UZUN SÜRELİ SAÇ DÖKÜLMESİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DERMATOLOJİ KLİNİĞİ Şef: Doç.Dr.Adem KÖŞLÜ UZUN SÜRELİ SAÇ DÖKÜLMESİ ŞİKAYETİ OLAN KADIN HASTALARDA FOTOTRİKOGRAMIN YERİ (Uzmanlık Tezi) DR. ÖZGÜR YÜRÜKER İstanbul, 2005

2 İÇİNDEKİLER Sayfa No Teşekkür...3 Giriş..4 Genel Bilgiler...6 Saç siklusu 6 Alopesi..8 Saç dökülmelerini değerlendiren metodlar...24 Materyal ve Metod...37 Bulgular...39 Tartışma...51 Sonuç 58 Kaynaklar

3 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca sağladığı akademik çalışma ortamından, hekimlik görgü ve becerilerimin gelişmesine katkılarından dolayı sayın Hocam Doç.Dr.Adem Köşlü ye, Rotasyonlarım boyunca eğitimime katkıda bulunan 3.Dahiliye klinik şefi Uzman Dr.Fatih Borlu ile Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji klinik şefi Uzman Dr.Serdar Özer e Uzmanlık eğitimim boyunca eğitimime sağladığı katkılarından dolayı klinik şef muavinimiz sayın Doç.Dr.İlknur Altunay a, Asistanlık hayatım boyunca bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan başasistanlarım Uzman Dr.Gonca Gökdemir e ve tezimin hazırlanmasında benimle birlikte emek ve zaman harcayan Uzman Dr.Tuğba Rezan Ekmekçi ye, Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarım Dr. Eda Kumbasar, Dr. İlteriş Oğuz Topal, Dr. Aslı Küçükünal, Dr.Koray Özkan, Dr.Neslihan Fişek ve Dr. Safiye Kutlu ya, Yardımlarından dolayı klinik hemşire ve personeline, Tüm tıp eğitimim ve asistanlığım boyunca hep yanımda olan ve desteklerini esirgemeyen annem, babam ve ağabeyime Saygı ve teşekkürlerimi sunarım. 3

4 GİRİŞ: Saç hastalıklarının değerlendirilmesi ve tanısı zordur. En sıkıntı vereni yetişkin bir kadının diffüz saç kaybıyla başvurmasıdır. Bir çok faktör bu sorunların daha zor bir hale gelmesine katkıda bulunabilir (1). Alopesiler geleneksel olarak skar dokusunun olup olmamasına ve lokalize veya diffuz bir paternin oluşuna göre sınıflandırılırlar. Sık görülen klinik bir problem diffüz, skarsız bir saç dökülmesi şikayeti ile başvuran bir kadındır. Uygun hikaye, fizik muayene ve tanısal testler klinisyeni tanıya götürür (1). Saç büyümesini ve dökülmesini değerlendiren çok sayıda metod vardır. Bu metodların çoğu normal saç fizyolojisini daha iyi anlamak için geliştirilmiş olsa da saç büyümesini uyaran ajanların bulunması saç kaybını ve tedaviye yanıtı değerlendiren güvenilir ve üretken yöntemlerin gelişmesini zorunlu kılmıştır. Gerçekten bugüne kadar geliştirilen tekniklerin çoğu minoksidilin keşfi ve onun androgenetik alopeside kullanılmasıyla ortaya çıkmıştır(2,3). Saç büyüme boyutlarını tanımlamak, onları ölçen yöntemleri anlamak için önemlidir. Saç büyümesinin temel biyolojik parametreleri lineer büyüme hızını, saç şaft çapını, saç dansitesini ve saç siklus durumunu içerir. Anajen : telojen oranı siklus durumunun en iyi ölçüsüdür (2,3). 4

5 Bugün saç dökülmesini değerlendirmede altın standart yoktur. İdeal ölçüm noninvazif, uygulanması kolay, üretken, ekonomik ve tüm temel biyolojik parametreleri açıklayacak nitelikte olmalıdır. Ölçüm metodlarının çoğu AGA da çalışılmıştır (2,3).Saç dökülmesini değerlendiren metodlar non-invazif, yarı-invazif ve invazif olarak üçe ayrılırlar (2,3). Non-invazif yöntemler içerisinde anketler, dökülen saçların günlük olarak elle toplanması, hesaplanması ve ağırlıklarının ölçümü, saç çekme testi, çeşitli evreleme skalaları, değişik fotoğraf çekimleri, epiluminesens mikroskopisi (ELM), saç dansite farklılığının skorlanması, skalp coverage skorlaması ve saç dansitesini değerlendiren bilgisayar destekli metodlar yer alır (2,3). Yarı-invazif yöntemler içerisinde büyüme hızının boyama yardımıyla veya kapiller tüplerle tespiti, otoradyografi uygulanması, trikogram, birim alan trikogram, fototrikogram, kontrast artırılmış fototrikogram, trichoscan yer alır (2,3). İnvazif metodlar içerisinde matriks hücre kinetiği değerlendirmesi, saçlı deri biyopsileri yer alır (2,3). Tüm bu bilgilerin ışığında biz çalışmamızda saç dökülmesi şikayetiyle başvuran kadın hastalarda fototrikogram bulgularını değerlendirdik. 5

6 GENEL BİLGİLER SAÇ SİKLUSU Saçlar, sürekli olarak büyümezler. Her saç büyüme ve dinlenmeyi içerecek şekilde siklik bir ritm içerisindedir. Her saçın siklusu diğerlerinden bağımsızdır. Dinlenme periodunun sonunda saç diğer saça yol açacak şekilde dökülür. Saç siklusunda 3 faz görülür(4): 1- Anajen veya büyüme fazı 2- Katajen veya geçiş fazı 3- Telojen veya dinlenme fazı Anajen faz yıllar, katajen faz günler ve telojen faz aylar sürer. Normal bir skalpta saçların % 85 i anajen, % 1 den azı katajen ve % 15 i telojen fazdadır (4). 1-Anajen faz: Olgun bir folikülün kıl kökü dermise veya subkutan dokuya uzanır. Matriks hücreleri son derece aktiftirler, her 24 saatte bölünürler; medullalı, korteksli, kütikulalı ve iç kök kılıflı büyüyen saçı üretirler. En dıştaki tabaka hyalinize bir hal alır ve sebase kanal seviyesinde kaybolur. Büyüyen anjen saç kıl köküne sıkıca bağlıdır ve ağrı oluşturacak şekilde güç uygulayarak çekilebilir. Günlük ortalama saç büyümesi 0.35 mm dir. Skalptaki anajen periyod 2-6 yılda sonlanır (4). 6

7 2-Katajen faz: Bu faz birkaç günde sonlanacak şekilde kısadır. Büyüme aniden sonlanır, bulbus keratinize olur ve epidermise doğru hareket eder. Sadece ufak bir epitelyal hücre kümesi nonkeratinize olarak kalır, bu da sonraki saçın temelini oluşturabilir (4). 3-Telojen faz: Bu faz esnasında folikülün distal ucu hemen sebase gland açıklığının aşağısındadır ve epitelyal kese ile çevrili golf sopası şeklinde saçlar vardır. Bu kesenin hemen altından daha önce büyüyen saçın yerleştiği derin bölgeye fibröz bir alan uzanır. Skalptaki telojen faz 3-4 ayda sonlanır. Telojen sonunda saç taramayla veya spontan olarak dökülür. Rezidüel epitelyal veya kök hücreleri derin dermise giderler, burada papilla ile etkileşirler ve yeni bir anajen faz başlar. Böylece normal olarak kaybedilen tüm saçlar golf sopası şeklindedirler ve genellikle epitelyal kese içerirler (4). Son dekatta yeni bir fenomen tanımlanmıştır: teloptosisden sonra kıl folikülünün muhtemel boşluğu. Telojen saçın yerini normalde olduğu gibi zamanla terminal anajen saç almaz. Daha önce foliküller tarafından doldurulan alan boş kalır ve komşu diğer benzer alanlarla birleşerek kelliğe katkıda bulunur.. Rebora ve ark. bu fenomeni kenojen olarak adlandırmayı önerdiler (Yunanca da boş anlamına geliyor). Kenojende kıl folikülü komplet olarak boştur ve inaktiftir (5,6,7). gösterir (4). Saç siklusu genetik kontrol altındadır ve farklı vücut bölgelerinde değişiklikler 7

8 ALOPESİ Alopesiler geleneksel olarak skar dokusunun olup olmamasına ve lokalize veya diffuz bir paternin oluşuna göre sınıflandırılırlar. Sık görülen klinik bir problem diffüz, skarsız bir saç dökülmesi şikayeti ile başvuran bir kadındır. Bu klinik durum için 4 ana tanısal ihtimal vardır (1): 1- Female patern saç kaybı (androgenetik alopesi) 2- Akut ve kronik telojen efflivum 3- Diffüz alopesi areata 4-Loose anajen sendromu. Uygun hikaye, fizik muayene ve tanısal testler klinisyeni tanıya götürür (1). Saç hastalıklarının değerlendirilmesi ve tanısı zordur. En sıkıntı vereni yetişkin bir kadının diffüz saç kaybıyla başvurmasıdır. Bir çok faktör bu sorunların daha zor bir hale gelmesine katkıda bulunabilir. Hastalar arkadaşlarından, kuaförlerinden hatta bazı doktorlardan hatalı bilgiler ve tavsiyeler aldıkça hastalıklarını yanlış kavrarlar (1). 1-ANDROGENETİK ALOPESİ: Androgenetik alopesi terimi 1960 yılında Orentreich tarafından ortaya kondu. Orentreich ın terimi androjen varlığında genetik olarak duyarlı kıl foliküllerinin minyatürize olmasını içerir (1). Androgenetik alopesi ki kadınlarda aynı zamanda kadın tipi (female patern) saç kaybı olarak da bilinir, kadınlarda sık görülen bir saç kaybıdır (8). Kadınlardaki androgenetik alopesi tanımlamasına rağmen erkeklerdekinin aksine androjene olan bağımlılığı ve de 8

9 herediter doğası açık değildir (9) yılında Ludwig kadın tipi saç kaybınının kesin özelliklerini tanımladı ve şiddetine göre Ludwig I, II ve III olacak şekilde 3 sınıfa ayırdı. Ludwig kadın tipi saç kaybını, erkeklerde görülen kellikle aynı antite olduğuna inanarak, androgenetik alopesi terimiyle tanımladı. Fakat androjenlerin kadınlardaki saç kaybındaki rolleri açık olmadığı için female patern saç kaybı terimi de kullanılabilir (10). Klinik özellikler: Kadınlarda çok nadir durumlar hariç erkeklerdeki gibi gerçek anlamda bir kellik oluşmaz (8,9). Kadınlardaki AGA nın sıklıkla tipik klinik görünümü frontoparietal bölgede diffuz bir seyrekleşme ile beraber frontal saç çizgisinin korunması şeklindedir (1,8,11,12). Kadınlar saçlarındaki seyrekleşmeyi ilk önce frontal alan üzerinde farkederler ve zamanla skalp daha görünür bir hale gelmeye başlar (8). Seyrekleşme, şiddetine göre Ludwig sınıflamasıyla 3 evreye ayrılabilir. En erken ve en hafif formda sekrekleşme minimaldir ve Ludwig evre I denir. Evre II de frontoparietal seyrelme ilerlemiştir. Evre III de ön saç çizgisi hala kalırken frontoparietal alanda kelliğe yaklaşan bariz bir seyrekleşme söz konusudur (1). Sıklıkla orta hatta frontal hattın hemen arkasında saç seyrelmesi belirgindir (çam ağacı paterni). Üzerinde hiç saçın olmadığı ufak pencil eraser-sized alanlar (yaklaşık olarak 4-6 mm) görülebilir (1,9). Bu kel alanlar için yapılan bir yorum androgenetik alopesi için tipik olan telojenden sonra gelen geç bir fazdır. Fakat bunu sadece bir geç faza bağlamak foliküler ünitelerdeki bir senkroniyi belirtmektir ki bu da kadın tipi saç kaybında kanıtlanmamıştır (9). Post pubertal bir çok kadında beraberinde diffuz saç kaybı olsun olmasın şakak bölgesindeki saçlarda ufak derecelerde bilateral olarak çekilmeler görülür. Bazı kadınlarda bu çekilmeler belirgindir. Venning ve Dawber % 13 premenaposal kadında ve % 37 postmenaposal kadında frontotemporal çekilmeyi bildirdiler (10,13). Öte yandan erkeklerde 9

10 de kadın tipi kellik nadir değildir. Birch ve ark. yaptıkları çalışmada 331 kel erkeğin 20 sinde (%6) kadın tipi saç kaybı tespit etmişlerdir (10) yılında Hamilton erkek ve kadınlardan oluşan bir grupta spesifik paterndeki saç dökülmelerini değerlendirdi. Bu paternler bugün artık erkek tipi kellikte bir referans olarak kullanılan Hamilton-Norwood sınıflamasından bazı önemli farklılıklar içermektedir (9,11). Ludwig, Hamilton dan biraz daha farklı bir saç kaybı tablosu tanımlamıştır. Saçlı derinin tepesindeki progresif sentrifugal bir kayba rağmen frontal hattın korunmasını vurgulamış ve şiddetine göre saç kaybını 3 evreye ayırmış (9,11). Başlangıç yaşı: Kadınlarda paternli saç kaybının başlangıcı için 2 pik vardır; 3 ve 5. dekatlar (9). Saç dökülmesi genellikle her 2 cinste de yaşları arasında başlar ve 50 yaşından önce yaklaşık populasyonun yarısı belli derecelerde saç kaybı olduğunu ifade ederler (8). İnsidans ve prevelans: Kadın tipi androgenetik alopesinin giderek arttığı görülmektedir (14). A.B.D, Kore ve İngiltere de yeni yapılmış 3 çalışma göstermiştir ki prevalansta yaşla ilişkili artış söz konusudur. İngiltere de yapılan çalışmada bu ilişki 50 yaş üzerinde daha belirgindir (fakat diğer iki çalışmada değil). İngiltere ve ABD de yapılan çalışmalar benzer özellikler gösterdi. 30 yaş altında %3-6 olan sıklık, 70 yaş ve üzerinde % idi. Kore de yapılan çalışmadaki sıklık daha düşük bulundu (10). AGA da prevelansda ırksal farklılıklar vardır (15). Genetik: Kadın tipi saç dökülmesinde genetik bilgiler yetersizdir. Öne sürülen mekanizmalar inkomplet penetrans ile beraber otozomal dominans ve polijenik kalıtımdır (1). 10

11 Carey ve ark. androjen aktivitesi ve üretimini etkileyerek kadın ve erkeklerde değişik fenotiplerde paternli saç kaybına yol açan tek bir gen anamolisinin varlığını öne sürmüşlerdir (9). Fakat hala hastalığın kalıtım mekanizmaları açık değildir (16). Patofizyoloji: Androgenetik alopeside, kıl foliküllerinin androjen etkisi altında minyatürizasyonu söz konusudur. Minyatürizasyon, büyük terminal foliküllerinin vellus folikülleri boyutuna gelinceye kadar ufalmasını anlatır. Her ne kadar eskiden bu olayın gerçekleşmesi için çok sayıda kıl siklüsü gerektiğine inanılıyorsa da yeni kanıtlar göstermiştir ki minyatürizasyon için birkaç siklus yeterlidir (1,13). AGA da kıl folikülünde minyatürizasyonla beraber bir çok değişiklik meydana gelir. Bunlar dermal papilla büyüklüğünde azalma, aynı şekilde büyüyen kıl matriksinde azalma, kıl şaftı çapında azalma ve kıl siklüsünün anajen kısmında azalma. Kısalmış anajen etkilenen foliküllerde daha hızlı siklüsle ilişkilidir. Folikül dermiste daha süperfisyal yerleşir; kıl ince, kısa ve daha az pigmentli bir hal alır. Sonuçta her birim alanda daha az kıl folikülü olabilir (1,13,17). Androjen bağımlı folikülde testesteron plasma membranından diffüze olur ve 5alfa-redüktaz tarafından dihidrotestesteron (DHT) oluşturulur. Kadınlarda dehidroepiandrostenedion (DHEA) DHT nin primer androjen prekürsörü gibi davranır. 5 alfaredüktazın 2 izoenzimi belirlenmiştir; tip I ve tip II. Erkeklerde AGA nın sebebi olan dominant enzim tip II dir (1). Ayrıca kıl foliküllerinde bulunan sitokrom P-450 aromataz enzimi testosteron ve 4-androstenedione u östradiol ve östrona çevirir (18). Foliküler androjen prosessinde önemli bir şey de androjen reseptörleridir. Çok sayıdaki çalışmadan elde edilen bilgiler göstermiştir ki androjen reseptör konsantrasyonu 11

12 androjene bağımlı foliküllerde androjene bağımlı olmayan foliküllerden daha yüksek seviyededir; erkeklerdeki foliküllerde de kadınlardakinden daha yüksek seviyededir. Androjenler tarafından tetiklenerek kıl folikülünde minyatürizasyona yol açan olaylar hala araştırma altındadır. Kıl boyutunu kontrol eden şeyin dermal papillla hücreleri olduğu anlaşılması üzerine, Johoda minyatürizasyonun kaynağının bu papilla hücrelerinin kaybı olduğunu ileri sürmüştür. Bu kaybın androjenle ilişkili apopitozis veya hücre migrasyonu vasıtasıyla olabileceğini ileri sürmüştür (1). AGA lı kadınlardaki saç kaybının şiddeti sıklıkla erkeklerdekinden daha azdır. Sawaya ve ark. yaptığı çalışmada AGA lı erkek ve kadınların skalbındaki kıl foliküllerinde androjen reseptörü ve 3 önemli androjen dönüştürücü enzim 5 alfa-redüktaz tip I, tipii ve sitokrom P-450 aromataz tanımlanmıştır. Bu çalışmada kadın ve erkeklerin frontal foliküllerinde androjen reseptör seviyesinin oksipital kıl foliküllerindekinden yaklaşık 1.5 kat daha fazla olduğu; kadınların frontal foliküllerindeki reseptör seviyesinin ise erkeklerin bu bölgedeki reseptör seviyesinden % 40 daha az olduğu bulundu. Ayrıca AGA lı kadınların frontal foliküllerinde, oksipital foliküllerinden % 40 daha fazla total 5 alfa-redüktaz bulundu fakat erkeklerle kıyaslandığında bu seviye erkeklerdekinin % 50 sinin de altındaydı (18). AGA lı kadınların frontal foliküllerinde AGA lı erkeklerinkinden yaklaşık olarak % 80 den daha fazla P-450 aromataz seviyesi bulundu. Ayrıca androjen reseptör ve enzimlerinin dış kök kılıfı ve daha az olarak da dermal papillada lokalize olduğu tespit edildi. Bu bulgular kadın ve erkeklerdeki farklı klinik paternlerdeki AGA oluşunu açıklamaktadır (18). Androjen hipersekresyonunun, in situ enzim aktivitesinin ve androjen reseptörlerinin kadınlardaki AGA daki rolü hala tartışma konusudur. Literatürlerde bu konuyla ilgili çelişkili bilgiler yayınlanmıştır (19,20). Vexiau ve ark. yaptığı çalışmada sadece 12

13 alopesisi bulunan kadınların % 60 dan fazlasında biyokimyasal anormallik bulunmamıştır. Yine bu çalışmada sonuç olarak plasma androjen seviyesinin tahlili sadece ilerleyen AGA veya diğer ciddi hiperandrojenizm varlığında veya menstürüel siklus anomolilerinde hiperandrojenizmin etyolojisini (tümör, PCOS, vs.) belirlemek amacıyla yapılması gerektiği belirtilmiştir (19,21). Laboratuvar testleri: Androjen fazlalığının klinik semptom ve belirtileri olmadığı sürece geniş hormonal testlere ihtiyaç yoktur. AGA lı çoğu kadında normal menstürüasyon ve gebelik hikayesi vardır. Endokrin değerlendirilmelere ihtiyacı olan kadınlar düzensiz mens, infertilite, hirsitusm, tedaviye dirençli ciddi kistik akne,virilizasyon ve galaktoresi olan kadınlardır. Eğer bunlardan herhangi biri varsa serum total veya serbest testesteron, dehihroepiandrosteron sülfat ve prolaktin ölçülmelidir.diğer sık saç kaybı sebepleri serum tirotropin, TSH, demir, ferritin, tam kan sayımı ve RPR ölçülerek dışlanabilir (1,8,22). Histopatoloji: AGA da biyopside bir çok histolojik bulgu gözlenir. Yatay kesilerde foliküler minyatürizasyon, azalmış anajen-telojen oranı ve uzun süreli hastalarda azalmış foliküler dansite. Perifoliküler enflamasyon ve dermal fibrozis görülebilir ve kötü prognozla ilişkilidir. Dikey kesilerde minyatürize foliküllerin derinlerinde izlenen rezidüel konnektif doku ve sinirlerin karakteristik flamaları görülebilir (1,9,10,17). Terminal kıl sayısı ile beraber ortalama kıl çapı azalmıştır. Vellus kıl sayısı aynıdır veya hafifçe artmıştır. Kıl dansitesi azalmıştır (10). 13

14 Tedavi: Bugüne kadar AGA nın etyolojisi ve patogenetik mekanizmasının yetersiz anlaşılması tedavide spesifik efektif bir metodun gelişmesini büyük ölçüde geciktirdi. Bu kayıt dışı, etkinliği ispatlanmamış çok sayıda değişik etkinlikde tedavi alternatiflerinin ortaya çıkmasına yol açtı (23). Kadınlardaki AGA da tedavilerin etkinliğiyle ilgili az sayıda çalışma vardır. Hala bugün iyi belirlenmiş bir tedavi yoktur. Tedavide yaklaşım olarak AGA hafif-orta dereceli ve şiddetli AGA olarak 2 gruba ayrılabilir (24,25,26). Hafif-orta dereceli AGA: Bu grubun farmokolojik tedavisinde topikal minoksidil ve antiandrojenler yer alır (23). Topikal minoksidil güvenli ve iyi tolere edilen bir tedavi şeklidir (10,27). Etkinliği çift kör, plasebo kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir (8). Topikal minoksidilin kadınlarda erkeklerden daha etkili olduğu görülmüştür (23). De Villez ve ark. % 2 lik topikal minoksidil solüsyonu ile yaptıkları 308 AGA lı kadın hastadan oluşan çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada hastaların yaklaşık % 60 ında yeniden saç büyümesi saptandı. Sonuçta topikal minoksidil solusyonunun kadın tipi AGA tedavisinde plesabodan anlamlı şekilde daha etkili olduğu söylendi (27). Whiting ve ark. % 2 minoksidil ile yaptığı 33 AGA lı kadından oluşan çift kör, plesabo kontrollü bir çalışmada kadın tipi AGA lı hastaların % 60 ında minimal ile orta derecede saç büyümesi saptandı (28). Olsen ve ark. larının yaptığı 28 AGA lı kadından oluşan çalışmada % 2 topikal minoksidil etkili bulunmuştur (24). Lucky ve ark. 381 AGA lı kadında %2 ve %5 topikal minoksidil ile yaptıkları randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada %5 ve %2 lik topikal minoksidilin plesaboya üstün oldukları, %5 topikal minoksidilin, %2 topikal minoksidile üstün olduğu saptandı (29). 14

15 Spesifik antiandrojenler kadınlardaki AGA nın tedavisinde yıllarca kullanılmışlardır. En sık kullanılanlar siproteron asetat ve spironolaktondur (9,23). Siproteron asetat androjen reseptör antagonistidir ve bilinen en güçlü antiandrojenlerdendir. Kadınlarda hirsutism, akne, AGA gibi hiperandrojenik durumlarda sıklıkla kullanılır (10,23). Peereboom ve ark. AGA lı 20 kadında siproteron asetatın etkisini araştırdıkları bir çalışmada frontokraniyal skalp bölgesinden yapılan trikogramlarda istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde anajenlerde artış ve telojenlerde azalış saptandı. Sonuçta tedavi etkin bulundu (30). Vexiau ve ark. yaptığı 66 AGA lı kadın içeren, minoksidil %2 ile siproteron asetat ın kıyaslandığı çalışmada hiperandrojenizm bulguları olmayan kadınlarda minoksidil daha etkinken, hiperandrojenism bulguları gösteren kadınlarda siproteron asetat daha üstün bulunmuştur (25). Bazı otorlere göre serum ferritin seviyesi yüksek olduğunda siproteron asetat a cevap daha iyidir (10,23). Spironolakton, androjenin androjen reseptörüyle etkileşimini direkt olarak inhibe eder. Ek olarak androjen sentezinde gerekli sitokrom P-450 bağımlı 17 beta-hidroksilaz ve desmolas ın seviyelerini azaltır (23). Spironolakton ile yapılan bir çalışmada, spironolakton alan kadınlarda hiçbir tedavi almayanlara göre daha az saç kaybı görülmüştür (10). Östrojenler, dolaşımdaki serbest testesteronu azaltan seks hormon bağlayıcı globülin (SHBG) miktarını artırarak LH serbestleştirici hormonun salınımını inhibe edip gonadal androjen sentezini azaltarak indirekt olarak antiandrojenik gibi davranır. Östrojenler AGA nın ilerleyişini geciktirseler de saç büyümesindeki etkilerini gösteren hiçbir çalışma yoktur (23). Finasterid, tip II 5-alfa redüktaz inhibitörüdür (10). Testesteronun dihidrotestesterona dönmesini engeller (31). AGA lı erkeklerin tedavisinde günde 1 mg dozda etkin iken postmenapozal AGA lı kadınlarda etkisiz bulunmuştur (10,32,33,34,35). Whiting 15

16 ve ark. finasteridin AGA lı erkek ve AGA lı postmenapozal kadınlarda etkisini araştıran çalışmalarında finasteridin AGA lı erkeklerde etkili iken postmenapozal AGA lı kadınlarda etkisiz olduğunu bulmuşlardır (34). Price ve ark. finasteridin postmenapozal kadınlardaki etkisini araştıran 137 postmenapozal AGA lı kadından oluşan, çift kör, plasebo kontrollü, randomize, çok merkezli bir çalışma yapmışlar ve finasteridin saç büyümesini artırmadığı gibi saç seyrelmesini de azaltmadığını saptamışlardır. Sonuç olarak bu çalışmada finasteridin postmenapozal AGA lı kadınlarda etkisiz olduğu bildirilmiştir (36). Shum ve ark. hiperandrojenizmi olan 4 AGA lı kadını bildirmişler ve bunlarda finasterid ile alopesiyi azaltmışlar veya durdurmuşlar. Sonuç olarak hiperandrojenizmin eşlik ettiği AGA lı kadınlarda finasteridin etkili olduğunu bildirmişlerdir (32). Tretinoin, epitelde hücre proliferasyonu ve differansiasyonunu ilerletir ve düzenler ve aynı zamanda vasküler proliferasyonu ilerletebilir. Bu faktörler kıl büyümesinin ilerlemesinde önemlidir. Bazzano ve ark. 56 AGA lı hastada topikal tretinoini yalnız ve % 0.5 minoksidil ile kombine kullandılar. 1 yıl sonra topikal tretinoin ve % 0.5 minoksidil kombinasyonu hastaların % 66 sında terminal kıl gelişimine neden oldu. Tek başına tretinoin ise hastaların yaklaşık % 58 inde kıl gelişimine sebep oldu. Bu sonuçlar gösterdi ki düşük konsantrasyonlu minoksidil ile retinoidler alopesi tedavisinde tek başına minoksidilden daha etkin olabilirler (37). Simetidin, histamin H2 resetör antogonistidir. Daha önce yapılan bazı çalışmalarda simetidinin antiandrojenik aktivitesi saptanmıştır. Bu çalışmalarda simetidinin dihidrotestesteronun kompetitif inhibitörü olduğu saptanmış. Aram 10 AGA lı kadında yaptığı çalışmada simetidinin 7 hastada iyi ile çok iyi arasında yeniden saç büyümesine neden olduğunu saptadı. Fakat simetidin AGA lı kadınlarda ilk basamak tedavisi olarak değil sadece seçilmiş hastalarda kullanılmalıdır (26). 16

17 Şiddetli AGA: Şiddetli AGA sı olan kadınlar buna rağmen medikal tedaviye cevap verebilirler. Topikal minoksidil ile oral antiandrojenlerin kombinasyonu sıklıkla en iyi sonucu verir. Ayrıca şiddetli AGA da peruk takma, skalp cerrahisi gibi yöntemler uygulanabilir (17,23). Saçsız skalbın doku ekspansiyonu yaparak veya bunsuz eksizyonu, skalp flepleri ve saç transplantasyonu ilerlemiş AGA tedavisinde revizyona uğrayarak ve gelişerek yıllardır kullanılmaktadır. Kadınlarda mini ve mikrogreft tekniği ile saç transplantasyonu önerilir. Genel olarak kadınlarda skalp cerrahisi erkeklerdekinden daha az başarılıdır (17,38). 2-TELOJEN EFFLUVİUM: Kligman 1961 yılında ilk defa telojen effluvium u (TE) normal club (golf sopası) saçların dökülmesinde artış olarak tanımladı. Stres dolu hayat olaylarının anajen saçları hızlandırarak katajen fazdan telojene nasıl geçirdiğini açıkladı (1). Bu değişim tetikleyici stresten 2 ila 5 ay sonra o saçlarda dökülmeye yol açar (1). Telojen effluvium diffüz saç kaybının en sık nedenidir ve akut ve kronik telojen effluvium olarak 2 ye ayrılır (39). a. Akut telojen effluvium: Akut telojen effluvium, tetikleyici bir olaydan yaklaşık 3 ay sonra oluşan kendi kendini sınırlayan, skarsız, diffüz saç kaybıdır.çok fazla sayıda potansiyel tetikleyici gösterilmiştir. Ciddi ateşli hastalık, hamilelik, kronik sistemik hastalık, ilaç tedavisinde değişiklik, büyük bir hemoraji, fakir diyet veya ani açlık, travma, cerrahi operasyonlar veya ciddi emosyonel stres en sık sebeplerdir (39). Hastaların yaklaşık üçte birinde sebep bulunamaz. 17

18 Akut telojen effluvium 3-6 ay içerisinde geriler. Saç dökülmesi durur ve saç dansitesi hemen tüm hastalarda normale döner. Bazen saç dökülmesi 6 aydan uzun sürer ve o zaman kronik telojen effluvium adını alır (39). Patogenez: Saçlı deriden az sayıda telojen club saçın dökülmesi saç siklusunun doğal sonucudur. Foliküller tekrar anajene girene kadar telojen olarak kalırlar. Sonunda anajen saç eski telojen saçı dışarı iter. Bu dökülme alopesiye yol açmaz ve trikogramı değiştirmez (39). Telojen effluvium, anlamlı derecede anajen saçın büyümesi erken duracak şekilde etkilenip daha sonra katajen ardından da telojene girmesiyle oluşur. İlk olaydan 2-3 ay sonra telojen faz sonunda aşırı miktarda saç dökülmesi oluşur. Uzun club saçlar yeni kısa anajenlerle yerdeğiştirince geçici alopesi oluşur. Tetikleyici olay tekrarlamadığı takdirde alopesi yeni anajen saçların büyümesiyle geriler (39). Klinik: Tetikleyici olaydan yaklaşık 2-3 ay sonra saçlı deriden dramatik diffüz saç kaybı periyodu meydana gelir. Saçlarda belirgin dökülme olabilir. Hastalar bu olayı yakında olmuş bir hastalıklarına bağlamazlar ve giderek kel kalacaklarını düşünerek sıkıntılı bir hal alırlar. Saç çekme testi (hair pull test) kuvvetli pozitiftir. Bu testle kümeler halinde telojen saçlar kolaylıkla verteks ve saçlı deri sınırlarından çekilerek ele gelir. Tırnaklarda Beau s çizgileri görülebilir (39). Laboratuar tetkikleri ve araştırma: Diffuz telojen saç kaybının diğer nedenlerini ekarte etmek için tam kan sayımı, demir çalışmaları ve tiroid fonsiyon testleri yapılmalıdır. Sifiliz serolojisi, antinükleer antikor 18

19 titresi ve serum çinkosu, hastanın anamnezinde veya muayenesinde bu durumları düşündürecek bulgu varsa çalışılmalıdır. İlaç hikayesi alınmalıdır (39). Patoloji: Trikogram sonuçları anormaldir. % 25 den daha fazla telojen saç görülür. Akut vakalarda biyopsi nadiren gerekir. Akut telojen effluvium histolojisinde enflamasyon olmaksızın ve vellus kıllarda belirgin artış olmaksızın artmış telojen saçlar görülür (39). Prognoz: Akut telojen effluvium 3-6 ay üzerinde kendi kendine sınırlıdır. Çoğu kadında saçlar geri gelir fakat çok az hastada muhtemelen altta yatan AGA nın maskelenmesine bağlı saçlar seyrek kalır (39). Tedavi: Hastalara kel olmayacaklarını, telojen effluvium un geçici olduğunu, saçların geri geleceğini söyleyerek onların güvenini tazelemek genellikle yeterlidir. Bazı hastalar saçların geri gelmesini beklerken peruk kullanabilirler. Deneysel olarak topikal minoksidil anajeni uzatarak ve telojen saçları anajene girmeleri için stimüle ederek iyileşmeyi hızlandırır (39). b. Kronik telojen effluvium: Kronik telojen effluvium 6 aydan uzun süren kronik diffuz telojen saç kaybıdır. Akut telojen effluviumdan çok daha az görülür. Diğer olasılıklar ekarte edilerek konulan bir tanıdır. Bu tanı konmadan önce rutin kan testleri ve saçlı deri biyopsisi yapılarak demir eksikliği, tiroid hastalıkları ve erken androgenetik alopesi dışlanmalıdır. Ek olarak lupus, sifiliz ve ilaca bağlı saç kaybı da dışlanmalıdır (39). 19

20 Kronik telojen effluvium sıklıkla orta yaşlı kadınları etkiler (40, 41). Hastalığın düzensiz ve uzamış bir seyri vardır (40). Patogenez: Kronik telojen effluvium sebebi belirsizdir fakat siklusun anajen fazının kısalmasına bağlı olabilir. Anajen % 50 seviyesine azalmadığı sürece dökülmenin fark edilemeyeceği öne sürülmüştür (39). Klinik: Kronik telojen effluvium görünümü ayırıcıdır. Hastaların sıklıkla uzun anajen fazı işaret edecek şekilde, çocuklukta saçlarını çok uzun uzatma hikayesi vardır. Hastalar duştan sonra küvetin tıkanmasına yol açan ve saçlarını seyrelten ani başlayan saç dökülmesinden şikayetçidirler (39). Muayenede belirgin bitemporal çekilme ve verteks ve oksiput üzerinde eşit pozitif saç çekme testi saptanır. Androgenetik alopeside olan santral alandaki genişleme görülmez. Hasta ısrarla önceden daha sık saça sahip olduğunu söyler ve kel kalacağı düşüncesiyle sıkıntı içerisindedir (39). Laboratuar tetkikleri ve araştırma: Demir eksikliği anemisi, tiroid bozuklukları, karaciğer ve böbrek bozuklukları ve sifilizi ekarte etmek için rutin testler uygulanmalıdır. Altta yatan başka bir durumdan şüpheleniliyorsa gerekli araştırmalar yapılmalıdır. Kronik telojen effluvium tanısından sıklıkla klinik özellikleri ile şüphelenilir fakat tanıyı kesinleştirmek için genellikle saçlı deri biyopsisi gerekir (40,42). 20

21 Patoloji: Histolojik görünüm sıklıkla normal saçlı deriyle uyumludur. Foliküler minyatürizasyon, terminal kıl kaybı ve vellus kıllarında artış görülmez. Telojen saçlarda orta düzeyli bir artış olabilir fakat bu akut telojen effluvium veya androgenetik alopesidekinden daha az belirgindir. Oksiput ve tepeden yapılan trikogramlarda benzer hafif telojen artışlar görülür. Farklı olarak erken androgenetik alopeside vertekste telojen saçlarda artış görülürken oksiputta görülmez (39, 40). Prognoz: Kronik telojen effluviumlu kadınlarda prognoz tam belirgin değildir fakat öyle gözükmektedir ki saç dökülmesinin inişli-çıkışlı bir gidişhatı vardır. Hastalar kel olmazlar ve genellikle 3-4 yıl içerisinde hastalık kendiliğinden geriler. Bazen hastalık 10 yıl veya daha fazla sürecek şekilde inatçı olabilir. Hastalarda uzun yıllar boyunca çok fazla miktarda saç dökülmesi olmasına rağmen hala saçlı derilerinde belirgin miktarda saç vardır (39). Tedavi: Çoğu kronik telojen effluvium ergeç kendi kendini sınırlayacaktır. Bu yüzden devamlı destek ve hastayı cesaretlendirme önemlidir. Topikal minoksidil gibi diğer tedaviler deneyseldir (40). Telojen saçların diffuz, kronik kaybı kronik telojen effluvium dışında başka bir takım hastalıklarda da görülür. Bunlardan en sık görülenler demir eksikliği, hipohipertiroidizm, sekonder sifiliz ve sistemik lupus eritematozustur. Demir eksikliği diğerlerinden daha sık görülür. Tüm bu kronik diffüz telojen saç kayıpları akut telojen saç kayıpları olarak başlar. Hastalar akut olarak başvurduklarında saç kayıplarının belli bir 21

22 açıklaması yoksa uygun olan bekle ve gör yaklaşımıdır. Hasta çok sıkıntılı veya saç kaybı çok şiddetli ise daha ileri tetkikler hatta saçlı deri biyopsisi düşünülmelidir (39). 3-DİFFUZ ALOPESİ AREATA: Diffuz alopesi areata, alopesi areataların en az görülen klinik tipidir (1). Patogenez: Hastalığın kesin sebebi bilinmemekle birlikte kıl foliküllerinin otoimmun lenfosit saldırısına uğraması hipotez edilmektedir (1,39). Klinik: Diffuz alopesi areata nın iki klinik sunumu vardır. Hastalar akut diffuz alopesi areata veya kronik form ile başvururlar. Akut form de nova olarak veya yamasal hastalıktan oluşabilir. Hastalar haftalar veya aylardır var olan dramatik saç kaybı hikayesi ile başvururlar. Güçlü pozitif saç çekme testi vardır, hafif çekmekle yüzlerce saç ele gelir. Dikkatlice bakıldığında ünlem (exclamation) işareti görülebilir. Hastalık tedavi edilmediği taktirde çoğu hastada alopesi totalis/universalis gelişecektir (39). Kronik diffüz alopesi areata nadir görülür. Hastalar derin saç kaybıyla başvururlar fakat sıklıkla aktif olarak dökülme yoktur (39). Saç çekme testi pozitif olabilir, hafif çekmekle saç ele gelebilir. Saçlarda ünlem işareti nadir görülür ve tanı için biyopsi gereklidir (43). Histopatoloji hastalığın evresine göre değişir. Klinik olarak hastalık aktifse peribulbar lenfosit infiltrasyonu, telojen follikül sayısında artış ve foliküler minyatürizasyon görülür. Uzun süreli var olan hastalıkta telojen folikül sayısında artış, foliküler minyatürizasyon görülür (1). 22

23 4-LOOSE ANAJEN SAÇ SENDROMU: Loose anajen saç sendromu, daha çok çocuklarda görülen, saç çekme testiyle artmış sayıdaki anajen saçların ağrısız olarak ele gelmesiyle karakterizedir. Hastalık sıklıkla yaş ilerledikçe geriler. Hastalık erişkinlerde de görülebilir; ya spontan olarak erişkinde oluşmuştur veya çocuklukta başlayan hastalığın devamıdır (1). Klinik: Sıklıkla çocukluk çağından beri kolayca saçların ele gelmesi hikayesi vardır. Ek olarak bu sendrom çocuklukta benzer hikayesi olmayanlarda da oluşabilir. Erişkinlikte başlayan Loose anajen saç sendromu hastaları saçlarının dökülmesinin arttığını ve eskisi kadar hızlı uzamadığından veya eskisi kadar uzun olamadıklarından yakınırlar. Ek olarak saç yapısında varyasyonlar olabilir (1). Patofizyoloji: Loose anajen saç sendromlu hastalarda yapılan saç çekme testinde kolayca ele gelen artmış sayıdaki anajen saçlar görülür. Bu saçların proksimal sonları iç ve dış kök kılıflarından veya sadece dış kök kılıfından yoksundur ve dismorfik veya kıvrımlı görünümler olabilir. Dış kök kılıfı epitelindeki hücrelerde zayıf kohezyon tanımlanmıştır. Öyle gözükmektedir ki hastalığın sebebi adhezyon moleküllerinin ekspresyonu ile ilişkilidir (1). Histoloji: Hasta başvurduğunda kliniği diffuz alopesi areatadan ayrılamıyorsa biyopsi alınmalıdır. Loose anajen saç sendromu histolojisinde, alopesi areatada görülen enflamatuvar infiltrat veya diğer histolojik bulgular görülmez (1). 23

24 Saç kimliğin ve kişiliğin önemli bir kısmını oluşturur. Bu yüzden saç kaybı geniş bir dizi psikolojik problemlere yol açabilir (44,45). Schmidt ve ark. alopesisi olan kadınların hayat kalitesi ile alopesileri ile baş etmeleri arasındaki ilişkiyi açıklamaya çalışmışlar. Daha fazla saç dökülmesi olan hastalarda daha fazla negatif emosyonel durumlar, negatif kendine güven ve negatif stigmatizasyon görülmüş. Bir grup hastada fazla saç dökülmesi olmamasına rağmen psikolojik bozukluklar görülmüş (44). Cash ve ark. 96 AGA lı kadın ve 60 AGA lı erkekten oluşan çalışmalarının sonucunda AGA lı kadınlarda daha fazla psikolojik negatif etkilerin ortaya çıktığını bildirdiler (46). Camacho ve ark. 100 AGA lı kadın ve 100 AGA lı erkekten oluşan çalışmalarında hastaların psikolojik özelliklerini değerlendirmişler. Depresyon, kadın AGA lılarda erkek AGA lılardan daha fazla bulundu fakat anksiete ve agresiflik erkeklerde daha fazlaydı. Tedavi sonucunda kadınlar % 89, erkekler % 76 oranında düzelme gösterdiler. Biondo ve ark. kadın AGA lı hastaların hastalıklarını doktorların değerlendirdiklerinden daha şiddetli değerlendireceklerini düşünerek yaptıkları çalışmada tam tersi sonuçlar elde etmişler. Hastalar saç dökülmelerini olduğunun üzerinde değil olduğunun altında değerlendirmişler (43). SAÇ DÖKÜLMELERİNİ DEĞERLENDİREN METODLAR Hem bilim adamları hem de klinisyenler tarafından saç büyümesini ve dökülmesini değerlendiren çok sayıda metod tanımlandı. Bu metodların çoğu normal saç fizyolojisini daha iyi anlamak için geliştirilmiş olsa da saç büyümesini uyaran ajanların bulunması saç kaybını ve tedaviye yanıtı değerlendiren güvenilir ve üretken yöntemlerin gelişmesini zorunlu kılmıştır. Gerçekten bugüne kadar geliştirilen tekniklerin çoğu minoksidilin keşfi ve onun androgenetik alopeside kullanılmasıyla ortaya çıkmıştır. Bu gelişim olmasaydı son 2 dekattaki çoğu saç büyüme araştırmaları ve buluşları gerçekleşemeyecekti. Yün endüstrisine öncülük eden karmaşık komputerize tekniklerin bugün 24

25 artık çeşitli saç büyüme parametrelerini ölçmeye uygun olmalarına rağmen saç büyümesinin kompleks yapısı basit değerlendirme araçlarının gelişmesi önündeki asıl engeldir (2). Saç Büyüme Boyutları: Saç büyüme boyutlarını tanımlamak, onları ölçen yöntemleri anlamak için önemlidir. Saç büyümesinin temel biyolojik parametreleri lineer büyüme hızını, saç şaft çapını, saç dansitesini ve saç siklus durumunu içerir. Anajen : telojen oranı siklus durumunun en iyi ölçüsüdür (2). Bugün saç dökülmesini değerlendirmede altın standart yoktur. İdeal ölçüm noninvazif, uygulanması kolay, üretken, ekonomik ve tüm temel biyolojik parametreleri açıklayacak nitelikte olmalıdır. Ölçüm metodlarının çoğu AGA da çalışılmıştır (2). Bu metodların çoğu eşit olarak diğer skarsız alopesilerde uygulanabilir fakat saç kaybının iyi belirlendiği ve yeniden büyümenin kolayca tanındığı yamasal alopesi areata bunun dışındadır. Skarlı alopesilerde histoloji çok önemlidir. Hem alopesi areata hem de skarlı alopesilerde klinik muayene ve global fotoğraflama en fazla bilgiyi verir. Tedaviye yanıtta, saç büyümesi takibinde ölçümlerin ne sıklıkta olacağı diğer önemli bir faktördür (2). Saç dökülmesini değerlendiren metodlar non-invazif, yarı-invazif ve invazif olarak üçe ayrılırlar (2, 3). 1-NON-İNVAZİF METODLAR: Sadece son zamanlarda AGA lı erkek hastalarda saç dökülmesindeki subjektif değişiklikleri bulmayı amaçlayan onaylanmış ve standardize anket geliştirildi. Bu anket Merck Research laboratuarlarında geliştirildi ve finasteridin klinik etkilerini belirlemede ek olarak kullanıldı. Bu anket hastaların saç büyümesindeki algılarını ve saç görünümlerindeki 25

26 memnuniyetlerini belirleyen beş sorudan oluşuyordu. Skorlar saç sayıları ile uyumluydu. Bu subjektif ölçüm tedaviye yanıtı değerlendirmede muhtemelen faydalı bir yardımcı yöntemdi. Her ne kadar bu anket erkekler için tasarlanmış olsa da kadınlar içi kullanılabilirliği zor olmayacaktır (2). Dökülen saçların günlük olarak elle toplanması, hesaplanması ve ağırlıklarının ölçümü basit bir teknik olarak saç kaybının takibinde kullanılabilir. Bu tipte yapılan çalışmalar ortalama günlük dökülen saç sayısını 100 olarak belirlemişler. Bu rakam saçla ilgili literatürlerde genişçe verilmekle birlikte belki de sağlıklı genç erişkinler için biraz abartılıdır. Bu kaba metod hem bezdiricidir hem de toplama tekniğinde dikkatli standardizasyon ve saç bakımı gerektirir. Hidrasyon ve sebore saç ağırlığını etkileyen faktörlerdir (2). Saç çekme testi nazik bir şekilde saçların çekilmesiyle dökülen telojen saçların ele gelmesi fikrine dayanır. Çok kaba bir metodtur ve standardize edilmesi güçtür. Çekme gücü tüm saç demeti üzerine uniform olarak dağılmaz bu da her bir saça farklı çekme gücü uygulanmasına neden olur. Bu yöntem sadece ciddi durumlarda (ilaca bağlı saç dökülmesi, alopesi areata, vs.) saç dökülmesinin akut fazında yararlı görünmektedir (47). AGA nın sınıflaması için çeşitli evreleme skalaları vardır. İlk defa Hamilton 1951 yılında AGA lı erkeklerde görülen paternleri görsel bir skala üzerinden birden sekize kadar ayırdı. Bu klasifikasyon sistemi 1975 yılında Norwood tarafından modifiye edildi. Norwood 4 tane daha ileri ara evreler ekledi: IIIa, III verteks, IVa ve Va. Norwood-Hamilton skalası klinik değerlendirmelerde çok yaygın kullanılmasına rağmen sistem tedaviye yanıtların değerlendirilmesi açısından çok kabadır. Bu skala erkekteki AGA nın şiddetinin sınıflamasında hala rolü vardır, özellikle de tedaviye yanıtın belirlenmesinde kullanılır (2) de Ludwig kadın AGA lılar için bir evreleme skalası ileri sürdü. Frontal saç çizgisinin korunduğu, tepe bölgesini tutan, female pattern olarak adlandırılan diffüz alopesi 26

27 için I-III evrelerini tanımladı. İyi bilinir ki kadınların belli bir oranında özellikle de postmenapozal kadınlarda erkek tipi AGA gelişir (2). Savin hem kadınlar hem de erkeklerde AGA sınıflaması için kendi paterni ve dansite skalaları ile orijinal evreleme sistemlerini genişletti. Erkeklerde frontal skalp, orta alan ve verteksdeki seyrelme görünümü F1-F6, M1-M5 ve V1-V7 olarak sıralandı. Female pattern AGA orta bölümün genişliğine göre gruplara ayrıldı. Her iki cinste dansite de evrelendi (D1- D8). Maalesef bu değerlendirme sistemleri klinik araştırmalarda temel bazı özellikleri değerlendirmenin ötesinde çok kabadırlar. Daha çok ofise dayalı ölçümlerde rol sahibidirler (2,48). Fotoğraf çekimi saçın ve dinamiklerinin klinik ölçümünde çok önemli bir araçtır (2). Hasta progresinin fotoğrafik olarak belgelenmesi özellikle saç kaybı şikayeti olan bir hastanın doktor vizitleri arasında güç fark edilir değişiklerinin kaydı açısından yararlıdır. Seri halde fotoğraflama (ardışık fotoğraflar) bu değişiklikleri değerlendirmek için hem hasta hem de doktor tarafından kullanılır (49). Saçlı derinin global fotoğrafları AGA nın değerlendirmesinde klinik olarak uygundur çünkü hastanın kozmetik durumu ile ilgili doğru bir kayıt sağlarlar. Bugün kesin hasta pozisyonu sağlayan stereotaktik pozisyonel aygıtlar ile yüksek kalitede fotoğrafik sistemler ticari olarak vardır. Saçlı deri fotoğraflarının kalitesi açısından kusursuz tarama ve ışıklandırma kritiktir. Son zamanlarda, oral finasteride ve plasebo alan Hamilton III veya IV AGA lı erkeklerin değerlendirilmesinde Canfield tekniği onaylanmıştır. Dört standart global görüntüler (verteks, midline, frontal ve temporal) savunuldu fakat çalışmalarda sadece verteks görüntüleri kullanıldı. Global fotoğraflar klinik olarak saç değerlendirmesinde mantıklıdır fakat en iyi sonuçlar eğitilmiş medikal fotoğrafçılarla elde edilir (2). 27

28 Son yıllarda epiluminesens mikroskopisi (ELM) saç büyümesini ölçmek için akıllıca uyarlandı. Epiluminesens mikroskopisi orijinal olarak pigmente deri lezyonlarının özellikle de melanomun erken tespiti için kullanılan klinik bir araçtır. Bir Avrupa grubu AGA lı erkeklerde verteksdeki midline kısımın makrofotoğraflarını değerlendirerek saç dansitesi ve çapına dayanan bir skorlama sistemi oluşturdular. Bunlar ELM için tasarlanmış, 4 büyütmeli, ticari olarak uygun bir kamera kullanılarak yapıldı. Temel ölçümlerde mm lik bir alan kullanıldı. Dansite 1 (4 saçtan az) ile 6 (40 saçtan fazla) arasında evrelendi. Çap 1 (ince), 2 (orta) ve 3 (kalın) olarak evrelendi. Ayrı bir saç dansite farklılık skalası 0 (% 20 den fazla saç çap farklılığı) ve 1 (% 20 den fazla saç çap farklılığı) olarak evrelendi. Lacharriere ve ark. na göre androgenetik alopesinin başlangıcında ve gelişiminde kıl folikül minyatürizasyonunun anahtar nokta olduğu düşünülürse, saç çapında farklılığın kıl folikülü minyatürizasyonunu yansıtan kesin bir klinik belirti olduğu gözlenir (50). Saç dansite farklılığında % 20 nin üzerindeki skorun minyatürizasyonu gösteren faydalı bir klinik bulgu olduğunu ileri sürdüler. Bu yüzden bu metod AGA tanısında potansiyel olarak kullanılabilir fakat değişiklikleri takip etmek için çok kabadır. Dansite ve çap skalaları Hamilton sınıflaması ve histolojik saç dansitesi ile iyi uyumluydu. Bazı yönleri ile Savin skalasına adaptasyon olarak düşünülebilir fakat burada büyütme altında verteksteki sabit bir noktaya lokalizasyon söz konusudur. Burada önemli nokta saçlı derinin verteksindeki posta pulu büyüklüğündeki bir alanın tüm saçlı derideki AGA nın global etkilerini yansıtmayacağını düşünmektir. Öyle olsa bile teknik hala nitelikli ve biraz subjektiftir ve de değerlendirmesi kolay ve non-invaziftir (2). Yirminci yüzyılın sonlarında bilgi teknolojisinin gelişmesi saç ölçümleri de dahil tüm tıpta baştan sona ilerlemelerle sonuçlandı. Saç değerlendirme alanında bilgisayarın asıl başarılı olduğu yer görüntü analizleri ve klinik hatta histolojik görüntülerin ölçümleridir. Klinik ölçümlerde yüksek hızlı işlem, yüksek çözünülürlüklü görüntü ve arşivleme için çok 28

29 geniş kapasite bilgisayarın daha ileri avantajlarıdır. Saç dansitesini değerlendiren bilgisayar destekli bir metod diffüz alopesi areatalı bir hastada tedaviye yanıtı değerlendirmek için kullanıldı. Burada saçlı derinin fotoğrafik görüntüleri digitize edilir ve bu yöntem aynı şekilde AGA da da kullanılabilinir. Koyu gölgeler saç ve açık olanlar saçlı deri olarak yorumlanır ve her bir değişkenin oranı hesaplanır. Sonuçları etkileyen faktörler saç stili ve tarama, kamera ve saçlı deri arasındaki uzaklık ve saçlı deri ve saç rengi arasındaki kontrasttır. Saçlı deri ve saç rengi arasındaki kontrast minimal olduğunda tüm görüntüleme sistemleri için kısıtlama söz konusudur (2). Saçlı deri yüzeyinin muayenesinin sabit eksternal standartlar yoluyla yürüdüğü ayarlanmış skalp coverage skorlaması isimli bir sistem geliştirildi. Başın tepesi kafatası kemikleriyle anatomik olarak uygunluk göstermeyecek şekilde ufak alanlara ayrılır (projeksiyon düzleminde eşit olacak şekilde). Saçların arasından saçlı deriyi görmedeki nispi zorluk skalp coverage skorlara (zorluk olmadığında skor 0 ve zorlukla ancak mümkün olduğunda skor 5) çevrilir. Bu yoğunluğun objektif ölçümlerine karşı yorumlanır (47). Kalibrasyon çalışmaları esnasında skalp coverage skorlar klinik olarak anajen saç oranı, incelmiş saçların dansitesi gibi saç parametreleri ile uyumluydu ve verimlilik çok yüksekti (47). Skalp coverage skorlama non-invazif ve kantitatif bir tekniktir. Saçın büyümesinin ve kaybının dinamiklerini ölçer. Skalp coverage skorlama metodunun asıl avantajı saç kliniği kullanımındaki kolaylığıdır. Van Netse ve ark. 38 AGA lı erkek hastada yaptıkları çalışmada skalp coverage skorlama metodunun saç foliküllerinin biyolojik cevabını ölçmede sensitif bir metod olduğunu saptamışlardır. Non-invazif bir teknik olan bu metod in vivo olarak kolayca uygulanabilir ve gerçek zamanlı bilgi elde edilebilir. Bu bilgiler daha sonra tekrar değerlendirilip, saçlı derinin değişiklikleri gösterilebilir (51). Yöntem, hastanın klinik bir çalışmaya dahil edilmeden önce alopesi şiddetinin ölçüsü olarak skalp coverage ın 29

30 değişmezliğini ölçmeye yardımcı olur veya hastalarda verilen spesifik tedavilerle meydana gelen değişiklikleri ölçer (47). 2-YARI-İNVAZİF METODLAR: Saçlı derideki saçın lineer büyüme hızı çeşitli yöntemlerle ölçülebilir. Belki de en kolay teknik bir grup saçı diğerlerinden ayıracak şekilde boya ile boyamaktır. Büyüme hızı saçın boyanmamış kısmının mm olarak ölçülüp gün sayısına bölünmesiyle hesaplanabilir (mm/gün). Sadece anajen saçlar büyüyebildiği için bu standart alandan tahmini anajen ve telojen saç alanı hesaplanabilir. Yakın fotoğraf çekimi bu tür gözlemlerin doğruluğunu artırır fakat şartlar kesin olarak standartize olmalı ve saçlı deri zemini ile saç rengi arasında yeterli derecede farklılık olmalı (2). Alternatif olarak saçlar yüzeye yakın kesilebilir, tıraş edilebilir ve hatta koparılabilir fakat koparma yeni bir anajen saçın görülebilmesinden önce çeşitli gecikmelere yol açabilir. Tasarlanmış bir alan tekrar kesilebilir, tıraş edilebilir veya kopartılabilir ve bir süre sonra büyümeyi ölçmek için tartılır. Bu teknik normal büyümeyi ve de kadınlarda minoksidile, erkeklerde finasteride cevabı belgelemek için kullanıldı. Saçlı derinin iyi belirlenmiş bir alanından alınan saçın total ağırlığının, klinik çalışmalarda saç büyümesinin kantitatif ölçümü için ideal olduğu ileri sürülmüştür. Fakat bu teknik diğer manual metodlarda olduğu gibi kompleks ve kaba olarak gözükmektedir ayrıca hataları önlemek için dikkatli bir şekilde yağlanmayı gidermeyi, kuruluğu sağlamayı ve nem oranını kontrol etmeyi gerektirmektedir (2). Ölçüleri işaretlenmiş kapiller tüpler lineer büyüme hızını ölçmede kullanılmışlardır. Bunlar, kesilmiş saçların etrafına yerleştirilir ve hafifçe deri yüzeyine bastırılır. Ölçümler günlük hatta daha sıktır. Eğer belirli saçlar takip edilecekse referans noktaları açık bir şekilde belirlenmelidir. Radyoaktif maddelerin intradermal enjeksiyonu ve 30

31 daha sonra otoradyografi uygulanması saçların uzunlukları boyunca tam olarak işaretlendiği bir araştırma tekniğidir. Lineer büyüme hızı otoradyografideki işaretler arasındaki mesafeyi enjeksiyonlar arasındaki zamana bölmekle hesaplanır. Bu tahlillerde gebe olmayan kişilerde güvenli olduğu düşünülen ufak dozlarda radyasyon gerekir. Bu teknikler el emeği gerektirir ve çok sayıdaki saçlı deri enjeksiyonu hasta tarafından pek iyi tolere edilemez. Lineer büyüme hızı minyatürizasyon ölçümünde çok önemli bir parametre değildir (2) lı yıllarda saç büyümesinin biyolojik parametrelerinin ölçümü ilk defa tanımlanmıştır. Bu teknik daha sonra trikogram olarak bilindi. Bu teknikte keskin kenarları olmayan ve ideal olarak yapışkan bir bantla çevrili bir forseps kullanılır. Bununla saçlı deriden arası saç çekilerek bir alan tıraş edilmiş olur. Bu alan 10 gün sonra lineer büyüme hızını tayin etmek için incelenir. Siklus durumu (anajen, telojen ayırımı) hakkında bilgi edinmek için çekilmiş saçların kökleri incelenir ve 1 cm2 lik alanda 60 büyütmeli mikroskop kullanılarak dansite ölçülür. Mikroskopik olarak saç çapı da ölçülür. Saçlar kalın (0.1 mm), orta (0.05 mm) ve ince (0.025 mm) kategorilerine ayrılır. Son bir parametre de rejenerasyon periyodu 90 dır. Bu çekilmiş saçların % 90 ının tekrar görünmesi için gerekli zamandır. Bu teknik daha sonra yaygın olarak yaşlanmayla ve çeşitli fizyolojik etkiler altında değişen saç konularını çalışmak için uygulandı. Bu çalışma yaşa, cinsiyete ve vücut bölgesine göre varyasyonları tanımlamaya yardımcı olmasa da bugün artık AGA da araştırma tekniği olarak modası geçmiştir. Trikogramdan daha ileri teknik birim alan trikogramdır. Bu standardizedir; dansiteyi daha kesin olarak saptamak için yıkama ve tarama protokolunu içerir ve belirli bir alandan (genellikle mm2) saçların koparılmasını içerir. Trikogramın ana eksikliği erken anajen ve vellüs kılların küçük boyutlarından dolayı standart çekmede kolaylıkla ıskalanmasıdır. Ayrıca saçı koparmak biraz ağrılı bir prosedürdür. Koparmanın, saç siklusunun doğal akışını değiştirdiği bilinmektedir (2). 31

32 Yakın açıdan fotoğraflama ile yapılan saç büyümesi üzerindeki çalışmalar ilk defa 3 Japon erkekte düzenli aralıklarla 2 yıllık bir zamanda yapıldı. Saçlı deri de dahil olmak üzere değişik vücut bölgelerindeki kıllar çalışıldı ve telojen ve anajen değerlendirmelerine olanak sağlandı. Saçlar daha rahat tanınmaları amacıyla ufak bir alanda 1mm olacak şekilde kesildi ve fotoğraflandı (2). Bu iş bir çok araştırmacı tarafından çalışılan fototrikogramın bilimsel temelini oluşturur. Bu teknik skalp saçının hedef bir alanından (1 cm2) günler içerisinde seri halinde büyütülmüş fotoğraflar alınımını içerir (2). Burada kamera rijit bir çerçeveye oturtulur böylece kamera lensi ile saçlı deri alanı arasındaki uzaklık sabitlenmiş olur (52). İlk fotoğraf ile sonrakiler arasındaki zaman saç büyümesinin değerlendirilmesine olanak sağlayacak şekilde yeterli olmalı (sıklıkla saat arasında) fakat fazla büyümeyi veya saçların üst üste gelmesini önlemek için de çok uzun olmamalıdır. Büyüme iki resmi kıyaslayarak değerlendirilir. Bu şekilde anajen saçlar (büyüyenler) ve telojen saçlar (büyümeyenler) tespit edilir (47). Büyüyen anajen saçlar günde ortalama 0.35 mm kadar uzarlar (52). Siklus durumuna ek olarak fototrikogram lineer büyüme hızı, çap ve dansite ölçümüne olanak tanır. Ağrısız olmasına karşın zaman gerektirir ve diğer saçlı deri görüntüleme yöntemlerindeki gibi saçların saçlı deri zemininden ayrılmasında problemlerle karşılaşılır. İmmersion yağı ve geçici boyalar kullanılması bu ayrımı yapmayı bir ölçüde kolaylaştırır. Çok sayıda araştırmacı saç büyümesinin fototrikogramla izlenmesini otomatikleştirmeye çalıştı fakat saçların üst üste gelmesi ve çeşitli artefaktlar bilgisayarlı ölçüm karşısında ana engeller olarak görüldü. 20 büyütme kullanılmadan yapılan saç çapı değerlendirmeleri güvenilir değildi. Bilgisayar destekli görüntü analizcisi bu ölçümlerin kalitesini ve güvenilirliğini değiştirmiştir (2). Bu eksikliklere rağmen fototrikogram istatiksel olarak dansite ve anajen:telojen oranında anlamlı artış sağlanan, AGA lı erkeklerde 12 ay boyunca yapılan finasterid çalışmalarında başarıyla uygulanmıştır. Saç çapındaki artış fototrikogram kullanılan bu 32

33 çalışmalarda yeterli derecede gösterilememiştir (2). Ueki ve ark. kronik diffüz saç kaybı olan 101 Japon kadında fototrikogramla yaptıkları çalışmada, saç çapı ölçümü ile kombine kullanılan fototrikogramın saç büyüme paternlerinin değerlendirilmesinde özellikle de diffüz alopesinin erken fazındaki hafif değişiklikleri saptamada doğru ve kesin bir yöntem olduğunu saptamışlardır (53). Fototrikogramın ana avantajlarından birisi de hasta uyumlu bir metod olmasıdır. Ayrıca saç gelişimi veya kaybının doğal gidişhatını etkilemez (47). Fototrikogramın en son modifikasyonu ELM ile dijital analizin birleştirilmesini içerir; TrichoScan. Geleneksel fototrikogramla kıyaslanacak olunursa bu teknik makrofotoğraf çekimi yerine ELM yi kullanır ve geçici boya ile kontrast artırılır. Özellikle geliştirilmiş bilgisayar programları 20 dakikalık bir zaman içerisinde saç büyümesinin dört biyolojik parametresinin ölçülmesine olanak sağlar. Bu teknik AGA lı erkeklerde 6 aylık finasterid tedavisinde saç sayısı ve çapındaki artışı göstermek için kullanılmıştır. TrichoScan geliştiricileri hem hassas hem de hasta uyumu iyi olan, kliniğe dayalı bir ölçüm aracı yaratmak için yıllarca yaptıkları fototrikogram araştırmalarında ilgi çekmişlerdir. Kliniği bu sistemle donatmanın masrafı cevaplanması gereken önemli bir sorudur (2). Leroy ve ark. tedavi edilmemiş 21 erkek AGA lı hastada klinik evreleme ile beraber yeni bir fotoğrafik değerlendirmeyi kullanarak çeşitli saç ölçümleri arasındaki ilişkileri değerlendirdiler. Burada kontrast artırılmış fototrikogram yöntemi kullanıldı. Bu, skalp immersion proxigrafi metodu ile beraber kontrast artırımının kullanıldığı fototrikogramın daha ileri bir gelişimidir. Kontrast artımı saç tespitini artırır. AGA nın klinik şiddeti anajen miktarında azalma ile ilişkilidir ve relatif olarak ince saçlarda artış eşlik eder. En ince saçlar pigmentasyondan yoksun oldukları için kontrast artırımı olmayan fototrikogramda tespit edilemezler. Kontrast artırılmış fototrikogram ışık mikroskopu ile kıyaslandığında AGA nın erken evrelerinde daha yüksek oranlarda saçı tespit edebilir. Leroy ve ark. nın elde ettiği sonuçlar kontrast artırılmış fototrikogramın saç büyümesi ve kaybının 33

34 analizinde etkili bir yöntem olduğunu ve diğer yöntemlerle elde edilen sonuçlar üzerindeki bazı şüpheleri yok edebileceğini gösterir (54). 3-İNVAZİF METODLAR: Saç büyümesinin en iyi ölçümü matriks hücre kinetiği değerlendirmesidir. İki ana proliferatif gösterge mitotik indeks ve işaretleme (labelling) indekstir. Mitotik indeks bir noktada belirli zamanda aktif olarak bölünen hücrelerin toplam sayısıdır ve balmumu içerisine yerleştirilen kesitlerde ölçülür. İşaretleme indeks ise belirli bir zamanda mitoza giren hücrelerin sayısıdır ve biyopsilere intradermal tritiated timidin öncülerinin enjeksiyonunu gerektirir. Bu göstergeler invazif olmalarının yanında dinamik bir prosesin sadece statik bir değerlendirmesini sağlarlar. Ek olarak timidin potansiyel olarak toksiktir bu yüzden tekrarlayan enjeksiyonlar için uygun değildir. Metafaz indeksi hücre üretimi hızı için ölçüm sağlar ve saç büyümesi çalışması için daha uygundur. Metafazda duran hücreler tüm matriksin oranıymış gibi eksprese olurlar. Bu teknik esas olarak yün büyümesinde mevsimsel değişimleri çalışmak için uygulandı. Fakat bu da sitotoksik verilimini içerir (2). Saçlı deri biyopsilerinin histopatolojik analizi saç büyümesi ve dökülmesi araştırmaları için kullanılmaktadır. Biyopsiler lokal anestezi altında alınırlar. 4 veya 6 mm lik punch ile çıkan saçların eğimleri doğrultusunda subkutan dokuya ulaşacak şekilde tipik olarak kel ve normal saçlı deri arasındaki transizyonel bölgeden alınır ve normalde hemostaz için sütür gerekir. Her ne kadar bu teknik için orijinal tarifler tek bir punch içerseler de bugün artık sıklıkla 2 adet punch alınmaktadır. AGA gelişen macaque maymunlarından kıl folikülü boyunca diklemesine alınan saçlı deri biyopsileri folliculogram olarak bilinen histogramların yapılmasına olanak sağladı. Bu belirtilmiş folikül uzunlukları, anajen, katajen ve telojen saçların oranları ve geçen zaman minoksidil tedavisi ile terminal:vellus oranındaki gelişmeyi göstermek için yeterliydi (2). 34

35 Yatay kesitlerin dikey kesitlerden daha fazla tanısal bilgi verdiği gösterilmiştir. Bu tarzdaki yöntem dansite, kıl şaft kalınlığı ve anajen:telojen oranı ve terminal:vellüs oranı ölçümünü sağlar. Otomotize bilgisayar analizleri başarıyla bu parametrelerin ölçümüne uyum sağlamışlardır. Hem dansite hem de terminal:vellüs oranları AGA da minoksidil ve finasterid tedavisine yanıtları izlemede yararlı göstergelerdir. Normal saçlı deride terminal:vellüs oranı 6:1 ve 8:1 arasındadır; eğer bu oran 4:1 den az ise AGA tanısına işaret eder. Sebase kanal girişi seviyesinden yapılan horizantal kesiler, vellus kıllarının sayısının yetersiz anlaşılmasına yol açacaktır çünkü bu kılların çoğu daha süperfisyal olarak midretiküler dermiste yerleşirler; bu da bu tekniğe yöneltilen eleştirilerden birisidir (2). Her bir kıl folikülünün dinamik prosesinin fonksiyonel araştırması için sınırlı bir yöntemdir. Çünkü skalp örnekleri küçüktür; 4 mm lik punch biyopsi cm2 lik bir alanı içerir böylece az sayıda kıl folikülü ihtiva eder (47). Çalışılmış olan bir diğer histolojik parametre de kıl bulbu hacmidir. Hayvan çalışmalarında dermal papilla hacminin terminal kıl hacmi ile direkt ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmanın AGA lı insanlarda da uygulanmış olmasına rağmen, bu parametre AGA tedavisine cevabın izleniminde kullanılmamıştır (2). Saç büyümesi çalışmalarında kullanılan bu invazif metodları kısıtlayan asıl şey saçlı derinin aynı alanından tekrarlayan örneklerin alınamayışıdır. Ayrıca bölgesel farklılıklarda dolayı skalptan alınan 4 mm lik tek bir örnek global prosesi her zaman için yeterli derecede göstermeyebilir (2). Cesur bir ifadeyle denilebilinir ki saç kaybı değerlendirmesi biraz tecrübe ve saç ölçümündeki tüm parametreleri kavramak için çok fazla teknolojik efor gerektirir (47). Bugün üretken, ekonomik ve non-invazif olarak saç büyümesinin yeterli derecede ölçümü bu konu hakkında yapılan yoğun çalışmalara rağmen mevcut değildir. On yıllar boyunca kullanılan 35

36 çok çeşitli teknikler bu sonuca vasiyetnamedir. İdeal alet saç şaft kalınlığını ve dansitesini mikroskopik düzeyde ölçebilmeli ve ek olarak hasta görüntüsü ve memnuniyetinin subjektif değerlendirmesini sağlayabilmeli (2). 36

37 MATERYAL VE METOD: Altı aydan uzun süreli saç dökülmesi şikayetiyle Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji polikliniğine başvuran 60 kadın hasta çalışmaya alındı. Hastalarda paternli alopesi varlığı ve saç çekme testi pozitifliğine bakıldı. Üç gün boyunca saçlarını yıkamayan hastalara üç günün ardından fototrikogram incelemeleri yapıldı. Fototrikogramda her hastada oksiput (oksipital protuberansın üzeri) ve verteks (koronal ve sagittal dikişlerin birleşim yeri) bölgesindeki 0.5 cm2 lik alanlar tıraş edildikten sonra mavi mürekkeple orta alana tatuaj yapıldı. Nikon Coolpix 4500 dijital fotoğraf makinesine adapte edilen dermlight dermatoskop ünitesi ile 0 ve 48. saatlerde fotoğraflar çekildi. Fotoğraflar, bilgisayara aktarılarak imaj analiz programıyla saç adeti, kılın kalınlığı ve uzayıp uzamadığı tespit edildi. Kalınlığı 40 mikrondan az olan kıllar ince, 2 resim arasında uzunluk farkı göstermeyenler uzamayan saç olarak yorumlandı. Her hastada saç dansitesi, kalın uzayan, kalın uzamayan, ince uzayan ince uzamayan saçlar sayıldı. Her bir fotoğraf karesi 33,35 mm2 olduğundan 1 cm2 deki saç adeti doğru orantıyla hesaplandı. İnce ve uzamayan saçların yüzdeleri alındı. Bulgular aşağıdaki forma kaydedildi. Bulgular istatiksel olarak bağımsız gruplarda t testi, Kruskal-Wallis tek yönlü varyans analizi, Dunn testi, eşli t testi ve Wilcoxon testi ile değerlendirildi. 37

38 Fototrikogram bulguları örnek kayıt formu: oksipital PTG Saç dansitesi Kalın uzayan saç adeti İnce uzayan saç adeti Toplam uzayan saç adeti anagen % Kalın uzamayan saç adeti Ince uzamayan saç adeti Toplam uzamayan saç adeti telogen % Toplam değerlendirilen saç adeti verteks PTG Saç dansitesi Kalın uzayan saç adeti İnce uzayan saç adeti Toplam uzayan saç adeti anagen % Kalın uzamayan saç adeti Ince uzamayan saç adeti Toplam uzamayan saç adeti telogen % Toplam değerlendirilen saç adeti Kalın uzayan+ince uzayan/ Toplam değerlendirilen saç adeti Kalın uzamayan+ince uzamayan/ Toplam değerlendirilen saç adeti Kalın uzayan+ince uzayan/ Toplam değerlendirilen saç adeti Kalın uzamayan+ince uzamayan/ Toplam değerlendirilen saç adeti 38

39 BULGULAR: Çalışmamızda toplam 60 kadın hasta değerlendirildi. Tüm hastaların fototrikogram bulguları Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1: Hastaların oksiput ve verteksdeki saç dansitesi, ince saç ve uzamayan saç yüzdeleri dansite/cm2 ince saç % uzamayan saç % ad-soyad yaş oksiput verteks oksiput verteks oksiput verteks 1 ahu çakmak ,8 311,8 33,3 27,8 8,3 3,2 2 asli elbay ,8 242, ,6 6, asuman aksoy ,8 233,8 21,4 19,2 7,6 10,6 4 ayse yildiz ,8 200, ,2 8,8 9,8 5 aysun bozkus ,8 329,8 37,6 27,2 10,8 16,4 6 aytul simsek ,9 203,8 15,2 33,8 7, azize kiris ,8 173, belma keskin ,9 293,8 23,2 14,2 3,4 13,1 9 burcu yalki ,9 248, ,3 19,4 19,7 10 cemile altınbas ,8 242, ,2 7,6 7,2 11 ceylan bulum ,9 281,8 27,2 27,6 6,6 6,5 12 demet aslan ,8 230,8 27,3 24,6 2, elif akyol ,8 173, ,1 1,8 9,8 14 elif enzelioglu ,2 245,7 22,6 22 2,7 7,8 15 emine armutlu ,8 245,8 52,5 36,5 34,7 28,5 16 emine yanik ,8 224, ,6 3,7 1,4 17 esra altintas ,8 254,8 22,9 16,4 13,3 14,8 18 feride tas ,8 242,8 26, ,2 15,9 19 gulcan simsek ,8 254,8 56,8 50,5 14,1 14,8 20 gulendam sengun ,9 128,9 33,9 41,8 8,6 15,3 21 guler polat ,8 224,8 29,5 21,3 20,9 27,9 22 hanife ciftci ,8 209,8 40,2 47,1 16,2 16,9 23 hatice durul ,2 214,2 38, ,3 13,8 24 hatice kaya ,8 236,8 17,8 21,5 6,3 7,4 39

40 25 havva metin ,9 224,8 23, ,2 7,3 26 husniye karabulut ,9 242, ,9 0 5,6 27 julia albayrak ,9 206,8 13,4 11, ,4 28 meryem civan ,9 218,8 15,1 30,1 5 20,3 29 mulayim karatas ,8 293,8 19,7 25,5 1,4 6,5 30 munevver basak ,9 173,9 9 31,3 17,7 17,3 31 muserref yas ,8 221,8 44,8 45,9 28,3 22,5 32 muzeyyen ozcelik ,9 245,8 32,7 62,1 0 15,4 33 naciye tok ,9 194,9 21,8 43 3,7 7,5 34 nadide elbay ,8 208,8 64,6 77,9 32,3 47,1 35 nahide kole ,8 242,8 20,9 17,2 16,9 6,1 36 nazmiye coskun ,8 320,8 20,6 21,4 8,6 4,3 37 nedime yıldırım ,8 236,8 26,1 37,9 9,7 16,1 38 nilüfer anadol ,8 248,8 25,3 30,1 4,3 6,4 39 nuray ertus ,9 191, ,4 13,7 16,9 40 nuray ocak ,8 257,8 19,1 20,9 3,3 14,4 41 nurgul bozkurt ,9 155,9 34,9 40,3 9,4 12,7 42 saadet akagunduz ,8 200,9 10,7 4,4 12,8 6,3 43 satiye tepe ,8 317,8 75,9 76,4 32,5 51,1 44 selcan karatay ,9 203, selda bakıcı ,8 224, serap akin ,8 260,8 9, ,1 19,2 47 serpil akarçay ,8 206,8 21, ,5 16,6 48 sevgi akin ,8 140,9 44, sevim deniz ,8 236,8 20,9 18,9 13,6 14,7 50 suheyla ozdemir ,8 203,8 20,5 61,7 15,6 22,4 51 sumeyyir olmezturk ,9 167, sonnur turan ,9 149,9 22,2 46 4,3 8,8 53 suray ocak ,8 167,9 14,7 23,2 0 6,5 54 suzan ser ,8 266,8 24, ,2 21,3 55 ulger polat ,8 218,8 16,1 13,6 6,2 4,6 56 ummu keskin ,9 191,9 15,3 28,1 2 10,7 57 unzile aslan ,8 344,8 26,1 36,5 7,8 8,6 58 yonugul gundogar ,9 233,8 18,6 19,2 7,6 6,7 59 zeliha eser ,8 158,9 29, ,6 40,4 60 zemine arslan ,9 236,8 13,4 24 4,8 14,7 Altmış hasta klinik olarak değerlendirildiğinde 14 ü paternli (AGA), 46 sı paternsiz saç görünümüne sahipti. 40

41 Grafik 1: Paternli ve paternsiz hasta grupları paternsiz paternli Paternli ve paternsiz hastaların fototrikogram bulguları grafik 2 de görüldüğü gibi kıyaslandı. Grafik 2: Paternli ve paternsiz hastaların kıyaslanması PATERNLİ PATERNSİZ 0 dansite oksiput dansite verteks ince saç oksiput ince saç verteks uzamayan saç oksiput uzamayan saç verteks Grafik 2 de görüldüğü gibi her iki grupta her üç parametrede de oksiput ve verteksde fark görülmesine rağmen istatiksel olarak sadece verteks kıyaslandığında dansite, ince saç ve uzamayan saç değerleri açısından anlamlı fark bulundu (p<0,05). Paternli 14 hastanın 10 u AGA Ludwig I ve 4 ü AGA Ludwig II olarak değerlendirildi. 41

42 Grafik 3: AGA Ludwig I ve Ludwig II li hastalar AGA Ludwig I AGA Ludwig II gösterilmiştir. Paternli hasta grubunun fototrikogram bulguları Tablo 2 ve Grafik 4 de Tablo 2: Paternli hastaların oksiput ve verteksdeki saç dansitesi, ince saç ve uzamayan saç yüzdeleri Dansite cm2 İnce saç % Uzamayan saç % ad-soyad yaş oksiput verteks oksiput verteks oksiput verteks Klinik patern 1 elif akyol ,8 173, ,1 1,8 9,8 Ludwig I 2 emine armutlu 239,8 245,8 52,5 36,5 34,7 28,5 Ludwig I 3 gulendam sengun ,9 128,9 33,9 41,8 8,6 15,3 Ludwig I 4 hatice durul ,2 214,2 38, ,3 13,8 Ludwig I 5 meryem civan ,9 218,8 15,1 30,1 5 20,3 Ludwig I 6 munevver basak ,9 173,9 9 31,3 17,7 17,3 Ludwig I 7 nadide elbay ,8 208,8 64,6 77,9 32,3 47,1 Ludwig I 8 nurgul bozkurt ,9 155,9 34,9 40,3 9,4 12,7 Ludwig I 9 sonnur turan ,9 149,9 22,2 46 4,3 8,8 Ludwig I 10 zeliha eser ,8 158,9 29, ,6 40,4 Ludwig I 11 azize kiris ,8 173, Ludwig II 12 sevgi akin ,8 140,9 44, Ludwig II 13 suheyla ozdemir ,8 203,8 20,5 61,7 15,6 22,4 Ludwig II 14 sumeyyir olmezturk ,9 167, Ludwig II Ludwig I ortalaması 205,59 182,9 32,58 39,6 14,87 21,4 Ludwig II ortalaması 210,58 171,625 24,925 47,925 7,9 17,6 Paternli hastalarda saç çekme testi negatifti. 42

43 Grafik 4: Paternli hasta grubunun fototrikogram bulguları PATERNLİ 50 0 dansite oksiput dansite verteks ince saç oksiput ince saç verteks uzamayan saç oksiput uzamayan saç verteks Paternli grupta tablo 2 ve grafik 4 de görüldüğü gibi saç dansitesi verteksde oksiputa göre düşük, ince ve uzamayan saçlar ise yüksekti. İstatistiksel olarak değerlendirildiğinde her üç parametrede de anlamlı fark tespit edildi (p<0,05). Resim1: Paternli bir hastanın 0 ve 48. saat fototrikogram görüntüleri oksiput t0 (paternli) oksiput t48 verteks t0 (paternli) verteks t48 43

44 Paternli grup kendi içerisinde AGA Ludwig I ve AGA Ludwig II olarak ikiye ayrıldı. Ancak grupların kendi içindeki fototrikogram değerleri hasta azlığı ve standart sapması homojen olmadığından istatistiksel olarak ayrı ayrı değerlendirilmedi. gösterilmiştir. Her iki grubun (AGA Ludwig I ve AGA Ludwig II) kıyaslanması grafik 5 de Grafik 5: Ludwig I ve Ludwig II li hastaların kıyaslanması AGA LI AGA LII 0 dansite oksiput dansite verteks ince saç oksiput ince saç verteks uzamayan saç oksiput uzamayan saç verteks Grafik 5 de ve tablo 2 de Ludwig II li hasta grubunda her üç parametrede oksiput ve verteksdeki farklar daha fazla olmasına rağmen istatistiksel olarak iki grup arasında anlamlı farklılık bulunmadı. Paternsiz gruptaki 5 hasta fototrikogram bulgularının yorumlanamaması nedeniyle değerlendirme dışında bırakıldı. 44

45 Tablo 3: Değerlendirme dışı bırakılan hastalar Dansite cm2 İnce saç % Uzamayan saç % ad-soyad yaş oksiput verteks oksiput verteks oksiput verteks 1 belma keskin ,9 293,8 23,2 14,2 3,4 13,1 2 ceylan bulum ,9 281,8 27,2 27,6 6,6 6,5 3 selcan karatay ,9 203, yonugul gundogar ,9 233,8 18,6 19,2 7,6 6,7 5 zemine arslan ,9 236,8 13,4 24 4,8 14,7 çekme testi negatifti. Geri kalan 41 paternsiz hastanın 10 unda saç çekme testi pozitif, 31 inde ise saç Grafik 6: Saç çekme testi pozitif ve negatif hastalar HP+ paternsiz HP- paternsiz gösterilmiştir. Paternsiz hasta grubunun fototrikogram bulguları tablo 4 ve grafik 7 de 45

46 Tablo 4: Paternsiz hastaların oksiput ve verteksdeki saç dansitesi, ince saç ve uzamayan saç yüzdeleri Dansite cm2 İnce saç % Uzamayan saç % ad-soyad yaş oksiput verteks oksiput verteks oksiput verteks saç çekme testi 1 burcu yalki ,9 248, ,3 19,4 19,7 + 2 feride tas ,8 242,8 26, ,2 15,9 + 3 guler polat ,8 224,8 29,5 21,3 20,9 27,9 + 4 havva metin ,9 224,8 23, ,2 7,3 + 5 muserref yas ,8 221,8 44,8 45,9 28,3 22,5 + 6 nuray ocak ,8 257,8 19,1 20,9 3,3 14,4 + 7 satiye tepe ,8 317,8 75,9 76,4 32,5 51,1 + 8 selda bakıcı ,8 224, serap akin ,8 260,8 9, ,1 19, suzan ser ,8 266,8 24, ,2 21, ahu çakmak ,8 311,8 33,3 27,8 8,3 3,2-12 asli elbay ,8 242, ,6 6, asuman aksoy ,8 233,8 21,4 19,2 7,6 10,6-14 ayse yildiz ,8 200, ,2 8,8 9,8-15 aysun bozkus ,8 329,8 37,6 27,2 10,8 16,4-16 aytul simsek ,9 203,8 15,2 33,8 7, cemile altınbas ,8 242, ,2 7,6 7,2-18 demet aslan ,8 230,8 27,3 24,6 2, elif enzelioglu ,2 245,7 22,6 22 2,7 7,8-20 emine yanik ,8 224, ,6 3,7 1,4-21 esra altintas ,8 254,8 22,9 16,4 13,3 14,8-22 gulcan simsek ,8 254,8 56,8 50,5 14,1 14,8-23 hanife ciftci ,8 209,8 40,2 47,1 16,2 16,9-24 hatice kaya ,8 236,8 17,8 21,5 6,3 7,4-25 husniye karabulut ,9 242, ,9 0 5,6-26 julia albayrak ,9 206,8 13,4 11, ,4-27 mulayim karatas ,8 293,8 19,7 25,5 1,4 6,5-28 muzeyyen ozcelik ,9 245,8 32,7 62,1 0 15,4-29 naciye tok ,9 194,9 21,8 43 3,7 7,5-30 nahide kole ,8 242,8 20,9 17,2 16,9 6,1-31 nazmiye coskun ,8 320,8 20,6 21,4 8,6 4,3-32 nedime yıldırım ,8 236,8 26,1 37,9 9,7 16,1-33 nilüfer anadol ,8 248,8 25,3 30,1 4,3 6,4-34 nuray ertus ,9 191, ,4 13,7 16,9-35 saadet akagunduz ,8 200,9 10,7 4,4 12,8 6,3-36 serpil akarçay ,8 206,8 21, ,5 16,6-37 sevim deniz ,8 236,8 20,9 18,9 13,6 14,7-38 suray ocak ,8 167,9 14,7 23,2 0 6,5-39 ulger polat ,8 218,8 16,1 13,6 6,2 4,6-40 ummu keskin ,9 191,9 15,3 28,1 2 10,7-41 unzile aslan ,8 344,8 26,1 36,5 7,8 8,6 - HP+ ortalaması 228,72 249,1 31,29 29,08 18,81 20,63 HP- ortalaması ,235 24,729 27,8516 7,793 9,758 46

47 Grafik 7: Paternsiz hastaların fototrikogram bulguları PATERNSİZ 0 dansite oksiput dansite verteks ince saç oksiput ince saç verteks uzamayan saç oksiput uzamayan saç verteks Grafik 7 de ve tablo 4 de her üç parametrede de oksiput ve verteksde fark görülmesine rağmen istatiksel olarak sadece uzamayan saçlar yönünden oksiput ve verteks karşılaştırıldığında anlamlı fark bulundu (p<0,05). Paternsiz grup kendi içerisinde saç çekme testi pozitif ve saç çekme testi negatif paternsiz alopesi olarak ikiye ayrıldı. Paternsiz saç çekme testi pozitif hasta grubu hasta azlığı ve standart sapması homojen olmadığından istatistiksel olarak değerlendirilmedi. Fototrikogram bulguları sonucu bu grup içerisindeki 10 hastanın 5 i telojen effluvium diğer 5 i ise normal olarak tanımlandılar. 47

48 Resim 2: Paternsiz, saç çekme testi pozitif, telojen effluviumlu bir hastanın 0 ve 48. saat fototrikogram görüntüleri oksiput t0 (telojen effluvium) oksiput t48 verteks t0 (telojen effluvium) vertek t48 Resim 3: Paternsiz, saç çekme testi pozitif bir hastanın 0 ve 48. saat fototrikogram görüntüleri oksiput t0 (paternsiz saç çekme testi+) oksiput t48 verteks t0 (paternsiz saç çekme testi+) verteks t48

49 Grafik 8: Fototrikogram bulgularına göre paternsiz saç çekme testi pozitif hasta grubunundaki telojen effluvium ve normal olarak tanımlanan hastalar telojen effluvium normal 9 da gösterilmiştir. Paternsiz saç çekme testi negatif hasta grubunun fototrikogram bulguları grafik Grafik 9: Paternsiz saç çekme testi negatif hastaların fototrikogram bulguları PATERNSİZ-HP- 0 dansite oksiput dansite verteks ince saç oksiput ince saç verteks uzamayan uzamayan saç saç verteks oksiput Grafik 9 da ve tablo 4 de paternsiz saç çekme testi negatif hasta grubunde her üç parametrede de oksiput ve verteksde fark görülmesine rağmen istatiksel olarak sadece uzamayan saçlar yönünden oksiput ve verteks karşılaştırıldığında anlamlı fark tespit edildi (p<0,05). 49

50 Saç çekme testi pozitif ve saç çekme testi negatif paternsiz hastalar grafik 10 da görüldüğü gibi kıyaslandı. Grafik 10: Saç çekme testi pozitif ve saç çekme testi negatif paternsiz hastaların kıyaslaması PATERNSİZ-HP+ PATERNSİZ-HP- 0 dansite oksiput dansite verteks ince saç oksiput ince saç verteks uzamayan saç oksiput uzamayan saç verteks Grafik 10 da ve tablo 4 de görüldüğü gibi her iki grupta her üç parametrede oksiput ve verteksde fark görülmesine rağmen istatiksel olarak sadece uzamayan saçlar yönünden her iki grup arasında oksiput ve verteks karşılaştırıldığında anlamlı fark bulundu (p<0,05). 50

51 TARTIŞMA: Saç, kişiliğin ve sosyal rolün fiziksel ifadesidir (55). Kişiliğimizin ve kimliğimizin önemli bir kısmını oluşturur (44). Çoğu insan için saç, çekicilik ve kendine saygı hislerinin merkezidir. Bu yüzden genellikle saç kaybı sıkıntı veren bir durumdur (55). Saç kaybı kadınlarda erkeklere göre daha fazla stres yaratır (46). Kadınlarda saç dökülmesinin tanısını koymak ve ayırıcı tanısını yapmak erkeklere göre daha zordur, çünkü kadınlarda saç kaybı paternleri erkeklere göre daha az belirgindir ve kadınlarda paternsiz saç kaybı tipleri daha sıklıkla görülür. Kadınlarda herhangi bir diffüz veya yaygın saç kaybı şikayeti kadın tipi AGA düşüncesini uyarabilir. Klinik ipuçları ayırıcı tanıyı yapmada yardımcı olur (9). Saç klinisyenleri öncelikle hastanın kendi tecrübeleri ile ilgili tanımlamalarını dinlemeli ve saç ve saçlı deriyi muayene etmeliler. Hastanın hikayesinin kaydı, klinik muayene ve bazı teknik incelemeler genellikle tanı için gerekli olan üç aşamalı yaklaşımı oluşturur. Bazen ilk iki aşama saç kaybı nedenini belirlemede yeterlidir. Diğer hastalarda ise problem daha komplekstir. Saçlı derinin genel tanımlaması prosessin fokal mi yoksa diffüz mu olduğunu ve hangi alanların etkilendiğini içermelidir. Yine saç çekme testi ile çok sayıda mı yoksa az sayıda mı saç geldiği, ne tip kılların etkilendiği (uzun, kısa, ince veya kırık), skar dokusunun olup olmadığı belirlenmelidir. Biyolojik incelemeler hastanın hikayesinin ve klinik muayenesinin etrafında yönlendirilmelidir (47). 51

52 Saç büyüme boyutlarını tanımlamak, onları ölçen yöntemleri anlamak için önemlidir. Saç büyümesinin temel biyolojik parametreleri lineer büyüme hızını, saç şaft çapını, saç dansitesini ve saç siklus durumunu içerir. Anajen : telojen oranı siklus durumunun en iyi ölçüsüdür (2). Saç dökülmesini ölçen metodlar non-invazif, yarı-invazif ve invazif olarak üçe ayrılırlar (2, 3,56). Fototrikogram yarı-invazif bir metodtur. En büyük avantajlarından birisi hasta uyumlu bir metod olmasıdır. Kendisi saç büyümesi veya kaybının doğal gidişatını etkilemez (2,47). Tekniği uygularken hasta üzerinde belli bir vakit harcanması, dijital fotoğraf makinesi ile görüntüler alınması ve bilgisayar destekli bir teknik olması hastada güven uyandırmaktadır. Fototrikogramda anajen saçlar (büyüyenler) ve telojen saçlar (büyümeyenler) tespit edilir (47). Siklus durumuna ek olarak fototrikogram lineer büyüme hızı, çap ve dansite ölçümüne olanak tanır (2). Biz çalışmamızda, saç dansitesi, kalın-ince saç, uzayan saç-uzamayan saç hesaplarını yaptıktan sonra 3 parametreyle (saç dansitesi, ince saç, uzamayan saç) saçı inceledik. Bilindiği gibi saç dökülmelerinde saç dansitesi azalır. AGA da minyatürizasyon söz konusu olduğu için ince saç sayısı artar. Telojen effluviumda ise uzamayan saç sayısı artar. Normal saç dansitesi çeşitli kaynaklarda farklı değerlerde belirtilmiştir. De Villez ve ark. normal saç dansitesini 1 cm2 lik alanda ortalama 211 ( arası) non-vellus kıl olarak kabul etmişlerdir (27). Venning ve ark. çektikleri makrofotoğrafları bilgisayar aracılığıyla değerlendirmeleri sonucu normal saç dansitesini 1 cm2 lik alanda arasında, ortalamasının da 211±47.8 non-vellus kıl olarak tespit etmişlerdir (55). Rushton ve ark. fototrikogram ve birim alan trikogramı kıyasladıkları çalışmalarında saç dansitesini fototrikogramla 181 saç/cm2 de, birim alan trikogramla 237 saç/cm2 de olarak tespit 52

53 etmişlerdir (3). Birch ve ark. makrofotoğraflar kullanarak normal saçlı deri dansitesini 293/cm2 olarak hesaplamışlardır (48). Lee ve ark. 4 mm lik punch biyopsiler alarak yaptıkları çalışmada biyopsi alınan alandaki ortalama saç sayısını 14.9 (118.63/cm2) olarak bildirmişlerdir (57). Fototrikogramda bazı ince saçlar pigmentasyondan yoksun olduklarında tespit edilemezler. AGA nın klinik şiddeti anajen miktarında azalma ile ilişkilidir ve relatif olarak ince saçlarda artış eşlik eder. En ince saçlar pigmentasyondan yoksun oldukları için kontrast artırımı olmayan fototrikogramda tespit edilemezler. Kontrast artımı saç tespitini artırır. Bu yüzden kontrast artırılmış fototrikogram yöntemi burada üstünlük sağlar (54). Biz, paternsiz hastalar gözönüne alındığında saç dansite ortalamasını 236,8 olarak bulduk. Biz hastalarımızda beyaz saçı olmayan hastaları tercih ettiğimizden kontrast artırılmış fototrikogram ile bu değerin anlamlı derecede artacağını düşünmüyoruz. Saç görünümünde saç dansitesi ile beraber ince saç sayısı da çok önemlidir. Leroy ve ark. vellus yerine ince saç terminolojisini tercih etmişlerdir ve 40 µm çaptaki saçları ince saç olarak kabul etmişlerdir (54). Vellus kılı, medullasız, ince ve genellikle nonpigmente saç olarak tanımlanmıştır (4). Whiting ve ark mm veya daha küçük çaptaki saçları vellus veya vellus benzeri saç olarak tanımlamışlardır (34). Bunun aksine Vexiau ve ark., Wynia ve ark, Ueki ve ark. normal terminal saçı 40 µm den daha büyük çapta saç olarak tanımlamışlardır (25,30,53). Rushton ve ark. 40 µm çaptaki ve 30 mm uzunluktaki kılları vellüs kıl olarak kabul etmişlerdir (3). Görüldüğü gibi vellus kılı, bazı otörler tarafından 30 mikronun altı, bazı otörler tarafından ise 40 mikronun altındaki saç olarak tariflenmektedir. Çalışmamızda kıl uzunluğunu değerlendirmediğimizden 40 mikronun altındaki saçları vellus yerine ince saç demeyi uygun bulduk. Ve iki taraflı (oksiput-verteks) değerlendirdiğimiz için ince saç yüzdesi için kesim değeri vermedik. Değerlendirmelerimizi bu iki alanı kıyaslayarak yaptık. Örneğin AGA lı hastaların çoğunda verteksde oksiputa göre daha fazla ince saç görüldü. İnce saç olarak yorumladığımız saçlar, vellus kılı olabileceği gibi indeterminate kıl veya erken anajen dönemdeki saçlar da olabilir. İnce saç oranlarımız paternsiz hastalarda %27 53

54 olarak belirlendi. Paternli hastalarda ise vertekste %41 oranında idi. Muhtemelen biz bu değeri 30 µm olarak alsaydık ince saç oranlarımız daha düşük bulunacaktı. Ve belki de vellus kılını göstermede daha değerli veriler sağlayacaktı. Beklenmedik bir şekilde, Rushton ve ark. fotorikogramla birim alan trikogramı karşılaştırdıkları çalışmalarında fototrikogramın saç çapı ölçümünde güvenilmez olarak kabul etmişlerdir (3). Anajen faz 6 alt gruba ayrılır. Bunlarda beşi (1-5) erken anajen, biri (anajen 6) ise geç anajendir. Erken anajende saç incedir (17). Verteksteki ince saç yüzdesi paternsiz hasta grubunda ortalama olarak bulundu fakat 41 hastanın 9 unda (4, 9, 19, 22, 31, 32, 33, 43, 47 no lu hastalar) ince saç %40 ın üzerinde iken, 2 hastada (42 ve 45 no lu hastalar) %10 un altında idi. Görüldüğü gibi kişisel saç kalınlığındaki belirgin farklar vardır ve tek başına ince saçı değerlendirmek yerine iki bölge arasında ince saç farkına bakmak daha doğru yorumlar sağlayacaktır. Nitekim AGA lı hastalarda ince saç yüzdesi açısından verteks ile oksiput arasında anlamlı fark vardı. Fototrikogramda uzamayan saçlar telojen saç olarak kabul edilir (52). Ancak biz bu saçlara direkt telojen demek yerine vellus kıllarının da 48 saatte belirgin olarak uzamayabileceğini düşünerek uzamayan saç tabirini kullandık. Saç çekme testi telojen effluviumda pozitif bulunur (41). Normal trikogramda telojen saç oranı % 20 yi aştığında telojen effluvium olarak kabul edilirken fototrikogramda normal oranlar verilmemiştir (4). Biz trikogram kriterlerini esas alarak %20 nin üstündeki uzamayan saçları telojen effluvium olarak değerlendirdik. Bu şekilde saç çekme testi pozitif paternsiz hastaların yarısında telojen effluvium tanısı konarken diğer yarısında normal fototrikogram bulguları tespit edildi. Fototrikogram telojen effluviumlu hastaları tespit etmekte yetersiz kaldı. Bu açıdan bakıldığında telojen effluviumlu hastaları değerlendirmede saç çekme testi gibi klinik testler ve trikogram, fototrikogramdan daha üstün olabilir. 54

55 Paternsiz hastalarda uzamayan saç oranlarının verteksde yüksek olması klinik olarak patern oluşmamış erken dönem AGA lı hastaların bu grup içerisindeki varlığı ile ilgili olabilir. Saç çekme testi pozitif ve saç çekme testi negatif paternsiz hastalar arasındaki uzamayan saçlar yönünden görülen istatiksel olarak anlamlı fark paternsiz hastalarda görülen telojen effluviuma bağlıdır. AGA da verteksde telojen saç sayısında artış vardır. Çalışmamızda da paternli hasta grubunda uzamayan saç yönünden oksiput ve verteks bölgesinde istatistiksel fark tespit edildi. Ayrıca bazı hastalarda verteks bölgesiyle birlikte oksipital bölgede de %20 yi aşan uzamayan saç oranları vardı. Biz bunu AGA lı hastalardaki telojen atak olarak değerlendirdik. AGA Ludwig I ve Ludwig II hasta grupları arasında istatiksel olarak anlamlı fark olmamasını hasta grubumuzun azlığına bağladık. Paternli 14 hastamızın 8 inde değerlendirilen 3 parametrenin 3 ünde de AGA yı işaret eden değişiklikler saptanmış iken, 3 hastada 2 parametrede, 1 hastada 1 parametrede AGA yı işaret eden değişiklik saptanmıştır. 2 hastada (%14.28) (15 ve 23 no lu hastalar) ise hiçbir parametrede AGA yı işaret eden değişiklik tespit edilmemiştir. 14 hastanın 4 ünde (15, 23, 28 ve 30 no lu hastalar) saç dansitesi beklenenin aksine çıkmıştır. Sonuç olarak diyebiliriz ki fototrikogram 14 hastanın ikisinde anlamlı sonuçlar vermemiştir. Buradan yola çıkarak AGA tanısında 3 parametrenin 2 sinin varlığının yeterli olduğunu düşünmekteyiz. Paternsiz gruptaki 5 hasta fototrikogram bulgularının anlamsız olması nedeniyle değerlendirme dışında bırakıldı. Ayrıca bazı paternsiz hastalarda iki bölge arasında dansite, ince saç ve uzamayan saç farklılıkları tespit edildi. Paternli bazı hastalarda iki bölge arasında beklenmeyen şekilde verteks lehine dansite farklılıklarına rastlandı. Belki de böyle sonuçlarla karşılaşmış olmamız bizim 0,3335 cm2 lik bir alanda çalışmış olmamızla ilgili olabilir. Daha geniş alanlarda çalışmak daha doğru sonuçlar verecektir. Fototrikogramda klasik olarak 1 cm2 de çalışılır. Ancak Courtois ve ark 0,5 cm2 lik, Rushton ve ark. 34 mm2 lik, Vexiau ve ark. 55

56 36 mm2 lik alanı kullanmışlardır (52,3,25). Daha büyük alanlarda çalışmak, hasta uyumu açısından zordur. Zaten saçını kaybetmiş olan hasta, kolaylıkla farkedilebilecek bir alanın tıraş edilmesini istemeyecektir. Yine, saç hastalıklarının tanısında önemli bir yer tutan biyopsi işleminde, önerilen 4 mm punch biyopsidir bu da mm2 lik alana denk gelir (2,47). Burada fototrikograma benzer bir sıkıntı ufak bir alanda çalışılıyor olunmasıdır. Sinclair ve ark. kadınlarda kronik diffuz telojen saç kaybının tanısında horizontal saçlı deri biyopsilerinin güvenilirliğini araştırdıkları çalışmalarında hastalarının saçlı derilerinden 3 er adet 4 mm lik biyopsi almışlardır. Sonuç olarak 3 adet biyopsi ile %98 oranında kesin tanı elde edilirken tek biyopsi ile bu oranın % 79 a indiğini bildirmişlerdir (58). Bir 4 mm lik biyopside ortalama 16.1 saç incelenmekle beraber bizim fototrikogramımızda ortalama 75.2 saç incelenmiştir. Buna rağmen bazı hastalarda beklenen fototrikogram bulgularını elde edemememizi saçın saçlı deride homojen olarak dağılmamasına bağlıyoruz. Çünkü biz saçın homojen bir şekilde dağılmadığına inanıyoruz. Çalışmamız bildiğimiz kadarıyla metodolojide dermatoskop cihazı kullanılan ve iki farklı alanın (oksiput ve verteks) incelendiği ilk fototrikogram çalışmasıdır. Ayrıca 3 parametrenin (dansite, ince saç, uzamayan saç) karşılaştırılması ve değerlendirilmesi ile de özeldir. Sonuç olarak fototrikogram bilgisayar destekli, hasta uyumlu, ağrısız ve kısmen güvenilir bir teknik olmasıyla saç hastalıklarının tanısında önemli bir yer tutar. Diğer metodlar gibi onun da bazı dezavantajları vardır. Vakit ve emek gerektirmesi, hastanın birden fazla gelme zorunluluğu, ayrıca tekniğin zorluğu ve bu zorluktan kaynaklanan hatalı sonuçlar elde edebilme riski ve araç gerecin pahalı olması önemli dezavantajlarındandır. Buna karşın 56

57 saç dökülmesi endişesi taşıyan ve bu endişeyle çok sayıda doktora başvuran hastalarda bilgisayar destekli, emek ve zaman isteyen bu teknik büyük güven uyandırmaktadır. Bu güven, hastaların doktorlarına ve onların verdiği tedavilere sadık kalmalarını sağlayabilir. Ancak saç dökülmesinin değerlendirilmesi zordur. Bu zorlukların yaşanması nedeniyle fototrikogramın yanısıra bilgisayar destekli yeni tanı metodları (trichoscan gibi) geliştirilmektedir. Geliştirilen hiç bir metod tek başına altın standart olarak kabul görmemiştir. Klinik muayene, ihtiyaç duyulduğunda yarı-invaziv, invaziv tanı metodları hekimin kararı ve hastanın ihtiyacına göre yapılmalı, bütün bu incelemelerle tanı konamayan hastalar ise uzun süreli takip edilmelidir. 57

58 SONUÇ: Saç dökülmesi şikayetiyle başvuran kadın hastaların fototrikogram bulgularını incelemeyi amaçladığımız çalışmamızda toplam 60 kadın hasta değerlendirildi. Altmış hasta klinik olarak değerlendirildiğinde 14 ü paternli (AGA), 46 sı paternsiz saç görünümüne sahipti. Paternli ve paternsiz hastaların fototrikogram bulguları kıyaslandığında istatiksel olarak sadece vertekslerinde dansite, ince saç ve uzamayan saç değerleri açısından anlamlı fark bulundu (p<0,05). Paternli hasta grubunun fototrikogram bulguları incelendiğinde istatistiksel olarak her üç parametrede de anlamlı fark tespit edildi (p<0,05). Paternli grup kendi içerisinde AGA Ludwig I ve AGA Ludwig II olarak ikiye ayrıldı. Ancak grupların kendi içindeki fototrikogram değerleri hasta azlığı ve standart sapması homojen olmadığından istatistiksel olarak ayrı ayrı değerlendirilmedi. AGA Ludwig I ve AGA Ludwig II li hastaların fototrikogram bulguları kıyaslandığında her 2 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. Paternsiz gruptaki 5 hasta fototrikogram bulgularının yorumlanamaması nedeniyle değerlendirme dışında bırakıldı. Geri kalan 41 paternsiz hastanın 10 unda saç çekme testi pozitif, 31 inde ise saç çekme testi negatifti. 58

59 Paternsiz hastaların fototrikogram bulguları incelendiğinde istatiksel olarak sadece uzamayan saçlar yönünden oksiput ve verteks karşılaştırıldığında anlamlı fark bulundu (p<0,05). Paternsiz grup kendi içerisinde saç çekme testi pozitif ve saç çekme testi negatif paternsiz alopesi olarak ikiye ayrıldı. Paternsiz saç çekme testi pozitif hasta grubu hasta azlığı ve standart sapması homojen olmadığından istatistiksel olarak değerlendirilmedi. Fototrikogram bulguları sonucu bu grup içerisindeki 10 hastanın 5 i telojen effluvium diğer 5 i ise normal olarak tanımlandılar. Paternsiz saç çekme testi negatif hasta grubunun fototrikogram bulguları incelendiğinde istatiksel olarak sadece uzamayan saçlar yönünden oksiput ve verteks karşılaştırıldığında anlamlı fark tespit edildi (p<0,05). Saç çekme testi pozitif ve saç çekme testi negatif paternsiz hastaların fototrikogram bulguları kıyaslandığında istatiksel olarak sadece uzamayan saçlar yönünden her iki grup arasında oksiput ve verteks karşılaştırıldığında anlamlı fark bulundu (p<0,05). 59

60 KAYNAKLAR: 1. Chartier MB, Hoss DM, Kels JMG. Approach to the adult female patient with diffuse nonscarring alopecia. J Am Acad Dermatol 2002;47: Chamberlain AJ, Dawber RPR. Methods of evaluating hair growth. Australas J Dermatol 2003;44: Rushton DH, Brouwer BD, Coster WD, Neste DJJV. Comparative evalution of scalp hair by phototrichogram and unit area trichogram analysis within the same subjects. Acta Derm Venereol 1993;73: Falco OB, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2nd ed. Berlin, Springer- Verlag, 2000; Rebora A, Guarrera M. Kenogen. Dermatology 2002;205: Guarrera M, Cipriani C, Rebora A. Delayed telogen replacement in a boy s scalp. Dermatology 1998;197: Guarrera M, Rebora A. Anagen hairs may fail to replace telogen hairs in early androgenic female alopecia. Dermatology 1996;192: Price VH. Androgenetic alopecia in women. J Invest Dermatol 2003;8: Olsen EA. Female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2001;45: Birch MP, Lalla SC, Messenger AG. Female pattern hair loss. Clin Exp Dermatol 2002;27: Bouhanna P. Multifactorial classification of male and female androgenetic alopecia. Dermatol Surg 2000;26:

61 12. Orme S, Cullen DR, Messenger AG. Diffuse female hair loss: are androgens necessary?. Br J Dermatol 1999;141: Kaufman KD. Androgens and alopecia. Mol Cell Endocrinol 2002;198: Norwood OT. Incidence of female androgenetic alopecia (female pattern alopecia). Dermatol Surg 2001;27: Paik JH, Yoon JB, Sim WY, Kim BS, Kim NI. The prevalence and types of androgenetic alopecia in Korean men and women. Br J Dermatol 2001;145: Ellis JA, Harrap SB. The genetics of androgenetic alopecia. Clinics in Dermatology 2001;19(2): Sinclair RD, Dawber RP. Androgenetic alopecia in men and women. Clinics in Dermatology 2001;19(2): Sawaya ME, Price VH. Different levels of 5α-reductase type I and II, aromatase and androgen receptor in hair follicles of women and men with androgenetic alopecia. J Invest Dermatol 1997;109: Vexiau P, Chaspoux C, Boudou P, Fiet J, Abramovici Y, Rueda MJ, Hardy N, Reygagne P. Role of androgens in female-pattern androgenetic alopecia, either alone or associated with other symptoms of hyperandrogenism. Arch Dermatol Res 2000;292: Rushton DH, Ramsay ID. The importance of adequate serum ferritin levels during oral cyproterone acetate and ethinyl oestradiol treatment of diffuse androgen-dependent alopecia in women. Clinical Endocrinology 1992;36: Schmidt JB. Nuclear and cytosol androgen receptor in androgen dependent dermatoses in female patients. Exp Clin Endocrinol 1987;90(1): Aydıngoz IE, Ferhanoglu B, Guney O. Does tissue iron status have a role in female alopecia?. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999;13: Tosti A, Martinez FC, Dawber R. Management of androgenetic alopecia. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999;12:

62 24. Olsen EA. Topical minoxidil in the treatment of androgenetic alopecia in women. Cutis 1991; Vexiau P, Chaspoux C, Boudou P, Fiet J, Jouanique C, Hardy N, Reygagne P. Effects of minoxidil 2% vs. cyproterone acetate treatment on female androgenetic alopecia:a controlled, 12-month randomized trial. Br J Dermatol 2002;146: Aram H. Treatment of female androgenetic alopecia with cimetidine. Int J Dermatol 1987;26(2): De Villez R, Jacobs JP, Szpunar CA, Warner ML. Androgenetic alopecia in the female. Treatment with 2% topical minoxidil solution. Arch Dermatol 1994;130: Whiting DA, Coleman Jacobson. Treatment of female androgenetic alopecia with minoxidil 2%. Int J Dermatol 1992;31: Lucky AW, Piacquadio DJ, Ditre CH, Dunlap F, Kantor I, Pandya AG, Savin RC, Tharp MD. A randomized, placebo-controlled trial of 5% and 2% topical minoxidil solutions in the treatment of female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2004;50: Peereboom-Wynia JDR, Willigen AHVD, Joost TV, Stolz E. The effect of cyproterone acetate on hair roots and hair shaft diameter in androgenetic alopecia in female. Acta Derm Venereol. 1989;69: Thai KE, Sinclair RD. Finasteride for female androgenetic alopecia. Br J Dermatol 2002;147: Shum KW, Cullen DR, Messenger AG. Hair loss in women with hyperandrogenism: four cases responding to finasteride. J Am Acad Dermatol 2002;47: Norwood OT, Lehr B. Female androgenetic alopecia: a separate entity. Dermatol Surg 2000;26: Whiting DA, Waldstreicher J, Sanchez M, Kaufman KD. Measuring reversal of hair miniaturization in androgenetic alopecia by follicular counts in horizantal sections of serial 62

63 scalp biopsies: results of finasteride 1 mg treatment of men and postmenopausal women. J Investig Dermatol Symp Proc 1999;4: Neste DV, Fuh V, Pedreno PS, Bran EL; Wolff H, Whiting D, Roberts J, Kopera D, Stene JJ, Calvieri S, Tosti A, Prens E, Guarrera M, Kanojia P, Kaufman KD. Finasteride increases anagen hair in men with androgenetic alopecia. Br J Dermatol 2000;143: Price VH, Roberts JL, Hordinsky M, Olsen EA, Savin R, Bergfeld W, Fiedler V, Lucky A, Whiting DA, Pappas F, Culbertson J, Kotey P, Meehan A, Waldstreicher J. Lack of efficacy of finasteride in postmenopausal women with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 2000;43: Bazzano GS, Terezakis N, Galen W. Topical tretinoin for growth promotion. J Am Acad Dermatol 1986;15: Halsner UEM, Lucas MWG. New aspects in hair transplantation for females. Dermatol Surg 1995;21: Sinclair R. Diffuse hair loss. Int J Dermatol 1999;1: Whiting DA. Chronic telogen effluvium. Dermatol Clin 1996;14: Whiting DA. Chronic telogen effluvium: increased scalp hair shedding in middle-aged women. J Am Acad Dermatol 1996;35: Rand S. Chronic telogen effluvium: potential complication for clinical trials in female androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 1997;37: Camacho FM, Hernandez MJG. Psychological features of androgenetic alopecia. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16: Schmidt S, Fischer TW, Chren MM, Strauss BM, Elsner P. Strategies of coping and quality of life in women with alopecia. Br J Dermatol 2001;144: Schmidt S. Female alopecia. the mediating effect of attachment pattrens on changes in subjective health indicators. Br J Dermatol 2003;148:

64 46. Cash TF, Price VH, Savin RC. Psychological effects of androgenetic alopecia on women: comparisons with balding men and with female control subjects. J Am Acad Dermatol 1993;29: Neste V. Assessment of hair loss: clinical relevance of hair growth evaluation methods. Clin Exp Dermatol 2002;27: Olsen EA. Current and novel methods for assessing efficacy of hair growth promoters in pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2003;48: Canfield D. Photographic documentation of hair growth in androgenetic alopecia. Dermatol Clin 1996;14: Lacharriere O, Deloche C, Misciali C, Piraccini BM, Vincenzi C, Bastien P, Tardy I, Bernard BA, Tosti A. Hair diameter diversity. A clinical sign reflecting the follicle miniaturization. Arch Dermatol 2001;137: Neste DV, Leroy T, Sandraps E. Validation and clinical relevance of a novel scalp coverage scoring method. Skin Res Technol 2003;9: Courtois M, Loussouarn, Hourseau C, Grollier JF. Ageing and hair cycles. Br J Dermatol 1995;132; Ueki R, Tsuboi R, Inaba Y, Ogawa H. Phototrichogram analysis of japanese female subjects with chronic diffuse hair loss. J Investig Dermatol Symp Proc 2003;8: Leroy T, Neste DV. Contrast enhanced phototrichogram pinpoints scalp hair changes in androgen sensitive areas of male androgenetic alopecia. Skin Res Technol 2002;8: Biondo S, Goble D, Sinclair R. Women who present with female pattern hair loss tend to underestimate the severity of their hair loss. Br J Dermatol 2004;150: Köşlü A. Saç dökülmelerini araştırma yöntemleri. Galenos 1999;29: Lee HJ, Ha SJ, Lee JH, Kim JW, Kim HO, Whiting DA. Hair counts from scalp biopsy specimens in asians. J Am Acad Dermatol 2002;46:

65 58. Sinclair R, Jolley D, Mallari R, Magee J. The reliability of horizontally sectioned scalp biopsies in the diagnosis of chronic diffuse telogen hair loss in women. J Am Acad Dermatol 2004;51: