Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Transkript

1 Mekanik Ventilasyondaki Hastanın Đzlemi Dr. Đrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Konu başlıkları Mekanik Ventilasyondaki Hastanın Đzlemi Vital bulgular ve Lab. değerleri takibi, Hastabaşı monitörün izlemi, AC grafisinin izlemi, Entübasyon tüpü ve trakeostomi takibi, Kateterlerin izlemi, Komplikasyonların izlemi, Asıl hastalığın seyri, Ventilatör monitörünün izlemi, Hastanın ventilatörle uyumunun takibi, vb.

3 Đzlem nedir? Kesin bir tanımı zor, doktor ve sağlık personelinin takip etmek istedikleri herşey Latince deki Monere den gelir, (to warn) Birçok ham bilgi ve tetkiklerin, Belli aralıklarla tekrarlanması ve Bilimin ışığında yorumlanması demektir.

4 Yoğun bakım hastaları I. Derece YB hastası MV gereken, Organ yetmezlikli sepsis Vazoaktif ilaç gereken Erken postop. ve intoksikasyon II. Derece YB hastası Monitörizasyondan yarar görebilecek hasta Kardiyak, hepatik, renal yetmezlik hastası GĐS kanaması III. Derece YB hastası Mortalite riski yüksek (kötü prognoza sahip) Son dönem kalp-akciğer hastaları

5 Yoğun bakımda izlem Standart uygulamadır Son 30 yıl içinde çok gelişti, Hastalıkla uyumlu olmalı, Teknik olarak güvenilir olmalı, Pratik olmalı, Zarar vermemeli Hastaya faydası olmalı, Ayrım yapılmadan uygulanırsa Zaman ve kaynak israfı Kafa karışıklığı, Amaç: Değişikleri erken farketmek, Problemin nedenini bulmak, Tanıyı oluşturup, tedaviyi yönlendirmek, Hasta ventilatör ilişkisini değerlendirmek,

6 Farklı izlem yöntemleri Klinik Noninvaziv Đnvaziv

7 Hata kaynakları Sistematik hatalar Sıfırlama hatası Ölçüm yeri, Ölçüm zamanlaması, Ölçüm şartları Beklenmeyen hatalar Artefaktlar, Cep telefonu sinyalleri? Fiziksel problemler, Alarmların %68-86 sı yanlış Personel hataları Fizyolojik dalgalanmalar Ölçümün karmaşıklığı, Farklı ölçüm teknikleri

8 MV nin amaçları Solunum Hipoksemiyi düzeltmek Pulmoner gaz değişimini düzeltmek Respiratuvar asidozu düzeltmek Solunum sıkıntısını gidermek kaslarını Oksijen tüketimini azaltmak Basınç - volüm ilişkilerini düzeltmek Atelektaziyi önlemek ve tedavi etmek dinlendirmek Kompliyansı düzeltmek Akciğer hasarının ilerlemesini önlemek Akciğerin iyileşmesi için zaman kazanmak.

9 Solunumun izlemi Amaç Kan gazı değişiklerinin monitörizasyonu Solunum paterninin monitörizasyonu Solunum mekaniklerinin monitörizasyonu Kas gücü monitörizasyonu

10 Kan gazı değişiklikleri Gözle ve FM ile gözlemleme Sürekli kan gazı analizi Pulse oksimetre Kapnogram Miks venöz oksijen satürasyonu Transkutanöz O 2 ve CO 2

11 Pulse oksimetre Non invaziv Oksijenasyon monitörizasyonunda önemli Kolay uygulanır, tolere edilir Sonuçları güvenilir (±2) 5. Vital Bulgu

12 Dezavantajları Hareket parazitleri Anormal hemoglobinler Boya maddeleri, cilalar, Cilt pigmentasyonu Perfüzyon, Isı, Ortam ışığı, Satürasyon düşüklüğü

13

14 Absorbe etme katsayıları 10 Spektrofotometri Oksihemoglobin 1 01 Redükte hem. Log Işık dalga boyu (nm) kızıl ışık IR (kızıl ötesi)

15 Endikasyonları Arter oksihemoglobin satürasyonunun izlenmesi Terapötik işlemlere cevabın takibi Đnvazif işlemler sırasında (FOB, santral ven kateterizasyonu...) Yan etkileri düşüktür.

16 % Yanlış alarmlar

17 Kapnografi (Kapnogram) Solunum havasındaki CO 2 nin ölçülmesi En sık kızıl ötesi spektroskopi ile ölçülür, Kızıl ötesi ışığı absorbe etmesi ile orantılıdır. Tidal volüm sonu CO 2 (P ET CO 2 ), PaCO 2 ile karşılaştırılır (fark 6 mmhg dan az),

18 PaCO 2 -P ET CO 2 gradientinde değişiklik nedenleri PaCO 2 P ET CO 2 gradientinde artma nedenleri CO 2 üretiminde artış (metabolik hızın artması...) Alveoler ventilasyonda azalma (hipoventilasyon, KOAH,...) Teknik sorunlar (devrede kaçak, rebreating...) PaCO 2 P ET CO 2 gradientinde azalma nedenleri CO 2 üretiminde azalma (Q azalması, hipotansiyon...) Alveoler ventilasyonda artma (hiperventilasyon) Teknik sorunlar (setlerde ve endotrakeal tüpün kaf ında kaçak olması)

19 Kapnografi Trakeal entübasyonun belirlenmesi PEEP titrasyonu Weaning NPPV uygulaması

20 Mikst venöz O 2 satürasyonu Tüm dokuların oksijenasyonu ile ilgili bilgi verir Pulmoner arter kateteri gerekir, Doku oksijenasyonundaki küçük değişiklikleri erken gösterir,

21 Transkutanöz O 2 ve CO 2 (P TC O 2 -P TC CO 2 ) Hemodinamik olarak stabil hastalarda, Non-invazif bir yöntem PaO 2 ve PaCO 2 ile korelasyonu iyidir. Avantajları Erken sonuç vermesi Weaning de kullanımı, Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda kullanımı sınırlı.

22 Solunum kaslarının değerlendirilmesi Kasların gücü ve dayanıklılığı Kasın gücü: miyofibrillerinin sayısı ile orantılıdır, Tersi zayıflık (weakness) Dayanıklılık: kontraktiliteyi sürdürebilme, Tersi yorgunluk (fatigue) Kas güçsüzlüğü Diyaframın paradoks hareketi, Yatınca FVC de %25 azalma olması P Imax, P Emax

23 Solunum Mekanikleri Ölçülen değerler Basınç Volüm Akım Hesaplanan değerler Komplians Havayolu direnci Solunum işi

24 Amaç Solunum mekaniklerinin monitörizasyonu Hasta ventilatör ilişkisinin değerlendirilmesi Solunum yetmezliğinin nedeninin belirlenmesi Hastalığın ciddiyetini belirlemek, Ventilatöre bağlı hasarın azaltılması Problemlerin erken teşhisi Ventilatörden ayırmanın değerlendirilmesi

25 Tidal Volüm p p pik pplato v Akım Hızı 20 lt/dk 40 lt/dk 80 lt/dk t

26 P t

27 Komplians Komplians = V / P Akciğerlerin genişleyebilme yeteneğini gösterir Komplians = 1/elastans Normalde ml/cmh 2 O arasındadır. Gaz akımının olmadığı koşullarda ölçülen statik komplianstır Azalmış kompliansa örnek ARDS, fibrozis, atelektazi, göğüs duvar hst, pulmoner damar obst. Artmış kompliansa örnek amfizem

28 Akciğer ve göğüs duvar patolojileri V C statik = P plato - PEEP = ml/cm H 2 O PIP P plato Havayolu direnç artışları C dinamik = V PIP - PEEP = ml/cm H 2 O

29 Direnç (R aw ) Hava akımında bir birim değişiklik için gereken basınç Hava yolu, akciğer dokusu ve göğüs duvarına bağlıdır (Gaz viskozitesi, tüp uzunluğu, çapı, bronkospazm, sekresyon, mukoza ödemi ve gazın akım hızı) Raw = P TA / akım (cmh 2 O/lt/sn) P TA = PIP Pplato Normalde cmh 2 O/L/sn Entübasyon ile 5-7 Astım ve amfizemde dir. PIP Pplato

30 Bölgesel yüksek direnç Pozitif basınçlı solunum

31

32 Hasta rahat mı? Solunum işyükü Work of Breating Hasta ventilatör çatışması var mı? Havayolu basınç grafiği incelenmeli, scalloping Ayarlanması gerekenler Akım hızı Tetik duyarlılığı 60 lt/dk 30 lt/dk

33 Basınç zaman eğrisinden Tetitlenmeyen solunumlar takip edilebilir, Ek solunum kas yorgunluğu, Weaning güçlüğü

34 Komplikasyonların takibi P plato takip edilmeli, ARDS de <32 cmh 2 O olmalı, AC grafisi günlük görülmeli, Hall JB, CCM, 1991 ET pozisyon anormalliği NG tüp pozisyon anormalliği CV kateter pozisyonu Pnömotoraks Kavitasyon Plevral sıvı 5.5% 5.5% 5.5% 5.5% 39.0% 39.0%

35 Komplikasyonların takibi

36 Alarmlar Ventilatör alarmları açık olmalı Basınç ani yükselirse Tüp tıkalı? Ventilatör arızalı? Basınç ani düşerse Tüp çıkmış? Kaçak, yırtık? Kalp ritim takibi olmalı, Özellikle kardiyak iskemisi olanlarda

37 Đzlemde süreklilik Vazopressör invaziv arterial basınç Nöromüsküler bloker periferal stim. (TOF) Transaminazlar hepatit, şok, vb, ST segment UAP, nonq MI, Laktat seviyesi şok, CPR sonrası,

38 Sedasyon ve paralizi izlemi Hastaların rahatı, Tedaviye uyumu, Personelin rahat çalışması Oksijen gereksinmesini azaltmak, Hastanın kendine zarar vermesini azaltmak, Analjezi ve amnezi sağlamak için yapılır.

39 Nörolojik monitörizasyon Glasgow Koma Skalası (GCS) Ramsey skalası

40 Mekanik Spontan solunum Mekanik ventilasyon Spontan solunum

41 Alveoler Basınç Değişiklikleri Basınç Mekanik Solunum t Spontan Solunum Đnspirasyon

42 Fizyolojik değişiklikler Havayolu basıncı artar, RA basıncı artar, Venöz geri dönüş azalır, LV yüzey basıncı azalır, LV atım volümü azalır, CO düşer, Miyokard O2 tüketimi azalır, Peters J ve ark. J Appl Physiol 1988; 64: 1518

43 Parsiyel Solunumların Avantajları Hemodinamik yan etkiler daha az uyum daha kolay daha az kas atrofisi lenfatik ve pulmoner dolaşım daha iyi korunur weaning kolay daha az sedasyon tüp çıkması durumunda tehlike daha azdır. Dezavantajları tetik duyarlılığı az olursa kas yorgunluğu olur hipoventilasyon ve apne gelişebilir panik ve serebral bozukluk nedeniyle hiperventilasyon olabilir.

44 Ventilatör setleri ve bağlantılar FĐltre nemlendirici nebül Ventilatör Hasta Su tutucu

45 Ventilatör Setleri Değiştirilmesi Distal uçtan başlayarak Kaç günde bir? Görünür kirlenme olunca En geç 7 günde Uzunluğu Su tuzakları Bağlantılar, kaçaklar Bakteri filtreleri Spiral T uç Kapalı sistemde bronkoskopi olanağı Ölü boşluk!

46 Kaf bakımı, izlemi Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler > 30 mmhg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz Uzun süreli entübasyonda; trakea kartilaj hasarı, trakeomalazi, TÖF > 20 mmhg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon < 20 mmhg: sekresyon ve hava kaçağı, Sekresyonların sızmasını engellemeli, hasar oluşturmamalı (18-25 mmhg)

47 Aspirasyon Endotrakeal tüp aracılığı ile aspirasyon: Sekresyonlar, mukus, tıkaçlar, kan ve pıhtıların temizlenmesi, Ventilasyonu düzeltir, oksijenasyonu düzeltir, Atelektazileri önler. Steril disposible sonda ile aspirasyon (10-16 F), Đşlem öncesi ve sonrası 30 sn. %100 O 2, 3-5 ml salin ile sekresyonların yumuşatılması, Vakum kapalı girilip, içerde açılır (-80,-100 mmhg) Rotasyonlar ve başın pozisyonu ile sağ-sol akciğer aspirasyonu,

48 Kapalı sistem aspirasyon (Stericath), (Trachair), Faydası Ekspiryum sonu akciğer volümü kaybı az Desatürasyon ve takipne etkisi daha az VIP riski daha az, PEEP de düşme olmaz. Zararı Bronkodilatör ajanların etkinliği azalabilir Tüp tıkanması ve atelektazi daha fazla, Ek maliyet? (Toplam maliyet daha düşük)

49 Nemlendirme Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkar, Nemlendirme zorunludur, Isıtmalı nemlendiriciler Isı ve nem değiştiriciler (Heat Moisture Exchanger - HME) (Suni burun) (Đsveç burnu) Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler

50 Sekresyon artışı Setlerde su birikmesi PPD: %94, NPD: %77 Jurban, AJRCCM, 1994

51 Su tutucu ve Filtreler

52 PaCO 2 >45 ph<7.35 Ventilasyon desteği gerekiyor mu? Acil entübasyon gerekiyor mu? NPPV için Kontrend. var mı? ETI ve YBÜ Yatışı NPPV denemesi Tekrar ayarlama ve NPPV ye devam 1. Saatte AKG Düzelmesi var mı? 1. Saatte AKG Düzelmesi var mı? Tedaviye devam

53 Mekanik ventile hastada inhaler tedavi Ölçülü doz inhaler Sekresyonlar aspire edilmeli, VT>500 ml olmalı, Đnspiryum zamanı uzun olmalı (>0.3/total) Senkronize solunumda (%30 daha fazla) MDI çalkalanmalı, Ventilatör setlerinin inspiryum koluna spacer yerleştirilmeli, Đnsp. sonunda 3-5 sn. solunum tutulmalı, Pasif ekspiryum yapılmalı, sn sonra tekrarlanabilir. AeroVent Fink JB, Aerosol therapy, 2003;

54 Mekanik ventile hastada Nebülizatör kullanım tekniği Sekresyonlar aspire edilmeli, HME varsa çıkarılmalı, 2-6 ml nebül solüsyonu kullanılmalı, Đnspiratuvar kola nebül parçası, Y parçasından cm uzağa, Nebülizerin akım hızı 6-8 lt/dk olmalı, Yeterli V T olmalı (>500 ml), Yeterli nebülizasyon olduğu gözlenmeli, Đlaç bittikten sonra nebül parçası çıkarılmalı, Ventilatörde eski ayarlara geri dönülmeli. Fink JB, Aerosol therapy, 2003;

55 ALI ve ARDS de Akciğerleri açık tutmak amacıyla PEEP, Oksijen toksisitesini azaltmak, VILI yi azaltmak için Yüksek PEEP ile Overinflasyon, P Plato yükselir

56 Hasta Ventilatör Etkileşimi Başlangıçta önemli olmayabilir, Hasta uyanmaya başladıkça sorun olur, Đki pompa arasındaki uyumsuzluk ile: Solunum iş yükü artar, Ajitasyon artar Daha fazla sedasyon gereksinimi, Kas hasarı artar, PEEPi artar, Ayırma zorlaşır, Maliyet artar

57 Hasta Ventilatör uyumsuzluğu Klinik belirtiler: Yardımcı solunum kas kullanımı, Takipne, taşikardi, Ekspiryumun aktif olması, Terleme, ajitasyon, Solunum çabasının, ventilatör ile uyumlu olmaması, Ventilatör monitörleri Diğer yöntemler: Özofagus balonu, Diyafram EMG si.

58 Hasta Ventilatör Etkileşimi 3 fazda etkileşim olur: Tetikleme, Akım asenkronisi (pressurisation) Ekspiryum tetikleme (cycling-off)

59 Tetikleme problemi Nedenleri: Dar endotrakeal tüp, Raw artışı, Komplians düşmesi, PEEPi, Tetik hassasiyeti yüksek, Ventilatörün tetikleme eşiği düşük, Akım Paw (cmh 2 O) Pes (cmh 2 O)

60 Modun önemi? Leung P, AJRCCM 1997; 155: 1940

61 Tetikleme senkronisini sağlamak için Hasta ile ilgili PEEPi varlığı Solunum dürtüsünün azalması Ayarlar, BD, steroid vb. Sedatif, PS azaltılması, zaman ayarlı tetikleme, Ventilatör ile ilgili Tetikleme ayarı Akım tetikleme, hassas, Devrelerle ilgili Sinyalin alındığı nokta, Valfler PS düzeyi, Mod Ek direnç faktörleri Hava kaçağı Su birikmesi Yeni ventilatör, Yeni ventilatör, Azaltılmalı,? Azaltılmalı, Önlenmeli, Temizlenmeli

62 Etkisiz tetikleme Basınç ve akım traselerinin daha sık kullanımı, Ventilatör desteğinin artması ile inefektif tetikleme de artar, Tetiklenmeyen solunumlar: Önceki solunumun V T yüksek, t E kısa, Relaksasyon volümüne erişilmeden, Erken gelen solunum eforu, PEEPi den dolayı elastik recoil basıncı aşılamaz, Eksternal PEEP, etkisiz tetiklemeyi azaltır. Tobin MJ, AJRCCM 2001; 163: 1059

63 Etkisiz tetikleme KOAH da ACV mod, Paw, akım ve Pes grafikleri TV sabit (550 ml) Akım hızı artması ile: Etkisiz tetikleme azalır, PEEPi azalır, Ekspiryum uzar, SS artar Kondili E, Br J Anaest 2003; 91:106

64 Akım asenkronisi (Pressurization) Cihaz tetiklenerek solunum başlatıldıktan sonra gaz akımı gerçekleşir, Hastanın talep ettiği akım hızı ile, cihazda ayarlanan akım hızı benzer olmalı, Hedeflenen basınç düzeyine ne kadar zamanda ulaşılacağı (akım hızı, rise time). Akım hızı yüksek ise inspiryum hızlı (ekspiryum uzun), Đnspiratuvar akım hızı genelde l/dk olarak ayarlanır,

65 Akım hızı Akım hızı arttıkça: PEEPi azalır, ekspiryum süresi uzar, solunum sayısı artar, Laghi F, AJRCCM 2001; 163:1365

66 Akım hızı SS: KOAH, ACV, Sabit V T Laghi F, AJRCCM 2001; 163:1365

67 Pressure rise time (PRT) Pressure slope flow acceleration IPAP EPAP 300 ms KOAH lılarda PRT kısa olmalı Nörom romüsküler hastalığı veya Obesite Hipoventilasyonu olanlarda PRT uzun olabilir.

68 Pressure rise time (PRT) Pressure slope flow acceleration Farklı rise time ile PSV Nilsestuen JO, Respir Care 2005; 50: 202

69 Pressure rise time (PRT) Pressure slope flow acceleration En düşük En yüksek WOB, hem akım hızı, hem de ventilatöre göre değişir. Chatmongkolchart S, Respir Care; 2001: 46: 666

70 Ekspiryum Asenkronisi Ekspiryum valfinin erken veya geç açılması sonucu, Volüm kontrollü ventilasyonda: VT, akım hızı ayarlanır, En çok KOAH da olur. Sorun: Solunum işyükü artar, Basınç artışı olur, Yüksek sedasyon ihtiyacı ve Ventilatörden ayırma güçlüğü Ti veya ekspiryum tetik duyarlılığı ayarlanabilir, Yeni ventilatörlerde ayarlanabilir.

71 Ekspiryum Asenkronisi Erken sonlanma Ventilatör inspiryumu hasta inspiryumundan önce sonlanıyorsa: çift tetikleme olabilir. Ayarlanan basınç düzeyi düşük, Dinamik hiperinflasyon var, t Đ kısa,

72 Ekspiryum Asenkronisi Ekspiryum valfinin açılması gecikiyorsa: Ayarlanan basınç düzeyi yüksek, Aşırı basınç desteği, t Đ uzun, VT yüksek, Akım hızı düşük Đnspiryum sonu pause yapılması, ajitasyon, uyum zorluğu, barotravma Parthasarathy S, AJRCCM 2000; 162: 546

73 Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

74 Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

75 Uykuda ventilatör uyumu MV ile uyku kalitesi ve uyum etkilenir. 2/3 hastada uyku problemi olur, PSV, uyku bölünmesine neden olabilir, PAV modunda uyku kalitesi daha iyi olabilir, REM uykusunda azalma ile delirium gelişebilir.

76 Noninvaziv ventilasyonda Maske, Ventilatör setleri, Nemlendiriciler, Ventilatör, Mod, Ventilatör ayarları, Sedasyon Çevre (ışık, gürültü, bilgi vermemek, ) Ağrı uyumu etkiler.

77 Noninvaziv ventilasyonda Opioidler tercih edilmez, Asetaminofen ve haloperidol tercih edilebilir, Başlangıçta yüz maskesi Kaçak az, Ağızdan solunum imkanı, Daha az kooperasyon ihtiyacı, Hava kaçakları nedeniyle ekspiryuma geçiş gecikebilir (zaman sikluslu PSV?), PEEPi nedeniyle tetikleme problemi olabilir,

78 Ne yapmalı? Ciddi ajitasyon ve sıkıntı varsa Ventilatörden ayırıp, Ambu ile solutulmalı Düzeliyorsa (ventilatör problemli) Düzelmiyorsa (hastadan kaynaklanabilir) Ventilatör bozulmuştur, Setlerde problem vardır, Sıvı birikmiş, Nebülizerlerde sorun? Destek yetersizdir, Hasta ventilatör uyumsuzdur. Sıkıntı çok şiddetli ise Tüp obstrüksiyonu Pnömotoraks ETT tüp çıkmış? PTE, Bronş Obst., Şiddetli değilse FM, Monitör (Paw, V T ) AC grafisi

79 Teşekkürler