AKCİĞER KANSERİNİN CERRAHİ TEDAVİSİNDE SLEEVE REZEKSİYONLARIN YERİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI ve GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ II. GÖĞÜS CERRAHİSİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: Op. Dr. Ali ATASALİHİ AKCİĞER KANSERİNİN CERRAHİ TEDAVİSİNDE SLEEVE REZEKSİYONLARIN YERİ (UZMANLIK TEZİ) DR. AYSUN MISIRLIOĞLU İSTANBUL-2009

2 ÖNSÖZ Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göğüs Cerrahi Kliniği ndeki asistanlık eğitimim süresince, değerli bilgi ve deneyimlerini aktararak, yetişmemi ve cerrahi kimliğimin oluşmasını sağlayan, tecrübeleriyle bundan sonraki mesleki yaşamım için de ışık tutan, asistanı olmaktan onur duyduğum klinik şefim, değerli hocam Op.Dr. Ali ATASALİHİ ye ve Hastanemiz Başhekimi Doç.Dr. Adnan YILMAZ a, Eğitimim boyunca, kendilerinden çok şey öğrendiğim, birikimlerinden istifade ettiğim 3.Cerrahi Klinik Şefi Doç.Dr. Cemal Asım KUTLU ve 4.Cerrahi Klinik Şefi Doç.Dr. İrfan YALÇINKAYA ya, Asistanlığım döneminde emeği geçen, bilgi ve becerilerini paylaşarak yetişmeme çok büyük katkıda bulunan, ağabeylikleri ve dostlukları için Op.Dr. Levent ALPAY ve Op.Dr. Altuğ KOŞAR a, en zor zamanlarımda destekçim olan Op.Dr. Mine DEMİR e, Birlikte çalışma fırsatı yakalayarak, bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, Op. Dr. Hakan YILMAZ, Op. Dr. Şenol ÜREK, Op. Dr. Erdal OKUR, Op. Dr. Volkan BAYSUNGUR, Op. Dr. Erdal Taşçı, Op. Dr. Çağatay TEZEL e, Diğer cerrahi klinik başasistan ve uzmanlarına, Rotasyon eğitimlerimi kliniklerinde yapma olanağı sağlayan 2. Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi Doç.Dr. Kemal TAHAOĞLU, Koşuyolu Kalp Damar Hast. EAH. Başhekimi Prof.Dr. Cevat YAKUT, Göztepe EAH 2.Cerrahi Klinik Şefi Op.Dr. Canan ERENGÜL, Göztepe EAH Anestezi ve Reanimasyon Klinik Şefi Uzm.Dr. Melek ÇELİK e, 5 yılda sadece asistanlık eğitimini değil hayata dair pek çok şeyi paylaştığımız asistan kardeşlerim Dr. Hakan SÖNMEZ, Dr. İlker İSKENDER, Dr. Oğuz KAPICIBAŞI, Dr. Salih Zeki KADIOĞLU, Dr. Gökçen SEVİLGEN, Dr. Gökhan ERGENE ye ve diğer asistan arkadaşlarıma, İhtisasımın dördüncü yılında kaybettiğim canım, fedakar annem Hayat KOSİF e, yaşadığımız bu büyük acıyı birlikte göğüslediğimiz babam Kemal KOSİF e ve kardeşim Evren KOSİF e, 5 yıllık bu zorlu cerrahi ihtisasımda hep yanımda olan hayat arkadaşım Levent MISIRLIOĞLU na ve biricik aşkım oğlum Altuğ Mert MISIRLIOĞLU na sonsuz teşekkürlerimi ve minnetimi sunarım. Dr.Aysun MISIRLIOĞLU II

3 İÇİNDEKİLER I. GİRİŞ 1 II. GENEL BİLGİLER 3 III. MATERYAL-METOD 28 IV. BULGULAR 31 V. TARTIŞMA 52 VI. SONUÇLAR 59 VII. ÖZET 60 VIII. KAYNAKÇA 61 III

4 I. GİRİŞ Akciğer kanseri, yapısal olarak normal akciğer dokusundan olan hücrelerin ihtiyaç ve kontrol dışı çoğalarak akciğer içinde bir kitle oluşturmasıdır. Akciğer kanseri, tüm kanserlerin %12-16 sını oluştururken, kansere bağlı ölümlerin %18-28 i akciğer kanseri nedeniyledir. Bunda özellikle 20. yüzyılda sigara kullanımının artışının ve endüstrileşmenin getirdiği hava kirliliğinin katkısı büyüktür. Kansere bağlı ölümlerde her iki cinsiyette ilk sırada olması ve görülme sıklığının artış göstermesi, aynı zamanda sigarayla olan ilişkisinden dolayı önlenebilir tek önemli kanser türüdür. Bununla beraber, genel olarak akciğer kanserinin 5 yıllık sağ kalım oranı, yeni gelişen tanısal metotlara, ilerlemiş cerrahi tekniklere ve cerrahi dışı tedavi yöntemlerindeki gelişmelere rağmen, %14 tür (1-3). Son yıllarda insidansında ve mortalite oranında artış söz konusudur. Akciğer kanserinde cerrahi tedavi, kemoterapi ve radyoterapi gibi tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Bu tedavi yöntemleri tek başına ya da kombine şekilde uygulanabilmektedir. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinin tedavisinde kemoterapi ve radyoterapi tedavilerindeki gelişmelere rağmen en başarılı sonuçlar cerrahi ile elde edilmektedir. Cerrahi tedavinin amacı radikal ve komplet bir rezeksiyondur ve bu ancak mümkün olan en erken evrede gerçekleştirilebilmektedir. Tedavi şeklini belirlemede en önemli kriter hastalığın evresidir. TNM evrelemesi aynı zamanda operabıl olgularda cerrahi tekniğin belirlenmesi ve prognozun belirlenmesi için çok önemlidir. En başarılı ve en uzun sağkalım için hangi tedavi uygulanacağına ancak doğru bir evrelemeyle karar verilebilir (4-6). Son yıllarda akciğer kanseri tanısı alan hastaların %50 si 65 yaşın üstünde, %30 kadarı da 70 yaş ve üstündedir. Bu hastaların tedavisinin genç hastalara uygulanan tedaviyle aynı olması oldukça tartışmalı bir konudur. Akciğer kanseri evrelemesinde ilk sınıflandırma 1968 de yayınlanmış ve International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) tarafından 1974, 1978, 1987, 1997 ve 2002 olmak üzere beş kez revize edilmiştir. Revizyonların amacı evrelemedeki tartışmalı konuları düzeltmektir. Evrelemede 6. revizyonun 2009 yılında yayınlanması beklenmektedir. 1

5 Günümüzde 1997 yılında Mountain tarafından tanımlanan TNM sınıflaması kullanılmaktadır. Erken evre akciğer kanserlerinin çoğunun asemptomatik olması nedeniyle tanı konulduğunda tümörün küratif olarak tamamen çıkarılma oranı %20 olmasına rağmen küçük hücreli dışı akciğer kanserinde (KHDAK) küratif tedavi şekli cerrahidir ve cerrahi müdahale iyi bir seçenektir. Primer akciğer kanseri için yapılan rezeksiyonların yaklaşık %6-8 i sleeve rezeksiyonlardır. Bu çalışmanın amacı, trakeobronşiyal sleeve rezeksiyon yapılan olgulardaki cerrahi endikasyonları, anastomoz tekniklerini, morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörleri tartışmak, komplikasyon ve postoperatif sonuçlarını literatür bilgileri ile karşılaştırmaktır. 2

6 II. GENEL BİLGİLER 1. AKCİĞER KANSERİNİN EVRELENDİRİLMESİ Mediastinal lenf nodlarına metastaz olup olmaması (N2 - N3 Hastalık), akciğer kanserinde hastanın tedavi şekli ve hastalığın prognozu hakkında en önemli kriterdir (7). Uzak metastazı olmayan rezektabl hastalarda, cerrahi öncesi araştırılması gereken en önemli nokta mediastinal lenf nodu tutulumudur. Bu radyolojik, bronkolojik veya cerrahi yöntemlerle yapılabilmektedir. Görüntüleme yöntemlerine göre (Klinik N) veya doku tanısına göre (Patolojik N) yapılmaktadır. Bilgisayarlı tomografi, N faktörünü belirlemede en sık kullanılan yöntem iken son yıllarda PET CT ile yapılan çalışmaların yayınlanmaya başlaması ile PET CT daha fazla tercih edilen ve güvenilir bir yöntem olmuştur. Servikal Mediastinoskopi, altın-standart olarak kabul edilen cerrahi yöntemdir. Ancak bu yöntemin teknik olarak yetersiz kaldığı istasyonlar için ekstended mediastinoskopi, VATS ve anterior mediastinotomi gibi teknikler de ilaveten kullanılmaktadır (8). Evreleme; aynı hastalığa sahip benzer hastaları gruplandırmak, prognostik, analitik, terapötik amaçlarla bir kişide hastalığın belirlenmesi olarak tanımlanır. Akciğer kanserinde en önemli prognostik faktör, tümörün evresi ve histopatolojik hücre tipidir. Pratikte kullanılmamakla birlikte klinik, biyolojik, genetik veya moleküler marker gibi faktörlerin de sağkalımı etkilediği kabul edilmektedir. Tanı esnasında hastalığın yaygınlığını göstermede en önemli rehber, en son 1997 yılında Mountain tarafından revize edilen ve Amerikan Joint Committe for Cancer (AJCC) tarafından da kabul edilen TNM evrelendirme sistemidir (7) TNM Sistemine Göre Evreler TNM sistemine göre evreler üç sınıflandırma kapsamında incelenir. Bunlar Primer Tümör (T), Bölgesel Lenf Bezleri (N) ve Uzak Metastaz (M) dir. 3

7 Primer Tümör (T) Tx: Primer tümörün belirlenememesi veya balgam ya da bronş lavajında malign hücrelerin tespit edilip görüntüleme teknikleri yada bronkoskopi ile tümörün gösterilememesi T0: Primer tümör belirtisi yok Tis: Karsinoma in situ T1: En geniş çapı 3 cm, akciğer veya viseral plevra ile çevrili, bronkoskopik olarak lob bronşundan daha proksimale (ana bronşa) invazyon göstermeyen tümör (ana bronşta olmayan)* T2: Tümörün aşağıdaki özelliklerden en az birine sahip olması o En geniş çapı >3 cm o Ana bronşa invaze ancak ana karinaya uzaklık 2 cm o Viseral plevra invazyonu o Hiler bölgeye ulaşan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi yada obstrüktif pnömoni T3: Tümörün herhangi bir büyüklükte olup göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diyafragma, mediastinal plevra, paryetal perikard gibi yapılardan herhangi birine direkt invazyon göstermesi; veya karinaya 2 cm den daha yakın ancak karinayı tutmayan ana bronştaki tümör; veya bütün bir akciğeri kapsayan atelektazi veya obstrüktif pnömoni ile birlikte olan tümör. T4: Tümörün herhangi bir büyüklükte olup, mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, özofagus, vertebral kolon, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi; veya malign 4

8 plevral veya perikardiyal sıvı ile birlikte olan tümör**, veya tümörle aynı lob içinde satellit lezyon Bölgesel Lenf Nodu (N) Nx: Bölgesel lenf bezlerinin değerlendirilememesi N0: Bölgesel lenf bezi metastazı yok N1: Aynı taraf peribronşiyal ve/veya aynı taraf hiler lenf bezlerine metastaz, ve primer tümörün direkt yayılması ile intrapulmoner lenf bezlerinin tutulması N2: Aynı taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf bezlerine metastaz N3: Karşı taraf mediastinal, hiler; aynı veya karşı taraf supraklaviküler veya skalen lenf bezi metastazı N2 Lenf Bezleri N2 Lenf bezi haritası belirtilmiştir (Şekil 1). Buna göre bölgesel lenf bezleri iki alt gruba ayrılmıştır. Bunlar; Süperior mediastinal bezler (1) Yüksek mediastinal (Sol brakiyosefalik venin üstü) (2) Üst paratrakeal (Aortik arkusun üstü, sol brakiyosefalik venin altı) (3) Prevasküler/retrotrakeal (4) Alt paratrakeal (Azigos bezleri dahil) Aortik lenf bezleri (5) Subaortik (A-P pencere) (6) Paraaortik (Çıkan aort ve frenik) Inferior mediastinal bezler (7) Subkarinal (8) Paraözofagial (9) Pulmoner ligament 5

9 Prevasküler/Prevertebral Nodüller; 3 nolu lenf bezleri, 2R ve 2L istasyonları gibi trakeaya komşu değildir. 3A istasyonundaki nodüller ana damarların önünde, ösafagusun arkasında, 3P deki nodüller prevertebral olarak yerleşmiştir N1 Lenf Bezleri Bunlar; N1 lenf bezi istasyonları gösterilmektedir (Şekil 1). (10) Hiler (11) İnterlober (12) Lober (13) Segmental (14) Subsegmental Şekil 1: Lenf Bezi Haritası (9) Uzak Metastaz (M) Mx: Uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi M0: Uzak metastaz yok 6

10 M1: Uzak metastaz var*** *Ana bronşun proksimaline uzanan bronşiyal duvara sınırlı invazyon gösteren herhangi bir büyüklükteki nadir yüzeyel tümör de T1 grubuna girer. ** Akciğer kanseri ile birlikte olan plevral efüzyonların çoğu tümöre bağlıdır. Bununla birlikte bazı hastalarda plevral yinelenen sitolojik incelemelerde tümör saptanamaz. Bu olgularda sıvı kanlı ve eksuda özelliğinde değildir. Klinik ve sıvının özellikleri tümörü düşündürmüyorsa sıvı evrelemede dikkate alınmamalı ve hasta da T1, T2 veya T3 olarak değerlendirilmelidir. Perikardiyal sıvı da aynı kurallara göre değerlendirilmelidir. *** Tümörün olduğu lob dışında aynı taraf akciğerdeki tümör nodülleri M1 olarak sınıflandırılır Evrelendirmede Özel Durumlar Paryetal plevra invazyonu olmaksızın, göğüs duvarı ve diyafragma yayılımları M1 olarak kabul edilir. Primer tümörün komşuluk yolu ile olmayan paryetal ve visseral plevradaki lezyonlar T4 olarak kabul edilir. Sadece bronş mukozasında sınırlı olan herhangi bir boyuttaki tümörler, karinaya 2 cm den daha yakın olsa bile T1 dir. Süperior sulkus tümörleri ve stellar ganglionun tutulması, T3 olarak değerlendirilirken, brakiyal pleksusun geniş bir şekilde tutulması sonucu oluşan pankost sendromu T4 dür. Frenik sinir tutulumu tümörün direkt yayılımı ile olduğu için T3 dür. Rekürren larengeal sinir tutulumu ikiye ayrılır. N. vagus dallandıktan hemen sonraki tutulumu T3, aortikopulmoner pencerede tutulumu T4 dür. Azigos venin tutulumu T3. Pulmoner arter ve venlerinin intraperikardial tutulumu T4, ekstraperikardiyal tulumu ise T3 dür. Tümöre bağlı vena cava süperior obstrüksiyonu sonucu ile oluşan vena cava süperior sendromu T4 dür. Komşuluk yolu ile batın organlarının invazyonu T4 dür. 7

11 Satellit lezyon aynı lobta ise T4, farklı lobta ise M1 dir. Bronkoalveolar karsinomlu hastalarda iyi prognoz göstergesi olan soliter nodül mevcut değil ve multisentrik veya diffüz görünüm var ise, bu kötü prognozu işaret edere ve T4 olarak sınıflandırılır. Eğer bu görünüm birden fazla lobda mevcut ise M1 dir (10). Akciğer kanserinde evrelemenin en önemli amacı, tedavi seçimi için hastanın değerlendirilmesidir. Evre I ve evre II hastalarda cerrahi tedavi kesin tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Evre IIIA hastalar genel anlamda rezektabıl olarak kabul edilmelerine karşılık, N2 pozitif olan hastalarda en iyi tedavinin seçimi konusunda henüz bir görüş birliği bulunmamaktadır (11). Evre IIIB hastalar ise genel olarak anrezektabıl kabul edilmelerine rağmen bazı seçilmiş hastalarda cerrahi rezeksiyon yapılmasını öneren yazarlar mevcuttur (12) Akciğer Kanserinde Histolojik Sınıflama Akciğer kanseri gelişiminde, tıpkı serviks ve ösafagus malignitelerinde olduğu gibi preinvazif lezyonlar rol oynamaktadır. Üç tip lezyon tanımlamıştır. Bunlar; Skuamöz Displazi Adenomatöz Hiperplazi Diffüz İdyopatik Pulmoner Nöroendokrin Hücre Hiperplazisi olarak adlandırılmıştır. Bronşta meydana gelen skuamöz metaplazi; hafif, orta ve şiddetli displazi ve karsinoma in-situ olmak üzere 4 başlıktan oluşmaktadır. Ancak epitelde meydana gelen bu değişiklikler bronkoskopide hiçbir bulgu vermemektedir. Bronkoskopi santral tümörlerin endobronşiyal T durumunu değerlendirmek aynı zamanda da bronşiyal ağacın diğer kısımlarındaki farklı tümörlerin araştırılması içinde uygulanmaktadır. Bronkoskopik yolla yapılan transbronşiyal iğne biyopsisi ve bronkoalveolar lavaj ile akciğer kanseri evrelendirilmesini etkileyecek sonuçlar elde edilebilir. Tedavi için temel nokta, küçük hücreli dışı akciğer kanseri ile küçük hücreli akciğer kanserinin ayrımının yapılmasıdır. Primer tümörlerin %95 ini epitelyal tümörler yani; skuamöz karsinom, adenokarsinom, büyük hücreli karsinom, küçük hücreli karsinom ve bunların kombinasyonları oluşturur. 8

12 AKCİĞER TÜMÖRLERİNİN HİSTOLOJİK KLASİFİKASYONU ( WHO 1999) GRUP- 1: Epitelyal tümörler; a) Skuamöz Hücreli Karsinom b) Adeno Karsinom 1- Bronkoalveoler Karsinom 2- Asiner, glanduler 3- Papiller 4- Solit adenokarsinoma 5- Adenokarsinoma miks hücre tipleriyle c) Büyük Hücreli Karsinom d) Küçük Hücreli Karsinom e) Diğerleri GRUP- 2 : Yumuşak doku tümörleri, GRUP- 3 : Mezotelyal tümörler, GRUP- 4 : Çeşitli tümörler, GRUP- 5 : Lenfoproliferatif tümörler, GRUP- 6 : Sekonder tümörler, GRUP- 7 : Sınıflandırılamayan tümörler, GRUP- 8 : Tümör benzeri lezyonlar 2. PREOPERATİF HAZIRLIK Sleeve rezeksiyon uygulanacak hastalarda pulmoner hastalığın ciddiyeti ve kardiyovasküler tutulumun derecesi de araştırılmalıdır. Preoperatif kardiyopulmoner değerlendirme; anamnez, fizik muayene, akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri, toraks bilgisayarlı tomografi, gereğinde multislice bilgisayarlı tomografi, fiberoptik bronkoskopi, rijid bronkoskopi, arter kan gazı analizi, periferik tarama, pozitron emisyon tomografisi/ bilgisayarlı tomografi, kardiyolojik incelemeler, egzersiz testleri ve kardiyopulmoner risk indeksi skorlaması ile yapılır. 9

13 Preoperatif değerlendirme; Uygulanacak cerrahi girişime karar vermek Postoperatif solunum fonksiyonlarını tahmin etmek Postoperatif mortalite ve morbiditeyi tahmin etmek Hastanın perioperatif bakımı ( preoperatif hazırlık, tedavisi, anestezi tipi ve süresi) ve postoperatif bakımı ve gerekirse tedavisine karar vermek açısından çok önemlidir. Bu maddeler göze alındığında şu faktörlere dikkat edilmelidir: Yaş: Peroperatif mortalite ve morbidite ilerleyen yaşla birlikte artar. Genellikle kabul edilen yaşlılık sınırı 70 olmasına rağmen akciğer kanserinde Evre I ve II hastalık için cerrahi daha genç hastalar kadar efektif olmaktadır. Sigara İçme Alışkanlığı: Hasta halen sigara içicisi ise elektif ameliyat en az 10 gün ertelenmelidir. Sigara içiminin yarattığı aşırı sekresyon neticesinde postoperatif komplikasyonlar (atelektazi, bronkopnömoni) artmaktadır. Komplikasyonların azalması için sigara içiminin en az 6 8 hafta önce bırakılmış olması önerilmektedir. Nefes Darlığı: Solunum fonksiyon testleri sınırda veya düşük hastalar için ileri tetkikler yapılmalıdır. Kardiyovasküler Anamnez: Cerrahi mortalite ve morbiditeyi etkiyen en önemli faktörlerden biri kardiyovasküler hastalıklardır. Kardiyak risk faktörlerini değerlendirilmesi amacıyla Goldman 1983 yılında kardiyopulmoner risk indeksi kullanarak yaptığı çalışmada postoperatif komplikasyon oranının, kardiyopulmoner risk indeks skoru 4 den büyük olanlarda daha fazla olduğunu bildirmiştir (Tablo 1). 10

14 Tablo 1 : Kardiyopulmoner Risk İndeks Skorları (Goldman) Pulmoner risk indeksi Puan Obesite (vücut kitle indeksi>27kg/m2) 1 Sigara (son 8 hafta) 1 Öksürük (son 5 gün) 1 Diffüz wheezing veya ronküs 1 PaCO 2 <45mmHg 1 Kardiyak risk indeksi Puan Konjestif kalp yetmezliği 11 Son 6 ay içinde myokard infarktüsü 10 Ventriküler erken vuru>5/dak 7 Sinüs ritmi dışında ritm 7 Yaş>70 5 İleri derece aort stenozu 3 Genel durum bozukluğu 3 Acil ameliyat 4 Puanlar Morbidite Kardiyak ölüm 0-5 % 0.7 % % 5 % % 11 % 2 >26 % 22 % 56 Performans Durumu: Karnofsky indeksi 70 in üstünde veya ECOG performans skalası, 0-2 arasında olan hastaların prognozu daha iyidir (19, 20). Akciğer kanseri nedeniyle operasyon planlanan hastaların performans değerlendirmesi birkaç metod ile yapılabilir. En sık kullanılan ECOG-WHO performans skalası ve Karnofsky performans statüsüdür ( Tablo 2 ve Tablo 3 de gösterilmiştir). 11

15 Tablo 2 : ECOG-WHO Skalası 0 Yakınması yok, normal aktivitesini sürdürüyor 1 Tümör bulguları var ancak normal yaşantısını sürdürebiliyor 2 Tümör bulguları rahatsız edici düzeyde ancak günün %50 den fazlasını ayakta geçiriyor 3 Ciddi derecede rahatsızlığı mevcut, günün %50 den fazlasını yatakta geçiriyor 4 İleri derecede rahatsızlığı mevcut günün tamamını yatakta geçiriyor Tablo 3 : Karnofsky Performans Statüsü Şikayet yok, normal 100 Günlük aktivitelerini yapabilir 90 Hastalığı ait minör bulgu ve semptomlar 80 Günlük aktiviteleri ve aktif çalışmasını yapamayacak durum 70 Nadiren de olsa yardımcı gerektiren durum 60 Sıkça yardımcı ihtiyacı gerektiren durum 50 Özel bakıma muhtaç 40 Hastanede bakım endikasyonu 30 Aktif yaşam desteği gerektirecek durum 20 Eksitus olmaya yakın 10 Genel Sağlık Durumu : Amerikan anesteziyoloji derneğinin (ASA) klinik sınıflaması postoperatif akciğer komplikasyonlarının tahmininde oldukça doğru sonuçlar vermektedir. Amerikan Anestezi Birliği ( ASA ) Klinik Skorlaması ASA- I : Elektif cerrahi uygulanan sağlıklı hastalar ASA- II : Tek bir sistem ya da günlük yaşamını etkilemeyen kontrol altında hastalığı olanlar ASA- III : Multisistem ya da günlük aktivitelerini kısıtlayan kontrol altında major sistem hastalığı olanlar 12

16 ASA- IV ASA- V : Ağır, kontrol altında olmayan ya da son dönem hastalığı olanlar : Ölüm riski olan ya da 24 saatten kısa yaşam beklentisi olan hastalar Cerrahi İle İlişkili Risk Faktörleri : Postoperatif pulmoner komplikasyonlar anestezinin tipi, süresi, nöromüsküler bloker ajanın cinsi ve cerrahi uygulamanın yeri ile ilişki gösterirler. Cerrahi işlem diyafragmaya yaklaştıkça komplikasyon riski artmaktadır. Postoperatif komplikasyon insidansı diğer cerrahi türlerinde %1 in altında olmakla birlikte bu oran, toraks cerrahisinde %10-40 oranındadır. Solunum kaslarının fonksiyonlarındaki ve göğüs duvarı mekaniğindeki değişmeler nedeniyle akciğer volümünde azalma, akciğer ventilasyon/perfüzyon dengesinde bozulma ve hipoksi ortaya çıkmaktadır. Torakotomi sonrası vital kapasite ilk gün %25 oranında azalmakta olup, ancak 2 4 hafta içerisinde normal düzeyine erişmektedir. Bu değişiklikler atelektazi ve pnömonilere yol açabilmektedir. Genel anestezinin akciğer fonksiyonları üzerine birçok olumsuz etkisi vardır. Kısa süren cerrahi ile kıyaslandığında 3 saati aşan uygulamalarda postoperatif pulmoner komplikasyonlar 3-4 kat artmaktadır. Örneğin 4 saati aşan cerrahiler sonrası pnömoni komplikasyonu 2 saatten kısa sürenlere göre 5 kat fazla bulunmuştur (13-16). Kardiyovasküler Durum 1. Akciğer rezeksiyonu planlanan tüm hastalara EKG çekilmelidir. 2. Kardiyak üfürümü olan tüm hastalara EKO yapılmalıdır. 3. MI geçiren hastalara normal şartlarda akciğer rezeksiyonu 6 hafta sonra yapılır ay içinde MI geçiren hastalarda kardiyoloji konsültasyonu istenmelidir. 5. Koroner arter by-pass cerrahi geçiren hastalar akciğer cerrahisinden dışlanmamalıdır. Bu grup hastalar da diğerleri gibi olası kardiyak risk faktörleri ile değerlendirilmelidir. 6. Koroner anjiyografide lezyon saptanan hastalarda öncelik koroner arter cerrahisindedir (17, 18). 13

17 3. ANESTEZİ Göğüs cerrahisi anestezisi kendisine özgü uygulama farklılıkları gösterir. Bu faklılıkların başlıca nedenleri; hastanın sağ veya sol lateral pozisyonundan kaynaklanan solunumsal fizyolojik değişiklikler, pulmoner ya da kardiyak risk faktörlerinin varlığı, ameliyat sırasında açık pnömotoraks oluşması, kanama riski ve tek akciğer ventilasyonu gerektirmesidir. Çift-lümenli endobronşiyal tüplerin ilk kez 1953 de Carlens tarafından kullanılması ve 1960 lardan sonra invaziv respiratuvar ve kardiyovasküler monitörizasyon yöntemlerinin geliştirilmesi göğüs cerrahisi anestezisinde ilerleme kaydetmiş ve cerrahların işini kolaylaştırmıştır. A- Carlens tüpüyle sol ana bronşun entübe edilmesi B- Robertshaw tipi çift lümenli tüp. Şekil 2 : Carlens Tüpü (19) Anestezi riskini belirlemek amacıyla günümüzde A.S.A. (American Society of Anesthesiologist) sınıflaması kullanılmaktadır. Akciğer izolasyonu için en sık kullanılan endotrakeal tüpler çift-lümenli olanlardır. Çift lümenli tüplerin kullanımında en sık karşılaşılan problem malpozisyondur. Tek akciğer ventilasyonunda hastaya lateral pozisyon verildikten sonra 14

18 çift lümenli tüpün malpozisyonundan şüphelenilen her durumda pediyatrik fiberoptik bronkoskop ile tekrar kontrol edilmelidir. Tek akciğer ventilasyonu sırasında hipoksemi gelişirse tüp pozisyonu kontrol edilmelidir. Hipoksemide pulmoner arterin önceden bağlanması şantı ortadan kaldırarak hipokseminin düzelmesine yardımcı olur (20-24). Toraks cerrahisinde gelişen fizyolojik değişiklikler hastaları postoperatif komplikasyon gelişme açısından büyük riske sokar. Bu değişikliklerin akut ya da kronik hastalıkların üzerine binmesi ise morbidite ve mortaliteyi daha da artırır. Aralarında enfeksiyon, dehidratasyon, elektrolit dengesizlikleri, wheezing, obesite, sigara içiciliği, kor pulmonale ve malnütrisyonun da bulunduğu durumlar, postoperatif komplikasyonlar ile yakın ilişki göstermektedir. Uygun ve dikkatli bir preoperatif hazırlık hastanın cerrahi ile baş edebilme kapasitesini artırır, morbidite ve mortaliteyi azaltır. Sleeve rezeksiyonlarda uygulanan anestezi yöntemleri üç ana başlıkta toplanmıştır. Tek taraflı ventilasyon Operasyon sahası içinden ventilasyon Uzamış apneik oksijenizasyon Göğüs Cerrahisi Anestezisinde Anahtar Noktalar Hastanın etkili bir şekilde öksürebilmesi için tidal volümün en az üç katı kadar bir vital kapasite gerekli olduğundan preoperatif değerlendirme kritik önem taşır. Sigara içimi; havayolu iritabilitesini artırır, mukosilyer transportu azaltır, sekresyonları artırır. Ayrıca zorlu vital kapasite (FVC) ve zorlu ekspiryum volümünü de azaltır (FEF25-75%), bu nedenle postoperatif pulmoner komplikasyon oranında artışa neden olur. Lobektomi veya pnömonektomi çift lümenli tüp kullanılarak iki akciğerin birbirinden ayrılması için relatif endikasyon oluşturur. Çift lümenli endotrakeal tüpün pozisyonun doğruluğunu kontrol etmek için pediyatrik fiberoptik bronkoskop kullanımı önerilmektedir. Tek akciğer ventilasyonu sırasında dependan akciğer PaCO2 35 ± 3 mmhg düzeyinde tutacak bir dakika ventilasyon hacmi ve plato havayolu basıncını 25 cmh2o un altında tutacak şekilde ventile edilmelidir. 15

19 Tek akciğer ventilasyonu sırasında anestezik seçiminde anesteziğin oksijenasyon ve pulmoner hipoksik vazokonstriksiyon (HPV) üzerine etkisi dikkate alınmalıdır. Toraks anestezisinde yüksek frekanslı pozitif basınçlı ventilasyon (HFPPV) uygulamasının potansiyel avantajları düşük tidal volüm inspiryum basınçları ile minimal havayolu, akciğer dokusu ve mediasten hareketine yol açarak cerraha hareketsiz bir akciğer sağlamasıdır. Yetersiz postoperatif ağrı tedavisinin dezavantajları, postoperatif atelektazi, toraks kafesinin inspiryumda genişleme sınırlılığı ve hasta konforunun olmamasıdır. 16

20 Tam Akciğer Akc Hacmi Tek Akciğer Bölgesel Perfüzyon Bölgesel Ventilasyon Postop beklenen FEV1,Rezeke edilen akciğere kan akımı >%70 Tek taraflı pulmoner arter oklüzyonu Şekil 3: Rezeksiyon Öncesi Uygulanacak Testler (25) Pulmoner arter basıncını ölçmek için konulan port Şekil 3 te hastanın kardiyopulmoner durumu ve akciğer rezeksiyonunu tolere edip edemeyeceği için uygulanacak testlerin sırası verilmiştir. Bunlar; 17

21 A. Tam akciğer fonksiyon testleri en basit testlerdir. B. Tek akciğer fonksiyon testleri, çıkarılacak akciğer alanlarının tutulumunu tespit edecek rejyonel testlerdir. C. Postoperatif kardiyopulmoner fonksiyonunu taklit eden testler, hastanın planlanan rezeksiyonu tolere edip edemeyeceğini gösteren karar verdirici testlerdir. Ventilasyonun yeterliliğini garantilemek için tüm hastalar sürekli olarak izlenmelidir. İzlem yöntemleri; göğüs hareketlerinin izlenmesi (toraks açıkken akciğerin doğrudan gözlenmesi) gibi kalitatif yöntemler ve solunum seslerinin dinlenmesinden ibarettir. Ek olarak tek akciğer ventilasyonu sırasında ventile edilen akciğerin göğüs duvarına yerleştirilen bir stetoskop da yararlı olur. Kontrollü ventilasyon sırasında düşük basınç ve yüksek basınç alarmı veren sistemlerin kullanılması zorunludur. Ventilasyonun yeterliliği arteryel kan gazları ve özellikle PaCO 2 ölçümü ile doğrulanmalıdır. Normalde alveolar ölü mesafeye bağlı olarak ikisi arasında 4-6 mmhg kadarlık bir fark vardır. Kapnogram dalgası da havayolu obstrüksiyonu, yetersiz kas gevşekliği ve bazen çift lümenli endotrakeal tüp pozisyon hatasının tanınmasında da yardımcı olabilir. Tek akciğer ventilasyonu sırasında sistemik hipoksemi, hiperkarbiden daha büyük bir sorundur. Bu, CO 2 in oksijenden 20 kat daha fazla difüze olabilirliği ve PaCO 2 in daha çok ventilasyona, PaO 2 nin ise daha çok perfüzyona bağımlı olmasından kaynaklanmaktadır (26). Tek Taraflı Ventilasyon Sağlam akciğerin enfekte ya da kanayan hasta akciğerden gelecek kan veya enfekte materyalden korunması tek akciğer ventilasyonu için kesin endikasyondur. Masif atelektazi, sepsis ve pnömoni gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonlar bilateral kontaminasyondan kaynaklanabilir. Düşük rezistanslı havayolunda pozitif basınçlı ventilasyon sırasında tidal volümün akciğerlere ulaşmasını ve yeterli alveolar ventilasyonu önler. Bronkopulmoner lavaj sırasında da lavaj sıvısının nondependan akciğere kaçmasını önlemek için tek akciğer ventilasyonu zorunludur. Tek Akciğer Ventilasyonu için Endikasyonlar (27) 18

22 Kesin Endikasyonlar Sağlıklı akciğerin kontaminasyonunu önlemek için diğer akciğerin izolasyonu o Enfeksiyon (abse, enfekte kist) o Masif hemoraji Ventilasyonun tek bir akciğere yönlenmesinin kontrolü o Bronkoplevral fistül o Bronkoplevral kütanöz fistül o Unilateral kist veya bül o Majör bronşiyal yırtılma veya travma Tek taraflı akciğer lavajı Video-eşlikli torakoskopik cerrahi Rölatif Endikasyonlar Cerrahi ekspojur yüksek öncelikli: o Torasik aort anevrizması o Pnömonektomi o Üst lobektomi Cerrahi ekspojur düşük öncelikli: o Özofagus cerrahisi o Orta ve alt lobektomi o Genel anestezi altında torakoskopi Operasyon Sahası İçinden Ventilasyon Trakeal sleeve rezeksiyon ve rekonstrüksiyon, teknik olarak zor, anestezist için de zorlu bir girişimdir. Cerrahi ekip içinse majör problem, havayolu açıkken ventilasyonun devamının nasıl sağlanacağı ve postoperatif dönemde de anastomozların bütünlüğünün korunmasıdır. Bu hastaların monitörizasyonu; sol radyal artere (innominat artere bası olduğunda da basıncın izlenebilmesi için) kanül yerleştirilmesini içerir. İşlem sırasında oksijenasyon ve ventilasyonu sağlamak için çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Hafif stenozlu olgularda ince bir tüp trakea içine yerleştirilerek rezeksiyon bu tüpün etrafından yapılabilir. Alternatif olarak glottisten geçirilerek 19

23 stenozun yukarısına bir endotrakeal tüp yerleştirilir. Stenozun distal kısmı açıldığında ise steril bir endotrakeal ya da endobronşiyal tüp cerrahi sahadan trakeanın içine yerleştirilir. Bir steril solunum devresi de anestezi ekibine uzatılarak ventilasyon devresi tamamlanır. Stenozun rezeksiyonu tamamlandığında trakeaya cerrah tarafından yerleştirilmiş tüp çıkarılır, hastanın glottisinde duran ilk tüp tekrar anostomozun içinden cerrahın manüplasyonu yardımı ile ileriye ilerletilir. Alt trakeal ya da bronşiyal lezyonlarda rezeksiyon ve rekonstrüksiyon bir endobronşiyal ya da çift lümenli tüp etrafından yapılabilir. İşlem sırasında hasta kan ve doku artıklarının alveol içine aspirasyonu riskini azaltmak için baş aşağı pozisyonda tutulur ve ventilasyon sürekli monitörize edilir. Geniş lümenli tüplerin kullanılması bu işlemi teknik olarak güçleştirecektir, yüksek frekanslı ventilasyon tekniklerinin kullanılması cerrahi çalışma alanını rahatlatabilir. Bu teknikle daha ince tüplerin, kateterlerin stenotik lezyon içinde distale ilerletilmesi mümkün olabilir. Endotrakeal tüp ve kafına bağlı travmayı minimalize etmek için mümkün olduğunca çabuk ekstübasyon gerçekleştirilmelidir. Uzamış Apneik Oksijenasyon Toraks cerrahisi uygulanan tüm olgularda solunum sistemindeki inspire edilen oksijen konsantrasyonu, düşük konsantrasyon alarm yeteneği olan bir oksijen analizörü ile mutlaka izlenmelidir. Kanın oksijenasyonu da mutlaka izlenmeli, kanın rengi, dudaklar, tırnak yatakları ve mükoz membranların rahatlıkla görülebileceği bir aydınlatma sistemi sağlanmalıdır. Cerrahi veya tanısal amaçla toraks cerrahisi uygulanan pek çok hastada arteryel kateterizasyon yapılmış olduğundan sürekli kan basıncı izlemi ve kan gazı analizi için örnek alınması mümkün olmaktadır. Pulse oksimetre kanın oksijenasyonun değerlendirilmesinde kullanılan noninvaziv bir izlem aracıdır. Cihazın okuduğu değer (SpO 2 ), hemoglobin satürasyonunun % arasında olduğu durumlarda oldukça doğrudur. Tek akciğer ventilasyonu sırasında oksijenasyonun hızlı bir şekilde değerlendirilmesi gerekli olduğundan mutlaka izlenmesi gerekmektedir. Yine de toraks cerrahisinde kan gazı analizi gereksinimini ortadan kaldırması mümkün olmamaktadır. Düşük bir SpO 2 değerinin kan gazı analizi gerektiği şeklinde anestezisti uyarması yanında hatalı olarak yüksek değerlerin de cihazda okunabileceğini hatırlamak gerekir. 20

24 4. TORAKOTOMİ-REZEKSİYON ŞEKİLLERİ Posterolateral torakotomi insizyonuyla genellikle 5.interkostal aralıktan toraksa girilir. Göğüs cerrahisinin ilk yıllarında prone pozisyonda uygulanan posterior torakotomide hiler yapılara ulaşmak daha zor olmaktaydı. Anestezideki gelişmeler, çift lümenli endotrakeal tüplerle tek akciğer ventilasyonun sağlanabilmesiyle, prone pozisyona gereksinim ortadan kalkmıştır Rezeksiyon Şekilleri Akciğer kanseri nedeniyle pulmoner rezeksiyon ilk defa 1912 yılında Hugh Marriston Davies tarafından yapılmıştır. Yapılan rezeksiyon sol alt lobektomi idi. Aynı yıl hiler ligasyon ile ilk başarılı pnömonektomiyi Rudolf Nissen gerçekleştirmiştir. Hiler diseksiyon ile ilk başarılı lobektomi Tudor Edwards tarafından Royal Brompton hastanesinde yapılmıştır. İlk pnömonektomi Ewarts Graham tarafından 1933 yılında, mediastinal lenf nodlarının da çıkarıldığı ilk radikal pnömonektomi Alison tarafından 1946 yılında gerçekleştirilmiştir (28-31). Akciğer kanserinin yegane rezeksiyon şekli olarak pnömonektomi, 1950 lere kadar uygulanmaktaydı lı yıllara gelindiğinde akciğer kanserinde pnömonektomiden daha küçük cerrahi rezeksiyonlarında tedavide yeri olabileceği konusunda şiddetli tartışmalar başlamıştır. Pek çok cerrah ilerleyen yıllarda en iyi ameliyatın, primer tümörü içeren ve beraberinde tutulmuş lenfatiklerinde çıkarıldığı daha küçük rezeksiyon şeklinde olması gerektiğini düşünmeye başlamıştır. Parenkim koruyucu rezeksiyonların giderek önem kazanmasıyla pnömonektomi eski popülaritesini kaybetmiştir (32) Segmentektomi Akciğerin bir veya daha fazla segmentinin bronkovasküler yapılarının kesilerek anatomik olarak çıkarılması olarak adlandırılır. Özellikle azalmış pulmoner rezervi olan primer akciğer kanserli, metastatik ya da benign hastalıkların tedavisinde tercih edilir. Lokal nüks oranının yüksek olması nedeniyle lobektominin tercih edilmesine yol açmıştır (4,33) Lobektomi Lobektomi akciğerin bir ya da sağda iki lobunun anatomik olarak rezeke edilmesidir. Lobektomi akciğer kanserinin tercih edilen cerrahi tedavi yöntemidir. Lobektomi posterolateral 21

25 yaklaşımla, önce arterin sonra venlerin ve son olarak da bronşun kesilmesi ile yapılır. Ancak, bazı cerrahlar kanser cerrahisinde tümör hücresinin yayılmasını önlemek için önce veni bağlamayı, akciğer absesinde ise ana bronşa aspirasyonu önlemek için önce bronşu bağlamayı tercih ederler. Lobektomi sonrası meydana gelebilecek komplikasyonlar arasında; atelektazi, kanama, solunum yetmezliği, uzamış hava kaçağı, aritmi, plevral efüzyon, ampiyem, rezidü plevral boşluk ve bronkoplevral fistül sayılabilir. Ginsberg ve Lung Cancer Study Group lobektomilerdeki mortalite oranını %2.9, Wada 1.2 olarak bildirmiştir (34-35) Pnömonektomi Pnömonektomide her iki pulmoner ven, pulmoner arter ve ana bronşun kesilmesi gerekir. Morbidite oranları %15 ile %60 arasında değişmektedir. Major komplikasyonları; kanama, bronkoplevral fistül, ampiyem, solunum yetmezliği, pnömoni, myokard enfarktüsü ve renal yetmezliktir. En sık ölüm nedeni ise solunum yetmezliği ve septik komplikasyonlardır. Pnömonektomiden sonra en fazla görülen postoperatif komplikasyon aritmidir. Pnömonektomiden sonra aritmi oranı %19.4 iken lobektomiden sonra %3.1 dür. Shields aritmi gelişen hastalarda mortalite oranını %22, aritmisi olmayan hastalarda ise %7 olarak bildirmiştir (4) Sleeve Lobektomi Hastalıklı bronş dokusunun çıkarılarak sağlam bronş ağızlarının anastomozu esasına dayanan bronkoplastik rezeksiyon şeklidir. Sleeve lobektomi, tutulan lob bronşu ve akciğer parenkimiyle ana bronşun birleştiği yerin bir bölümünün çıkarılmasıdır. İyi seçilmiş hastalarda spesifik tekniklerle kusursuz olarak uygulanabilir (36). Bronşiyal cerrahi sınırda mikroskopik kanser olmamalı Komplet rezeksiyon yapılmış olmalı Ana pulmoner arter korunmuş olmalı Tümörlü kısım rezeke edilen bölgede kalmış olmalı. Sleeve lobektomi, günümüzde küçük hücreli dışı akciğer kanserinde önerilen en küçük standart küratif rezeksiyon şekli olmuştur. Bronşiyal sleeve rezeksiyonlar, akciğerin bening veya malign hastalıklarında sağlam akciğer parenkimini korumak amacıyla ve trakeanın bening veya 22

26 malign hastalıklarında tercih edilmektedir. Bronşiyal sleeve rezeksiyonla birlikte veya tek başına pulmoner arterede segmenter rezeksiyon, rekonstrüksiyon veya anjiyoplastik girişimler uygulanabilir (37). Bronşiyal sleeve lobektomi, parenkim koruyucu cerrahi olarak benign lezyonlarda 1947 yılında Sir Clement-Price Thomas tarafından tanımlanmış ve 1954 yılında Allison tarafından bronkojenik karsinom nedeniyle bir hastaya uygulanmıştır. Allison aynı zamanda anjiyoplastik diseksiyon prosedürlerini ilk vurgulayan otör olmuştur de Wurning, pulmoner arterin tanjansiyel rezeksiyonunu tariflemiştir de Pichlmaier ve Spelsberg ilk kez kombine bronkovasküler sleeve rezeksiyonu yapmışlardı de ise ilk kez kombine bronkovasküler sleeve rezeksiyonla birlikte inferior pulmoner venin rezeke edilerek süperior pulmoner venin güdüğüne transpozisyonu ve anastomozu Toomes ve Vogt-Moykopf tarafından bildirilmiştir (38-41). Bronkoplastik teknikler her iki ana bronşa ve tüm beş major lob bronşuna uygulanabilir niteliktedir. Hava yolu rezeksiyonu genellikle daireseldir ve ucuca anastomoz gerektirir. Rezeksiyon bazen bronş duvarının bir kısmını koruyarak yapılabilir, fakat bu genellikle bronşiyal distorsiyon ve yüksek oranda bronşiyal stenozla sonuçlanır. Sleeve rezeksiyonlar günümüzde bronkoplastik rezeksiyonların tamamını oluşturmaktadır. Sleeve bronkoplastik prosedürler; sleeve lobektomiler, bronşiyal sleeve rezeksiyonlar ve sleeve pnömonektomiler olmak üzere üç ana şekilde uygulanmaktadır (42, 43). Sleeve lobektomiler sadece diğer lobun fonksiyonlarını kurtarmakla kalmaz aynı zamanda bazı olgularda vasküler konstriksiyonun derecesini azaltarak perfüzyonu düzeltir. Tümör nedeniyle olan endobronşiyal daralmalar ve alveoler hipoksi, refleks pulmoner vazokonstriksiyonu tetikler. Perfüzyon, ana pulmoner kan akımıyla iyi ventile olan alveolle ve karşı akciğere doğru gerçekleşir. Bu olay bölgesel ventilasyon-perfüzyon oranını ayarlayan bir otoregülayon mekanizması olarak tanımlanmaktadır. Bu hipotez sleeve lobektomilerin gözden kaçmış bir artı özelliğinin daha varlığını ortaya koymaktadır. Bu hipoksik arteryal tepki, pulmoner arteryal duvar hücrelerinin düz kas hücrelerindeki kalsiyum seviyelerine bağlıdır. Eğer bu tepkide bir hasar olursa intrapulmoner fonksiyonel yoldaki değişiklik ciddi hipoksemiyi arttırır. Endobronşiyal daralmalarda, sleeve rezeksiyonlar kalan lobdaki reperfüzyonu sağlar ve 23

27 akciğer fonksiyonlarını arttırır. Böyle olgularda sleeve rezeksiyonlar pnömonektomiye alternatif olarak yapılır. Bu nedenle sleeve rezeksiyonlar daha çok dikkate değerdir (Şekil 4) (44). Şekil 4 : Bronkoplastik İşlem Şekilleri a. Olgu 1. Trunkus intermediusun dairesel olarak çıkarılmasından sonra kalan trunkus intermedius ile üst lobun alt kısmının anastomozu b. Olgu 2. Sol ana bronşla alt ve üst lobun kesildiği yerin anastomozuyla gerçekleştirilen sekonder karinanın sleeve rezeksiyonu c. Olgu 3. Trakea ve her iki ana bronş arasındaki karina rezeksiyonu d.olgu 4. Trakea ile sol ana bronşun kesildiği yer arasındaki anastomozda, sol ana bronşun üst kısmı ve karina dairesel olarak rezeke edildi Endikasyonlar Sleeve rezeksiyonlar; akciğer kanseri, bronşiyal karsinoidler, diğer bronşiyal tümörler, travma veya enflamatuvar hastalıkla ilişkili benign bronşiyal darlıklarda, havayolunun akut travmatik ayrılmalarında, ve ana bronşa kadar uzanan metastatik malignitelerde uygulanabilir (42). Endikasyonlar arasında kardiyopulmoner riski olan 70 yaş üstü hastalarda bulunmaktadır. Pnömonektomiden kaçınıldığından bu hastalarda hem daha düşük mortalite oranı ve hemde 24

28 artmış postoperatif yaşam kalitesiyle doğru orantılıdır. Postoperatif beklenen FEV1 değeri %50 nin altındaysa pnömonektomi sonrası komplikasyonlar fazla olduğundan parenkimin koruyucu cerrahi faydalıdır. Yetersiz solunum fonksiyonu ve bronş orifisinin tutulumu sleeve rezeksiyonlar için endikasyondur. Ancak günümüzde solunum kapasitesi yeterli olan olgularda dahi sleeve rezeksiyon yapılmakta, mümkün olduğunca pnömonektomiden kaçınılmaktadır (40-42). Hamartomlar, large lipomalar, schwannomalar, ve granüler hücreli myoblastomalarda da parenkim koruyucu cerrahi önerilmektedir. Metastatik kanserler ana bronşa dek uzanabilir ve bu durumda da sleeve rezeksiyon endikasyonu vardır. Bu patolojik durum metastatik meme kanseri, hipernefroma, veya metastatik sarkomlarda kısmen uygulanabilir. Literatürde mediastinal lenfatik yayılımı olmayan olgularda 5 yıllık yaşam süresi %50-80 olarak belirtilirken, N2 saptanan hastalarda ise bu oranın %0-33 lere düştüğü görülmektedir (44). Uluslararası bir uzlaşma olmamasına rağmen N2 lenf nodunun anatomik yerleşimi cerrahi kürabiliteyi etkileyebilmektedir. Pearson 1982 de, Regnard 1991 de ve Watanabe 1991 de yayınladığı gibi subkarinal lenf noduna invazyon sıklıkla diğer tutulumlara göre daha düşük sağ kalım sağlamaktadır (45-47). Maggi ve arkadaşlarının serisinde inferior ve süperior lokalizasyondaki N2 ler için sağ kalım oranını %25 e karşın %8 olarak belirtilmektedir (48). Primer bronş karsinomunda N2 hastalıkta, sleeve rezeksiyonun kontrendike olup olmadığı tartışmalı bir konudur. Kazumichi Yamamoto 2008 yılında yayınladığı çalışmasında, N2 hastalıkta sleeve rezeksiyon tercihinin cerraha bağlı olmakla birlikte son yıllarda artan oranda tercih edilen bir seçenek olduğunu söylemiştir (49). Sleeve lobektomi için tek major kontrendikasyon; komplet rezeksiyon yapılamayan durumlardır Komplikasyonlar Literatürde sleeve rezeksiyon yapılma oranı %3-19 arasında değişmektedir (44,50). Bu oranın düşük olma sebebi muhtemelen tekniğinin çok zahmetli olması ve lokal nüksten çekinilmesidir. 25

29 Bronş karsinomu nedeniyle sleeve rezeksiyon uygulanan hastalarda lokal nüks önemli bir problemdir. Lokal nüksün oranı % arasında değişmektedir. Eğer lokal nüks, anastomozun yapıldığı aynı hemitoraksta hastalığın nüks etmesi demekse bu oran %7.9, mediastinal nükste ise %12.9 olarak bulunmuştur. Pnömonektominin başlı başına bir hastalık olmasının yanı sıra, daha yüksek mortalite oranı, bronşiyal anastomoz yerine ait komplikasyonların fazlalığı ve bölgesel nüks oranının yüksek olması, sleeve rezeksiyonların önemini artırmaktadır. Sleeve rezeksiyonlarda en korkulan komplikasyon anastomoz hattının erken dönemde ayrılmasıdır. Bronşiyal stenoz ve atelektazi major komplikasyonlardır. Ayrıca sütür hattında granülom, bronkovasküler fistül, solunum yetmezliği, pnömoni ve pnömotoraks diğer komplikasyonlardandır. Klinisyenler anastomotik komplikasyonların, özellikle bronşiyal stenoz ve bronkovasküler fistülün, dikkatli şekilde yapılan diseksiyon, kan akımının korunması, anastomozun hassas bir şekilde yapılması, bronşiyal ve damarsal yapılar arasındaki canlı dokuların araya girmesi, anastomotik destekleme ile önlenebileceğine inanmaktadır. Literatürde sleeve rezeksiyonlarda bronkoplevral fistül oranı %1-14, pnömonektomilerde ise %2-10 oranında değişmektedir (50). Bronkoplastik işlemler için en büyük endişe yüksek mortalite ve morbidite oranlarıyla ilişkili olmasıdır. İlk başlarda pek çok cerrah yüksek operatif mortalite ve morbidite oranlarından dolayı bu işlemi uygulamaktan kaçınmışlardır. Ferguson ve arkadaşları operatif mortaliteyi sleeve rezeksiyonlar için %4.1, pnömonektomiler için ise %6 olarak bildirmiştir (51). Bu rezeksiyonların amacı iyi lokal kontrol ve daha uzun süreli yaşamı olası kılmaktır. Buna rağmen bronşiyal iyileşmenin daha iyi anlaşılmasıyla, sütür materyallerindeki ilerleme ve teknik becerilerin daha da artmasıyla sleeve rezeksiyonlar göğüs cerrahları tarafından daha yüksek oranda kabul görmeye başlamıştır. Güncel akciğer kanseri tedavisinde anestezi ve göğüs cerrahisi tekniklerindeki gelişmeler sleeve rezeksiyonların sayısını artırmaktadır. Çok iyi bilindiği üzere bronkoplastik rezeksiyonlar teknik olarak pnömonektomiden daha çok ilgi çekici ameliyatlardır. Primer akciğer kanseri için sleeve lobektomi, başlangıçta bozulmuş solunum fonksiyonu olan hastalarda pnömonektomiden kaçınmak için uygulanmasına rağmen yeni çalışmalar solunum fonksiyonları yeterli hastalarda dahi önerilmektedir. Buna rağmen sleeve lobektomi veya pnömonektomi kararı halen daha tartışmalıdır ve cerrahın tercihine bağlıdır. Sleeve rezeksiyonlar ile pnömonektomi karşılaştırıldığında,sleeve rezeksiyonların daha uzun ve kaliteli yaşam süresi 26

30 sunması pnömonektomiye alternatif olarak tercih edilme sebebidir. Bu nedenle N2 hastalığı olanlarda dahi sleeve rezeksiyonlar tercih edilir olmuştur. 27

31 III. MATERYAL-METOD 1. OLGULAR Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Göğüs Cerrahi Kliniğinde Eylül Mayıs 2009 tarihleri arasında 71 hastaya sleeve rezeksiyon uygulandı. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri nedeniyle sleeve rezeksiyon uygulanan olguların sayısı 51 idi. Daha evvel bronş kanseri nedeniyle sağ üst lobektomi yapılan ve nüks akciğer tümörü gelişen bir hastada bu gruba dahil edildi. 2. KRİTERLER Çalışmamıza, karsinoid tümörler, adenoid kistik karsinom, bronş fraktürü ve hamartom nedeniyle sleeve rezeksiyon yapılan olgular dahil edilmedi. Preoperatif değerlendirmede; tüm hastaların fizik muayenesi yapıldı, posteroanterior ve lateral akciğer grafisi çektirildi. Tüm hastalardan toraks bilgisayarlı tomografi istendi. Preoperatif olarak tüm hastalara fiberoptik bronkoskopi yapıldı. Bazı olgulara operasyon öncesi rijid bronkoskopi yapılarak anastomoz tekniğine karar verildi. Solunum fonksiyon testleri değerlendirildi. Özellikle 70 yaşın üstünde, herhangi bir sistemik hastalığı olan ve ECOG performans skalası iki ve üzerinde olan olgulardan kardiyoloji konsültasyonu istendi. Kraniyal magnetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı batın tomografisi, kemik sintigrafisi, ve son dört yılda yapılan olgularda pozitron emisyon tomografisi istenerek olguların periferik taramaları yapıldı. Tüm olguların preoperatif klinik (ctnm) ve postoperatif histopatolojik (ptnm) evrelendirmesi yapıldı. Olguların evrelendirmesi, Amerikan Joint Committe for Cancer (AJCC) tarafından 1997 yılında kabul edilen uluslararası akciğer kanserleri sınıflamasına göre yapıldı. Histopatolojik tipleme Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırmasına göre belirlendi (52,53). T faktörü, radyolojik görüntüleme ve/veya bronkoskopi ile değerlendirildi. N faktörü ise radyolojik görüntüleme yöntemlerinden bilgisayarlı tomografi (bilgisayarlı tomografide küçük 28

32 çapı aksiyal eksende 1 cm den büyük olan intratorasik ve/veya mediastinal lenf nodları pozitif olarak kabul edildi) ve pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi ile değerlendirildikten sonra invazif yöntemlerden mediastinoskopi - ekstended mediastinoskopi ile doğrulandı. Kliniğimizde 1997 yılına kadar bilgisayarlı tomografi negatif değerlendirilen bazı olgulara rutin mediastinoskopi yapılmazken, 1997 yılından itibaren istisnai durumlar dışında tüm hastalara mediastinoskopi yapılmakta, 2005 yılından itibaren de tüm hastalara PET/CT istenmektedir yılından itibaren küçük hücreli dışı akciğer kanseri nedeniyle sleeve rezeksiyon yapılan 39 hastaya mediastinoskopi uygulanmış ancak 3 hastada N2 hastalık atlanmıştır. 3. SLEEVE REZEKSİYON CERRAHİ TEKNİĞİ Cerrahi Teknik: Çift lümenli tüple entübasyonu takiben, tek akciğer ventilasyonu altında standart posterolateral torakotomi insizyonuyla toraksa girildi. Rezeksiyon yapıldıktan sonra frozen incelemesinde pozitif cerrahi sınır gelen olgularda sleeve rezeksiyona devam edildi. Olgularımızdan birinde distal bronşiyal cerrahi sınırın pozitif gelmesi üzerine anastomoz revize edildi. Anastomoz şekli; 1994 yılında sleeve rezeksiyon yapılan bir hastada teleskopik, yılları arasında yedi hastada tek tek, 2001 yılında üç hastada tek tek, iki hastada continue (devamlı) ve 2002 yılından sonra yaptığımız tüm sleeve rezeksiyonlarda continue (devamlı) idi. Sütür materyali olarak önceki yıllarda PDS ve vikril seçilmişken, cerrahın kullanım kolaylığı nedeniyle son yıllarda askı için 2/0, anastomoz için 3/0 prolen tercih edilmiştir. Anastomoz hattı çevresi, plevra, kas, perikard gibi dokularla desteklenmedi. Hava kaçağı olup olmadığını görmek amacıyla hasta 30 cm H 2 O ile ventile edildi. Uygulanan Ek Cerrahi İşlemler: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri nedeniyle sleeve rezeksiyon uygulanan 51 olgunun kırkında (%78.4) herhangi bir ek cerrahi işleme gerek duyulmadı. Bunun haricinde kalan 11 olguya (%21.6) ek cerrahi işlem uygulandı. Pulmoner arter sleeve rezeksiyonuna operasyon sırasındaki bulgulara göre karar verildi. Bu nedenle operasyon öncesinde hiçbir hastadan pulmoner anjiyografi istenmedi. Bronşiyal anastomoz tamamlandıktan sonra, pulmoner arter olabildiğince proksimalden ve inferior pulmoner ven klempe edildi. Anastomozlar 5/0 prolenle devamlı olarak yapıldı. Sütür tamamlanmadan önce inferior vendeki 29

33 klemp açılarak, pulmoner arter içindeki hava boşaltıldı ve işlem tamamlandı. Heparin nötralizasyonu uygulandı. Tüm olgularımızda apekse ve bazale toraks tüpü konuldu. Operasyon Sonrası: Sleeve rezeksiyon yapılan olgular olabildiğince kısa sürede ekstübe edildi ve ameliyathanede fiberoptik bronkoskopi ile anastomoz hattı değerlendirildi. Takiben cerrahi yoğun bakım ünitesine alınan hastaların posteroanterior akciğer grafileri görüldü. Atelektazi gelişen hastalara derhal fiberoptik bronkoskopi ile aspirasyon yapıldı. Hastalara her gün posteroanterior akciğer grafisi istendi. Hastalarımızın tümüne operasyondan bir gün önce düşük molekül ağırlıklı heparin başlandı, operasyon günü devam edildi ve postoperatif birinci günde de son dozu yapılarak sonlandırıldı. Postoperatif dönemde etkin ağrı kontrolü ve erken mobilizasyon sağlanarak, aktif solunum egzersizleri yaptırıldı. Bazal drenler, 50 cc/gün altındaki drenaj miktarında ve apeks dreni ise hava kaçağı olmaması halinde sonlandırıldı. Akciğer grafilerinde ekspansiyon kusuru olan ve drenlerinden hava kaçağı devam eden hastalara negatif aspirasyon uygulandı. Hava kaçağının devam ettiği durumlarda pnömoperitonyum uygulandı. 4. İSTATİKSEL ANALİZ Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 16.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact testi kullanıldı. Hastalıksız sağ kalım sürelerine sağkalım analizi uygulanırken Kaplan-Meier analizi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 30

34 IV. BULGULAR 1. DAĞILIMLAR 1.1. Yaş Dağılımı Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göğüs Cerrahi Kliniğinde Eylül 1994-Mayıs 2009 tarihleri arasında Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri nedeniyle 51 hastaya sleeve rezeksiyon uygulandı. Olguların 49 u erkek, 2 si kadındı. Olguların ortalaması yaşı 57 olarak hesaplandı (min:39 - maks:74) (Şekil 5). Std. Sapma = 7,57 Ortalama = 56,9 N = 51 Şekil 5: Yaş Dağılımı 31

35 1.2. Evrelere Göre Dağılım Cerrahi patolojik evreleme sonucunda; 19 (%37.3) olgu T2NOM0, 14 (%27.5) olgu T2N1MO, 7 (%13.7) olgu T3NOMO, 4 (%7.8) olgu T2N2M0, 3 (%5.9) olgu T4N0M0, 2 (%3.9) olgu T4N1M0, 1 (%2.0) olgu T3N2M0, 1 (%2.0) olgu T4N2M0 idi (Tablo 4, Şekil 6). Tablo 4 : Evrelere Göre Dağılım Patolojik Evreleme Adet % T2N0M T2N1M T3N0M T2N2M T4N0M T4N1M T3N2M T4N2M Toplam