Birinci Basamakta İnsülin Tedavisi

Transkript

1 Derleme - Review Klinik Tıp Aile Hekimliği Dergisi Cilt: 5 Sayı: 2 Mart - Nisam 2013 Birinci Basamakta İnsülin Tedavisi Insulin Treatment in Primary Care Yrd. Doç. Dr. Seçil Gunher ARICA Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Yazışma Adresleri /Address for Correspondence: Tayfur Sökmen Kampüsü Tıp Fakültesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi Serinyol - Antakya / Hatay Tel/phone: Özet Diyabet maliyeti yüksek olan kronik ve komplikasyonlarla seyreden bir hastalıktır. Hastalığın tedavisinde hedef, hipoglisemiye neden olmadan optimal metabolik kontrolün sağlanmasıdır. Ülkemizde tip 1 diyabetiklerin tamamı, tip 2 diyabetiklerin ise sadece üçte biri insülin tedavisi almaktadır. Dünyada ve ülkemizde tip 2 diyabet tanısı alan hastalarda insülin tedavisine geçene kadar olan süre ortalama 10 yıldır. Fakat bu on yıllık zaman sürecinde hastaların %70 inde makro ve mikrovaskuler komplikasyonlar gelişmiş oluyor. Bu yüzden uzun dönemde komplikasyonların gelişimini engellemek için tip 1 diyabetiklerde yoğun insülin tedavisi, tip 2 diyabetiklerde de erken dönemde insülin tedavisine başlanmalı ve takipler bütüncül bir yaklaşım içinde süreklilik arz etmelidir. Diyabet gibi kronik ve ilerleyici hastalıkların yönetimi bütüncül ve sürekli bakım hizmetinin verildiği birinci basamak çalışanları tarafından yapılmalıdır. Anahtar Kelimeler: diyabet, insülin, birinci basamak Keywords: diabetes mellitus, ınsulin, primary care Abstract Diabetes is a high cost, chronic disease which is full of complications. The goal of the treatment is to regulate the optimal metabolic control without causing hypoglycemia. In our country, all type 1 diabetics and only one-third of type 2 diabetics take insulin therapy. In type 2 diabetics insulin therapy start approximately 10 years after the diagnosis in our country and in the world. However, during this 10 year period macrovascular and microvascular complications of diabetes occur in 70 % of patients. Therefore, in order to prevent the development of long-term complications of diabetes intensive insulin therapy should be started in type 1 diabetics and early insulin therapy should be started in type 2 diabetics, and follow-up of these patients should be continuous in a holistic approach. Management of chronic and progressive diseases such as diabetes, must be performed by primary care staff because of their holistic and continuing care services. Giriş İnsülin, kan glukozunun enerji olarak kullanılabilmesi amacıyla pankreasın beta hücrelerinden salınan bir hormondur. İnsülin bu etkisini kan glukozunun hücre içine girmesini sağlayarak yapar. İnsülin miktarının veya etkinliğinin azalmasına bağlı olarak kan şekeri yükselir ve kronik bir hastalık olan diyabet hastalığı gelişir (1). Diyabet bir insülin hastalığıdır. Dünyada 246 milyon, ülkemizde ise 3,2 milyon diyabet hastası var. Dünyada 20 yaş üzeri diyabet prevelansı 4,6 iken Ortadoğu daki ve ülkemizdeki prevelans bunun 1,5 23

2 Tablo 1. Diyabette insülin tedavisi endikasyonları Tip 1 Diabetes Mellitus Oral Antidiyabetiklerle iyi kan glukoz regülasyonu sağlanamaması Aşırı kilo kaybı Ağır hiperglisemik semptomlar Akut myokard infarktüsü Akut ateşli ve sistemik hastalıklar Diyabetik ketoasidoz veya nonketotik hiperosmolar koma Majör cerrahi operasyon Gebelik ve laktasyon Böbrek veya karaciğer yetmezliği OAD lere alerji veya ağır yan etkiler Ağır insülin rezistansı (akantozis nigrikans) katıdır (2). Etkili bir tedavi için, diyet, egzersiz ve diyabet eğitimi mutlak uygulanması gereklidir. Diabetes Mellitus da (DM) insülin tedavisi diyet ve oral antidiyabetiklerle (OAD) kan şekeri regülasyonunun sağlanamadığı, akut ve kronik komplikasyonların geliştiği, gebelik, cerrahi uygulanan diyabetiklerde ve tüm Tip 1 diyabetiklerde verilir (Tablo 1). Türkiye Diyabet Cemiyeti nin 106 diyabet merkezinde yaptığı retrospektif çalışmaya göre tip 2 diyabetiklerin insüline geçme süresi ortalama 9,6 yıldır. Yine bu çalışmaya göre tip 2 diyabetiklerde insüline geçildiği dönemde %72 oranında makroangiopati, %61,3 oranında mikroangiopati komplikasyonu saptanmış (3). Bu çalışmanın sonucunda insülin tedavisine ortalama on yılda geçmek bile komplikasyonlar açısından geç kalındığını gösteriyor. Diyabetin komplikasyonlarının gelişimini önlemek için tip 1 diyabetiklerde yoğun insülin tedavisi ve tip 2 diyabetiklerde de erken insüline geçiş desteklenmelidir. 1.İnsulin Fizyolojisi İnsülin pankreas beta hücrelerinde proinsulin olarak sentezlenir. Proinsulin molekülü sekresyon granüllerinde insulin ve C-peptide ayrışmış durumda depolanır. Granüllerden salınan insülin miktarına eşit miktarda C-peptid salınmaktadır. Vücudumuzdaki insülinin yarısı bazal, diğer yarısı ise prandiyal insülin oluşturmaktadır. İnsülin salınımı da bazal ve prandiyal (yemek yemeye cevaben) olarak iki şekilde olmaktadır. Bazal insülin sekresyonu açlıkta karaciğer glukoz atılımını sınırlamakta ve lipolizi önlemektedir. Postprandiyal dönemde uyaranlara (glukoz, aminoasitler ve GLP-1) bağlı olarak bazalin beş katı kadar insülin salınımı olmaktadır (4). Bu sayede sağlıklı bireylerde kan glukozu mg/dl gibi dar bir aralıkta tutulabilmektedir. 2.İnsulin preperatları Günümüzde hayvan insülinleri (sığır ve domuz) yerine rekombinant teknolojiyle elde edilen insan insülinleri ve genetik olarak modifiye edilmiş analog insülinleri kullanılmaktadır (3). Standart olarak insülin preperatlarının her 1 ml sinde 100 IU insülin bulunmaktadır. (Tablo 2) a. Kısa etkililer (i)reguler insulin: Rekombinant teknolojiyle elde edilen kısa etkili insan insülinidir. Vücudumuzdaki insülinin ciltaltı dokudan absorbe olan formu monomerik formdur. Regüler insülin dimerik ve hekzamerik formda bulunur. Bu nedenle kısa etkili olmasına rağmen etkisinin başlaması dakika (dk) sürmektedir. Etki başlangıç süresi gözönünde tutulacak olursa postprandiyal hiperglisemiyi önlemek için yemekten yarım saat önce yapılması gerekmektedir. Zirve etkisi 2-4 saat, etki süresi 5-8 saattir. İntravenöz kullanılabilen tek insülin formudur. Diyabetik ketoasidoz (DKA), Nonketotik hiperosmolar koma (NKHK) ve cerrahi girişimlerde intravenöz infüzyon yoluyla uygulanabilir. En önemli yan etkisi postprandiyal hipoglisemiye diğer insülin tiplerine göre daha fazla neden olurlar, fiyat olarak diğer kısa etkililere göre ucuzdurlar. (ii) Kısa etkili analog insülinler: Lispro, Aspart, Glulisin Genetik olarak modifiye edilmiş insülinlerdir. Regüler insüline göre daha hızlı etkili ve fizyolojik insülin sekresyonunu daha iyi taklit ederler. Daha az hipoglisemiye sebep olurlar. b. Orta/uzun etkililer (i) NPH (Neutral Protamin Hagedorn) ve Lente: Orta etkili insan insülinidir. Bazal insülin gereksinimini karşılamak amacıyla kullanılırlar. NPH, protamin ve Zn süspansiyonudur. Etkisi 2-3 saatte başlamakta, 5-7 saatte pik yapmakta ve saat etkisi devam etmektedir. NPH, bazal insülin gereksinimini karşılamak amacıyla regüler insülinle birlikte günde en az 1-2 kez uygulanmalıdır. NPH insülinin en önemli yan etkisi zirve yapması ve günde 2 kez uygulanması nedeniyle gece hipoglisemisi yapar. Bulanık yapıdaki insülinin kullanılmadan önce çalkalanması gerekir. Lente insülin, NPH a göre daha uzun etkilidir, fakat ülkemizde bulunmamaktadır. (ii) Glargin ve Detemir: Uzun etkili analog insülinlerdir li yılların başlarında üretilen uzun etkili analog- 24

3 Tablo 2. İnsülin preperatları ve etki süreleri Kısa etkili insülinler Reguler Actrapid HM Flakon/Kartuş (NovoNordisk) Humulin R Flakon/Kartuş (Lilly) Lispro Humalog Flakon/Kartuş(Lilly) Aspart Novorapid Flakon/ FlexPen İnsülin Kalemi (NovoNordisk) Glulisin Apidra Solostar İnsülin Kalemi (Sanofi- Aventis Orta/uzun etkililer NPH Humulin N Kartuş/Flakon (Lilly) Insulatard HM Kartuş/ Flakon (NovoNordisk Detemir Levemir FlexPen İnsülin Kalemi (NovoNordisk Glarjin Lantus Solostar İnsülin Kalemi (Sanofi-Aventis) Karışım insülinler 75/25 (%75 protamin lispro, %25 lispro) Humalog Mix 25 Kartuş (Lilly) 70/30 (%70 protamin aspart, %30 aspart) Novomix 30 FlexPen İnsülin Kalemi (NovoNordisk) 50/50 (% 50 protamin lispro, %50 lispro) Humalog Mix 50 Kartuş (Lilly) 70/30 (% 70 NPH, %30 Regüler insülin) Mixtard 30 HM Kartuş/ Flakon (NovoNordisk) Humulin-M 70/30 Kartuş (Lilly) Etki başlangıcı Pik etki Etki süresi dk 2-3 saat 1-3 saat 1-3 saat dk 2-4 saat 5-7st Piksiz (6-14 saatte hafif bir pik yapabilir) piksiz 5-8 saat st st st ların etki süresi 1-3 saatte başlamakta, 24 saat etki göstermekte ve zirve yapmamaktadır. Hipoglisemi riski yoktur. Her iki insülinin de başka bir insülin ile karıştırılması mümkün değildir. Gestasyonel diyabette kullanımı yoktur. c. Karışım insülinler: Piyasada farklı insülin türlerinin önceden hazırlanmış karışım türleri bulunmaktadır. Klasik (konvansiyonel) insülin tedavisinde karışım insülinler kullanılır. Bu karşımlar hasta uyumunu kolaylaştırır ve günlük enjeksiyon sayısı daha azdır. Karışım insülinler hasta tarafından hazırlanıp uygulanabilir. ilk önce reguler insülin enjektöre çekilir. Ve karışım uygulamadan hemen önce hazırlanmalıdır. 3.Analog insülinleri hangi hastalarda tercih etmeliyiz? Yakın zamana kadar Analog insülinlerin fizyolojik bazal insülin sekresyonunu daha iyi taklit ettiği için insan insülinlerine göre daha üstün olduğu düşünülüyordu. Fakat son yıllarda yapılan çalışmalar gösterdi ki reguler insülin ile kısa etkili analog insülin (Lispro, Aspart, Glulisin) kullananların takiplerinde (HbA1c düzeylerinde) önemli bir fark saptanmamıştır(5). Uzun etkili analoglar (glergin ve detemir) ile NPH kullanımı arasında nokturnal hipoglisemi dışında önemli bir fark saptanmadı (6). Bu konudaki güncel yaklaşım, analog insülinleri tedaviye uyum sağlayamayan, sık hipoglisemik atak yaşayan veya hipoglisemi riski olan kişilerde tercih etmek şeklindedir. 4.İnsülin tedavisine başlanması Günümüzde tip 2 diyabetiklerde diyetle birlikte son ikiüç aylık dönemde maksimum dozda oral antidiyabetik (OAD) kullanmalarına rağmen halen kan glukoz regülasyonu sağlanamıyorsa insülin tedavisine geçilmesi önerilmektedir (7). İnsülin tedavisine konservatif dozlarda başlanmalıdır. Tip2 DM da insülin başlangıç dozu 0,3-1,5 IU/kg/gün iken Tip 1 DM da 0,5-1 IU/Kg/gün dür. 25

4 Fizyolojik insülin salgısını taklit eden insülin rejimlerinde günlük gereksinimin yarısı bazal, diğer yarısı ise bolus şeklinde verilir. Bolus insülin dozu günde 3 kez alınan öğünlere dağıtılır, bazal insülin günde tek sefer veya yüksek insülin dozlarında günde 2 kez verilmelidir. Tek başına bazal insülin verilen diyabetiklere insülin dozu 0,1-0,2 IU/kg/gun dozunda başlanmalıdır. Günde iki kez uygulanan NPH ve karışım insülinlerde günlük dozun 2/3 ü sabah, dozun 1/3 ü akşam öğününden önce uygulanmalıdır. Oral antidiyabetik tedaviye bazal insülin eklenecekse gece 0,1-0,2 IU/kg/gün veya 10 IU bazal insülin eklenir. Bu doz diyetle birlikte açlık kan glukozu mg/dl arasında kalacak şekilde üç günde bir 2 IU arttırılabilir. Bu yöntem sabah ve akşam açlık kan glukozu ölçülerek takip edilir (8). Günümüzde insülin uygulamalarında insülin enjektörü yerine daha pratik ve güvenilir olan insülin kalemleri tercih edilmektedir. İnsülin kalemlerinin bir kısmı ilaç bitiminde atılabilmekte, bir kısmınada değiştirilebilir kartuşlar yerleştirilmektedir. Kalemle yapılan uygulamalarda kalemlere uygun 6 mm, 8 mm ve 12 mm iğne uçları kullanılmaktadır. Genel olarak tercih edilen 8 mm iğne ucudur. 6mm iğne uçlarını deri altı yağ dokusu az olan zayıf kişilerde, 12 mm iğne uçlarını da deri altı yağ dokusu kalın olan obez kimselerde kullanılır. İnsülin flakon, kartuş ve kalemleri 2-8 C de pratik olarak buzdolabı kapağında raf kısmında saklanmalıdır. Insülin kalemi icindeki insülinler oda sicakliginda bir ay, buzdolabinda 3 ay saklanabilir. Insülin 25 C derecenin üzerindeki sıcaklıklarda uzun sure kalırsa bozulabilir. Çok sıcak havalarda yolculuk halinde iken insülin termos içinde taşınmalıdır. İnsülin enjeksiyon yerleri abdomen, üst kol, üst kalça, uyluk gibi gevşek deri dokusunun olduğu yerlerdir. Enjeksiyon bölgeleri rotasyonel olarak değiştirilmelidir. Sürekli aynı yere yapılan enjeksiyonlar neticesinde enjeksiyon bölgesinde fibrozis veya lipohipertrofi gelişebilir. Sürekli cilt altı insülin infüzyonu (SCII): Çoklu insülin tedavisine rağmen yetersiz kan glukoz regülasyonu olanlarda (Brittle Diabet), gebelerde, çocuklarda, vardiyalı çalışanlarda, gastroparezisi olanlarda düzensiz beslenen ve hipoglisemiyi fark edemeyen diyabetiklerde SCII kullanılmaktadır. Insülin pompası bir cep telefonu ağırlığında ve büyüklüğündedir. Rezervuar denilen ve içinde üç gün yetecek kadar insülin bulunduran küçük bir kartuşa sahiptir. Pompanin calışması için içinde bir pil vardır ve bu pil ile bilgisayar cipi ile calışır. Cip sayesinde ne kadar insülin gönderileceği ayarlanır. Insülin pompalarinda insülin vermek icin bir şırınga veya iğne yerine kanul denilen küçük, yumusak plastik bir boru ile birlikte bir infüzyon seti kullanılır. Bu kanul cildin hemen altina yerleştirilir. Infüzyon seti genellikle iki üç günde bir değiştirilir. Duş alındığında, elbiseleri değiştirirken veya spor yaparken pompa ve infuzyon seti çıkarılabilir. İnsülin pompaları için regüler veya hızlı etkili insülin analogları daha uygundur. SCII tedavisinde, hızlı etkili insülin analogu ile regüler insülinin karşılaştırıldığı iki ayrı kontrollü çalışmada, hızlı etkili insülin analogları ile daha iyi metabolik kontrol sağlandığı gösterilmiştir. Ancak hızlı etkili insülin analoglarının gebelikte kullanımı henüz onaylanmamıştır (9). Ayrıca beslenme programına uygun dozlarda insülin pompa üzerindeki bir düğme yardımı ile bolus şeklinde verilebilmektedir. Günlük yaşamda olağanüstü esneklik ve kolaylık getirmektedir. İnsülin absorbsiyon değişikliği azdır ve hipoglisemi kontrolü kolaydır. Daha düşük doz insülin gerektirdiğinden hiperinsülinemiden kaçınılmış olunur. İnsülin tedavisi alan hastada doz ayarlaması nasıl yapılır? İnsülin tedavisi alan bir hastada doz ayarlamaları son dönemdeki kan şekeri takiplerine göre yapılmalıdır. Günde 2 kez insülin tedavisi alan diyabetiklerde insülin dozunu ayarlamak için en az 3 günlük kan şekeri takibi yapılmalıdır. Takiplerde sabah açlık kan şekeri (AKŞ) yüksek ise akşam yapılan insülinin dozu 2 IU arttırılır. Eğer akşam AKŞ yüksek ise sabahki insülin dozu 2 IU arttırılır. Sabah AKŞ düşük ise akşamki insülin dozu 2 IU düşürülür. Bu arttırma ve azaltmalar daha sonra en az 2 günlük kan şekeri takibiyle izlenir. Duruma göre 2 şer ünite arttırılıp azaltılır. Dörtlü enjeksiyon tedavisi alan diyabetiklerde hangi öğün (sabah, öğlen, akşam ve gece) öncesi AKŞ yüksek veya düşük ise bir önceki öğünde yapılan insülin dozu 2 şer ünite arttırılır veya azaltılır (8). Hasta uyumu iyi ve yoğun insülin tedavisi alan diyabetiklerde iyi metabolik kontrole ulaşmak için bireylerin kendi kan glukozunu izlemesi gereklidir. Özellikle hızlı etkili analog insülin kullananların karbonhidrat sayımı yöntemi kullanmaları tedavi başarısını arttıracaktır. Karbonhidrat sayımı için, hasta öğün öncesi kan glukoz düzeyini ölçecek ve alacağı besin miktarını belirleyerek öğün öncesi yapacağı hızlı veya kısa etkili insülin dozunu ayarlayabilecektir (11). İnsülin tedavisine bağlı gelişen yan etkiler İnsülin tedavisine bağlı gelişen en sık komplikasyon hipoglisemidir. Diğerleri kilo artışı, immünolojik komplikasyonlar (alerji, antikor gelişimi), insülin ödemi, Dawn Fenomeni (şafak sendromu=sabah hiperglisemisi), Somogy etkisi (posthipoglisemik hiperglisemi) sayılabilir. Hastaların insülin tedavisine daha iyi uyum sağlayabilmeleri için insülin kullanımı konusunda eğitilmeleri gereklidir. Bu eğitimlerde hastalar aldıkları öğünün miktarına, saatine, egzersizin zamanına ve yoğunluğuna göre insülin tedavilerini ayarlayabilme konusunda bilgilendirilmektedirler. İnsülin analogları ile hipoglisemi gelişimi insan insülinlerine göre daha düşüktür. Ancak glisemik kontrol açısından insülin analoglarının insan insülinlerine üstünlüğü yoktur. İnsülin tedavisine yeni başlanan hastalarda insülinin anabolik etkisine bağlı kilo alımı gelişebilir. Sonuç olarak diyabet kronik bir hastalık ve hastalığın kontrolünü iyi yapabilmek için hizmetinde sürekli olması gerekiyor. Hizmette sürekliliğin en iyi sağlandığı yer birinci basamaktır. Diyabette komplikasyonların önlenmesi için 26

5 erken dönemde insülin tedavisine geçilmesi zorundadır. Bunun içinde hizmette sürekliliğin olduğu ve ulaşılabilirliğin kolay olduğu birinci basamak çalışanlarının insülin tedavisi hakkındaki teknolojik gelişmeler konusunda verilecek eğitimlerle güçlendirilmesi ve birinci basamakta çalışan hekimlerin de insülin yazabilme konusunda yetkilerinin arttırılması gereklidir. Kaynaklar 1) Gardner D, Shoback D. Greenspan s Basic & Clinical Endocrinology. 8 ed: McGraw-Hill Medical, 2007: ) Satman İ, TURDEP Group: Diabetes Care 2002;25: ) TEMD - Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu ) Greenspan FS, Gardner DG. Basic and Clinical Endocrinology. 7th ed, New York, Mc Graw Hill, 2004: ) Siebenhofer A, Short acting insülin analogues versus regular human insülin in patients with diabetes mellitus (review), et al. Cochrane Library ) Monami M, et al. Diabetes Research Clinical Practice Aug;81(2): ) İmamoğlu Ş. İnsulin tedavisinde genel prensipler. Türkiye Klinikleri Endokrinoloji Dergisi, 2003; 1(3): ) ADA Clinical Practice Recommendations 2010: Executive summary: Standards of medical care in diabetes Diabetes Care;33 (Suppl 1):S ) American Diabetes Association: Continuous Subcutaneous Insulin Infusion. Diabetes Care, 2003, 26 (Suppl: 1): ) Özer E. Kan şekeri kontrolü için karbonhidrat sayımı. Gri Tasarım, İstanbul, 2003: ) Kahn CR, Weir GC, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ. Joslin s Diabetes Mellitus. 14 ed: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: