NEONATAL TROMBOEMBOLİZM. Dr.Mualla Çetin Hacettepe Üniv. Pediatrik Hematoloji

Transkript

1 NEONATAL TROMBOEMBOLİZM Dr.Mualla Çetin Hacettepe Üniv. Pediatrik Hematoloji

2 TFPİ ile inaktivasyon iki aşamada olur. Birinci aşamada TFPİ, FXa ya bağlanarak FXa yı inaktive eder. Daha sonra TFPİ-FXa kompleksi, Ca++ ile birlikte TF-FVIIa kompleksine bağlanarak bu sonuncuyu inaktive eder. Özetle, inhibisyonu dörtlü bir kompleks (TFPİ-FXa-TF-FVIIa) sağlar.

3 ANTİTROMBİN (AT). AT yalnız trombini nötralize etmez. FXa, FIXa, FXIa ve FXIIa gibi diğer serin proteazları da inaktive eder. Daha kalın kırmızı noktalarla gösterilmiş olan FXa inhibisyonu heparin tedavisi yönünden önemlidir

4 FARMAKOLOJİK HEPARİN in ETKİSİ. Heparin yokluğunda AT in inhibitör etkisi çok yavaştır. Dışardan uygulanan heparin AT ile birleşerek reaksiyonu 1, kez hızlandırır. Düşük molekül ağırlıklı heparinler, UFH e göre daha güçlü bir anti-xa etkisi gösterirler.

5 PROTEİN C (PC) nin AKTİVASYONU. PC de K vitaminine bağımlı olarak karaciğerde yapılır. PC kanda inaktif şekilde dolaşır. PC nin aktive olabilmesi için, trombinin endotel yüzeyinde yer alan trombomodulin reseptörü ile birleşmesi gerekir. Endotel yüzeyindeki PC reseptörünün (EPCR) de rol aldığı bu birleşme sonucu, trombin prokoagülan etkinliğini yitirirerek antikoagülan bir işlev kazanır ve trombositlerin fosfolipid (fosfatidil serin) (PL) yüzeylerinde PC yi aktive eder (APC).

6 AKTİVE PC (APC), Protein S (PS) ile birlikte FVa ve FVIIIa yı parçalayarak inaktive eder. APC ayrıca endotel hücrelerinde plazminojen aktivatör inhibitörü (PAİ-1) yapımını baskılar. Bu etkisiyle, sonuçta, doku plazminojen aktivatörünün (tpa) açığa çıkışını, bir başka deyişle fibrinolizi uyarmış

7 APC ye DİRENÇ. FV genindeki bir nokta mütasyonu (G1691A) sonucu ortaya çıkan anormal FV molekülü (Faktör V Leiden) APC tarafından parçalanamaz (sarı kırmızı yıldız) Bir diğer deyişle, mütant faktör V, APC nin inhibitör etkisine direnç gösterir (APC ye direnç).

8 Plazminojen, aktivatörlerin etkisiyle plazmin e dönüşecektir. Aktivasyon reaksiyonlarını frenleyen inhibitör mekanizmalar (plazminojen aktivatörü inhibitörleri, antiplazminler) işe karışacaktır. Bunların dışında trombin, oluşmaya başlayan fibrin pıhtısının erken erimesini engellemek için, son yıllarda önem kazanan yeni bir inhibitörü (TAFİ: thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) devreye sokacaktır.

9 Fibrin pıhtısının içinde plazminojen, bir yandan fibrine, bir yandan da endotel hücrelerinden çıkan iki aktivatörden birine (özellikle tpa ya) bağlanarak üçlü bir kompleks yapar. (tpa: tissue plasminogen activator). Başlıca endotel hücreleri tarafından yapılır. tpa intravasküler bölümdeki fibrinolizden sorumludur. İdrar plazminojen aktivatör. Eski adı: ürokinaz. Endotel hücreleri, böbrek epitel hücreleri, makrofajlar ve bazı tümör hücreleri tarafından yapılır. upa daha çok ekstravasküler bölümdeki fibrinolizden sorumludur. Fibrine bağlılığı tpa ya göre daha zayıftır.

10 PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRÜ İNHİBİTÖRLERİ (PAİ). PAİ-1 ve PAİ-2. Endotel hücreleri ve aktive olmuş trombositlerden açığa çıkan PAİ-1, tpa ve upa yı inhibe eder. PAİ-2 ise plasenta tarafından yapılır ve gebelikte artar. Gebelikte fibrinolizin inhibisyonuna katkıda bulunur.

11 PLAZMİNİN ETKİLERİ. Plazminin ana işlevi fibrini parçalamaktır ve fibrin yıkım ürünleri ortaya çıkar. Pıhtılaşma testlerinden trombin zamanı nın uzamasına neden olur. Fragman D ve E gibi daha da küçük fragmanlar ise trombosit agregasyonunu inhibe ederler. eder.

12 PLAZMİN İNHİBİTÖRLERİ en önemlisi karaciğerde yapılan α-2 antiplazmin dir.. Trombositlerin α granüllerinde de bulunur. Plazmin derhal α-2 antiplazmin tarafından inaktive edilir. Ne var ki, kanda α-2 antiplazmin plazminojene göre daha düşük konsantrasyondadır. Plazmin oluşumu devam ettiği takdirde, α-2 antiplazmin tükenir ve nötralize edilemeyen plazmin klinikte primer ya da sekonder patolojik fibrinolize yol açar. Bir diğer plazmin inhibitörü α-2 makroglobulindir.

13 TROMBİN İLE AKTİVE EDİLEBİLEN FİBRİNOLİZ İNHİBİTÖRÜ (TAFİ). Başlangıçta plazmin tarafından kısmen sindirilen fibrin pıhtısına yeniden plazminojen bağlanabilir. TAFİ nin görevi fibrine yeniden plazminojen bağlanmasını önlemektir. Böylece henüz oluşmaya başlayan fibrinin erkenden plazmin tarafından parçalanması engellenmiş olur.

14 4 haftalık erkek bebek Olgu Sunumu Sepsis tanısı ile sevk edilmiş Tanı: Citrobacter sepsisi ve DİK 1. gün tedavi için femoral line 6. Gün hematüri ve gaitada gizli kan + CT corioid pleksus da küçük hemoraji US- Femoral/ iliac trombüs 14.Gün intrakranial hemorajisi düzelince trombüs tedavisi başlanmış

15 Öykü Full term, gebelik ve doğum N YD taraması N Büyüme ve gelişme N Aile hikayesi Kanama diyatezi, pıhtılaşma bozukluğu, erken yaşta stroke ve kalp krizi öyküsü yok

16 Olgu Sunumu Sepsis ve DİK gelişmiş YD Katater kullanma ve hastalık komplikasyonu olarak İntrakranial kanama Femoral trombusu var YAKLAŞIM!

17 Neonatal Hemostaz YD hemostaz özellikleri Genetik risk faktörleri Akkiz risk F Tanı Tedavi Prognoz

18 YD da tromboz insidansı diğer yaş gruplarına göre daha yüksek YD da insidans 2.4/1000 Diğer yaş grubunda 5.3/ Hemostatik sistem Perinatal ve maternal risk faktör

19 YD: PROTROMBOTİK -Trombin inhibitör eksikliği -Relatif fibrinoliz eksikliği Kuagül. İnhibitörleri düşük, 6. ay normal Lab bulgularını değerlendiriken önemli

20 Fibrinoliz Azalması 1. tpa düzeyi düşük (plasminojen ---X plasmin ) 2. Plasminojen az (Erişkinin %50 si) 3. Heparin cofaktör II, alfa2 makroglobulin düşük

21 Neonatal Hemostaz YD hemostaz özellikleri Genetik risk faktörleri Akkiz risk F Tanı Tedavi Prognoz

22 Genetik risk faktörleri Nedeni açıklanamayan TE Aile hikayesi Rekürren TE Beklenmeyem bölgede TE

23 Genetik risk faktörleri FVL G16191A mutasyonu Protrombin G20210 A mutasyonu AT III eksikliği Protein C ve Protein S eksikliği Hiperhomosisteinemi Lipoprotein a yüksekliği Disfibrinojenemi

24 Faktör V Leiden Prevalans %3.8 Tromboz la iliş %20-25 Tromboz riski 2-8x Nokta mutasyonu Arg506Gln Protein C etkisine direnç Asya ve Afrikada daha az

25 Prothrombin 20210A Pevalanas %2-5 Trombozla iliş.%6-20 Tromboz riski 2-8x Defekt 20210A Protrombin artışı trombini artırır

26 Antitrombin III Eksikliği Prevalans %0.2 Trombozla iliş. %1 Tromboz riski 5-20x Doğal inhibitörün kaybı Tip I-kantitatif eksiklik (düzey ve fonk.) Tip II Kalitatif (fonk. Az, düzey N)

27 Antirombin III eksikliği Akkiz Eksiklik DİK Tromboz Preterm YD KC yetmezliği Renal yetmezlik Yerine koyma tedavisi

28 Protein C Eksikliği Prevalan %0.2 Trombozla iliş. %5 Tromboz riski 6.5 x Vit. K bağımlı F Va ve FVIII a inhibe eder Protein S ile Tip I-kantitatif Tip II Kalitatif YD homozigot, purpura fulminans ya da DİC çoğu kez öldürücü olur. Oral antikoagülanlar deri nekrozu riski yüksektir. Oral antikoagülan tedavi sırasında PC ve PS tayini yapılmamalıdır

29 Protein S Eksikliği Prevalans %1 Trombozla iliş.%3 Tromboz riski 2x Vit. K Bağımlı Protein C kofaktör Akkiz eksikliği (Lupus, varicella) Multipl mutasyon Tip I, Tip II YD da homozigot eksiklik, klinik yönden homozig. PC eksikliğine benzer (purpura fulminans).

30 Hiperhomosisteinemi Prevalans %5-10 Trombozla iliş. %10 Tromboz risk 2.5x MTHFR mutasyon/eksiklik (C677T) Endotel hücrelerine direkt toksik etki Protein C aktivasyonun inhibisyonu, Endotelial doku faktörü salınımının artması,

31 Neonatal Hemostaz YD hemostaz özellikleri Genetik risk faktörleri Akkiz risk Faktörleri Tanı Tedavi Prognoz

32 Akkiz Risk Faktörleri Perinatal durumlar Asfiksi Diyabetik anne bebeği Polisitemi Hipotensiyon

33 Akkiz Risk Faktörleri Yatrojenik Kateter Arteriyel, venöz ve santral YD trombozların >%90 santral kateter Üst venöz sistemdeki TE lilerin >%95 santral katater Cerrahi işlemler ECMO

34 Akkiz Risk Faktörleri Altta yatan hastalık/enfeksiyon SEPSİS Kalp Hastalıkları NEC RDS Dehidratasyon Renal Hastalık

36 Tanı Arteriyal Oklüzyon Semptomları Pretermlerde insidans yüksek Alt extremitelerden solukluk, Nabız azalmış Perinatal arteryel iskemik strok Vakaların % 90 ında 3 gün içinde başlayan nöbet, apne,hipotoni, huzursuzluk, beslenememe Preterm bebeklerde rutin kranial USG ile rastgele

37 Tanı Venöz oklüzyon semptomları Ödem Siyanoz Trombositopeni Abdominal kitle Hematüri Serbral sinus ven trombozunda, vakaların %50 si doğumdan 48 saat içinde nöbet

38 Tanı Diğer genel semptomlar -Soluk ve nabız alınmayan extremite akut oklüzyon -Siyah nekrotik extremite Eski oklüzyon -Nöbet, özellikle doğumdan sonra ilk 24 saatde -Gebelik ve doğum sırasında veya öncesinde tromboz

39 Tanı Ayrıntılı öykü Fizik muayene (nörolojik, Tam kan sayımı Elektrolitler Sepsis yönünden inceleme EKO Gerekirse US sonucunda LP Diğer laboratuvar Çalışması -PT,PTT -D-Dimer -Fibrinojen -Trombofili araştırması

40 Tanı-Görüntüleme yöntemleri -USG Rutin yatak başı tetkik, küçük ve periferal infarktları göstermez,false (-) yüksek Sinüs ven akımını ölçmek için Dopler gerekli -CT -MR Rolü sınırlı,parankimal lezyonları göstermez Radyasyon dozu yüksek Sinus trombozu için kontras mad gerekli İnfarktı hemorajiden ayırır (MRI daha iyi) USG ile fokal lezyon gösterilemezse MRI önerilir T1 ve T2 ağırlıklı sekanslar, diffüzyon ağırlıklı görüntüleme Kontrast gerekmez(fokal enfeksiyon şüphelenmemişse) CSVT ve PAİS de da erken tanıyı sağlar MR yoksa PAİS için 1.haftanın sonuna kadar seri US tanı koydurur.

42 Olgu sunumu-tedavi 14.Gün 17.Gün 19.Gün *CT-hemoraji düzelmiş *LMWH 1.5mg/kg/doz,anti-Xa ( ) *Venogram:femoral, eksternal iliak,vki da trombus *Trombektomi *Bacakta ödem *Doppler USG-VKİ ve EİV de rekurren oklüzyon

43 Tedavi-devam Day 21 *Venogram VKİ, EİV, FV trombüs *tpa 0.02 mg/kg/h-24 saat Day 22 *Venogram-VKİ, EİV trombüs azalıyor, FV residüel oklüzyon Day 23 *Dopler USG-VKİ,EİV residüel trombüs Day 26 *Ödem klinik olarak azalmış

44 Tedavide güçlükler Tedavide kanıta dayalı veriler sınırlı Bazı ilaçların lisansı yok Vasküler katater uygulaması zor, antitrombotik seçimini etkiliyor Antikuagülan takibinde kan alımında güçlük Antikuagülan ilaçların pediatrik formulasyonu yok, doz ayarlaması güç

45 Neonatal Venöz Tromboz Tedavisi Tedavi Antikuagülan (UFH,LMWH) Trombektomi Lokal tromboliz Sistemik tromboliz Komplikasyonlar Rekürren tromboz Post-trombotik sendrom Antikuagülan tedavi komplikasyonları Çocuklarda DVT/PE sonrası mortalite %2

46 Post-trombotik sendrom Ağrı, kramplar,kaşıntı,parestezi,ödem deride kalınlaşma, hiperpigmentasyon, venöz ektazi, kızarıklık Çocuklarda insidans %12.4 (med. Izlem 2.8 yıl) Alt venöz sistem trombozlarının %70 inde Üst VT da % 30 Yüksek D-dimer ve FVIII düzeyleri kalıcı trombüs, rekürrens ve PTS için risk faktörü Monagie P,Pediatr Res 2000

47 Antikuagülasyon Tedavi Komplikasyonları Kanama riski %18 e kadar Heparin Subkutan uygulamalar Heparin induced trombositopeni Osteopeni AT düzeylerinin azalması Heparin rezistansı Warfarin Hasta uyumu Diyetin Vit K içeriği Genetik Kc fonksiyonları Diğer ilaçların etkisi Uzun süreli kullanımda kemik dansitesinin azalması

48 Antikuagülan tedavi UFH ATIII ün trombini nötralize etmesini artırır Fxa ve diğer serin proteazlar üzerine etkisi daha az LMWH F Xa üzerine olan etkisi trombinden daha potent Warfarin Vitamin K rejenerasyonunu bloke eder F II,VII,IX,X ve Protein C, S inhibe

49 UFH ve LMWH Plasma proteinlerine nonspesifik olarak bağlanır Plasma yarılanma süresi dozla birlikte artar aptt veya anti-xa düzeyi ile monitorize edilebilir Protamin ile nötralize Yarılanma süresi 30 dk-4 s Osteoporoz HİT (% 0-2.3) Terapötik anti-xa Non-spesifik bağlanmaz Plasma yarılanma süresi stabil Moniterize etmek nadir Anti Xa Protamin ile % 50 si nötral Yarılanma süresi 4 saat Osteoporoz riski daha az HİT az

50 UFH PTT ile ilişkili anti Xa Düzeyi U/mL Yaşla ve heparin dozu ile değişir Anti-Xa farklı kitlerle değişiklik gösterir YD da ATIII düşük etkisi az-doz YÜKSEK BOLUS U/kg İDAME<2 ay 28 U/kg/s >1 yaş 20 U/kg/s Optimal profilaksi dozu 10 U/kg/s

51 UFH-ACCP Çocuklarda terapötik UFH kullanımında, hedef anti-xa aktivitesi U/mL veya anti-xa düzeyine karşılık gelen PTT veya protamin titrasyon aralığının ü/ml olması önerilmektedir (Grade 2C). UFH tedavisi başlandığında, bolus doz Ü/kg ı geçmemesi, belirgin kanama riski varsa bolus verilmemesi veya doz azaltılması önerilmektedir (Grade 2C). Çocuklarda uzun süreli terapötik UFH kullanımdan kaçınılması önerilmektedir (Grade 2C).

52 Protamin Dozları Son heparin dozundan sonra Protamin doz geçen süre < mg/100 unite heparin mg/100 unite heparin mg/100 unite heparin > mg/100 units heparin Max.doz 50 mg, infüz. Hızı 10 mg/ml solüsyondan 5 mg/dakika Balığa ya da daha önceki protamine allerjisi olanlarda hipersensitivite

53 LMWH- Tedavi dozu Profilaksi <2 ay 1.5 mg/kg/doz 12s 0.75mg/kg/doz 12s >2 ay 1 mg/kg/doz 12s 0.5 mg/kg/doz 12s Çocuklarda kullanılan diğer LMWH Reviparin Dalteparin Tinzaparin

54 LMWH-ACCP LMWH, YD larda ve çocuklarda, günde 1 ya da 2 kez terapötik SC enjeksiyondan 4-6 s sonra Ünite/mL, SC enjeksiyondan 2-6 s sonra ise ünite/ml olacak şekilde anti-xa aktivitesi ile moniterize edilmelidir. (Grade 2C).

55 VKA (WARFARİN) YD da kullanımı zor VK bağımlı kuag.fak. Plasma seviyeleri fizyolojik olarak düşük İnfant mamaları VK ile zenginleştirilmiş Buna karşılık VK anne sütünde düşük,vka lerine aşırı hassasiyet oluşur Bazı ülkelerde sadace tablet formu mevcut Yukarıdaki nedenlerden dolayı sık möniterizasyon gerekmektedir YD LARDA ETKİSİ VE GÜVENLİĞİ AZ

56 Antiplatelet İlaçlar YD plateletleri trombin, ADP/epinefrin ve tromboxana düşük reaktivite gösterir. Buna karşılık YD larda MCV büyük, Hct yüksek, vwf multimerik formları yüksek KANAMA ZAMANI KISA YD lar aspirini gebelik sırasında annenin kullanması ile alırlar. anne den alırlar. YD da aspirin klirensi yavaş, kanama riski yüksek İnvitro çalışmalar ile hipofonk. Olan YD plateletinde aspirinin ek bir etkisi olmuyor.

57 Aspirin-ACCP 2012 Aspirin çocuklarda antiplatelet tedavi olarak 1-5 mg/kg olacak şekilde kullanılması önerilmektedir (Grade 2C).

58 Katater ilişkili Trombüs-1 ACCP Santral venöz veya umbilical ven kataterine bağlı trombüsde 3-5 gün antikuagülasyon tedavisinden sonra katater çıkarılması (Grade 2C) Antikuagülasyon dozu ve radyolojik olarak trombüsün moniterize edilmesi (Grade 2C) Trombüs artmış ve daha önce tedavi edilmemişse antikuagülasyon başlanması (Grade 2C). Antikuagülan tedavi LMWH veya UFH olabilir, LMWH ile devam edilmesi Total antikug. süresinin 6 hafta -3 ay arasında olması önerilir (Grade 2C)

59 Katater ilişkili Trombüs-2 Eğer katater AK tedavi tamamlandıktan sonra da kalacakasa, çıkarılana kadar profilaksi dozu ile devam edilmesi (Grade 2C).

60 Tedavi Seçenekleri Sistemik antikuagülan Daha fazla tromboz oluşumunu engeller Pıhtı rekürrensini engeller Endojen plasmin ile pıhtının azalmasını sağlar (VTE ½ sinde) Tromboliz Sistemik veya lokal Pıhtıda hızlı bir şekilde azalma Kanama riskini artırır Mekanik trombektomi Endotel hasarı= pıhtı Damar çapı engelleyici olabilir ( YD)

61 Trombolitik Tedavi Trombolitik ajanlar R-tPA Ürokinaz Streptokinaz RtPA Endojen plasminojen den plasmin oluşumunu artırıyor Trombüs oluşumundan 14 içinde en etkili Standart doz tedavi mg/kg/saat Düşük doz tedavi (> mg/kg/saat

62 Düşük Doz tpa mg/kg/s mg/kg/s YD 0.06 mg/kg/ s Çocuklarda 0.03 mg/kg/s Birlikte antikuagülasyon tedavi UFH (5-10 U/kg/s) Erişkinlerde ölümleri ve pulmoner emboliyi azaltır Kanama riskini artırır Çocuklarda U/kg/s Kanama için kontrendikasyon yoksa kullanilir Bir çok hastada güvenli ve etkili Uygun hasta seçimi gerekiyor

63 tpa Tedavisinde Moniterizasyon CBC, fibrinojen, plasminojen, d-dimer Tedavi öncesi (baseline) D-dimer yükselirken fibrinojen düşer Tedavi sırasında CBC/fibrinojen her 6 saatde bir Platelet /mm3 Fibrinojen>100mg/dl TDP veya cryopresipitat kullanılır YD da baseline cranial USG İnvaziv işlemlerden kaçınılmalı İM enjek,sonda,arteriyel giriş, rektal derece, katater çıkarılması gibi USG ile 6-12 saat sonra trombüs incelemesi

64 Sistemik tromboliz X standart TPA antikuagülasyon Riskli vakalarda (FVIII ve D-dimer Yüksek) Trombus çözülür, PTS insidansı düşer Güvenli

65 Çocuklarda tpa kullanımı Kuvvetli Endikasyonları Hızlı bir şekilde trombüs rezolüsyonu kanama riskinden daha yüksek Akut trombüs (<15 gün) Hayatı, bir extremiteyi veya organı tehdit eden trombüs Arteriyel veya venöz: iskemiye yol açan Tromboza bağlı VKS Kardiovasküler sistemi etkilemiş PE Bilateral RVT Progressif nörolojik boz. yol açan serbral sinovenöz tromboz Büyük arteriyel tromboz Şant obstrüksiyonu ile birlikte olan konjenital kalp hastalığı

66 Yenidoğan VTE-ACCP YD da VTE tedavisinde organ veya extremitelere zarar verebilecek büyük damar oklüzyonu olmadıkça trombolitik tedavi önerilmez (Grade 2C). Tromboliz gerekirse tpa, plasminojen desteği için TDP ile birlikte önerilir (Grade 2C)

67 RVT-ACCP RVT tek taraflı ve renal bozukluk yoksa veya trombüs vena kava inf. a ulaşmamışsa, Radyolojik izlem ve destek tedavisi ile trombüsün genişlemesi halinde anti kuag. tedavi başlanması veya Tedavi dozunda antikuagulation tedavi (UFH/LMWH veya LMWH başlanması ve LMWH ile 6 hafta-3 ay arasında devam edilmesi (G 2C) Tek taraflı RVT varsa ve vena kava inf. uzanmışsa UFH/LMWH veya LMWH 6 hafta- 3 ay devam edilmesi (Grade 2C) Bilateral RVT renal yetmezlik bulguları varsa UFH/ LMWH veya trombolitik tedavi (t-pa) başlanması ve sonra UFH/LMWH ile devam edilmesi önerilir (Grade 2 C).

68 tpa Orta Derecede Endikasyonlar Akut obstrüktif iliofemoral veya VCİ trombozu Anatomik bası sendromu varsa May-Turner Sendromu Sol iliac vende arterial bası Paget-Schroetter sendrom Subclavian ven kompresyonu

69 Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonları 7 gün içinde asfiksi varsa (doğumda) 7-10 Gün içinde geçirilmiş major cerrahi işlem 72 saat içinde invaziv işlem planlanacaksa Aktif kanama 30 gün içerisinde geçirilmiş nöroşirürji, kafa travması, SSS kanaması 48 saat içinde nöbet geçirmiş olması Platelet sayısı > 75000/mm3 sağlanamıyorsa Fibrinojen >100 mg/dl sağlanamıyorsa İntrakranial/intraspinal tümör veya anevrizma Son 6 ay içerisinde geçirilmiş stroke Kontrolsüz hipertansiyon

70 YD Katater ve Şant Santral katateri olan YD larda devamlı UFH infüzyonu (0.5 Ü/kg/s) (Grade 1A) veya Aralıklı olarak lokal tromboliz (Grade 2 C) Santral Venöz katater tıkanmışsa lokal tromboliz (Grade 2C) YD ve çocuklarda Modifiye Blalock Taussing şant takılması Operasyon sırasında UFH tedavisi (Grade 2 C) Sonrasında sadece Aspirin önerilmekte Grade 2C)

71 YD-Akut Femoral Arter Trombozu UFH İV olarak tedavi dozunda kullanılması( Grade 1B) LMWH (Grade 2C) 5-7 gün sonra LMWH ile devam edilmesi önerilir. Extremiteyi etkileyen yayılma nedeni ile organ etkilenmesi varsa, başlangıç UFH tedavisine cevap yoksa ve bilinen bir komplikasyonu yoksa tromboliz tavsiye edilir (Grade 1C). Trombolitik tedavi için kontrendikasyon ve extremite ve organ etkilenmesi varsa cerrahi trombektomi ( Grade 1C)

72 YD-Periferik Arter Katater UFH 0.5 unite/ml - 1 ml/s devamlı infüzyon şekilde (Grade 1A). Periferal arter katater ilişkili TE varsa hemen çıkarılmalı (Grade 2B). TE semptomatik ise UFH ve/veya Tromboliz veya cerrehi trombektomi ve heparin tedavisi ile devam (Grade 2C).

73 YD-Periferik Arter Katater-2 Umbilical arter katateri yüksek pozisyonda yerleştirilmeli (Grade 2B) Açık kalması için LD UFH önerilmekte (Grade 2A) Arter yolu ile kardiyak kataterizasyon yapılacaksa İV UFH tromboprofilaksi dozunda (Grade 1A) veya Aspirin (Grade 1B). UFH dozu 100 Ü/kg bolus (Grade 1B). İşlem uzarsa ek dozlar verilmesi önerilmekte (Grade 2B).

74 Neonatal stroke PS; major serebral arterin trombüs veya embolismi sonucu oluşan serebral doku hasarı Perinatal arteriyel İskemik stroke (PAİS) Major serebral ven Serebral sinus ven trombozu (Hemoraji daha sık) Klinik ve etyoloji birbirine benzer Neonatal AİS sol MCA etkiler, ispatlamak güç PAİS protrombotik kalıtsal risk faktörleri sık(%42-78)

75 Neonatal strok Anneye ait risk faktörleri Otoimmün hastalıklar Maternal travma ve enfeksiyonlar Pre-eklampsi* İnfertilite* Hipertansiyon gestasyonel diyabet İlk doğum (PAİS vakalarında risk) Fetal hastalıklar Kardiyak boz. (PAİS, CSVT için) Hipoglisemi (PAİS) ECMO Komplikasyonlu doğumlar

76 Serebral sinovenöz tromboz ACCP 2012 Belirgin bir intrakranial kanama yoksa UFH veya LMWH ve 6 hafta-3 ay LMWH ile devam edilmesi (Grade 2C). Belirgin hemoraji varsa, (1) antikuagülasyon veya (2) supportive bakım ve 5. ve 7. günlerde radyolojik moniterizasyonda trombüs genişlemiş ise antikuagülan tedavi (Grade 2C)

77 YD Arteriyel İskemik StroACCP 2012 İlk atak ise ve kardiyak kaynaklı değilse Saportif tedavi (Grade 2C) İlk atak ve kardiyak kaynaklı ise, UFH ve LMWH ile antikuagülasyonanticoagulation (Grade 2C). Rekürren atak ise antikuagülan veya aspirin önerilmektedir(grade 2C).

78 YD-Homozigot Protein C eksikliği ml/kg TDP 12 saat ara ile VEYA Protein C konsantresi Ü/kg klinik düzelene kadar (Grade 1A). Stabil hale geldikten sonra VKA (Grade 1C), LMWH (Grade 1C), protein C replasmanı (Grade 1B), veya KC transplantasyonu (Grade 1C).

79 Olgu Sunumu Trombektomi başarısız 24 saatlik düşük doz tpa parsiyel başarı T-PA dan 4 gün sonra belirgin klinik düzelme Hastanın trombofili tetkikleri tamamlanmalı Re-kanalizasyon??? Antikuagülasyonu en az 6 ay almalı (Provake edilmiş VTE, geçici protrombotik stage, residüel tromboz)

80 SONUÇ YD ve Çocuklarda Fizyoloji Epidemiyoloji İlaçlara farmakolojik cevap Uzun süreli sonuçlar ERİŞKİNDEN FARKLI

81 BİTTİ