoru ile, oksiput-duvar mesafesi ile, sedimantasyon ve CRP değerleri ile istatiksel olarak anlamlı derecede korelasyon olmadığı (p>0.05) görülmüştür (Tablo 12). Tablo 12. Torakal kifoz ve lomber lordoz açısının klinik parametrelerle korelasyonu Torakal kifoz açısı Lomber lordoz açısı Lomber lordoz açısı r:-0,195 p:0,229 T-L omurga ekstansiyonda uzunluk azalması (mm) r:-0,218 p:0,156 r:0,060 p:0,700 Sigara tüketimi (paket/yıl) r:0,006 r:0,175 p:0,967 p:0,255 Egzersiz yapma (evet/hayır) r:-0,081 r:-0,067 p:0,601 p:0,666 Egzersiz süresi (dk/hafta) r:-0,150 r:-0,065 p:0,332 p:0,677 Hastalık süresi (yıl) r:-0,082 r:-0,075 p:0,598 p:0,627 Tanı gecikme süresi (yıl) r:-0,187 r:0,053 p:0,223 p:0,734 SOAİİ kullanım miktarı (gün/hafta) r:0,113 p:0,463 r:-0,158 p:0,305 DMARD kullanımı (evet/hayır) r:0,035 p:0,822 r:0,040 p:0,794 Anti- TNF kullanımı (evet/hayır) r:-0,108 p:0,485 r:0,170 p:0,269 BASDAI skoru (ortalama) r:0,013 r:0,047 p:0,934 p:0,760 BASFI skoru (ortalama) r:0,127 r:-0,163 p:0,411 p:0,292 BASMI skoru (ortalama) r:0,192 r:-0,131 p:0,212 p:0,396 Oksiput-duvar mesafesi (cm) r:0,252 p:0,099 r:-0,030 p: 0,846 Sedimantasyon (mm/saat) r:0,082 r:0,074 p:0,596 p:0,633 CRP (mg/dl) r:-0,026 r:-0,076 p:0,867 p:0,623 T-L: Torakolomber, SOAİİ: Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç, DMARD: Hastalık modifiye edici ilaç, TNF: tümör nekroz edici faktör, BASDAI: Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi, BASFI: Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeksi, BASMI: Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi, r: regresyon katsayısı, cm: santimetre, mm: milimetre, dk: dakika dl: desilitre. Spearman korelasyon analizi. 33

38 Hastaların Zebris CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen torakal ve lomber uzuluğun fleksiyonda metrik olarak artışı; torakal kifoz açısı, tragus duvar mesafesi, çene manibrum mesafesi ve BASMI skoru ile negatif korelasyon gösterdiği; ekstansiyonda uzunluk azalması, torakal ve lomber fleksiyon mobilite açıları, egzersiz, omurga lateral fleksiyon mesafesi ve servikal rotasyon derecesi ile pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır (Tablo 13). Ektansiyondaki torakolomber uzunluk azalması lomber fleksiyon mobilite derecesi ve haftalık egzersiz süresi ile istatiksel olarak anlamlı bir korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Yine üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen torakal ve lomber uzuluğun fleksiyonda metrik olarak artışı; omurga lateral fleksiyonu ve el-parmak-zemin mesafesi ile istatiksel olarak anlamlı bir korelasyon (p>0.05) göstermediği bulunmuştur. Tablo 13. Omurga ölçüm değerleri korelasyon tablosu Fleksiyonda T-L uzunluk artışı (mm) Torakal kifoz açısı r:-0,462 p:0,002 Tragus duvar mesafesi r:-0,317 (cm) p:0,036 Çene manibrum mesafesi r:-0,363 (cm) p:0,015 BASMI skoru r:-0,341 p:0,024 Torakal fleksiyon mobilite r:0,451 (derece) p:0,002 Lomber fleksiyon mobilite r:0,564 (derece) p:0,000 Egzersiz süresi r:0,495 (dakika/hafta) p:0,001 Omurga lateral fleksiyon r:0,409 mesafesi (cm) p:0,006 Modifiye Schober r:0,356 ölçümü(cm) p:0,018 Servikal rotasyon derecesi r:0,325 (derece) p:0,032 Ekstansiyonda T-L uzunluk azalması (mm) r:-0,218 p:0,156 r:-0,253 p:0,098 r:-0,006 p:0,967 r:-0,084 p:0,586 r:0,207 p:0,178 r:0,355 p:0,018 r:0,314 p:0,038 r:0,134 p:0,387 r:-0,015 p:0,925 r:0,018 p:0,906 T-L: Torakalomber; BASMI: Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi; r: korelasyon katsayısı; dakika/hafta: hastaların bir hafta içinde yaptığı egzersiz süresi. Spearman korelasyon analizi. 34

39 Simetrigraf ile yapılan görsel postür analiziyle Zebris CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistemde yapılan değerlendirmelerin ilgili kısımları karşılaştırıldığında; hem AS hem kontrol grubunda görsel analizde bakılan omuz değerlendirme sonuçlarının ultrasonik sistemde bakılan omuz yükseklik farkı ile, üst omurga görsel değerlendirme sonuçlarının ultrasonik sistemde bakılan torakal kifoz açısıyla, lomber görsel değerlendirmenin ölçülen lomber lordoz açısıyla ve omurga değerlendirmesinin ultrasonik sistemde ölçülen skolyoz derecesi ile her iki grupta da istatiksel olarak anlamlı derecede korele olduğu saptanmıştır (Tablo 14). Zebris CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistemiyle ölçülen omuz yükseklik farkı ile skolyoz dereceleri karşılaştırıldığında her iki grupta istatiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmamıştır. Tablo 14. Simetrigraf ile 3D ultrasonik sistem sonuçlarının korelasyonu Omuz (simetrigraf) omuz yükseklik farkı (3D) Üst omurga (simetrigraf) torakal kifoz (3D) Lomber (simetrigraf) lomber lordoz (3D) Omurga(simetrigraf) skolyoz (3D) AS (n:44) r:0,614 p:0,000 r:0,619 p:0,000 r:0,581 p:0,000 r:0,780 p:0,000 Kontrol (n:44) r:0,677 p:0,000 r:0,589 p:0,000 r:0,555 p:0,000 r:0,336 p:0,026 AS: Ankilozan spondilit, n: olgu sayısı, 3D: Zebris 3 boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen, r: korelasyon katsayısı. Spearman korelasyon analizi. Hastaların torakal kifoz derecesinin hastalık süresi (tanı alındıktan sonra geçen süre), tanı gecikme süresi ve başlangıç yaşı (hastalıkla ilgili şikayetlerin başlangıç yaşı) ile karşılaştırıldığında; torakal kifozun hastalık süresi ve tanı gecikme süresi ile anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0,05) (Şekil 14). Başlangıç yaşı ile torakal kifoz derecesinin pozitif korelasyon gösterdiği ve bu korelasyonun istatiksel olarak anlamlı olduğu (p<0,05) saptanmıştır (Şekil 15). Tanı gecikme süresiyle ile torakal kifoz derecesi negatif korelasyon göstermekte fakat istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (p>0,05) (Şekil 16). 35

40 Şekil 14. Torakal kifoz açısı ile hastalık süresi korelasyonu Şekil 15. Torakal kifoz açısı ile hastalık başlangış yaşı korelasyonu 36

41 Şekil 16. Torakal kifoz açısı ile tanı gecikme süresi korelasyonu Hastaların modifiye schober ölçüm sonuçları ile Zebris CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistemiyle ölçülen torakal ve lomber uzunluk toplamının maksimum omurga fleksiyonundaki artış miktarı ile karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptanmıştır (p<0,05). Hastaların oksiput-duvar ölçüm sonuçları ile Zebris CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistemiyle ölçülen gövde inklinasyon açısıyla karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmamıştır (p>0,05). Modifiye schober ölçümü ile el-parmakzemin mesafesi karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı (p<0.05) negatif korelasyon olduğu saptanmıştır. Vücut tipine göre sınıflandırılma yapılıp (astenik, atletik, piknik), gruplar arası torakal kifoz ve lomber lordoz dereceleri hasta ve kontrol gruplarında ayrı ayrı incelenmiştir. AS grubunda olup vücut tipi piknik olanların torakal kifoz derecesinin astenik ve atletik tiplere göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir (p<0.05). Astenik ve atletik grupta istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05). Hasta grupta lomber lordoz değeri için vücut tipine göre incelendiğinde gruplar arası anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05). Kontrol grubunda torakal kifoz değerlerinin vücut tipine göre incelenmesi sonucunda istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05). Kontrol grubunda lomber lordoz 37

42 değerinin piknik vücut tipine sahip bireylerde daha yüksek derecelerde olduğu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Hasta ve sağlıklılarda dominant ekstremite ile omuz yükseklik farkı incelendiğinde; dominant ekstremite tarafında omuz yüksekliğinin dominant olmayan ekstremiteye göre istatiksel olarak anlamlı derecede daha aşağıda olduğu saptanmıştır(p<0,05). 38

43 TARTIŞMA Ankilozan spondilit özellikle omurgada entezis bölgeleri ve çevresindeki kemikte kronik inflamasyon ile seyreden bir hastalıktır. Etkilenen eklemdeki mekanik tutukluk komşu vertebral segmentlerdeki ilerleyici füzyonun yansımasıdır ve azalmış eklem hareket açıklığı aksiyel hareketlerde azalmaya yol açmaktadır (41). Omurga postüründe değişikliklere baktığımızda lomber lordozun azaldığı, dorsal kifozun arttığı ve servikal lordozun tersine döndüğü izlenmektedir. AS hastalarında görülen omurgada kifoz artışı, ağırlık merkezinin öne ve aşağıya yer değiştirmesine neden olur (44). Literatürü incelediğimizde AS hastalarında görülen postüral değişikliklerden bahsedilmektedir fakat hangi yöntemle postür değerlendirilmesinin daha uygun olduğu, klinik ve demografik özellikler ve hastalık aktivite değerleri ile karşılaştırmaları ile ilgili ve postür değerlendirme yöntemlerinin kıyaslandığı sınırlı sayıda yayın bulunmaktadır. Bu çalışmada literatürdeki bu eksikliği gidermek amacıyla AS hastalarında omurgada görülen postür değişikliklerini farklı iki yöntemle değerlendirmeyi, bu yöntemleri karşılaştırmayı, sağlıklı kontrol grubuyla AS grubunu karşılaştırmayı ve AS de görülen omurga postür değişikliklerinin hastaların klinik, demografik ve laboratuvar tetkikleri ile ilişkisini inceledik. Çalışmamızda AS li hastalarda simetrigraf ve üç boyutlu ultrasonik sistem ile yapılan omurga postür analizi sonuçlarında; her iki yöntemde de sağlıklı gruba göre omurga postüründe bozukluklar olduğu saptandı ve AS hastalarında üç boyutlu ultrasonik sistemi ile bakılan torakal kifoz derecesinin sağlıklı gruba göre artmış olduğunu, lomber lordoz açısının ise azalmış olduğunu tespit ettik. Yine postür değerlendirmede kullanılan simetrigraf ve omurga postürünü 39

44 değerlendirmede kullanılan üç boyutlu ultrasonik sistem analizi sonuçlarının büyük ölçüde korele olduğunu tespit ettik. Literatürde AS nin erkek/kadın oranı 3/1 ile 10/1 oranında görüldüğü bildirilmiştir (55), çalışmamızda ise bu oran 4.5/1 oranında olup literatür ile benzer aralıkta olduğu görülmektedir. Çalışmamızda AS ve kontrol grubunun yaş, cinsiyet, boy, kilo gibi demografik özelliklerinin benzer olduğu istatiksel olarak gösterilmiştir. Literatürde radyografik değerlendirmeler ile yapılan sagital omurga eğriliklerinin normal değerleri için erişkinlerde, farklı araştırmaclar farklı sonuçlar bildirmiştir. Torakal kifoz için derece ve lomber lordoz için derece olarak bildirilmiş fakat çalışmalar heterojen gruplarda yürütülmüştür (56). Okçu ve ark. (57) yaptığı bir çalışmada radyografik olarak lomber lordoz açıları ölçülmüş ve ortalama 47,4±13,2 derece olarak bulunmuştur. Vialle ve ark. (58) yaşları 20 ile 70 arasında değişen 300 hastanın radyografik olarak ölçülen torakal kifoz açısı ortalamasını 40,6±10 derece, lomber lordoz açısını ise 43±11,2 derece olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda ise grupların yaş, boy cinsiyet, VKİ gibi özellikler açısından homojen olduğu istatiksel olarak gösterilmiştir. Çalışmamızda üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen değerler sağlıklı grupta torakal kifoz; ortalama 36,9 derece ile benzer iken, lomber lordoz 28 derece ile daha düşük olarak ölçülmüştür. Literatürde AS hastalarının torakal kifoz ve lomber lordoz açıları; radyografik, inklinometre gibi yöntemlerle ölçüldüğünden çalışmamızda üç boyutlu sistem ile ölçülen ölçüm sonuçlarını yine aynı yöntemin kullanıldığı sağlıklı kontrol grubu ile yaptık (44, 59). Literatürde AS de omurga postüründe değişikliklere baktığımızda lomber lordozun azaldığı, dorsal kifozun arttığı ve servikal lordozun tersine döndüğü izlenmektedir (44). Çalışmamızda AS li hastalarda üç boyutlu ultrasonik sistem ile yapılan ölçümlerin sağlıklı grup ile kıyaslandığında torakal kifozun daha yüksek derece olduğu ve lomber lordozun daha düşük derecede olduğunu ve literatür ile uyumlu olduğunu saptadık. Literatürde AS li hastalarda omurga postürü değerlendirmesi yöntemleri ile ilgili kısıtlı sayıda yayın bulabildik. Çalışmamızda omurga postürünü değerlendirmede iki farklı yöntem kullandık. Bunlardan birincisi; simetrigraf ile yapılan görsel postür analizi ikincisi ise Zebris CMS20P-2 ile yapılan üç boyutlu ultrasonik omurga postür değerlendirme yöntemidir. Bu yöntemleri her iki gruptaki hastalara uygulandık ve sonuçları karşılaştırdık. Literatürü incelediğimizde Zebris sistemi ile omurga postür analizi konusunda kısıtlı sayıda yayın olduğunu görmekteyiz. Bu sistemle AS hastalarında omurga değerlendirmesine yönelik yapılmış bir yayına rastlayamadık. Zebris üç boyutlu ultrasonik sistem ile yapılan bir 40

45 çalışmada torakal omurga ölçümlerinin tekrar test edilebilirliği ve güvenilirliği araştırılmış ve statik ölçülen torakal kifoz açısının tekrar test edilebilirliği sonuçlarının iyi olduğu fakat torakal omurga hareket analizi için sonuçların uygun olmadığı bildirilmiştir (60). AS hastalarında postür değerlendirmesi daha çok inklinometri ve omurga grafisi ile yapıldığı gözükmektedir (35, 44, 59). AS hastalarında omurgada torakal kifozun arttığı ve lomber lordozun azaldığı kabul edilmesine rağmen literatürde 12 sağlıklı gönüllü ve 12 anti- TNF tedavi alan Ankilozan spondilitli hastayla inklinometre ile yapılan bir çalışmada AS grubunda kifozun anlamlı olarak yüksek bulunduğu lomber lordozda ise gruplar arasında fark bulunmadığı bildirilmiştir. Yine aynı çalışmada omurga hareketlerinde AS grubunda anlamlı derecede kısıtlanma olduğu bildirilmiştir (44). Shin ve ark. (61) lateral grafi ile spinopelvik parametreleri ölçtükleri çalışmalarında; AS grubunda klinik parametreler ile ölçüm değerleri arasında anlamlı ilişkiler olduğu bildirilmiştir. Sağlıklı grup ile karşılaştırıldığında ise torakal kifozda fark saptanmazken lomber lordozun AS grubunda anlamlı derecede düşük olduğu bildirilmiştir. Lee ve ark. (59) 90 AS hastası ve 40 sağlıklı gönüllüden oluşan çalışmalarında lateral grafi ile spinopelvik parametleri incelemiş, AS ve kontrol grubu arasında torakal kifoz derecesi arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptamazken, lomber lordoz derecesinin AS grubunda anlamlı ölçüde düşük bulunduğunu bildirmiştir. AS ilerleyici deformasyona yol açan kronik bir hastalık olduğu için çeşitli gruplarda hastalıkların farklı dönemlerinde olan kişilerle yapılan çalışmalarda sonuçların farklı çıkabileceği kanaatindeyiz. Çocuklarda inklinometri ile yapılan klinik değerlendirmenin, Zebris omurga postür değerlendirme sistemi ile karşılaştırıldığı bir çalışmada Zebris sistemi ile yapılan değerlendirme sonuçlarının fizyolojik eğriliklerin değerlendirilmesi açısından daha objektif olduğu ve postüral bozuklukları saptamak amacıyla tarama testi olarak kullanılabileceği vurgulanmıştır (54). Yine okul çağı çocuklarında non-invaziv bir yöntem olarak üç boyutlu ultrasonik sistem ile omurganın sagital planda yapılan incelemesinde yaşları 6 ile 15 arasında değişen çocuklar boylarına göre gruplandırarak inceleme yapılmış. Sonuçlarda sağlıklı grup, kötü postürü olan grup ve pes planus olan grup olarak ayrılmış ve ölçüm sonuçlarında kız ve erkek çocukların değerleri arasında anlamlı derecede fark olduğu tespit edilmiştir. Bunun sonucunda normal sonuçların cinsiyete göre ayrılması gerektiği vurgulanmıştır. Ölçüm sonuçlarında bazı boy gruplarında pes planus ve kötü postürün anlamlı derecede spinal kurvaturları etkiledeği sonucuna varılmıştır (53). Üç boyutlu ultrasonik sistemin altın standart kabul edilen testlerle yapılan karşılaştırmaların sonucunda fizyolojik eğrilikleri objektif olarak saptamada kullanabileceğini 41

46 düşünmekteyiz. Özellikle çocukluk döneminde grafi ile takip edilmesi gereken durumları ultrasonik sistemle takip edilebilmesi radyasyon alımını azaltması açısından faydalı olacağını ve bu konuda daha fazla araştırma yapılması gerektiğini düşünmekteyiz. Bu tür kullanıcı bağımlı cihazlarla yapılan ölçümlerde sonuçlar doğru ölçüm yapıldığı sürece güvenilir olması bu sistemlerin en büyük dezavantajıdır. Zebris üç boyutlu ultrasonik omurga postür analiz sistemi için üretici firmanın bildirdiği ölçüm hatası 1,96 derece ve 2,2 milimetre olarak tanımlanmıştır. Ölçüm sensitivitesi ise 0,2 milimetre ve 0,5 derece olarak bildirilmiştir (54). Üç boyutlu ultrasonik sistemi; belirlenen yüzeyel anatomik referans noktaları işaretleyerek ölçüm yaptığından kullanıcının bilgi, beceri ve tecrübesine bağlı olarak sonuçlarda değişiklik olabileceğini düşünmekteyiz. Bunu önlemenin yolunu ise özellikle topografik anatomi bilgisi gerektiğini vurgulayarak bu konuda eğitimli ve tecrübeli kişilerce işlemin yapılmasından geçtiğini düşünmekteyiz. Üç boyutlu ultrasonik sistem ile yapılan çalışmalara baktığımızda; Jaromi ve ark. (62) kronik bel ağrısı olan hemşirelerde bel okulu ve egzersiz programının postür ve ağrı üzerindeki etkisini başlangıçta ve 12 ay sonrasında Zebris sistemi ile değerlendirmiş ve egzersiz programının ağrı ve postür üzerine istatiksel olarak anlamlı olumlu etkilerinin olduğunu bildirmiştir. Çalışmamız kesitsel olmakla birlikte AS hastalarında egzersiz yapma veya haftalık egzersiz yapma süresinin postüral ölçümlerle olan ilişkisine baktığımızda torakal kifoz ve lomber lordoz açıları arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki saptamadık. Bir diğer çalışmada ise birinci sınıf fizyoterapi öğrencilerini başlangıçta ve 3 yıl sonra Zebris sistemi ile yapılan postür değerlendirmesinin sonuçlarında 3 yıllık öğrencilik ve staj dönemlerindeki postüral değişikliklerin saptanması amaçlanmıştır. Sonuçlara baktığımız zaman total gövde açısındaki değişikliğin istatiksel olarak anlamlı olarak arttığı diğer parametlerde ise anlamlı bir fark olmadığı bildirilmiştir (40). Üç boyutlu ultrasonik sistemin postüral değişiklikleri saptamadaki hassasiyeti yüksek olduğundan takipte ve postüre etki eden faktörleri tespit etmede faydalı olduğunu düşünmekteyiz. Modifiye schöber testi AS hastalarında omurga mobilitesi hakkında bilgi veren ve sık kullanılan testlerden birisidir. Bu test omurganın fleksiyonda meydana gelen uzunluk artışını ölçmek amacıyla kullanılmaktadır. Sagital ve frontal planda lomber omurganın hareketlerinde sınırlanma Modifiye New York klinik kriterlerinden birisidir (28). Çalışmamızda üç boyutlu ultrasonik sistem ile torakal ve lomber uzunluk ayakta iken sonrasında ise maksimum omurga fleksiyonu ve ekstansiyonunda ölçüldü. Fleksiyondaki uzunluk artışı ve ekstansiyondaki uzunluk azalması AS ile sağlıklı grup ile karşılaştırıldığında; AS omurga hareketlerini 42

47 kısıtlayıcı bir hastalık olduğundan hem fleksiyondaki artış hem de ekstansiyondaki azalma istatiksel olarak yüksek düzeyde anlamlı olarak düşük bulundu. Çalışmamızda AS grubunda ise Zebris üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen torakal ve lomber uzuluğun fleksiyonda metrik olarak artışı; torakal kifoz açısı, tragus duvar mesafesi, çene manibrum mesafesi ve BASMI skoru ile negatif korelasyon gösterdiği; ekstansiyonda uzunluk azalması, torakal ve lomber fleksiyon mobilite açıları, egzersiz, omurga lateral fleksiyon mesafesi ve servikal rotasyon derecesi ile pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Ektansiyondaki torakolomber uzunluk azalması lomber fleksiyon mobilite derecesi ve haftalık egzersiz süresi ile istatiksel olarak anlamlı bir korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Torakalomber uzunluk ölçümünün hastalığın takibinde kullanılabilecek bir parametre olabileceğini düşünmekteyiz. Rezvani ve ark. (63) AS tanılı hastalarda metrik ölçümlerin geçerlilik ve güvenilirliği ile ilgili yaptığı bir çalışmada lomber omurga hareketlerinde gold standart yöntem olarak radyografik ölçümleri kullanarak; schöber testi, modifiye schöber testi ve modifiye modifiye schöber testlerini karşılaştırmışlar. Sonuçlarda her üç yöntemin kendi arasında tutarlı olduğu fakat radyografik analiz ile zayıf bir korelasyon olduğunu bulmuşlardır. Literatürde simetrigraf ile Zebris üç boyutlu ultrasonik sistemin karşılaştırıldığı bir yayına rastlayamadık. Simetrigraf ile yapılan görsel postür analiziyle Zebris CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistemde yapılan değerlendirmelerin ilgili kısımları karşılaştırıldığında; hem AS hem kontrol grubunda görsel analizde bakılan omuz değerlendirme sonuçlarının ultrasonik sistemde bakılan omuz yükseklik farkı ile, üst omurga görsel değerlendirme sonuçlarının ultrasonik sistemde bakılan torakal kifoz açısıyla, lomber görsel değerlendirmenin ölçülen lomber lordoz açısıyla ve omurga değerlendirmesinin ultrasonik sistemde ölçülen skolyoz derecesi ile her iki grupta da istatiksel olarak anlamlı derecede korele olduğu saptadık. Zebris CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistemiyle ölçülen omuz yükseklik farkı ile skolyoz dereceleri karşılaştırıldığında her iki grupta istatiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmamıştır. Postür analizinde simetrigraf ve radyografinin sonuçlarının karşılaştırıldığı tez çalışmasında radyografik olarak ölçülen kifoz açısının, lordoz açısının ve skolyozun simetrgiraf ile yapılan postür değerlendirme sonuçlarıyla korele olduğu belirtilmiştir (38). Ankilozan spondilit hastalarında hastalık aktivitesi ve klinik değerlendirme parametlerinin postür ile ilişkisi ile baktığımızda literatürde kısıtlı sayıda araştırma olduğunu görmekteyiz. Rosu ve ark. (64) AS hastalarında kifoz ve skolyozlu hastalarda ağrı skorunun daha yüksek olduğunu, kifoskolyozu olan hastalarda ise BASFI skoru anlamlı olarak yüksek bulurken, skolyozu olan hastalarda BASMI skorunun daha düşük olduğunu bildirmiştir. Bizim 43

48 çalışmamızda; hastaların Zebris CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen torakal kifoz açısının; klinik, laboratuvar, alışkanlık ve hastalık aktivitesi parametleri ile karşılaştırıldığında; omurgada fleksiyonda uzunluk artışı, torakal ve lomber mobilite açıları ve göğüs ekspansiyonu ile negatif korelasyon gösterdiği istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Yine kifoz açısının; hastalık başlangıç yaşı ve tragus duvar mesafesi ile istatiksel olarak anlamlı derecede pozitif korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Lomber lordoz açısının ise; modifiye Schober ölçümü ile istatiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Yaşa bağlı olarak artan torakal kifoz; vertebral fraktür, intervertebral disk dejenerasyonu, spinal kaslarda güç kaybı ve intervertebral ligamentlerde dejenerasyon ile ilişkilendirilmiştir (65). Hiperkifoz kemik mineral yoğunluğundan bağımsız olarak yeni vertebral kemik kırığı gelişmesi için bir risk faktörüdür. Artan vertebral fraktür riski vücudun öne doğru yer değiştirmesi ile omurgaya binen yüklerin artan momenti ile ilişkili olabilir (66). AS hastalarında Zebris CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen torakal kifoz açısının; klinik, laboratuvar, alışkanlık ve hastalık aktivitesi parametleri ile karşılaştırıldığında; lordoz açısıyla, ekstansiyonda torakal ve lomber omurga uzunluk azalması ile, sigara tüketimi ile, egzersiz yapma ve haftalık yapılan egzersiz süresi ile, hastalık süresi ile, tanı gecikme süresi ile SOAİİ kullanım miktarı ile, DMARD ve anti TNF kullanımı ile, BASFI ile, BASDAI ile, BASMI ortalama skoru ile, oksiput-duvar mesafesi ile, sedimantasyon ve CRP değerleri ile istatiksel olarak anlamlı korelasyonun olmadığı görülmüştür. Heuft-Dorenbosch ve ark. (67) oksiput-duvar ve tragus-duvar mesafesinin torakal omurga ekstansiyonunu göstermede eşit güvenilirliğe sahip olduğunu bildirmiştir. Tragusduvar mesafesi oksiput-duvar mesafesine göre ölçümü genel olarak daha kolay olduğundan AS hastalarında daha sık tercih edilir. Fakat oksiput-duvar mesafesinin sıfır değeri AS hastalarında normal omurga ekstansiyonunu kifozlulardan ayırmada kolaylık sağladığı için tercih edilmesi gerektiğini bildirmiştir. Çalışmamızda Zebris üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen torakal ve lomber uzuluğun fleksiyonda metrik olarak artışı; torakal kifoz açısı, tragus duvar mesafesi, çene manibrum mesafesi ve BASMI skoru ile negatif korelasyon gösterdiği; ekstansiyonda uzunluk azalması, torakal ve lomber fleksiyon mobilite açıları, egzersiz, omurga lateral fleksiyon mesafesi, modifiye schober ölçümü ve servikal rotasyon derecesi ile pozitif korelasyon gösterdiği istatiksel olarak anlamlı saptanmıştır. Yine üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen torakal ve lomber uzuluğun fleksiyonda metrik olarak artışı; omurga lateral fleksiyonu ve el-parmak-zemin mesafesi ile istatiksel olarak anlamlı bir korelasyon göstermediği bulunmuştur. 44

49 Culham ve ark. (68) torakal kifozun sağlıklı ve osteoporotik kadınlarda toraks hareketleri ve akciğer kapasitesi üzerine etkilerini incelediği bir çalışmada, torakal kifozu belirgin olan kadınlarda akciğer kapasitesinin ve kaburga hareketlerinin anlamlı derecede kısıtlandığını bildirmiştir. Calvo-Gutierrez ve ark. (69) çalışmalarında spinal mobilitenin hastalık aktivitesi ve yapısal hasar ile ilişkilendirilebileceğini fakat hastalık aktivitesinin yapısal hasar kadar spinal mobililte ile yakın ilişkili olmadığını bildirmiştir. Spinal mobilite yapısal hasar hastalık aktivitesinden etkilenmektedir fakat yaş ve hastalık süresi ile kesin bir ilişki söz konusu olduğu vurgulanmıştır. Çalışmamızda üç boyutlu ultrasonik sistem ile AS ve kontrol grubu omurga hareketleri analizi sonuçları değerlendirildiğinde; torakal fleksiyon, torakal ekstansiyon, lomber fleksiyon, lomber ekstansiyon, pelvik fleksiyon ve sağ lateral lomber fleksiyon dereceleri incelendiğinde AS grubunda istatiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunurken, pelvik ekstansiyon, sağ torakal lateral fleksiyon, sol torakal lateral fleksiyon ve sol lateral lomber fleksiyon değerlerinde gruplar arası istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ankilozan spondilitte görülen majör postüral değişiklikler; torasik kifoz artışı ile ağırlık merkezinin aşağıya ve öne yer değiştirmesi, ayak bileği ve dizde fleksiyona sekonder gelişen kalça fleksiyonudur (42). Torakal kifoz artışı yaş ile bağlantılı sık görülen bir postüral değişikliktir. Yaşlılarda belirgin hale gelen kifoz sağlık açısından önemli risklere yol açabilir. Uç bir örnekle başlarsak; aşırı artmış kifozun, mortaliteyi arttırdığını, azalmış fiziksel performansla ilgili olduğunu, solunum fonksiyonları üzerine olumsuz etki ettiğini, postüral kontrolü zayıflattığını ve yaşam kalitesini düşürdüğünü belirten makaleler mevcuttur (70-74). Servikal omurga disfonksiyonu olan bir grupta yapılan çalışmada torakal kifoz açısının servikal eklem hareket açıklığı ve baş önde postürü ile ilişkili olduğunu göstermiştir (75). Çalışmamızda torasik kifoz ve hastalık süresine baktığımızda yatay bir seyir gösterdiği ve istatiksel olarak anlamlı bir korelasyon olmadığı saptanmıştır. Yine hastalık başlangıç yaşı ile torakal kifoz derecesinin pozitif korelasyon gösterdiği ve bu korelasyonun istatiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır. Tanı gecikme süresiyle ile ise torakal kifoz derecesinin negatif korelasyon gösterdiği fakat istatiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Başlangıç yaşının erken olmasıyla torakal kifozun daha belirgin izlenmesi hastalığın daha erken yaşta başlamasıyla postüral bozuklukların daha şiddetli olduğunu düşündürmektedir. Yine tanı gecikme süresiyle torakal kifozun ilişkisine baktığımızda, muayenede torakal kifozun izlenmemesi tanıda gecikmeye yol açabileceğini düşündürmektedir. 45

50 Postüral stabiliteyi sağlamak için denge, vizüel, somatosensöryel ve kas iskelet sistemi gibi birçok sistem kullanılmaktadır. AS li bireylerde postüral kontrolün motor yanıt kısmı ile ilgili olan kas iskelet sistemi dışındaki sistemler sağlamdır. Hastaların eklemleri kısıtlıdır ve kas kısalması ve atrofi sonucu eklem hareket açıklığında ve esneklikte azalmaya neden olmaktadır. Böylece AS li bireylerde mobilitedeki azalma, değişmiş ayak bileği, kalça ve adım postüral kontrol stratejileri ve değişen kas aktivasyon paternleri sonucunda gövde ayarı reaksiyonları kısıtlanmıştır (42). Geçtiğimiz yıllarda AS de postüral stabilite ile ilgili yayınlarda farklı sonuçlar olduğu görülmekte, bazı yazarlar AS de postüral dengenin daha kötü olduğunu bildirirken bazı yazarlar ise postural dengede kontrol grubuyla ile fark saptamadıklarını bildirmişlerdir (41, 43, 76). Dursun ve ark. AS de düşme sayısını BASFI ve BASMI ile anlamlı düzeyde korele bulurken, BASDAI ile düşme sayısı arasında anlamlı bir ilişki olmadığını bildirmişlerdir. BASFI ve BASMI hastalığa bağlı kronik hasarı yansıttığı için BASDAI ye göre daha önemli bir risk faktörü olarak kabul edilebilir (45). Souza ve ark. (77) AS ve sağlıklı gönüllülerle yaptığı bir çalışmada AS hastalarında dengenin sağlıklı gönüllülere göre daha kötü olduğunu ve buna ek olarak ağrı ve denge arasında ise pozitif bir korelasyon olduğunu bildirmiştir. Çalışmamızda torakal kifoz ve lombe lordoz açıları ile BASDAI, BASFI ve BASFI skorları ile bir ilişki saptamadık. Torakolomber uzunluğun omurgada fleksiyon ile artışını ise BASMI skoru ile negatif korele olduğunu bulduk. Aydog ve ark. (43) AS hastalarında denge kaybı gözlemezken, oksiput-duvar mesafesi ile Biodex stabilite sistemi ile ölçtüğü mediyolateral stabilite ölçümü arasında pozitif korelasyon olduğunu bildirmiştir. Yüksek oksiput-duvar mesafesi azalmış dengeyi gösterir böylece AS de dinamik denge bozukluğu oluşabilmektedir. Dengede diğer kompansasyonlar diz fleksiyonu ve ayak bileği plantar fleksiyonudur. Kas iskelet sistemi değişiklikleri nedeniyle AS li hastalar kalça stratejisini kullanmazlar, ağırlık merkezi destek yüzeyinin dışına çıktığı zaman düşmemek için kompansatuvar olarak diğer iki stratejiye ihtiyaç duyarlar (42). Bot ve ark. (3) çalışmalarının sonucunda AS hastalarında ayakta dururken kalçanın fleksiyonunu muhafaza ederken, kalça eklemini ekstansiyona getirmekte zorlandığını bildirilmiştir. Bu da dengesizliği arttırır, sebebi ise vücut ağırlık merkezinin öne yer değiştirmesidir. Hastalığın ilerlemesi postüral stabilite ve kompansasyonları değiştirir. Bu süreçte esas amaçlanan günlük yaşam aktivitelerinde fonksiyonelliğin ve adaptasyonun sürdürülebilmesidir (78). Postür ve denge yakın ilişkili kavramlardır, postürde görülen değişikliklerin denge üzerine olan olumsuz etkisini engellemek için postüral egzersizlerin tedavi planına eklenmesi gereken bir parametre olduğunu düşünmekteyiz. 46

51 Birçok çalışmada egzersiz tedavisinin AS hastalarında klinik ve hastalık ölçüm değerleri üzerine olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir (79, 80). Aytekin ve ark. ev egzersiz programı verilen AS hastlarında ağrı, tragus-duvar mesafesi, sabah tutukluğu, el-parmak-zemin mesafesi, modifiye schober testi, göğüs ekspansiyonu, BASDAI, BASFI ve yaşam kalitesi üzerine olumlu etkilerinin olduğunu belirtmiştir (81). Bizim çalışmamızda AS hastalarında haftalık egzersiz süresi ile torakal ile lomber omurganın hem fleksiyondaki uzunluk artışı hem de ekstansiyondaki uzunluk azalması ile ve torakal fleksiyon açısı ile istatiksel olarak anlamlı derecede pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Ankilozan spondilitte görülen postüral değişiklikler hastaların günlük yaşamsal aktivitelerini etkileyen önemli şikayetlerden birisidir. Hastalığın doğal seyri özellikle omurga postürünü bozmakta ve zincirleme reaksiyon ile tüm vücudu etkilemektedir. AS li hastaları değerlendirirken diğer takip parametreleri ile birlikte postüral değerlendirmenin de yapılması ve takip edilmesi, hastanın bilinçlendirilmesi ve hastada saptanan bulgulara göre medikal tedavinin yanında uygun egzersiz tedavisinin de verilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. 47

52 SONUÇLAR Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon kliniğinde yaptığımız bu tez çalışmasında; hastenemiz polikliniklerinde takip edilen AS li hastaların görsel ve üç boyutlu bilgisayar sistemi ile omurga postür analizlerini inceledik ve sağlıklı grup ile karşılaştırdık. Buna ek olarak postür analizlerinden elde ettiğimiz verilerin hastaların klinik ve demografik bilgileri ile karşılaştırdırdık ve literetür eşliğinde sonuçları tartıştık. Bu amaçla hazırladığımız çalışmamız sonucunda: 1. Ankilozan spondilit hastalarında simetrigraf ve üç boyutlu ultrasonik sistem ile yapılan omurga postür analizi sonuçlarında; her iki yöntemde de sağlıklı gruba göre omurga postüründe bozukluklar olduğu saptanmıştır. 2. Ankilozan spondilit hastalarında simetrigraf ve üç boyutlu ultrasonik sistemin omurga postür analizinde kullanılabileceği bu iki değerlendirme sisteminin sonuçlarının büyük ölçüde korele olduğu fakat üç boyutlu ultrasonik sistemin daha objektif sonuçlar verdiği görülmüştür. 3. AS hastalarında üç boyutlu ultrasonik sistemi ile bakılan torakal kifoz derecesinin sağlıklı gruba göre artmış olduğunu, lomber lordoz açısının ise azalmış olduğunu tespit ettik. Gövde inklinasyon açısı ve sakral açı değerlerinin gruplar arası farkı olmadığı saptadık. 4. Torakal ve lomber omurga uzunluğunun omurga fleksiyondaki uzunluk artışı ve ekstansiyondaki azalmasının AS hastalarında metrik olarak daha düşük değerlerde olduğunu saptadık. 5. Torakal ve lomber mobilite derecelerinin AS hastalarında azalmış olduğunu saptadık. 6. Torakal kifoz açısının; omurgada fleksiyonda uzunluk artışı, torakal ve lomber mobilite açıları ve göğüs ekspansiyonu ile negatif korelasyon gösterdiği istatiksel olarak 48

53 anlamlı bulunmuştur. Yine kifoz açısının; hastalık başlangıç yaşı ve tragus duvar mesafesi ile istatiksel olarak anlamlı derecede pozitif korelasyon gösterdiği bulduk. Lomber lordoz açısının ise; modifiye Schober ölçümü ile istatiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon gösterdiği saptadık. 7. Simetrigraf ile üç boyutlu ultrasonik sistemin omurga postür değerlendirmesindeki ilgili kısımlarının (omuz değerlendirmesi-omuz yükseklik farkı, üst omurga değerlendirmesitorakal kifoz açısı, lomber değerlendirme-lomber lordoz açısı, omurga değerlendirmesiskolyoz) korele olduğunu saptadık. 8. Başlangıç yaşı ile torakal kifoz derecesinin pozitif korelasyon gösterdiği ve bu korelasyonun istatiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır. 9. AS hastalarında üç boyutlu ultrasonik sistem ile bakılan torakal ve lomber mobilite değerlerinin kontrol grubuna göre daha düşük derecede olduğu bulunmuştur. 10. Çalışmamızda AS hastalarında haftalık egzersiz süresi torakal ve lomber omurganın fleksiyondaki uzunluk artışı ve ekstansiyondaki uzunluk azalması ile ve torakal fleksiyon açısı ile pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır. 11. Hastaların modifiye schober ölçüm sonuçları ile Zebris CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistemiyle ölçülen torakal ve lomber uzunluk toplamının fleksiyondaki artış miktarı ile karşılaştırıldığında pozitif korelasyon saptanmıştır. Hastaların oksiput-duvar ölçüm sonuçları ile Zebris CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistemiyle ölçülen gövde inklinasyon açısıyla karşılaştırıldığında korelasyon saptanmamıştır. Modifiye schober ölçümü ile elparmak-zemin mesafesi karşılaştırıldığında negatif korelasyon olduğu saptanmıştır. 49

54 ÖZET Ankilozan spondilit; spondiloartropatiler içerisinde en sık görülen kronik romatizmal bir hastalıktır. Hastalarda özellikle omurga ve sakroiliak eklemlerin tutulumu gözlenir ve postural bozuklukların eşlik ettiği gösterilmiştir. Etyolojisi bilinmemektedir fakat çevresel ve genetik faktörlerin rolü olduğu bilinmektedir. Çalışmamızda hastanemiz polikliniklerinde takip edilen ankilozan spondilitli hastaların görsel ve üç boyutlu bilgisayar sistemi ile omurga postür analizlerini incelemeyi ve sağlıklı grup ile karşılaştırmayı amaçladık. Buna ek olarak postür analizlerinden elde ettiğimiz verilerin hastaların klinik ve demografik bilgileri ile karşılaştırmayı amaçladık. Bu çalışma, Eylül 2014 ile Ocak 2015 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine başvuran ankilozan spondilit tanısı konulup takip edilen 44 hasta ve 44 sağlıklı gönüllü ile yapıldı. Ankilozan spondilit tanılı hastaların klinik, demografik ve laboratuvar bilgileri kaydedildi. Olgulara görsel postür analizi yapıldıktan sonra yine aynı kişi tarafından Zebris CMS-20P-2 ile bilgisayar ortamında üç boyutlu ultrasonik sistem ile omurga postür analizi yapıldı. Her iki yöntemde de sağlıklı gruba göre omurga postüründe anlamlı derecede bozukluklar olduğu saptanmıştır. Ankilozan spondilit hastalarında üç boyutlu ultrasonik sistemi ile bakılan torakal kifoz derecesinin sağlıklı gruba göre artmış olduğunu, lomber lordoz açısının ise azalmış olduğunu tespit ettik. Ankilozan spondilit hastalarında simetrigraf ve üç boyutlu ultrasonik sistemin omurga postür analizinde kullanılabileceği bu iki değerlendirme sisteminin sonuçlarının büyük ölçüde korele olduğu fakat üç boyutlu ultrasonik sistemin daha objektif sonuçlar verdiği görülmüştür. Anahtar kelimeler: Ankilozan spondilit, omurga, postür, kifoz, lordoz. 50

55 POSTURE ANALYSIS IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS SUMMARY Ankylosing spondylitis is a chronic inflammatory rheumatic disease which is the most common form of spondyloarthritis. Spine and sacroiliac joint involvement are observed in patients and postural disorders accompany. Etiology is unknown, however genetic and environmental factors are known to take role. We aimed in this study to evaluate to spine and posture analysis in patients followed in outpatient clinic of our hospital with visual and three dimensional computer system and compare findings with healthy controls. Additionally, we aimed to compare the clinical and demographic properties with the data obtained from posture analysis. This study was performed on 44 ankylosing spondylitis patients who had admitted to Trakya University Medical Faculty of Physical Medicine and Rehabilitation outpatient clinic between September 2014 and January 2015 and 44 healthy volunteers. Clinical, demographic and laboratory findings of the patients were noted. After visual posture analysis of the cases, spine posture analysis performed with a three-dimensional ultrasound system called Zebris CMS-20P-2 by the same investigator. Spine posture analysis by both methods revealed significantly high disorder in ankylosing spondylitis patients compared with healthy controls. Thoracic kyphosis angle was found to be high and lumbar lordosis angle to be decreased with three dimensional ultrasound analysis in patients with ankylosing spondylitis. We concluded that symmetrigraph and three dimensional ultrasound system can be used in the spine posture analysis in ankylosing spondylitis patients and the results of these two posture analysis systems 51

56 were highly correlated however we observed that more objective findings were obtained with ultrasound based measurements. Key words: Ankylosing spondylitis, spine, posture, kyphosis, lordosis. 52

57 KAYNAKLAR 1. Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, Collantes E, Davis JC, Jr., Dijkmans B, et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65(4): Rudwaleit M, Landewe R, van der Heijde D, Listing J, Brandt J, Braun J, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis 2009;68(6): Bot SD, Caspers M, Van Royen BJ, Toussaint HM, Kingma I. Biomechanical analysis of posture in patients with spinal kyphosis due to ankylosing spondylitis: a pilot study. Rheumatology 1999;38(5): Swinkels A, Dolan P. Spinal position sense and disease progression in ankylosing spondylitis: a longitudinal study. Spine 2004;29(11): Arasıl T. Ankilozan spondilit. In: Beyazova M, Kutsal YG, editors. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevi; p Zochling J, Brandt J, Braun J. The current concept of spondyloarthritis with special emphasis on undifferentiated spondyloarthritis. Rheumatology 2005;44(12): Dean LE, Jones GT, MacDonald AG, Downham C, Sturrock RD, Macfarlane GJ. Global prevalence of ankylosing spondylitis. Rheumatology 2014;53(4): Gabriel SE, Michaud K. Epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality, and comorbidity of the rheumatic diseases. Arthritis Res Ther 2009;11(3): Bodur H, Ataman S, Bugdayci DS, Rezvani A, Nas K, Uzunca K, et al. Description of the registry of patients with ankylosing spondylitis in Turkey: TRASD-IP. Rheumatol Int 2012;32(1):

58 10. Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 2004;63(5): van der Linden SM, Valkenburg HA, de Jongh BM, Cats A. The risk of developing ankylosing spondylitis in HLA-B27 positive individuals. A comparison of relatives of spondylitis patients with the general population. Arthritis Rheum 1984;27(3): Brown MA, Kennedy LG, MacGregor AJ, Darke C, Duncan E, Shatford JL, et al. Susceptibility to ankylosing spondylitis in twins: the role of genes, HLA, and the environment. Arthritis Rheum 1997;40(10): Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X, Listing J, Marker-Hermann E, Zeidler H, et al. The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum 2009;60(3): Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet. 2007;369(9570): Maksymowych WP. Ankylosing spondylitis--at the interface of bone and cartilage. J Rheumatol 2000;27(10): Bardos T, Szabo Z, Czipri M, Vermes C, Tunyogi-Csapo M, Urban RM, et al. A longitudinal study on an autoimmune murine model of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2005;64(7): Appel H, Kuhne M, Spiekermann S, Ebhardt H, Grozdanovic Z, Kohler D, et al. Immunohistologic analysis of zygapophyseal joints in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2006;54(9): Braun J, Bollow M, Neure L, Seipelt E, Seyrekbasan F, Herbst H, et al. Use of immunohistologic and in situ hybridization techniques in the examination of sacroiliac joint biopsy specimens from patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1995;38(4): Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002;61(3): van der Linden S, van der Heijde D. Ankylosing spondylitis. Clinical features. Rheum Dis Clin North Am 1998;24(4):663-76, vii. 21. Gladman DD. Clinical aspects of the spondyloarthropathies. Am J Med Sci 1998;316(4): Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68 Suppl 2:ii Braun J, Bollow M, Remlinger G, Eggens U, Rudwaleit M, Distler A, et al. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998;41(1):

59 24. Spoorenberg A, van der Heijde D, de Klerk E, Dougados M, de Vlam K, Mielants H, et al. Relative value of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessment of disease activity in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1999;26(4): Taylor HG, Wardle T, Beswick EJ, Dawes PT. The relationship of clinical and laboratory measurements to radiological change in ankylosing spondylitis. Br J Rheumatol 1991;30(5): Solmaz D, Akar S, Soysal O, Akkoc Y, Can G, Gerdan V, et al. Performance of different criteria sets for inflammatory back pain in patients with axial spondyloarthritis with and without radiographic sacroiliitis. Clin Rheumatol 2014;33(10): Sieper J, van der Heijde D, Landewe R, Brandt J, Burgos-Vagas R, Collantes-Estevez E, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009;68(6): van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27(4): Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkoc N, Brandt J, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68(6): Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Akkoc N, Brandt J, Chou CT, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70(1): Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, Burgos-Vargas R, Collantes-Estevez E, et al update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70(6): Yıldırım M. Osteologia: Systema Skeletale. İnsan Anatomisi 1. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; p Melikoğlu MA. Servikal omurganın fiziksel özellikleri ve fonksiyonel biyomekanik. In: Beyazova M, Kutsal YG, editors. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevi; p Karataş M. Lomber omurganın fiziksel özellikleri ve fonksiyonel biyomekaniği. In: Beyazova M, Kutsal YG, editors. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevi; p Öken Ö. Postür. In: Beyazova M, Kutsal YG, editors. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevi; p Molikova R, Bezdickova M, Langova K, Holibka V, David O, Michalikova Z, et al. The relationship between morphological indicators of human body and posture. Biomedical 55

60 papers of the Medical Faculty of the University Palacky, Olomouc, Czechoslovakia. 2006;150(2): Keller TS, Colloca CJ, Harrison DE, Harrison DD, Janik TJ. Influence of spine morphology on intervertebral disc loads and stresses in asymptomatic adults: implications for the ideal spine. Spine J 2005;5(3): Ecerkale Ö. Postür analizinde symmetrigraf ile orthoröntgenogram sonuçlarının değerlendirilmesi (tez). İstanbul: Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Ulusoy H. Skolyoz. In: Beyazova M, Kutsal YG, editors. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevi; p Glista J, Pop T, Weres A, Czenczek-Lewandowska E, Podgorska-Bednarz J, Rykala J, et al. Change in anthropometric parameters of the posture of students of physiotherapy after three years of professional training. Biomed Res Int 2014;2014: Vergara ME, O'Shea FD, Inman RD, Gage WH. Postural control is altered in patients with ankylosing spondylitis. Clin Biomechanics 2012;27(4): Pompeu JE, Romano RS, Pompeu SM, Lima SM. Static and dynamic balance in subjects with ankylosing spondylitis: literature review. Rev Bras Reumatol 2012;52(3): Aydog E, Depedibi R, Bal A, Eksioglu E, Unlu E, Cakci A. Dynamic postural balance in ankylosing spondylitis patients. Rheumatology. 2006;45(4): Sawacha Z, Carraro E, Del Din S, Guiotto A, Bonaldo L, Punzi L, et al. Biomechanical assessment of balance and posture in subjects with ankylosing spondylitis. J Neuroeng Rehabil 2012;9: Dursun N, Sarkaya S, Ozdolap S, Dursun E, Zateri C, Altan L, et al. Risk of falls in patients with ankylosing spondylitis. J Clin Rheumatol 2015;21(2): Cooper C, Carbone L, Michet CJ, Atkinson EJ, O'Fallon WM, Melton LJ, 3rd. Fracture risk in patients with ankylosing spondylitis: a population based study. J Rheumatol 1994;21(10): Liu C, Song K, Zhang Y, Fu J, Zheng G, Tang X, et al. Changes of the abdomen in patients with ankylosing spondylitis kyphosis. Spine 2015;40(1):E Yigit S, Sahin Z, Demir SE, Aytac DH. Home-based exercise therapy in ankylosing spondylitis: short-term prospective study in patients receiving tumor necrosis factor alpha inhibitors. Rheumatol Int 2013;33(1): Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2008(1):CD Sundstrom B, Ekergard H, Sundelin G. Exercise habits among patients with ankylosing spondylitis. A questionnaire based survey in the County of Vasterbotten, Sweden. Scand J Rheumatol 2002;31(3):

61 51. Fernandez-de-Las-Penas C, Alonso-Blanco C, Alguacil-Diego IM, Miangolarra-Page JC. One-year follow-up of two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2006;85(7): Masiero S, Bonaldo L, Pigatto M, Lo Nigro A, Ramonda R, Punzi L. Rehabilitation treatment in patients with ankylosing spondylitis stabilized with tumor necrosis factor inhibitor therapy: a randomized controlled trial. J Rheumatol 2011;38(7): Takacs M, Rudner E, Kovacs A, Orlovits Z, Kiss RM. The assessment of the spinal curvatures in the sagittal plane of children using an ultrasound-based motion analysing system. Ann Biomed Eng 2015;43(2): Kowalski IM, Protasiewicz-Faldowska H, Dwornik M, Pierozynski B, Raistenskis J, Kiebzak W. Objective parallel-forms reliability assessment of 3 dimension real time body posture screening tests. BMC Pediatr 2014;14: Chen HH, Chen TJ, Chen YM, Ying-Ming C, Chen DY. Gender differences in ankylosing spondylitis-associated cumulative healthcare utilization: a population-based cohort study. Clinics 2011;66(2): Giglio CA, Volpon JB. Development and evaluation of thoracic kyphosis and lumbar lordosis during growth. J Child Orthop 2007;1(3): Okcu G, Yercan H, Yorulmaz İ, Erkan S, Öziç U. Lomber Omurganın Sagittal Planda Radyolojik Analizi. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 2000;11(2): Vialle R, Levassor N, Rillardon L, Templier A, Skalli W, Guigui P. Radiographic analysis of the sagittal alignment and balance of the spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Am 2005;87(2): Lee JS, Suh KT, Kim JI, Goh TS. Analysis of sagittal balance of ankylosing spondylitis using spinopelvic parameters. J Spinal Disord 2014;27(3):E Folsch C, Schlogel S, Lakemeier S, Wolf U, Timmesfeld N, Skwara A. Test-retest reliability of 3D ultrasound measurements of the thoracic spine. PM R 2012;4(5): Shin JK, Lee JS, Goh TS, Son SM. Correlation between clinical outcome and spinopelvic parameters in ankylosing spondylitis. Eur Spine J 2014;23(1): Jaromi M, Nemeth A, Kranicz J, Laczko T, Betlehem J. Treatment and ergonomics training of work-related lower back pain and body posture problems for nurses. J Clin Nurs 2012;21(11-12): Rezvani A, Ergin O, Karacan I, Oncu M. Validity and reliability of the metric measurements in the assessment of lumbar spine motion in patients with ankylosing spondylitis. Spine 2012;37(19):E Rosu MO, Ancuta C, Iordache C, Chirieac R. Importance of posture assessment in ankylosing spondylitis. Preliminary study. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2012;116(3):

62 65. Bruno AG, Anderson DE, D'Agostino J, Bouxsein ML. The effect of thoracic kyphosis and sagittal plane alignment on vertebral compressive loading. Journal of bone and mineral research : the official journal of the J Bone Miner Res 2012;27(10): Huang MH, Barrett-Connor E, Greendale GA, Kado DM. Hyperkyphotic posture and risk of future osteoporotic fractures: the Rancho Bernardo study. Journal of bone and mineral research : the official journal of the J Bone Miner Res 2006;21(3): Heuft-Dorenbosch L, Vosse D, Landewe R, Spoorenberg A, Dougados M, Mielants H, et al. Measurement of spinal mobility in ankylosing spondylitis: comparison of occiput-towall and tragus-to-wall distance. J Rheumatol 2004;31(9): Culham EG, Jimenez HA, King CE. Thoracic kyphosis, rib mobility, and lung volumes in normal women and women with osteoporosis. Spine 1994;19(11): Calvo-Gutierrez J, Garrido-Castro JL, Gil-Cabezas J, Gonzalez-Navas C, Ugalde PF, Carmona L, et al. Is spinal mobility in patients with spondylitis determined by age, structural damage, and inflammation? Arthritis Res Ther 2015;67(1): Kado DM, Lui LY, Ensrud KE, Fink HA, Karlamangla AS, Cummings SR, et al. Hyperkyphosis predicts mortality independent of vertebral osteoporosis in older women. Ann Int Med 2009;150(10): Kado DM, Huang MH, Barrett-Connor E, Greendale GA. Hyperkyphotic posture and poor physical functional ability in older community-dwelling men and women: the Rancho Bernardo study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(5): Di Bari M, Chiarlone M, Matteuzzi D, Zacchei S, Pozzi C, Bellia V, et al. Thoracic kyphosis and ventilatory dysfunction in unselected older persons: an epidemiological study in Dicomano, Italy. J Am Geriatr Soc 2004;52(6): Sinaki M, Brey RH, Hughes CA, Larson DR, Kaufman KR. Balance disorder and increased risk of falls in osteoporosis and kyphosis: significance of kyphotic posture and muscle strength. Osteoporos Int 2005;16(8): Balzini L, Vannucchi L, Benvenuti F, Benucci M, Monni M, Cappozzo A, et al. Clinical characteristics of flexed posture in elderly women. J Am Geriatr Soc 2003;51(10): Quek J, Pua YH, Clark RA, Bryant AL. Effects of thoracic kyphosis and forward head posture on cervical range of motion in older adults. Man Ther 2013;18(1): Murray HC, Elliott C, Barton SE, Murray A. Do patients with ankylosing spondylitis have poorer balance than normal subjects? Rheumatology 2000;39(5): Souza MCd, Tutiya GdC, Jones A, Júnior IL, Natour J. Avaliação do Equilíbrio Funcional e Qualidade de Vida em Pacientes com Espondilite Anquilosante. Rev Bras Reumatol 2008;48(5): Spoorenberg A, van der Heijde D, de Klerk E, Dougados M, de Vlam K, Mielants H, et al. A comparative study of the usefulness of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional 58

63 Index and the Dougados Functional Index in the assessment of ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1999;26(4): Martins NA, Furtado GE, Campos MJ, Leitao JC, Filaire E, Ferreira JP. Exercise and ankylosing spondylitis with New York modified criteria: a systematic review of controlled trials with meta-analysis. Acta Reumatol Port 2014;39(4): Rosu MO, Topa I, Chirieac R, Ancuta C. Effects of Pilates, McKenzie and Heckscher training on disease activity, spinal motility and pulmonary function in patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Rheumatol Int 2014;34(3): Aytekin E, Caglar NS, Ozgonenel L, Tutun S, Demiryontar DY, Demir SE. Home-based exercise therapy in patients with ankylosing spondylitis: effects on pain, mobility, disease activity, quality of life, and respiratory functions. Clin Rheumatol 2012;31(1):

64 EKLER 60

65 Ek 1 61

66 Ek 2 BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU Bir araştırma projesine davet edilmektesiniz. Bu araştırmanın yürütülmesi, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu nun tarih ve.. sayılı kararı ile onaylanmıştır. çok önemlidir. Araştırmaya katılmaya karar vermeden önce araştırmanın neden ve nasıl yapılacağını anlamanız Araştırmaya katılım tamamen gönüllülük ilkesine bağlı olup katılmayı reddetmeniz herhangi bir cezaya ya da elde edilecek herhangi bir yararın kaybedilmesine kesinlikle yol açmayacaktır. Aynı şekilde araştırmaya katılmayı kabul ettikten sonra da araştırmanın herhangi bir yerinde hiçbir neden göstermeksizin herhangi bir zarar ya da elde edilmesi beklenen bir yarar kaybına yol açmadan araştırmadan çekilebilirsiniz. Araştırma kapsamında yapılan işlemlerin mali giderleri araştırmacılar tarafından karşılanacak olup size ya da sosyal güvenlik kurumunuza hiçbir mali yük getirmeyecektir. Aşağıdaki bilgileri dikkatlice okuyun ve araştırmaya katılmak isteyip istemediğinize karar vermek için lütfen biraz düşünün. Araştırmanın bilimsel adı: Ankilozan spondilitli hastalarda postür analizi Araştırmanın anlaşılabilir basit adı: Omurgasında iltihaplı romatizması olan hastalarda duruş bozukluğunun değerlendirilmesi Sorumlu Araştırmacının adı ve görev yeri: Prof.Dr.Hakan TUNA, TÜTF Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, EDİRNE Araştırmanın amacı: ankilozan spondilitli(omurganın romatizması) hastaların postür(duruş) analizi sonuçlarının tanımlanması postürün kişi ve hastalık ile ilgili değişkenlerle olan ilişkisi ve postür analizinde kullanılan yöntemlerin sonuçlarının karşılaştırılması amaçlanmaktadır. Araştırmanın niteliği (klinik, laboratuvar, epidemiyolojik, tez çalışması vb.): uzmanlık tezi Araştırmanın başlama tarihi ve öngörülen süresi: Araştırmaya katılması beklenen gönüllü sayısı: 88 Araştırma sırasında uygulanacak olan invaziv yöntemler dahil olmak üzere gönüllüye uygulanacak yöntem, girişim ve tedavilerin tümü: Görsel duruş analizi ve hareket laboratavurunda Zebris marka üç boyutlu ultrasonik bilgisayar sistemi ile omurga postürünün değerlendirilmesi ve raporlanması. Duruş bozukluğu saptananlara uygun postür egzersizlerinin öğretilmesi. Araştırmanın deneysel kısımları: - Farklı uygulama ve girişimler için gönüllülerin araştırma gruplarına rastgele atanma olasılığı:- Katılımcının araştırmaya dahil edilme nedeni: Postür(duruş) değerlendirilmesi ve postür bozukluklarının saptanması. 62

67 Araştırmadan doğrudan gönüllü için beklenen yarar: Postür bozukluğu saptanan hastalarda doğru postürün öğretilmesi ve uygun egzersizlerin verilmesi ile yaşam kalitesinde artış sağlamak. Gönüllünün sorumlulukları: - Gönüllünün (araştırma hamilelerde veya lohusalarda yapılacaksa ise embriyo, fetüs veya süt çocuklarının da) maruz kalabilecekleri riskler veya rahatsızlıklar:- Risklere karşı alınan önlemler: : Herhangi bir risk söz konusu değildir. Gönüllüye alternatif olarak uygulanabilecek olan diğer yöntemler ve bunların olası yarar ve zararları: Duruş analizinin hastaya bir zararı bulunmamaktadır. Araştırmaya bağlı olarak bir zarar oluştuğunda verilecek tazminat ve sağlanacak tedaviler: Duruş analizinin hastaya bir zararı bulunmamaktadır. Gönüllülere yapılacak ulaşım, yemek gibi masraflara ilişkin ödemeler: Hastalar çalışma için çağırılmayacak olup duruş analizi polikliniğe kontrole geldiğinde yapılacaktır. 2. Gönüllünün araştırmaya katılımının sona erdirilmesini gerektirecek durumlar veya nedenler: Gönüllüler, araştırmaya çalışmaya katılma onayı ile dahil edilmektedir. Herhangi bir zamanda gönüllü çalışmayı reddetme ve çalışmadan çekilme hakkını kullanabilir. Araştırma sonunda gönüllülere bilgi verilecek mi? evet Gönüllülerin araştırma hakkında, kendileri hakkında ya da araştırmayla ilgili herhangi bir beklenmedik olay hakkında daha fazla bilgi edinebilmesi için temasa geçebileceği kişi ve kendisine günün 24 saatinde erişebileceği telefon numarası: Araş.Gör.Dr Hakan Sercan Kurtoğlu Gönüllülerden elde edilecek olan biyolojik materyallerin hangi amaçlarla kullanılacağı: - Gönüllülerden elde edilecek biyolojik materyaller üzerinde genetik araştırma yapılabilmesi için onay:- (Araştırmanın açık adı) araştırması kapsamında alınan biyolojik örneklerimin (kan, idrar, vb ); veriyorum. veriyorum. Sadece yukarıda bahsi geçen araştırmada kullanılmasına izin İleride yapılması planlanan tüm araştırmalarda kullanılmasına izin Hiçbir koşulda kullanılmasına izin vermiyorum. Yukarıda açıkça tanımlanan çalışmanın ne amaçla, kimler tarafından ve nasıl gerçekleştirileceği anlayabileceğim bir ifade ile bana anlatıldı. Bu araştırmadan elde edilen bilgilerin bana ve başka insanlara sağlayacağı yararlar bana anlatıldı. Araştırma sırasında meydana gelebilecek riskler ve rahatsızlıklar bana anlayabileceğim bir dille anlatıldı. Araştırma sırasında oluşabilecek zarar durumunda gerçekleştirilecek işlemler bana anlatıldı. Araştırmanın yürütülmesi sırasında olası yan etkiler, riskler ve zararlar ve haklarım konusunda 24 saat bilgi alabileceğim bir yetkilinin adı ve telefonu bana verildi. Araştırma kapsamındaki bütün muayene, tetkik ve testler ile tıbbi bakım hizmetleri için benden ya da bağlı bulunduğum sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyeceği bana anlatıldı. 63

68 Araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama altında olmaksızın gönüllü olarak katılıyorum. Araştırmaya katılmayı reddetme hakkına sahip olduğum bana bildirildi. Sorumlu araştırmacı / hekime haber vermek kaydıyla, hiçbir gerekçe göstermeksizin istediğim anda bu çalışmadan çekilebileceğimin bilincindeyim. Bu çalışmaya katılmayı reddetmem ya da sonradan çekilmem halinde hiçbir sorumluluk altına girmediğimi ve bu durumun şimdi ya da gelecekte gereksinim duyduğum tıbbi bakımı hiçbir biçimde etkilemeyeceğini biliyorum. Çalışmanın yürütücüsü olan araştırmacı / hekim ya da destekleyen kuruluş, çalışma programının gereklerini yerine getirmedeki ihmalim nedeniyle, benim onayımı almadan beni çalışma kapsamından çıkarabileceğini biliyorum. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu nun gerekli gördüğünde, gizliliğimin korunması ilkesine uygun olarak, araştırma konusuyla ilişkili orijinal tıbbi kayıtlarıma doğrudan erişimde bulunabileceğini biliyorum İlgili yasal düzenlemeler gereğince kimliğimi ortaya çıkaracak kayıtların gizli tutulacağı, kamuoyuna açıklanmayacağı; araştırma sonuçlarının bilimsel toplantılarda sunulabileceği ya da yayınlanabileceği, ancak, bu tür durumlarda kimliğimin kesin olarak gizli tutulacağı bana açıklandı. Araştırma konusuyla ilgili olarak, çalışmaya devam etme isteğimi etkileyebilecek yeni bilgiler elde edildiğinde bana ya da yasal temsilcime zamanında bilgilendirme yapılacağı bana açıklandı. Yukarıda yer alan ve araştırmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu adlı metni kendi anadilimde okudum. Aklıma gelen bütün soruları sorma olanağı tanındı ve sorularıma doyurucu cevaplar aldım. Yukarıda konusu belirtilen araştırma ile ilgili yazılı ve sözlü açıklama aşağıda adı belirtilen araştırmacı tarafından yapıldı. Bu koşullarla, söz konusu araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın gönüllü olarak katılmayı kabul ediyorum. Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu nun tam imzalı bir kopyasını aldım. Gönüllünün; (El yazısı ile) Adı- Soyadı: İmzası: Adresi (varsa telefon ve/veya faks numarası): Tarih: Velayet ya da vesayet altında bulunanlar için; (El yazısı ile) Veli ya da Vasinin Adı- Soyadı: İmzası: Tarih: Adresi (varsa telefon ve/veya faks numarası): Tarih: Açıklamaları yapan araştırmacının Unvanı, Adı- Soyadı: (El yazısı ile) Görev yaptığı bölüm: İmzası: Tarih: 64

69 Ek 3 HASTA DEĞERLENDİRME FORMU Hasta No: Tarih: TÜTF Protokol No: 1.Ad Soyad: 2.Yaş: 3.Cinsiyet: (1) Erkek (2) Kadın 4.Boy (cm): 5.Vücut ağırlığı (kg): 6.Vücut kitle indeksi (kg/m2): 7.Yaşadığınız yerleşim birimi neresidir? (1) İl (2) İlçe (3) Köy 8.Eğitim durumunuz nedir? (1) Okur yazar değil (2) Okur yazar (3) İlkokul (4) İlköğretim (5) Lise (6) Üniversite 9.Medeni durumunuz nedir? (1) Evli (2) Evli değil 65

70 10.Çalışma durumunuz nedir? Mesleğinizi belirtiniz. (1) Çalışmıyorum (2) Hafif iş kolunda çalışıyorum (3) Ağır iş kolunda çalışıyorum 11.Aylık kişisel geliriniz nedir? (1) TL (2) TL (3) TL (4) 2000 TL üzeri 12. Vücut tipi : astenik atletik piknik 13.Postür analizi: 66

71 14.Egzersiz Tedavinin parçası olarak egzersiz yapmanız önerildi mi? (1) Evet (2) Hayır Hangi egzersizleri yapacağınız uygulamalı (1) Evet (2) Hayır gösterildi mi? Egzersizle alakalı CD veya broşür verildi mi? (1) Evet (2) Hayır Haftada ortalama kaç gün egzersiz yaparsınız? Haftada ortalama kaç dakikayı egzersize ayırırsınız? 15.Sigara kullanıyor musunuz ya da daha önceden sigara kullandınız mı? (1) Aktif kullanıyorum (2) Eskiden kullanıyordum, bıraktım. (3) Hiç kullanmadım. 16.Sigara kullandınızsa kaç yıl ve günde ortalama kaç paket sigara kullandınız? paket/yıl 17.Şikayetlerinizin başlangıç zamanı: (Şikayetlerin başlama yaşı: ) 18.Hastalığınıza tanı konulma zamanı: (Tanıda gecikme süresi: ) 19.Şu an NSAİİ kullanıyor mu? (1) Evet (2) Hayır Evet ise; 67

72 NSAİİ adı Ortalama Kullanma sıklığı Başlama Bitiş Zamanı / Günlük Alım zamanı Halen Kullanıyor (1) Kullanmıyor (2) < 1 gün/hafta (3) 1-3 gün/hafta (4) 3-5 gün/hafta (5) 5 gün/hafta 20. NSAİİ cevabı: Tam doz NSAİİ alımından saat sonra sırt ağrısı tamamen ya da çok büyük oranda kayboluyor mu? (1) Evet (2) Hayır 21.HLA B27 Pozitif mi? (1) Evet (2) Hayır 22.CRP: CRP yüksekliğinin diğer nedenleri dışlandıktan sonra CRP yüksekliği mevcut mu? (1) Evet (2) Hayır CRP değeri: ESR değeri: 23. Şimdi ya da eskiden DMARD tedavisi kullanmış mı? (1) Evet (2) Hayır Evet ise belirtiniz: İlaç adı Dozu Başlama zamanı Bitiş zamanı / Halen kullanıyor 68

73 24. Şimdi ya da eskiden TNF bloker tedavisi kullanmış mı? (1) Şu an kullanıyor (2) Eskiden kullanmış, Evet ise belirtiniz: kesilmiş (3) Hiç kullanmamış TNF bloker ilaç adı Dozu Başlama zamanı Bitiş zamanı / Halen kullanıyor (1) Kullanmıyor (2) İnfliximab (3) Adalimumab (4) Etanercept (5) Golimumab 25.Oksiput duvar mesafesi (cm): 26.Çene manibrium sterni mesafesi (cm): 27.Göğüs ekspansiyonu (Modifiye NY kriteri) (cm): 28.El parmak ucu zemin mesafesi (cm): 69

74 29.BASMI 70