KRANİOTOMİ SONRASI GELİŞEN ENFEKSİYON TANISINDA PROKALSİTONİNİN C-REAKTİF PROTEİNLE KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROŞİRURJİ ANABİLİM/BİLİM DALI KRANİOTOMİ SONRASI GELİŞEN ENFEKSİYON TANISINDA PROKALSİTONİNİN C-REAKTİF PROTEİNLE KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Rıdvan AÇIKALIN UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Metin TUNA ADANA-2008

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROŞİRURJİ ANABİLİM/BİLİM DALI KRANİOTOMİ SONRASI GELİŞEN ENFEKSİYON TANISINDA PROKALSİTONİNİN C-REAKTİF PROTEİNLE KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Rıdvan AÇIKALIN UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr Metin TUNA ADANA-2008

3 TEŞEKKÜR Asistanlığım süresince eğitimim ve öğrenimim için yaptıkları katkılardan dolayı kliniğimizin tüm değerli hocaları ve öğretim üyelerine, Tezimin hazırlanışında bana yol gösteren ve katkıda bulunan, başta tez danışmanım Doç.Dr.Metin TUNA olmak üzere, Doç. Dr. Tahsin ERMAN a Tezim konusundaki katkılarından dolayı Prof. Dr. Yeşim TAŞOVA ya, Dr. Aslıhan Candevir, değerli çalışma arkadaşlarıma, Nöroşirurji Anabilim Dalı hemşirelerine, Manevi destekleriyle her zaman yanımda olan aileme ve sevgili eşime, Gerek ihtisas sürem, gerekse tez hazırlama döneminde bana maddi manevi desteklerini esirgemeyen, burada isimlerini sayamadığım sevgili dostlarıma candan teşekkür ederim. I

4 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR...I İÇİNDEKİLER...II TABLO LİSTESİ...IV ŞEKİL LİSTESİ... V KISALTMALAR...VI ÖZET... VII ABSTRACT...VIII 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Akut faz yanıtı Akut faz yanıtının değerlendirilmesinin klinik önemi C-reaktif protein CRP nin Enfeksiyon Hastalıklarında Kullanımı Prokalsitonin Prokalsitonin Molekülünün Yapısı ve Sentezi Prokalsitonin Ölçüm Yöntemleri ILMA (B.R.A.H.M.S. Diagnostica, Berlin / Germany) KRYPTOR (Time resolved cryptate emission technology) (B.R.A.H.M.S. Diagnostica, Berlin / Germany) Prokalsitonin Üzerine Ortam Koşullarının Etkisi Prokalsitoninin Fonksiyonları Farklı klinik Patolojilerde Prokalsitonin Üriner Sistem Enfeksiyonları ile Transplantasyon Çocuklardaki Enfeksiyonlar Peritonit, Malarya ve Postnatal Dönem Multipl ve Cerrahi Travma Enfeksiyon Esnasında Prokalsitonin Sitokinler ve Prokalsitonin C-reaktif Protein ve Prokalsitonin II

5 3. GEREÇ VE YÖNTEM Klinik Takip Cerrahi Prosedürler Laboratuar Çalışma Yöntemleri İstatistiksel Analiz Hastaların Demografik Verileri BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ III

6 TABLO LİSTESİ Tablo No Sayfa No Tablo 1. ESH ve CRP yi Etkileyen Faktörlerin Karşılaştırılması Tablo 2. Hastaların Demografik Verileri Tablo 3. Hastalarda Gelişen Enfeksiyonların Dağılımı Tablo 4. Araştırma Grubundaki Hastaların Vücut Sıcaklık (C ) Değerlerinin Ortalamaları Tablo 5. Araştırma Grubundaki Hastaların BK Değerlerinin Ortalamaları Tablo 6. Araştırma Grubundaki Hastaların CRP Değerlerinin Ortalamaları Tablo 7. Araştırma Grubundaki Hastaların Prokalsitonin Değerlerinin Ortalamaları Tablo 8. Araştırma Grubundaki Hastaların Eritrosit Sedimentasyon Hızlarının Ortalamaları IV

7 ŞEKİL LİSTESİ Şekil No Sayfa No Şekil 1. Prokalsitonin Molekülünün Yapısı....9 Şekil 2. Prokalsitonini Oluşturan Yapılar. Pre-PKT= Preprokalsitonin, N-PKT=N Terminal Bölge, CT=Kalsitonin, KC= Katalsin....9 Şekil 3. İnsan Kalsitonin Hormon Prekürsörlerinin Şematik Görüntüsü Şekil 4. Prokalsitonin Ölçüm Yöntemi...13 Şekil 5. Prokalsitonin Ölçüm Yöntemi...14 Şekil 6. Farklı Cerrahi Türlerinin Prokalsitonin Konsantrasyonlarına Etkisi Şekil 7. Ateş Değerlerinin Enfeksiyonu Olan ve Olmayan Gruplarda Günlük Çizgisel Değişimleri Şekil 8. Ateş Değerlerinin Günlük Değişimleri...29 Şekil 9. BK Değerlerinin Günlük Çizgisel Değişimleri...31 Şekil 10. BK Değerlerinin Günlük Değişimleri...31 Şekil 11. CRP Değerlerinin Enfeksiyonu Olan ve Olmayan Gruplardaki Günlük Çizgisel Değişimleri...33 Şekil 12. CRP Değerlerinin Günlük Değişimleri...33 Şekil 13. PKT Değerlerinin Enfeksiyonu Olan ve Olmayan Gruplardaki Günlük Çizgisel Değişimleri...35 Şekil 14. Prokalsitonin Değerlerinin Günlük Değişimleri...35 Şekil 15. Eritrosit Sedimentasyon Hızlarının Enfeksiyonu olan ve olmayan Gruplardaki Günlük Çizgisel Değişimleri...37 Şekil 16. Eritrosit Sedimentasyon Hızlarının Günlük Değişimleri...37 V

8 KISALTMALAR PKT : Prokalsitonin CRP : C-Reaktif Protein BK : Beyaz küre PREOP : Preoperatif POSTOP : Postoperatif VI

9 ÖZET Kraniotomi Sonrası Gelişen Enfeksiyon Tanısında Prokalsitoninin C-Reaktif Proteinle Karşılaştırılması Amaç: Prokalsitonin 116 aminoasitlik bir glikopeptit olup kalsitonin hormonunun prekürsörüdür. Son yıllarda prokalsitonin bakteriyel enfeksiyonlara spesifik, viral enfeksiyonlar ve sistemik inflamatuar cevap sendromundan etkilenmeyen yeni bir enfeksiyon göstergesi olma özelliği ile daha çok dikkat çekmektedir. Biz çalışmamızda beyin cerrahisinin prokalsitonin düzeylerine etkisini ve prokalsitoninin beyin cerrahisinin yaratmış olduğu inflamatuar reaksiyonla, postoperatif gelişen enfeksiyonu ayırt etmesini araştırdık. Gereç ve Yöntem: Çalışmamız Mayıs 2007-Aralık 2007 tarihleri arasında, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisinde intrakranial tümörü olan 44 hastada yapılmıştır. Preoperatif 1 ve postoperatif 4 gün boyunca prokalsitonin, beyaz küre sayısı, C-reaktif protein ve ateş değerlerindeki değişimler incelenmiştir. Veriler SPSS 15,0 programında analiz edilmiştir. Bulgular: Çalışmaya alınan enfeksiyon gelişen hastaların tümünde PKT değerleri 0,1 ng/ml nin üzerinde bulunmuştur. Elde ettiğimiz sonuçlar ışığında postoperatif 2. ve 3. günde 0,1 ng/ml üzerinde PKT değeri olan hastaların postoperatif enfeksiyon açısından daha dikkatli monitorize edilmesi gerektiğini söyleyebiliriz. Çalışmamızda CRP enfeksiyon gelişen hastaların büyük kısmında, enfeksiyon gelişmeyen hastalardakine benzer bir kinetik izlemiştir. Enfeksiyon gelişen ve gelişmeyen tüm hastalarda CRP değerleri normalin üstündedir (CRP>5 ng/ml). Bu da CRP nin postop enfeksiyonları takip açısından önemli bir parametre olarak kullanılmayacağını gösterir. Sonuç: Prokalsitoninin cerrahinin yaratmış olduğu inflamatuar yanıttan etkilenmemesi, rutinde kullanılan diğer parametrelere göre enfeksiyona çok daha hızlı cevap vermesi ile mevcut enfeksiyon parametrelerinden üstün olduğu söylenebilir. Gelecekte daha fazla hasta sayısı ve farklı operasyon türlerini de içeren gruplarla yapılacak çalışmaların sonuçlarıyla prokalsitoninin beyin cerrahi sonrası sistemik komplikasyonları takipte ciddi ve güvenli bir parametre olacağını düşünmekteyiz. Anahtar sözcükler: C-Reaktif Protein, Enfeksiyon, Prokalsitonin, Kranitomi VII

10 ABSTRACT Comparing Procalcitonin to C-Reactive protein in Diagnosis of Craniotomi Associated Infection. Purpose: Procalcitonin is a glicopeptide of 116 amino acid and precursor of calcitonin hormone. At the present day procalcitonin take attention because of being specific to bacterial infection and also is a new indicator for infection which do not affected from viral infection and Systemic Inflamatuar Response Syndrome. The objective of this study was to show the effect of neurosurgical procedures to procalcitonin levels and to distinguish neurosurgical procedure inflammatory reaction from postsurgical associated infection. Materials and methods: We carried out our study in Çukurova University Neurosurgery department between May December Total number of 44 intracranial tumor existing patients carried out in the study. One day preoperative and four days postoperative values of procalcitonin, white blood cell, C-reactive protein and fever were investigated. Results were analyzed in SPSS 15.0 program. Results In all infection developing patients of the study procalsitonin levels found over 0.1 ng/ml. According to our results patients with a higher of 0.1 ng/ml procalsitonin values in postoperative second and third need attention to followed carefully for postoperative infection. In our study crp exposed a similar kinetic activity in infection developing and infection free patients. We exposed high levels of crp (CRP>5 ng/ml) in both groups. This predicate that crp can not be used in the following of postoperative infection. Conclusion: We may suggest procalcitonin is superior to other existing infection parameters because of not effecting from surgical associated inflamatuar response and a quicker response to routine used other parameters. We suggest that procalcitonin will be a safe and serious parameter in following neurosurgical associated systemic complications by results of new studies which includes more patients and different surgical procedures. Keywords: C-Reactive protein, Infection, Procalcitonin, Craniotomi VIII

11 1. GİRİŞ Tüm cerrahi branşlarda olduğu gibi beyin cerrahisinde de postoperatif enfeksiyon ve enfeksiyonun tedavisi önemli bir sorun oluşturmaktadır. Postoperatif enfeksiyonlar mortalitesi, morbititesi ve maliyeti yüksek hastalıklardır. Bu sonuçlara katkıda bulunan pek çok faktör vardır. Bu nedenle erken tanı ve tedavinin gerekliliğinin yanı sıra ortaya çıkan tablonun enfeksiyon olup olmadığının ayrımının yapılması, gereksiz antibiyotik tedavisinin önlenmesi veya başlanan antibiyotiğin erken sonlandırabilme kararının verilmesi hastaların takibinde giderek önem kazanan parametrelerdir. Bu kararlar şimdi kullanılan göstergeler ile çoğu zaman kolay verilememektedir. Enfeksiyonlara konağın verdiği cevap olarak gelişen inflamatuar yanıtın nasıl oluştuğu bilinmektedir. Benzer inflamatuar yanıt pankreatit, major travma, yanık ve otoimmün hastalıklar gibi doku hasarının geliştiği herhangi bir çeşidi sonrasında da gelişebilmektedir. Vücut ısısındaki değişiklikler, lökositoz, taşikardi gibi sistemik inflamasyonun (SIRS=Systemic Inflamatuar Response Syndrome) genel sistemik bulguları enfeksiyöz ya da nonenfeksiyöz etyolojiye sahip olabilir. Dolayısı ile eski ve yeni göstergelerden inflamasyonun varlığını, kaynağını ve şiddetinin derecesini göstermesi beklenir. Buna göre ilk hedeflenen noktalardan biri sistemik inflamatuvar yanıt sendromunun (SIYS) enfeksiyondan mı yoksa enfeksiyon dışı travma, yanık, immun kompleks oluşumuna yol açan bir süreç veya rezeksiyon benzeri bir immünolojik bir süreçden mi kaynaklandığının saptanması olmuştur. Bu amaçla TNFα, IL-6, IL-8 gibi sitokinler, C-reaktif protein (CRP), β2 mikroglobulin, eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), ferritin gibi akut faz reaktanlarından ayrı ayrı veya bunların kombinasyonları kullanılmıştır. Günümüzde sistemik inflamatuar yanıtta enfeksiyon parametresi olarak kullanılan vücut ısısı, BK (lökosit sayısı), CRP (C-reaktif protein), ESR (eritrosit sedimantasyon hızı) gibi akut faz reaktanları enfeksiyona spesifik göstergeler değildirler. Beyin cerrahisinde cerrahi travmaya bağlı olarak gelişen inflamatuar cevap, enfeksiyon olmaksızın bu parametrelerde artmaya neden olmaktadır. Bu yüzden postoperatif erken dönemde gelişebilecek enfektif komplikasyonları gösteren, cerrahi travmadan etkilenmeyen, bakteriyel enfeksiyonlara spesifik, aynı zamanda uygun antibiyotik tedavisi sonrasında tedaviye hızlı cevap veren bir enfeksiyon göstergesi üzerinde arayış 1

12 ve araştırmalar halen devam etmektedir. Tüm bu göstergelerin sonuncusu ve en popüler olanı prokalsitonindir. İlk kez 1984 yılında tanımlanan prokalsitonin (PKT) proteini ile enfeksiyon arasındaki ilişki yaklaşık 10 yıl sonra gündeme gelmiştir 1-2. Prokalsitonin, normal koşullarda tiroid bezinin C hücreleri tarafından üretilen 116 aminoasitlik bir glikopeptit olup kalsitonin prekürsörüdür 1. Sağlıklı bireylerde prokalsitonin düzeyi ya çok düşük (<0,5 ng/ml) veya saptanamayacak düzeydedir. Sepsis ve ciddi invaziv bakteriyel enfeksiyon olgularında serum prokalsitonin düzeyinin anlamlı olarak yükseldiği ve uygun antibiyotik tedavisi ile hızla düştüğü bilinmektedir. Bununla birlikte ağır viral enfeksiyon ve diğer inflamatuar hastalıklarda prokalsitonin düzeyi değişmemektedir. Bu nedenle bu çalışmamızda prokalsitonin kraniotomiden etkilenip etkilenmediği; cerrahi komplikasyonun tanısına yardımcı olup olmadığı; mevcut enfeksiyon göstergelerinden CRP ve BK ye göre bir üstünlüğünün olup olmadığını tespit için çalışmayı planladık. 2

13 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Akut faz yanıtı Bakteriyel ve viral enfeksiyonlar sonucu bozulan homeostazı yeniden sağlamak için konakta birçok fizyolojik değişiklikler olur. Bu sistemik biyokimyasal değişiklikler genel olarak akut faz yanıtı olarak bilinir. Akut faz yanıtı metabolik, endokrinolojik, nörolojik ve immünolojik olayları içerir 3. Bu değişikliklerin çoğu enfeksiyon başladıktan saatler ve günler sonra görülür. Enfeksiyon etkeninin yaptığı uyarıya bağlı olarak aktive olan makrofajlar salgıladıkları sitokinlerle (TNF, IL 1, IL 6) bahsedilen değişiklikleri başlatır 3-5. Tumor necrosis factor (TNF) öncelikle mononükleer fagosit hücreler tarafından sentezlenir. Kan monositleri, pulmoner makrofajlar, Kuppfer hücreleri, periton makrofajları, mast hücreleri ve natural killer cell (NK) hücreleri, beyindeki astrosit ve mikrogliyal hücreler, endotel hücreleri, düz kas hücreleri, PNL ve T lenfositleri TNF-α üretebilir 6 8. enfeksiyon sırasında görülen bir çok fizyolojik değişikliğin önemli mediyatörü olmasına rağmen, enfekte konağın dolaşımında TNF nin saptanabilmesi her zaman mümkün olmamaktadır. Birçok çalışmada enfekte hastalarda TNF nin saptanma sıklığı % arasında bulunmuştur 7. Biyolojik yarılanma ömrü yaklaşık 10 dakikadır. TNF-α dolaşımdan hızla kaybolduğundan saptanması güç olmaktadır. Gönüllü kişilere yapılan endotoksin enjeksiyonundan 90 dakika sonra TNF seviyeleri pik yapmış ve enjeksiyondan 4 saat sonra ölçülemeyecek düzeylere indiği gözlenmiştir 9. TNF-α lenfositleri ve diğer sitokinlerin sentezlenmesini uyarır, antijenik uyarının olduğu bölgeye diğer immün hücrelerin toplanmasına neden olur. İnterlökin-2 IL-2 reseptörü gibi yüzey antijenlerinin ekspresyonunu indükler, fosfolipaz A2 yi aktive ederek damar endotel hücrelerinden PG (prostoglandin) E2, PGI2 ve platelet activating factor (PAF) gibi araşidonik asit metabolitlerinin salınmasını sağlar 10. Bakteriyel sepsiste TNF-α düzeyinin yüksek olması prognozun kötü olduğunu göstermektedir 11. IL 1 çeşitli dokulara yayılmış olan mononükleer hücrelerden salgılanır IL 1 α ve IL 1 ß olmak üzere iki formu vardır. İn vitro olarak IL 1 yapımını uyaran en önemli faktör lipopolisakkarittir. Ancak başka antijenler de IL 1 yapım ve salgılanımını uyarmaktadır 12. IL 1 sağlıklı insanlarda her hangi bir uyarı olmaksızın plazma, 3

14 amniyotik SIVI ve idrarda bulunmaktadır. Serum ve idrar gibi biyolojik sıvılarda IL-1 in doğal inhibitörleri de bulunmaktadır. Bunlardan biri IL 1 ra dır. Bu antagonistlerin asıl görevi IL-1 in rol aldığı inflamatuar olaylarda hastalığın ilerlemesini önlemektir IL 1 kemik iliğinde hemopoetik kök hücreleri üzerinde proliferatif etki gösterir. Ayrıca hastalık sırasında görülen hiperaljeziden de sorumludur. IL 1, TNF-α ve IL-6 nın yapımını da uyarır 16. IL 1 TNF salgılanmasından hemen sonra üretilir ve dolaşımda TNF ye göre biraz daha uzun süre kalır 3. Enfeksiyonlar, inflamatuar olaylar ve immünolojik reaksiyonlar mononükleer hücrelerden IL 1 salgılanmasına neden olmaktadır. IL 1 periferik kan hücreleri dışında karaciğer, pankreas, kemikler, kaslar, fibroblastlar ve beyin dokusunu da etkilemektedir. Bu etkileşim sonucu konakta akut faz yanıtı adı verilen metabolik, endokrin, nörolojik ve immünolojik değişiklikler ortaya çıkar 17. Akut faz reaksiyonunun ilk ortaya çıkan komponenti ateş yükselmesidir. IL 1, TNF-a ve IL 6 hipotalamusta PGE2 sentezini arttırarak ateşin yükselmesini sağlar. IL 1 sepsis sırasında da PGI2 yi salgılatıcı etkisi ile şok benzeri bir tablo oluşturur 16. IL 6 monositler, makrofajlar, lenfositler, endotel hücreleri, fibroblastlar, hepatositler ve diğer birçok hücreler tarafından salgılanır. İnterferon beta-2 ve B lenfosit uyaran faktör olarak da bilinir 3. IL-6 karaciğerde akut faz reaktanlarının sentezlenmesini sağlayan en etkili uyarıcıdır. Diğer fonksiyonları arasında B hücrelerinin farklılaşması ve immünglobülin sentezinin uyarılması, T hücrelerinin çoğalması ve sitotoksik T hücrelerinin farklılaşmasının başlatılması, hemopoetik kök hücrelerinin G 0 fazından G 1 fazına aktivasyonu sayılabilir 18. IL 6, TNF-α ve IL-1 den sonra salgılanır ve enfeksiyonun başlamasından bir kaç saat sonra serumda saptanmaya başlayarak günlerce dolaşımda kalabilir 3. Akut faz proteinlerinin sentezi TNF, IL 1 ve IL 6 tarafından düzenlenir. Akut faz yanıtı ateş, vasküler geçirgenlikte değişiklik ve birçok organda metabolik ve katabolik değişikliklerle karakterizedir 4. Sitokinlerin uyarısı sonucu karaciğerde yapı ve işlev olarak heterojen bir grup protein üretilir. Bakteriyel uyarı sonucu düzeyleri artan bu proteinlere pozitif akut faz proteinleri denir. Kan düzeyleri düşen proteinler ise negatif akut faz proteini olarak adlandırılır 3. Akut faz yanıtı sırasında PNL lerde de bir artış olmaktadır. Bunun sebebi 4

15 sitokinlerin doğrudan ya da dolaylı olarak kemik iliğini uyarmasıdır. Buna rağmen inflamasyonun başlangıcında dolaşımdaki nötrofillerin endotele adezyonu sonucu nötropeni görülebilir. İleri aşamada lökosit sayısının 15000/mm 3, mutlak nötrofil sayısının 10000/mm 3 den fazla olması bakteriyel enfeksiyon lehine iyi bir kriter olarak kabul edilmektedir 3. Herhangi bir inflamasyon sırasında CRP düzeyinin ölçülmesi akut faz protein yanıtının saptanmasında alışagelmiş ve sıklıkla kullanılan bir yöntemdir Akut faz yanıtının değerlendirilmesinin klinik önemi Akut faz yanıtı enfeksiyon dışında immünolojik ve alerjik reaksiyon, termal injuri, travma, cerrahi girişim, malignite gibi doku hasarına yol açan birçok sebep sonrasında gelişebilir Akut faz yanıtının sonucunda oluşan akut faz proteinleri beyin cerrahisinde enfeksiyon tanısında yardımcı olarak kullanılırlar. Akut faz yanıtının birçok faktörden etkilenmesinden dolayı, akut faz proteinleri enfeksiyon tanısı için nonspesifiktirler Fakat klinikte hastalığın aktivitesine bağlı olarak inflamasyonun derecesini ve tedaviye verdiği cevabı akut faz proteinlerinin değerlerindeki değişimleri takip ederek gözlemleyebiliriz. Akut faz proteinleri içerisinde en çok bilineni CRP dir. Bu akut faz proteinini diğerlerine nazaran daha popüler yapan özellikleri akut faz yanıtı sonrası bazal konsantrasyondan çok yüksek değerlere çıkması, bunun için geçen sürenin çok kısa olması ve stimulus sona erdiğinde kısa bir zaman sürecinde normal bazal konsantrasyon değerlerine dönmesidir C-reaktif protein CRP, kalsiyum iyonlarının varlığında S. pneumoniae nin somatik C-polisakkaridi ile presipitasyon veren bir akut faz serum proteinidir. İlk defa 1930 yılında Tillet ve Francis, hasta serumlarında S. pneumoniae nin tipe özgül olmayan bir antijeni ile presipitasyon veren bir protein bulmuşlar ve buna C-reaktif protein adını vermişlerdir CRP sadece bakteri, mantar ve protozoal parazitlerde bulunan polisakkaridlere bağlanmakla kalmaz; kalsiyum iyonları varlığında fosforilkolin, lesitin gibi fosfatidil 5

16 kolinler ve nükleik asitler gibi polianyonlar ile de bağlanır 20. CRP karaciğerde sentezlenen, her biri 187 aminoasit içeren 5 alt üniteden oluşan, molekül ağırlığı 106 kilodalton olan, pentraxin ailesine üye bir proteindir 19. Bu protein ailesinin özelliği siklik pentamerlerden oluşmasıdır. Birbirine nonkovalent bağlarla bağlı, glikozillenmemiş benzer 5 subünitten oluşan, diskoid yapıda, oldukça stabil bir proteindir. Proteolize oldukça dirençlidirler 25. CRP sağlıklı bireylerin serumunda çok az miktarda bulunur (<1mg/dl) ve değeri gün içerisinde değişiklik göstermez 26. Akut enfeksiyonlar, romatolojik hastalıklar, maligniteler ve akut miyokard enfarktüsü gibi doku hasarı olan birçok durumda diğer pozitif akut faz reaktanları gibi CRP nin de düzeyi artmaktadır. CRP düzeyi inflamasyonun başlamasından 4-6 saat sonra yükselmeye başlar ve saat sonra en yüksek değerine ulaşır 4. Normal düzeyinin 100 ila 1000 katına kadar yükselebilir. CRP düzeyi inflamasyon ve doku hasarı devam ettiği sürece yüksek kalır, yarı ömrü 4-7 saat arasında değiştiğinden inflamasyon sonlandığında ancak 3-7 gün içerisinde normale döner CRP metabolizmasındaki bu hızlı değişiklik doku zedelenmesi ve tamiri ile sıkı bir paralellik gösterir 20. Serum CRP konsantrasyonu laboratuarlarda nefelometrik yöntemle çabuk, güvenilir ve kolaylıkla ölçülebilir. Bu yüzden hastalığın aktivitesinin gösterilmesinde, değişim hızı çok daha yavaş ve az olan diğer akut faz reaktanlarına göre CRP nin üstünlüğü vardır Aynı zamanda literatürde belirtildiği gibi, CRP diğer akut faz reaktanlarına özellikle de ESH ya göre çok daha az faktörden etkilenmektedir (Tablo 1) 19. 6

17 Tablo 1. ESH ve CRP yi Etkileyen Faktörlerin Karşılaştırılması 83. ESH CRP Yaş Cinsiyet Hamilelik Ateş Hematokrit Morfoloji Agregabilite Var Var Var Var Yok Yok Yok Yok Sonuca etki edenler İlaçlar (Steroid, salisilat) Sigara Plazma protein seviyesi (Eritrosit) faktörleri Var Var Var Var Var Yok Yok Yok Yok Yok Hastalığın gidişine göre cevap Orta Erken Sonuçların normal aralığı Geniş Dar Klinik değeri Spesifite Orta Yüksek Sensitivite Orta Yüksek Teknik hatanın kontrolü Zor Kolay Sonuca ulaşma süresi >60 dk <20 dk Ücret açısından oranı x1 x2-3 CRP bakteri, mantar ve parazitlerde bulunan fosforilkolin, galaktoz parçaları, diğer polisakkaridler ve peptidosakkaridlere bağlanır. Bağlanma gerçekleştikten sonra kompleman sistemini klasik yoldan aktive eder ve kendisi bir opsonin gibi davranır. CRP ve kompleman komponentleri, mikroorganizmanın eliminasyonunda doğrudan rol oynayan akut faz proteinleridir İnvitro çalışmalar CRP nin nötrofilleri aktive ettiğini, trombositlerin agregasyonunu inhibe ettiğini, trombositlerin degranülasyonunu başlattığını, natural killer (NK) hücrelerinin aktivitesini arttırdığını, monosit ve makrofajların tümörosidal aktivitesini arttırdığını ve enfekte hücrelere karşı gelişen hücre bağımlı sitotoksik yanıtı potansiyel olarak kolaylaştırdığını göstermektedir 20. 7

18 CRP nin Enfeksiyon Hastalıklarında Kullanımı CRP klinikte genellikle aynı bulguları gösteren viral ve bakteriyel enfeksiyonların ayırımını yapmakda, ağır bakteriyel enfeksiyonların antibiyotik tedavisine yanıtlarını değerlendirmede ve gelişen komplikasyonların belirlenmesinde faydalıdır. Tek bir değer değil, klinik bulgularla beraber seri CRP ölçümleri hastalığın gidişi hakkında daha çok bilgi verir Genel olarak invaziv akut bakteriyel enfeksiyonlarda CRP değeri yüksek saptanırken, viral enfeksiyonlarda daha düşük bulunmaktadır 4,5-20. Fakat bu kesin bir kural değildir. Adenovirus, sitomegalovirus, influenza, kabakulak, kızamık ve diğer virüslere bağlı enfeksiyonlarda da yüksek olarak saptanabilir 20. Ayrıca CRP düzeyinin düşük olması bakteriyel enfeksiyon olasılığını ortadan kaldırmaz. Hastalığın başlangıcından itibaren ilk 12 saat içerisinde CRP değeri negatif bulunabilir. Bu yüzden klinik olarak bakteriyel enfeksiyondan şüpheleniliyorsa seri CRP ölçümleri kullanılmalıdır 28. Genel olarak bakteriyel enfeksiyonlarda CRP düzeyindeki yükselme doku hasarı ile paralellik gösterir, fakat enfeksiyonun etyolojisini göstermez 20. CRP bakteriyel enfeksiyonu saptamada ESH ve kan beyaz küre sayısından daha değerlidir Prokalsitonin Prokalsitonin, kalsitonin hormonunun bir prohormonudur. Kalsitonin, tiroid parafoliküler C hücrelerinden salgılanarak kalsiyum homeostazisinde düzenleyici olarak görev alır. PKT, 14 kda luk 116 aminoasitlik kalsitoninin propeptidi olan bir proteindir. Normal sağlıklı kişilerde tiroidin nöroendokrin C hücrelerinden üretilir (Şekil 1 )

19 Şekil 1. Prokalsitonin Molekülünün Yapısı Prokalsitonin Molekülünün Yapısı ve Sentezi Kalsitonin ve PKT sentezi kompleks bir olaydır. Öncü bir peptid olan 141 aminoasitlik preprokalsitoninin translokasyonu ile başlamaktadır. Hücre içi proteoliz ile önce 116 aminoasitlik PKT, daha sonra da 32 aminoasitlik kalsitonin üretilir (Şekil 2). Prokalsitonin Şekil 2. Prokalsitonini Oluşturan Yapılar. Pre-PKT= Preprokalsitonin, N-PKT=N Terminal Bölge, CT=Kalsitonin, KC= Katalsin 84. Bu işlem bir takım basamaklardan oluşur. Öncelikle PKT enzimatik reaksiyon ile serbest aminoprokalsitonin (N-PKT) ve birbirine bağlı kalsitonin (Kalsitoninkarboksipeptit-l=CT:CCP-l) molekülüne dönüşür. Daha sonra serbest CCP-I ve immatur 9

20 CT molekülü oluşur. Bu molekül büyük oranda tiroid C hücrelerindeki peptidil-glisin amid-monooksijenaz enzimi vasıtasıyla matur kalsitonin hormonuna dönüşür (şekil 3) 34. Kalsitoninin 10 dk olan yarılanma ömrüne karşın, prokalsitoninin serumda saat gibi uzun bir yarılanma ömrü vardır. Enfeksiyon esnasında dolaşımda kalsitonin düzeyinde yükselme görülmezken, PKT dolaşıma salınır. Son zamanlardaki çalışmalarda, dolaşımdaki PKT nin N terminalindeki iki aminoasidin (alanin ve prolin) dipeptidil peptidaz IV enzimi tarafından kesildiği gösterilmiştir Şekil 3. İnsan Kalsitonin Hormon Prekürsörlerinin Şematik Görüntüsü 85. PKT seviyeleri sağlıklı insanlarda ölçülemeyecek seviyededir (<0,1ng/ml) Fakat sistemik semptomlar gösteren ciddi enfeksiyonlarda (bakteriyel, parazitik ve fungal) 100 ng/ml nin üzerine dahi çıkabilir. Günümüzde uygun bir deneysel modelin yokluğundan dolayı, hangi hücrelerin PKT sentezlediği kesin olarak ortaya konulamamıştır. Prokalsitonin sentez yerini belirlemek için yapılan bir çalışmada, tiroidektomi olan hastalarda ciddi bakteri enfeksiyonlarında PKT miktarının yüksek olduğu gözlenmiştir Niijsten ve Olinga 51 tarafından maymunlarla yapılan bir çalışmada ise, PKT'nin karaciğer orijinli olduğu ve insan karaciğer dokusunun TNF veya IL-6 ile stimulasyonundan sonra fazla miktarda PKT ürettiği gösterilmiştir. Endotoksin ile 10

21 uyarılan monositler PKT kodlayan mrna içerir; fakat uyarılmamış lenfosit ve monositlerin 1/3 ünde de bu mrna bulunmaktadır ve in vivo çalışmalarda gözlenenin aksine endotoksinle indüklenen PKT miktarı düşüktür. İnvitro bakteri lipopolisakkaritleri kan hücreleri tarafından PKT üretimine neden olmaz Sağlıklı gönüllülerde intravenöz endotoksin enjeksiyonu hızlı bir PKT salınmasına yol açar. Sepsis esnasında PKT salınımının gerçek yeri hala anlaşılamamıştır. Bazı araştırmacılar, katakalsin antikorları kullanarak insan lökositlerinde PKT benzeri aktivite elde etmişlerdir 52. Bazıları da muhtemel üretim yerinin akciğerlerdeki nöroendokrin hücreler olduklarını tahmin etmektedirler 53. PKT ile ilgili yapılan ilk çalışmalar akciğer hasarını takiben bronşiyal nöroendokrin hücrelerde bir uyarının olduğu yönündedir. Bunun, özellikle yanık hastalarındaki akciğer hasarlarında olduğu düşünülmektedir. Körfez savaşı esnasında hardal gazı zehirlenmelerini göstermede PKT seviyeleri yol gösterici olmuştur. Ayrıca PKT, C hücre karsinoması ve bronşiyal karsinomalarda bulunduğu halde, bu karsinomalarda bir parametre olarak kullanılmamaktadır 54. PKT seviyeleri malarya, Melioidosis 57 ve fungal infeksiyonlarda 58 da artış göstermekteyse de, özellikle bakteriyel ve viral enfeksiyonlar arasındaki ayırımı göstermede ve ciddi bakteriyel enfeksiyonları tanımlamada önem kazanmaktadır. Viral enfeksiyonlar ve sistemik immünolojik hastalıklarda hafif bir artış olsa bile, PKT üzerine belirgin bir etki yoktur. Sitokinler ve CRP nin aksine nekroz, inflamasyon ve viral enfeksiyonlarda PKT seviyelerinde önemli bir artış görülmemekte, PKT nin bakteriyel enfeksiyonlara özgün olduğu kabul edilmektedir 48. Prokalsitoninin serumdan kaybolma yolu da tam olarak bilinmemektedir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda PKT in birikmediği ve PKT düzeyinin hemofiltrasyondan etkilenmediği görülmüştür. PKT in muhtemelen diğer plazma proteinleri gibi proteoliz ile parçalandığı düşünülmektedir. PKT nereden ve nasıl salınırsa salınsın, enfeksiyonlar esnasında artmış olan PKT seviyesi ile birlikte kalsitonin seviyesinde veya aktivitesinde herhangi artış olmamakta, ayrıca kalsiyum seviyeleri ile PKT artışı arasında da herhangi bir ilişki bulunmamaktadır

22 Prokalsitonin Ölçüm Yöntemleri ILMA (B.R.A.H.M.S. Diagnostica, Berlin / Germany) PKT ölçüm yöntemlerinden biri immunoluminometrik assey dir (ILMA;B.R.A.H.M.S. Diagnostica, Berlin / Germany). Bu tahlilde PKT, molekülünün iki bölgesine (kalsitonin ve katakalsin) bağlanan iki antikor kullanılarak ölçülür. Bu yüzden çapraz reaksiyon (cross-reaktivite) görülmez. Bu antikorlardan biri luminasen işaret taşırken, diğeri test tüpünün duvar ig yüzeyine yapışır. İnkubasyon sırasında her iki antikor prokalsitonin molekülü ile reaksiyona girerek sandviç molekül olarak tarif edilen kompleksi oluştururlar. Luminasen işaretli antikor tüp yüzeyinde kalır. Reaksiyon tamamlandığında fazla miktardaki kalıntılar dikkatli bir yıkama ile ayrıştırılır. Test tüpü duvarına bağlı kalan miktarın luminasens sinyali luminometre ile ölçülür. Luminasens sinyalin yoğunluğu bize örnekteki PKT konsantrasyonunu verir. Bu yöntemle PKT i değerlendirme sınırı 0,1 ng/ml dir ve sağlıklı bireylerde PKT seviyesi bu değerin altındadır. Bu yöntem PKT için spesifiktir. Ölçüm için 20 µgr plazma gerekir. Kan hemen kullanılmayacaksa, 4 saat içerisinde serumuna ayrıştırıldıktan sonra -20 C de güvenle saklanabilir. PKT stabil bir protein olduğundan oda ısısında 24 saat, +4 C de ise bir hafta bekleyebilir (Şekil 4 ). 12

23 Şekil 4. Prokalsitonin Ölçüm Yöntemi KRYPTOR (Time resolved cryptate emission technology) (B.R.A.H.M.S. Diagnostica, Berlin / Germany) Bu teknik enerjinin ışınsal olmayan transferini baz alır. Bu transfer iki floresan madde arasında olur. Bunlardan biri (europium cryptate) donör, diğeri (XL665) alıcıdır. İmmünometrik analiz esnasında bu maddeler prokalsitonin molekülüne bağlanırlar. Eksitasyondan sonra cryptate 620 nm dalga boyunda uzun ömürlü floresan sinyal yaymaya başlar. XL665 ise cryptate dan enerjinin transfer edilmesi dışında, 665 nm dalga boyunda sinyal yayar. Bu sinyalin ömrü daha kısadır. Bu enerjinin immünolojik kompleks içindeki transferi, donörün yayma spektrumuna ve alıcının absorpsiyon spektrumuna bağlı olduğu kadar, donör-alıcı yakınlığına da bağlıdır (şekil 5). Antijen antikor kompleksinin oluşumu esnasında ölçülen sinyale amplifikasyon eşlik eder. Antijen konsantrasyonu ile orantılı spesifik floresan, ikili seçim yoluyla elde edilir. 1. Spektral seçim (Separation depending on wave-length) 13

24 2. Temporal seçim (Time resolved measurement) İkili seçim immunolojik kompleks tarafından yayılan sinyallerin doğru bir şekilde değerlendirilmesine olanak tanır. Bu seçim içerisinde, iki dalga boyu arasındaki oranın gerçek zamanlı değerlendirilmesi ile optik transmisyondaki ortalamadan sapan değişimlerin saptanması mümkün olur. Böylece immünolojik kompleks tarafından yayılan sinyallerin okunarak sayısal değerlere dönüştürülmesi sağlanır. Kryptor, immünolojik kompleksi ayırmadan analiz eder. Böylece immünolojik reaksiyonu kesmeden ve immünolojik reaksiyon devam ederken veri elde etmek mümkün olur. Yüksek konsantrasyonlu örnekler inkübasyonun ilk bir kaç saniyesi içerisinde saptanır. Bu örnekler uygun dilüsyon faktörü ile dilüe edilerek, otomatik olarak tekrar analiz edilir. Analiz örnekleri içerisindeki PKT molekülleri antikor içerisinde sandviç gibi sıkıştırılmıştır. Sinyalin yoğunluğu PKT miktarı ile orantılıdır. Bu metotla 0.02 ve 5000 ng/ml arasındaki PKT konsantrasyonları ölçülebilir 48. Şekil 5. Prokalsitonin Ölçüm Yöntemi

25 Prokalsitonin Üzerine Ortam Koşullarının Etkisi Prokalsitonin vücut dışında değerlendirildiğinde, oda ısısında dahi oldukça stabil bir proteindir. Aynı zamanda tekrarlayan dondurma ve eritme işlemleri de plazma PKT konsantrasyonları üzerine belirgin bir etki göstermez. Arteriyel ve venöz kan örnekleri arasında da plazma PKT konsantrasyonları bakımından bir fark bulunmamıştır. Arter kanındaki % 4,1 lik bir fark göz ardı edilmektedir. Farklı tipte antikoagülanlarla hazırlanan serum ve plazma örneklerindeki PKT konsantrasyonları karşılaştırıldığında, sadece lityum-heparinize plazmada bir fark bulunmuştur. Ancak bu fark çok küçüktür ve ortalama % 8 kadardır. Plazma örneklerini depolamada, +4 C de depolamaya göre +25 C de depolamada oluşan PKT konsantrasyonundaki kayıp oldukça düşüktür. Oda ısısındaki depolamada 24 saat sonra PKT konsantrasyonunda % 12,4 kayıp olurken, +4 C deki depolamada % 6,3 oranında kayıp gerçekleşmektedir. Prokalsitonindeki bu kayıplar ilk saatlerde maksimumdur. Bu saatlerde saat başına kayıp % 2,13 iken, 6 saat sonrasında kayıplar saat başına % 0.21 e inmektedir Prokalsitonin depolanmasında ısı ve zamanlamada oluşan küçük farklar ile, arter ve ven kanları arasındaki ve kullanılan farklı antikoagülanlar yüzünden oluşan farkların hepsi bir hastada oluştuğunda sinerjik etki olabilmekte ve bu plazma PKT konsantrasyonunda belirgin bozulma yapabilmektedir Bu sebeple PKT ölçümünde bir standardizasyona gidilmelidir. Özetleyecek olursak; PKT in sitokin gibi diğer inflamatuar medyatörlerle karşılaştırıldığında, farklı depolama koşullarında, oldukça iyi bir stabiliteye sahip olma avantajı vardır Prokalsitoninin Fonksiyonları Ağır bakteri enfeksiyonlarında yüksek konsantrasyonlarda bulunan PKT nin immün savunmada fonksiyonel anlamı olduğu düşünülmektedir. Meisner ve ark 61. İn vitro insan lenfositleri üzerinde yaptıkları çalışmada, PKT nin lenfositlerde araşidonik asit ürünü olan prostoglandin ve tromboksan yapımını engellediklerini gözlemlemişlerdir. Bu engellemenin nonsteroid antiinflamatuar analjezikler veya aspirinin etkisine benzediği, yani siklooksijenaz aktivitesinin inhibisyonu sonucu meydana geldiği sanılmaktadır. Eikozanoid sentezinin inhibisyonu belli bir PKT 15

26 konsantrasyonunda oluşmakta, bu konsantrasyona ağır bakteri enfeksiyonları ve sepsiste rahatlıkla ulaşılabilmekte hatta aşılmaktadır. Meisner ve ark nın 61 yaptığı çalışmada TXB 2 nin inhibe olduğu ortalama PKT konsantrasyonu 17 ng/ml dir. Böylece PKT bu hastalıklarda prostoglandin ve tromboksan sentezini inhibe ederek immün modülatör etki gösterebilmektedir Farklı klinik Patolojilerde Prokalsitonin Üriner Sistem Enfeksiyonları ile Transplantasyon Üriner sistem enfeksiyonları hayatın her döneminde çok sık karşılaşılan ve etkin tedavisi yapılmadığında ciddi komplikasyonlara neden olabilen bir patolojidir. Bu hastalığın tanısında genellikle ateş veya yan ağrısı gibi klinik parametreler ile serum lökosit sayısı ve C-reaktif protein değerleri gibi laboratuar testleri kullanılmaktadır. Fakat bu klinik ve laboratuar bulguları ile üst ve alt üriner sistem enfeksiyonlarının birbirinden ayırt edilmesi her zaman mümkün olmayabilir. Bu ayırım tanı ve klinik izlem açısından çok önemlidir. Çünkü üst üriner sistem enfeksiyonlarından piyelonefritte görülen renal parankim hasarı, alt üriner sistem enfeksiyonlarından daha kapsamlı bir inceleme ve tedavi gerektirir. Yapılan bir çalışmada 62, üst üriner sistem enfeksiyonlu (piyelonefritli) hastalardaki ortalama PKT değerlerinin daha yüksek olduğu, ayrıca bu hastalardaki lökosit sayıları ve CRP değerlerinin de PKT gibi yüksek olduğu gözlenmiştir. Ayrıca akut piyelonefritli 34 çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada 63, hastaların % sinde PKT pozitifken, CRP % 83 ünde 80 mg/dl nin üzerinde bulunmuştur. Bu nedenle alt ve üst üriner sistem enfeksiyonlarının ayırımında PKT değerlerinin önemli olduğu düşünülmektedir. Yapılan diğer bir çalışmada PKT değerlerinin renal fonksiyon kaybından etkilenmediği gösterilmiştir. Bu yüzden PKT in kronik renal yetmezliği olan veya son dönem böbrek yetmezliği olup hemodiyaliz tedavisi gören hastalarda sistemik bakteriyel enfeksiyonların erken tanısı için spesivitesi ve sensitivitesinin yüksek olduğu belirtilmiştir 47. İnflamasyon özellikle rejeksiyon fazındaki transplant hastalarında görülen immünolojik olaylarda yaygındır. Herhangi bir durumda akut rejeksiyon CRP ve lökosit artışına neden olurken, PKT düzeyi düşük kalmaktadır. Yaygın bakteri ve mantar 16

27 enfeksiyonları PKT düzeyinin 1 ng/ml nin üstüne çıkmasına neden olurlar. Lokalize enfeksiyonlarda PKT deki artış açıktır, ancak konsantrasyonu nadiren 1 ng/ml yi aşar. Yüksek PKT düzeyleri enfeksiyon başlangıcından sonra bir kaç saat içinde sistemik bir enfeksiyonu gösterir. Prokalsitoninin 10 ng/ml üzerindeki değerleri genellikle ciddi bakteri enfeksiyonları ve sepsiste gözlenmektedir. Bu nedenlerden dolayı PKT saptanması, transplantasyondan sonra enfeksiyon mu, rejeksiyon mu ayırımında kullanılabilen anlamlı bir tanısal testtir. Nitekim çeşitli çalışmalarda, karaciğer naklinden sonra sebebi bilinmeyen ateşi olan hastalarda PKT in enfeksiyon ve rejeksiyonu ayırt etmek için kullanılabileceği gösterilmiştir Çocuklardaki Enfeksiyonlar Viral patojenlerden kaynaklanan hastalıklarda organizma çok az PKT artışı ile reaksiyon verir. Bu nedenle PKT, sistemik inflamasyonun eşlik ettiği bakteri infeksiyonlarının viral infeksiyonlarla ayırıcı tanısında kullanılabilir 48. Menenjit olgularında, BOS bulgularına göre viral bakteriyel ayırımı yapmak her zaman olanaklı değildir. Bu da gereksiz antibiyotik kullanımına neden olmaktadır. Çocuklarda yapılan çalışmada bakteriyel menenjit tanısı koymada serum PKT düzeyinin duyarlılığının % 94, özgüllüğünün ise % 100 olduğu bildirilmektedir. Bu çalışmada PKT in BOS da hiç belirmediğine dikkat çekilmiştir. Çalışmanın devamında, bakteriyel-viral menenjit ayırımında serum PKT düzeyinin CRP ve IL 6 düzeyine göre daha anlamlı olduğu bildirilmiştir 65. Lokalize enfeksiyonlar çok heterojen olmakla birlikte, PKT düzeyleri sistemik enfeksiyonlardaki kadar yüksek bulunmamıştır. (pankreatit, süpüratif enfeksiyonlar ve solunumsal bakteri enfeksiyonları hariç) Peritonit, Malarya ve Postnatal Dönem Genellikle peritonitli hastalarda çok yüksek PKT değerleri gösterilmiştir. Bu durum, peritonun çok aktif bir immün yanıta sahip olduğunu ve peritonitin sistemik inflamasyon semptomları eşlik ettiğinden dolayı olabileceğini düşündürmektedir 48. Sıtmada PKT konsantrasyonu tanıda yararlı olacak ölçüde ve çoğunlukla yüksek bulunmuştur. Hastanede tedavi altına alınan birçok sıtmalı çocuk olguda gerek tanı, 17

28 gerekse tedavinin izlenmesinde PKT IL-6 dan daha yol gösterici bulunmuştur. PKT artışı hastalığın ilk aşamasında parazitemi ile ilişkili bulunmuştur. Aynı zamanda inisyal parazit sayısı ile PKT düzeyleri arasında güçlü korelasyon saptanmıştır 45. Postnatal septisemi veya menenjit tablolarında, yenidoğanın bakteri enfeksiyonlarında PKT diğer enfeksiyon göstergelerine göre (CRP, IL 6) daha çok yükselir ve daha etkin bir gösterge olur 33. Buradaki temel sorun, PKT in yenidoğanlarda yaşamın ilk saatlerinde değişik değerlerde gözlenebiliyor olmasıdır. İlk saatlerde PKT düzeyleri 10 ng/ml nin üzerinde saptanmakta, 5. güne doğru 1 ng/ml düzeylerine inmektedir. Bu fizyolojik yükselmenin nedenleri henüz açıklanmamış olmakla birlikte, yaşamın ilk günlerinde gastrointestinal sistemde hızla artan bakterilerin endotoksinlerinden olduğu sanılmaktadır 49. Aygün ve ark.nın 46 yaptığı bir araştırmada, PKT düzeyleriyle bebeklerin doğum ağırlıkları, gebelik haftaları ve doğum şekilleri arasında bir korelasyon bulunmamıştır Multipl ve Cerrahi Travma Multipl travma hastalarında artmış, PKT değerleri gözlenmekte ve ilk 24 saat içinde PKT değeri 5 ng/ml nin üzerine çıkmaktadır. Pik değerler ilk saat içerisinde gözlenir. Yüksek değerler genellikle ciddi yaralarda görülür. 48 İlk saat içerisinde gözlenen yüksek PKT değerleri ile mortalite arasında yüksek ilişki bulunmuştur Yapılan çalışmalarda, abdominal travma ve bunun derecesinin aynı zamanda pulmoner disfonksiyonun PKT üzerine belirgin etkisi gözlenmiştir. Bunun yanında göğüs travmaları, ekstremite travmaları ve böbrek, karaciğer disfonksiyonlarının PKT değerleri üzerine bir etkisi bulunmamıştır 48. Prokalsitonin multipl travmalı hastalarda risk profilini değerlendirmede efektif bir markırdır 48. Wilding ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, ağır travmalı hastalarda travmanın yarattığı inflamatuar değişikliklerden dolayı PKT değerlerinin artabileceği belirtilmiş olup bu hastalarda aynı anda gelişebilecek bakteriyel veya viral enfeksiyonları PKT değerlerine bakarak ayırt etmenin zor olduğu belirtilmiştir 67. Prokalsitonin enfeksiyonun bakteriyel ve nonbakteriyel orijinini ayırt etmede enfeksiyon riskli hastalarda diyagnostik bir parametredir 68. Cerrahi sonrası, özellikle majör operasyonlar sonrasında ve immün sistemi baskılanmış hastalarda, enfeksiyon gelişme riski daha fazladır. Bu yüzden bu grup hastalarda eğer cerrahi travma 18

29 prokalsitonin değerlerini önemli derecede etkilemiyorsa, enfeksiyonun orijinini ayırt etmede prokalsitonin değerleri önemli olabilir. Yapılan çalışmalar prokalsitonin değerlerini en çok etkileyen faktörün bakteriyel endotoksin olduğunu göstermiştir 66. Bunun yanı sıra cerrahi travma da prokalsitonin değerlerini infeksiyon kadar olmasa da etkileyebilir. Özellikle özefajektomi sonrasında ciddi PKT yükselmesi gözlenmiştir. Buna sebep olarak da operasyon sırasındaki transiyent bakteriyel kontaminasyona bağlı olarak gelişen bakteriyel translokasyon gösterilmiştir. Cerrahi travma sonrasında prokalsitonin değerini yükselten diğer bir sebep yara iyileşmesi sırasında açığa çıkan sitokinler olabilir 68. Cerrahi sonrasında prokalsitonin kinetiği üzerine fazla çalışma yoktur. En önemli çalışmalardan biri Meisner ve ark. nın 68 farklı cerrahi türleri sonrasındaki prokalsitonin kinetiğini inceleyen çalışmadır. Bu çalışmada farklı cerrahi prosedürler uygulanan 130 hastadaki PKT kinetikleri araştırılmıştır. Minör ve aseptik cerrahinin PKT üzerine etkisinin olmadığı, buna karşın abdominotorasik ve major cerrahiler sonrasında yüksek PKT değerlerinin geliştiği görülmüştür. PKT minor ve aseptik cerrahiler sonrasında kendiliğinden 1 ng/ml, kardiyak cerrahi sonrasında 2 ng/ml değerlerine ulaşabilir 32. Bununla birlikte komplike olmayan cerrahiler sonrasında 10 ng/ml değerlerine ulaşan PKT konsantrasyonları elde edilen hastalar enfeksiyon yönünden dikkatlice araştrılmalıdırlar (şekil 6) 32,48,68. Şekil 6. Farklı Cerrahi Türlerinin Prokalsitonin Konsantrasyonlarına Etkisi

30 Grup 1: Minör cerrahiler (İnguinal herni, tiroidektomi, periferik vasküler cerrahi) Grup 2: Minör abdominal cerrahi (Kolesistektomi) Grup 3: Daha kompleks abdominal cerrahiler (Kolon, rektum rezeksiyonu, gastrektomi) Grup 4: Retroperitoneal girişimler (Özefagus rezeksiyonu) Grup 5: Kardiyak ve torasik cerrahi Kardiyopulmoner bypass cerrahisinin prokalsitonin değerleri üzerine etkisini araştıran Aouifi ve ark. 69 yaptıkları çalışmada 36 hastayı 3 ayrı gruba ayırarak incelemişlerdir. 1. grupta koroner artere bypass greft ve kardiyopulmoner bypass uygulanan hastalar, 2. grupta yalnızca koroner artere bypass greft uygulananlar, 3. grupta kapak cerrahisi uygulanan hastalar bulunmaktadır. Bu 3 grup hastada prokalsitonin değerleri preoperatif ve postoperatif 5 gün boyunca incelenmiştir. Her 3 grupta da prokalsitonin değerlerinde artış gözlenmekte, 5 ng/ml yi geçmemekte ve pik değerine postoperatif 1. günde ulaşmaktadır. PKT değerlerinin postoperatif 5. günde normal değerlerine geri döndüğü gözlenmiştir. Postoperatif komplikasyon gelişen 10 hastada (7 dolaşım yetmezliği, 2 aktif endokardit, 1 septik şok) ciddi yüksek PKT değerleri elde edilmiştir. Bu hastalarda serum PKT değerleri ng/ml aralığında değişmektedir. Bu çalışmanın sonucunda, postoperatif 5 ng/ml nin üzerindeki PKT konsantrasyonlarında postoperatif komplikasyondan şüphelenilmesi gerektiği ve PKT nin postoperatif komplikasyonları takip etmede CRP den daha üstün bir markır olduğu belirtilmiştir Enfeksiyon Esnasında Prokalsitonin Sistemik belirtilerle birlikte olan ciddi, jeneralize bakteriyel, parazitik ya da fungal enfeksiyonlar PKT artışları ile birliktedir. Bunun aksine, ciddi viral enfeksiyonlarda ya da nonenfeksiyöz orijinli inflamatuar reaksiyonlarda PKT seviyeleri ya hiç artmaz ya da çok az artar. Ciddi enfeksiyonu bulunan hastalara verilen antibiyotik tedavisi, enfeksiyonun gerilemesini sağlamakla birlikte PKT seviyelerinde de azalma meydana getirir. Sistemik belirti vermeyen lokal bakteriyel enfeksiyonlarda ve viral enfeksiyonlarda çok az bir PKT düzeyi artışı (0,3-1,5 ng/ml) görülür. Kalsitonin ise, yüksek PKT düzeylerine rağmen ölçülemeyecek düzeylerdedir. 20

31 Ciddi sistemik inflamasyonun enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz nedenlerini ayırt etmede PKT kullanılmaktadır. Örneğin, enfeksiyöz pankreatiti (safra yolları tıkanıklılığına bağlı-kolanjitik) nonenfeksiyöz pankreatitten (alkolik) ayırt etmede PKT önemli bir kriter haline gelmiştir 70. Ayrıca ARDS nin enfeksiyöz ya da nonenfeksiyöz nedenlerini, organ transplantasyonundan sonra greft rejeksiyonu ile sistemik fungal ve bakteriyel enfeksiyonları ayırt etmede PKT kullanılmaktadır 48. Ancak küçük hasta popülasyonları ve yetersiz istatistiksel veriler, PKT ile yapılan çalışmalarda sonuçları değerlendirmede zorluklara neden olmaktadır. Yine de PKT nin sistemik inflamasyonun bir nedeni olarak viral olmayan enfeksiyonları tanımlamada yardımcı olduğu söylenebilir. PKT değerleri septik şoktaki oldukça büyük artışlarla (ort: ng/ml) karşılaştırıldığında, kardiyojenik şokta çok az bir artış (ort: 1,4 ng/ml) göstermektedir 71. Bu bulgulardan septik şoktaki PKT artışının nedeninin kötü organ perfüzyonu değil, enfeksiyona olan inflamatuar reaksiyon olduğu anlaşılmaktadır Sitokinler ve Prokalsitonin Sitokinler, ağır enfeksiyonların ve sepsisin patogenezinde önemli görevler alan maddelerdir. PKT nin yanı sıra TNF, interlökin 1 (IL 1) ve interlökin 6 (IL 6) gibi sitokinlerin plazma değerlerinde de ciddi bakteriyel enfeksiyonlarda ve sepsiste artış olmaktadır 72. Escherichia coli endotoksini verilen sağlıklı hastalarda 1 3 saat içerisinde ateş, titreme, miyalji gibi enfeksiyonun sistemik semptomları oluşmaktadır. PKT seviyeleri başlangıçta ölçülemeyecek seviyede iken, endotoksin verildikten sonra 4 saat içerisinde artmaya başlar ve 8 24 saat içerisinde 8 ng/ml de plato yapar. TNF ve IL 6 seviyeleri de endotoksin verildikten sonra 2 3 saat içerisinde artış gösterir ve 24 saat sonra plazma değerleri ölçülemez seviyeye iner 73. Aynı kinetik durumların septik şokta da meydana geldiği düşünülmektedir. Acinetobacter baumanii ile kontamine olmuş kan hemodializatı verilen 76 yaşındaki bir hastada, saatler içerisinde septik şok gelişmiştir. TNF nin 1,5 saat içerisinde plazma değerleri ölçülebilir hale gelmiş, 3 saatte pik değerine ulaşmış ve sonrasında düşmeye başlamıştır. PKT, 3 saatte ölçülebilir plazma seviyelerine ulaşmış ve enjeksiyondan sonra 14 saatte pik (300 ng/ml) yapmıştır. 24 saatten daha fazla bir süre plazma seviyeleri pik seviyesinde kalmıştır. Buradan 21

32 endotoksine ya da canlı bakteriye olan cevapta, plazma PKT seviyelerinin TNF plazma seviyelerindeki artıştan kısa süre sonra artmakta olduğu anlaşılmaktadır. PKT ve sitokinlerin yarılanma ömürleri arasındaki farklar, neden PKT in daha uzun süre ölçülebilir değerlerde kaldığını açıklayabilir 32. Ancak endotoksin verilmesinden sonra salınan sitokinlerin PKT üretimini arttırdığı da düşünülmektedir. Yapılan in vitro bir çalışmada, mononükleer kan hücrelerinde TNF ve diğer sitokinlerin PKT mrna sının sentezlenmesine yol açtığı gösterilmiştir 33,49. Sitokinlerin yarılanma ömürleri kısa olduğundan, ciddi enfeksiyonlar esnasında artan sitokin plazma seviyelerini ölçmede çeşitli zorluklar olmaktadır. Buna karşın, PKT plazmada daha uzun süre kalır ve böylece hastaların klinik durumları ile daha iyi korelasyon kurulabilir. TNF ve IL 6 ile karşılaştırıldığında, PKT enfeksiyona olan inflamatuar cevabın ciddiyetini daha iyi göstermektedir. Ayrıca hem TNF, hem de IL- 6 nın plazma değerleri septik tablo ciddiyetini koruduğu ve hatta arttırdığı halde düşme göstermektedir. Ancak bu durumda PKT değerleri yüksek kalmakta veya artmaktadır. Aynı sitokinler, PKT nin ölçülemez düzeylerde kaldığı romatoid artrit, lupus eritematozis gibi inflamatuar otoimmün hastalıklarda da sıklıkla artış gösterir 48. Sitokinlerdeki artışlar intravasküler boşluklarla sınırlı değildir. enfeksiyonlar esnasında, vücut kompartmanlarındaki (plevral sıvı, bronkoalveoler sıvı, serebrospinal sıvı, asitler) sitokinlerin seviyeleri sıklıkla intravasküler boşluktaki sitokinlerin seviyelerini aşar. Ancak bunun aksine, artmış PKT seviyeleri intravasküler boşlukla sınırlıdır ve diğer vücut kompartmanlarında ya ölçülemeyecek ya da oldukça düşük seviyelerde görülür C-reaktif Protein ve Prokalsitonin Sistemik inflamatuar cevap sendromunun bir komponenti de serumda akut faz proteinlerinin artmasıdır. Bunla birlikte, sekretuar proteinler olarak da adlandırılan negatif akut faz reaktanlarında da azalma görülür. Bunlar albümin, transferrin, prealbumin ve retinol bağlayıcı proteinlerdir. Akut faz proteinleri karaciğerde sentezlenirler ve esas fonksiyonları sistemik inflamasyon oluşumunda görev almalarıdır. Sistemik inflamasyonda homeostazis (fibrinojen), bakteriyel fagositoz ve öldürme (komplementler, CRP), anti-trombozis (alfa 1 asid glikoprotein), anti-proteoliz (alfa 1 antitripsin, trace mineral metabolizm, alfa 1 kimotripsin) ve antioksidan 22

33 (seruloplazmin, glutatyon) olarak görev alırlar. Akut faz proteinlerinin en çok bilineni CRP dir. CRP prokalsitoninle karşılaştırıldığında: PKT enfeksiyon sırasında CRP den daha hızlı artar ve daha hızlı azalır 48. Buna karşın, sistemik belirtileri olmayan enfeksiyonlarda prokalsitonin artmazken CRP yüksektir 32. PKT genel olarak CRP ye göre enfeksiyon tanısında daha sensitif ve spesifiktir. Bu yüzden PKT CRP ye göre enfeksiyonda daha prognostik bir faktördür 32. PKT in CRP den daha kısa yarı ömrü vardır. Bu da enfeksiyon sırasında antibiyotiğe olan cevabın daha iyi takibini sağlar 32. PKT viral ve otoimmün rahatsızlıklarda yükselmezken CRP de artış görülür. 32 CRP cerrahi sonrası enfeksiyondan bağımsız olarak 48 saatte pik yapar, bifazik bir azalma gösterir ve 12 günde normal değerine iner. Buna karşın PKT postoperatif saatte pik değerine ulaşır ve hızlı bir şekilde düşerek 5. günde normal seviyelerine geriler