Yazıların formatı ve sunumu uluslararası kılavuzlara uygun olmalıdır.

Transkript

1

2

3 İNTEGRATİF TIP DERGİSİ Dergi; Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Ortopedi ve Travmatoloji, Spor Hekimliği, Romatoloji, Nöroloji, Geriatri, Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Algoloji, Endokrinoloji, Plastik Cerrahi, Psikiyatri, Acil Tıp uzman hekimleri ve Aile Hekimleri ile; Fizyoterapist, Fizik Tedavi Teknikeri, Rehabilitasyon Hemşiresi, Diyetisyen, Psikolog, Sosyal Hizmet Uzmanı ve diğer sağlık personeli olarak görev yapan sağlık çalışanlarının ve alanda yaşanan sorunlara duyarlı Sağlık Yönetimi, Tıp Hukuku, Etik konularında akademisyenlerin integratif, alternatif ve tamamlayıcı tıp uygulamaları ile ilgili Orijinal Makale, Olgu sunumu, Editöre Mektup, Bilimsel Mektup, Derleme, Eğitim yazıları türünde yayınları kabul eder. İntegratif Tıp Dergisi nin yayın dili Türkçe ve İngilizce dir. Yazılar hazırlanırken Türk Dil Kurumu nun Türkçe Sözlüğü ve Yazım Kılavuzu temel alınmalıdır. Türkiye dışındaki ülkelerden yazı gönderen yazarlar için Başlık, Özet, Anahtar kelimeler ve yazıyla ilgili diğer bazı temel bölümlerin Türkçe olarak gönderilmesi zorunlu değildir. Bu bölümler için Türkçe çeviri hizmetleri, yazarlar tarafından gönderilen özgün İngilizce metinler dikkate alınarak dergi editörlüğü tarafından sağlanacaktır. Yazı derlenmesi ve kabulü etkinliklerdeki yuvarlak masa toplantılarında veya elektronik ortamda yapılmaktadır. Gönderilen yazıların daha önce başka bir elektronik ya da basılı mecrada sunulmamış ya da yayınlanmamış olması gerekir. Toplantılarda sunulan yazılar için, organizasyonun tam adı, tarihi, şehri ve ülkesi belirtilmelidir. Yazıların yayınlanmak üzere kabul edilmesi için öncelikli koşullar; özgün olması, bilimsel düzeyinin yüksek olması ve atıf alma olasılığının bulunmasıdır. Yayınlanan yazılardaki kullanılan kaynakların, görüşlerin, bulguların ve sonuçların sorumluluğu yazar veya yazarlarına aittir. Dergi kurulları ve yayıncı yazıların içeriği ile ilgili herhangi bir sorumluluk kabul etmemektedir. Yazıların formatı ve sunumu uluslararası kılavuzlara uygun olmalıdır.

4 Destekleyenler İntegratif Tıp Derneği ( ) Manuel Akademi Yayınevi ( Sertifika no: 27361) İntegratif Sağlık Eğitim Danışmanlık Editör Sedat Yıldız İntegratif Tıp Derneği (Başkan) Yardımcı Editörler Prof.Dr.Sebahat Gözüm Akdeniz Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü (Dekan), Antalya, Türkiye Prof.Dr.Füsun Şahin Pamukkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Denizli, Türkiye Ulusal Bilim Kurulu Prof.Dr.Cihan Aksoy İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Yard.Doç.Dr.Turgay Altınbilek Haliç Üniversitesi, Fizyoterapi Bölümü, İstanbul Prof.Dr.Fikriye Figen Ayhan Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Ankara, Türkiye Doç.Dr.Aynur Başaran Konya Özlem Tıp Merkezi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Konya, Türkiye Prof.Dr.Pınar Borman Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Prof.Dr.Sibel Çubukcu Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye Doç.Dr.Sezgi Çınar Pakyüz Celal Bayar Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Manisa, Türkiye Doç.Dr.Selcuk Çömlekçi Süleyman Demirel Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Elektronik ve Haberleşme Mühendisliği, Isparta, Türkiye

5 Prof.Dr. İsmet Eşer Ege Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, İzmir, Türkiye Prof.Dr.Sultan Taşcı Erciyes Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Kayseri, Türkiye Prof.Dr.Hakan Yaman Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye Uluslararası Bilim Kurulu João Bosco Guerreiro da Silva, MD, PhD Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto São José do Rio Preto, São Paulo, Brazil Paolo Roberti di Sarsina Coordinator of the Master s Degree in Health, Traditional and Non-Conventional Medicine Systems at the University of Milan-Bicocca (Italy) Founder and President of The Associazione per la Medicina Centrata sulla Persona ONLUS, Bologna (Italy). Myeong Soo Lee Regional Co-Editor, European Journal of Integrative Medicine Principal researcher of Korea Institute of Oriental Medicine, Korea Torkel Falkenberg, Assoc. Prof. Director of The Integrative Care Science Center Research group Integrative Care - Karolinska Institutet 2. Ulusal İntegratif Tıp Kongresi Düzenleme ve Bilim Kurulu Yard.Doç.Dr.Turgay Altınbilek Uzm.Hemşire Keziban Özcan Yard.Doç.Dr.Fatma Arıkan Yard.Doç.Dr.Fatma Gökşin Cihan Prof.Dr. Hasan Şenol Coşkun Prof.Dr.Sibel Çubukçu Prof.Dr.Emine Efe Prof.Dr.Sebahat Gözüm Doç.Dr.Mehmet Gürsel Mary Jo Kreitzer Doç.Dr.Salih Mollahaliloğlu Doç.Dr.Ayşe Okanlı Yard.Doç.Dr.Filiz Okumuş Uzm.Dr.Murat Özdemir Prof.Dr. Öznur Özdoğan Dr.Şerafettin Özdoğan Doç.Dr.Sezgi Çınar Pakyüz Prof.Dr. Nurgün Platin Prof.Dr. Canfeza Sezgin Prof.Dr.Sultan Taşçı Prof.Dr. Besti Üstün Prof.Dr.Hakan Yaman Prof.Dr. İsmail Yakıt Uzm.Dr.Sedat Yıldız

6 İNTEGRATİF TIP DERGİSİ TURKISH JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE REVIEW / DERLEME Sedat Yıldız 1- İntegratif Tıp Derneği, Isparta HOMEOPATİ VE KANSER TEDAVİSİ - GÜNCELLEME Özet Tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamalarının kullanımı son on yılda giderek artmıştır. Mevcut literatür klasik homeopati destek tedavisinin, kanser hastalarında global sağlık ve iyilik halinde olumlu etkisini kabul etmektedir. Homeopatik yaklaşım ile kanserin tam gerilemesi çok az sayıda hastada görülmekle birlikte, birçok durumda tedaviye kısmi cevap, hafif düzeyde cevap veya hiç cevap alınamaması durumu izlenmektedir. Bu sonuçlar arasında tam bir neden sonuç ilişkisi kurabilmek ve homeopati tedavisinin etkisini anlayabilmek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Integr Tıp Derg. 2015;3(2):1-6. Anahtar kelimeler: Alternatif tıp, homeopati, kanser HOMEOPATHY AND CANCER CARE AN UPDATE Abstract The use of complementary and alternative medicine has increased over the past decade. Current literature suggests a positive influence of additive classical homeopathy on global health and wellbeing in cancer patients. Even complete regression of cancer with homeopathic approach is observed in very few patients, in most situations, there is partial response, mild response, or no response at all. Further research is needed in order to establish a definite causal relation between these results and effects of homeopathic treatment. Turk J Integr Med. 2015;3(2):1-6. Keywords: Alternative medicine, homeopathy, cancer Yıldız S. Homeopati ve Kanser Tedavisi. Integr Tıp Derg. 2015;3(2):1-6. Yazışma Adresi: Davraz Yaşam Hastanesi, Pirimehmet Mah., 1721 S., no: Isparta Türkiye E posta: dr_sedatyildiz@hotmail.com Kabul Tarihi: 14 Eylül 2015

7 Homeopati ve Kanser Tedavisi Yıldız S. Integr Tıp Derg 2015;3(2):1-6. Tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamalarının kullanımı son on yılda giderek artmıştır (1). Kanser hastaları da tamamlayıcı ve integratif tıp yaklaşımlarının yaygın olarak kullanan bir gruptur. Bu uygulamalardan homeopati, toplum içinde artan popülaritesi ve tıbbi camia tarafından şüphe ile bakılması ile dikkat çekmektedir. Son yıllarda homeopati, dünyanın birçok ülkesinde kanser tedavisinde kullanılmaktadır. Sıklıkla homeopatinin yaygınlaşması ile birlikte kanser hastalarında bu grup tedavilerin faydaları da sorgulanmaktadır (2). Genel olarak mevcut literatür klasik homeopati destek tedavisinin, kanser hastalarında global sağlık ve iyilik halinde olumlu etkisini kabul etmektedir (3). Bu derlemede kanserli hastalarda homeopatik remedilerin kullanımı ile ilgili yılları arasındaki mevcut literatür paylaşılmıştır. Günümüzde homeopati tedavisi yaygın olarak kullanılmakta ve homeopati alanında yapılan bilimsel araştırmaların sayısı günden güne artmaktadır yılında homeopati anahtar kelimesi ile bir PubMed taraması 5.000`in; homeopathy cancer anahtar kelimeleri ile yapılan bir tarama ise 250`nin üzerinde sonuç vermektedir (Şekil 1) (4). Şekil tarihleri arası homeopathy anahtar kelimesi ile yapılan araştırmalarda yayın sayısı Güncel bir çalışmada integratif onkoloji servisi sağlayan 236 merkezde akupunktur (%55.3) ve homeopati (%40.4) en sık kullanılan tamamlayıcı ve integratif tıp uygulaması olmuştur (5). Thuja occidentalis, Carcinosinum ve Ruta graveolens`in 1M, 200c ve 30c potenslerde immün sistem üzerine ve anti-neoplastik özelliklerini inceleyen bir çalışmada toplam lökosit sayısı, kemik iliği sellüleritesi, α-esteraz pozitif hücre sayısı gibi hemopoetik değişkenler ve dolaşan antikor sayısı, plak oluşturan hücre sayısı gibi diğer immün cevap değişkenlerinde iyileşme gözlenmiştir. Bu iyileşme yüksek dilüsyonlarda daha belirgin hale gelmiştir. B ve T lenfoid hücrelerin proliferasyonu gözlenirken hiçbir yan etki rapor edilmemiştir (6). 2

8 Homeopati ve Kanser Tedavisi Yıldız S. Integr Tıp Derg 2015;3(2):1-6. Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde homeopatik remedi olarak Sülfür`ün antitümör etkisi ve Sülfür ile indüklenen apoptozisi araştıran bir çalışmada Nuclear factorkappab (NFκB) ve p53 etkilenmesinin potansiyel mekanizma olduğu bildirilmiştir (7). Gaertner ve arkadaşları glioblastom, akciğer, kolanjiyosellüler ve pankreatik karsinomlar, metastatik sarkom ve renal hücreli karsinom hastalarından oluşan bir araştırma grubunda, ilave klasik homeopati uygulamasının genel sağlık ve iyilik hali üzerine etkisi ile spesifik kanser türleri için beklenen sağ kalım değerlendirmiştir. Beklenen yaşam süresi kısa olan hasta gruplarında ilave homeopati uygulamasının sağ kalımı arttırdığı gösterilmiştir. Elde edilen sonuçların küçük bir örneklem grubunu kapsaması ve hastaların özellikleri ile ilgili sınırlı bilgi içermesi nedeniyle çalışmacılar daha büyük gruplarla randomize, prospektif araştırmalar planlanmasını önermişlerdir (3). Bir homeopatik ilaç olan calcarea carbonica`nın anti-kanser etkisi ve calcerea carbonica ile indüklenen tümör regresyonu üzerine bir çalışmada, mitokondrial transmembran potansiyel kaybı, kaspaz kaskadı aktivasyonunu izleyen sitokrom c salınımı ve p53`ün etkisi olası mekanizmalar olarak öne sürülmüş; calcarea carbonica aracılı tümör apoptosisinde ilacın anlamlı immün modülasyon etkisi gösterilmiştir (8). İnsan böbrek, kolon ve meme kanserini içeren in vitro kanser modelinde seçilmiş homeopatik ilaçların ana tentür ve ultramoleküler dilüsyonlarda (30C, 200C, 1M ve 10M) sitotoksik aktivitesi değerlendirilmiştir. İnsan renal adenokarsinomu hücreleri üzerinde Sarsaparilla (Sars), insan kolorektal karsinomu üzerinde Ruta graveolens (Ruta), insan meme karsinomu üzeinde Phytolacca decandra (Phyto) ve malign olmayan hücre serisi üzerinde Sarsaparilla`nın değerlendirildiği çalışmada ana tentür ve üç homeopatik ilacın ultramoleküler dilüsyonlarının kanser hücre serilerinde sitotoksisiteyi arttırıcı ve hücre proliferasyonunu azaltıcı etkisi gösterilmiştir (9). Ratlarda benzopiren ile indüklenen akciğer kanserinde Condurango 30C ile yapılan tedavinin Kaspaz-3 aracılı apoptosisi tetikleyerek iyileştirici etkisi olduğu gösterilmiştir (10). İn-vitro HeLa hücre serisinde bir homeopatik ilaç olan Lycopodium clavatum (5C and 15C) ile yapıaln bir çalışmada ilacın normal periferal kan mononükleer hücreleri üzerine sitotoksik etki gözlenmezken HeLa hücre serisinde anlamlı apoptosise neden olduğu bildirilmiştir. İncelenen hücre serisinde DNA fragmentasyon artışı, kaspaz 3 ve Bcl-2-ilişkili X proteini (Bax) mrna ve protein ekspresyonunda artış, Bcl2 ve apoptotik proteaz aktive edici faktör (APAF) ekspresyonunda ve sitokrom-c salınımında azalma izlenmiştir (11). Antidiyabetik ilaç olarak kullanılan Gymnema sylvestre`nin etanol ekstraktlarının A375 hücrelerine (insan deri melanomu) hastalığın semptomlarının palyatif tedavisinde etkili olabileceği gösterilmiştir. Gymnema sylvestre`nin nükleer DNA fragmantasyonunu 3

9 Homeopati ve Kanser Tedavisi Yıldız S. Integr Tıp Derg 2015;3(2):1-6. indüklediği, apoptotik sinyal ile ilişkili sitokrom c, kaspaz 3, poly [ADP-ribose] polimeraz (PARP) ve Bax`ın mrna ekspresyon düzeyini arttırdığı, ve kaspaz-active DNase inhibitörü (ICAD), epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) ve anti-apoptotik gen Bcl2`nin ekspresyon düzeyini azalttığı bildirilmiştir. Temel etki mekanizması reaktif oksijen türlerinin üretimi ve mitokondriye bağlı kaspaz yolağı olarak düşünülmüştür (12). Dört ana bileşen içeren bir homeopatik formül olan ve menapozal semptomlar için kullanılan Klimaktoplan `ın meme kanseri ve malign olmayan meme epitel hücresi üzerinde konsantrasyon ile ilişkili anti-proliferatif etkisi olduğu bildirilmiştir (13). Phytolacca decandra`nın etanol ekstraktları homeopatide kronik romatizma, konjonktivit, psöriazis ve bazı deri hastalıklarında kullanılmaktadır. Phytolacca decandra`nı deri melanom hücreleri üzerinde etkisini inceleyen bir çalışmada, ilacın reaktif oksijen türlerinde artış yoluyla kaspaz aracılı sinyali etkileyerek apoptosisi indüklediği bildirilmiştir (14). Aristolochia clematitis L. ve Asarum europaeum L.`nin ana tentürleri insan hepatoma HepG2 hücrelerinin DNA sentezini doza bağımlı olarak inhibe eder. Bitki ektraktındaki bir bileşen olan Aristoloşik asit I (AAI) insanlarda nefropati ve ürotelyal kanser ile ilişkili bulunmuştur. AAI`nın sitotoksisite ve genotoksisite incelemesinde hücre proliferasyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir (15). Beş farklı homeopatik preperatın (Coenzyme Compositum, Ubichinon Compositum, Glyoxal Compositum, Katalysatoren ve Traumeel ) ilerlemiş kanser hastalarında natural killer hücrelerin (NKCs) fonksiyonel aktivitesi üzerine etkilerinin incelenediği bir çalışmada uygulanan in vivo ve in vitro deneysel protokoller sonunda beş preperatın da NKC`lerin sitotoksik aktivitesini anlamlı olarak arttırdığı, etkinlik sıralamasının Ubichinon Compositum > Glyoxal Compositum > Katalysatoren > Traumeel > Coenzyme Compositum şeklinde olduğu ve bu kompleks preperatların ilerlemiş kanser hastalarında adjuvan immünoterapide kullanılabileceği bildirilmiştir (16). Literatürde tanımlanan birçok homeopatik remedi ve kanser çalışmalarına rağmen, uygulayıcılar çoğunlukla bireyselleştirilmiş homeopati değerlendirme ve tedavilerini tercih etmektedir. Bir kanser araştırma merkezinde son 3 yılda tedavi almış hastalarda yapılan bir araştırmada 4 seans bireyselleştirilmiş homeopati uygulamasından sonra toplam, fiziksel ve emosyonel iyilik halinde anlamlı iyileşme gözlenmiştir (17). Homeopatik yaklaşım ile kanserin tam gerilemesi çok az sayıda hastada görülmekle birlikte, birçok durumda tedaviye kısmi cevap, hafif düzeyde cevap veya hiç cevap alınamaması durumu izlenmektedir. Bu sonuçlar arasında tam bir neden sonuç ilişkisi 4

10 Homeopati ve Kanser Tedavisi Yıldız S. Integr Tıp Derg 2015;3(2):1-6. kurabilmek ve homeopati tedavisinin etkisini anlayabilmek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır (18). Sonuç olarak sınırlı sayıda araştırmada homeopatik remedilerin bazı kanser hücrelerinde hücresel değişikliklere neden olduğu gösterilmiştir. Hayvan modellerinde birkaç homeopatik remedinin belirli tümörlerin gelişiminde inhibitör etkisi bildirilmiştir. Homeopatik remedilerin konvansiyonel tedaviler ile birlikte kullanıldığı bazı klinik çalışmalarda homeopatik remedilerin yaşam kalitesini arttırdığı, semptomların şiddetini azalttığı ve kanserli hastaların sağ kalım süresini iyileştirme potansiyeli olduğu gösterilmiştir. Bazı laboratuvar çalışmalarda homeopatinin kanser tedavisinde faydalı etkileri olabileceği, ancak bu faydalı etkinin tespit edilebilmesi için kapsamlı klinik çalışmalara ihtiyaç olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Bütün bu özellikleri ile homeopati, olası faydaları, düşük maliyeti ve düşük yan etki riski ile bütüncül kanser tedavisinde ilave yöntem olarak kullanılabilir (2). Kaynaklar 1. Frass M, Friehs H, Thallinger C, Sohal NK, Marosi C, Muchitsch I, Gaertner K, Gleiss A, Schuster E, Oberbaum M. Influence of adjunctive classical homeopathy on global health status and subjective wellbeing in cancer patients - A pragmatic randomized controlled trial. Complement Ther Med. 2015;23(3): Frenkel M. Is There a Role for Homeopathy in Cancer Care? Questions and Challenges. Curr Oncol Rep. 2015;17(9): Gaertner K, Müllner M, Friehs H, Schuster E, Marosi C, Muchitsch I, Frass M, Kaye AD. Additive homeopathy in cancer patients: Retrospective survival data from a homeopathic outpatient unit at the Medical University of Vienna. Complement Ther Med. 2014;22(2): PubMed; arama kelimesi homeopathy and cancer 5. Rossi E, Vita A, Baccetti S, Di Stefano M, Voller F, Zanobini A. Complementary and alternative medicine for cancer patients: results of the EPAAC survey on integrative oncology centres in Europe. Support Care Cancer. 2015;23(6): Remya V, Kuttan G. Homeopathic remedies with antineoplastic properties have immunomodulatory effects in experimental animals. Homeopathy. 2015;104(3): Saha S, Bhattacharjee P, Guha D, Kajal K, Khan P, Chakraborty S, et al. Sulphur alters NFκBp300 cross-talk in favour of p53-p300 to induce apoptosis in non-small cell lung carcinoma. Int J Oncol. 2015;47(2): Saha S, Hossain DM, Mukherjee S, Mohanty S, Mazumdar M, Mukherjee S et al. Calcarea carbonica induces apoptosis in cancer cells in p53-dependent manner via an immunomodulatory circuit. BMC Complement Altern Med. 2013;13: Arora S, Aggarwal A, Singla P, Jyoti S, Tandon S. Anti-proliferative effects of homeopathic medicines on human kidney, colon and breast cancer cells. Homeopathy. 2013;102(4):

11 Homeopati ve Kanser Tedavisi Yıldız S. Integr Tıp Derg 2015;3(2): Sikdar S, Mukherjee A, Bishayee K, Paul A, Saha SK, Ghosh S, Khuda-Bukhsh AR. Postcancer Treatment with Condurango 30C Shows Amelioration of Benzo[a]pyrene-induced Lung Cancer in Rats Through the Molecular Pathway of Caspa- se-3-mediated Apoptosis Induction: -Anti-lung cancer potential of Condurango 30C in rats. J Pharmacopuncture. 2013;16(3): Samadder A, Das S, Das J, Paul A, Boujedaini N, Khuda-Bukhsh AR. The potentized homeopathic drug, Lycopodium clavatum (5C and 15C) has anti-cancer effect on hela cells in vitro. J Acupunct Meridian Stud. 2013;6(4): Chakraborty D, Ghosh S, Bishayee K, Mukherjee A, Sikdar S, Khuda-Bukhsh AR. Antihyperglycemic drug Gymnema sylvestre also shows anticancer potentials in human melanoma A375 cells via reactive oxygen species generation and mitochondria-dependent caspase pathway. Integr Cancer Ther. 2013;12(5): Ahn KH, Yi KW, Park HT, Shin JH, Hur JY, Kim SH, Kim T. Anti-proliferative effect of Klimaktoplan on human breast cancer cells. Arch Gynecol Obstet. 2013;288(4): Ghosh S, Bishayee K, Paul A, Mukherjee A, Sikdar S, Chakraborty D, Boujedaini N, Khuda- Bukhsh AR. Homeopathic mother tincture of Phytolacca decandra induces apoptosis in skin melanoma cells by activating caspase-mediated signaling via reactive oxygen species elevation. J Integr Med. 2013;11(2): Nitzsche D, Melzig MF, Arlt VM. Evaluation of the cytotoxicity and genotoxicity of aristolochic acid I - a component of Aristolochiaceae plant extracts used in homeopathy. Environ Toxicol Pharmacol. 2013;35(2): Toliopoulos IK, Simos Y, Bougiouklis D, Oikonomidis S. Stimulation of natural killer cells by homoeopathic complexes: an in vitro and in vivo pilot study in advanced cancer patients. Cell Biochem Funct. 2013;31(8): Poole J. Individualised homeopathy after cancer treatment. Nurs Times ;110(41): Pal SK. Homeopathic approach for cancer treatment: my experience. J Altern Complement Med. 2013;19(5):

12 İNTEGRATİF TIP DERGİSİ TURKISH JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE OLGU SUNUMU / CASE REPORT ġeyma Betül Yüksel 1, Emel Sert 2, AyĢegül Arar Sakarya 3, Abdullah Sert 4 1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği, Ankara 2 Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Müdürlüğü, Geleneksel Ve Tamamlayıcı Tıp Daire BaĢkanlığı, Ankara 3 Dr.med.dent. 4 Sağlık Bakanlığı DıĢ ĠliĢkiler Genel Müdürlüğü Ġkili ĠliĢkiler Daire BaĢkanı, Ankara OLGU SUNUMU: KONDROMALAZİ PATELLA TEDAVİSİ VE HİRUDOTERAPİ Özet Tıbbi sülüklerin kan emme esnasında dokuya 100 den fazla biyoaktif madde salgıladıkları bilinmektedir. Yüzyıllardır birçok hastalığın ve semptomlarının tedavisinde sülükler kullanılmaktadır. Bu yazıda sağ diz MRG ile kondromalazi patella teģhisi konulmuģ 45 yaģındaki bir olgu sunulmuģtur. Patellofemoral eklemde Ģiddetli ağrı, ödem ve kitlenme Ģikayetleri olan bayan hastaya 7 seans süren tıbbi sülük uygulaması (Hirudo medicinalis) ile tedavi edilmiģtir. Hirudoterapiye baģladıktan sonra, ağrı ve ödem kaybolmuģ, eklem hareketlerindeki kısıtlılık gerilemiģtir. Hirudoterapinin, özellikle hastaların konforlarının tekrar kazandırılmasında önemli bir geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp yöntemi olduğu akılda tutulmalıdır. Integr Tıp Derg. 2015;3(2):7-11. Anahtar kelimeler: Hirudoterapi, Sülük Tedavisi, Geleneksel-Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp, Kondromalazi Patella, Patellofemoral Eklem CASE REPORT: CHONDROMALACIA PATELLAE THERAPY AND LEECH THERAPY Abstract It is known that over 100 bioactive substances from the medicinal leeches excrete during sucking blood. Leeches are used for centuries in the treatment of many diseases and symptoms. In this article was presented a case of 45-year-old female that her right knee was diagnosed with chondromalacia patella by MRI. The woman who complained with severe pain in patellofemoral joint, edema and locked was treated with the medical leech application while 7 sessions (Hirudo medicinalis). After starting hirudotherapy the pain and edema disappeared,the limitation of joint mobility was decreased. Hirudotherapy is an important complementary and alternative medicine method that particularly brings again comfort of the patient back. Turk J Integr Med. 2015;3(2):7-11. Keywords: Hirudotherapy, Leech Therapy, Traditional- Complementary and Alternative Medicine, chondromalacia patella, patellofemoral joint Yüksel ŞB, Sert E, Sakarya AA, Sert A. Olgu sunumu: Kondromalazi patella tedavisi ve hirudoterapi. Integr Tıp Derg. 2015;3(2):7-11. Yazışma Adresi: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği, Ankara - Türkiye Kabul Tarihi: 16 Eylül 2015

13 Kondromalazi patella tedavisi ve hirudoterapi Yüksel ŞB, Sert E, Sakarya AA, Sert A. Integr Tıp Derg 2015;3(2):7-11. GİRİŞ: Patella dizin önünde yukardan quadriceps tendonu adı verilen aģağıdan patellar tendon adı verilen iki adet kiriģle adeta bir kaldıraç görevi görür ve dizin ekstansiyona gelmesini sağlar. Patellanın alt yüzü eklem kıkırdağı ile örtülüdür. Eklem kıkırdağı vücudumuzdaki tüm eklemlerin yüzeylerin örten düzgün bir kaplama malzemesidir. Bu kaygan yüzey, patellanın femurun özel oluğunda kaymasına yardımcı olur. Patella ve femurdaki oluk birlikte patellofemoral mekanizmayı oluģturur (1). Patellanın altındaki kıkırdakta hasar geliģtiğinde ortaya çıkan tabloya, kondromalazi patella adı verilir. Kondomalazi patella da Ģunlar görülür: 1)Ağrı: Diz önü ağrısı sızı Ģeklinde, künt veya zonklayıcı tarzda olabilir. Ağrı karakteristik olarak merdiven inme-çıkma ve diz 90 derecede bükülü durumda iken özelikle yolculuklarda, sinemada ortaya çıkar. 2) Krepitasyon: Genellikle patellofemoral artritten kaynaklanan kulakla duyulabilen veya yalnızca hasta tarafından hissedilen sürtünme sesidir. Diz önü ağrısı için tipik bir bulgu değildir. 3) Boşalma (Giving Way): Patellofemoral eklemin önemli bir bulgusudur. Kuadriseps kasının zayıflığının da neden olduğu bu bulgu yük altında diz fleksiyonu-ekstansiyonu sırasında ortaya çıkar (merdiven inme, yokuģ aģağı inme). Diz instabilitelerinde ve menisküs yırtıklarında da oluģabilir muayene ile ayrımı olasıdır. 4) Kilitlenme: Dizin ağırlık altında ekstansiyonu sırasında troklear ve patellar sorunlardan kaynaklanan kilitlenme oluģabilir, genellikle geçici olan bu durum menisküs yırtıkları ile karıģtırılmamalıdır. 5) Şişlik: Fizik muayenede çok sık rastlanmayan, geçici bir durumdur. Ciddi patellofemoral eksen bozukluklarında, serbest proteoglikan-kıkırdak parçalarının eklem içinde var olduğu kondral patolojilerde, sinovyal hastalıklarda, kanama ve travmada ĢiĢlik saptanabilir (2). Patellanın kondromalazisi ilk defa 1906 yılında Buedinger tarafından tanımlanmıģ olmakla birlikte kondromalazi patella adını ilk defa Aleman kullanmıģtır (3, 4) Uzun yıllar her diz önü ağrısı patellar kondromalazi olarak adlandırılmıģtır. Bugün için bu terim diz önü ağrısı ile birlikte patella arka yüzündeki kalın kıkırdağın yumuģaması, saçaklanması ve ülserasyonu için kullanılmaktadır (5). Diz önü ağrısı ergenlik ve genç eriģkinlikte sıktır. Otopsi çalıģmalarında 20 yaģ sonrası %50 nin üzerinde, 50 yaģ sonrası ise hemen her dizde (%94) kıkırdakta değiģiklikler olmaktadır (6). Menisektomi yapılan dizlerde ise artroskopi sırasında %29 oranında kondromalazi bildirilmiģtir (7). Outerbridge ise 20 yaģ sonrası %50 nin üzerinde kondromalazi gözlemlemiģtir (8). Outerbridge kondromalaziyi: Evre I: YumuĢama ve ĢiĢme Evre II: Fragmantasyon ve fissürleģme (0.5 inç altında) Evre III: 0.5 inç üzerinde fragmantasyon ve fissürleģme Evre IV: Subkondral kemiğe kadar olan kıkırdak erozyonu olarak sınıflamıģtır. 8

14 Kondromalazi patella tedavisi ve hirudoterapi Yüksel ŞB, Sert E, Sakarya AA, Sert A. Integr Tıp Derg 2015;3(2):7-11., Şekil 1: Aksiyel manyetik rezonans görüntülerinde; (a) patellar kıkırdak medial fasette lateral faset ile kıyasında tam kat kayıp görülmekte (kalın beyaz ok), (b) patellar kıkırdak santralinde incelmenin yanı sıra subkondral kemiğe ulaģan harabiyeti ve fokal ödem alanları (beyaz oklar), ayrıca patellar kıkırdak medial fasette tama yakın kayıp ve kortekste dejenerasyon görülmekte (siyah oklar) (9). Patellofemoral eklem patolojileri özellikle genç hastalarda diz ağrısının önemli nedenlerindendir ve tanısında manyetik rezonans görüntüleme (MRG) önemli bir yer tutar. Bu hastalarda patellofemoral eklem pek çok statik ve dinamik düzensizlikleri ile çeģitli MR bulgularına yol açar (9). Geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp, hastaların konvansiyonel tedavilere ilave olarak veya konvansiyonel tedavilere alternatif olarak baģvurdukları tedavi uygulamaları için kullanılan bir kavramdır. Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif tıp konvansiyonel tıbbın karģılayamadığı talepleri karģılayarak, tıbba bütüncül bir yaklaģım sunan tanı, tedavi ve koruma sistemleri olarak tanımlanabilir. Hirudoterpi de bu tedavi yöntemlerinden birisidir. Sülük, pek çok değiģik hastalığın tedavisinde yüzyıllardır kullanılmaktadır. Ġngilizce, sülük leech" eski Ġngilizcedeki leace tabip kelimesinden gelir (10, 11). Sülükle yapılan tedaviye de leechtherapy veya hirudotherapy denir. Sülüğün tıbbi kullanımı, eski Anadolu uygarlıklarından Ġyonya da Kolofon lu (Ġzmir Değirmendere yakınlarında) Nicader tarafından M.Ö 200 de ilk kez kaydedilmiģtir. Bundan birkaç yüzyıl sonra Galen (M.S ), hastalıkların salgısal (humoral) teorisini ortaya koydu; buna göre insan vücudu dört salgı içermekteydi: kan, balgam, sarı safra ve siyah safra. Bu sıvıların dengesindeki değiģimlerin hastalıklarla sonuçlandığı, sülüklerin fazla kanı uzaklaģtırmakla bu dengeyi yeniden oluģturmaya yardım ettikleri düģünülmüģtü (10) larda, anestezi, antisepsi ve antibiyotik uygulamalarının geliģiminden çok önceleri, Berlin de Johann Frederick Diffenbach ( ), sülüğü, o zaman için karmaģık sayılabilecek plastik cerrahi uygulamalarına yardımcı olarak baģarılı bir Ģekilde kullanmıģtır (11). Sülüklerin tükrük bezi salgıları 100'ün üstünde farklı biyoaktif madde (hirudin, kalin, hyaluronidaz, histamin benzeri maddeler vb.) içerir. Bu salgılar vazodilatör, bakteriyostatik, analjezik, antiinflamatuvar, antikoagulan ve ödem çözücü özelliğinde olup, mikrodolaģım bozukluklarını önleme, organ ve dokuların hasarlı vasküler permeabilitesini onarma, hipoksiyi düzeltme, kan basıncını düģürme, immüniteyi arttırma, ağrıyı azaltma ve organizmanın biyoenerjetik durumunu arttırma yeteneğine sahiptir. Hirudoterapi çeģitli hastalıklarda ve cerrrahi komplikasyonlarda kullanılmaktadır (12). 9

15 Kondromalazi patella tedavisi ve hirudoterapi Yüksel ŞB, Sert E, Sakarya AA, Sert A. Integr Tıp Derg 2015;3(2):7-11. Yazımızda, patellofemoral ekleminde stage 4 konromalazi geliģmiģ Ģiddetli ağrı, ödem ve kilitlenme Ģikâyetleri olan bir hastanın tedavisinde hirudoterapiye, Türk hekimlerinin dikkatlerini çekmek amacıyla yer verdik. OLGU SUNUMU: 45 YaĢında bayan lise de biyoloji öğretmeni olarak 24 yıldır görev yapmakta olan hastanın iki yıl önce okulda merdiven çıkarken sağ diz çevresinde ani bir ağrı ile merdiven çıkmakta güçlük ile Ģikâyetleri baģlamıģ. Ardından diz çevresinde ödem geliģmiģ. Farklı hastanelerdeki ortapedistler tarafından fizik muayenesi yapılan hastaya çelilen MRG da stage 4 kondromalezi patella ve medial menisküs posterior hornunda grade 2 dejenerasyon izlenmiģ. Medikal tedaviye dirençli hasta sadece kısa bir süre analjezik, antiinflamatuar kullanan hasta Ģikâyetlerinin artarak devam etmesi sebebiyle tavsiye üzerine sülük tedavisi almaya baģlamıģ. Ġlk seansta hacamat (6 adet kupa terapisi) uygulanan hastaya haftada bir seans olmak üzere toplam 7 seans her iki dize dörder adet sülük uygulandı. Tedavinin ardından yaklaģık bir buçuk ay sonra hastanın Ģikâyetlerinin tamamen gerilediği gözlendi. Merdiven çıkma, diz çökme gibi egzersizleri rahatlıkla yapabildiğini belirten hasta uygulanan tedaviden oldukça memnun kaldığını ifade etti. Uygulamada kullanılan her suluk tek bir sefer kullanılarak daha sonra alkol içerisinde imha edildi. Ġmha edilmiģ olan sülükler, belediyenin tıbbi atık imha ekiplerine teslim edildi. TARTIŞMA: Sülük tedavisinin eklem ve eklemi saran kıkırdak doku üzerindeki etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Sülük salyası içinde bulunan maddeleri kan emmek için yapıģmıģ olduğu doku ve çevresine yavaģ yavaģ zerk eder. Eklem hastalıklarının semptomatik tedavisinde sülük tedavisi sadece lokal olarak kan alma Ģeklindeki etkisiyle değil; sülük salyasının ihtiva ettiği maddelerin, analjezik, antiinflamatuvar ve kan sulandırıcı etkileri ile eklem çevresinde kan ve lenf dolaģımını artırıcı ve lokal olarak metabolik olaylar üzerinde pozitif yönde etkilemesi sonucu olduğu düģünülebilir. Kan ve lenf drenajının artması, konjesyonunu azaltır, bu mekanizma da ilave iyileģtirici etki sağlar. Fareler üzerinde yapılan bir çalıģmada sülük salyasının çok kuvvetli ödem çözücü ve dekonjesyon etkisi olduğu gösterilmiģtir (13,14). Bu çalıģmalarda farklı yöntemlerle fareler üzerinde oluģturulan yara ve yanıklar üzerinde sülük tedavisinin yara iyileģmesi üzerinde olumlu etkileri olduğu görülmüģtür. Sülük tedavisinin sistemik etkileri olabileceğini gösteren çalıģmalar da vardır. Sülük salyasının bir kısmının venöz dolaģımla viseraya gideceğini ve dolaģımı iyileģtirme yönünde bir vazoaktif refleks uyarabileceği ile sürülmüģtür. Bu refleks uyarım sonucu olarak da trombolitik, antitrombotik, antiagregan, anti-inflamatuvar, vazoaktif ve trofik (doku beslenmesini olumlu yönde etkileyen) bir viseral cevap oluģur (15). Ayrıca her ne kadar kondromalazi, menüsküs veya diğer travmatik yaralanmalarda sülük tedavisinin etkinliğini gösteren çalıģmalar randomize kontrollü bir çalıģmaya rastlanmadı ise de bireysel olarak menüsküsün semptomatik tedavisinde sülük uygulamasının faydalı olduğunu söyleyenler vardır. 10

16 Kondromalazi patella tedavisi ve hirudoterapi Yüksel ŞB, Sert E, Sakarya AA, Sert A. Integr Tıp Derg 2015;3(2):7-11. SONUÇ: Tıbbi literatürde yer alan çok sayıdaki çalıģmada ortaya konduğu gibi, hirudoterapinin çeģitli hastalıklardaki tedaviye yardımcı rolü inkâr edilemez. Ülkemizin tıbbi sülük kaynağı acısından zengin olduğu ve temin zorluğu olmadığı düģünülürse Türk hekimlerinin bu uygulamadan etkin ve bilinçli bir Ģekilde yararlanması gerektiğini düģünmekteyiz. Kaynaklar html Büdinger K. Über die Ablösung von Gelenkteilen und verwandte Prozesse. Dtsch Z Chirurg 1906;84: Aleman O. Chondromalacia post-traumatica patellae. ActaChir Scand 1928;63: Akgün I. Patello-femoral hastalıklar. In: Tandoğan RN, Alpaslan MA, editörler. Diz cerrahisi. Ankara: Haberal Eğitim Vakfı; p Owre A. Chondromalacia patellae. Acta Chir Scand 1936;77(Suppl. 41): Wiles P, Andrews PS, Devas MB. Chondromalacia of the patella. J Bone Joint Surg [Br] 1956;38: Outerbridge RE. Further studies on the etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg [Br] 1964;46: Gökçen Çoban, Nefise Çağla Tarhan BaĢkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara Patellofemoral eklem patolojilerinin değerlendirilmesinde manyetik rezonans görüntülemenin rolü; TOTBĠD Dergisi 2012;11(4): Wells MD, Ralph T, Manktelow RT, Boyd JE, Bowen V. The medical leech: an old treatment revisited. Microsurgery 1993; 14: Sawyer RT. Johann Frederick Diffenbach: successful use of leeches in plastic surgery in the 1820s. British J Plas Surg 2000; 53: , 12. Kenan AYDOĞAN Deri ve Zührevi Hastalıkları AD, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bursa, Dermatolojide Hirudoterapi; Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics 2013;6(1): Gilyova OS, editor Hirudotherapy and the skin, 5th international conference on biotherapy; 2000; Wurzburg,. 14. Gilyova OS, editor Hirudotherapy in modern Russian medicine: clinical and experimental aspects. 6th international conference on biotherapy; 2003; Siva. 15. Bogdanova II, Demidova OO, Polikarpova EE. Hirudo medicinalis in the treatment of painful muscle syndromes of osteochondrosis.. Baskova IP, editor. Luberzi: Girudo-Med.;

17 İNTEGRATİF TIP DERGİSİ TURKISH JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE DERLEME / REVIEW Emel Sert 1, Ayşegül Arar Sakarya 2, Şeyma Betül Yüksel 3, Abdullah Sert 4, Sema Tüfekçi 1 1 Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Müdürlüğü, Geleneksel Ve Tamamlayıcı Tıp Daire Başkanlığı, Ankara 2 Dr.med.dent. 3 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği, Ankara 4 Sağlık Bakanlığı, Dış İlişkiler Genel Müdürlüğü TIBBİ SÜLÜKLER VE TIBBİ SÜLÜK SALYASININ ÖZELLİKLERİ Özet Sülükler insanlık tarihi kadar eski çağlardan bu yana birçok hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. Hatta İbn-i Sina nın 18.yy a kadar birçok Avrupa ülkesinde okutulan Kanun-Fit-tıb adlı eserinde sülükler hakkında geniş bilgilere yer verilmiştir. Tıbbi sülüklerin bilinen 15 e yakın türü bulunmakta olup, Türkiye de yaygın olarak H.Medicinalis ve H.Verbana nın yaşadığı bilinmektedir. Son yıllarda dünyada en önemli tıbbi sülük ihraç eden ülkelerden birisi Türkiye dir. Tıbbi sülüklerin kan emme esnasında 100 ün üstünde biyoaktif madde salgıladıkları bilinmektedir. Bu biyoaktif salgıların; ağrı kesici(analjezik),ateş düşürücü (anti piretik), antibakteriyel ve bakteriostatik, antienflamatuar, vazodilatatör,kan basıncını düşürücü,antikoagülan,hasarlı organ ve dokuların vasküler permeabilitesini artırıcı,kapiller ve venöz sirkülasyon bozukluklarını giderici,ödem çözücü özelliklerinin yanısıra hipoksiyi düzenleme,immün sistem direncini artırıcı özellikleri de başlıca bilinen etkileridir. Integr Tıp Derg. 2015;3(2): Anahtar kelimeler: Sülük, salya, hirudin PROPERTIES OF MEDICINAL LEECHES AND MEDICAL LEECH SALIVA Abstract Leeches are used in the treatment of many diseases since ancient times as the history of mankind. Even Ibn Sina gave extensive information about leeches in his book, the Canon of Medicine that taught until 18th century in many European countries (1). There are nearly 15 known species of medicinal leech which is widely known as h.medicinalis and h.verbana. They are living in Turkey. In recent years one of the most important countries in the world to export the medicinal leech is Turkey. It is known that over 100 bioactive substances from the medicinal leeches excrete during sucking blood. These bioactive secretion has an effect such as pain relievers (analgesics), antipyretic (antipyretic), antibacterial and bacteriostatic, anti-inflammatory, vasodilator, lowering blood pressure, anticoagulation, damaged organs and vascular permeability-enhancing tissues, capillary and venous circulation disorders, relieving hypoxia regulation as well as the swelling solvent properties, increasing immune system resistance. Turk J Integr Med. 2015;3(2): Keywords: Medicinal leech, secretion, hirudin Sert E, Sakarya AA, Yüksel ŞB, Sert A, Tüfekçi S. Tıbbi sülükler ve tıbbi sülük salyasının özellikleri. Integr Tıp Derg. 2015;3(2): Yazışma Adresi: Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Müdürlüğü, Geleneksel Ve Tamamlayıcı Tıp Daire Başkanlığı, Ankara - Türkiye Kabul Tarihi: 16 Eylül 2015

18 Tıbbi sülükler ve tıbbi sülük salyasının özellikleri. Sert E, Sakarya AA, Yüksel ŞB, Sert A, Tüfekçi S. Integr Tıp Derg. 2015;3(2): GİRİŞ: Sülüğün Genel Özellikleri Sülükler, tatlı su amfibi olan genellikle siyah, kahve renkli, zeytin yeşili veya kırmızı renkli üzerlerinde kuşak ve benekler bulunan harikulade hayvanlardır. En küçük sülük 1 cm uzunluğunda olmakla beraber çoğu türler 2,5 cm uzunluğundadır. İnsan ve hayvan sağlığı ile alakalı sülükler 20 cm ye kadar ulaşabilirler. Çapları ise mm civarındadır. Hatta amazonlarda yaşayan bazı türler 45 cm ye kadar ulaşmaktadır den fazla türü bulunmakta olup, bunların 720 civarında olanı Hirudinea cinsinden olduğu tespit edilmiştir(2). Hirudo Medicinalis tıbbi uygulamalarda en sık kullanılan sülük cinsidir. Sülüklerin çoğu ektoparazit olup kan emerek beslenen canlılardır. Sülüğün insanı tiksindiren bir canlı olarak değil, hastalıkların tedavisinde yardımcı bir şifa kaynağı olarak görülmesi gerekir. Sülüğün ağzında üçgen yıldız şekline benzer iz bırakan üç adet çene ve bu çenelerin her birinin üzerinde ise yaklaşık 100 minik diş vardır. Ayrıca kuyruk kısmında sülüğün yapışmasını ve sağlam durmasını sağlayan bir emme organı daha vardır(3). Baş bölgesinde ışığa hassas beş çift görme organı vardır. Sivrisineklere benzer bir şekilde 3 adet çenenin üzerinde bulunan keskin dişleriyle ağrısız bir şekilde cildi ensize ederek emmeye başlarlar ve salyasındaki çeşitli etkenleri (lokal anestezik, histamin benzeri vazodilatatörler, pıhtılaşmayı engelleyici maddeler, yayılma faktörleri, vb.) bu bölgeye salarlar. İşitme organları bulunmamaktadır. Sülükler bölgenin kanlanmasına bağlı olarak birkaç dakikadan birkaç saate kadar ortalama 2-15 ml kadar kan emebilirler. Emme neticesinde kendi ağırlıklarının 10 katına kadar ulaşabilirler. Emdikleri kan ile bir yıla kadar yeniden beslenmeden yaşayabilirler. Sülüklerin vücutları 34 segmentten meydana gelir nolu segmentlerde cilitellum yerleşmiştir. Bu kısma clitellar bölge denir, bu bölgede bir erkek ve bir dişi üreme deliği vardır. Sülükler sürünme,yüzme ve dalgalanma olmak üzere üç tip hareket yaparlar. Sülükler kanı emerken, kanın şekilli elemanlarını midede depolar; serumunu ise dışarı atarlar. Sindirim sistemlerinde emdiği kanın sindirilmesinde etkili olan Aeriomonas Hydrophila adlı bakteri ile birlikte sembiyon bir yaşam sürerler. Sülük Salyası ve Özellikleri Tıbbi sülükler zannedildiği gibi kirli kanı emerek tedavi yapmazlar. Tedavi edici özellik kanın alınmasında değil, kan emilirken vücuda verilen salgıdadır. Sülük salyasında şu ana kadar tespit edilen başlıca biyoaktif maddeler şunlardır (4,5,6). Hirudin: Hirudin, 9000 molekül ağırlığında bir polipeptiddir. Trombin ile enzim inhibe edici kompleks oluşturarak fibrinojenin fibrine dönüşümünü engeller. Heparinin aksine hirudin aktivitesi için Antitrombin III gerekmez ve koagülasyon esnasında salgılanan Trombosit 13

19 Tıbbi sülükler ve tıbbi sülük salyasının özellikleri. Sert E, Sakarya AA, Yüksel ŞB, Sert A, Tüfekçi S. Integr Tıp Derg. 2015;3(2): faktör-4 (heparini nötralize eder) tarafından da inaktive edilmez. Pıhtılaşma faktörlerinin biyosentezi ile etkilenmez. Lipoprotein lipaz gibi kandaki diğer enzim sistemlerini etkilemez (7). Hirudin 65 aminoasitten oluşan antikoagülan bir madde olmasından ötürü piyasada bilinen pek çok farmasötik kan sulandırıcılardan çok daha yüksek etkiye sahiptir. Özellikle ameliyathanelerde trombüs gelişimini engellemek için Heparin yerine kullanımı tercih edilmektedir (8,9). Hirudin ilk kez 1884 yılında adı konmaksızın tariflenmiş iken; 1976 yılında ise bilinen ismiyle hirudin olarak yapısı açıklanarak kesin tanımı yapılmıştır. Koagülasyonun son evresinde fibrinojen, trombin vasıtasıyla fibrine dönüştürülür. Hirudin salgısı ise trombini inhibe edecek biçimde bağlanarak; fibrinojenin fibrine dönüşmesine mani olur.trombinin işlevini engelleyen en güçlü inhibitör Hirudindir. Antitrombinin tersine, hirudin sadece Trombinin aktivitesini inhibe ederek fibrinojen üzerinde etki gösterir. Diğer serum proteinlerinin biyolojik aktivitesini etkilemez. Bundan dolayı hirudin pıhtı oluşmasını engeller ve oluşmuş olan pıhtı üzerinde de trombolitik (pıhtıyı eritici) etki gösterir (10). Bu etkilerinden faydalanabilmek için; doğal kaynak olarak canlı sülüklerden gereksinim duyulduğu kadar yeterince hirudin sağlanamadığından recombinanat biyoteknoloji kullanılarak, kimyasal olarak hirudinin daha ucuz yollardan elde edilmesi sağlanmıştır. Değişik firmalar tarafından ticari olarak üretilerek antikoagülan tedavide kullanılmak amacıyla hazır hirudin preparatlar piyasada mevcuttur. Örnek: Bivaluridin (Angiomax), Desuridin (Revasc/Iprivask), Lepuridin (Refludan), Thrombexx, Extrauma antikoagülan tedavide yaygın kullanılmaktadır. Hiyaluronidase (Spriding faktör): Etki mekanizması dokularda bulunan hiyaluronik asidi çözerek gerçekleşmektedir. Böylelikle sülüğün salyasında bulunan diğer maddelerin daha iyi geçişini sağlar. Antibiyotik etkilidir, dokularda dolaşım bozukluğuna bağlı lokal ödemlerin ve hipoksinin giderilmesinde oldukça etkilidir. Sülük salyasının viskositesini artırır. Ayrıca kozmetikte de sıkça kullanılır (11). Hirudin Antistasin (Hirustasin): Trypsin, alpha- chymotrypsin, antistasin- tipi serinproteinaz, granulocyte cathepsin G ve doku kallikrein inhibitörüdür. Doku kaliklereinini inhibe etmesinden ötürü selektif olarak kan basıncı kontrolünde etkilidir.aynı zamanda koagülasyonda da etkili olduğu tahmin edilmektedir. Ayrıca kemotripsin nötrofilik katepsin G ve tripsini de inhibe eder (12,13). Antimetastetik özelliği olduğunu düşünenler de vardır. Kanser hücreleri tarafından doğrudan uyarılan Faktör Xa yı inhibe ederek antimetastatik görev gördüğü düşününülmektedir (13,14). Destabilase: Sülük tedavisinin göz hastalıkları ile pankreas rahatsızlıklarında, diabette ve aterosklerozda etkili olduğunun mekanizmasını destabilase ile açıklamak mümkündür. Çünkü bu tip rahatsızlığı olan hastalarda oldukça çok miktarda bulunan endo-isopeptitlerin destabilase enzimi tarafından eritildiği tespit edilmiştir. Destabilasenin trombolitik etkisi vardır, aynı zamanda fibrinin eritilmesinde etkilidir. Çozülebilen çapraz bağlı fibrini depolarize ederek disagregasyon ve fibrinolizisle pıhtının çözünmesinde etkilidir. Bununla 14

20 Tıbbi sülükler ve tıbbi sülük salyasının özellikleri. Sert E, Sakarya AA, Yüksel ŞB, Sert A, Tüfekçi S. Integr Tıp Derg. 2015;3(2): beraber destabilasenin duyu nöronları üzerinde nöron stümüle edici etkisi olduğu da gözlemlenmiştir. Aynı etki Bdellin B için de geçerlidir. Calin: Sülük salyasında bulunan calinin doku geçirgenliğini artırıcı özelliği vardır(17). Kanın pıhtılaşmasını engeller. Von Willebrand faktörünün kollajene bağlanmasını inhibe eder, böylelikle kollajen-mediated platelet agregasyonunun önüne geçer. Kollajen doğal bir koagülasyon ajanıdır(18). Hementin: Sülük salyasında bulunan hementin fibrinolitik etkisiyle göze çarpar. Hementin fibrinojende bulunan peptit bağlarını parçalayarak bu etkisini gösterir(19). Hementin aynı zamanda antikoagülan proteolitik bir enzimdir. En fazla büyük boy sülüklerin salyasında bulunur. Ürokinaz, trombin ve streptokinaz gibi maddeleri ihtiva eden ilaçlar tarafından eritilemeyen bol miktarda platelet içeren pıhtıları eritebilir. Decorsin: Sülük salyasında bulunan decorsin, oldukça güçlü bir platelet agregasyon inhibitörüdür. Bu etkisinin yanı sıra trombosit agregasyon inhibitörüdür, glikoprotein IIb-IIIa antagonistidir. Söz konusu protein laboratuar ortamında Macrobdella decoradan saflaştırılarak üretilebilmektedir(20). Eglins: Antienflamatuar hastalıkların tedavisinde etkilidir. Antienflamatuar, chymase, elastaz,subtilisin Alfa kemotripsin ve katepsin G nin etkilerini inhibe eder.şok ve Anfizem üzerindeki etkileri deneylerle gösterilmiştir (21). Antistasin (Factor Xa Inhibitor): Sülük salyasında bulunan antistatin oldukça güçlü protrombinaz inhibitörüdür, protrombini trombine çeviren Faktör Xa inhibitörü olarak ta bilinmektedir. LDTI : Sülük Kaynaklı Triptaz İnhibitörü olarak ta bilinmektedir. Allerjik reaksiyonlarda ve enflamasyonda etkili olduğu tahmin edilmektedir. Mast hücrelerindeki proteolitik enzimleri inhibe eder(22). Apyrase(Adenosin difosfataz): Sülük uygulamalarından sonra birkaç saat sürebilen sekonder hemorajiyi sağlar. Calin gibi kollajenaz ve prostaglandini antagonize eder. Böylelikle platelet agregasyonunu inhibe eder. Sülük salyasından izole edilen prostonoid ve apyrasa bileşenlerin ADP ile indüklenen trombosit agregasyonunu engellediği gösterilmiştir (23). Acetycholine : Kas sinir uyarılarının iletimini aktive edici rolü vardır. Vazodilatör etkilidir. Sülük salyasında katekolaminlere benzer maddeler de vardır, bu maddeler de sinir hücrelerine etki eder. Sülük salyasının nötrofillerin fagositik aktivitelerini artırdığı da gösterilmiştir (24). Anesthetic: Sülükler ısırma esnasında anestezi tesiri sağlayan anesthetic madde salgılar. 15

21 Tıbbi sülükler ve tıbbi sülük salyasının özellikleri. Sert E, Sakarya AA, Yüksel ŞB, Sert A, Tüfekçi S. Integr Tıp Derg. 2015;3(2): Ghilanten: Protrombinaz inhibitörüdür. Bdellins: Antiplazmin ve antienflamatuar etkisi olan bdellins, proteinaz inhibitörüdür. Kanama zamanını uzatıcı etkisi vardır. Bu etkisini tripsin, plazmin ve akrosini inhibe ederek gerçekleştirir (25,26). Destabilase ve Bdellin B nin duyu nöronları üzerinde nöron uyarıcı etkisi olduğu gözlemlenmiştir (27). Sülük tedavisinin nörodejeneratif hastalıkların tedavisinde etkili olduğunu bu bağlamda söylemek mümkündür. Dopamin, serotonin, acetycholine gibi sülük salyasında katekolaminlere benzer salgılar da mevcuttur. Bu maddeler de sinir hücrelerine etki eder ayrıca sülük salyası nötrofillerin fagositik etkilerini artırıcı etki de göstermektedir (24). PAF Antagonist: Sülük salyasında bulunan PAF Antagonist platelet aktive edici faktör olarak da bilinmektedir. Enflamasyonu azaltıcı etkisi vardır(28).etki mekanizması calin ve apyrase ye benzer.prostaglandin ve kollajenezi antagonize ederek platelet agregasyonunu inhibe eder (18). Orgalese : Lokal kan dolaşımı bozukluklarının düzeltilmesinde ve mikrokapiller yapının oluşmasında etkilidir. Bu etkisi ile geleneksel ve tamamlayıcı tıpta sıkça tercih edilmektedir. Carboxypeptidase A Inhibitors : Kan sirkülasyonunu artırıcı etkisi vardır. Histamine like substances : Sülüğün ısırdığı yerde oluşan lokal ödemi önler. Sülük uygulanan bölgedeki kan sirkülasyonunu artırır. Kısaca vazodilatör etki sağlar denilebilir (5). Bu salgı sülük uygulamalarından sonra gelişen alerjik reaksiyonların etkenidir. Compliment Inhibitors : Etki mekanizması doğal kompleman inhibitörlerine benzer. Granulositik nötral proteazlar : Antienflamatuar etkisi vardır. Proteinaz inhibitörüdür (25,26). Subtilisin : Antienflamatuar etkisi vardır. Proteinaz inhibitörüdür (25,26). α kimotripsin inhibitörü : Antienflamatuar etkisi vardır. Proteinaz inhibitörüdür(25,26). SONUÇ : Çok eski çağlardan bu yana hastalıkların tedavisinde kullanılan tıbbi sülükler ile ilgili kayıtlar M.Ö yılından daha eskidir. Mısırlı firavunların mezarları sülük resimleri içermekte, Antik Yunan ve Roma metinlerinde sülükle tıbbi tedavi açıklamaları bulunmaktadır. 16

22 Tıbbi sülükler ve tıbbi sülük salyasının özellikleri. Sert E, Sakarya AA, Yüksel ŞB, Sert A, Tüfekçi S. Integr Tıp Derg. 2015;3(2): Türkiye tıbbi sülük bakımından dünyanın en önde gelen ihracat ülkelerinden biridir. Ülkemiz, halen doğal ortamından toplanarak sülük ihracatı yapan ve dünya tıbbi sülük ihtiyacının 2/3 sini karşılayan tek ülkedir. Önemli ölçüde tıbbi sülük ihracatımız olduğu halde tıbbi sülükle tedaviye yeterince önem verilmemesi, bu konudaki eksikliğimiz olarak öne çıkmaktadır. Tıbbi sülükler sanıldığının aksine yalnızca kirli kanı emerek tedavi yapmazlar. Tedavi edici özelliği kanın alınmasında değil kan emilirken vücuda verilen salgıda gizlidir. Sonuç olarak; tıbbi sülüklerin bulunması açısından çok şanslı olan yurdumuzun bu kıymetli kaynağının daha iyi değerlendirilmesi ve hirudoterapinin modern tıp uygulamalarında tedaviye destek olarak daha etkin bir şekilde kullanılmasının yaygınlaşması çok önemlidir. Yeni ve çok detaylı araştırmalar yapılarak sülüklerin salgılarından birçok hastalığın tedavisinde kullanılabilecek yeni aktif biyolojik maddeler elde edilebilmesi ve hirudin gibi bilinen çeşitli maddelerin de yerli üreticiler tarafından üretilerek tıbbın hizmetine sunulması gerekmektedir. Kaynaklar 1. Sînâ İ-i. El-Kânûn Fi't-Tıbb Birinci Kitap. Ankara: Atatürk Kültür Merkezi yayını: 371; Halton CM. Those Amazing Leeches. Minneapolis, Minnesota: Dillon Press, Inc.; p. 3. Yantis MA, O'Toole KN, Ring P. Leech therapy. Am J Nurs. 2009;109(4):36-42; quiz Baskova IP, Zavalova LL, Basanova AV, Moshkovskii SA, Zgoda VG. Protein profiling of the medicinal leech salivary gland secretion by proteomic analytical methods. Biochemistry Biokhimiia. 2004;69(7): Rigbi M, Orevi M, Eldor A. Platelet aggregation and coagulation inhibitors in leech saliva and their roles in leech therapy. Semin Thromb Hemost. 1996;22(3): Eldor A, Orevi M, Rigbi M. The role of the leech in medical therapeutics. Blood Rev. 1996;10(4): Wells MD, Ralph T, Manktelow RT, Boyd JE, Bowen V. The medical leech: an old treatment revisited. Microsurgery 1993; 14: Eldor A, Orevi M, Rigbi M. The role of the leech in medical therapeutics. Blood Rev. 1996;10(4): Fields WS. The history of leeching and hirudin. Haemostasis. 1991;21 Suppl 1: Rydel TJ, Tulinsky A, Bode W, Huber R. Refined structure of the hirudin-thrombin complex. Journal of molecular biology. 1991;221(2): Hovingh P, Linker A. Hyaluronidase activity in leeches (Hirudinea). Comparative biochemistry and physiology Part B, Biochemistry & molecular biology. 1999;124(3): Uson I, Sheldrick GM, de La Fortelle E, Bricogne G, Di Marco S, Priestle JP, et al. The 1.2 A crystal structure of hirustasin reveals the intrinsic flexibility of a family of highly disulphidebridged inhibitors. Structure. 1999;7(1):