Eczacının Başvuru Rehberi ISBN:

Transkript

1 TÜRK ECZACILARI BİRLİĞİ TURKISH PHARMACISTS ASSOCIATION TÜRK ECZACILARI BİRLİĞİ ECZACILIK AKADEMİSİ Cinnah Caddesi Willy Brandt Sk. No: Çankaya/ANKARA Tel: Faks: e-posta: eczakademi@teb.org.tr Eczacının Başvuru Rehberi ISBN: Kitabın hiçbir bölümü Türk Eczacılar Birliği nin izni olmadan kopyalanamaz, herhangi bir şekilde kitap, broşür, gazete, dergi, ağ sayfası, internet metinleri vb. yazılı ve görsel belgelerde kullanılamaz. 1. BASKI Temmuz 2015 TEB Ankara / Adet basılmıştır. Türk Eczacıları Birliği Eczacılık Akademisi yayınıdır. TEB Eczacılık Akademisi Yayınları: 19 Editör: Prof. Dr. Cengiz Yakıncı, Prof. Dr. Göknur Aktay Tasarım: Kadir Arslantürk Kapak Fotoğrafı: Ecz. Sertaç Özmen Baskı: Fersa Ofset Ostim 36. Sokak No: 5/C-D Yenimahalle / Ankara Tel: Faks: e-posta: info@fersaofset.com

2 BÖBREK ve KARACİĞER YETMEZLİĞİNDE İLAÇ KULLANIMI Organ yetmezliği konusu her ne kadar vücudumuzun pek çok organını ilgilendirse de; özellikle böbrek ve karaciğer yetmezlikleri ilaçların metabolizması ve atılımında önemli bir role sahip olduğu için bu organların yetmezliklerinde ilaç kullanım ilkelerini iyi bilmek gerekmektedir. Bir ilacın böbrek veya karaciğer yoluyla atılması demek, ilacın o atılım organında kesinlikle toksik etkiye yol açacağı anlamına da gelmez. Bu etki, ilacın farmakokinetik özellikleri (emilim, dağılım, metabolizma ve itrah) ile beraber ilacın dozu, uygulama yolu, sıklığı ve başka bir ilaç(lar)/tedavi varlığı gibi pek çok faktör tarafından etkilenmektedir. İlaçların bu farmakokinetik özellikleri hakkında basılı temel bilgi kaynaklarına veya Micromedex gibi yazılım programlarına müracaat gerekmektedir. Bu yazıda böbrek ve karaciğer yetmezliğinde dikkat edilmesi gereken ilaçlardan genel hatlarıyla bahsedilecektir. BÖLÜM 14 Doç. Dr. Hakan PARLAKPINAR Böbrek ve karaciğer birbirini gözeten iki dosttur.

3 102 Eczacının Başvuru Rehberi Böbrekler su, asit-baz ve elektrolit dengesinde önemli bir role sahiptirler. Ayrıca endojen artık ürünlerin atılmasını (itrah) sağlarlar ve endokrin fonksiyonları da vardır. Vücut ağırlığının % 1 i kadar olmalarına karşılık; kardiyak kalp akımının % 20 sini alırlar. Böbrek ilaç ilişkisinde en önemli nokta böbreklerin ilaçları glomerüler filtrasyon, tubüler salgılanma ve iyon tuzağı mekanizması ile itrah fonksiyonudur. Herhangi bir sebebe bağlı olarak böbrek yetmezliği geliştiğinde, yetmezliğin şiddetine göre glomerüler filtrasyon yapan böbrek hücreleri olan nefron sayılarında azalma olmakla beraber; glomerüler filtrasyon hızının azalması aynı zamanda böbrek dışı organlarda da bir ilacın emilimini ve dağılımını bozacaktır. Aynı şekilde böbreklerden tubüler sekresyon şeklinde taşıyan protein veya enerji metabolizması kaynaklı sorunlara bağlı bozukluklar oluştuğunda bu yolla itrah edilecek ilaçların vücutta birikimi söz konusu olacaktır. Dolayısı ile vücuda alınan bir ilacın serum konsantrasyonu arttığı gibi aynı zamanda vücuttan itrahı da azalarak ilacın yarı ömrü artmış olacaktır. Bu durum özellikle terapotik penceresi dar özellik gösteren ilaçlar için oldukça önemli olup; böyle durumlarda böbrek yolu ile itrah edilen bir ilaç yerine karaciğer ve safra yoluyla atılan bir başka ilacın seçilmesi gerekmektedir. Bu yüzden böbrek ve karaciğer yolu ile atılan ilaçları bilmek gerekmektedir. Bazı ilaçlar hem karaciğer hem de böbrek yolu ile atılsa da ve böyle bir ilaç listesinin hazırlanması bu yazı amacına göre çok uzun olsa da; fikir vermesi açısından sık kullanılan ilaçların atılım yolları hakkında bir tablo Tablo 1 aşağıda sunulmuştur. Bir ilacın böbrek veya karaciğer yolu ile atılması demek, ilacın o atılım organında kesinlikle toksik etkiye yol açacağı anlamına da gelmez. Bu etki, ilacın farmakokinetik özellikleri (emilim, dağılım, metabolizma ve itrah) ile beraber ilacın dozu, uygulama yolu, sıklığı ve başka bir ilaç(lar)/tedavi varlığı gibi pek çok faktör tarafından etkilenmektedir. İlaçların bu farmakokinetik özellikleri hakkında basılı temel bilgi kaynaklarına veya Micromedex gibi yazılım programlarına müracaat gerekmektedir. Böbrekte yapısal ve fonksiyonel hasar oluşturan ilaçlar hakkında fikir vermesi açısından hazırlanan Tablo 2 aşağıda sunulmuştur. Tablo 1. Böbrek ve karaciğer yoluyla atılan bazı antibiyotikler Böbrek yoluyla atılan antibiyotikler Karaciğer yoluyla atılan antibiyotikler Aminoglikozidler Sefalosporinler (istisnası karşı sütunda) Klaritromisin Kinolonlar (istisnası karşı sütunda) Aztreonam Karbapenemler Vankomisin Trimetoprim Tetrasiklinler (istisnası karşı sütunda) Penisilin ve türevleri (istisnası karşı sütunda) Klindamisin Sefoperazon/Seftriakson Eritromisin gibi makrolidler (istisnası karşı sütunda) Moksifloksasin Metronidazol Rifampin Kloramfenikol Sulfometoksazol Doksisiklin/Minosiklin Nafsilin

4 Böbrek ve Karaciğer Yetmezliğinde İlaç Kullanımı 103 Tablo 2. Böbrekte yapısal ve fonksiyonel hasar oluşturan ilaç örnekleri Tubüler epitelde hücre hasarı Akut tubüler nekroz Aminoglikozidler Radyo-kontrast madde Sisplatin/Karboplatin Amfoterisin B Osmotik nefrozis Mannitol İmmünglobulin Dekstran Hemodinamik kaynaklı böbrek hasarı Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ADEİ) Anjiyotensin II reseptör antagonistleri (ARB) Nonsteroidal antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) Obstrüktif nefropati Intratübüler obstrüksiyon Asiklovir Sulfadiazin İndinavir Foskarnet Metotreksat Ekstrarenal obstrüksiyon Trisiklik antidepresanlar İndinavir Glomerüler hastalık Altın NSAİİ Pamidronat Böbrek taşı Triamteren İndinavir Tubülointerstisyal hastalık Akut alerjik interstisyal nefrit Penisilinler Siprofloksasin NSAİİ Omeprazol Furosemid Süreğen interstisyel nefrit Siklosporin Lityum Papiller nekroz Fenasetin, aspirin ve kafein kombinasyonlu analjezikler Böbrek vasküliti, trombozu ve kolesterol emboli Vaskülit ve tromboz Hidralazin Propiltiourasil Allopurinol Penisilamin Gemsitabin Mitomisin C Metamfetaminler Kolesterol emboli Varfarin Trombolitik ajanlar Yalancı böbrek yetmezliği Kortikosteroitler Trimetoprim Simetidin Tablo 2 de görüldüğü üzere pek çok ilaç böbreklerde yapısal ve fonksiyonel hasara yol açmaktadır. Bu yüzden böbrek hastalarında ilaç dozları ayarlanırken öncelikle böbrek yetmezliğinin derecelendirilmesi yapılmalıdır. Sadece serum kreatinin düzeyine bakılarak hastada böbrek yetmezliğinin olmadığını söylemek doğru olmaz. Böbrek yetmezliğinin derecesini belirlemek için glomerüler filtrasyon hızı (GFH) ölçülmelidir. Bu ölçüm için endojen kreatinin klirensi sıklıkla kullanılan ve en pratik bir yöntemdir. Böbrek yetmezliği derecesi saptandıktan sonra kılavuz tablolar yardımı ile ilacın dozu ve intervali (doz verilme sıklığı) ayarlanmalıdır. Böbrek yetmezliğinde yükleme dozunda genellikle değişiklik yapılmazken ödem veya asit varsa daha yüksek doz yükleme dozu gerekirken; dehidrate hastalarda yükleme dozunda azaltılma yapılmalıdır. İdame doz değişiklikleri ise şu iki şekilde yapılabilir: 1. Sabit ilaç kan düzeyinin sağlanması istenen durumlarda doz azaltılır ancak interval değiştirilmez. 2. Yarılanma ömrü uzun ilaçlarda doz değiştirilmeden interval artırılır. Ayrıca bazı ilaçların doz değişiklikleri kan ilaç düzeyleri ölçülerek de hesaplanabilir. Yine önemli bir konu da hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında diyazilat aracılığıyla bazı ilaçların kayba uğramasından dolayı diyaliz sonu ek doz ihtiyaçlarının kayıp oranında belirlenmesidir.

5 104 Eczacının Başvuru Rehberi Karaciğer de böbrekler gibi ilaçların etkisinde ve vücuttan atılmasında önemli bir rol oynamaktadır. Karaciğer ilaç biyotransformasyonundaki (metabolizma) birincil organdır. Metabolizmaya uğrayan bir ilaç karaciğerde daha aktif, daha toksik bir maddeye dönüşebileceği gibi idrarla daha da kolay atılabilen forma da metabolize edilebilir. Karaciğer yetmezliği geliştiğinde böbrek yetmezliğinde bahsettiğimiz genel ilkeler çerçevesinde mesela şiddetine göre ön-ilaç halindeki bir madde aktif formuna dönüşemeyeceği için ön-ilaç kullanılmaması gerekmektedir. Ya da karaciğerde faz II reaksiyonu sonrası daha polar hale gelerek idrarla itrahı kolaylaşan bir ilacın vücutta birikmesi söz konusu olabilecektir. Bu yüzden karaciğerde metabolize olan, ön-ilaç formunda olan, karaciğer ve safra yolu ile atılan ilaçlar ile ve karaciğer hasarı yapma potansiyeli olan ilaçların kılavuz tablolardan veya veri bankalarından çok iyi sorgulanması gerekmektedir. Fikir vermesi açısından Tablo 3 de karaciğer hasarı oluşturma potansiyeli taşıyan ilaçlar ve toksik maddelerden bazı örnekler sunulmuştur. Oluşan karaciğer hastalığı, böbrek perfüzyonunda da azalmaya yol açabilir. Örneğin fulminan karaciğer yetmezliği gelişenlerde yaklaşık %30 50 akut böbrek yetmezliği de gelişmektedir. Oluşacak hepatorenal sendrom karaciğer yetmezliğinin geri dönüşümsüz olmasına yol açabilir. Bu yüzden karaciğer hastalıklarında ekstrahepatik toksisite ihtimali de göz önünde tutularak nefrotoksik antibiyotiklerle kombinasyondan kaçınmak gerekir. Mesela hastada siroz oluşmuşsa kullanılan ilacın proteinlere bağlanması azalır ve doku dağılım hacmi artar. Sonuçta ilacın yarı ömrü uzar ve atılımı gecikir. Karaciğer hastalıklarında ilaç doz ayarlanması için standart öneri formülleri bulunmamakla beraber; bu ilaçlarla ilgili kılavuz tablolardan yararlanarak karaciğer hasarı toksisitesi olan ilaçlardan mümkün mertebe kaçınıp, karaciğer hastalıklarında doz ayarlanması gerektiği belirtilen ilaçlar için de hasta serumundan AST, ALT, PZ, bilirubin ve albumin takibi dikkatle yapılmalıdır. İdeal olanı ilaç serum düzeylerinin ölçülmesidir. Tablo 4 de karaciğer yetmezliğinde doz ayarlaması gereken ilaç örnekleri ve Tablo 5 te ise sirozda en az %50 oranında doz azaltılması gereken ilaçlar sunulmuştur. Tablo 3. Karaciğer hasarı oluşturma potansiyeli olan ilaçlar ve toksik maddelerden bazı örnekler Asetaminofen Halotan Rifampin Minosiklin Nitrofurantoin Sodyum Valproat/Fenitoin/Karbamazepin Amoksisilin/klavunat Trimetoprim+Sulfometoksazol Ornidazol Eritromisin Ketokonazol Griseofulvin İzoniazid (INH) Karbon tetraklorür ve diğer klorlu hidrokarbonlar 2-Nitropan Poliklorlu bifeniller (PCB) Metotreksat Cimmetra mantarları Troglitazon Arsenik/Bakır/Demir/Fosfor/Talyum

6 Böbrek ve Karaciğer Yetmezliğinde İlaç Kullanımı 105 Tablo 4. Karaciğer yetmezliğinde doz ayarlaması gereken ilaç örnekleri Seftriakson Klindamisin Kloramfenikol INH Rifampisin/Rifabutin Telitromisin Metronidazol Fusidik asit Tigesiklin Ketokonazol/İtrakonazol/Varikonazol Abkavir Delavurdin Efavirenz İndinavir Rimantadin Tablo 5. Sirozda en az %50 doz azaltılması gereken ilaç örnekleri Morfin Meperidin Pentazosin Nifedipin Propafenon Verapamil Nitrendipin Nizoldipin Losartan Omeprazol Takrolimus Kaynaklar 1. Akpolat T. Organ yetmezliklerinde antibiyotik kullanımı. Ankem Dergisi, 12: , Atkinson AJ, Abernethy DR, Daniels CE, Dedrick RL, Markey SP. Principles of Clinical Pharmacology. Second Edition, 71 87, Parlakpınar H, Örüm MH, Acet A. İlaca Bağlı Nefrotoksisitede Serbest Oksijen Radikalleri. F.Ü.Sağ. Bil.Tıp Derg., 27 (1): 51 56, Pharmacotherapy. A. Pathophysiologic Approach. Sixth Edition. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GY, Wells BG, Posey LM, , Savcı V. Zehirlenmeler ve İlaç Aşırı Dozu. 5. baskı, Nobel Tıp , 2012.

7