SAĞLIK BAKANLIĞI. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi. 2.Göz Hastalıkları Kliniği. Şef: Prof. Dr. Suphi Acar

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Göz Hastalıkları Kliniği Şef: Prof. Dr. Suphi Acar DİKİŞLİ VE DİKİŞSİZ LİMBAL-KONJOKTİVAL OTOGREFTLİ PTERJİUM AMELİYATLARININ KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Mehmet Hanifi ÖZKAN İSTANBUL 2009

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Göz Hastalıkları Kliniği Şef: Prof. Dr. Suphi Acar DİKİŞLİ VE DİKİŞSİZ LİMBAL-KONJOKTİVAL OTOGREFTLİ PTERJİUM AMELİYATLARININ KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Mehmet Hanifi ÖZKAN TEZ DANIŞMANI Op. Dr. Mehmet Şahin SEVİM İSTANBUL 2009

3 TEŞEKKÜR Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Göz Hastalıkları Kliniği nde almış olduğum uzmanlık eğitimim sırasında katkılarını hiçbir zaman benden esirgemeyen, başta klinik şefim sayın Prof. Dr. Suphi ACAR olmak üzere 1.Göz klniği şefi sayın Doç. Dr. Ahmet Fazıl NOHUTÇU, kliniğimizin değerli uzmanları Sayın Op. Dr. Ömer Feyyaz KADIOĞLU ve Sayın Op. Dr. Mehmet Şahin SEVİM e, asistan arkadaşlarıma, hemşire hanımlara ve yardımcı personelimize sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Çalışmamda yer alan hastalarıma sağlıklı bir ömür diler şükranlarımı sunarım. Saygılarımla, Dr. Mehmet Hanifi ÖZKAN I

4 DİKİŞLİ VE DİKİŞSİZ LİMBAL-KONJOKTİVAL OTOGREFTLİ PTERJİUM AMELİYATLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ÖZET Amaç: Pterjium cerrahi tedavisinde, dikişli ve dikişsiz limbal-konjonktival otogreft yöntemlerini operasyon süresi, ameliyat sonrası hasta şikayetleri, nüks ve maliyet açısından karşılaştırmaktır. Materyal ve Method: Birincil nasal pterijium tanısı alan 29 hastanın, 29 gözüne otogreftli pterijium ameliyatı endikasyonu konulmuştur. İki hasta, anketleri değerlendiremedigi için ve kontrollere gelemedigi için çalışmadan çıkarılmıştır. Rastgele olarak belirlenen 13 göze fibrin yapıştırıcı, diğer 14 göze ise 7/0 vikril dikiş kullanılarak limbal-konjonktival otogreftli pterjium ameliyatı yapılmıştır.hasta şikayet anketleri karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi,demoğrafik özelliklerin değerlendirilmesinde t-testi kullanılmıştır. Operasyon süresi kaydedilmiştir. Her hasta 9 ay izlenmiş sonrası nüksler değerlendirilmiştir. Bulgular: İki grup yaş ve cinsiyet açısından karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0.05). Her iki grup arasında ameliyat sonrası 1.gün ağrı şikayeti anketlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0.05). Ağrı ve batma şikayeti açısından 3.gün, 1.hafta, 2.hafta ve 4.haftada; kızarıklık açısından iki grup arasında 3.gün, 1.hafta, 2.hafta ve 4.haftada anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.05). Işık saçılması ve sulanma şikayetinde gruplar arasında 3. gün, 1. hafta, 2. hafta ve 4. hafta şikayetleri açısından anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05). Komplikasyon ve nüks açısından iki grup arasında anlamlı bir fark yoktur (p>0.05). Operasyon süresi dikişsiz grupta ortalama 11.2 dakika, dikişli grupta 18,4 dakika olarak hesaplanmıştır. Sonuç: Pterjium cerrahisinde fibrin yapıştırıcı ile otogreftin transplantasyonu güvenli ve yan etkisi olmayan bir yöntemdir. Nüks oranı dikişli transplantasyonlara göre farklı degildir. Fibrin yapıştırıcı ameliyat süresini çok kısaltmaktadır.hastalarda ameliyat sonrası daha az şikayet oluşmakta ve ameliyat maliyeti fazla olmasına karşın hastalar gündelik hayatlarına daha erken dönmektedirler. II

5 İÇİNDEKİLER SAYFA TEŞEKKÜR ÖZET İÇİNDEKİLER KISALTMALAR DİZİNİ TABLOLAR, ŞEKİLLER VE GRAFİKLER DİZİNİ I II III VI VII 1.GİRİŞ 1 2.GENEL BİLGİLER Konjonktiva anatomi ve fizyolojisi Sklera anatomi ve fizyolojisi Limbus anatomi ve fizyolojisi Kornea anatomi ve fizyolojisi Korneanın fonksiyonları Refraksiyon Saydamlık Dehidratasyon Geçirgenlik Prekorneal göz yaşı film tabakası Pterjium Pterjium epidemiyolojisi Pterjium etiyolojisi Pterjium anatomi ve biomikroskopisi Pterjium histopatolojisi 19 III

6 Pterjium kliniği Pterjium tedavisi Medikal tedavi Argon lazer Cerrahi tedavi Avülsiyon yöntemi Pterjium başının transplantasyonu Limbal oluk oluşturulması Açık sklera yöntemi Radyasyon tedavisi Amniyotik ajanlar Konjonktival greft Limbal otogreft Amniyon zar transplantasyonu Lameller keratoplasti Fototerapotik keratektomi Fibrin yapıştırıcı Tarihçe Mekanizma Terminoloji Elde edilmesi ve saklanması Sınıflandırma Fibrin yapıştırıcının kullanıldığı branşlar Oftalmolojide fibrin yapıştırıcı kullanımı Konjonktival otogreft ile pterjium eksizyonunda kullanımı 42 IV

7 Amniyon Membran transplantasyonunda kullanımı Korneal cerrahide kullanımı Laser-assisted In Situ Keratomileusis (LASIK) Epitelyal içe büyüme ve Flep ayrılması Katarakt Ameliyatında kullanımı 44 3.GEREÇ ve YÖNTEM Cerrahi teknik 45 4.BULGULAR 49 5.TARTIŞMA 53 6.SONUÇ 58 7.KAYNAKLAR 59 V

8 KISALTMALAR DİZİNİ UV AntiVEGF 5-FU mm ml mg D BUT Ig DNA RNA HSV HPV HCV HBV HİV GAG HLA TGF IL TDP LASIK AMT HCL FDA NaCl : Ultraviole : Vasküler endotelyal büyüme faktörü antikoru : Fluorourasil : Milimetre : Mililitre : Miligram : Dioptri : Gözyaşı kırılma zamanı : İmmunglobin : Deoksiribonükleik asit : Ribonükleik asit : Herpes simpleks virüsü : Human papilloma virüsü : Hepatit C virüsü : Hepatit B virüsü : İnsan immun yetmezlik virüsü : Glikozaminoglikan : İnsan lökosit antijeni : Transforme edici büyüme faktörü : İnterlökin : Taze donmuş plazma : Laser-assisted In Situ Keratomileusis ( lazer eşlikli korneanın yerinde şekillendirilmesi ) : Amniyon membran transplant : Hidrojen klorür : Amerikan Ilaç Denetim Kurumu : Sodyum klorür VI

9 TABLOLAR DİZİNİ TABLO NO ve ADI SAYFA Tablo 1 Konjonktivanın anatomik kısımları 3 Tablo 2 Konjonktivanın mikroskobik kısımları 4 Tablo 3 Korneanın mikroskobik katları 8 Tablo 4 Doku Yapıştırıcıların Sınıflandırılması 40 Tablo 5 Demografik özellikler 49 Tablo 6 Dikişli ve Dikişsiz Gruplarda Ameliyat Sonrası Nüks ve Komplikasyon Açısından Değerlendirilmesi 51 Tablo 7 Ameliyat Sonrası Görünüm Evrelendirmesi (220) 55 ŞEKİLLER DİZİNİ ŞEKİL NO ve ADI Şekil 1 Korneal invazyon 19 Şekil 2 Bowman tabakasının yıkımı, anormal elastin yapan fibroblast, goblet hücreleri, değişen limbal bazal epitel hücreleri 21 Şekil 3 Fibrin yapıştırıcı şırıngası 39 Şekil 4 Pterjium eksizyonu ve fibrin yapıştırıcının kullanımı 47 Şekil 5 Fotoğraf 2 (olgu 1-1.gün) 52 Şekil 6 Fotoğraf 3 (olgu 2-1. gün) 52 GRAFİKLER DİZİNİ GRAFİK NO ve ADI Grafik 1 1.gün ağrı şikayeti( x:hasta sayısı(n), y:ağrı tarifi) 49 Grafik 2 Ağrı ve batma şikayetleri 50 Grafik 3 Kızarıklık şikayeti 50 Grafik 4 Ortalama operasyon süreleri. 51 VII

10 1.GİRİŞ Pterjium, üst ve alt kapak arasında konjonktivadan korneaya ilerleyen kanatsı fibrovasküler yapıdır (1). Pterjium (pterygion=yunanca'da kanat) yüzyıllar önce Hipocrates, Galen ve Celcus tarafından tanımlanmış bir klinik tablodur. Bu anormal oluşum sıklıkla nasal yerleşimlidir. Bazen hem nasal hem temporal bölgede aynı anda pterjium gelişebilir (duble pterjium) veya nadiren sadece temporal bölgeden de kaynaklanabilir. Pterjiumun korneada oluşturduğu hasar ve lezyon, limbal epitelin, derin tabakalarının zedelenmesi ile oluşmaktadır (2). Bu histopatolojinin ise ultraviole (UV) ışınlarla, pozitif korelasyon gösterdiği daha önce bilinse de sıcak, kuru, rüzgarlı, tozlu ve dumanlı çevrelerde de sıklığının arttığı saptanmıştır. Ayrıca bu hastalarda kalıtsallık ve viral etmenlerden de söz edilmektedir (3-5). Bu gözlerde bazal ve refleks gözyaşı salgısı miktarının azaldığı, gözyaşı film tabakası stabilitesinin bozulduğu bildirilmiştir (6,7). Bunların hepsine rağmen, etiyolojide kesin sınırlar çizilememiştir. Semptomları; yanma, irritasyon, sulanma, yabancı cisim hissi, fotofobi, dışa bakışta diplopi olmakla beraber semptom vermeden de ortaya çıkabilir. Semblefaron ve estetik kusurlar gelişebilir. Ayrıca göz yaşı tabakasının refraktif yüzeyinin bozulması ve kornea üzerinde oluşan çekintiye bağlı kurala uygun ve düzensiz astigmatizmanın indüklenmesi ile yada görme aksının kapanmasına bağlı görme azalması gibi şikayetler oluşturabilir (8-10). Tedavisinde lubrikan ve suni göz yaşları denenmiş ancak yukarıdaki faktörler göz önüne alındığında, tahmin edileceği gibi, tedavi kalıcı ve yeterli olmamıştır. Astigmatizma büyüklüğünün pterjium büyüklüğü ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu yüzden Erbium YAG lazer ile ablasyon ve excimer lazer ile korneal yüzeyi pürüzsüzleştirme girişimleri uygulanmış ama ana patolojiyi bertaraf etmediğinden yararlı olmamıştır (11-13). SiklosporinA ve antivegf ler denenmekte yine tek başlarına tedavi için yeterli olmayacağı aşikar gibi görünmektedir. Önceleri de denenen β radyasyon terapisi, thiotepa, 5-FU ve mitomycin C ameliyat sonrası dönemde gözü tehdit eden komplikasyonlara neden olabilmektedirler. Sklerayı açıkta bırakma ve primer eksizyon sık nüks sebebiyle artık terk edilmektedir. Geçtiğimiz 1

11 yıllarda bazı araştırmacılar otolog oral mukoza transplantasyonları ile rekonstrüksiyon yapmakta, bazıları da daha ileri gidip matriks metalloproteinazların rollerini sunup değişik tedavi yolları için bize ışık tutmaktadır (14,15). Otolog limbal-konjonktival greft transplantasyonu hem güvenli olması hem de daha az zarar veriyor olması açısından şuan için iyi bir yöntem olarak görülmektedir (16,17). Otolog limbal-konjonktival greftte dikişe bağlı korneal irritasyon, konjonktivada granülomatöz yabancı cisim reaksiyonu, peribulber anestezi gerekliliği, dikiş alımı sırasında yeni iyileşmiş epitelin tekrar hasarlanması gibi dezavantajları bulunması nedeniyle dikiş reaksiyonlarını azaltmak için dikiş materyali yerini tutabilecek doku yapıştırıcısı geliştirilmiştir. Bizim çalışmamızın amacı, dikişli ve dikişsiz otolog limbal-konjonktival greft transplantasyonu ameliyatlarının karşılaştırılmasıdır. 2

12 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Konjonktiva Anatomi ve Fizyolojisi Konjonktiva, kapakların iç kısmını ve göz küresinin kornea dışındaki ön kısmını örten mukozal bir yapıdır. Konjonktiva anatomik olarak beş kısımdan oluşur (Tablo 1) (18). Tablo 1. Konjonktivanın anatomik kısımları 1. Palpebral konjonktiva 2. Forniks 3. Karinkül 4. Plicata semi lunaris 5. Bulber konjonktiva 1. Palpebral konjonktiva : Göz kapaklarının iç yüzeylerini örten kısımdır.üç bölümü vardır. 1.a.Marjinal konjonktiva: Kapak serbest kenarından başlar tars konjonktivasıyla devam eder. Çok katlı keratinsiz epitel ile kaplıdır. 1.b.Tarsal konjonktiva: Çok damarlı ve alttaki tarsa sıkıca yapışıktır. Silindirik epitel ile kaplıdır. 1.c.Orbiter konjonktiva: Yüzey papiller oluşumlar gösterir; altta müler ve levator kasları vardır. Silindirik epitel ile kaplıdır. 2. Forniks: Göz küresi hareketlerinin serbestçe olmasını sağlar. Alt, üst, iç ve dış bölümlerden oluşmuştur. 3. Karinkül: Alt ve üst kapakların iç açıda birleştiği yerdir. Plicata semi lunarisin iç kısmındadır. Çok katlı yassı epitel ile kaplıdır.yapısında sebum, krause bezi, kıl folikülleri vardır 3

13 4. Plicata semi lunaris: Karinkülün dış kısmında konjonktival bir kıvrım şeklindedir. Alt ucu alt forniksin ortasına uzanır. 5. Bulber konjonktiva: İki bölümden oluşur. 5.a.Skleral konjonktiva: Göz küresinin sklerasını örter. Altındaki tenon kapsülüyle yapışıklığı olmadığından cerrahi girişimlerde kolaylıkla disseke edilir. Yapısındaki silindirik epitelyum altındaki kalın substantia propria, epitelyumun göz küresi üstünde kaymasını sağlar. 5.b.Limbal konjonktiva: Kornea çevresinde 3 mm lik genişliktedir. Altındaki tenon kapsülüne sıkıca yapışmıştır. Limbusda, kornea ve konjonktiva epitelyumları birbiriyle devam derler. Kornea bazali altındaki Bowman zarı, limbusa gelmeden sonlanır. Limbusda kornea ile konjoktiva arasındaki sınır düzenli değildir. Kornea, konjonktiva içine parmak uçları gibi girintiler yapar (Vogt ve Busacca palisadları). Bu girintiler limbusda saat 6 da ve esmerlerle yaşlılarda, çok belirgindir (19). Konjonktiva mikroskobik olarak iki kısımdan oluşur (Tablo 2). Tablo 2. Konjonktivanın mikroskobik kısımları 1.Epitel 2.Lamina propria Dışta epitel, içte ise lamina propria tabakası bulunur. Epitel konjonktivanın farklı bölgelerinde değişik özellikler gösterir. Epitel tabakasında ayrıca bazal hücreler arasında melanositler ve tüm konjonktivada Langerhans hücreleri bulunmaktadır. 4

14 Özellikle palpebral konjonktiva ve inferionazal bulber konjonktivada yoğun olarak bulunan müsin salgılayan goblet (çanak) hücreleri bulunur (19). Epitelin yüzeyinde bulunan mikrovilli ve mikropili adı verilen yapıların üzerini glikokaliks ve hidrofilik özellikteki müsin tabakası örtmektedir. Gözyaşının konjonktiva üzerinde tutulmasında bu yapıların büyük önemi vardır. Korneadan farklı olarak konjonktiva epiteli organize bir bazal membrandan yoksundur. Substantia propria üzerinde gevşek olarak bulunmaktadır. Konjonktiva epitelinin kök hücrelerinin kaynağı belirsizdir. Forniksin konjonktiva epitelinin, goblet hücrelerinin, bulber ve palpebral konjonktivadakilere kıyasla proliferasyon yeteneklerinin daha fazla olduğu gösterilmiştir. Lamina Propria, epitelden bir bazal membran ile ayrılır. Üstte lenfoid tabaka altta fibrovasküler tabaka olmak üzere iki tabakadan oluşur. Lenfoid tabakada gözün immünitesinde önemli rol oynayan lenfositler, mast hücreleri ve makrofajlar bulunur. Lenfoid doku, insanda doğumdan 3 ay sonra gelişir. Fibrovasküler tabakada damarlar, lenf yolları ve sinirler mevcuttur. Krause ve Wolfring denilen yardımcı gözyaşı bezleri de bulunmaktadır. Konjonktiva palpebral arterlerlerin oluşturduğu arka tarsal pleksüsdan ve ön siliyer arterlerden beslenir. Arka tarsal pleksüs tarsal konjonktivayı, forniksi ve arka konjonktival dalı ile limbusa 4 mm mesafeye kadar olan bulber konjonktivayı besler. Ön siliyer arterler limbusta korneaya doğru ilerleyerek yüzeyel ve derin episkleral perilimbal pleksusu oluşturur ve sklerayı delerek irisin büyük arter çemberine dal gönderir. Bulber konjonktivanın venleri episkleral venöz pleksusa, palpebral konjonktivanın venleri orbita venlerine dökülür. Konjonktivanın sinirsel uyarımı nervus trigeminusun oftalmik ve maksiller dallarından sağlanır. Konjonktiva lenfatikleri medialde submandibular, lateralde preauriküler lenf bezlerine boşalır. Konjonktiva yabancı cisimlere, eksojen mikroorganizmalara karşı önemli bir 5

15 bariyerdir. Konjonktiva epiteli biyokimyasal ve histolojik olarak kornea epitelinden çok farklıdır. Kornea saydam, düzenli, kırıcılık özelliği olan damarsız bir yapı iken konjonktiva opak, düzensiz ve vaskülerizedir. Konjonktiva epitelinde bulunan goblet hücreleri gözyaşı film tabakasında bulunan müsinin önemli kaynağıdır. Tüm oküler yüzey hücrelerinin % 5-10 nu goblet hücreleri oluşturmaktadır (20). Karbonhidratlar, aminoasitler ve diğer besinler konjonktival damarlardan kolayca temin edilmektedir. Az miktarda glikojen bulunur. Glikolik, trikarboksiasetikasit ve solunum zinciri enzimlerini yüksek oranda bulundururken düşük oranda heksoz monofosfat aktivitesine sahiptir (21). Kornea epiteli olmadığında konjonktiva epiteli 1mm/sa hızla korneal stromayı kapatabilir (22). Bir kez kapattığında konjonktival özelliklerini 4-5 hafta sonra kaybetmektedir (23). Bu histolojik görünüm konjonktiva epitelinin kornea epiteline transdiferansiyasyonu olarak adlandırılmaktadır. Ancak transdiferansiye epitel kornea epiteline eşit değildir (24). Metabolik seviyesi, enzim aktivitesi, protein profili haftalar sonra bile kornea ile karşılaştırılamaz (24). Bu epitel travmaya karşı dayanıksızdır, kolayca vaskülarize olur ve konjonktiva benzeri bir görünüm almaktadır Sklera Anatomi ve Fizyolojisi Sklera önde kornea arkada optik sinir ile devam eder ve 22 mm çapında göz küresini oluşturur. Arka yüzünde optik sinir liflerinin ve 23 tane kısa siliyer arterlerin geçtiği elek şeklinde lamina cribrosa tabakası bulunur. Dış yüzünde tenon kapsülü ve konjonktiva, iç yüzünde uvea vardır. Arka kutupta 1-1,35 mm, ekvatorda 0.5 mm, kasların yapışma yerinde 0.3 mm, kornea çevresinde 0.8 mm dir. Skleranın dış yüzünde episklera iç yüzünde ise lamina fusca bulunur. Episklera fibröz elastik dokudan oluşmuştur. Lamina fusca uvea kromatofor hücrelerinden dolayı koyu renklidir. Sklera %75 kollajen lifler, %25 elastik liflerden oluşur. Sklera hücre yönünden fakirdir. Kollajen, proteoglikan, glikozaminogikan, glikoprotein ve az sayıda da fibroblast bulunur. Sklera damarsızdır ve dışarda episklera içerde ise koroidden beslenir. 6

16 Episklera duyu sinirleri bakımından zengindir. Trigeminusun oftalmik dalı tarafından innerve olur. Sklera göz küresine şekil verir ve travmalara karşı korur. Su oranı %65 olan sklerada bu oran %40 a düştüğünde saydamlaşır. Elastin ve kollajenden oluşan mukopolisakkaritler diğer önemli elementlerdir. Sklera göz içi basıncının etkisi altındadır. Basıncın sürekli yüksek olduğu durumlarda sklerada uzama olur ve basınç düşer Limbus Anatomi ve Fizyolojisi Konjonktiva ve skleradan korneaya geçiş bölgesidir. 1-2 mm genişliğindedir. Çok katlı yassı konjonktiva epiteli korneanın çok katlı skuamoz epiteline dönüşür. Korneadan konjonktiva içine doğru parmak şeklindeki girintilere Vogt Palizadları denir. Stromal kollajenin yapısı bozularak hem kornea hem de sklera kollajenin özellikleri birarada görülür. Kan damarları, sinirler ve mast hücreleri yönünden zengindir. Bowman membranının yerini düzenli kollajen lifler ve amorf madde alır. Descement dar bantlara ayrılır ve trabekülün katlarını çevreler. Limbus içinde iki önemli anatomik yapı, trabeküler ağ ve Schlemm kanalı bulunur. Ön silyer arterden kaynaklanan konjonktiva damarları limbusun kanlanmasından sorumludur. Limbusta kornea epitel hücrelerinin yenilenmesini ve beslenmesini sağlayan kök hücreleri bulunur. Göz kapağı hareketi ve bulber basınç limbusta çok katlı skuamoz epitel oluşumu için uyarı oluşturur. 7

17 2.4. Kornea Anatomi ve Fizyolojisi Kornea saydam, avasküler bir dokudur. Horizontal uzunluğu mm, vertikal uzunluğu 9-11 mm dir. Kalınlığı santralde 0.57 mm periferde 0.7 mm dir. Gözün toplam kırıcılığının üçte ikisini oluşturur. Hava-gözyaşı +44D, gözyaşı kornea +5D, kornea-aköz 6D olup toplam kırıcılığı +43 D dir (25). Kornea damarsız bir yapı olduğundan beslenmesi aköz hümorden glikoz difüzyonu ve gözyaşı film tabakasından oksijen difüzyonu ile olur. Ayrıca korneal limbustan da destek alır (25). Kornea vücudumuzun en fazla sinir sonlanmasına sahip dokusudur. Sinir sonlanması konjonktivadan 100 kat daha fazladır. Trigeminal sinirin oftalmik dalı ve uzun siliyer sinirler tarafından sağlanır. Uzun siliyer sinirler perilimbal bölgenin innervasyonunu sağlar, derin stromada korneaya penetre olurlar ve öne doğru ilerleyerek epitel altında pleksus oluştururlar. Korneaya girer girmez myelinini kaybeder (25). Mikroskopik olarak dıştan içe doğru epitel, bowman membranı, stroma, descement membranı ve endotel olarak adlandırılan yapılardan oluşur. Tablo 3. Korneanın mikroskobik katları 1. Epitel 2. Bowman membranı 3. Stroma 4. Descement zarı 5. Endotel 8

18 Korneanın mikroskobik katları Tablo 3 de gösterilmiştir. Aşağıda ayrıntılı olarak korneanın mikroskobik katları anlatılacaktır. 1. Epitel Kornea epiteli kornea kalınlığının %10 (0.05 mm) unu oluşturan çok katlı skuamoz epiteldir. Epitel ve gözyaşı film tabakası düzgün bir optik yüzey sağlar. Tek sıra bazal hücreler, 2-3 sıra kanat hücreler ve en yüzeyde 2-3 sıra yüzey hücreleri bulunur. Bazal hücreler bazal membrana hemidesmozomlarla yapışmış tek katlı küboidal hücrelerdir. Bazal membran ile bazal hücreler arasındaki hemidesmozomlardaki anomaliler tekrarlayan korneal erozyonlar veya persistan epitel defektlerine neden olabilir. Bazal hücreler mitotik aktiviteye sahiptir. Bazal hücrelerin üstünde ince kanat benzeri kanat hücreleri bulunur. Keratin adı verilen tonoflaman yönünden zengindir (25). Yüzey hücreler ince poligonal hücrelerden oluşur. En üstteki hücreler mikrovillus ve mikroplikatalara sahiptir. Bu sayede müsin absorbsiyonunu artıracak şekilde yüzey alanı genişler. Yüzey hücreler arasında bulunan sıkı bağlantılar (tightjunction) gözyaşının stromaya geçişini önler. Yedi ile ondört günde farklılaşarak gözyaşı film tabakasına dökülür (25). Kornea epiteli mikroorganizma, yabancı cisim, solüsyonlar ve ilaçlara karşı bariyer oluşturur. Saydam ve düzgün bir optik yüzey sağlar. Normalde kornea periferinde bulunan, antijenin işlenmesinde görevli dendritik hücreler (Langerhans hücreleri) bulunur. Kornea epiteli sürekli kendini yenileyen bir yapıya sahiptir. Bu yenilenme limbustaki kök hücreler ve bazal kornea epiteli ile olmaktadır. Hall ve Watt farklı dokuların kök hücrelerinin üç ortak özelliğe sahip olduğunu göstermiştir (26). 1. Kök hücreleri insanın tüm yaşamı boyunca gelişen ve sınırlı olmayan kendi kendini yenileme özelliğine sahiptir. 2. Kök hücreler asimetrik bölünme özelliğine sahiptir. Bir kardeş hücre kök hücre olarak kalırken diğeri farklılaşır. 9

19 3. Bir kez farklılaşma başlayınca bu geri dönülmez bir süreçtir. Kan hücreleri gibi bazı dokularda kök hücreleri pluripotenttir ve kök hücreler birbirinden farklı hücrelere farklılaşır. Korneanın çok katlı epitelinde kök hücreler unipotenttir. Kök hücreler uzun ömürlü olup asimetrik yapıda bölünme özelliğine sahiptir. Bu asimetrik hücre bölünmesi sonucu ortaya çıkan iki hücreden biri kök hücre olarak kalırken diğeri bazal korneal epitel olarak farklılaşır. Bazal korneal epitel daha sonra kısmen farklılaşmış hücrelere ve en son suprabazal korneal epitel haline gelir. Hem kısmen farklılaşmış hücreler hem de tam farklılaşmış hücreler bölünme yeteneğine sahiptirler. Geçici çoğalan hücreler tetikleyici korneal hücreler olarak kabul edilebilirler. Limbal kök hücreler düşük mitotik aktiviteli ve yavaş siklusa sahip iken, geçici çoğalan hücreler kısa ömürlü olup uzun siklusa sahiptir. Farklı dokularda çok katlı epitelin kök hücrelerinin yeri değişir. Dil papillasında bazal hücre tabakasında konnektif doku içinde derinde yerleşir (27). Kornea epitelinin kök hücrelerinin limbusta olduğuna dair günümüzde yapılan çalışmalar bu hipotezi doğrular niteliktedir. 1. Hücre siklusları yavaştır. H- Timidin çevre hücrelerden daha uzun süre tutulu kalır (28). 2. Korneaya spesifik 64 kd keratin antikorlarını bağlamazlar (29). 3. Kornea ve konjonktivaya bağlanmayan alfa-enolaz olarak bilinen 4G10.3 antikorunu bağlarlar (30). 4. Nadir olarak görülen kornea tümörleri birincil olarak limbustan kaynaklanır (31). Epitel bazal membranı, bazal epitel hücreleri tarafından salgılanır ve tip IV kollajen, laminin diğer proteinleri içermektedir. Bazal membran ve bazal hücreler arasında hemidesmozom denilen bağlantılar bulunur. Bu bağlantılardaki anormallikler tekrarlayan korneal erozyonlar veya persistan epitel defektlerine neden olur. Bazal membran hasarlanmadan 6 hafta sonra yeniden oluşur. Bu sırada yeni oluşan bazal membran stromaya çok zayıf olarak bağlıdır. 10

20 2. Bowman Tabakası Stroma ön bölümünde yer alan kısa kollajen liflerden oluşan hücre içermeyen bir yapıdır. Yenilenme yeteneği olmadığından yaralanması skar oluşumuna neden olur. Epiteldeki patolojilerin stromaya yayılmasını önler. 3. Stroma Stroma asellüler bowman tabakası altında kollagen ve proteoglikanların oluşturduğu ekstraselüler matriksten oluşur. Kornea kalınlığının %90 nını oluşturur. Keratositler stromanın ana hücreleridirler. Yassı ve uzun olup sürekli sindirilir ve yeniden sentezlenirler. Ekstrasellüler matriks, tip I,V,VI kollajen, dekorin ve lumikan adı verilen proteoglikanlar içerir. Bu matrikse gömülü kollajen liflerin kafes şeklindeki dizilimi korneanın saydamliğını sağlar. Kornea transparandır, çünkü kafes şeklindeki yapıyı oluşturan birimler görülebilen ışığın dalga boyundan küçüktür. Kornea stromasının %78 oranında su içermesi saydamlığın devamında önemlidir. Epitel tabakasının sağlam yapısı ve endotelyal pompa fonksiyonu korneal hidrasyonun kontrolünden sorumludur. 4. Descement Membranı Descement membranı kornea endotelinin bazal membranıdır. Doğumda 3 mikrometre, erişkinde mikrometre kalınlığındadır. İridokorneal açıya 2 mm uzaklıkta son bulur. Öndeki stromaya komşu kısım embriyoner hayatta kollajen lifler ve glikoproteinlerden oluşmuştur. Endotele komşu kısım doğumdan sonra endotel hücreleri tarafından salgılanır. Bu kısım hasar sonrası endotel tarafından tekrar salgılanır. 5. Endotel Tek katlı hekzagonal hücrelerin birbirine sıkıca bağlanarak mozaik patern oluşturdukları tabakadır. Rejenerasyon yeteneği yoktur. Defektif alan hücrelerin genişleyip yayılması ile kapatılmaya çalışılır. Doğumda 4000/mm² olan hücre sayısı erişkinde 2500/mm² ye iner. Hücre sayısı 400/mm² ye düşerse korneal ödem oluşur. 11

21 Korneanin fonksiyonları Refraksiyon Kornea, yapısındaki fibrillerin homojen, paralel ve sıkı dizilimi nedeniyle saydamdır. Kornea ön yüzü eğrilik yarıçapı yatay meridyende 7.8 mm, dikey meridyende 7.7 mm dir. Arka yüzün kurvatürü ise 6.8 mm dir Saydamlık Stromada fibriller eşit uzaklıkta ve birbirine paraleldir. Saydamlığın devam edebilmesi için korneayı çevreleyen sıvıların osmotik basınçlarının en az interstisyel sıvı basıncı kadar olması gereklidir Dehidratasyon Korneanın %75-80 i sudur. Stromadaki glikozaminoglikan yapının osmotik gücü sayesinde izotonik ortramlarda bile su tutabilir Geçirgenlik Epitel tabakası hidrofobik olduğundan hidrofilik maddeler için bariyerdir. Hidrofilik yapıdaki stroma lipofilik maddeler için bariyer oluşturur. Endotel ise lipofilik olduğundan stromadan aköz hümöre hidrofilik maddelerin difüzyonunu önler Prekorneal Gözyaşı Film Tabakası Lipid, aköz ve müsin olmak üzere üç tabakadan oluşur. 7 mikrometre kalınlığındadır. Düzgün bir optik yüzey sağlar. Sağlıklı epitelin devamında önemlidir. Göz kapağının rahat hareketini sağlar (32). Lipid tabaka Meibomian, Zeis ve Moll bezlerinden salınır, buharlaşmayı geciktirir. Aköz tabaka lakrimal bez, krause ve Wolfring bezlerinden salınır. Toplam volümü 6.5 mikrolitredir. NaCl, glikoz, üre, enzim, proteinler, immünglobulin, kompleman ve albumin içerir. Musin tabaka goblet hücrelerinden salınır. Gözyaşı film tabakasının kornea yüzeyinde stabilitesini sağlar. Epitel hücre membranındaki mikrovilluslara tutunur. Kornea epitelini hidrofilik hale getirerek yeterince ıslanmasını sağlar. 12

22 2.5. Pterjium Pterjium epidemiyolojisi Pterjium güneşli, sıcak, tozlu iklimlerde, tropikal ve subtropikal bölgelerde daha yaygındır. En fazla 37 kuzey ve 37 güney enlemler arasında görülür. Bu, ekvatora yakın yerlerde UV radyasyona daha fazla maruz kalmaya bağlanmıştır (33, 34-38). Pterjium 15 yaş altında nadiren görülür, yaşla birlikte insidans artmaktadır(34). Pterjium erkeklerde kadınlardan iki kat daha sık görülür. Bu insidans farklılığının erkeklerin daha çok dış ortamlarda bulunmasına bağlanmış, nitekim kapalı ortamlarda çalışanlar arasında ve benzer yaşam tarzı olan gruplarda cinslere göre prevalans dağılımı eşit olarak bulunmuştur (33, 34-37). Büyük çoğunluğu sporadik olarak ortaya çıkan pterjiumun, kuşaklar boyunca ailesel geçiş gösterdiği de bildirilmiştir (34). Başlangıç yaşı farklılık gösterebilen, düşük penetrasyonlu otozomal dominant kalıtım şekli tanımlanmıştır. Ancak bu vakalarda lezyonun kalıtılmasından ziyade gözün çevresel uyarılara hassasiyetinin kalıtılmasının sonucu gibi görünmektedir (33, 39). Pterjium insidansı değişik ırklarda ve mesleklerde farklılık gösterebilmektedir. Venezuella'da bazı topluluklarda yüksek bulunmuştur. Çeşitli meslek gruplarında, örneğin kaynakçılarda, kırsal alanda ve dış ortamlarda çalışanlarda, marangozlarda diğer meslek gruplarından daha sık görüldüğü bildirilmiştir (36, 41, 42, 43). 13

23 Pterjium etiyolojisi Pterjium etiyolojisi hala tartışmalı bir konudur. Pterjiumun coğrafik dağılım göstermesi, interpalpebral mesafeye yerleşmesi çevresel faktörler üzerinde durulmasına neden olmuştur. Sıcaklık, kuru atmosferik koşullar, rüzgar, toz ve benzeri faktörler pek çok yazar tarafından suçlanmıştır (Fuchs,1892; McReynolds, 1914; Flynn, 1944; Anderson, 1954; Redmond, 1956) (33). Kuru iklim, lakrimal sekresyon azalması ve kimyasal irritanların tetikleyici faktörler olduğu ileri sürülmüştür. Ancak kuruluk ve toz potent etiyolojik faktörler olarak görülse de nemli bölgeler olan Carribean Adaları, Louisiana, ve bazı Pasifik Adalarında sık görülmesini açıklayamamaktadır (33, 35, 36, 40, 42, 44). Son zamanlarda güneş ışığı ve UV ışığına maruz kalmanın pterjium gelişimi ile ilişkili en önemli faktör olduğu ileri sürülmüştür. Nitekim deneysel çalışmalarda yüksek doz ultraviyole maruziyeti keratite yol açarken; daha düşük doz uzun süre uygulandığında epitelyal hiperplazi, Bowman membranında dejenerasyon, yüzeyel korneal vaskülarizasyona yol açtığı izlenmiştir (33). Geniş spektrumlu UV maruziyeti (UVB: ve UVA1-2: nm) etiyopatogenezde etkili bulunmuştur. UV'nin pterjium etiyolojisindeki etkisi Avustralya kırsal bölgesinde ve Japon kaynakçılar arasında yapılan çalışmalarla desteklenmiştir (35, 42). Avustralya'da yapılan bir çalışmada yerliler arasında yerli olmayan halktan daha sık ve yerli olmayan kadınlarda erkeklerden daha az bulunmuştur. Bunun sebebinin yerli olmayan kadınların dışarıda daha az vakit geçirmesine bağlanmıştır. Japon işçiler arasında yapılan çalışmada ultraviyole ışığa daha fazla maruz kalan kaynakçılarda daha sık olduğu bulunmuştur. Ancak her iki çalışma da okuler irritasyona yol açabilecek diğer çevresel faktörleri ekarte edememektedir (35-38, 43, 44). Ultraviyole teorisi ile ilgili yeni kanıtlar ultrastrüktürel çalışmalardan gelmektedir. Pinguekula ve pterjiumun önemli bir kısmının elastodisplazi ve elastodistrofiden kaynaklandığı gösterilmiştir (38, 40). Bu yapıların derinin solar dejenerasyonuna benzer şekilde aktinik olarak hasar görmüş fibroblastlardan kaynaklandığı varsayılmıştır. Nitekim deneysel bir çalışmada Pterjium ve normal konjonktiva histolojik olarak incelenmiş, Pterjium örneklerinde subepitelyal konnektif dokuda elastin daha fazla miktarda bulunmuştur. Bu örneklerden elde edilip kültür ortamında çoğaltılan fibroblastlar UV-B radyasyonuna maruz bırakıldığında pterjium kaynaklı 14

24 fibroblastlarda normal konjonktiva kaynaklı fibroblastlardan daha fazla sayıda mutasyon geliştiği gözlenmiştir (45). Ancak Hindistan'daki pterjium olgularında elastotik dejenerasyonun sık olmadığı bildirilmiştir (46). Hilgers, palpebral aralıkta uzun süre güneş ışınına maruz kalan korneal proteinlerin denature olarak antijenik özellik kazandığı, antikor geliştiği ve tekrarlayan inflamatuar sürecin fibrovasküler proliferasyonu stimüle ettiğini öne sürmüştür (34). Bununla birlikte yüksek UV maruziyeti olmayan yüksek enlemlerde Eskimolar arasında (65 kuzey enlemde %8,6) ve Norveç'de yüksek pterjium prevalansı bildirilmiştir (38). Pinguekulanın neden olduğu limbal elevasyonun gözyaşı filminde kırılmaya neden olarak komşu dokuda kuruluk ve dellen oluşumuna neden olduğu, buna bağlı olarak da inflamasyon ve vaskülarizasyonu başlattığı bildirilmiştir (47). Ancak pterjium olgularında dellen oluşumuna nadiren rastlanılmaktadır.ayrıca pterjium başının yanında görülebilen demir çizgisi (Stocker çizgisi) korneal kuruluktan ziyade gözyaşı göllenmesinin işaretidir. Pterjium oluşumuna karşı kalıtımsal bir yatkınlık görülebilmektedir. Lezyonun başlangıç yaşına göre farklı formlarda kendini gösterebilen,muhtemelen otozomal dominant inkomplet kalıtım gösteren vakalar tanımlanmıştır (39). Bununla birlikte çevresel faktörler, meslek, ön segment özellikleri veya çevresel uyarılara reaksiyon eğiliminin lezyonun kendisinin kalıtımsal özellik göstermesinden daha muhtemel görünmektedir (34, 38, 40). Pterjium etiyolojisinde öne sürülen diğer bir husus, gözyaşı fonksiyonlarında bozulmadır. Gözyaşı fonksiyonlarında bozulma gösteren çalışmalar olduğu gibi normal olduğunu bildiren çalışmalar da vardır. Ergin ve ark., Schirmer, gözyaşı kırılma zamanı (BUT) ve mukus fern testlerinin normal olduğunu bildirmiştir (48). Ishioka ve ark. BUT'da anlamlı bir kısalma, Schirmer-II ve fern testinde istatistiksel anlamı olmayan azalma bildirmişlerdir (49). Goldberg ve ark., ise kuru gözle Pterjium arasında ilişki olmadığını bildirmiştir (50). İmmunolojik mekanizmalar da etiyolojide öne sürülmüştür. Pterjium spesmenlerinde özellikle IgE ve daha az oranda IgG tespit edilmiş, lenfosit, plazmosit infiltrasyonu gözlenmiştir (51, 52). Diğer bazı çalışmalarda pterjium 15

25 spesmenlerinde mast hücreleri tespit edilmiştir (53, 54). Buradan hareketle tip1 ve tip 4 immün reaksiyonlar etiyopatogenezden sorumlu tutulmuştur (52). Pterjium nüks özelliği, tedavisinde destekleyici radyoterapi, antimitotik ilaçların kullanılması ile neoplazilere benzerlik gösterir. Tümör hücrelerinin ve premalign hücrelerin bir özelliği olan heterozirosite kaybı ve mikrosatellit instabilitesi pterygium örneklerinde gösterilmiştir (55, 56). Buradan hareketle, pterjium örneklerinde onkoproteinlerin ve neoplastik karakteri olduğu bilinen virüslerin aranması gündeme gelmiştir (57, 58, 59). Herpes simpleks virüslerin çok basamaklı bir onkojenik transformasyona neden olduğunu gösteren kuvvetli göstergeler mevcuttur. İn vivo olarak kimyasal karsinojenlerin etkisini kuvvetlendirerek karsinogenezise yol açtığı gösterilmiştir. Diğer DNA tümör virüslerinin aksine viral gen parçaları tümörlerde tespit edilememiştir. Transformasyona uğramış hücrelerde virüs DNA'sı tespit edilememiş olması "vur ve kaç" (hit-and-run) hipotezini gündeme getirmiştir. HSV'nin hem nokta mutasyonuna hem de,özellikle replikasyonu sağlayan bölgelerde olmak üzere, gen yeniden düzenlenmesine (rearrangement) neden olduğu gösterilmiştir (60, 61). Yukarda bahsedildiği gibi pterjiumun neoplazilere benzeyen özelliklerinden hareketle pteygiumda HSV birkaç çalışmada araştırılmış ve bunlardan bir tanesinde pterjium örneklerinde %22 oranında pozitiflik izlenirken normal kontrol konjonktivalarında sıfır pozitiflik bildirilmiştir. Bu değer istatistiksel olarak anlamlıdır (59). Bir diğer çalışmada ise pterjiumlarda (%26,1) ve kontrollerde (%10) HSV-1 pozitifliği gözlenmiştir. İki grup arasındaki fark istatistiksel olarak marjinal düzeyde anlamlıdır (p<0,5)(62). HSV ganglion hücrelerinde olduğu gibi non-nöral dokuda da latent formda kalabilir. HSV-1'in hayvan modellerinde kronik kapak ve konjonktival lezyonlara yol açtığı gösterilmiştir, insanda da kronik blefarit ve konjonktivit yapabilmektedir. Ancak bu kronik inflamatuar cilt ve konjonktival lezyonların patogeneze olan etkisi tam olarak anlaşılamamıştır (59). HSV'nin pterjium dokusunda daha sık olması bu teori yanında, çevresel irritanların etkisi ile gangliondaki virüslerin aktive olması ile açıklanabilir (skin trigger theory) (63). Pterjium dokusunun tümörlere benzeyen özelliklerinden dolayı HPV ile olan ilişkisi de araştırılmıştır. Değişik serilerde değişik oranlarda (%0-73,9) pozitiflik bildirilmiştir (58, 59, 62, 64, 65). Biri hariç diğer tüm çalışmalarda oranlar 16

26 istatistiksel olarak anlamlıdır. Serilerde oranlar arasında görülen farklılıklar araştırılan antijenin tür veya tip spesifik antijenler oluşu ile ve kullanılan tekniğin hassasiyeti ile ilgili olması muhtemeldir. Moleküler genetik çalışmalar da HPV'nin onkojenik özelliği olduğunu ortaya koymuştur. HPV'nin özellikle hücrenin mitotik siklusunu düzenleyen bazı mekanizmaları inaktive ettiği gösterilmiştir. Özellikle Rb ve p53 proteinleri en çok etkilenenlerdir. Hücre proliferasyonu p53 proteinin sıkı kontrolü altında gerçekleşir. HPV tarafından p53 expresyonunun değiştirilmesi hücreyi mutajenlerin etkisine açık hale getirmektedir. Bunun da konjonktiva epitelindeki hücresel proliferasyon ve apoptozis dengesini bozuyor olabileceği düşünülmüştür. Pterjium dokusunu örten epitelde p53 immünoreaktivitesinin araştırıldığı birkaç çalışmada yüksek oranda pozitiflik bildirilmiş, dolayısıyla da p53 immünoreaktivitesinin pterjium etiyopatogenezinde rol oynayabileceği öne sürülmüştür (58, 62, 66-68). Oysa Onur ve arkadaşları, 38 pterjiumdan sadece 3'ünde p53 pozitifliği tespit etmişlerdir (69). Dushku ve arkadaşlarına göre ise Pterjium örneklerinde p53 pozitifliği ve apoptozis tespit edilmesi p53 mutasyonuna bağlıdır ve bunun pterjium patogenezinde rolü vardır (58). Oysa Chowers ve arkadaşları aynı görüşü paylaşmamaktadır. Serilerinde pterjiumların yarısında p53 pozitif bulunmuştur (57). Aksini idda eden çalışmalar olmakla birlikte P53 pozitifliği ile pterjium arasında ilişki kuvvetle muhtemel olduğunu öneren çalışmalar çoğunluktadır. Ancak pterjium dokusunun artmış proliferatif aktivitesini gösteriyor olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Çevresel irritanların, iklim koşullarının ve ultraviyole maruziyetinin pterjium oluşumuna olan etkileri artık hemen hemen kabul görmüş gerçeklerdir. Son zamanlarda dikkatler daha çok etiyopatogenez üzerine yoğunlaşmıştır. Özellikle hücre proliferasyonu ve apoptozis olaylarını düzenleyen onkogenler etkili görünmektedir. HPV'nin etkisini onkogenlerin expresyonunu değiştirerek gerçekleştirdiği düşünülmektedir. HSV'nin ise etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. 17

27 Pterjium anatomisi ve biomikroskopisi Pterjiumun yerleşimi sıklıkla nazalde (%91), arasıra bilateral (duble pterjium) daha nadir olarak temporal bölgede bulunmaktadır (70). Kapak aralığında bulunan pterjium, genelde üçgen veya kuş kanatı şeklindedir, üçgenin apeksi korneanın santraline bakacak şekilde horizontaldir (72). Baş kısmı korneaya sıkıca, gövdesi zayıf olarak yapışmaktadır (71, 72). Bu özelliği pterjiumları psödopterjiumlardan ayırmakta yardımcıdır. Pterjiumu genel anlamda ilk kez 1876'da Winter, gerçek ve pseudo- pterjium olmak üzere iki formda tanımlamıştır. Gerçek pterjium, konjonktivanın korneayı aktif olarak invaze ettiği dejeneratif ve hiperplastik bir doku; pseudo- pterjium ise, inflamatuar bir süreç sonucu inflame konjonktivanın kornea kenarındaki ülsere uzanıp yapıştığı ve pasif olarak korneaya doğru çekildiği bir doku olarak tanımlanmıştır. Bu ikisi arasındaki en önemli fark pterjiumun limbus ve korneaya tamamen yapışık iken, pseudopterjiumda limbusu atlayıp sadece korneaya tutunması ve böylece altından bir probun rahatlıkla geçirilebilmesidir (70, 73). Birincisi sadece palpebral aralığın medial veya lateralinde yer alırken, ikincisi kornea çevresinde herhangi bir lokalizasyonda yerleşebilir. Pterjium gövdesi kalınlık ve vaskülarizasyon olarak değişim göstermektedir. Aktif büyüme sırasında kalınlığı ve vaskülarizasyonu artmaktadır (72). İlerlemiş pterjiumlarda baş kısmı oküler yüzeyden kabarık ve yoğun şekilde vaskülarizedir. Epitel ile kaplanmış bağ doku çıkıntısı şeklindeki pterjium, büyüme yönüne uzayan taban ve lateral loblardan ibarettir (73). Pterjiumun önündeki başlık, kornea epitelinde yarım ay şeklinde, gri avasküler bir leke olarak görülmektedir (70, 72). Aktif pterjiumlarda, bu bölgede epitelde floresein ile boyanan mikroülserasyonlar bulunabilir (70). Kronik, artık ilerlemeyen vakalarda pterjiumun önünde Bowman membranı hizasında Stocker çizgisi olarak adlandırılan ince sarı-yeşil yarım ay şeklinde demir birikintisi oluşabilmektedir (70,72). Pterjium başında konjonktiva ve kornea epitel arasında keskin geçiş bulunmaktadır (70). 18

28 Pterjium histopatolojisi Pterjium bulber konjonktivada fibrovasküler proliferasyon ile başlayıp, korneaya invazyon gösteren, elastik dejenerasyon ve hiperplazi ile seyreden dejeneratif bir bozukluktur (71). Son bilgiler bize göstermiştirki pterjium, konjonktival epitelyumdan değil limbal epitelyumdan gelişmektedir (74, 75) yıllarında Dushku N. ve ark., imminohistokimyasal yöntemlerde limbal bazal epitelyal hücreleri, konjontivadan korneaya sentripedal olarak ilerledigini tespit etmişlerdir (77, 78). Son yıllarda ultraviyole-b nin TP53 tümör durdurucu geni için genetik değişime neden olduğunun bilinmesinden bu yana, pterjiumda, limbal tümörlerde ve pingeakualada bu ikisinin geliştiği merkezde anormal TP53 ekspresyonu çalışıldı (79). Pterjium başında, Bowman tabakası ve epitelyal bazal membran arasında ilerleyen fibroblastlar görülmektedir ve bu bölgeye ayrıca damarlar ve bağ dokusu, Bowman membranını bozarak ve kaldırarak girmektedir (72). Birincil ve tekrarlayan pterjiumun değişmiş limbal epitelyal bazal hücreleri vimentin ekspresyonu ile kornea invazyonu yaptığı tespit edildi (77, 78) (Şekil 1). Şekil 1. Korneal invazyon 19

29 Pterjium bulunan gözlerde santral kornea kalınlığı normal gözlerdeki gibidir(80). Pterjiumun korneada en erken yaptığı değişiklik Bowman membranında küçük veziküllerdir ve ilerlemiş ptejiumda Bowman membranı lezyonun kapladığı bütün bölgelerde yıkılmıştır (76). Kornea stromasının yüzeysel lamellerinde, kollajen ve elastik liflerde dejenerasyon ile birlikte çok sayıda fissür ve stromanın içinde küçük kist şeklinde konjonktiva adacıkları bulunabilmektedir. Bu oluşumların biyomikroskoptaki görüntüsüne Fuchs adacıkları denmektedir ve başlığın önünde kornea epitelinin altında gri opasiteler şeklinde görülebilirler (113). İmpresyon sitolojisi ile pterjiumun tam önündeki oküler yüzey morfolojisinin her zaman anormal olduğu gösterilmiştir. Pterjium epitel hücrelerinde % 73.2 oranında skuamöz metaplazi görülmektedir. Pterjium üzerindeki değişikliklere göre daha az ilerlemiş skuamöz metaplazi, ayrıca inferior konjonktiva ve klinik olarak sağlıklı interpalpebral konjonktivada da görülebilir (81). Ayrıca %5 oranında keratinizasyon ve %10 oranında artmış deskuamasyon gösterilmiştir (80). Pterjium üzerindeki epitel hafifçe displastik olabilmektedir (72). Pterjium yüzeyinde %87.5 oranında müsinöz hiperplaziyi gösteren artmış goblet hücre yoğunluğu bildirilmektedir (81). Korneanın üzerindeki bir lezyonda goblet hücresi bulunması o lezyonun konjonktiva kaynaklı olduğunu göstermektedir (82). Sonuç olarak pterjium bulunan gözlerde en azından pterjiumun hemen yanındaki dokuda ya da başka görüşe göre bütün bulber konjonktivada yüzey değişiklikleri mevcuttur (73, 82). Korneal stromadaki değişiklikler epiteldekine göre daha fazladır. Buna göre değişime uğramış bütün doku eksize edildikten sonra rekürrens oranının azalacağı düşünülmektedir (79). Pterjium stroması plazma hücrelerinden zengindir. İntersellüler maddede kollajen fibriller geniş elastoid bantlar oluşturmaktadır (83). Pterjium stromasının vaskülarizasyonu artmıştır (72, 84). Çoğu fenestrasyonlu olan sinuzoid kapillerlerin endotel hücreleri çoğu zaman dejeneratif değişiklikler sergilemektedir ve damarların bazal membranı katı kadar kalın olabilmektedir (83). Chan ve ark. indosiyanin yeşili ön segment anjiyografisi ile pterjiumun kanlanmasının anterior konjonktival dolaşımdan kaynaklandığını göstermişlerdir. Çalışmalarında olguların %66.7 sinde pterjiyumda yüzeysel ve düz tek bir besleyici damar bulmuşlardır. Bu damar sonra pterjiyumun radyal damarlarını oluşturmak için dallanmaktadır. Altında bulunan episkleral damarlarla bağlantı 20

30 görülmemiş,%33.3 oranında pterjium başında avasküler zonlar görülmüştür (85). Seifert ve ark. transmisyon elektron mikroskopisi kullanarak rutin eksizyondan sonra pterjiumun vasküler durumunu incelemişlerdir, yer yer hemen epitelin altında ya da epitelin içine doğru ilerlemiş kapillerize papillalar şeklinde kapiller sıraları görmüşlerdir. Subepitelyal damarlar amorf bir madde ve kalın bir bazal lamina ile kaplanmıştır. Epitelin içinde %42.3 oranında tek tek kapiller görülmüştür. Kapillerin etrafında pterjium stroması ile bağlantı yapan aralıklar olabilmektedir. Bu aralıklarda ve perivasküler aralıklarda fibroblastlar görülebilmektedir. Fibroblastlar ayrıca pterjium başındaki stromada bulunmaktadır ve pterjiumun invazivitesi ile ilgili olabilmektedir (84). Pterjiumların büyümesi herhangi bir anda durabilmektedir. Bu durumda enjeksiyon azalmakta,başlığı büzüşmekte ve santral damarların regresyonu görülmektedir. Artan involsiyon ile birlikte başı ve gövdesi düzleşmekte ve tortüöz damarların sayısı azalmaktadır (70, 72). Oküler yüzeyi inceleme imkanı veren ve invazif olmayan bir yöntem olan impresyon sitolojisi, ilk kez 1977 yılında Egbert tarafından tarif edilmiştir (86). Topikal anestezi altında küçük parçalara kesilmiş nitroselüloz filtre kağıdı ile oküler yüzeye hafifçe basılarak ya da millipor filtresi kağıdı ile yapılmaktadır (86, 87). Klinik limbal kök hücre yetmezliği şüphesi, impresyon sitolojisi ile doğrulanabilir (88). Limbal hasarda kornea üzerinde oluşan konjonktivalizasyon, konjonktival goblet hücrelerinin varlığı ile doğrulanmaktadır. İmpresyon sitolojisi limbal hasarın tanısı ve takibi için uygun bir yöntemdir (89). Pterjium epitelinin morfolojisi ve sitokeratin ekspresyonu böylece incelenebilmektedir ve immünhistokimya ve elektron mikroskopi de eklenebilmektedir. Özellikle pterjiumun baş kısmında skuamöz metaplaziye benzer epitel kümeleri ve etrafında goblet hücreleri gösterilmiştir ve bu da pterjiumların epitelden kaynaklandığı düşüncesine uymaktadır (90). (Şekil 2) 21

31 Şekil 2. Bowman tabakasının yıkımı, anormal elastin yapan fibroblast, goblet hücreleri, degişen limbal bazal epitel hücreleri. Pterjium ve pingeakula oldukça karakteristik histolojik görünüm paylaşır (91). Dört özellik belirgindir: 1. Substantia proprianın subepitelyal bağ dokusunun hiyalinizasyonu; 2. Diffüz veya lobüler eozinofilik granüler materyal birikimi ile birlikte fibroblast ve diğer hücrelerin sayısında artış; 3. Hiyalinize bölgenin hemen komşuluğunda veya altında elastik boyalarla güçlü boyanan kalınlaşmış ve tortuöz liflerin miktarında artış (elastotik materyal) 4. Eozinofili veye bazofili gösterebilen hiyalinize ve granüler alanlarda konkresyonlar (92). Elastotik dejenerasyon terimi ilk olarak Weigert ve Verhoff un pterjium ve pingeakuladaki elastik doku boyaları ile boyanan lifleri tanımlamaları ile kullanılmıştır (93). Fakat nonproteolitik enzim elastaz ile inkübasyonları elastoliz delili göstermemiştir (94). Hogan ve Alvarado elastotik materyalin birincil olarak dejenere kollajenden, sekonder olarak daha önceden var olan elsatik liflerden ve 22

32 anormal fibroblastik aktivite ile zemin maddeden türediğini göstermiştir (95). Son çalışmalarda ultrastriktürel analiz, elastotik materyalin içeriğinin büyük bir kısmının sekonder dejenerasyona uğrayan (elastodistrofi) yeni sentezlenmiş elastik doku prekürsörleri ve elastik liflerin anormal olgunlaşma formları ( elastodisplazi) olduğunu göstermiştir (92). İmmünohistokimyasal boyamalar özellikle tip 1-4 kollajenin yavaş salınımını göstermiştir (96). Liflerin elastaz sindirimine uğramamasının sebebi enzimlerin özel olarak normal elastini parçalaması olabilir (97). Histolojik ve ultrastriktürel olarak pterjium ve pingeakula cildin aktinik dejenerasyonuna benzer. Aktinik dejenerasyonun elastik doku prekürsörleri salgılayan radyasyon aktif fibroblastlardan kaynaklanan dejeneratif değişikliklerin sonucu olduğuna inanılmaktadır (91). Pterjium ve pinguekulada aynı proçes etkin olabilir (92). Bowman tabakasını saran dokudaki aktive fibroblastlar, pterjiumun çapının transmisyon elektron mikroskopisi ile gösterilir. Fibroblastlar Bowman tabakasını ve değişken miktarda yüzeyel stromayı parçalar ve hasarlarlar (97). Hücrelerin invazyonu pterjium başının korneaya sıkı yapışmasını açıklar ve damar yapısı ve hacmine katkıda bulunur (98). Tenon kapsülü pterjiyum ile episklera arasında interpoze olduğundan pterjiumun kalınlaşmış gövdesi skleraya yapışık değildir. Akantozis, parakeratozis, hiperkeratozis ve hatta nadiren sukuamöz hücreli karsinom pterjium yüzeyinde görülebilen sekonder epitelyal değişikliklerdendir. Pterjium cerrahi olarak uzaklaştırıldıktan sonra tekrarlayabilir. Rekürren kitle klinik olarak eksizyon sahasından doğan eleve fibrovasküler doku büyümesi olarak görünür (93). Bu proçesin prekürsöründen farklı olarak UV ile bağlantısının olmadığı düşünülüyor (96, 100). Spencer, rekürren pterjium terimine karşıdır. Çünkü subepitelyal dokular gerçek pterjiumun karakteristik dejenere bağ dokusunu içermez. Cameron nüksü ciltteki keloide benzetir (93). Damarların cerrahi hasara yüksek cevabında anjiyogenez faktörleri yer alabilir (101). Pterjiumda biyokimyasal ve morfolojik değişikliklere immünolojik değişiklikler eşlik eder (92). Pterjiumun nongoblet epitelyal hücreleri normal konjonktival epitelin mukus glikoproteinlerinde görülenden farklı şeker artıkları içeren anormal mukus glikoproteinleri sentezler (102). Pterjiumdaki GAG lar normal konjonktiva GAG larından çok daha fazla nötral şeker ve sialik asit içerir. 23

33 Hidroksiprolin aminoasitide pterjiumda normal dokuya kıyasla daha yüksek oranda bulunur (96, 103, 104). Pterjiumun immünfloresan boyaması tüm örneklerde Ig G ve Ig E gösterirken, kontrol guruplarının hiçbirinde görülmemiştir. Böylece toz, polen gibi antijenlerin pterjium gelişimine katkıda bulunabileceği tip 1 hipersensitivite reaksiyonu olasılığı artmıştır (105) Pterjium kliniği Pterjiumlar ard arda gelişen iki fazdan oluşmaktadır. İkinci dekadda görülen konjonktival fazda, zaman zaman iritasyon, yanma, hiperemi ve yabancı cisim hissi şeklinde şikayetler ve orta derecede konjonktival ve subkonjonktival ödem ile nazal konjonktivada dilate kapillerler ortaya çıkmaktadır. Ardından konjonktivadan kaynaklanan, tamir ve skarlaşma mekanizmaları ile oluşan ve lakrimal tabakayı bozan, mikroülserasyon ve irritasyonu arttıran fibröz bir halka belirmektedir. Mikroülserasyonların tamiri, yeni damarların invazyonunu ve konjonktivanın korneaya progresyonunu stimule etmektedir (70). Pterjiumlar; yanma, irritasyon, lakrimasyon, yabancı cisim hissi ve fotofobi yaratabilmekle beraber genekde asemptomatiktir. Göz yaşı tabakasının refraktif yüzeyinin bozulmasına ikincil olarak, kurala uygun ve düzensiz astigmatizmanın indüklenmesi ile yada görme aksının invazyonu ile görme keskinliği azalabilmektedir. Ayrıca daha çok rekürren pterjiumlar, oküler hareket kısıtlılığı yaratarak dışa bakışta diplopi, semblefaron ve estetik kusur oluşturabilmektedirler. Semblefaron oluşumunun ve dışa bakışta diplopi yapan glob restriksyonunun nedeni, subkonjonktival fibrovasküler dokunun fornikslerdeki bağ dokusu ile ve iç rektus kasının kapsülü ile kuvvetli adhezyonundandır (106, 107). Gözyaşı kırılma zamanı normaldir. Pterjiumun önünde %46 oranında Stocker çizgisi bulunmaktadır ve bu çizgi %13 oranında Hutson-Stahli çizgisinin devamında olmaktadır (80). Mekanik irritasyon nedeni ile pterjium iltihaplanabilir ve kronik rahatsızlık, yabancı cisim hissi, ağrı, sulanma, fotofobi, kaşıntı, konjonktivada hiperemi ile ödem ve konjonktiva veya korneanın floresein ile boyanması görülebilmektedir (108, 109). İltihabi pterjiuma sık rastlanmaktadır. Çoğu kez kendiliğinden iyileşsede, medikal tedavide %0.1 lik İndometazin ve %0.1 lik Florometolon etkili bulunmuştur (109). 24