DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN HEMOSTATİK MADDELER

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi A.D.Ç.H. Cerrahisi Anabilim Dalı DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN HEMOSTATİK MADDELER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Egemen EĞRİKÜLAH Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN İZMİR-2013

2

3 ÖNSÖZ Diş Hekimliğinde Kullanılan Hemostatik Maddeler konulu mezuniyet tezimin hazırlanmasında bana yardımlarını esirgemeyerek bana tezimi hazırlama imkanı sağlayan Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Sayın Prof. Dr. Turgay SEÇKİN e, değerli asistanlarımızdan Dr. Evren SÜTEKİN e ve hayatım boyunca benden desteklerini esirgemeyen sevgili aileme çok teşekkür ederim. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Egemen EĞRİKÜLAH

4 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ 1 GENEL BILGILER 2 1.KAN 2 2. HEMOSTAZ VAZOKONSTRİKSİYON PRİMER HEMOSTAZ VE SEKONDER HEMOSTAZ Primer hemostaz: Sekonder hemostaz (koagülasyon sistemi): Koagülasyon reaksiyonları Ekstrinsik yol: İntrinsik Yol: Fibrinolitik sistem Koagülasyon Yolu İnhibitörleri 8 3. HEPARİN 8 4.WARFARİN WARFARİN'İN FARMAKOKİNETİKLERİ VE FARMAKODİNAMİKLERİ WARFARİN'İN ANTİTROMBOTİK ETKİSİ ANTİKOAGÜLASYON YOĞUNLUĞUNUN ÖLÇÜMÜ HEMOSTATİK MADDELER CELOX JELATİN SÜNGER MİKROFİBRİLLER KOLLAGEN HEMOSTAT (AVİTEN) TROMBİN TROMBOPLASTİN FİBRİN FİBRİNOJEN ANTİFİBRİNOLİTİK İLAÇLAR Aminokaproik Asit TraneksamikAsit Aprotinin GRF YAPIŞTIRICISI BONE WAX FİBRİN GLUE ANKAFERD BLOODSTOPPER (ABS) Ürünün farmasötik formları 42 6.SONUÇ 47 7.KAYNAKLAR 48 8.ÖZGEÇMİŞ 64

5

6 GİRİŞ Kanamanın durdurulması (hemostazi), tüm cerrahi operasyonlarda olduğu gibi günümüz diş hekimliği cerrahisinde de eskiden beri sorun olmuştur. Kanama, tüm cerrahi işlemlerde sorun olduğu gibi, mesleğimizde sıkça uygulanan ve çoğu zaman oral cerrahi müdahaleler arasında en zahmetsiz operasyonlardan biri kabul edilen diş çekiminin de komplikasyonlarının arasındadır. Ayrıca kanama bozukluğu olan hastada diş çekimi ve regional anestezi sırasında oluşacak komplikasyonlar hayati önem taşımaktadır. Cerrahi operasyonlar sırasında ve sonrasında ortaya çıkan kanamanın durdurulma ve pıhtılaşma sorunlarının önüne geçilmesinde lokal ve sistemik olarak uygulanan hemostatik materyaller kullanılır. Kanama olgularının çoğu, travma ve cerrahi girişim nedeniyle damar yırtılması sonucu meydana gelir.eğer yırtılan damar yeterince büyük ise bağlanarak yada dikilerek kanamayı kontrol altına alınabilir.ancak kılcal damarlardan kaynaklanan bir kanama halinde lokal baskı uygulayarak ve hemostatik ilaç kullanımı ile hemostazi sağlanır. Vücudun kendi mekanizmasıyla önleyemediği bu tür vakalarda yardımcı olarak kullanılacak destekleyici yöntemlere ve maddelere ihtiyaç duyulmaktadır. Bu nedenle ağız cerrahisinde de hemostazi sağlamak amacıyla değişik maddeler kullanılmaktadır. Diş hekimlerinin de meslek hayatı boyunca sıkça karşılaşabilecekleri komplikasyonlardan biri olan kanamayı durdurmak için kullanacakları hemostatik maddeler hakkında yeterli bilgiye sahip olmaları gerekmektedir.

7 GENEL BILGILER 1.KAN Kan, hücrelere oksijen ve gıda gibi gerek duyulan maddeleri taşıyan ve hücrelerden uzaklaştıran özel bir vücut sıvısıdır. Omurgalılarda kan plazmasında kan hücrelerinin karışmasıyla oluşan süspansiyon şeklinde görülür. Kan hacminin yaklaşık % 55'ini oluşturan plazmanın çoğunluğu (% 92) sudur. Kalan oranı glukoz, mineral iyonları, hormonlar, karbondioksit, trombositler ve kan hücreleri oluşturur. Kan hücrelerinin çoğunluğunu eritrositler (kırımızı kan hücreleri) ve lökositler (beyaz kan hücreleri) oluşturur. Eritrositler içerdikleri hemoglobin ile oksijeni geri dönüşümlü olarak bağlar ve böylece solunum gazının kandaki çözünürlüğünü arttırır. Bunun tersi olarak karbondioksit neredeyse tamamen plazmada bikarbonat iyonu olarak çözünerek taşınır. Omurgalı kanı hemoglobin oksijenize olduğu zaman parlak kırmızı renktedir. Bazı omurgasızlarda ve eklembacaklılarda oksijen hemoglobin yerine hemosiyanin ile taşınmaktadır. Böceklerde kan yerine hemolenf denilen ve kapalı devre sistemle taşınmayan bir sıvı bulunmaktadır. Gnathostomata canlı grubunda - çeneli omurgalılar- adaptif immun sistem mevcuttur. Çoğunlukla beyaz kan hücrelerinden oluşan immun sistem enfeksiyonlar ve parazitlere karşı savunma sağlar. Kanın diğer bir elemanı trombositler pıhtılaşma mekanizmasında görevlidir. Kan sistemik olarak özel bir bağ dokusu elemanıdır. Hemoraji, dolaşım sisteminde bulunan kanın dışarı çıkması durumudur. Vücut içindeki damarlardan, vücutun dışarı açılan noktalarında ya da deride oluşan bir perforasyondan kaynaklı olabilir. Sağlıklı bir insan toplam kan hacminin % 10-15'inin kaybından sonra hayatta kalabilir. Tipik bir kan bağışında vücuttaki kanın % 8-10 'u alınır. Kanamanın durdurulması (hemostaz), normal yaşamda olduğu kadar dişhekimliği cerrahisinde de bir sorundur. Hemoraji mesleğimizde sıklıkla uygulanan ve çoğu zaman oral 2

8 cerrahi müdaheler arasında en kolayı olarak görülen diş çekiminin de komplikasyonları arasındadır. 2. HEMOSTAZ Damar bütünlüğünü bozan bir zedelenmeden sonra organizmanın kan akımını sürdürebilme yeteneği yaşamsal bir öneme sahiptir. Hemostaz, damar duvarında bir zedelenme olduğunda, kan akımının engellenmeden kanamanın durdurulması ve damar bütünlüğünün sağlanması için gereken fizyolojik sistemlerin bütünüdür. Hemostaz ın vazokonstriksiyon, primer ve sekonder hemostaz, fibrinolitik sistemden oluşan üç önemli komponenti vardır. 2.1 Vazokonstriksiyon Travmadan sonra 1 2 saniye içinde refleks nörojen mekanizmalarla ve endotelin, prostaglandin, serotonin gibi faktörlerin lokal salınımı ile kısa süreli vazokonstriksiyon olur ve o bölgede kan akımı yavaşlar (1) Primer Hemostaz ve Sekonder Hemostaz (Trombositler ve Koagülasyon Sistemi) Primer hemostaz: (1, 2). Primer hemostazda meydana gelen reaksiyonlar, üç başlık altında değerlendirilir 3

9 Adezyon: Trombositlerin yaralı damar bölgesine yığılma işlemidir. Endotel hasarı oluştuğunda subendotelyal dokuda bulunan kollojen açığa çıkar. Büyük oranda endotelden ve biraz da trombositlerden sentezlenen, dolaşımda Faktör VIII ile birlikte bulunan Von-Willebrand faktör (VWF), hasarlı alandaki bu kollajene ve trombositler üzerindeki GP-1b reseptörüne bağlanır. Bu bağlanma trombositlerin adezyonuna ve aktivasyonuna yol açar. Salınım: Trombositlerin kollajen dokuya adhezyonu ile depo granüllerinden salınım reaksiyonu başlar. Başta adenozindifosfat (ADP) olmak üzere birçok protein (fibrinojen, fibronektin, platelet faktör 4, transforming growth faktör-β) ve koagülasyon sistemi için gerekli olan kalsiyum (Ca +2 ) salınır. ADP, dolaşımdaki diğer trombositleri stimule ederek lezyon bölgesine çağıran ve aggregasyonu tetikleyen faktördür. Salınım işlemi sırasında önemli bir gelişme de trombositlerde oluşan şekil değişiklikleridir. Disk yapıdaki trombositler küresel şekil alır. Bu değişiklik, koagülasyon faktörleri için gerekli olan fosfolipid yüzeyin açığa çıkmasını sağlar. Aggregasyon: Trombositlerin bir arada toplanıp küme oluşturması işlemidir. Bu işlem için özellikle trombosit üzerinde bulunan glikoprotein 2 b 3 a reseptörü ve fibrinojen gereklidir. Fibrinojen, glikoprotein 2 b 3 a reseptörlerine bağlanarak trombositler arasında bağ oluşturur (3). Trombositler vasıtası ile oluşan pıhtı zayıftır. Bu pıhtının stabil hale gelmesi için fibrin gereklidir. Fibrin de koagülasyon sistemi sonucu oluşur Sekonder hemostaz (koagülasyon sistemi): Koagülasyon, kandaki birçok protein veya koagülasyon faktörünün kimyasal reaksiyonu sonucu fibrin oluşumu ile sonuçlanan bir mekanizmadır. İki ana yolu vardır; 4

10 intrinsik yol ve ektrinsik yol. Daha önceki tarihlerde her iki yolun da koagülasyon sistemi için eşit öneme sahip olduğu kabul edilirken, günümüzde koagülasyonun başlamasında primer yolun, ekstrinsik yol olduğu bilinmektedir. Zincirdeki her reaksiyon bir enzim (aktive olmuş pıhtılaşma faktörü), bir substrat (pıhtılaşma faktörünün inaktif hali), ve bir kofaktör (reaksiyon hızlandırıcı) topluluğunun birleşmesiyle oluşur. Bu elemanlar fosfolipid kompleksi üzerinde toplanır ve Ca +2 iyonları ile bir arada tutulurlar. Böylece pıhtılaşma bu topluluğun bir araya gelebildiği yerlerde, örneğin aktive olmuş trombositlerin yüzeyinde, sınırlı kalır (3). Bu kimyasal reaksiyona katılan proteinler fonksiyonel olarak dört grupta değerlendirilebilir: 1. Zimojenler (proenzimler): İnaktif prekürsörlerdir. (Faktör XIII, Faktör XII, Faktör XI, Faktör X, Faktör IX, Faktör VII, Faktör II ve prekallikrein) 2. Kofaktörler: Zimojen aktivasyonunu arttıran maddelerdir. (Faktör VIII, Faktör V) 3. Fibrinojen: Pıhtı oluşumu için gerekli son ürün. 4. İnhibitörler: Pıhtı yapımını sınırlayan veya ortadan kaldıran maddelerdir. (Plazmin, Protein C ve S, Doku faktör yolu inhibitörü (TFPI), Antitrombin III) (2) Koagülasyon reaksiyonları Ekstrinsik ve intrinsik yol olmak üzere iki başlıkta incelenir Ekstrinsik yol: Bugün için koagülasyon mekanizmasının, bütünlüğü bozulan endotelden kana salınan doku faktörünün (TF), FVII i aktive ederek başladığı görüşü hâkimdir. Başlangıç fazı 5

11 olarak adlandırılan bu fazda; tromboplastin olarak bilinen TF, Ca +2 iyonu varlığında FVII i, FVIIa ya çevirir ve onunla bir komplex oluşturur. TF-FVIIa komplexi bir taraftan FIX u aktive ederken diğer yoldan da direk olarak FX u FXa ya dönüştürür. Aktive olan FXa, FVa, FII (protrombin) ile beraber protrombinaz adı verilen komplexi oluşturur ve protrombinin (FII) trombine (FIIa) dönüşümü sağlanır (1). Trombin fonksiyonları, geniş bir yelpazededir. Primer rolü fibrinojenden fibrin oluşturarak hemostatik plağın inşa edilmesidir. Trombin, fibrinojen molekülünden önce fibrinopeptid A ve B fragmanlarını kopararak fibrin monomerlerini ve daha sonra monomerlerin bir araya gelmesi ile fibrin polimerlerini oluşturur. Aynı zamanda fibrin stabilize eden faktör olan, FXIII ü aktive ederek fibrin polimerlerinin çapraz bağlarının oluşmasını ve güçlü fibrin pıhtısının meydana gelmesini sağlar İntrinsik Yol: Koagülasyon sisteminde ekstrinsik yol aracılığı ile başlayan ve az miktarda fibrin oluşumu ile sonlanan ilk koagülasyon aktivasyonu, endotelden salınan doku faktör yol inhibitörü (TFPI) aracılığı ile bloke edilir. Bu nedenle devreye intrinsik yol girer (1). İntrinsik yolun başlangıcı olan FXII nin çeşitli özellikleri vardır. FXII herhangi bir proteolitik basamak gerektirmeden kanın herhangi bir yabancı yüzeyle teması ile aktive olmaktadır. İn vitro olarak bu yüzey cam, silikon veya plastik olabilirken in vivo olarak kollajendir (2). FXIIa, FXI i FXIa ya çevirir. FXIa, FIX u aktif hale getirir. Kofaktörü olan FVIIIa ile beraber FIXa ve FX tenaz kompleksini oluşturarak FX u FXa ya dönüştürür. Bundan sonraki aşamada yine yukarıda belirtilen protrombinaz kompleksi aracılığı ile trombin ve fibrin oluşumu görülür (1). Aktive olan FXII aynı zamanda pek çok reaksiyonun 6

12 zayıf aktivatörüdür. Yani FXII, FXI i aktive ederken aynı zamanda prekallikreini ve plazminojeni aktive etmektedir. Bilindiği gibi prekallikrein indüklenmesi ile kallikreinden kininojen ve son ürün olarak bradikinin; plazminojenin indüklenmesi ile plazmin oluşmaktadır. Bu reaksiyonlar daima feed-back mekanizması ile birbirlerini etkilerler. Yani, kallikrein, kininojen ve plazmin de aynı zamanda FXII yi aktive edebilme yeteneğindedir (2). Pıhtı oluşumunda bu yolun minimal etkisi olduğu, FXII ve prekallikrein yetmezliği olan hastalarda kanama bozukluğu görülmemesiyle gösterilebilir (2) Fibrinolitik sistem Trombüs içindeki fibrin, doku plazminojen aktivatörünün (TPA) aktivasyonu için en önemli stimulustur. TPA trombüs varlığında stimüle olunca, karaciğerden sentezlenen ve inaktif enzim olan plazminojeni, plazmine çevirir. Aktif enzim olan plazmin, çapraz bağları olan fibrini parçalayarak, fibrin yıkım ürünlerini oluşturur (1). Herhangi bir anda damarın zedelenmesi ile oluşan kanamada, hemostaz bu sistemlerin devreye girmesi ile 7

13 sağlanacaktır. Birçok fizylojik olayın, hemostaz sürecinde zamanlama açısından birbirinin içine girdiği veya paralel seyrettiği unutulmamalıdır (1). Koagülasyonu aktive eden her yol aynı seviyede bir inhibitör sistemle kontrol altında tutulmakta, bu şekilde hemostatik mekanizmaların sadece hasar bölgesinde etki etmesini, inhibitör basamakların aktive olmasını ve tamir proçesi tamamlanır tamamlanmaz zarar gören vasküler yapının dolaşıma açılmasını mümkün hale gelmektedir Koagülasyon Yolu İnhibitörleri 1. Doku faktör yol inhibitörü (TFPI): TF-FVIIa kompleksi inhibitörüdür. Primer olarak endotelde sentezlenir. İntravenöz yolla verilen heparin, TFPI düzeyini 2 4 kat arttırır (1). 2. Protein-C: Kofaktör Va ve VIIIa ı inaktive eder. Fonksiyonu için kendi kofaktörü olan protein S e ihtiyaç duyar (2). 3. Antitrombin III: Karaciğerden sentezlenir. Öncelikle serbest dolaşan enzimleri inaktive eder ve böylece koagülasyon proçesinin vasküler hasarın olduğu yerle sınırlı kalmasını sağlar. Trombin başta olmak üzere FXa, FXIa, FIXa ı inaktive eder (1). Kanda sürekli olarak aktiftir, fakat heparin tedavisi varlığında aktivitesi artar. 3. HEPARİN Günümüzde geniş klinik kullanıma sahip en eski ajanlardan biridir. Tanıtımı US Food and Drug Administration (FDA) kuruluşundan önce olmuştur. Orijinali, karaciğer hücresinden elde edilir, adını buradan almıştır (hepar) (2). Damar içinde oluşmuş pıhtının gelişmesini önleyen ve yeni pıhtı oluşumunu engelleyen bir antikoagülandır. Kendisi, damar içinde 8

14 fibrinolizise neden olmaz ancak vücudun kendi doğasındaki fibrinolitik mekanizmaların var olan pıhtıyı yok etmesini sağlar. Heparin etkisini, inhibitör bir enzim olan antitrombin III e bağlanarak gösterir. Antitrombin III ün yapısında değişikliklere neden olarak, onu aktive eder. Heparin ile aktive olmuş antitrombin III, başta trombin olmak üzere FXa, FIXa, FXIa ı inaktive eder. Antitrombin III ile bu zimojenlerin inaktivasyon oranı, heparinin etkisi ile 1000 kat artar. Akut koroner sendrom, atrial fibrilasyon, derin ven trombozu, pulmoner tromboemboli proflaksisi ve tedavisinde endikedir. Ayrıca, kalp damar cerrahisinde bazı ameliyatlarda ve hemodiyaliz sırasında kullanılmaktadır. Kısa yarılanma süresinden dolayı (~ 90 dakika), sık aralıklarla veya infüzyon şeklinde verilmelidir. Gastrointestinal sistemden emilimi olmadığı için intravenöz veya subkutan yoldan parenteral kullanılır. Yan etkileri, heparine bağlı trombositopeni, alopesi, osteoporoz ve hiperpotasemidir. Heparin intoksikasyonu, kanamalara neden olur. Antidot olarak intravenöz protamin sülfat kullanılır. Bu madde aşırı baziktir ve aşırı asidik olan heparini bağlayarak, etkisini kimyasal antogonizma ile nötralize eder. Heparinin etkisi, kanda aktive edilmiş parsiyel tromboplastin zamanı (aptt) veya aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT) ile izlenir. APTT, koagülasyon sisteminin intrinsik yolunu ölçer. Kan örneği, Ca +2 i bağlayıp koagülasyonu durduran sitrat ile toplanır. Fosfolipid, Ca +2 (sitratın antikoagülan özelliklerini ters çevirmek için) ve aktivatör (silika, kaolin, ellajik asit) alınan plazma örneği içine eklenir. Trombüs 9

15 oluşana kadar geçen süre hesaplanır. Referans aralığı, sn dir. ACT nin referans aralığı, sn dir (4). Heparin ile aptt nin 1,5 2,5 katına, ACT nin 2 2,5 katına kadar uzaması hedeflenir. Bu teste parsiyel denmesinin nedeni, reaksiyon karışımı içinde doku faktörünün olmamasıdır (2). 4.WARFARİN Hastalar için reçete edilen oral antikoagülanlar arasında en sıklıkla kullanılanı warfarin sodyum dur. (Coumadin, DuPont Pharmaceuticals, Wilmington, Del.) 2001 de tüm ilaçlar arasında yapılan sıralamada en sıklıkla reçete edilen 29. ilaç olmuştur. Warfarin protrombinin ve diğer pıhtılaşma faktörülerinin formasyonunu bloke eder ve bu faktörlerin aktive olmasına yardımcı olan K vitamini metabolizmasını engeller. Warfarin in etki mekanizması yavaştır. Ayrıca tedavi kesildiğinde etkisi bir süre daha devam eder. Yarı ömrü 36 saat olduğundan, genellikle dental girişim öncesi 2-3 gün tedavinin kesilmesi önerilir. Warfarin genellikle derin ven thrombozu riski veya hikayesi olan, kalp protezi bulunan, MI riski veya hikayesi olan, inme geçirmiş, kararsız anjinası olan veya atrial fibrilasyon riski bulunan hastalarda kullanılır. Warfarin, coumarin'den elde edilen, K vitamininin ve 2.3 epoksidinin (vit K epoxide) siklik dönüşümünü inhibe ederek antikoagülan etki gösteren bir maddedir. K vitamini glutamat residülerinin γ-karboksiglutamata (Gla) dönüştürülmesinde kofaktor olarak görev yapan, Vit- K bağımlı proteinlerin N-terminal bölgelerinde yer alan bir moleküldür. (Resim 3) (5-10) Bu proteinler, ki aralarında II, VII, IX, ve X pıhtılaşma faktörleri de bulunmaktadır, biyolojik aktivite gösterebilmek için γ-karboksilasyona ihtiyaç duyarlar. K vitaminin siklusunu inhibe ederek, warfarin karaciğerde daha düşük koagülasyon aktivitesine sahip dekarboksile proteinlerin üretimine neden olur.(11, 12) 10

16 Karboksilasyon vit-k bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin fosfolipid yüzeylere olan bağlanmasını sağlayarak pıhtılaşma işlemini hızlandırır.(13-15) γ-karboksilasyon işlemi K vitaminin KH 2 'ye indirgenmiş formuna ihtiyaç duyar. Coumarin KH 2 vitamininin formasyonunu Vit K epoksit redüktaz enzimini inhibe ederek engellerler. Buna ek olarak Vit K antagonistleri de C veya S gibi düzenleyici pıhtılaşma proteinlerinin karboksilasyonlarını engeller. Coumarin türlerinin antikoagülan etkisi, düşük dozlarda verilecek, K vitaminin epoksit redüktaz işlemini by-pass eden Vit K1 (phytonadione) ile engellenebilir. Yüksek dozlarda Vit K1 (genellikle >5mg) verilen hastalar, K1 vitaminin karaciğerde depolanıp bypass işlemini gerçekleştirdikleri için yaklaşık 1 haftaya kadar warfarin direnci geliştirebilirler. Warfarin aynı zamanda kemikte sentezlenen Gla proteinlerinin karboksilasyonu işlemine de etki ederler. (16-19) Bu etki hamilelik sırasında annenin warfarin kullandığı zaman görülen fetal kemik anormalilerine neden olurken (20, 21) çocuklara ya da yetişkinlere warfarin verildiği zaman kemik metabolizmasına etki ettiği konusunda kanıt bulunmamaktadır. 4.1 Warfarin'in farmakokinetikleri ve farmakodinamikleri Warfarin, R ve S formlarında bulunan 2 optik olarak aktif izomerin rasemik karışımıdır. GIS yolu ile hızla absorbe edilir, biyoyararlanımı yüksektir, (22, 23) ve sağlıklı bireylerde yapılan deneylerde ağızdan alındıktan 90 dakika sonra maksimum kan konsantrasyonuna ulaştığı gösterilmiştir.(22, 24) Rasemik warfarin saatlik yarı ömre sahiptir,(25) en çok albumin olmak üzere plazma proteinlerine bağlanarak dolaşıma katılır ve karaciğerde birikir, karaciğerde iki izomer farklı yollarla transforme olur.warfarin dozu ve alınan yanıt arasındaki ilişki genetik ve çevresel faktörlerden etkilenir. Örneğin Warfarin'in s- izomerinin oksidatif metabolizmasından sorumlu olan hepatik enzim sitokrom P450'in gen 11

17 kodlamasında oluşmuş mutasyonlar gibi pek çok faktör (genetik, ilaçlar, diyet ve diğer hastalıklar) doz tablosunun ayarlanmasında etkilidir. Warfarin'in antikoagülan etkisine hem ilaç etkileşimleri veya metabolik emilim gibi farmakokinetik faktörler, hem de ilacın hemostatik etkisi gibi farmakodinamik faktörler etki eder. Antikoagülan yanıtın farklılık göstermesi aynı zamanda laboratuar testlerindeki hata payından, hasta uyumsuzluğundan ve hekim-hasta iletişimsizliğinden de kaynaklanabilmektedir. Bazı ilaçlar warfarinin etkisini GIS rezorbsiyonunu azaltarak veya metabolik aktiviteyi bozarak azaltabilir. Örneğin warfarin'in antikoagülan etkisi kolestiramin'in absorbsiyonu azaltması nedeniyle stereoselektif veya nonselektif yollar nedeniyle düşer. (29, 30) Stereoselektif ilişkiler warfarin'in her iki S- veya R- izomerinin oksidatif metabolizmasını etkileyebilir. (29, 30) S-warfarin'in metabolizmasının inhibe edilmesi, R-izomerinden 5 kat daha etkin bir Vit-K antagonisti olduğundan klinik olarak önemlidir. (29, 30) Fenilbütazone(31), sulfinpirazon (32), metronidazol (33), ve trimetoprimsülfometoksazol (34) S-warfarin'in metabolize edilmesini engeller ve warfarin'in prothrombin zamanına olan etkisini değiştirir. Bununla beraber, simetidin ve omeprazol gibi bazı ilaçlar da R-izomer'inin metabolize edilmesini engellediği için warfarin kullanan hastaların PT'ına daha az oranda etki ederler. (30, 33, 35) Amiodarone hem R- hem de S- izmoerinin metabolik itrahını inhibe ettiği için warfarin'in etkisini ciddi oranda arttırır. (36) Antikoagülan aktivite, karbamazepin, rifampisin veya barbitüratlar gibi karaciğer metabolizmasını hızlandıran ilaçlar yüzünden azalabilir. (35) Kronik alkol tüketimi de warfarin metabolizmasına benzer şekilde etki etse de, tek seferlik yüksek dozda alkol alımının PT'ye etkisinin az olduğu gösterilmiştir.(37) Warfarin farmakodinamikleri aynı zamanda genetik ve çevresel değişkenlere de bağlıdır. Warfarin'e karşı gelişen herediter direnç hem ratlarda hem de insanlarda 12

18 gösterilmiştir. (39, 41) Genetik direnç gösteren canlılarda gerekli antikoagülan etkiye ulaşmak için normal dozun 5-20 katını uygulamak gerektiği çalışmalarda gösterilmiştir. Bu düzensizlik, warfarin'in karaciğerdeki hepatik reseptörlere bağlanmasındaki azalmaya neden olmakta bu yüzden etki derecesini azaltmaktadır. Faktör IX propeptidinde oluşan mutasyonlar PT seviyesini uzatmamasına rağmen kanamalara neden olmaktadır (42). Bu mutasyon tüm populasyonun yaklaşık >%1.5 görülmektedir. Bu mutasyona sahip bireyler coumarin türü ilaçlarla tedavi edildikleri zaman belirgin faktör IX azalması, ve Vit-K 'ya bağımlı koagülasyon faktörlerinde % 30-40'lara varan düşme ile karşılaşacaklardır. Bu koagülopati PT ile tespit edilememekte bu yüzden mutasyona sahip hastalarda warfarin tedavisi sırasında ciddi kanama riski oluşmaktadır. (42-44) Warfarin'in yaşlı populasyonda daha etkili gözükmesi de yaş ile beraber itrahının yavaşlamasına bağlanabilir. (45-47) Uzun dönem warfarin kullanan hastalar diyetle beraber alınan vit. K seviyesine karşı hassastır. (49) Vit K kaynağı olan fillokinon içeren gıdaların listesi bilinmektedir ve uzun süre ilaç kullanacak hastalara sağlanmaktadır.(50) Flokinon'lar warfarin'in antikoagülan etkisini genellikle azaltır, çünkü bu moleküller warfarin metazbolizmasına katılmadan Vit KH2 molekülüne indirgenerek pıhılaşma döngüsüne katılırlar. (51) Vit K alımında önemli dalgalanmalar hem sağlıklı hem de hasta bireylerde görülür. Warfarin'in antikoagülan etkisine direnç oluştrabilecek Vit. K alımı diyet yaparken aşırı yeşil sebze tüketenlerde veya K vitamini içeren destek ilaçlarından alanlarda ve intravenöz K vitamini ile tedavi edilen hastalarda görülür. Antibiyotiklerle veya K vitamini içermeyen sıvılarla intravenöz olarak tedavi edilen hastalarda, diyetle alınan K1 vitamini düzeyi azaldığında warfarin'in etkisi artar. Hepatik disfonksiyon durumunda da, koagülasyon faktörlerinin sentezindeki bozulma nedeniyle warfarin etkinliği artar. Ateş veya hipertirodizm gibi metabolik faaliyetin arttığı 13

19 durumlarda da, muhtemelen Vit-K2 ya bağlı koaglüasyon faktörlerinin katabolizmasından kaynaklandığı düşünülen, warfarin'e yanıt artar. (53, 54) Bazı ilaçlar da vit k'ya bağlı kagülasyon faktörlerinin sentezini veya itrahını etkilemek suretiyle Warfarin etkinliğini değiştirebilirler. Warfarin'in antikagülan etkisi, Vit K'nın siklik döngüsünü engelleyen ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinlerle, koagülasyon faktörlerinin metabolizmasını hızlandıran thyroxine ile veya bilinmeyen bir mekanizmayla görev yapan clofibrate ile artmaktadır. (54, 55, 56, 57) Günde 1.5 gr.'dan büyük dozlarla alınan salisilat türü ilaçlar (58) ve asetaminofen, muhtemelen warfarin benzeri etki mekanizmasına sahip olduklarından warfarin'in etkinliğini arttırır. Heparin de warfarin'in antikoagülan etkinliğini arttırırken, PT üzerinde sadece az miktarda yükselmeye neden olur. Aspirin, non-steroid antienflamatar ilaçlar, yüksek dozda alınan penislin ve moksolaktam trombosit fonksiyonunu azaltarak warfarin kaynaklı kanama riskini arttırır. Sayılan ilaçlardan, kullanım oranı ve uzun etkisi düşünüldüğünden en önemlisinin aspirin olduğu görülmektedir. (61, 62, 63, 64, 56, 65) aspirin ve NSAI ilaçlar gastrik erozyonlara neden olarak üst GIS kanamalarına neden olabilirler. Yoğun warfarin tedavisi altında olan hastalarda (INR ) yüksek dozda aspirin alındığında kanama riski klinik olarak önem kazanır. (61, 66) Yapılmış 2 çalışma göstermiştir ki; protetik kalp kapakçığı taşıyan veya asemptomatik olmasına rağmen yüksek koroner arter riski taşıyan hastalarda alınan düşük dozdaki aspirin ve orta-düşük seviye warfarin tedavisi minor kanama riskini önemli oranda arttırmıştır. (67, 68) Eritromisin'in ve bazı anabolik steroidlerin warfarin'in antikagülan etkisini arttıran etki mekanizmaları bilinmemektedir. (69, 70) Sülfonamidler veya bazı geniş spektrumlu antibiyotikler bağırsaktaki bakteriyel florayı elimine ederken, halihazırda Vit K eksikliği olan bazı bireylerde, bu noksanlığı arttırarak warfarin etkinliğini yükseltirler. (71) 14

20 Wells ve ark.'ları yayınlanmış warfarin-yiyecek-ilaç etkileşimleri ile ilgili makaleleri incelemiştir. (72) Etkileşim seviyeleri, yüksek oranda mümkün, mümkün, ihtimal dahilinde, süpheli olmak üzere 4 kategoriye ayrılmıştır. 81 değişik yiyecek veya ilaçtan 39'u hakkında ciddi kanıt mevcutken, 17'si warfarin'in etkisini arttırmış, 10'u azaltmış ancak 12 tanesi etki etmemiştir. Piyasada bulunan pek çok ilaç hakkında da etkileşim vaka raporları mevcuttur. Yeni sürülen ilaçların faz 2 çalışmaları sonucu etkileşim olasılığı değerlendirilmelidir. (75) En sık karşılaşılan durum, belirli düzenlemelere uymayan, hastalar tarafından alınan bitki içerikli konsantrelerdir. Bu nedenle hastaların sık sık INR ölçümü yaptırmaları warfarin kullanım etkinliği açısından mecburidir. 4.2 Warfarin'in antitrombotik etkisi Warfarin'in antitrombotik etkisi, genel olarak Vit-K'ya bağımlı 4 koagülasyon faktörünün redüksiyonu yoluyla gerçekleşen antikoagülan etkiye bağlanmaktadır. Ancak yakın geçmişte elde edilen kanıtlar, antikoagülan ve antitrombotik etkilerin birbirlerinden ayrı tutulması gerektiğini göstermektedir. Antitrombotik etkiyi yaratanın protrombinin ve yüksek ihtimalle faktör X redüksiyonu olduğu düşünülmektedir. Bu kanıya varılmasında bazı gözlemler etki etmiştir. Ilki yaklaşık 40 yıl önce Wessler ve Gitel tarafından yapılan çalışmadır. Yazarlar tavşanlarda trombozis için stasis bir model kullanmış ve antikoagülan etki 2. günde oluşmasına rağmen antitrombotik etkinin 6 günlük tedavi gerektirdiğini göstermişlerdir. Antitrombotik etkinin oluşması için gereken ve saatlik yarı ömrü olan faktör II (protrombin) redüksiyonu, antikoagülan etkiyi meydana getiren ve 6-24 saat yarı ömürlü diğer koagülasyon faktörlerinden daha uzun sürede gerçekleşmektedir. Ikincil olarak yine tavşanda yapılan ve doku faktörü ile başlatılan intravasküler koagülasyon deneyinde, warfarin in koruyucu etkisinin genel olarak protrombin seviyelerini azaltma yolu ile meydana geldiği gösterilmiştir. (77) Üçüncü olarak, Patel ve ark.'ları, göbek kordon plazmasından 15

21 (yetişkin kontrol plazmasından yaklaşık ½ oranında düşük seviyede protrombin içeren) kaynaklanan pıhtı, düşük protrombin aktivitesinin işareti olan fibrinpeptid A oluşumunda azalma göstermektedir. Ayrıca warfarin'in antitrombotik etkisinin protrombin seviyesini düşürerek gerçekleştirdiği görüşü, pıhtı oluşumunda trombinin önemli görevi göz önünde tutulduğunda doğruluk kazanmaktadır.(79) Warfarin'in protrombine etki ederek antitrombik etki meydana getirmesi, INR'yi terapötik doza getirene kadar warfarin'le birlikte heparin'in kombine kullanılmasını da haklı kılmaktadır. Protrombin'in yarı ömrünün saat olmasından kaynaklı >4 günlük kombine kullanım gerekmektedir. Ayrıca, warfarin'in antitrombotik etkisi ölçülmek istendiğinde, PT ölçümünden çok prtrombin antijeni seviyeleri daha doğru bir fikir verecektir. Bu bulgular ışığında, sıklıkla kullanılan yöntemin tersine, tedavi başlangıcında doz yüklemesi yapmak yerine idame dozunda (5mg/gün) warfarin kullanımı önerilebilir. Protrombin seviyesi 5 veya 10 mg başlanguç dozunda benzer oranda azalmakta ancak antikoagülan C proteini seviyeleri hızla düştüğünden pek çok hasta 10 mg başlangıç dozuyla aşırı antikoagüle (INR > 3) olabilmektedir. 4.3 Antikoagülasyon Yoğunluğunun Ölçümü PT oral antikoagülan tedavisi ölçümü için en sık kullanılan testtir. (78) PT, warfarin tarafından yarı ömürleri seviyesinde redükte edilen 4 tane K-vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerinden üçünün ( II, VII ve X) seviyesindeki düşmeye cevap verir. Bu yüzden, warfarin tedavisinin ilk günlerinde PT, genel olarak yarı ömrü yaklaşık 6 saat olan Faktör VII redüksiyonunu gösterir. Daha sonra faktör X ve faktör II seviyeleri de PT uzamasına etki etmeye başlarlar. Pt testi sitrat plazmaya kalsiyum ve tromboplastin eklenerek gerçekleştirilir. Geleneksel tromboplastin terimi; faktör X'un faktör VII tarafından aktive etmesini sağlamak amacıyla, dokudan elde edilmiş (genellikle akciğer, beyin veya plasenta) ve hem doku 16

22 faktörünü hem de fosfolipid yapıyı içeren bir fosfolipit-proteinine verilen isimdir. Tromboplastinlerin warfarin'in antikoagülan etkisine olan yanıtları elde edildikleri kaynağa, fosfolipid içeriğine veya hazırlanmasına göre değişiklik gösterirler. (83, 84, 85) Verilen tromboplastinin, pıhtılaşma faktörlerinde warfarin tarafından oluşturulan değişikliklere verdiği cevap, faktör X'un faktör VIIa ve doku faktör kompleksi tarafından aktivasyonunun etkinliğidir. Cevap etkinliği düşük bir tromboplastin, cevap etkinliği daha yüksek bir tromboplastine göre K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerindeki redüksiyon seviyesi nedeniyle PT testinde daha az uzamayla kendini gösterir. Tromboplastin etkinliği International Sensitivty Index (ISI) adı verilen bir test ile ölçülebilir. Warfarin tedavisinin PT ile gözlemlenmesi, basit PT oranı denilen, hasta plazma değerinin normal kontrol plazma değerine oranı olarak ölçülen metodla gerçekleştirildiğinde, tromboplastinlerin cevap seviyelerinin değişkenliği nedeniyle genellikle cok hassas olmamaktadır. Tromboplastinlerin etkinliklerinin farklılıkları, tedavi için kullanılan ilaç dozunu değiştirmekte (85) ve hatta Kuzey Amerika gibi hem çok etkin hem de etkinliği çok düşük çeşitli tromboplastinlerin kullanımının sık olduğu ülkelerde aşırı doz kullanımlarına neden olmaktadır. PT gözlemlenmesindeki bu yetersizlikler zaman içerisinde INR standartizasyonunun geliştirilmesine neden olmuş, bu metodun benimsenmesi de oral antikoagülan tedavisinin güvenliğini ve gözlemleme kolaylığı getirmiştir. PT standartizasyonu Poller (84) ve Kirkwood (87) tarafından incelenmiştir. 1992'de ABD'de kullanılan tromboplastinlerin ISI değerleri 1.4 ile 2.8 arasında değişmekte olduğu tespit edilmiştir. Zaman içinde daha düşük ISI değerine sahip etkinliği yüksek tromboplastinler ABD ve Kanada'da kullanılmaya başlanmıştır. 1982'de geliştirilmiş INR ölçüm modeli, PT oranını lokal tromboplastin ile birlikte Uluslar arası normalleştirilmiş orana dönüştürülmek için kullanılmaktadır. 17

23 INR: (hastanın PT / ortalama normal PT )ISI veya log INR : ISI (log gözlenmiş PT oranı) ISI Uluslararası hassasiyet indeksi 'dir, yerel laboratuarın PT ölçümü için kullandığı tromboplastinin etkinliğini ölçmektedir. Verilen tromboplastinin etkinliğini yükseldikçe ISI değeri düşer. (84, 87, 90) Pek çok firma tromboplastin ürünleri için ISI değerlerini yayınlamaktadır. INR standartı da Kuzey Amerika ve Avrupa'daki pek çok sağlık merkezi için kabul edilmiştir. Doku faktörü içeren tromboplastinlerin ISI değeleri genellikle 1.0 civarındadır, bu da PT oranları ile INR değerinin neredeyse aynı olmasını sağlamaktadır. INR standartının ABD'de kullanımı arasında %21'den %97'ye yükselmiştir. INR yüksek oranda kullanılmaya başlasa da, bazı sorunlar görülmüştür. Daha önce de basedildiği üzere; INR, 6 ve daha fazla uzun süredir antikoagülan kullanan stabil hastaların plazmalarından elde edilen ISI değerleri ile hesaplanmaktadırç (91) Bu durum da INR'yi warfarin tedavisinin erken dönemlerinde özellikle sonuçlar farklı laboratuarlardan elde edildiği durumlarda daha az güvenilir kılmaktadır. Buna rağmen, INR her zaman Pt oranı hesplamasından daha güvenilir görüldüğü için, tedavinin hem başlangıçında hem de devamında warfarin görüntülemesi için kullanılmalıdır. (92) INR'nin ayrıca karaciğer hastası ve bu yüzden pıhtılaşma sorunu bulunan hastaların ölçümü için de güvenilir bir metod olduğu gösterilmiştir. (93) 18

24 5. HEMOSTATİK MADDELER Tıpta, dişhekimliğinde ideal hemostatik bir ajan şu özellikleri taşımalıdır; yaraya uygulandıktan sonra dakikalar içinde geniş arteriel ve venöz kanamaları durdurmalı, aktif kanama alanına uygulansa bile iyi sonuç sağlamalı, kullanıma hazır olmalı, kullanımı basit olmalı, dayanıklı ve hafif olmalı, oda ısısında ve aşırı ısı değişikliklerine karşı en az iki yıl dayanmalı, yaralı dokuya uygulandığında kullanımı güvenilir olmalı ve pahalı olmamalıdır (94). 5.1 Celox Lokal bir hemostatik ajan olan poli-n-asetilglukozamin ya da Chitosan Lineer Polymer (Celox ), bu özelliklerin hepsini olmasa da çoğunu karşılamaktadır. Kitosan, kitin hammaddesinin işlenmesinden sonra elde edilen katyonik bir karbonhidrat polimeri olan poli- N-asetilglukozamin maddesidir. Kitin ise, selülozdan sonra dünyada en yaygın olarak bulunan ikinci biyopolimerdir. Kitin ve kitosan polisakkaridleri kimyasal olarak selülozla benzemekle birlikte, kendi aralarında bir takım farklılıklar göstermektedir. Selülozda, ikinci karbon atomuna bağlı hidroksil grubu bulunurken, kitinde asetamid, kitosanda ise amin grubu bulunmaktadır (Resim 4). Kitinin birçok türevi bulunmakla beraber, bunlar arasında en önemlisi kitosandır (95) ve yengeç, karides, istakoz gibi eklembacaklıların kabuklarında, bazı bakteri ve mantarların hücre duvarında bulunan kitin in deasetilasyonu ile elde edilmektedir (96-99). Kitosanın özelliklerine etki eden parametreler; deasetilasyon derecesi, molekül ağırlığı, viskozite, çözünürlük ve renk olarak sıralanabilir. Kitin ve kitosan arasındaki temel farklılık, yapılarındaki asetil içeriğinden kaynaklanmaktadır. Deasetilasyon derecesi kitinin yapısında bulunan aminoasetil gruplarından asetil grubunun uzaklaştırılma derecesidir. Böylece geride sadece amin grubu kalmaktadır (95). Deasetilasyon %70 in üzerindeyse kitosan terimi, 19

25 %20 nin altındaysa kitin terimi kullanılır. Kitosanın kitine göre iki büyük avantajı vardır; bunlardan ilki kitosanın seyreltik asetik asit içinde kolayca çözünebilmesi ve ikincisi ise birçok kimyasal reaksiyon için aktif kısım olan serbest amin gruplarına sahip olmasıdır. Kitosan, katyonik yapısı sayesinde ph<6 ortamında bazı çözeltilerde kolayca çözünebilmektedir. Kitosanın çözünmesi amacıyla genellikle asetik asit, formik asit ve laktik asit gibi organik asitler kullanılmaktadır ve bunlar arasında en çok kullanılanı asetik asittir. İyi bir çözünürlük için kitosanın en az %75-80 deasetilasyon derecesine sahip olması gerekir. Asidik ortamda anyonik gruplarla elektrostatik olarak etkileşime girmekte, visköz çözeltiler oluşturmakta ve zıt yüklü molekül ve yüzeylerle etkileşime girebilmektedir (95). Kitosanın su tutma kapasitesinin (STK) selüloz ve hatta kitinden çok daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Kitosan için STK değerleri % arasında değişmekte olup, ortalama % 700 civarında olduğu bilinmektedir (100). Kitosan ın hemostatik etkinliğini araştıran çok sayıda çalışma bulunmakla birlikte kesin etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Kitosan ın farklı etkilere sahip olduğu bilinen, değişik formları bulunmaktadır ve bunların kanama modeli oluşturulan deneysel çalışmalarda hemostazı arttırdığı gözlenmiştir (101). Kitosan ın asidik tuz formu, mukoadezif aktivite gösterir ve bu da onu ideal hemostatik ajan yapar (101). Vazokonstriksiyon yaptığı ve eritrositlerin, pıhtılaşma faktörlerinin ve trombositlerin yaralanma bölgesine hızla mobilizasyonunu sağladığı varsayılmaktadır. Antitrombojenik özellikler sunan biyoaktif polimer yapıda bir hemostatik ajan olduğu düşünülmektedir (102). Kitosan, trombosit adhezyon ve agregasyonunu birlikte arttırır, bunu da trombositlerdeki kalsiyum iyonunu ve trombosit membranındaki glikoprotein IIb/IIIa ekspresyonunu arttırarak sağlamaktadır (94). 20

26 Kitosanın molekül ağırlığı ve deasetilasyon derecesi, kitinin kaynağına, izolasyon yöntemine, işlem süresine ve işlem sırasındaki sıcaklığa bağlı olarak değişir (96). Kitosan nötral ve alkali ph da çözünmeyip, asidik ph da çözünür ve polimerin amino grupları protonlanır ve molekül pozitif yüklenir ki, bu sayede negatif yüzeylerle güçlü bir şekilde etkileşir. Yine yüksek molekül ağırlığı ve dallanmış düz yapısı sayesinde asidik ortamlarda mükemmel bir viskozite artırıcı madde özelliğindedir. Kitosan konsantrasyonu arttıkça, ortam sıcaklığı azaldıkça ya da deasetilasyon derecesi arttıkça viskozitesi artar (96). Kitosan toksik, irritan ve allerjik değildir (96, 97, 103). In-vivo testler kitosanın insan vücuduna herhangi bir yan etkisi bulunmadığını göstermiştir (95). Kitosan günümüzde veterinerlik, tarım, ziraat, tekstil, kozmetik, dişhekimliği ve besin endüstrisi gibi pek çok alanda kullanılmaktadır. Farmasötik alanda ise; jel, film, sünger, tablet ve mikropartiküler sistemler gibi değişik formlarda hazırlanmıştır (96). Bu çalışmada kullanılan kitosan içeren Celox ise, ilaç statüsünde olmayıp, lokal olarak kanamayı durdurmada kullanılmaktadır ve granüler toz formundadır. Kitosanın lokal hemostatik etkinliğinden başka bilinen pek çok etkisi vardır; yara iyileşmesi, doku iyileşmesi, antimikrobiyal etki, analjezik etki bunlardan bazılarıdır. Kitosan yara iyileşmesinde; kompleman aktivasyonu, polimorfonükleer hücre ve makrofajların aktivasyonu, fibroblast aktivasyonu, sitokin üretimi, dev hücre migrasyonu ve tip IV kollajen sentezinin stimülasyonu gibi aşamalarda önemli rol oynar. Doku iyileşmesinde; doku rejenerasyonunu hızlandırıcı etkisiyle kemik ve kıkırdak iyileşmesinde kullanılmaktadır. Osteogenetik aktivitesinin yanı sıra, indirekt olarak kemik oluşumunu da kolaylaştırmaktadır. Antimikrobiyal etkinlikte; daha yüksek konsantrasyon ve deasetilasyon derecesinde etkinliği daha fazla olmakla birlikte genel olarak yaralarda bakteriyel çoğalmayı inhibe ederek etkinlik gösterir. Analjezik etkisini ise; inflamatuar bölgede salınan proton iyonlarını absorbe ederek gerçekleştirir (96). 21

27 Kitin ve kitosan türevleri, medikal ve gıda alanları başta olmak üzere çeşitli alanlarda kullanım yeri bulmuştur. Özellikle medikal alanda son zamanlarda kitosan ile ilgili çalışmalar artmaktadır. Kitin ve kitosan türevlerinin elde edilmesinin kolay bir işlem olmasından dolayı, çok farklı kompozisyonlardaki kitin ve kitosan ilaç taşınım sistemlerinde ve kontrollü ilaç salınımlarında kullanım yeri bulmuştur. Kitosan tabletleri ve/veya fiberleri diyet ürünü olarak kullanılabilmekte ve yağların vücutta metabolize olmadan dışarı atılmasını sağlamasıyla zayıflama ürünü olarak kullanılmaktadır. Kitin ve kitosan türevlerinin bakteri, maya ve küflere karşı antimikrobiyal aktivitesi mevcuttur (100). Kitosanın önemli etkilerinden biri de lokal olarak kanamayı durdurucu bir madde özelliğinde olmasıdır ve hemostatik etkilerini aydınlatmak amacıyla çok sayıda araştırma yapılmıştır. Kitosanın moleküler ağırlığının ve deasetilasyon derecesinin hemostaz üzerine etkili olduğunu ileri süren ve düşük asetilasyon dereceli kitosan ın hemostazı başlatmada daha etkin olduğunu bildiren çalışmalar vardır (98, 104, 105). Kitosan asidik solüsyonunun kanın koagülasyonunu sağladığı, hatta bunu heparinize kanda bile gerçekleştirdiği gösterilmiştir (106). Trombositlerden ve koagülasyon faktörlerinden bağımsız olarak hemostazı başlattığını ileri süren araştırmalar ( ) olduğu gibi, trombosit fonksiyonlarını artırarak ve kırmızı kan hücrelerini pıhtı içine katarak etki ettiğini bildirenler de vardır (109, 110). Hemostazın klasik koagülasyon kaskadından bağımsız olarak eritrosit hücre membranı ile kitosan arasındaki elektrostatik etkileşmeye bağlı olduğu (Resim-5) ileri sürülmüştür (102, 111). Böylece, kitosan ın hemostatik etkisi normal pıhtılaşma kaskadından bağımsız olarak ve eritrositlerin hücresel aglütinasyonu nedeniyle olabilir (111). Eritrositler arasındaki çapraz-köprü oluşumuyla hemostazı arttırdığı yada repolimerizasyonla kafes formuna dönüşerek hücreleri tuzağa düşürdüğü ve böylece yapay bir pıhtı oluşturduğu da varsayılmaktadır (111). 22

28 Yine poli-n-asetilglukozamin in eritrosit yüzeyinde yaptığı iyonik etkileşimlerle eritrositlerin agregasyonunu arttırdığı gösterilmiş, ancak kitosan gibi poli-nasetilglukozamin in deasetile derivelerinde bu gösterilememiştir. Bu farklılık da, poli-nasetilglukozamin in alfa-yapısal modifikasyonuna bağlanmıştır (112). Kitosan ın pıhtılaşma faktörleri ya da trombositlerin yokluğunda pıhtı oluşumunu arttırdığı, varsayılan kapasitesinin koagülopatik ya da antikoagülan tedavi alan hastalarda kullanışlı olabileceği kanıtlanmıştır (111). Resim 2: Eritrosit hücre membranı ile kitosan arasındaki olası etkileşim. Artı yüklü (A) kitosan molekülleri negatif yüklü (B) eritrositleri birbirine yapıştırır. Lokal hemostatik ajanların hemen hepsi trombosit fonksiyonları üzerine ve pıhtılaşma sürecine etki göstermektedir. Örneğin; fibrin yapıştırıcılar insan ya da sığır fibrininden elde edilir ve uygulandığı yüzeyde pıhtı ya da trombüs oluşumuna neden olarak normal hemostaz mekanizmasını tetiklerken, kollajen bileşimleri genellikle hayvanlardan elde edilir ve yaralanan bölgedeki kollajen miktarını artırır ve mevcut pıhtılaşma sürecini belli bir dereceye kadar hızlandırır. Plazma proteinleri sığır, öküz gibi büyükbaş hayvanlardan elde edilir ve pıhtılaşma sisteminde bulunan faktör II, V, VIII ve XIII ü aktifleştirir, böylece koagülasyonu hızlandırarak doğal yoldan hemostaz sağlamaktadırlar. Kanama üzerine direkt uygulanabilir, 23

29 adezyon etkisi yoktur ve pıhtılaşma sisteminde katalizör olarak etki gösterir. Mineral zeolit %65-85 oranında kalsiyum sodyum aluminosilikat, %25-35 oranında magnezyum aliminosilikat ve ölçülebilir sınırın altında kuartz dan oluşur, inert bir maddedir ve bir süzgeç gibi çalışıp suyu absorbe ederek egzotermik bir reaksiyon gelişmesine neden olmaktadır. Kanın plazma absorbsiyonu ile konsantre olması trombosit ve pıhtılaşma faktörlerinin çok daha hızlı bir şekilde pıhtı oluşturmasını sağlamaktadır. Microporous polysaccharide hemosphere temelde bitkisel kökenlidir ve moleküler bir süzgeç gibi plazmanın sulu kısmını absorbe ederek hem trombosit ve eritrosit gibi hücrelerin hem de albümin ve fibrinojen gibi kan proteinlerinin konsantre olmasını sağlar. Böylece, jel kıvamına gelen matriks, fibrin pıhtısının oluşumu için iskelet görevi görerek normal pıhtılaşma sürecini hızlandırır. Son olarak bu çalışmada kullanılan poli-n-asetil glukozamin içeren Celox ise; deniz kabuklularından elde edilen bir karbonhidrat yapısı olan kitin den elde edilmektedir. Kitosan artı yüklü parçacıkları, nano teknoloji ile manyetik alan etkisi oluştururak doğal pıhtılaşma mekanizmasından bağımsız olarak eksi yüklü eritrositlerle güçlü çapraz bağ oluşturmaktadır. Kandaki su moleküllerini absorbe ederek ve pıhtılaşma faktörlerini konsantre ederek pıhtılaşmayı sağlar. Dokuda adeziv bir etki oluşturarak dolaşımdaki şekilli elemanların toplanmasını sağladığı, trombositlerin fonksiyonlarını artırdığı ve trombositleri aktif hale getirdiği düşünülmektedir (113), ancak bu konu kesinlik kazanmamıştır. Trombositler, hemostazdaki etkinlikleri için üç fonksiyona sahiptir ve bunlar; adezyon, agregasyon ve sekresyondur. Trombosit fonksiyonlarının laboratuvarda değerlendirildiği bir çok yöntem bulunmaktadır. Kanama zamanının ölçülmesi, optik veya impedans agregometresi, PFA-100 sistemi, flowcytometry ve tromboelastogram bunlardan bazılarıdır. Teknolojinin gelişmesine ve trombositler hakkındaki bilgilerin artmasına paralel olarak daha yeni değerlendirme yöntemleri denenmekte ve araştırılmaktadır (114). 24

30 Trombositlerin agonist maddelerce uyarılması sonucu aktive olup agregatlar meydana getirmeleri en önemli fonksiyonel özellikleridir ve bu fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla optik agregometreler kullanılmaktadır. Optik agregometrelerde trombositten zenginleştirilmiş plazmadan geçen ışığın şiddeti ölçülür. Trombosit agragasyonunun çeşitli uyarıcı ajanlarla uyarılması ve agregasyonun oluşmasıyla geçen ışık şiddeti artar. Optik dansitedeki değişikliğin fotoelekriksel olarak saptanması yöntemin temelini oluşturmaktadır (114, 115). Trombosit agregasyonu ölçümündeki testlerde en sık kullanılan agonistler; ADP, kollajen, araşidonik asid, epinefrin, trombin ve ristosetindir. ADP, agregasyon olayında esas faktördür. ADP için optimal agregasyon yanıtı bifazik bir yapı oluşturur. Agregasyonun ilk dalgası, GPIIb/IIIa membran reseptörlerinin aktivasyonunun ve takiben fibrinojen aracılığıyla birbirine bağlanmalarının sonucudur. Agregasyonun ikinci dalgası ise trombosit granüllerinin boşalması ve bunların etkisi ile agregasyonun güçlenmesi sonucudur (116). ADP ile oluşturulan trombosit agregasyonunda maksimum amplitüdün artması agregasyonun artışını, azalması ise agregasyonun azalmasını göstermektedir (117). Resim 3:Celox Gauze Resim 4:Celox 5.2 Jelatin sünger Jelatinden yapılan, sünger görünümünde ve steril olarak hazırlanmış bir maddedir. 3, 7 ve 10mm kalınlığında, düz, burgulu, yaprak veya toz şeklinde preparatları mevcuttur. Suda 25

31 çözünmez, çoğunlukla steril tuzlu su solüsyonunda veya trombin solüsyonunda ıslatıldıktan sonra uygulanır. Ayrıca antibiyotik ve trombin solüsyonları ile de kombine edilebilir. Hücresel reaksiyon veya aşırı bir nedbe dokusu oluşturmadan 4-5 hafta içinde uygulama yerinden absorbe edilir. (118) Jelatin süngerinin hemostatik etkisi, uniform pöröz yapılarına yığılan trombositlerin oluşturduğu ağın yıkılıp, trombokinaz açığa çıkmasıyla sağlanır. Ortalama pıhtılaşma süresinin 9.5 dk olarak hesaplandığı çalışmada jelatin süngerin bu süreyi 6.2 dk'ya düşürdüğü gösterilmiştir. (119) Jelatinden ince film şeklinde hazırlanmış süngerimsi olmayan yapraklar sinir, kalp ve toraks cerrahisinde pleura veya dura defektlerini kapatmak için kullanılabilirler, bu maddelerin kanama durdurucu etkisi yoktur. (118) 5.3 Mikrofibriller kollajen hemostat (Avitene) Avitene topikal ajan olarak geliştirilmiştir ve trombositler üzerine primer etkisi vardır. Sığır derisinin dermis kısmından hazırlanan arıtılmış toz halindeki kollagen preparatıdır. Suda çözünmez; su ile temasta yapışkan bir kitle oluşturur. (118) Vasküler cerrahide anastamoz sırasında veya kemik cerrahisinde hemoraji durumlarında kullanılabilir. Mikrofivriler kollagen hemostat, uygulandığı doku yüzeyine sıkıca yapıştığı için arada ince bir film tabakası oluşturur. Oluşan film oldukça sağlamdır ve altında meydana gelen hematomu gizleyebilir ve cerahat birikimine neden olabilir. Sağlam organ ve doku yüzeylerine yapışıp adezyona yol açabilir. Bu nedenler sadece kanamalı yüzeye uygulanmalı ve etrafı kontamine etmemesi için uygulamadan önce kuru bir kompresle o bölgedeki sıvı emdirilerek uzaklaştırılmalıdır. (118) 26

32 Kollagen monoküler yapısı itibari ile trombojen etkenler gibidir. Bu makromolekül rolü kanın şekilli elemanlarının adezyonu seviyesinde gerçekleşir. Hemostazın orjinini oluşturur. Avitene alveol boşluklarını iyi şekilde doldurur. Kavitenin aşt kısmında belirgin bir yabancı cisim, granülasyon dokusu gelişir ve aviten parçacıkları yabancı cisim dev hücreleri tarafından fagosite edilir. Alveolun yan duvarlarında ve dip kısmında belirgin yeni kemik oluşumu görülür. Avitene, kemik oluşumunu hızlandırmaz fakat aynı zamanda da geciktirmez. (120) Mikrofibriler kollagen preparatının trombositlerin adezyonu ve çekimi için bir yüzey sağladığı bilinmektedir. Trombositlerin adezyonunda artma ve fibrin formasyonu, hızlı bir pıhtı formasyonu sağlar. Derin yara bölgelerine yerleştirildiğinde 4-6 hafta içinde tamamen absorbe edilmektedir. Mikrofibriller kollagen hemostat, çekim yaralarında veya deri grefti alınan donör sahalarda klinik olarak yaranın iyileşme kalitesini veya oranını azaltmamıştır. Yapılan çalışmalarda klinik olarak nekroz, enfeksiyon ya da diğer yaygın komplikasyonlarla karşılaşılmadığı ortaya konulmuştır. Kollagen diş çekimlerinden sonra da kullanışlı bir materyal olup, lokalize osteitisi önlediği düşünülmektedir. (121) 5.4 Trombin Sığır veya insan protrombininden toz halinde hazırlanmış ve lokal olarak kullanılan bir trombin preparatıdır. İntravenöz olarak sistemik uygulanmamalıdır. IV yoldan verilen trombin, yaygın tromboz oluşumuna ve ölüme neden olur. (118) Kapiller kanama oluşmuş yüzeylere, serpilerek veya jelatin süngerine soluşyon halinde emdirilerek lokal uygulanır. Solusyon, püskürtme veya gaz tamponunua emdirilerek 27

33 de uygulanabilir. Oksitlenmiş sellüloz preparatları ile ya da mikrofibriller kollagen hemostat ile kombine edilmemelidir. Uygulandığı bölgede fibrojenin fibrine dönüşmesini hızlandırarak pıhtılaşmayı arttırır; bunun için ortamda diğer pıhtılaşma faktörlerinin bulunması gerekmez. Heparinize hastalarda enjeksiyon veya dializ için kullanılan enjeksiyon bölgelerinde oluşan kanamaların durdurulmasını da sağlayabilir. Gastrik hemorajilerde, trombin solusyonlarının kullanımı önerilse de; ph5 veya daha düşük ortamlarda trombinin denatüre olacağı düşünülürse, pratik olarak kullanımı imkansızdır. Toz halinde buzdolabında saklandığı taktirde, trombin preparatları etkinliklerinin uzun süre kaybetmez. Fakat solüsyon halinde oda sıcaklığında 24 saat ve buzdolabında 48 saat saklanabilir. 1000, 5000, UI içeren steril formlarda bulunur. (118) 5.5 Tromboplastin Sığır ve koyun gibi hayvanların beyin dokularından hazırlanan doku tromboplastini preparatları, lokal veya parenteral yolla kullanılmak üzere piyasaya sürülmüştür. Ancak tromboplastin dokularda yeterli miktarda bulunduğundan ve kanama sırasında aşırı miktarda harcanmadığından, dışarıdan tromboplastin verilmesinin hemostaz sağlanması için etkili olduğu süphelidir. Bu nedenler kanamalara karşı, lokal veya sistemik kullanılmaya özgü tromboplastin preparatlarına başvurulması yavsiye edilmemektedir. (118) Hayvan ve insan plazma türevli bileşiklerde ciddi hipotansiyona, akut iltihabi cevaplara ve nadir durumlarda anafilaksiye neden olan immünolojik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Ayrıca sığır ve insan türevli plazma bileşikleriyle viral etkenlerin bulaşma riski he zaman mevcuttur ve bu durum prospektüslerde belirtilmektedir. (122) 28

34 5.6 Fibrin İnsan plazmasından elde edilir. Steril olarak petek biçiminde katı duruma getirilir. Buna fibrin süngeri adı verilir. Genellikle bu fibrin süngeri ile trombin eriyiği birlikte ambalajlanır.. Kullanılacağı zaman, fibrin süngerinden gereği kesilir; trombin eriyiği ile ıslatılarak, uygulanacak yere yerleştirilir. Burada, fibrinin aynı zamanda mekanik olarak kanama durdurucu etkisi de bulunmaktadır. Ayrıca trombinin uygulama yerinde kalmasını sağlar (123). Leuthold ve Bormann'ın yaptıkları çalışmada uygun dozlarda verilen antikoagülanlanın plazma içindeki fibrin konsantrasyonuna ve faktör VIII'in aktivitesine bir etkisi olmadığı ispatlanmıştır. Ayrıca aynı sonuçlar, antikoagülan tedavisi sonrası iyileşmiş hastalarda da uygulanan otolojik fibrin kullanımında da görülmüştür. Toplam 69 kişi antikoagülanla tedavi edilmiş, 39 hasta seçilmiş ve otolojlk fibrin adheziv hemostaz için kullanılmıştır. 5 hastada oluşan ikincil kanama otolojik fibrinin tekrar yapıştırılmasıyla durdurulmuştur(124). Rakocz et al. yaptıkları bir çalışmada ise 1000 KIU/ml konsantrasyonunda aprotinin içeren fıbrin yapıştıncı kullanıldığında 12 hemofilili hastanın 9'unda ikincil kanama oluşmuştur. Bu oran KIU/ml'ye kadar arttırılıp, diş çekimi öncesi ve sonrası traneksamik asit ile gargara yapılması sağlandığında ise 25 hemofilili hastadan sadece 3'ünde ikincil kanama gözlenmiştir. Çeşitli kanama hastalıkları bulunan hastalarda lokal fibrin yapıştıncının tedavi amacıyla kullanımı hem ucuz hem de uygundur. Hemofili hastalığı dışında kogülasyon bozukluğu bulunan 43 hastadan hiçbirisinde dental tedavi sonrası oluşabilecek sekonder hemoraji görülmemiştir (125). 29

35 Fibrinin ayrıca steril hazırlanmış eriyikleri, fibronojemi durumlarında başvurulabilecek IV uygulamalara uygundur. (123) 5.7 Fibrinojen Fibrinogen; hastalara plazma, faktör II in kriyoprecipitatı ya da faktör VIII'in liyofilize konsantresi formlarında verilmektedir. Cryoprecipitaın tek bir ünitesi 300 mg. fibrinojen içerir. Faktör VIII'in liyofilize konsantreleri fibrinojenden zengindir. Kurutulmuş fibrinogen kullanılacağı zaman 150 ml. steril distile suyla çözülerek intravenöz inflizyonla uygulanır. Çözme sırasında jel kıvamına gelirse kullanılmamalıdır. Hipofibrinojemi ve afibrinojemi olgularındaki kanamalarda ve dissemine intravasküler koagülasyon tedavisinde kullanılır. Kurutulmuş fıbrinojenin dezavantajı değişik donorlerden alındığı için viral hepatit bulaştırma riskinin yüksek olmasıdır.(123) 5.8 Antifibrinolitik ilaçlar Aminokaproik asit ve klinik yönden daha az incelenmiş diğer bazı ilaçlann profibrinolizin aktivatörlerini inhibe etmek suretiyle, fibrinolizin oluşumunu azaltarak ve aynca fibrinolizin etkisini antagonize ederek antifibrinolitik etki oluşturdukları gösterilmiştir. Bu ilaçlar esas olarak primer hiperfibrinoliz hallerinde ve ağır karaciğer hastalıklarında oluşan hiperfibrinoliz hallerinde ortaya çıkan kanamalara karşı basarı ile kullanılırlar. Ancak hiperfibrinolize, hiperkoagülabilitenin eşlik ettiği Dissemine intravasküler koagülasyon (DIK) sendromunda kontrendikedir. DIK'lu hastalara antifibrinolitik ilaçlar verildiği zaman, ciddi ve ölümle sonuçlanan tromboembolik olaylar sıklıkla ortaya çıkar. Hiperfibrinolize bağlı kanamalar çoğu kez DIK'lu hastalarda ortaya çıktıklarından, antifibrinolitik ilaç uygulanmasından önce uygun testler ve ölçümler yapılarak DIK sendromu 30

36 olasılığı bulunmadığı kesinlikle gösterilmelidir. DIK ile birlikte olan veya ondan bağımsız olarak gelişen hiperfibrinoliz hallerinin ikisinde de laboratuar testleri fibrinolitik etkinliğin arttığını trombin ve protrombin zamanımın uzadığını, hiperfibrinojemi bulunduğunu, plazminojen (fibrinolizin) düzeyinin azaldığını gösterir. Antifıbrinolitik ilaçlar travma ve cerrahi girişimler sırasında oluşan ve sadece damar yırtılmasına veya kesilmesine bağlı kanamalarda, özel durumlar hariç kanama durdurucu etki yapmazlar. Antifıbrinolitik ilaçlar, pıhtılaşma faktörlerinin çoğunun eksikliğine bağlı kanamalarda (hemofili hariç), kanama durdurucu etki göstermezler. (118) Aminokaproik Asit Fibrinolizisi inhibe eden bir monoaminokarboksilik asittir. Bazı biyokimyasal olaylarda, lizin antimetaboliti gibi hareket eder. Epsilon-aminokaproik asit diye de adlandırılır. Esas olarak aşırı fibrinoliz ile karakterize durumlarda meydana gelen kanamaları durdurmak için üretilmiştir. Profibrinolizin'in fibrinolizine aktive edilmesini inhibe eder; bu aktivasyonu yapan fibrinolizin aktivatörlerinin antagonistidir. Zayıf derecede olmak üzere fibrinolizinin etkisini de antagonize eder. Hiperkoagülabiliteye neden olduğu için DİK'teki kanamalara karşı kullanılması kontrendikedir. Ağız yolundan verildiğinde mide-bakırsak kanalından iyi absorbe edilir. Büyük kısmı vücutta metabolize edilmeden böbreklerden idrar içinde itrah edilir. İdrarda yüksek konsantrasyonda bulunur. Plazmadaki doruk konsantrasyonu, ağızdan tek doz halinde verilmesinden yaklaşık 2 saat sonra elde edilir. Yeterli bir antifibrinolitik etki oluşturabilmek için plazmada 13 mg/dl konsantrasyonunda bulunması gerekir. Aminokaproik asidin aşağıdaki kanamalı durumlarda kullanılması tavsiye edilir; 31

37 DIK'ın eşlik etmediği aşın fibrinolizise bağlı kanamalar, İdrarda fazla konsantre olduğu için ve burada bulunan fibrinolitik bir madde olan Orokinazı inhibe ettiği için hemaüri olgularında kanamayı durdurabilir. Mesane, prostat ve üretra üzerindeki cerrahi girişimlerden sonra oluşan kapiller kanamayı durdurabilir. Fakat bu durumlarda aminokaproik asit tedavisinin idrar yollarındaki koagülümlerin çözünmesini önleyerek idrar yollarının tıkanmasına neden olabileceği unutulmamalıdır. Subaraknoid kanamaları ve intrakranyal ufak anevrizmaların yırtılmasına bağlı kanamaları durdurabilir. Hemofilili hastalarda diş çekilmesinden önce veya sonra uygulandığında kanamayı durdurduğu saptanmıştır. Bu hastalarda ağız içinde olan diğer travmatik kanamaları da durdurabildiği gözlenmiştir. Bunun nedeni salya ve ağzı çevreleyen dokulardaki fıbrinolizinin inhibe edilmesidir. Bazı trombositopeni olgularında ortaya çıkan kapiller kanamayı durdurabilir ve bu durumlarda trombosit transfüzyonunun daha seyrek yapılmasını sağlayabilir. Streptokinaz ve Orokinaz gibi fibrinolitik ilaçların aşın dozda verilmesi sonucu ortaya çıkan kanamalara karşı antidot olarak kullanılabilir. Cerrahi yaralardan kaynaklı meydana gelen kanamalara, gastrointestinal ülser ve varis kanamalarına, hemoptizlere, tonsillektomiden sonra ortaya çıkan kanamalara ve fonksiyonel uterus kanamalarına karşı etkisizdir. Aminokaproik asit başlangıçta ağızdan veya yavaş intravenöz enjeksiyonla 5-6 gr. dozunda verilir, sonra 6 saatte bir 6 gr. veya saatte bir 1 gr. dozunda ağızdan verilir. Günlük 32

38 maksimum dozu 30 gr.dır. Böbrek fonksiyon yetmezliğinde dozu azaltılır. Çocuklarda 6 saatte bir 100 mg/kg dozunda uygulanır. Sık görülen yan etkileri; bulantı, diyare, dispepsi, ciltte döküntüler ve kaşıntı, ejakülasyonun inhibisyonu, konjunktiva hiperemisi, nazal konjestiyon ve ortostatik hipotansiyondur. En ciddi yan etkisi, hiperkoagülabilite yapmasına bağlı tromboembolik olaylardır. Bu nedenle aminokaproik asid uygulanan hastalarda hemostatik mekanizmanın uygun testlerle izlenmesi tavsiye edilir. Bir hastada myokard ve karaciğer nekrozu yaptığı ve diğer bir hastada rabdomyoliz ve akut böbrek yetmezliği yaptığı bildirilmiştir, insanlarda teratojen etkisi olduğunu gösteren bir bulgu yoksa da gebeliğin ilk ve ikinci trimesterinde kullanılmaması tavsiye edilir. Hematüri nedeniyle aminokaproik asit ile tedavi edilen hemofilililerde, üreterin pıhtı ile tıkandığı ve kalıcı böbrek yetmezliği oluştuğu bildirilmiştir (118) Traneksamik Asit Aminokaproik asidin siklobenzil analogudur. Antifibrinolitik etkinliği aminokaproik aside oranla daha güçlüdür ve daha uzun süre devam eder. Aminokaproik asid kadar fazla denenmemiştir (118). Ağız yolundan verildiğinde iyi absorbe edilir. Plazmada doruk konsantrasyonuna yaklaşık 2 saatte ulaşır. Ağız yolundan 15 mg/kg uygulanmasını takiben her 6 saatte bir 30 mg/kg verilir. Ağır kanamalarda başlangıçta 3 gün 6-8 saatte bir mg. yavaş intravenöz enjeksiyonla kullanılır, daha sonra ağızdan peroral olarak uygulanır. Büyük kısmı değişmeden böbreklerden atılır(126). Gastrointestinal bozukluklar ve alerji oluşturabilir. En ciddi yan etkisi tromboembolik olaylara neden olmasıdır(118). 33

39 Blinder et al., oral antikoagülan ilaç kullanan hastalarda diş çekimlerinde tedaviyi kesmeden postoperatif kanamalarının ölçülmesi ve 3 değişik hemostatik materyalin etkilerinin karşılaştırılmasını amaçladıkları çalışmada; diş çekimi yapılacak toplam 150 hasta 3 gruba bölünmüş, lokal hemostatikler şu şekilde verilmiştir: Grup 1;(119 diş çekimi) Jelatin sünger ve sütür Grup 2; (117 diş çekimi) Jelatin sünger, sütür ve traneksamik asit ile gargara Grup 3; (123 diş çekimi) Fibrin yapıştırıcı, jelatin sünger ve sütür Sonuç olarak Grup 1'den 3 hastada, Grup 2'den 6 hastada ve Grup 3'ten 4 hastada postoperatif kanama görülmüştür (127). Franchini ve ark., yıllan arasında 3 ayrı hemofili merkezine çeşitli dental şikayetlerle başvurmuş ve diş çekimlerine karar verilmiş toplam 32 Von Willebrand hastasında (24 Tip 1, 7 Tip 2, 1 Tip 3) uyguladıkları tedavi yöntemlerini bildirmişlerdir. Tip 1 ve Tip 2A hastalarına işlemden 1 saat önce subkütan DDAVP, Tip 2B ve Tip 3 hastalarına ise işlemden 1 saat once orta saflıkta FVIII/vWF konsantrasyonu (Haemate- P) uygulamışlardır. Çekimler sonrasında yalnızca 3 Tip 1 Von Willebrand hastasında kanama komplikasyonu geliştiğini, DDAVP ve traneksamik asit takviyesi ile kanamayı kontrol altına aldıklarını bildirmişlerdir(128). Diş çekiminden 24 saat önce per-oral olarak Transamin kapsül (25 mg/kg/gün) başlanır ve 7-10 gün devam edilir (129). 34

40 Resim 5:Transamine Aprotinin 58 aminoasitli bir peptiddir. Sığır akciğerlerinden ekstraksiyon ve arıtma suretiyle elde edilir. Fibrinolizin aktivatörlerini ve fibrinolizin etkisini inhibe eder. Ayrıca kininlerin oluşumunu sağlayan kalikreini inhibe eder. Aprotinin, Hageman faktörünün aktivasyonunu engeller; ayrıca, faktör VIII ve DCu antagonize ettiği içinplazma tromboplastini oluşumunu ve protrombinin trombine dönüşümünü inhibe eder.(118) Hiperfibrinoliz durumlanndaki kanamalara karşı saatte bir UI dozunda intravenöz yoldan kanama duruncaya kadar enjekte edilir. Plazmadaki yanlanma ömrü 150 dakika kadardır(118). 5.9 GRF Yapıştırıcısı Değişik materyaller tarafından hemostazın tamamlanması mümkündür. Renal kapsülleri, periton zar fragmanlar, duramater, rezorbe olabilen hemostatik süngerler, altın yapraklar, kollagen doku greftleri bu materyaller arasında sayılabilir. Bu maddelerden istenen sonuç alınamaması biyolojik yapıştırıcılara karşı arayışları gündeme getirmiştir. GRF yapıştırıcısının bileşiminde yer alan maddeler: Jelatin: Kemiklerden kaynatma yoluyla elde edilen kollagenin protein özüdür. Doğada bulunmaz. Açık san renkte, saydam, kırılgan, kokusuz, tatsız plak veya toz şeklindedir. 35

41 Rezorsin: Formaldehit varlığında bir fenol türevidir ki, su serbestleşmesiyle stabil zincirde kondanse olur. Beyaz kristal şeklindedir. Hava ve ışık ile temas ettiğinde pembe renge dönüşür. Düşük ısıda buharlaşır. Deri ve mukoza membranında irritasyon yapar. Formaldehit: %37'lik solüsyonu kullanılır. Renksiz sert kokulu bir sıvıdır. Mukoza membranında irritasyon yapar. Rezorsin, formol varlığında kondanse oldukça yer kaplayıcı tarzda etkili jelatin oluşumunda boşlukları doldurur. Daha sonra yapıştırıcı madde sert kauçuk benzeri elastikiyet kazanır. Uygulanışı sırasında; 15 gr. jelatin, 5 gr. rezorsın, 20 cm3 distile su, %351ık formol, ajitatör, benmari, 5 cm3'lük plastik enjektör, spongel, sorbacel, makas, presel, pamuk rulo ve vazelin kullanılır. Hazırlanışı: 15 gr. Jelatin 20 cc'lik distile su ile porselen kapsülde 10 dk. pişirilir. Sonra 60 C lik su banyosunda karıştırılarak, homojen hale getirilir. Toz şeklindeki 5 gr. Rezorsin ilave edilerek karıştırılır. 5 cc'lik enjektörlere doldurularak buzdolabında saklanır. 2 gün geçmeden kullanılamaz çünkü GRF içindeki hava kabarcıklarının elimine edilmesi gerekir. Diş çekimi yapılacağında %37'lik formaldehit ile GRFnin polimerizasyonu sağlanır(130). Uygulanışı: Diş çekimi için aletler hazırlanırken jelatin-rezorsin solüsyonu içeren enjektör 45 C'lik benmari içine yerleştirilir. Vazokonstriktör içeren solüsyonla anestezisi yapılır. Bu sırada gode içerisine az miktarda formol konur. Çekim yeri boyutlarında spongel kesilir ve bu formole batınlır. Çekimden ve alveol küretajından sonra eğer gerekliyse, alveole bir kompres 36

42 yerleştirilir. Bir yardımcı hastanın dilini ve dudaklarım ekarte eder. Tükrük emici ve pamuk rulolar yerleştirilir. Çevre dişeti de formol temasını gidermek için vazelinlenir.alveoldeki kompres kaldırılır, alveol sıkı sıkıya formolsüz bir hemostatik sünger ya da rezorbe olabilen bir madde ile doldurulur. Bütün çekim yeri üzerine balımsı kıvamda jelatin-rezorsin karışımı bir kat yerleştirilir. Üzerine formol emdirilmiş sünger konur ve yerinde tutulur. Yapıştırıcı 1,5 dakikada polimerize olur, klinikte normal olarak 2,5 dakika beklenir. Eğer yapıştırıcının çevresinde kanama noktaları kalmışsa biraz jelatin-rezorsin uygulanır, formollü sünger parçasıyla kapatılır. Sekonder kanamalarda, hemofili ya da antikoagülan ilaç tedavisi gören hastalarda dişeti ve diş tedavilerinde de aynı yöntemle kanama durdurulur. İlk günler hastalar yumuşak gıdalarla beslenmeli ve sıcak içeceklerden kaçınmalıdır. Ertesi günden itibaren kaynatılmış ve soğutulmuş su ve antiseptik karışımıyla ağzını çalkalaması söylenir günler arası GRF kendiliğinden düşer, altından skatrisyel doku gözlenir. Acil olarak dudak, dil ve gingiva yaralanmalarında, diş çekimi sonrası kesilmeyen kanamalarda da kullanılır. GRF nin bazı kontrendikasyonlan vardır. İskemiye neden olabilir. GRF, alveolektomi gerektiren olgularda, doğal kavitelerde sıkı temasta olan dişlerde veya yüzün gevşek bağ dokuları ile temasta olan dişlerde uygulanmaz (130). Sonuç olarak bu hemostaz tekniği tüm hastalarda olduğu gibi konjenital kanama bozukluğu olan ya da gerçek hemofili hastalarında da rahatlıkla kullanılabilir(131). 37

43 Resim 6: GRF yapıştırıcısı 5.10 Bone Wax Cerrahi işlemlerde karşılaşılan en büyük problem kanamadan dolayı ortamın rahatça izlenememesidir. Ortamın kuruluğu için kemik mumu uygun bir hemostatik ajandır. Ethicanine tarafından üretilen Bone Wax yüksek oranda saflaştınlmış bal mumu bir yumuşatıcı ve isopropil palmitate'den oluşur. 1963'ten beri ortopedi ve nörocerrahlar tarafından kullanılagelmiştir. Bone Wax'm periapikal, endodontik cerrahide kullanımı materyalin süngerimsi kemikten uzaklaştırılması sırasında problem yaratabilir. Ayrıca bu bölgede yıllarca kalabileceği de söz edilmiştir. Bone Wax'm bir komplikasyonu kemik iliği içine doğru bastırıldığında akciğerlerde emboli oluşturmasıdır.yapılan araştırmalar kemik mumunun kavite içerisinde kaldığı müddetçe hemostatik etkisini koruduğunu göstermektedir. Bone Wax kaviteden uzaklaştırıldığnda postoperatif kanamalar oluşabilmektedir. Oluşan taze kan yara iyileşmesini kolaylaştırır. Kemik mumunun hemostatik etkisi mekaniksel tampon şeklinde, basınçla vasküler ağızların tıkanması mekanizması iledir. Sistemik olarak etkisinin olmaması kemik mumunu vazokonstriktörlere nispeten üstün hale getirmiştir.yapılan 38

44 işlemlerden sonra, çalışılan sahadan tüm mum artıkları temizlenmelidir. Yoksa kalan parçalar yabancı cisim reaksiyonuna yol açabilir (119). Resim 7:Bone wax 5.11 Fibrin Glue Fibrin yapıştırıcılar son yıllarda lokal hemostazın sağlanmasında, dokuların yapıştırılmasında ve yara iyileşmesine katkı sağlamak amacıyla yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Biyolojik yapıştırıcı olarak adlandırabileceğimiz Fibrin Glue (FG) aslında özellikle cerrahlar tarafından 2. Dünya Savaşı yıllarından beri kullanılmaktadır. Ancak hemorajik diyatezli veya hemofili benzeri hastalıklarda kullanımı son yıllarda gündeme gelmeye başlamıştır.fibrin Glue tıpkı doğal koagulasyon mekanizmasında olduğu gibi fibrinojen ve trombinin kalsiyum desteği ve uygun ortamda bir araya getirilerek fibrin elde edilmesi, elde edilen bu biyolojik materyalin lokal yara iyileşmesi veya hemostaz desteği için uygulanması prensibi ile kullanılmaktadır.hazır preperatlarda trombin kalsiyumla sulandınlırken fibrinojen genellikle aprotinin ile sulandınimaktadır. Aprotinin FG içeriği içinde insan kaynaklı olmayan tek proteindir. Sığır akciğerinden elde edilmekte olup güçlü anti-proteaz etkisiyle fıbrinolitik sistemdeki inhibe edici rolünden faydalanılmaktadır. Böylece fibrin oluştuktan sonra vücudun fizyolojik fibrinolitik mekanizmasında oluşan fibrini n hızlı çözünmesi engellenmekte ve lokal hemostaz desteklenmektedir. 39

45 Fibrin Glue preparatlarına ilave edilmiş olan aprotinin de fibrinolitik inhibisyonla erken yıkımı engelleyecek böylece yara iyileşmesine fırsat verecek zaman sürecinin uzamasını sağlayacaktır. Kesi yerinde yaklaşık 48 saatte önemli oranda yara iyileşmesi sağladığı bildirilmektedir.(129) Rakocz ve ark.'larının 80 hastalık serilerinde diş çekimlerinde Beriplast (Behring) adlı ticari FG preparatını kullanmış ve başarılı sonuçlar bildirmişlerdir.(125) Faktör kullanılmadan FG ve lokal traneksamik asit desteği ile hastaların sadece %12'sinde kanama olduğu bildirilmektedir. Kanama komplikasyonunun minimale inmesi için tanımlanan protokolde en fazla tek doz faktör konsantresi kullanılmaktadır. Hasta ağır seviyede hemofili bile olsa uzun operasyonlardaki kan transfüzyonu gereksinimi dışında başka preparata ihtiyaç olmadan hemostaz sağlanabilmektedir. Fibrin Glue ile bildirilen ciddi komplikasyonlardan viral bulaş dışında tamamen bovin kaynaklı trombin sorumlu bulunmaktadır. FG kullanan hastalarda anti-faktör V antikorlarının ortaya çıkması ve ciddi kanama klinik tablosu göstermemesi hiç de az görülen bir komplikasyon değildir. FG preparatlarına ne kadar viral inaktivasyon işlemi uygulansa da viral bulaş açısından %100 güvenli görülmemektedir. Plazma kullanılarak hazırlanan laboratuar üretimi fibrin glue ile bile virüs bulaşı rapor edilmiştir. Günümüzde kullanılan modem preparatlarda bu risk yoktur, ancak HCV, HAV ve parvovirus açısından risk teorik olarak devam etmektedir. Bununla birlikte Fibrin Glue'ya bağlanan herhangi bir virüs bulaşı Avrupa ülkelerinden rapor edilmemiştir. Hatalı Fibrin Glue kullanımı ile anaflaktik reaksiyonlar bildirilmektedir. Anti-faktör V antikorları gelişimine bağlı sekonder hemorajiler, post-op adezyon ve brit gelişimi, hipotansiyon, tromboembolik olaylar da yan etkiler arasındadır. (129) 40

46 Resim 8:Fibrin sealant 5.12 Ankaferd BloodStopper (ABS) ABS folklorik olarak geleneksel Türk hekimliğinde hemostatik ajan olarak kullanılmış bir bitkisel ekstrakttır. ABS, Thymus vulgaris, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinifera, Alpinia offîcinarum ve Urtica dioica bitkilerinin standardize karışımından oluşmaktadır. Bu bitkilerin tümü tek başına endotel hücreleri, kan hücreleri, damar oluşumu (angiogenesis), vasküler dinamikler ve mediatörler üzerinde, hemostatik etkiye katkıda bulunabilecek etkileri vardır. Thymus vulgaris yapraklarının, bilinen antioksidanlar olan alfa-tokoferol ve bütile hidroksitoluenle kıyaslanabilir düzeyde antioksidan etki gösterdiği bildirilmiştir. (132) Glycyrrhiza glabra köklerinden elde edilen ekstraktın invitro hücre dizilerinde antianjiyojenik aktivite gösterdiği bildirilmiştir. Bu bitki kökünün antiinflamatuvar, antitrombotik, antioksidan ve antiaterosklerotik etkileri çeşitli araştırmalarla gösterilmiştir, öte yandan meyan kökünün, olasılıkla mineralokortikoid etki nedeniyle kan basıncını yükselttiği bildirilmiştir.(133) Alpinia offîcinarum, lipopolisakkaritle (LPS) aktive edilmiş fare peritoneal makrofajında nitrik oksit (NO) üretimini inhibe eder. (134) 41

47 Vitis vinifera nın sıçanda endotel kaynaklı hipotansif yanıt oluşturduğu, bunun endotelden nitrik oksit salıverilmesi ve potasyum kanallarının açılması sonucu oluşan vasodilatasyona ve negatif inotropik etkiye bağlı olabileceği bildirilmiştir.(135) Urtica dioica kökünün ise antifungal ve antiviral etkilerinden söz edilmektedir. Benzer şekilde Glycyrrhiza glabra köklerinin de antibakteriyel, antifungal ve antiviral etkileri araştırılmıştır. Ayrıca ABS'nin doku iyileşmesi (136), mezenkimal kök hücre gelişimi (137) ve kanser hücreleri üzerine etkileri (138, 139) araştırılmaktadır. Bu bitkilerin yukarıda anılanlar dışmda da çeşitli etkileri vardır ve tek başlarına çeşitli endikasyonlarda kullanımları söz konusudur. Thymus vulgaris, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinifera, Alpinia offîcinarum ve Urtica dioica bitkilerinin standardize karışımı olan ABS ise hemostatik etkisi nedeniyle klinik kullanıma sunulmuş olup, bileşenlerinin etkilerine, en azından bazılarına sahip olması beklenir. Bu potansiyel etkiler ABS'nin yeni endikasyonlar için değerlendirilebileceğini, ancak aynı zamanda, ABS'nin olası sistemik istenmeyen etkileri açısından dikkatli olunması gerektiğini düşündürmektedir Ürünün farmasötik formları Ankaferd BloodStopper ampul, tampon ve sprey olmak üzere 3 farklı farmasötik formda hazırlanmıştır: Ankaferd BloodStopper ampul 2mL Ankaferd BloodStopper tampon 2,5 cm x 7 cm 3mL 5 cm x 7,5 cm 10mL 20cm x 20 cm 100 ml 42

48 Ankaferd Bloodstopper sprey 5 ml 10 ml 25 ml 50 ml 200 ml Resim 9:ABS tampon Resim 10:ABS sprey Resim 11:ABS ampül 43

49 Etken madde miktarı Ampul Tampon 2 ml 2.5 x 7 cm/3ml 5 x 7.5 cm/10 ml 20 x 20 cm/100ml Urtica dioica Vitis vinifera Glycrrhiza glabra 2 Alpinia officinarum 2 Thymus vulgaris 3 1: kurutulmuş kök ekstresi, 2: kurutulmuş yaprak ekstresi 3: kurutulmus ot ekstresi Tablo 1: Ampul ve tampon formunda ABS içerikleri 44

50 Etken Madde Etken madde miktarı (mg/ml) Urtica dioica Vitis vinifera Glycrrhiza glabra Alpinia officinarum Thymus vulgaris : kurutulmuş kök ekstresi, 2: kurutulmuş yaprak ekstresi 3: kurutulmus ot ekstresi Tablo 2. Sprey formunda ABS içerikleri Tablo 1: ABS ile elde edilen hemostazın temel etki mekanizması eritrosit yığınları için odak noktaları olan kapsülleşmiş bir protein ağının oluşumu gibi görünmektedir. Belli bölgede ABS'ye maruz kalınması doku oksijenasyonuyla birlikte herhangi bir bireysel pıhtılaştıncı faktörünü devreye sokmadan fizyolojik hemostatik süreci sağlamaktadır. Eritrositlerin agregasyonu damar direncini ve mikrovasküler akış dinamiklerini etkiler, Lokal olarak kapiller damarda oluşan yoğun eritrosit agregasyonu hızla lümendeki normal kan akımını ve kan akımının reolojik özelliğini bozar, Eritrositler aynı zamanda trombosit agregasyonunu da etkiler, Eritrosit agregasyonu fibrinojen varlığında artar. 45

51 Yapılan çalışmalarda elde edilen bulgular, ABS'nin fibrinojen-eritrosit aglütinasyon ilişkisini etkileyerek, eritrosit agregasyonunu uyaracak kapsüllü bir protein ağı oluşumuna neden olduğunu göstermektedir.(140) Eldeki verilere göre, ABS, klinik uygulamalardaki cilt kanamaları ve/veya yüzeysel mukozal kan sızıntısı gibi harici kanamaların kontrolünde etkin olarak kullanılabilecek bir üründür. 46

52 SONUÇ Kanama zamanı uzamış hastaların minör oral cerrahi girişim ihtiyaçları oral cerrahi alanında hala sıklıkla tartışılan bir konudur. Oral antikoagülan kullanımı yaygınlaştıkça, bu hastalar için bir tedavi protokolü belirlemek kaçınılmaz hale gelmektedir. Literatürde halihazırda oral antikoagülan ilaç kullanımı kesilmeden minör oral cerrahi girişimlerin uygulanabilirliği hakkında pek çok yayın bulunmaktadır. Kan ve kanama hastalığı olan bireylerde tedavi öncesi mutlaka konsültasyon yapılmalıdır.tedavi öncesinde konsültan hekimin vereceği ilaçlarla birlikte hemostatik ilaç kullanımı olumlu sonuçlar vermektedir. 47

53 KAYNAKLAR 1. Ferhanoğlu B. Hemostaz Mekanizması. Kanama ve Tromboza Eğilim, 2003,s:36, Colman RW, Hırsh J, Moider VJ et al.. Hemostasis And Trombosis, Basic Principles And Clinical Practice. Lippincott Williams, 2004, s:4, Guyton AC, Hall JE, The Textbook of Medical Physiology. Saunders, 2005, s: Kohonen M, Teerenhovi O, Terho T, Laurikka J ve ark. Is the Allen Test Reliable Enough? Eur J Cardiothorac Surg.,2007, 32(6), Whitlon DS, Sadowski JA, Suttie JW. Mechanisms of coumarin action: significance of vitamin K epoxide reductase inhibition. Biochemistry 1978, 17, Fasco MJ, Hildebrandt EF, Suttie JW. Evidence that warfarin anticoagulant action involves two distinct reductase activities. J Biol Chem 1982,257, Choonara IA, Malia RG, Haynes BP, et al. The relationship between inhibition of vitamin K1 2,3-epoxide reductase and reduction of clotting factor activity with warfarin. Br J Clin Pharmacol 1988,25, Trivedi LS, Rhee M, Galivan JH, et al. Normal and warfarin-resistant rat hepatocyte metabolism of vitamin K 2,3 epoxide: evidence for multiple pathways of hydroxyvitamin K formation. Arch Biochem Biophys 1988, 264,

54 9. Stenflo J, Fernlund P, Egan W, et al. Vitamin K dependent modifications of glutamic acid residues in prothrombin. Proc Natl Acad Sci ABD 1974,71, Nelsestuen GL, Zytkovicz TH, Howard JB. The mode of action of vitamin K: identification of -carboxyglutamic acid as a component of prothrombin. J Biol Chem 1974,249, Friedman PA, Rosenberg RD, Hauschka PV, et al. A spectrum of partially carboxylated prothrombins in the plasmas of coumarin treated patients. Biochim Biophys Acta 1977,494, Malhotra OP, Nesheim ME, Mann KG. The kinetics of activation of normal and gamma carboxy glutamic acid deficient prothrombins. J Biol Chem 1985,260, Nelsestuen GL. Role of carboxyglutamic acid: an unusual transition required for calcium-dependent binding of prothrombin to phospholipid. J Biol Chem 1976,251, Prendergast FG, Mann KG. Differentiation of metal ion induced transitions of prothrombin fragment 1. J Biol Chem 1977,252, Borowski M, Furie BC, Bauminger S, et al. Prothrombin requires two sequential metal-dependent conformational transitions to bind phospholipids: conformation-specific antibodies directed against the phospholipid-binding site on prothrombin. J Biol Chem 1986,261, Hauschka PV, Lian JB, Cole DEC, et al. Osteocalcin and matrix Gla protein: vitamin K dependent proteins in bone. Phys Rev 1989,

55 17. Price PA. Role of vitamin K dependent proteins in bone metabolism. Annu Rev Nutr 1988,8, Maillard C, Berruyer M, Serre CM, et al. Protein S, a vitamin K dependent protein is a bone matrix component synthesized and secreted by osteoblasts. Endocrinology 1992,130, Pan LC, Williamson MK, Price PA. Sequence of the precursor to rat bone γ carboxyglutamic acid protein that accumulated in warfarin-treated osteosarcoma cells. J Biol Chem 1985,260, Pettifor JM, Benson R. Congenital malformations associated with the administration of oral anticoagulants during pregnancy. J Pediatr 1975, 86, Hall JG, Pauli RM, Wilson KM. Maternal and fetal sequelae of anticoagulation during pregnancy. Am J Med 1980,68, Breckenridge A. Oral anticoagulant drugs: pharmacokinetic aspects. Semin Hematol 1978,15, O Reilly RA. Vitamin K and other oral anticoagulant drugs. Annu Rev Med 1976,27, Kelly JG, O Malley K. Clinical pharmacokinetics of oral anticoagulants. Clin Pharmacokinet 1979,4, O Reilly RA. Warfarin metabolism and drug-drug interactions. In:Wessler S, Becker CG, Nemerson Y, editors. The New Dimensions of Warfarin Prophylaxis: Advances in Experimental Medicine and Biology. New York, NY: Plenum; 1986,

56 26. Miners JO, Birkett DJ. Cytochrome P4502C9: an enzyme of major importance in human drug metabolism. Brit J Clin Pharmacol 1998,45, Aithal GP, Day CP, Kesteven PJ, et al. Association of polymorphisms in the cytochrome P450 CYP2C9 with warfarin dose requirement and risk of bleeding complications. Lancet 1999,353, Higashi M, Veenstra DL, Wittkowsky AK, et al. Association between CYP2C9 genetic variants and anticoagulation-related outcomes during warfarin therapy. JAMA 2002,287, Breckenridge A, Orme M, Wesseling H, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the enantiomers of warfarin in man. Clin Pharmacol Ther 1974,15, O Reilly RA. Studies on the optical enantiomorphs of warfarin in man. Clin Pharmacol Ther 1974,16, O Reilly RA, Trager WF. Stereoselective interaction of phenylbutazone with 13C/12C labelled racemates of warfarin in man (abstr). Fed Proc 1978,37, Toon S, Low LK, Gibaldi M, et al. The warfarin-sulfinpyrazone interaction: stereochemical considerations. Clin Pharmacol Ther 1986,39, O Reilly RA. The stereoselective interaction of warfarin and metronidazole in man. N Engl J Med 1976,295, O Reilly RA. Stereoselective interaction of trimethoprim-sulfamethoxazole with the separated enantiomorphs of racemic warfarin in man. N Engl J Med 1980,302,

57 35. Lewis RJ, Trager WF, Chan KK, et al. Warfarin: stereochemical aspects of its metabolism and the interaction with phenylbutazone. J Clin Invest 1974,53, O Reilly RA, Trager WF, Rettie AE, et al. Interaction of amiodarone with racemic warfarin and its separated enantiomorphs in humans. Clin Pharmacol Ther 1987,42, O Reilly RA. Lack of effect of fortified wine ingested during fasting and anticoagulant therapy. Arch Intern Med 1981,141, Cropp JS, Bussey HI. A review of enzyme induction of warfarin metabolism with recommendations for patient management. Pharmacotherapy 1997,17, O Reilly RA, Pool JG, Aggeler PM. Hereditary resistance to coumarin anticoagulant drugs in man and rat. Ann N Y Acad Sci 1968,151, O Reilly RA, Aggeler PM, Hoag MS, et al. Hereditary transmission of exceptional resistance to coumarin anticoagulant drugs. N Engl J Med 1983,308, Alving BM, Strickler MP, Knight RD, et al. Hereditary warfarin resistance: investigation of a rare phenomenon. Arch Intern Med 1985,145, Oldenburg J, Quenzel EM, Harbrecht U, et al. Missense mutations at ALA-10 in the factor IX propeptide: an insignificant variant in normal life but a decisive cause of bleeding during oral anticoagulant therapy. Br J Haematol 1997,98, Chu K, Wu SM, Stanley T, et al. A mutation in the propeptide of Factor IX leads to warfarin sensitivity by a novel mechanism. J Clin Invest 1996,98, Mannucci PM. Genetic control of anticoagulation. Lancet 1999,353,

58 45. Gurwitz JH, Avorn J, Ross-Degnan D, et al. Aging and the anticoagulant response to warfarin therapy. Ann Intern Med 1992,116, Mungall D, White R. Aging and warfarin therapy. Ann Intern Med 1992,117, Bowles SK. Stereoselective disposition of warfarin in young and elderly subjects (özet). Clin Pharmacol Ther 1994,55, O Reilly R, Rytand D. Resistance to warfarin due to unrecognized vitamin K supplementation. N Engl J Med 1980,303, Suttie JW, Mummah-Schendel LL, Shah DV, et al. Vitamin K deficiency from dietary vitamin K restriction in humans. Am J Clin Nutr 1988,47, Sadowski JA, Booth SL, Mann KG, et al. Structure and mechanism of activation of vitamin K antagonists. In: Poller L, Hirsh J, editors. Oral Anticoagulants. London, UK: Arnold; 1996, Bovill EG, Lawson J, Sadowski J, et al. Mechanisms of vitamin K metabolism and vitamin K dependent hemostasis: implications for warfarin therapy. In: Ezekowitz MD, editors. The Heart as a Source of Systemic Embolisation. New York, NY: Marcel Dekker; Booth SL, Charnley JM, Sadowski JA, et al. Dietary vitamin K1 and stability of oral anticoagulation: proposal of a diet with a constant vitamin K1 content. Thromb Haemost 1997,77, Richards RK. Influence of fever upon the action of 3,3-methylene bis-(4- hydroxoycoumarin). Science 1943,97,

59 54. Owens JC, Neely WB, Owen WR. Effect of sodium dextrothyroxine in patients receiving anticoagulants. N Engl J Med 1962,266, Bechtold H, Andrassy K, Jahnchen E, et al. Evidence for impaired hepatic vitamin K1 metabolism in patients treated with N-methylthiotetrazole cephalosporins. Thromb Haemost 1984,51, Weitekamp MR, Aber RC. Prolonged bleeding times and bleeding diathesis associated with moxalactam administration. JAMA 1983,249, O Reilly RA, Sahud MA, Robinson AJ. Studies on the interaction of warfarin and clofibrate in man. Thromb Diath Haemorrh 1972,27, Rothschild BM. Hematologic perturbations associated with salicylate. Clin Pharmacol Ther 1979,26, Hylek EM, Heiman H, Skates SJ, et al. Acetaminophen and other risk factors for excessive warfarin anticoagulation. JAMA 1998,279, Bell WR. Acetaminophen and warfarin: undesirable synergy. JAMA 1998,279, Dale J, Myhre E, Loew D. Bleeding during acetylsalicylic acid and anticoagulant therapy in patients with reduced platelet reactivity after aortic valve replacement. Am Heart J 1980,99, Schulman S, Henriksson K. Interaction of ibuprofen and warfarin on primary haemostasis. Br J Rheumatol 1989,28, Cazenave J-P, Packham MA, Guccione MA, et al. Effects of penicillin G on platelet aggregation, release and adherence to collagen. Proc Soc Exp Med 1973,142,

60 64. Brown CH II, Natelson EA, Bradshaw W, et al. The hemostatic defect produced by carbenicillin. N Engl J Med 1974,291, Roth GJ, Majerus PW. The mechanism of the effect of aspirin on human platelets, I: acetylation of a particulate fraction protein. J Clin Invest 1975,56, Chesebro JH, Fuster V, Elveback LR, et al. Trial of combined warfarin plus dipyridamole or aspirin therapy in prosthetic heart valve replacement: danger of aspirin compared with dipyridamole. Am J Cardiol 1983,51, Turpie AG, Gent M, Laupacis A, et al. A comparison of aspirin with placebo in patients treated with warfarin after heart-valve replacement. N Engl J Med 1993,329, The Medical Research Council s General Practice Research Framework. Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and lowdose aspirin in the primary prevention is ischaemic heart disease in men at increased risk. Lancet 1998,351, Weibert RT, Lorentz SM, Townsend RJ, et al. Effect of erythromycin in patients receiving long-term warfarin therapy. Clin Pharm 1989,8, Lorentz SM, Weibert RT. Potentiation of warfarin anticoagulation by topical testosterone treatment. Clin Pharm 1985,4, Udall JA. Human sources and absorption of vitamin K in relation to anticoagulation stability. JAMA 1965,194, Wells PS, Holbrook AM, Crowther NR, et al. The interaction of warfarin with drugs and food: a critical review of the literature. Ann Intern Med 1994,121,

61 73. Koch-Weser J, Sellers EM. Drug interactions with oral anticoagulants. N Engl J Med 1971,285, Sellers E, Weser JK. Drug interactions with coumarin anticoagulants. N Engl J Med 1971,285, Wittkowsky AK. Drug interactions updates: drugs, herbs and oral anticoagulation. J Thromb Thrombolysis 2001,12, Wessler S, Gitel SN. Warfarin: from bedside to bench. N Engl J Med 1984,311, Zivelin A, Rao LV, Rapaport SI. Mechanism of the anticoagulant effect of warfarin as evaluated in rabbits by selective depression of individual procoagulant vitamin-k dependent clotting factors. J Clin Invest 1993, 92, Patel P,Weitz J, Brooker LA, et al. Decreased thrombin activity of fibrin clots prepared in cord plasma compared to adult plasma. Pediatr Res 1996,39, Weitz JI, Hudoba M, Massel D, et al. Clot-bound thrombin is protected from inhibition by heparin-antithrombin III but is susceptible to inactivation by antithrombin III independent inhibitors. J Clin Invest 1990, 86, Furie B, Diuguid CF, Jacobs M, et al. Randomized prospective trial comparing the native prothrombin antigen with the prothrombin time for monitoring anticoagulant therapy. Blood 1990,75, Harrison L, Johnston M, Massicotte MP, et al. Comparison of 5-mg and 10-mg loading doses in initiation of warfarin therapy. Ann Intern Med 1997,126,

62 82. Quick AJ. The prothrombin time in haemophilia and in obstructive jaundice. J Biol Chem 1935,109, Zucker S, Cathey MH, Sox PJ, et al. Standardization of laboratory tests for controlling anticoagulant therapy. Am J Clin Pathol 1970,53, Poller L. Progress in standardisation in anticoagulant control. Hematol Rev 1987,1, Latallo ZS, Thomson JM, Poller L. An evaluation of chromogenic substrates in the control of oral anticoagulant therapy. Br J Haematol 1981,47, Poller L, Taberner DA. Dosage and control of oral anticoagulants: an international survey. Br J Haematol 1982,51, Kirkwood TBL. Calibration of reference thromboplastins and standar- disation of the prothrombin time ratio. Thromb Haemost 1983,49, Bussey HI, Force RW, Bianco TM, et al. Reliance on prothrombin time ratios causes significant errors in anticoagulation therapy. Arch Intern Med 1992,152, Tripodi A, Chantarangkul V, Braga M, et al. Results of a multicenter study assessing the status of a recombinant thromboplastin for the control of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost 1994,72, Hirsh J. Is the dose of warfarin prescribed by American physicians unnecessarily high? Arch Intern Med 1987,147, World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization. 33rd Report Technical Report Series No Geneva: World Health Organization;

63 92. Johnston M, Harrison L, Moffat K, et al. Reliability of the international normalized ratio for monitoring the induction phase of warfarin: comparison with the prothrombin time ratio. J Lab Clin Med 1996,128, Kovacs MJ, Wong A, MacKinnon K, et al. Assessment of the validity of the INR system for patients with liver impairment. Thromb Haemost 1994,71, Chou TC, Fu E, Wu CJ, Yeh JH. Chitosan enhances platelet adhesion and aggregation. Biochemical and Biophsysical Research Communications 2003, 302, Demir A, Seventekin N. Kitin, kitosan ve genel kullanım alanları. Tekstil Teknolojileri Dergisi 2009, 3, Duman SS, Şenel S. Kitosan ve veteriner alandaki uygulamaları. Veteriner Cerrahi Dergisi 2004, 10, Pıcker-Freyer KM, Brınk D. Evaluation of powder and tableting properties of chitosan. American Association of Pharmaceutical Scientists 2006, 7, Yang J, Tıan F, Wang Z, Wang Q, Zeng YJ, Chen SQ. Effect of chitosan molecular weight and deacetylation degree on hemostasis. Journal Of Biomedical Materials Research 2008, 84, Fıscher TH, Bode AP, Demcheva M, Vournakıs JN. Hemostatic properties of glucosamine-based materials. Journal Of Biomedical Materials Research 2007, 80, Elibol M. Kabuklu katı deniz ürünleri artıklarından kitin, kitosan ve türevlerinin üretimi. Ege Üniversitesi Biyomühendislik Bölümü Araştırma Projesi 2008,

64 101. Pusaterı AE, Mccarthy SJ, Gregory KW, Harrıs RA, Cardenas L, McManus AT, Goodwın CW Jr. Effect of a chitosan-based hemostatic dressing on blood loss and survival in a model of severe venous hemorrhage and hepatic injury in swine. The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care 2003, 54, Mirzadeh H, Yaghobı N, Amanpour SL. Preparation of chitosan derived from shrimp s shell of Persian gulf as a blood hemostasis agent. Iranian Polymer Journal 2002, 11, Kheırabadı BS, Acheson EM, Deguzman R, Sondeen JL, Ryan KL, Delgado A, Dıck EJ Jr, Holcomb JB. Hemostatic efficacy of two advanced dressing in an aortic hemorrhage model in swine. The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care 2005, 59, Fıscher TH, Connolly R, Thatte HS, Schwaıtzberg SS. Comparison of structural and hemostatic properties of the poly-n-acetyl glucosamine syvek patch with products containing chitosan. Microscopy Research and Technique 2004, 63, Vournakıs JN, Demcheva M, Whıtson A, Guırcıa R, Parıser ER. Isolation, purification, and characterization of poly-n-acetyl glucosamine use as a hemostatic agent. The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care 2004, 57,s: Malette WG, Quıgley HJ. Method of achieving hemostasis. U.S. Pat Klokkevold PR, Lew DS, Ellıs DG, Bertolamı CN. Effect of chitosan on lingual hemostasis in rabbits. Journal of Oral Maxillofacial Surgery 1991, 49, Klokkevold PR Subar P, Fukayama H, Bertolamı CN. Effect of chitosan on lingual hemostasis in rabbits with platelet dysfunction induced by epoprostenol. Journal of Oral Maxillofacial Surgery 1992, 50,

65 109. Thatte HS, Zagarıns S, Khurı SF, Fıscher TH. Mechanisms of poly-n-acetyl glucosamine polymer-mediated hemostasis: platelet interactions. The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care, 2004,57,S: Valery CR, Srey R, Tılahun D, Ragno G. In vitro effects of poly-n-acetyl glucosamine on the activation of platelets in platelet-rich plasma with and without red blood cells.the Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care 2004, 57, S22-S Rao SB, Sharma CP. Use of chitosan as a biomaterial: Studies on its safety and hemostatic potential. Journal of Biomedical Materials Research 1997, 34, Thatte HS, Zagarıns SE, Amıjı M, Khurı SF. Poly-n-acetyl glucosamine mediated red blood cell interactions. The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care 2004, S:7, Eryılmaz M, Menteş Ö, Özer T, Ersoy G, Durusu M, Rodoplu Ü, Bilgiç S, Kalemoğlu M, Uzar AI, Köksal ÖN. Topikal hemostatik ajanların travmalı olgularda güncel kullanım esasları. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2007, 7, Mckenzıe ME, Gurbel PA, Levıne DJ, Serebruany VL. Clinical utility of available methods for determining platelet function. Cardiology 1999, 92, Helena Laboratories, PACKS-4, Operator s Manual. 1991, Kaptan K. Trombosit Hastalıklarında Temel Tanısal Yaklaşım. 5. İlk Basamak Kursu, Antalya, Kurs Kitapçığı 2006,

66 117. İşbil N, Noyan B, Özlük K. Heparin ve Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin Fraksiyonlarının Trombosit Agregasyonuna Etkileri. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1990, 17, Kayaalp O. Rasyonel tedavi yönünden tıbbi farmakoloji, 1982, 51, Howard S. Bone Wax as an effective hemostatic in periapical surgery, Pral Surgery, 1970, 29, Ertürk S. Aviten ve Surgicel in hemostazis ve kemik iyileşmelerine etkileri, E.Ü.Dişhekimliği Fak. Dergisi, 1978, 3, Björses K, Holst J., Various Local Hemostatic Agents with Different Modes of Action; an in vivo Comparative Randomized Vascular Surgical Experimental Study, Eur J Vasc Endovasc Surg., 2001, 33, Barnard J, Millner R. A Review of Topical Hemostatic Agents for use in cardiac surgery, Ann Thorac Surg, 2009, 88, Koyuncuoğlu H. Farmakoloji Dersleri, 1975, s: Leuthold B, Bormann R. Autologous fibrin glue on a local hemostatic agent following dental surgical interventions in patients undergoing anticoagulant therapy, Zahn Mund Kieferheilkd Zentralbl, 1989, 77, Rakocz M, Mazar A, Varon D, Spierer S, Blinder D, Martinowitz U. Dental extractions in patients with bleeding disorders. The use of fibrin glue, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1993, 75, Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology, 1992, s:

67 127. Blinder D, Manor y, Martinowitz Ui Taicher si Hashomer T. Dental extractions in patients maintained on continued oral anticoagulant ; comparison of local hemostatic modalitities. Oral Surg Oral Med oral Pathol Oral Radiol Endod, 1999, 88, Franchini M. Et al. Procedures in adult patients with hereditary bleeding disorders: 10 years of experience in three Italian Hemphilia Centers, Haemophilia, 2005, 11, Çetingül E, Kavaklı K. Hemofili hastaları, yakınları ve hekimler için hemofili rehberi; İzmir, 2001, s: Sarsılmaz F. Collatamp ve GRF nin lokal hemostatik etkilerinin antikoagüle bireyler üzerinde klinik olarak araştırılması, Doktora tezi, 1995, Çetinkol F. Dişhekimliğindeki Lokal Hemostatik Ajanlar, Mezuniyet tezi, İzmir, 1997, Lee SJ, Umano K, Shibamoto T, Lee KG. Identification of volatile omponents in basil (Ocimum basilicum L.) and thyme leaves (Thymus vulgaris L.) and their antioxidant properties. Food Chem, 2005, 91, Sheela ML, Ramakrishna MK, Salimath BP. Angiogenic and proliferative effects of the cytokine VEGF in ehrlich ascites tumor cells is inhibited by Glycyrrhiza glabra. Int Immunopharmacol, 2006, 6, Matsuda H, Ando s, Kato T, Morikawa T, Yoshikawa M., Inhibitors from the rhizomes of Alpinia offinarum on production of nitric oxide in lypopolysaccharide-activated macrphages and the structural requirements of diarytlhe ptanoids for the activity. Bioorganic Med Chem, 2006, 14,

68 135. Testai L et al. Cardiovascular effects of Urtica dioica L. (Urticaceae) roots extraxts: in vitro and in vivo pharmacological studies. J Ethnopharmacol, 2002, 81, Demircan S, İşler SC, Çakarer S, Çebi Z, Keskin C, Soluk M. Ankaferd BloodStopper in erken dönem kemik dokusu iyileşmesi üzerine etkileri: Sıçanlar üzerinde deneysel çalışma. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet ktabı (B020 no lu bildiri), Çeşme, İzmir, Kılıç E et al. Ankaferd BloodStopper in in vitro ortamda mezenkimal kök hücre gelişimi üzerine etkisi. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri Özet Kitabı (P065 no lu bildiri), Çeşme, İzmir, Göker H. et al. Ankaferd BloodStopper in in vitro ortamda osteosarkom hücre dizilerinde olan anti-kanser aktivitesi. 34. Ulusal Hematoloji Kongresi Bildiri ve Özet Kitabı (P066 no lu bildiri), Çeşme, İzmir, Göker H. Et al. Ankaferd in in vitro ortamda insan kolon kanseri hücreleri üzerine olan anti-kanser aktivitesi. 10. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi Kongre Kitabı (P944 no lu bildiri), Antalya, Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu,

69 ÖZGEÇMİŞ 2 Temmuz 1986 yılında İZMİR de doğdum.ilköğretimimi Hakimiyet-I Milliye İ.Ö.O. da tamamladım.ortaöğretimimi Ali ERENTÜRK İ.Ö.O. da tamamladım.lise öğrenimini İzmir Buca Anadolu Lisesinde tamamladım.2005 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 64