LABORATUVAR TESTLERİNİN KLİNİK YORUMU

Transkript

1 LABORATUVAR TESTLERİNİN KLİNİK YORUMU Alanin Transaminaz ( ALT = SGPT) : Artmış alanin transaminaz karaciğer hastalıkları ( hepatosit hasarı), hepatit, safra yolu hastalıklarında ve ilaçlara bağlı olarak artar. Albümin: Artmış albümin dehidratasyon da, azalmış albümin ise karaciğer hastalıklarında, nefrotik sendromda, kalp yetmezliğinde, açlık ve yetersiz beslenmede, barsak emilim bozukluklarında, lösemide olur. Alkali Fosfataz (ALP): Yüksek alkali fosfataz ergenlikte hızlı kemik gelişimi dönemlerinde, kemik hastalıklarında, kırıklarda, karaciğer ve kemik tümörlerinde, lösemide görülür. Aspartat Transaminaz ( AST=SGOT): Yüksekliği alkolizm, siroz, hepatit, ilaca bağlı, safra yolu hastalıklarında görülür. Azalmış AST üremide, B6 eksikliğinde ve ilaca bağlı olarak görülür. Direk Bilirübin: Artmış direk bilirübin hepatit, siroz, neoplazm, safra yolu hastalıkları ve yeni doğan sarılığında görülür.

2 Total Bilirübin: Karaciğer hastalıkları (hepatit, siroz, neoplazm), alkolizm, hemolitik hastalıklar, safra yolu hastalıkları ( taş, tıkanma, tümör) yeni doğan sarılığı ve anoreksi de görülür. Kalsiyum: Artmış kalsiyum hiperparatiroidizm de, akciğer ve meme kanserinde, kemik resorbsiyonu nun arttığı durumlarda görülür. Azalmış kalsiyum beslenme bozukluklarında, barsak emilim bozukluklarında, Vit D eksikliğinde görülür. Karbon Dioksit: Artmış karbon dioksit Respiratuvar asidoz ve/ veya metabolik alkalozda, azalmış karbon dioksit respiratuvar alkaloz ve / veya metabolik asidoz da görülür. Klor ( Cl): Artmış klor miktarı dehidratasyonda, metabolik asidozda, azalmış klor miktarı ise aşırı hidrasyonda respiratuvar asidoz ve metabolik alkaloz da görülür. Total kolesterol: Artmış total kolesterol, beslenme bozukluğu, hipotiroidizm de görülür. Azalmış total kolesterol beslenme bozukluğu, emilim bozukluğu ve hematolojik hastalıklarda görülür. Kreatinin:

3 Artmış kreatinin renal hastalıklarda, böbrek yetmezliğinde, Glomerüler filtrasyonun düştüğü durumlarda artar, düşük kreatinin ise kas kitlesinin azaldığı durumlarda, karaciğer hastalıklarının ileri dönemlerinde görülür. Ferritin: Artmış ferritin hemokromatoz, hematolojik hastalıklar, akut karaciğer hastalıkları, lenfoma ve hepatosellüler karsinomada görülür. Düşük ferritin ise demir eksikliğinde görülür. Gama Glutamik transferaz ( GGT): GGT safra yolu tıkanmalarında, siroz da, hepatitlerde, karaciğer ve pankreas kanserlerinde ve alkolizm de artar. Glikoz: Kan şekeri diyabet de yüksek, insülinoma da düşük seyreder. High Density Lipoprotein ( HDL): Artmış HDL östrojen yüksekliğinde, Doğum kontrol hapları kullanımı sırasıdna, ilaçlara bağlı olarak yüksek seyreder, obezite de, diyabette ve üremi de düşük seyreder. Demir ( Fe): Yüksek demir hemakromatoz da, hemolitik anemide, akut karaciğer hastalıklarında yüksek görülür. Düşük demir ise demir eksikliği anemisinde görülür.

4 Laktat Dehidrojenaz (LDH): Neoplazm larda, hematolojik hastalıklarda, miyokard, pulmoner ve renal infarktüslerde, infeksiyöz mononükleozisde LDH yükselir. Low Density Lipoprotein (LDL): Yüksek LDL ateroskleroz ve koroner kalp hastalıklarında yüksek bulunur. Magnezyum (Mg): Yüksek Mg böbrek yetmezliği ve solunum yetmezliğinde, düşük Mg epilepsi ataklarında, tetani de, kardiak aritmilerde, Ca ve K düşüklüğünde görülür. Fosfor ( fosfat) : Böbrek taşlarına, böbrek yetmezliğinde, akromegalide, hipoparatiroidizm de, kemik metastazlarında yüksek görülür. Osteomalazi de, hiperparatiroidide düşük bulunur. Potasyum (K): Yüksek potasyum travma ve ezilmelerde, Addison hastalığında, asidoz da, böbrek hastalıklarında yüksek bulunur. Primer aldosteronizm de metabolik alkaloz da, Cushing sendromunda, renal tübüler hastalıklarda ise düşer. Total Protein: Dehidratasyonda total protein yüksek bulunur, beslenme bozukluğu, emilim bozuklukları ve ödem de düşük bulunur.

5 Sodyum (Na): Yüksek Na dehidratasyonda, Cushing sendromunda, aldosteronizm de görülür. Düşük Na ise addison hastalığı, over hidrasyon, hipopituitarizm ve karaciğer hastalıklarında görülür. Total Demir Bağlama Kapasitesi (TDBK): Artmış TDBK demir eksikliğinde. Azalmış TDBK hemokromatoz da görülür. Trigliserid: Artmış trigliserid aterosklerotik hastalıklarda, koroner arter hastalıklarında, aşırı karbonhidrat alımında, obezite ve pankreatitte görülür. Üre: Artmış üre kronik böbrek hastalıklarında, akut böbrek yetmezliğinde, ketoasidoz da, dehidratasyonda ve GİS kanamalarda görülür. Düşük üre ise gebeliğin son dönemlerinde, protein alımının azaldığı durumlarda, aşırı hidrasyonda, SIADH ve karaciğer yetmezliğinde görülür. Ürik Asit: GUT hastalığında, böbrek taşında, metabolik hastalıklarda, diüretik kullanımında, dissemine neoplazm larda, alkol alımında, böbrek yetmezliğinde hipertansiyonda artar.

6 YUVA, KREŞ VE OKULLARDA İSHAL İshalin tanımı çocuğun yaşına ve tuvalet alışkanlığına göre değişir. Genel olarak normalden daha sık ve daha sulu dışkılamaya ishal denir. Birçok bakteri, virüs ve parazitler ishal yapabilir ayrıca gıda alerjileri ve antibiyotik kullanımı da ishal sebebi olabilir. İshalin sebebine bağlı olarak ateş, bulantı kusma, karın ağrısı, baş ağrısı, halsizlik gibi şikayetlerde ishale eşlik edebilir. Sebebi ne olursa olsun tuvalet terbiyesi kazanmamış ishali olan çocuklar okula, yuva ve kreşlere devam etmemelidir. İshale neden olan mikroplar genellikle gıda ve sulardan bulaşır. İnsandan insana bulaşma hijyenik kurallara dikkat etmemek ve dışkıyla kirlenmiş eller- eşyalar yoluyla olur. Eğer okul-kreşten sorumlu kişiyseniz: İshalli çocuğu veya personeli şikayetleri düzelene kadar okuldan uzaklaştırınız. Çalışan personelin iyi bir el yıkama alışkanlığına sahip olmasını sağlayınız ve sık sık el yıkama uyarılarınızı ve eğitimlerinizi tekrarlayınız hatırlatınız. Tuvaletten önce, tuvaletten sonra, bir çocuğa tuvalette yardım ettikten sonra, çocuğun altını değiştirdikten sonra, yemekten önce, servisten önce öğrenci ve personelin el yıkamasını sağlayınız. El yıkama koşullarının oluşmadığı ortamlarda ıslak mendil, el dezenfektanı yada kolonya yada %70 alkol aynı işi görür. Tuvaletler, banyo, mutfak, mutfak gereçleri, dolaplar, yemekhane, servis bankosu, oyun odası, Oyuncaklar, park gibi alanların her gün uygun şekilde temizlenmesini sağlayınız. Bu amaçla bir kova suya katılan 1 su bardağı normal çamaşır suyu güvenilir bir temizlik ve hijyen sağlar.

7 İshalli çocukla teması olmuş personel ve diğer çocukları izleyiniz. Şikayeti olanları ailelerine ve doktora bildiriniz. 48 saat içinde bir sınıfta iki veya daha fazla ishal vakası görülürse tıbbi yardım isteyiniz. İshal ve ateşi olan çocukların uygun tıbbi bakım aldıklarından emin olunuz. Eğer veli iseniz : İshal olan çocuğunuzu okula göndermeyiniz. İshalle beraber: o Ateş varsa, o Bulantı, kusma varsa, o Çocuk tuvaletten çıkamıyor yada sık aralıklarla azar azar dışkılıyor ise, o Aşırı miktarda ishal ve su kaybı varsa, o Çocuk uykuya meyilli ise, o Koltuk altları ve dili kuru ise, o Şuur bulanıklığı varsa, o İshal kanlı yada sümüklü ise mutlaka doktora başvurunuz. İshal süresince çocuğun temizliğine ve hijyenine özen gösteriniz. Doktor tavsiyesi olmadan ishal kesici ilaçlar, antibiyotik ve bilmediğiniz ilaçlar kullanmayınız. ANTİBİYOTİK DİRENCİ

8 Antibiyotik direnci bir bakterinin antimikrobiyal ilacın öldürme veya üremeyi durdurucu etkisine karşı koyabilme yeteneğidir. Bakteriler antibiyotiklere doğal dirençli olabilirler ya da kazanılmış direnç gelişebilir. Bakterilerin antibiyotiklere direnç geliştirme mekanizmaları Hedef Değişikliği Bu mekanizma ile ilacın bağlandığı reseptör veya bağlanma bölgesinde değişiklikler sonucu direnç gelişmektedir.hedef değişikliği, beta laktamlar ( Penisilin bağlayan proteinler (PBP) de değişiklik sonucu ilaca afinite azalması S. aureus, S. pneumoniae, N. meningitidis, E. faecium da penisilin direnci görülebilir.), kinolon, glikopeptid, makrolid, tetrasiklin ve rifampisine direnç gelişmesinde önemlidir. Enzimatik inaktivasyon Başta beta laktam ilaçları inaktive eden beta laktamazlar pek çok gram pozitif ve gram negatif bakterilerde direnç gelişiminde önemli rol oynar. Aminoglikozidleri inaktive eden asetilaz, adenilaz ve fosforilaz enzimleri, kloramfenikolü inaktive eden asetil transferaz ve eritromisini inaktive eden esteraz enzimleri de enzimatik dirençte önemli rol oynar. Bakteriyel membran değişiklikleri İç ve dış membran permeabilitesindeki değişikliklere bağlı olarak ya ilacın hücre içine alımındaki azalmadan ya da ilacın hızla dışarı atılmasını sağlayan aktif pompa sistemlerinden kaynaklanan dirençtir.gram negatif bakterilerin dış membranlarındaki porin kanallarındaki değişiklikler özellikle P. aeruginosa nın beta laktam ilaçlara direnç kazanmasında önemli bir mekanizmadır. Dış zar geçirgenliğinin azalması kinolon ve aminoglikozid direncinde de önemlidir.iç membran ya da sitoplazmik membran geçirgenliğinin azalması aminoglikozidlere direç gelişmesinde önemli bir

9 mekanizmadır.aktif pompa sisteminden kaynaklanan direnç tetrasiklinler, kinolonlar,makrolidler, kloramfenikol ve beta laktamlara dirençte etkilidir ve pek çok bakteride bulunur. Antibiyotiklerin uygunsuz ve gelişigüzel kullanımı ile gerek toplum kökenli gerekse de hastane kökenli enfeksiyonların tedavisinde önemli sorunlar yaşanmaktadır. Gelişigüzel antibiyotik kullanımının sakıncaları: Direnç gelişimi Toksik ve allerjik etkiler Hastalık tanısının maskelenmesi Yüksek maliyet Sonuç alınmada gecikme. Hekime ve ilaca güvensizlik Süper enfeksiyon ( Dirençli bakterilere bağlı yeni enfeksiyon gelişimi) Antibiyotik tedavisinde başarısızlık. Bu sonuca ulaşmak için hastada klinik düzelme görülmemesi veya hastanın klinik olarak kötüleşmesi gerekir. Bu durumda aşağıdaki durumlar düşünülmelidir. Hastalık tanısı doğru değildir. ( Hastanın bakteriyel enfeksiyonu yoktur, ya da enfeksiyon dışında bir hastalığı vardır.) Mikroorganizma doğru tanımlanmamıştır. Polimikrobiyal ( aerob- anaerob) enfeksiyon vardır. Bakteri tedavi sırasında direnç geliştirmiştir. Süper enfeksiyon gelişmiştir. Antibiyotik enfeksiyon yerine ulaşamamaktadır. Yetersiz doz, yetersiz süre veya uygun olmayan veriliş yolu kullanılmıştır. Antibiyotik kombinasyonları Birden fazla antibiyotiğin birlikte kullanılmasıdır. Antibiyotik kombinasyonları; aditif ( İlaçların etkisi tek başına kullanıldıklarında elde edilen etkilerinin toplamı

10 kadardır.), sinerjik (İlaçların toplam etki üzerinde bir antibakteriyel etkinlik göstermesidir) antagonistik( İlaçların toplamlarından daha düşük bir etkinlik göstermesidir) etki ile sonuçlanabilir.ideali sinerjik etki sağlamak ve antagonistik etkiden kaçınmaktır. İmmün sistemi normal konakta birçok enfeksiyon tek bir antibiyotikle tedavi edilebilir. Antibiyotik kombinasyonları ancak gerekli olduğu durumlarda yapılmalıdır. Bu durumlar aşağıda belirtilmiştir. Sinerjik etki sağlamak Klinik olarak sinerjik etkisi kanıtlanmış kombinasyonlar kullanılmalıdır. Beta laktam ve aminoglikozid kombinasyonları, beta laktam ve beta laktamaz inhibitörü kombinasyonları, trimetoprim ve sulfametoksazol kombinasyonları sinerjik kombinasyonlardır. Ciddi enfeksiyonların başlangıç tedavisi olarak daha geniş bir spektrum elde etmek Direnç gelişimini önlemek Tüberküloz ilaçları direnç gelişimini önlemek ve sinerjik etkileri nedeni ile kombine kullanılır. İlaçları daha düşük dozda kombine ederek toksisiteyi azaltmak Cryptococcus neoformans menenjitinde amfoterisin B ve 5- flusitozinin düşük dozlarda kombinasyonu klinik olarak etkinliği kanıtlanmış bir uygulamadır. Polimikrobiyal enfeksiyonların tedavisi Aspirasyon pnömonisi, akciğer ve beyin apseleri, abdominal enfeksiyonlar ve diyabetik ayak enfeksiyonları aerob ve anaerob bakterilerin etken olduğu enfeksiyonlardır. Tek bir antibiyotikle bu spektrum kavranamazsa aerob-anaerob etkili iki ilaç kombine edilir. Antibiyotik kombinasyonları yaparken antagonistik etkiden kaçınılmalıdır.penisilin tetrasiklin kombinasyonu

11 antagonistiktir. Eritromisin, kloramfenikol, linkomisin ve klindamisin kendi aralarında antagonistiktir. Penisilin ve kloramfenikol kombinasyonu invitro antagonistik iken invivo,örneğin menenjit tedavisinde yüksek dozlarda bu etki görülmez. PRATİK CERRAHİ PROFİLAKSİ REHBERİ OPERASYON MUHTEMEL BAKTERİ ANTİBİYOTİK (* Penisilin allerjisi varsa) DOZ ( PI = preindüksiyon) SÜRE Sefazolin 1 gr IV PI daha sonra 8 saatte bir 500 KARDİAK CERRAHİ (pacemaker yerleştirilmesi dahil) S. Aureus S. Epidermidis Difteroidler Gram enterik basiller Sefazolin *Vanko + Genta mg IV. Vankomisin 1 gm IV PI daha sonra 12 saatte bir 1 gm IV. X 48 saat Gentamisin 2 mg/kg IV PI tek doz.

12 Sefazolin 1 gr IV PI daha sonra NON KARDİAK VASKULER CERRAHİ S. Aureus S. Epidermidis Difteroidler Gram enterik basiller Sefazolin * Vankomisin 8 saatte bir 500 mg IV. Vankomisin 1 gm IV PI daha sonra 12 saatte bir 1 gm IV. X 24 saat Sefazolin 1 gr IV PI daha sonra 8 saatte bir 500 mg IV. ORTOPEDİK S. Aureus Sefazolin Vankomisin 1 gm CERRAHİ S. epidermidis * Vankomisin IV PI daha sonra X saatte bir 1 saat gm IV. Sefazolin 1 gr BEYİN CERRAHİSİ S. Aureus S. Epidermidis Sefazolin * Vankomisin IV PI tek doz. Vankomisin 1 gr IV PI tek doz.

13 Sefazolin 1 gr IV PI daha sonra 8 saatte bir 1 gr IV. BAŞ BOYUN CERRAHİSİ Oral anaeroblar S. Aureus Streptokoklar Sefazolin + metronidazol * klindamisin + gentamisin Metronidazol 500 mg IV PI daha sonra 12 saatte bir 500 mg IV. Klindamisin 600 mg IV PI daha sonra 8 saatte X 48 saat bir 600 mg IV. Gentamisin 2 mg / kg IV PI tek doz. Oral Sefazolin 1 gr TORAKS CERRAHİSİ (PULMONER VE OSEFAGİAL) anaeroblar S. Aureus Streptokoklar Gram negatif enterik Sefazolin * Vankomisin + Gentamisin IV PI tek doz Vankomisin 1 gr IV PI tek doz. Gentamisin 2 mg / kg IV PI tek basiller doz. GASTRO DUEDONAL Sefazolin 1 gr CERRAHI (kanama, ülser, Orofaringeal flora Sefazolin IV PI tek doz. Vankomisin 1 gr H2 reseptör blokeri kullanımı, Gram negatif enterik basiller * Vankomisin + Gentamisin IV PI tek doz. Gentamisin 2 mg / kg IV PI tek kanama) doz. BİLİER GİRİŞİMLER (tüm açık ve laparoskopik cerrahi girişimler ve kronik entübe bilier sistem Gram negatif enterik basiller S. Aureus E. Fecalis Clostridiumlar Sefazolin * Vankomisin + Gentamisin Sefazolin 1 gr IV PI tek doz. Vankomisin 1 gr IV PI tek doz. Gentamisin 2 mg / kg IV PI tek doz. girişimleri)

14 Neomisin 1 gr PO ve Eritromisin 1 KOLOREKTAL GİRİŞİMLER (kolonun ve / veya rektumun açıldığı tüm cerrahi girişimler) Enterik aerob ve anaeroblar Oral neomisin + eritromisin VEYA Sefazolin + metronidazol gr PO operasyondan 1 gün önce saat ve de. Sefazolin 1 gr IV PI tek doz. Metronidazol 500 mg IV PI tek doz. Sefazolin 1 ger APPENDEKTOMİ Cefazolin + metronidazol IV PI tek doz. Metronidazol 500 mg IV PI tek (basit veya komplike appendisit) Enterik aerob ve anaeroblar * vankomisin + metronidazol + gentamisin doz. Vankomisin 1 gr IV PI tek doz. Gentamisin 2 mg / kg IV PI tek doz.

15 Ampisilin 2 gr IV Umblikal kord klampe edildikten sonra tek doz. Vankomisin 1 gr IV Umblikal kord Enterik aerob Ampisilin klampe edildikten sonra SEZERYAN ve anaeroblar E. fecalis Grup B streptokoklar * Vankomisin + gentamisin + metronidazol tek doz. Gentamisin 2 mg /kg IV Umblikal kord klampe edildikten sonra tek doz. Metronidazol 500 mg IV Umblikal kord klampe edildikten sonra tek doz. Sefazolin 1 gr Enterik aerob IV PI tek doz. ve anaeroblar Sefazolin Vankomisin 1 gr HİSTEREKTOMİ E. fecalis * Vankomisin IV PI tek doz. Grup B + gentamisin Gentamisin 2 mg streptokoklar / kg IV PI tek doz. Sefazolin 1 ger AÇIK VEYA Sefazolin + metronidazol IV PI tek doz Metronidazol 500 mg IV PI tek KAPALI BATIN TRAVMASI OPERASYONU Enterik aerob ve anaeroblar * vankomisin + gentamisin + metronidazol doz Vankomisin 1 gr IV PI tek doz Gentamisin 2 mg / kg IV PI tek doz

16 AMPİRİK ANTİBİYOTERAPİ KLAVUZU TOPLUMDAN KAZANILMIŞ PNEMONİLER DE ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJEN: Streptococcus pneumonia, H. influenza Staf. aureus Klebsiella pneumonia Anaerob ağız patojenleri Legionella spp. Mycoplazma pnemonia Clamidia pneumonia AMPİRİK TEDAVİ: SEFTRİAKSON SEFOTAKSİM OFLOKSAZİN ERİTROMİSİN- Atipik pnemonilerde AZİTROMİSİN- Atipik pnemonilerde DOKSİSİKLİN- Atipik pnemonilerde NOZOKOMİAL PNEMONİLERDE ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJ E N: Klebsiella Enterobakter

17 Serratia Acinetobakter Pseudomonas aeruginosa Staf. aureus AMPİRİK TEDAVİ: III. JENERASYON SEFALOSPORİNLER PİPERASİLİN IMIPENEM ( + bir aminoglikpzidle beraber ) MENENJİTLERDE AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJEN: Pnemokok Menengokok, H. influenza Listeria monositogenes ( immun supressif, yaşlı ve yenidoğanlarda) AMPİRİK TEDAVİ: SEFTRİAKSON + VANKOMİSİN (Listeria şüphesi varsa Ampisilin) SEPSISTE AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJEN : GRAM NEGATİF BASİLLER S. aureus Stafilokoklar. AMPİRİK TEDAVİ: III. JENERASYON SEFALOSPORİNLER ( SEFTRİAKSON, SEFOTAKSİM VEYASEFTİZOKSİM) veya IMIPENEM + GENTA

18 INTRA ABDOMİNAL ENFEKSİYONLARDA AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJEN : E. coli Proteus, B.fragilis AMPİRİK TEDAVİ: AMPİSİLİN + SULBAKTAM veya SEFTRİAKSON + METRONİDAZOL veya OFLOKSAZİN + METRONİDAZOL veya TİKARSİLİN + KLAVULONİK ASİT veya PİPERASİLİN + TAZOBAKTAM veya IMIPENEM FEBRİL NÖTROPENİDE AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJEN : Gram negatif basiller Pseudomonas aeruginosa, S.aureus AMPİRİK TEDAVİ: UROSEPSİS PİPERASİLİN veya SEFTAZİDİM veya SEFEPİM + AMİNIGLİKOZİD +/- VANKOMİSİN 1-KOMPLİKE OLMAYAN URİNER ENFEKSİYONLARDA AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJEN: E. coli Proteus Klebsiella Enterokoklar

19 AMPİRİK TEDAVİ: AMPİSİLİN + SULBAKTAM veya OFLOKSAZİN veya AMPİSİLİN + GENTAMİSİN 2-KOMPLİKE ÜRİNER ENFEKSİYONLARDA AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: PATOJEN: Pseudomonas aeruginosa Serratia AMPİRİK TEDAVİ: III. JENERASYON SEFALOSPORİNLER + GENTAMİSİN veya PİPERASİLİN + GENTAMİSİN DERİ VE YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARINDA AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: NORMAL HASTADA PATOJENLER: GRUP A STREPTOKOKLAR S.aureus AMPİRİK TEDAVİ: SEFAZOLİN HAYVAN ISIRIKLARINDA PATOJENLER: Pastorella multicoda, S. aureus Streptokoklar AMPİRİK TEDAVİ : AMPİSİLİN + SULBAKTAM

20 DİYABETİK AYAK ENFEKSİYONLARINDA ( POLİMİKROBİAL ) PATOJENLER: Gram negatif basiller B. fragilis S. aureus AMPİRİK TEDAVİ: AMPİSİLİN + SULBAKTAM veya OFLOKSAZİN + METRONİDAZOL ENDOKARDİTLER DE AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ: DOĞAL KAPAK ENDOKARDİTİNDE PATOJENLER: Viridans streptokoklar Enterokoklar AMPİRİK TEDAVİ: AMPİSİLİN + GENTA YAPAY KAPAK ENDOKARDİTİNDE PATOJENLER: S. aureus S. epidermidis Gram negatif basiller Enterokoklar AMPİRİK TEDAVİ : VANKOMİSİN + GENTA

21 KLİNDAMİSİN KLİNDAMİSİN 50s e bağlanıp protein sentezini inhibe edearek etki eden antibiyotiktir. SPEKTRUM S. aureus S. pneumonia Grup A streptokoklar Anaeroblar ( B. Fragilis dahil ) Toksoplazma, Pneumocystis cariini, Babesia, Malarya. Aşağıdaki bakterilere etkisizdir Enterokoklar Aerobik Gram negatif basiller. KLİNİK KULLANIM: Anaerob enfeksiyonlar. Deri yumuşak doku enfeksiyonları. Polimikrobial enfeksiyonlar ( betalaktam, kinolon veya genta ile kombine olarak ). SSS toksoplazmozunda, Primetaminle kombine olarak. Pnemocystis cariini pnemonisinde primakinle kombine olarak. Babesioziste kininle kombine olarak. KLİNDAMİSİNİN YAN ETKİLERİ: Döküntü Diare, psedomembranöz enterokolit. Karaciğer enzimlerinde artış.

22 AMİNOGLİKOZİDLER Aminoglikozidler protein sentezini bozarak baktericidal etki gösteren antibiyotiklerdir. Oral etkisizdirler bütün formları parenteraldir. Kan beyin bariyerini geçemezler. Hücre içine aktif transfüzyon ile girdiklerinden anaeroblara etkisizdirler. GENTAMİSİN TOBRAMİSİN AMİKASİN STREPTOMİSİN Ribozomun 30s kısmına bağlanarak protein sentezini inhibe ederler. SPEKTUM: Aerobik Gram negatif basiller Enterobakteriaceae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Providencia Enterokoklar ( aminoglikozidlerin etkili olduğu tek Gram+ organizmadır fakat mutlaka Penisilin / Ampisilin veya Vankomisinle kombine edilmelidir). Aşağıdaki bakterilere etkisizdir: Anaeroblara etkisizdir. Streptokok ve stafılokoklara etkisi zayıftır.

23 KLİNİK KULLANIM: Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonlarında antipseudomonal bir betalaktam ile kombine edilerek kullanılır. Ciddi Gram negatif enfeksiyonlarda. Aminoglikozidler, Betalaktam ve vankomisinin Staf, Enterokok ve Streptococcus viridans a karşı etkilerini arttırmak için kombine edilir (sinerjistik ). Streptomisin : Tuberküloz, brusella, Yersinia pestis( veba ), Tularemi tedavisinde kullanılır. Aminoglikozidler Vankomisin ve Rifampisinle kombine edilerek S. epidermidis e bağlı kalp kapak protezlerinin enfeksiyonlarında kullanılırlar. Aminoglikozidler ampisilin veya vankomisinle kombine edilerek enterokokal endokarditlerin tedavisinde kullanılırlar. AMİNOGLİKOZİDLERİN YAN ETKİLERİ: Nefrotoksisite Ototoksisite Nöromüsküler blok AMİNOGLİKOZİD KULLANIMINDA GÜNDE TEK DOZ UYGULAMASI. nefrotoksik ototoksik etkisini azaltır. Postantibiotik etkisi vardır, günde tek doz uygulama bu etkiyi arttırır. Konsantrasyona bağlı baktericidal aktivitesi artar. Iç kulak ve renal kortekste birikim azalır. AMİNOGLİKOZİDLERE DİRENÇ: Plazmidler aracılığıyla enzimatik yıkılım. permeabilitede azalma. Ribozoma bağlanma yerinde değişiklik.

24 KARBAPENEMLER Karbapenemler en yeni, en geniş spekturumlu betalaktam antibiyotiklerdir. Gram negatif, gram pozitif aerob ve anaerob bakterilere etkilidir. IMIPENEM MEROPENEM ERTAPENEM Gram negatif hücre membranını çok hızlı geçerler. PBP lere yüksek affıniteyle bağlanırlar. Birçok Betalaktamaza dirençlidirler. SPEKTRUM: GRAM + ler Stafılokoklar Streptokoklar Enterococcus fecalis GRAM ler ( Pseudomonas aureginosa dahil ) ANAEROBLAR ( B. Fragilis dahil) Aşağıdaki bakterilere etkisizdir MRSA Xantomonas maltophila Pseudomonas cephacia Enterococcus faecium Legionella etkilidir. KLİNİK KULLANIM: Sefalosporinlere dirençli Enterobacteriaceae enfeksiyonlarının tedavisinde ( Citrobakter,

25 Enterobakter vs.). Daha önce birçok antibiyotikle tedavisi denenmiş ciddi enfeksiyonların ampirik tedavisinde, Mikst enfeksiyonların tedavisinde. Nozokomial enfeksiyonlarda. Meropenemin Gram negatif aktivitesi Imipenemden fazladır. Imıpenemin Gram pozitif aktivitesi Meropenemden fazladır. Meropenem pediatrik menenjitlerde (Pnemokok, Meningokok ve H.influenza) kullanılır. KARBAPENEMLERİN YAN ETKİLERİ: Bulantı kusma, ishal. Allerjik reaksiyonlar. Epileptik ataklar: hastaların %1 inde özellikle böbrek yetmezliği ve nörolojik anormallikleri olan hastalarda epileptik ataklar görülebilir. (Imipenem > meropenem) SEPSİS VE SEPTİK ŞOK Septik şok vazojenik şokların bir türüdür. Vazojenik şok: Distribütif şok. Vasküler tonus ve permeabilitenin bozulması sonucu intravasküler volümün dağılımı bozulmuştur, etiyolojik sebeplerine göre kardiyak volüm artmış, azalmış yada normal olabilir. Septik şok, anafilaktik şok, nörojenik şok, ilaç veya toksisitelere bağlı olarak ortaya çıkan şok tabloları

26 vazojenik şok örnekleridir. Sepsis ve septik şok: kan dolaşımında bakterilerin bulunmasına bakteremi, bu durumun tetiklediği iltihabi inflamatuar cevaba sepsis, sepsis tablosunun ilerleyerek dolaşımı ve solunumu bozması ile gelişen şok tablosuna septik şok denir. Septik şok genellikle kan dolaşımının gram negatif bakterilerle invazyonu sonucu ortaya çıkan bakteriyeminin bir sonucudur. ( endotoksik şok). Bakteremi, sepsis ve septik şok birbirini takip eden patolojik süreçlerdir (Septik kaskad). Bakteremi -( %20-40) > Sepsis ( %25-40) -> Septik şok Gram negatif bakteriler dışında gram pozitif bakteriler, virüsler, mantarlar da septik şok tablosu meydana getirebilir. İntra abdominal enfeksiyonlar gibi ağır lokal enfeksiyonların varlığında bakteremi olmadan septik şok tablosu gelişebilir. Toksik şok sendromu gibi herhangi bir enfeksiyon oplmadan lokal bir bölgeden toksinlerin vücuda girmesi sonucunda da septik şok tablosu ortaya çıkabilir. Vücudun immün sistemini bozan yada vücuda mikropların girişini kolaylaştıran her türlü faktör septik şoka zemin hazırlar. Etkili antibiyotikler ve yoğun bakım desteğine rağmen septik şok tabloları % 45 gibi yüksek bir oranda ölümle sonuçlanır. Gram negatif bakteremilerin % 40 ında gram pozitif bakteremilerin %20 sinde sepsis tablosu gelişir. Vakaların çoğunda bu tablo bakteremiyi takiben 12 saat içinde ortaya çıkar. Sepsisli hastaların ise % ında septik şok gelişir. Predispozan hastalıkların varlığında septik şok riski artar. Septik şok gelişme riski baktereminin yoğunluğundan, endotoksin miktarından ve bakterinin cinsinden bağımsızdır. Sepsis tablolarının: %40 ından gram negatif bakteriler,

27 %32 sinden gram pozitif bakteriler sorumludur, %16 sı polimikrobiyaldir, %6 sı fungaldir, %5i non klasifiye mikroorganizmalar ile meydana gelir, %2 si intraabdominal anaeroblar ile meydana gelir. Sepsis vakalarının %25 inde septik şok tablosu ortaya çıkar. Gram negatif bakteremilerin en sık görülen sebepleri nelerdir? Üriner sistem toplumdan kazanılmış ve nasokomial gram negatif bakteremilerin en sık görülen kaynağıdır. Bakteremi genellikle üriner kataterizasyon veya cerrahi girişimi takiben ortaya çıkar. Hepatobilier sistem: kolesistit, kolanjit, Abdominal kavite: apse, perforasyon, peritonit, Deri: dekubit yaraları, cerrahi yara enfeksiyonları, yanık, Ürogenital sistem: özellikle kadınlarda PİD, Hospitalize hastalarda her türlü kateterizasyon ve invaziv girişim, Üst GİS endoskopisi, Granülositopenik hastalarda aşikar bir enfeksiyon odağı olmadan ortaya çıkan gram negatif bakteremi ve sepsisler genellikle alt GİS kaynaklıdır. Bakteremi ve sepsiste sık rastlanan predispozan faktörler nelerdir? Hospitalizasyon, kateterizasyon ( özellikle İCU yatışı), Travma, Cerrahi girişimler, özellikle kirli cerrahi girişimler, kolorektal, ürogenital, Diyabet, özellikle kontrolsüz diyabet, Lösemi, granülositopeni, Genitoüriner sistem enfeksiyonları, Radyoterapi, kemoterapi,

28 Kortikosteroid ve immün süpressif ilaç kullanımı, Bunlar içinde granülositopeni ( WBC<1000/mm3)gram negatif bakteremiye zemin hazırlayan en önemli faktördür. Gram negatif bakteremi riski granülositopeni nin ağırlığı ve süresi ile doğru orantılıdır. Hücre sayısı 1000 in altında ise 3 hafta içinde gram negatif bakteremi şansı %50, hücre sayısı 100 ün altında ise şans %100 dür. Toplumdan kazanılmış ve nasokomial bakteremilerde etkenler TOPLUMDAN KAZANILMIŞ BAKTEREMİLERDE EN SIK ETKENLER NOSOKOMİAL BAKTEREMİLERDE EN SIK ETKENLER E. coli E. coli Klebsiella spp. Proteus spp. Haemophilus influenza tip b Bakteroides spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Serratia spp. Pseudomonas spp. Septik kaskad: sepsis basamakları. Enfeksiyon: mikroorganizmaların normalde bulunmamaları gereken yerde bulunmaları veya bulundukları yerde inflamasyona neden olmalarıdır. Bakteremi: bakterilerin kan dolaşımına katılmaları ( hemokültür ile tespit edilir). Sepsis ( septisemi)-sirs (Septic İnflamatory Response Syndrome) bakteri yada bakteri ürünlerinin kan dolaşımına katılmaları sonucu ortaya çıkan septik inflamatuar cevaptır. Kanıtlanmış bir enfeksiyon varsa bu tabloya SEPSİS; kanıtlanmış bir enfeksiyon yoksa bu tabloya SIRS denir. SEPSİS ve SİRS tanısı için aşağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır: 1. Ateşin >38 C veya <36 C olması, 2. Nabzın >90/dk olması,

29 3. Solunum sayısının >20 / dk olması veya PaCO2 <32 mmhg olması, 4. Beyaz küre sayısının >12000/mm3 yada <4000 /mm3 olması. Ciddi sepsis: Sepsis sonucu hipotansiyon, perfüzyon bozuklukları ve organ disfonksiyonlarının ortaya çıkması ile karakterizedir. Sepsis bulgularına ilaveten aşağıdakilerden en az birinin varlığı ciddi sepsis tanısıkoydurur: 1. Laktik asidoz, 2. Oligüri, 3. Bilinç bulanıklığı, Septik şok: sepsis sırasında yeterli sıvı replasmanına rağmen sistolik tansiyon un 90 mmhg nin altına düşmesi veya tansiyonun normal değerinden 40 mmhg düşmesi haline septik şok denir. Refrakter septik şok: 1 saat boyunca yapılan sıvı replasmanına ve farmakolojik müdahalelere rağmen septik şok halinin devam etmesidir. MSOF: Sepsis tablosu sırasında en az iki organ sistemde ortaya çıkan yetmezlik tablosudur. Hiperdinamik ve hipermetabolik bir tablodur ve mortalitesi %60 dır. Sepsisin en önemli komplikasyonları nelerdir? Lökopeni, Trombositopeni, Septik şok, Akut Tübüler Nekroz, Dissemine İntravasculer Coagulopati (DİC), Akut Respiratuvar Distress Sendromu ( ARDS), Multi Sysyteme Organ Failure (MSOF ) yada (MODS). Sepsis fizyopatolojisi: Gram negatif bakteri duvarındaki Lipo Poli Sakkarit (LPS) kısmı veya diğer bakteri ürünlerinin ( Peptidoglikan, TSST,

30 piyojenik toksin A, süperantijenler) kan dolaşımına katılması immün hücreler aracılığıyla bir inflamatuar cevabın gelişmesini tetikler. Bu maddelere eksojen mediatörler denir. SEPSİSİ BAŞLATAN BAKTERİYEL KOMPONENTLER EKSOJEN MEDİATÖRLER Endotoksin ( LPS- Lipid A) Peptidoglikan Lipoteikolik asit Delici exotoksinler ( pore forming exotoksins) Süperantijenler KAYNAK Tüm gram negatif bakterilerin hücre duvarında bulunur Tüm bakterilerin hücre duvarında vardır. Tüm gram pozitif bakterilerin hücre duvarında vardır. S. aureus, S. Pygoenes, E. Coli, Aeromonas spp. S. aureus,s. pyogenes ÖRNEK E. coli sepsisis, meningokoksemi. Stafilokokal, Streptokokal septik şok. Alfa hemolizin, Streptolizin-O, E. Coli hemolizin, Aerolizin. TSST-1, Entero A- F, piyojenik exotoksin A+C, IL-1 beta S. pyogenes,c. enzimler convertaz, perfringens Fosfolipaz C Eksojen mediatörler makrofaj, nötrofil, endotel hücreleri ve lenfositlerden ağır bir inflamatuar reaksiyonun tetiğini çekecek olan endojen mediatörlerin salınımını başlatır. Endojen mediatörler de ( prostaglandinler, lökotrienler, kinin interlökin, tümör nekroz faktör ve platelet aktive edici faktör ) diğer immün hücreleri uyararak yaygın ve sistemik bir

31 inflamatuar cevaba neden olur. Sistemik inflamatuar yanıt sonucu ortaya çıkan reaktif oksijen radikalleri ve proteolitik enzimler yaygın doku hasarına, vazodilatasyon ve hipotansiyona, myokardial depresyona, nötrofil akümilasyonuna, dolaşımın aksamasına, intravasküler volümün dağılımında bozulmaya ve şoka yol açarlar. Sonuçta septik şokta hızla ilerleyen hipoperfüzyon ve dokur hasarıyla karşılaşırız ( ARDS, DİC, ATN, MODS vb). Bilinen en önemli endojen mediatörler ( sitokinler): TNF alfa, İL-1,2,6,8 ve PAF dır. TNF-alfa ve İL-1 inflamasyonu başlatan en önemli sitokinlerdir. Endojen mediatörler hücre metabolizmasını ve oksijen ihtiyacını arttırır, kapiller permeabiliteyi arttırır, vazodilatasyon yaparlar. Myokard kontraktilitesini ve sistemik vasküler rezistansı düşürerek intravasküler volümün redistribüsyonuna, dokularda hipoksiye, yani sonuçta vazojenik şoka yol açarlar.

32 SEPTİK ŞOK EPİDEMİYOLOJİSİ Sepsis hastane başvurularının %2 sini oluşturur ancak vakaların 2/3 ü hastanede gelişir. Sepsis mortalitesi yüksektir; Sepsiste %6 SIRS %7 Ciddi Sepsis %20 Septik şok %46 Gram negatif septik şokta %25 MSOF %60 mortalite vardır.

33 Septik şokta mortaliteyi arttıran sebepler nelerdir? Erken ölüm Geç ölüm Ciddi asidoz, Hipoperfüzyon, 2 veya daha fazla organ yetmezliği, Var olan predispozan hastalıklar, Hipotermi, Trombositopeni, Multipl enfeksiyon odaklarının varlığı. SEPTİK ŞOK ETİYOLOJİSİ Septik şokun en sık sebebi gram negatif bakteri enfeksiyonlarıdır, daha az sıklıkla gram pozitif bakteriler, virüs ve mantar enfeksiyonları görülür. GRAM NEGATİF BAKTERİLER Coli ( en sık), Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriaceae, Proteus, Pseudomonas ( özellikle nosokomial), Serratia, Neisseria meningitidis. Gram negatif bakteriyel Sepsis için predispozan faktörler: Yenidoğan dönemi, Üsriner disfonksiyon ( çok büyük risk.. özellikle yaşlı hastalarda), İmmün sistemi bozan hastalıklar; Diyabet, Siroz, 3. Alkolizm,

34 4. Kanser, 5. İatrojenik immün süpresyon; 1. Kemoterapi, 2. Radyoterapi, Kortizon, Sitotoksik ilaçlar, Total parenteral beslenme, Üriner, bilier, gastrointestinal enfeksiyonlar. GRAM POZİTİF BAKTERİLER ( %20 40) Stafilokoklar, Streptokoklar ( özellikle pnemokok) 1. Gram pozitif Sepsis için predispozan faktörler 1. Toplumdan kazanılmış enfeksiyonlar ( pnemoni), 2. İV katater, 3. Kronik enfeksiyon odakları, 4. Fonksiyonel yada cerrahi splenektomi varlığı ( kapsüllü bakteriler: pnemokok, menengokok ve Hib sepsisi riski artar) OPORTÜNİSTİK FUNGUSLAR (%2-3) Fungal sepsisler için predispozan faktörler: İmmün süpresyon, Post op dönem, Total parenteral beslenme, Uzun süre yüksek doz antibiyotik kullanımı, Uzun süre kalmış kataterler. VİRÜSLER, MYCOBAKTERİLER, PROTOZOOLAR 1. Özellikle falciparum sıtmasında Sepsis tablosu

35 SEPSİS KLİNİĞİ gelişir. İmmün süpressif hastalarda grip Sepsis tablosuna yol açabilir. Sepsis ve septik şokta klinik non spesifiktir. ( sepsise has klinik bir bulgu yoktur, etken patojenden ve primer patolojiden bağımsız bir klinik tablodur, enfeksiyon ve enfeksiyon dışı birçok sebeple aynı tablo ortaya çıkabilir ör: pankreatit, yanıklar vb.) Sepsise özel bir klinik tablo yoktur en büyük özelliği akut başlangıçlı olmasıdır. 1. Ateş, 2. Titreme, 3. Taşikardi, 4. Terleme, 5. Taşipne, 6. Hipotansiyon, 7. Mental konfüzyon erken dönemde görülebilir. Predispozan faktörler varlığına veya infeksiyon odağının varlığına bu klinik bulgular sepsis şüphesi uyandırmalıdır. Yenidoğan döneminde ve ileri yaşlarda başlangıç yavaş ve bulgular belirsiz olabilir. 1. Hipotermi, 2. Hiperventilasyon ve respiratvuar alkaloz, 3. Döküntü 1. Peteşial döküntü meningokok 2. Ectyma gangrenosum pseudomonas 4. İshal, 5. Bulantı, 6. Kusma, 7. İleus varlığı Sepsis in ön bulgusu olabilir. Sepsis in en sık rastlanan bulgusu ateştir. Ateşin yüksekliği ve süresi ile enfeksiyon arasında korelasyon vardır. Ancak yenidoğan da, çocuklarda ve yaşlılarda

36 hipotermi görülebilir. Sepsis in en sık rastlanan ikinci bulgusu titremedir. Genellikle ateşin çıkışından önce görülür. Sepsis in en sık rastlanan üçüncü bulgusu terlemedir ve genellikle ateşin düşüş döneminde görülür. Sepsis in az görülen ancak en önemli bulgusu mental konfüzyondur. Mental bozukluk halsizlik dalgınlık şeklinde de olabilir. İleri dönemde anksiyete, ajitasyonlar, stupor ve koma görülür. Hiper vantilasyon ve respiratuvar alkaloz sepisin ilk bulgularıdır. Artmış metabolik yük ve sitokinlerin solunum merkezini uyarması sonucu ortaya çıkar. Beraberinde taşikardi vardır. Sepsis in bu fazına sıcak faz da denir. Ekstremiteler sıcaktır, kapillerler dilatedir. Hasta kompansatuvar dönemdedir, daha sonra hayati organlarda hipoperfüzyon ortaya çıkar, bilinç iyice bulanıklaşır, laktik asit artar, respiratvuar alkaloz asit yükünü kompanse edemez ve metabolik asidoz başlar, periferik vazokonstrüksiyon sebebiyle perifer soğur (soğuk faz = dekompansasyon), solunum bozulur, bradikardi başlar, hasta şok tablosu içindedir, perfüzyonun daha da bozulması ile hasta kaybedilir. SEPSİS TE LABORATUVAR Kan sayımı 1. Lökositoz + sola kayma veya lökopeni, 2. PNL lerde toksik granülasyon yada intrastoplazmik vakuolizasyon, 3. Trombositopeni ( DİC başladığını gösterir), 4. Eritrosit morfolojisi normaldir DİC gelişimini takiben mikroanjiopatik hemolitik anemi gelişir. Kan kültürü ( %95) İnfeksiyon odaklarının kültürü 1. İdrar, 2. Balgam, 3. Deri ve lokal enfeksiyon odaklarının kültürü,

37 4. BOS kültürü, 5. Kateter kültürü, 6. Özellikle granülositopenik immün süpressif hastalarda enfeksiyon lehine bulgu olmasa da her türlü odaktan kültür alınmalıdır. TİT 1. Erken dönemde hafif proteinüri, 2. Şok u takiben ATN gelişimi ve oligüri görülür, 3. Özellikle diyabetiklerde ve yaşlılarda sepsisin kaynağı genellikle üriner enfeksiyonlardır. Elektrolitler ve glikoz 1. Sepsis ve septik şok sırasında hipoglisemi nadiren görülür ancak yenidoğan sepsisi sırasında hipoglisemi sık görülür. 2. Diyabetiklerde ise hiperglisemik ataklar görülür, 3. Geç dönemde laktik asit ve hipoperfüzyon nedeniyle bikarbonat azalır aniyon gap metabolik asidoz ortaya çıkar. Karaciğer fonksiyon testleri: 1. Transaminazlarda artış ve hafif hiperbilürübinemi, 2. Hafif hipoalbüminemi görülür. Enfeksiyon odağını tespite yönelik girişimler 1. Akciğer filmi 2. Tüm batın us 3. Gerekirse Lomber Ponksiyon 4. Sintigrafi yapılmalıdır. AYIRICI TANI Sepsis ve septik şok tablosu hemodinamik bozukluğa sebep olacak her türlü şok tablosu ile karışır. En çok vazojenik şok ile karışır. Bunlar içinde septik şok ile en çok karışanlar Toksik şok, Anafilaktik şok, İlaç intoksikasyonlarına bağlı şok tabloları, Okült hemorajilere bağlı şok tablosu, Pulmoner

38 SEPTİK ŞOKTA TEDAVİ Sepsiste ve septik şokta tedavi farklıdır. Sepsisin tedavisinde birinci amaç enfeksiyon etkenini ortadan kaldırmaktır. Septik şok ta ise ilk iş şok tablosu ile mücadele etmektir. Sepsis kliniği ile uyumlu bulguların varlığına amaç Sepsis in varlığını konfirme etmek, odağı bulmak ve bir an önce tedaviye başlamaktır. İlk önce hemokültürler alınır, antibiyotik verilmeden önce alınan hemokültürlerde %95 oranında etkeni saptamak mümkün olur. Muhtemel enfeksiyon odaklarından kültürler alınır ( balgam, idrar, yara kültürü, plevral peritoneal mailer, gerekirse BOS kültürleri alınır). Kültürlerin alınmasını takiben antibiyogram sonuçları alınıncaya dek muhtemel odak ve patojene yönelik ampirik antibiyoterapi başlanır. Hemo kültür sonuçları okült enfeksiyon odaklarının tespitinde yol gösterici olabilir Ör1: Yaşlı bir hastada hemokültürde Klebsiella üremiş ancak akciğerde bir bulgu yoksa intraabdominal enfeksiyon odağı aranmalıdır ( kolanjit, perforasyon, divertikülit vb). Ör2: genç bir hastada hemokültürde Haemophilus İnfluensa üremiş ancak akciğerde enfeksiyon odağı yoksa endokarditten şüphelenilmelidir. Ör3: YB hastasında Pseudomonas cephacia üremiş ve bir enfeksiyon odağı yoksa İV ekipmanların ve solüsyonların kontamine olduğu düşünülmelidir. Ör4: yaşlı bir hastada salmonella colerasuis üremiş ancak odak yoksa enfekte anevrizma akla gelmelidir. Septik şokta ise ilk yapılacak iş şok tablosu ile mücadeledir, yeterli doku perfüzyonu ve oksijenizasyonun sağlanmasına çalışılır. Solunum dolaşım desteği,

39 Oksijenizasyon, Sıvı replasmanı: amaç yeterli doku perfüzyonu sağlamaktır. Erişkinde 0,5 1,5 ml/kg/saat, Çocukta ml/saat idrar çıkışı sağlamaktır. İv bolus SF yada ringer laktat ile başlanır. Verilen sıvı miktarını bir pulmoner arter katateri ile izlemek yerinde olur. Pulmoner arter wedge basıncı mmhg ye çıkana dek sıvı replasmanı yapılır. Katater yoksa boyun venleri dolana kadar replasman yapılır. Erişkinde 1 2 saatte 1 1,5 litre verilir, Çocukta 2 5 dakikada 20 ml/ kg hesabıyla verilir. Gerekirse kan transfüzyonu yapılır. Pozitif inotrop ilaçlar: amaç sıvı replasmanına rağmen düzelmeyen perfüzyonu düzeltmektir. Bu amaçla dopamin ( 5-10 mikro grm /kg/dk ) veya dobutamin ( 2-20 mikro grm / kg/ dk ) verilir. Bu ilaçlar ile doku perfüzyonu hala sağlanamaz ise norepinefrin ( 2 12 mikro gr/ dk ) başlanabilir. Solunum yetmezliği ve arteriyel oksijen basıncı 50 mmhg altında olan hastalar entübe edilmelidir. Gram negatif endotoksinlere karşı monoklonal antikorlar Antibiyotikler :amaç en kısa sürede dolaşımı mikroplardan ve mikrobik yan ürünlerden temizlemektir. Damar yolu açılıp kan kültürü alındıktan hemen sonra antibiyoterapi başlanmalıdır. Kültür sonuçları çıkıncaya dek ampirik tedavi başlanmalıdır. SEPSİS VE SEPTİK ŞOK TA ANTİBİYOTERAPİ PROTOKOLLERİ TOPLUMDAN KAZANILMIŞ ENFEKSİYON LÖKOPENİ YOK ( PNL >1000) Üriner sistem kaynaklı 3. j. Sefalosporin,piperasilin, mezlosilin, tikarsilin, kinolon +/- aminoglikozid

40 Üriner sistem dışı 3. J sefalosporin+metronidazol, tikarsilin+klavulonik asit, ampisilin+sulbaktam, piperasilin+tazobaktam. +/- aminoglikozid NASOKOMİAL NÖTROPENİ YOK ( PNL >1000/mm3) 3.J Sefalosporin+metronidazol, tikarsilin+klavulonat, Ampisilin+sulbaktam, Piperasilin+tazobaktam, İmipenem. +/- aminoglikozid NOSOKOMİAL NÖTROPENİK HASTA Piperasilin+tazobaktam, Tikarsilin klavulonat+aminoglikozid, İmipenem+aminoglikozid, Seftazidim+metronidazol+aminoglikozid. Katater kaynaklı enfeksiyon düşünülüyor ise + vankomisin INTRA ABDOMİNAL ENFEKSİYON Ampisilin+gentamisin+metronidazol, Tikarsilin+gentamisin, 3. J Sefalosporin+metronidazol. BİLİNMEYEN ODAK Vankomisin+Gentamisin+Metronidazol, Sefoksim+gentamisin.

41 Muhtemel odak Ürosepsis İntra abdominal enfekiyon Nasokomial pnemoni Sepsiste ampirik antibiyotik pratik tablo Muhtemel organizma Gr çomak / enterokok Polimikrobik / anaerob Dirençli gram negatif Sellülitis Streptokok / Stafilokok İV katater Bilinmeyen odak S. aureus, S. epidermidis, Gr Çomaklar Geniş spektum Ampirik Antibiyoterapi Ampisilin + genta, Vankomisin + genta, 3. J SS + / genta Ampisilin+genta+metronidazol, Tikarsilin+genta, 3.JSS+metronidazol AG ( Genta yada Tobra)+Antipseudomonal (Tikarsilin yada Piperasilin yada Seftazidim) 1.J SS sefazolin Vanko+Genta Vanko+Genta+Metro, Sefotaksim+Genta. KUŞ GRİBİ Kuş Gribi; Avian İnfluenza; H5N1virüsü; Tavuk vebası;

42 Dr. Aydoğan Lermi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı Grip virüsü nedir? Kuş gribi insanlarda da hastalık yapabilen grip virüsüdür. Genellikle kuşlardaki grip insanlara bulaşmaz ancak nadiren insanlara bulaşacak kadar tehlikeli olabiliyor. Grip hastalığının etkeni İnfluenza virüsüdür. İnfluenza virüsünün üç çeşidi vardır (İnfluenza A, B ve C ). Grip hastalığı sadece insanoğluna özgü bir hastalık değildir, insanlar dışında domuzlar, inekler, köpekler, kuşlar, atlar, denizde yaşayan memeli hayvanlar da da aynı virüse bağlı grip hastalığı görülür. İnfluenza C virüsü hafif gribal şikayetlere sebep olurken influenza A ve B virüsleri grip salgınlarına neden olurlar. Kuş gribinin normal gripten farkı ne? İnfluenza A virüsü dünya çapında grip salgınlarına ve milyonlarca insanın ölmesine neden olan virüstür. İnfluenza A virüsü üzerinde taşıdığı Hemaglütinin ( H ) ve Nöraminidaz ( N ) proteinlerine göre tellendirilir. İnfluenza A nın bilinen 15 H ve 9 N tipinden hepsi kuşlarda hastalık yaparken sadece H 1, H2 ve H3 tipi insanda hastalık yapar, diğerlerinin insanda hastalık ve salgın yaptığı görülmemişti. İnsan bağışıklık sistemi grip virüsünü H ve N proteinlerini tanır ise virüse karşı savaşır ve virüsü yok eder H ve N proteinlerini tanımıyorsa virüsü yenmek için geçen hazırlık süresinde virüs insana çok hızlı ve çok ağır zararlar verebilir. Grip virüsü genetik yapısı ve özellikleri sayesinde H ve N proteinlerinde her yıl küçük değişiklikler yaparak insan bağışıklık sistemini atlatır ve grip salgınlarına neden olur. İnfluenza A virüsü her yılda bir H ve N proteinlerinde

43 çok büyük değişiklikler yaparak hiç tanınmaz hale gelir ve tüm dünyayı etkileyen ( pandemi ) grip salgınlarına yol açar. 20. Yüzyılda 1918, 1957, 1968 ve 1977 yıllarında bu şekilde 4 salgın olmuş 1918 grip salgınında yaklaşık 50 milyon kişi hayatını kaybetmiştir. Kuş gribi neden tehlikelidir? Özet: İnfluenza virüsü kendisini değiştirebilen ve insanlar dahil birçok canlıda salgınlar şeklinde hastalık yaparak hayatını devam ettiren bir virüstür. Bu virüs milyonlarca yılda evrim geçirerek gelebileceği en iyi şekle gelmiştir. Hayat tecrübesi insanoğlundan çok daha fazladır. Sağlıklı insanlarda çok ölümcül olmasa da kalp akciğer böbrek hastalıkları vb şikayetleri olanlarda hızla ölümcül seyreder. Normal insan grip virüsleri de 1 3 ölümcüldür buna rağmen dünya çapındaki salgınlarda milyonlarca kişiyi öldürebilir. İşte bu yüzden yani insanoğlu için oluşturduğu tehlike yüzünden dünya sağlık örgütü bu virüsü takibe aldı birinci dünya savaşından sonra yaşanan salgın ve toplu ölümler savaştan kat kat zararlıydı. Dünyanın yedi ülkesinde ana laboratuarlar ve tün dünyaya yayılmış toplam 120 laboratuvar ile tüm şüpheli hastalardan elde edilen örnekler incelenmeye başlandı ve virüsün nasıl değiştiği tehlikeli değişimler içinde olup olmadığı, bir salgın hazırlığı yapıp yapmadığı takip edilmeye başlandı. Bu takibin en önemli sonucu dolaşımda olan virüslerin tespiti ve bunlara karşı aşı üretilebilmesi olmuştur. Dünya sağlık örgütü her hafta influenza vakalarının incelenmesi ve virüs hareketlerini bildiren bir rapor yayınlar Avian influenza A H5 N1 ise ( eğer bulaşabilirse ) insanlarda % 58 ölümcül seyrediyor ve sağlıklı hastalıklı ayrımı yapmadan ciddi ve ölümcül komplikasyonlara neden olabiliyor.

44 Kuş gribi virüsü nedir? İnfluenza A virüslerinin bilinen 15 çeşidinin hepsi kuşlarda grip yapar fakat bunlardan özellikle iki tanesi H5 ve H7 tipleri kuşlar arasında çok hızlı yayılır ve çok ölümcül seyreder bunlara yüksek düzeyde patojen Kuş gribi virüsü ( HPAI ) denir ve kümes hayvanları gibi evcil kuşlara bulaşırsa % 100 ölümcül seyreder. Diğer influenza virüsleri de kuşlarda hastalık yapar fakat çok ölümcül seyretmez ör: influenza A H9, H 11 vb. Kuş gribi ilk kez 1800 lü yılların sonunda İtalya da tespit edildi ( yani insan oğlu tarafından anlaşıldı ) fakat hep arada bir tür barajı olmuştu. Yaban kuşları grip virüslerine daha dirençlidir, ölüm oranı daha azdır. İnfluenza A H5 N1 virüsü genellikle kuşlarda hastalık yapan bir virüstür ve kuşlarda grip yapan 15 influenza virüsün den sadece biridir. Genellikle kuş gribi virüsleri insanlarda hastalık yapmazlardı yani arada bir tür barajı vardı de Hong Kong da kuş gribi salgını sırasında hasta olan 3 kişide aynı virüs ortaya çıkınca ( bunlardan 2 si öldü) bu İnfluenza A: H5 N1 in niyetinin iyi olmadığı tür barajını kırarak insanoğlu için çok tehlikeli bir salgına hazırlandığı anlaşıldı. Bir hafta içinde Hong Kong daki tüm kanatlı kümes hayvanları itlaf edildi ve insanlar bir oh çekip kurtulduk dediler? O tarihten sonra H5N1 dışında kuş gribi vakaları tatbikî oldu fakat influenza A H5 N1 ile değil. Tam kurtulduk derken 2002 sonlarında tam 6 ülkede birden İnfluenza A H5 N1 tekrar ortaya çıktı. Tüm karantina önlemlerine ve itlaflara rağmen önü alınamadı. Kuş gribi nasıl yayılır? Göçmen kuşlar özellikle balıkçıllar ve yeşilbaşlı ördekler hem virüsü çok uzaklara taşıyabilir ve dışkılarıyla bulaştırır hem de sadece çok hafif ve kısa süreli bir hastalık geçirirler. Bu

45 kuşlar gribe daha dayanıklıdırlar ve virüsün doğada canlı kalmasını sağlarlar. Virüs kuş dışkısıyla etrafa ( suya ve toprağa ) yayılır. Dışkıyla bulaşan gübre, toz, toprak, alet, edevat, traktör, donanım, yem, yemlik, giysi, kafes, ayakkabı vb. aracılığıyla bir çiftlikten diğerine, göçmen kuşlar aracılığıyla da şehirler, ülkeler hatta kıtalar arası yayılması mümkün olmaktadır. Virüs yaban kuşlarının dışkılarıyla kümes hayvanlarına bulaşır. Kuş dışkısının 1 gramında 1 milyon kuşu hasta edecek kadar virüs bulunur. İnfluenza A virüsü düşük sıcaklıkta uzun süre canlı kalır. Virüs gübrede soğukta 3 ay, suda 22 derecede 4 gün ve 0 derecede 30 günden fazla canlı kalır. Kuş gribinin etkileri ne? Kümes hayvanları ( tavuk, hindi, ördek, kaz vb. ) influenza A H5 N1 virüsüne karşı son derece hassastır. Virüsün kümes hayvanları gibi evcil kuşlara yayılması son derece tehlikeli sonuçlar doğurur. İnfluenza A H5N1 gribi kümes hayvanları arasında %100 ölümcül seyreder. Kuşlar genellikle hastalığın başladığı gün içinde hızla ölmeye başlarlar. İnfluenza A H5 N1 virüsü özellikle gelişmekte olan ülkelerde kümes hayvancılığı endüstrisi ve çiftlik sahipleri üzerinde son derece yıkıcı etkiye sahiptir. Virüs çok hızlı yayılır ve kontrol atına alınması çok güç olabilir. İnsanda kuş gribi nasıl hastalık yapıyor? Kuş gribi virüsü genellikle insanları doğrudan hasta edemez ve insandan insana bulaşamaz. İnsanlardaki vakalar sınırlı sayıdadır ve kuş gribi salgınları sırasına hasta kuşlar ile çok yakın temas sonucu ortaya çıkmışlardır. İnsanlarda kuş gribi tipik grip bulgularıyla seyretmekte ( ateş, boğaz ağrısı, baş ağrısı, öksürük vb. ), bununla beraber zatürre, organ yetmezlikleri, göz enfeksiyonu, pıhtılaşma bozuklukları daha sık görülmektedir. İnsanlarda kuş gribi normal gribe oranla çok daha ölümcül seyretmektedir. Bugüne kadar tespit

46 edilen 100 civarında vaka vardır ve bunların %73 ü ölümle sonuçlanmıştır. Vaka sayısının bu kadar az olması virüsün henüz insandan insana bulaşma kabiliyetinin olmamasındandır. İnfluenza virüsleri genetik olarak hızla değişebilen virüslerdir ve kuş gribi virüsü H5 N1 bir şekilde bu özelliği kazanabilir aralık ayından itibaren güney Kore den başlayarak doğu Asya ülkeleri, Asya ülkeleri Ortadoğu, Rusya ve Avrupa da salgınlar şeklinde hızla yayılan kuş gribi şu ana dek hiç rastlanmamış bir durumdur. Hem çok hızlı yayılabilen hem de insanlarda % 73 ölüm oranıyla hastalık yapabilen bir virüsün insandan insana geçme özelliği kazanması tüm dünyada yüz milyonlarca insanın ölmesine neden olacağı açıktır. İşte tüm dünya da sağlık örgütlerini alarma geçiren tehlikede budur. Bir virüsün salgın yapabilmesi için neler lazım: a- bu virüsün iyi bir deposu olması lazım: göçmen kuşlar hem çok büyük hem de çok yaygın bir depo görevi görüyor bu depoyu temizlemek de neredeyse mümkün değil b- Bu virüsün çok iyi bir yayılma ağı olması lazım: göçmen kuşlarda hasta oluyor fakat onlarda hastalık %100 ölümcül değil sağ kalanlarda uzun süre dışkılarıyla virüsü bulaştırıyor. Ayrıca ülkeler, kıtalar arası hızlı bir taşıma ağı oluşturuyorlar. c- Kolay bulaşabilmesi lazım: kuşlar ve kanatlılar arsında hızla yayılabiliyor. Doğada uzun süre canlı kalabiliyor. Virüs insandan insana nasıl bulaşıyor? Virüs üzerinde proteinler var. Bu proteinler virüsün genleri tarafından kodlanıyor. Herhangi bir şekilde ağız- burun- göz mukozasına bulaşan virüs mukoza hücre yüzeyine bu proteinle yapışıp hücre içine giriyor ve çoğalmaya başlıyor. İnsan grip virüsleri bu şekilde bulaşıyor. İnsan grip virüsünde yüzey proteini var kuş gribi virüsünde yok. Eğer virüsün yüzey proteini yoksa hücre içine girmesi zordur. Çok fazla virüs yoğun şekilde alınırsa (hasta kuşlarla yoğun temas vb) mukoza hücresi virüsü içine alır ve hastalık başlar. Eğer kuş gribi virüsü insan gribi virüsünden bu proteinin genini

47 alırsa (ki virüsler arasında gen alışverişi çok sık ve çok kolay olur) işte o zaman insandan insana hızla yayılabilecek çok ölümcül bir virüsle karşı karşıya kalırız. İşte tüm dünyanın korktuğu ve önlem almaya çalıştığı şeyde budur. Kuş gribinden Korunma ve kontrol Kuş gribinin yayılmasını durdurmak ve hastalığı kontrol altına almak için hastalıklı ve teması olan kuşların hızla imhası ve uygun şekilde ortadan kaldırılması, çiftliklerin dezenfeksiyonu ve karantinaya alınması gerekir. Maalesef bildiğimiz klasik karantina önlemleri ve hasta kuşların itlafı dışında alınabilecek daha etkili bir önlem hâlihazırda yoktur. Virüs 56 C de 3 saatte, 60 C de 30 dakikada ölür. Yaygın olarak kullanılan dezenfektanlar virüsü öldürmeye yeterlidir. İnsanların virüsle temasını azaltacak tüm karantina önlemleri sıkı şekilde uygulanmalı, canlı kümes hayvanlarının nakli kısıtlanmalıdır. Kümes hayvancılığı, et ve paketleme işlemlerinde hijyenik kurallara uyulmalı, çiğ ete dokunduktan sonra eller yıkanmalı, kümes hayvanlarının et ve yumurtası en az 70 derece ve üzerinde pişirilmelidir. Tüm mikrobik hastalıklarda olduğu gibi kuş gribi içinde kişisel temizlik, el yıkama ve hijyenik kurallara uymak hastalığın bulaşmasını engellemek için önemlidir. Şu anda kullanımda olan grip aşıları insan gribi virüslerinden hazırlanmıştır ve kuş gribine karşı koruyucu değildir. Yinede kuş gribiyle karşılaşma ihtimali yüksek olan kişilere ( kümes hayvancılığı, et üretimi, paketleme, sağlık çalışanları, kuş gribi görülen bölge halkı, vb) grip aşısı yaptırmaları önerilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü Global İnfluenza Surveillance Network Laboratuvarlarıyla birlikte aşı çalışmalarına başlamıştır. Hastalık laboratuvar yöntemleriyle teşhis edilebilmektedir. Anti viral olarak kullanımda olan ilaçlar virüsün üremesini ve hastalığı durdurabilmektedir. Ayrıca bir önlem olarak kuş gribi vakalarının görüldüğü bölge halkına bu ilaç verilerek hastalık kapılması da engellenmeye çalışılmaktadır.

48 Sonuç olarak kuş gribi insan sağlığı için önemli bir tehdit olarak varlığını devam ettirmektedir.