KHDAK NEDENİ İLE REZEKSİYON YAPILAN HASTALARDA POSTOPERATİF KOMPLİKASYON TAHMİNİNDE SOLUNUM FONKSİYON TESTİNİN YERİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SÜREYYAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖGÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 3. CERRAHİ KLİNİGİ KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. CEMAL ASIM KUTLU KHDAK NEDENİ İLE REZEKSİYON YAPILAN HASTALARDA POSTOPERATİF KOMPLİKASYON TAHMİNİNDE SOLUNUM FONKSİYON TESTİNİN YERİ (Uzmanlık Tezi) Dr. HALİL ÇİFTÇİ İSTANBUL -2007

2 ÖNSÖZ Göğüs Cerrahisi eğitimimde büyük katkıları olan Prof. Dr. Bülent ARMAN A, Eğitimimin ve tezimin tamamlanmasında büyük emekleri olan Klinik Şefimiz Doç. Dr. Cemal Asım KUTLU YA, Başhekimimiz ve 1. Göğüs Cerrahi Klinik Şefi Doç. Dr. Semih HALEZEROĞLU NA, uzmanlık eğitimim sırasında değerli görüşleriyle bana her zaman yardımcı ve destek olan 2. Göğüs Cerrahisi Şefi Op. Dr. Ali ATASALİHİ, 4. Göğüs Cerrahisi Klinik Şefi Doç. Dr. İrfan YALÇINKAYA basta olmak üzere bütün göğüs cerrahisi uzman ve asistan doktorlarına, Rotasyonlarım sırasında yakın ilgi ve alakalarını esirgemeyen Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 9, Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi Uz. Dr. Esen AKKAYA olmak üzere tüm 3. Göğüs Hastalıkları Servisi Uzman ve Asistan Doktorları na, Dr. Siyami Ersek Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Klinik Şefi Doç. Dr. Ergin EREN E, Haseki Eğitim Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Klinik Şef Muavini Doç. Dr. Haldun SUNA ya ve Dr. Siyami Ersek Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reaminasyon Klinik Şefi Uz. Dr. Sevim CANİK E, Eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan onur ve mutluluk duyduğum, bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Op. Dr. Şenol ÜREK, Op. Dr. Alpay ÖRKİ, Op. Dr. Ahmet Erdal TAŞÇI, Dr. Suat PATLAKOĞLU, Dr. Attila ÖZDEMİR, Dr. Oral AKIN basta olmak üzere tüm servis arkadaşlarıma, hemşire ve personel arkadaşlara, Tüm eğitim hayatım boyunca maddi ve manevi desteğini hiçbir zaman eksik etmeyen sevgili aileme, sonsuz teşekkürler Dr. Halil ÇİFTÇİ

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİS GENEL BİLGİLER GEREÇ ve YÖNTEM BULGULAR TARTISMA KAYNAKLAR... 35

4 GİRİŞ Cerrahi girişimler getirdikleri yararlar ile birlikte bazı riskler de taşırlar. Preoperatif dönemde, gelişebilecek postoperatif komplikasyonların tanımlanması ve bunlara karşı preoperatif dönemde önlemler alınması postoperatif komplikasyon ihtimalini azaltacaktır. Komplikasyon, planlanmamış ve istenmeyen ikincil hastalıktır. Toraks cerrahisi diğer cerrahi branşlara nispeten gelişen postoperatif komplikasyonların fazlalığı ile bilinmektedir. Örneğin; elektif akciğer rezeksiyonu sonrası görülen mortalite oranları, koroner arter by-pass cerrahisi sonrasına göre 2 ile 4 kat fazla olarak bildirilmiştir (1,2). Çoğunu sigara içen erişkin yaştaki bireylerin oluşturduğu akciğer kanseri hastalarında etyoloji ortak olduğu için, yaklaşık % 90'a varan olasılıkla kronik obstrüktif akciğer hastalığı da saptanmakta ve bu hastaların % 20'sinde planlanan rezeksiyonun güvenliğini tehlikeye sokacak kadar ciddi pulmoner disfonksiyon görülmektedir (3). Akciğer kanseri nedeniyle yapılan pulmoner rezeksiyon sonrası komplikasyon gelişme oranı değişik literatürlerde % (% 10 70) oranında verilmektedir (4-6). Oluşan komplikasyonların 2/3'ü kardiyopulmoner kaynaklıdır ve özellikle pulmoner komplikasyonlar daha morbid seyreder(2,7). Bir hastadan akciğer dokusu rezeke edilmesinin iki ana sonucu vardır. İlki, pulmoner kapiller yataktaki azalma nedeniyle gelişebilecek olan pulmoner hipertansiyon, disfonksiyone bir akciğerde kor-pulmonale ve ölüme yol açabilir. İkinci sonuç ise, ventilasyondaki azalmaya bağlı gelişebilecek akut veya kronik solunum yetmezliğidir ki, yine ölüme yol açabilir. Böyle ciddi tablolar beklenen bir cerrahi öncesinde anamnez, fizik muayene ve laboratuvar verilerinin ışığında mümkün olan tüm premorbid durumlar tanımlanmalı, cerrahi girişim öncesi dönemde tedavi edilmeli ve postoperatif dönemde gelişebilecek komplikasyonlara hazır olunmalıdır. Akciğer rezeksiyonu planlanan hastalar için, hem kardiyak hem pulmoner fizyolojiyi sorgulayan testlerin kullanıma girmesiyle, cerrahi teknik yetersizliğe bağlı olmayan postoperatif komplikasyonları tahmin etmek daha kolay hale gelmiştir (8). 1

5 Bu çalışmada, primer akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon planlanan hastalara radyolojik tetkikler, rutin biyokimyasal parametreler ve elektrokardiyogram ile birlikte 1. basamak testler; spirometri, DLCO (Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi), arter kan gazı rutin olarak yapılmıştır. Birinci basamak testler sonucu rezeksiyon için riskli ise, hastanın kardio-pulmoner sistem kaynaklı ek hastalığı varsa 2. ve 3. basamak testler uygulanmıştır. Primer akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon yapılan bu hastalarda solunum fonksiyon testleri ile postoperatif komplikasyonlar birlikte değerlendirilmiş ve bu testin duyarlılığı araştırılmıştır. 2

6 GENEL BİLGİLER A. PULMONER REZEKSİYONLARIN TARİHÇESİ Theodore Tuffier 1891'de ilk akciğer rezeksiyonunu gerçekleştirmiştir (9). Endotrakeal anestezinin olmadığı dönemde, açık pnömotoraks riskine rağmen sadece ekstraplevral disseksiyon ile tüberkülozu olan hastaya üst lobektomi yapmış ve hasta yaşamıştır. Brunn 1918 'de lobektomi sonrası göğüs kafesi içine kapalı drenaj sistemi yerleştirerek geride kalan akciğerin ekpanse olmasına yardım etme düşüncesini ortaya atmıştır (10) yılında Morriston- Davies, Londra'da akciğer kanserli bir hastada lobektomi yapmış ve ampiyem gelişen hasta postoperatif 8.günde kaybedilmiştir (10). Böylece Tudor Edwards'ın 1928 yılında yaptığı fakat 1932 yılında yayınlanan akciğer kanseri için lobektomi operasyonu, ilk başarılı lobektomi olarak tarihte yerini almıştır (10). 1929'da Harold Brunn tek aşamalı lobektominin cerrahi prensipleri ile ilgili makalesini yayınlamıştır fakat kullandığı yöntem hilus ligasyonudur (11). Evarts A.Graham ve Singer 1933 yılında akciğer kanseri sebebiyle hilus ligasyonu tekniğiyle ilk pnömonektomi operasyonunu yapmışlardır (12,13). Kendisi de bir doktor olan hasta, operasyondan sonra 30 yıl yaşamıştır. Sonrasındaki 20 yılda pnömonektomi akciğer kanserinin tercih edilen cerrahi girişimi olmuştur (14). Günümüzde kullanılan teknikler ise 1933 'de yapılmasına karşın 1950' de yayınlanan Churchill ve arkadaşlarına ait disseksiyon metodundan kaynağını almıştır. Churchill, tümöral kitlenin hilusa çok yakın olmasından dolayı tüm yapıları tek tek ayırarak bağlamış fakat bir bronş ağzının açık kalması sebebiyle hasta kaybedilmiştir (15). Yine 1933 yılında Reinhoff, akciğer kanseri için gerçekleştirdiği pnömonektomi operasyonunda hiler disseksiyon uygulamış ve başarılı olmuştur (16). Ayrıca pnömonektomi sonrası bronş güdüğünü kapatmak için yöntemler tarif etmiş ve bunları köpekler üzerinde denedikten sonra yayınlamıştır (17). Blades lober hilus ligasyonu yöntemiyle lobektomiyi, Churchill ve Belsey segmentektomiyi pulmoner cerrahi içine sokmuşlardır. Bu dönemde ilk defa lingular segmentin, sağ orta loba karşılık gelebileceği ve bronkopulmoner segmentlerin lobların yerine cerrahi birim olarak kullanılabileceği dile getirilmiştir (18,19). 3

7 Rezeksiyonları takiben ilk yıllardan itibaren ciddi morbidite (% 6-60) ve mortalite (% 10-33) oranları nedeniyle komplikasyonların preoperatif dönemde tahmin edilmesine çalışılmıştır (20). John Hutchinson 1846'da icat ettiği spirometri cihazı ve bu cihazia ölçülen vital kapasite değeri, 1980 yılında Kannel tarafından prognoz üzerinde hayati önem taşıyan bir parametre olarak öne çıkarılmıştır (21). Gaensler ve Tiffeneau vital kapasiteyi zaman ile değerlendirerek 1. saniyedeki vital kapasitenin zorlu ekspiratuvar volüm, 6.saniyedeki zorlu ekspiratuvar volümünse zorlu vital kapasite olarak adlandırılmalarını sağlamışlardır (22,5). Solunum yetersizliği bu testler sonucunda tayin edilen hastalarda postoperatif dönemde daha fazla komplikasyona rastlanmıştır (20,23). Ayrıca sigara kullanımının sona erdirilmesi ve bronkodilatatör ilaçların başlanmasıyla bu komplikasyonların azaltılabildiği gösterilmiştir (24). Rezeksiyon sayıları arttıkça komplikasyon tayininde tek başına hiçbir parametrenin yeterli olmadığı görülmüş, sağ-sol akciğer hatta lober boyutta fonksiyonların tayinine çalışılmıştır. Olsen, pnömonektomi öncesi radyoaktif maddelerle işaretlenmiş makroagregatlar kullanarak, kantitatif olarak akciğer ve loblarına ait fonksiyonları belirlemeye çalışmış, atelektazi nedeniyle kullanılmayan veya perfüze olmayan alanların rezeksiyonu sonrası kayıpların beklenenden az olacağını iddia etmiştir (25). Ülkemizde akciğer rezeksiyonları ilk olarak Ahmet Burhanettin Toker'in "Akciğer Abseleri" isimli kitabında göze çarpmaktadır (11) yılları arasında ameliyat edilmiş 59 akciğer absesi vakasından 3'ünde lobektomi yapıldığı bildirilmiştir. Fahri Arel, Orhan Bumin, Siyami Ersek, Nihat Dorken, Şinasi Güçhan, Enver Bozyakalı, Galip Urak ve Kamil Sokullu gibi değerli göğüs cerrahları tarafından 1950'den itibaren, lobektomi dahil tüm operasyonlar başarıyla uygulanmaya başlanmıştır. 4

8 B. AKCİGER REZEKSİYONU UYGULANAN HASTALARDA POSTOPERATİF DEĞİŞİKLİKLER VE KARDİYOPULMONER KOMPLİKASYONLAR Akciğer cerrahisinde cerrahi işlem ve genel anestezi, çeşitli mekanizmalar ile kardiyopulmoner komplikasyonların gelişmesine neden olur. Hastaların büyük bölümü anestezik ajanlara, rutin olarak uygulanan narkotik ve analjezik ajanlara bağlı olarak spontan derin soluk alma ve öksürme yeteneklerini kaybeder. Bu kayıplar akciğer hacimlerinde azalma, alveoler kollaps, öksürük refleksinin azalması ve belirgin sekresyon artışı ile birlikte solunum yolu infeksiyonlarına ve/veya solunum yetersizliğine zemin hazırlar (26). Torakotomi, rezeksiyon yapılmasa bile interkostal kesi ve ağrı nedeni ile akciğer kompliyansında azalmaya ve solunum işinin artmasına neden olur (27). Vital kapasite ilk gün % 25 oranında azalır ve 4-6 hafta içerisinde normale döner (3). Alveoler hipoventilasyon nedeni ile oksijen satürasyonu ilk üç gün düşük kalır ve ilk gün CO 2 retansiyonu gelişebilir (3). Şayet torakotomi akciğer rezeksiyonu için yapılıyorsa, torakotominin solunum fonksiyonlarına etkisine ilave olarak rezeke edilen akciğerin büyüklüğüne bağlı olarak, vital kapasitede wedge rezeksiyonda % 0-10, segmentektomide % 5 10, lobektomide % 10 20, pnömonektomide % oranında kayıplar meydana gelir (3). Rezeksiyon sonucu kapiller yatakta ve ventilasyondaki azalmaya bağlı olarak, özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi solunum yetersizliği olan bir hastada, postoperatif pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, ventilatöre bağımlı akut veya kronik solunum yetersizliği gelişebilir. İlk defa Gaensler preoperatif dönemde saptanan ventilasyon fonksiyonlarındaki tahmini azalmanın postoperatif mortalite beklentisinde kullanılabileceği fikrini ortaya atmıştır (28). Çalışmasında maksimum istemli ventilasyon değeri, beklenene göre % 50'den az olan ve zorlu vital kapasite değeri, beklenene göre % 70'den az olan hastalarında tüberküloz nedeniyle yapılacak pnömonektomi sonrası mortalite oranını % 50 olarak vermiştir. Günümüzde bu oran % 5'e kadar düşmüştür (3). Solunum fonksiyonlarının yanında postoperatif komplikasyon riskini arttıran ileri yaş, kalp kapak hastalığı, koroner arter hastalığı, acil cerrahi girişim, immün yetmezlik, morbid obezite, uzun ameliyat süresi, 5

9 sigara içme hikayesi, majör organ nakli yapılması ve masif transfüzyon gibi şartlarında eklenmesiyle akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon yapılan hastalarda majör ve minör komplikasyon oranları % 30-40'ları bulmaktadır (4,6). Komplikasyon oranlarının azaltılması için, operasyon öncesi dönemde sigara içiminin sona erdirilmesi, pulmoner rehabilitasyona başlanması ve gerekliyse nutrisyonel takviyeler yapılması önerilmektedir (29,30). Peroperatuvar dönemde cilt insizyonu öncesi uygun parenteral antibiyotik profilaksisi, subkutan düşük molekül ağırlıklı heparinle ve pulsatil pnömatik kompresyon yastıkları ile derin ven trombozu profilaksisi yapmaya, operasyon sırasında dikkatli hemostaz ve aerostaza, titiz cerrahi teknikle çalışmaya ve yeterli intravenöz sıvı takviyesi yapmaya özen gösterilmelidir (30). Postoperatif dönemde yeterli analjezik tedavi, yakın kardiyak ve oksijen satürasyonu monitörizasyonu, solunum fizyoterapisi, atelektazileri engellemek için nazotrakeal aspirasyon, gerekirse bronkoskopi hatta minitrakeostomi uygulaması ve erken mobilizasyon temel prensipleri oluşturmalıdır (30). Kardiyak komplikasyonlardan kardiyak taşidisritmiler, nonkardiyak cerrahi geçiren hastaların % 18'inde görülebilmekteyken, bu oran Mitsudomi'nin çalışmasında % 34'e kadar çıkmış ve akciğer kanseri nedeniyle yapılan pnömonektomi de en sık rastlanan komplikasyon olmuştur (31-33). Disritmiler, sıklıkla 60 yaşın üzerindeki hastalarda saptansa da, 50 yaşın altındaki hastalarda da görülebilmektedir (34). Pnömonektomi sonrası % 20-30, lobektomi sonrası % oranında gelişen disritmiler içinde en sık atriyal fibrilasyona rastlanmaktadır (32,35,36). Kardiyak monitörizasyonun anestezi indüksiyonunu takiben başlatılmasıyla, aritmilerin % 50'sinden fazlasının ilk 24 saat içinde ortaya çıktığı görülmüştür (37). Asamura, akciğer rezeksiyonu yapılan 267 hastada % 23,6 oranında kardiyak disritmi saptamış, radikal mediyastinal lenf nodu diseksiyonu, akciğer kanseri varlığı ve 70 yaşın üzerinde olmayı disritmiye zemin hazırlayan sebepler olarak bildirmiştir (35). Miyokardiyal iskemi, öncesinde koroner arter hastalığı veya geçirilmiş miyokard infarktüsü olduğu bilinen hastalarda daha sıklıkla görülmektedir (38,39). Von Knorring, bu sıklığı akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon yaptığı 598 hastada % 3,8 olarak bildirmiştir (38). Sağ kalp yetmezliğinin oluşumundan, ventrikülün kontraktil performası 6

10 ve afterload değişiklikleri sorumlu tutulmuştur (40). Ardışık transtorasik ekokardiyografiler ile pulmoner rezeksiyonun kalp üzerindeki etkilerini göstermeye çalışan bir çalışmada, sadece pnömonektomi sonrası hafif pulmoner hipertansiyon saptanabilmiştir. Rezeksiyon sonrası pulmoner vasküler yataktaki azalma en fazla pnömonektomi grubunda olmasına karşın, bu azalma bile ciddi anlamda sağ ventrikül disfonksiyonuna neden olmamıştır (40). Sol kalp yetmezliğinin, çoğu kere sol ventrikül preload'unun azalması veya intraventriküler septumun sola kayarak sol ventrikül hacmini azaltması gibi aslında sağ kalp fonksiyonlarındaki aksamalar sonucu meydana geldiği kabul edilmiştir (32). Diğer sol ventrikül yetmezliği yapan nedenler, akut miyokard enfarktüsü, önceden varlığı bilinen kalp kapağı hastalığı ve kardiyak herniyasyondur (41). Kalbin perikard içinden dışarıya herniye olması çoğunlukla pnömonektomi sonrası görülmekle beraber, lobektomi sonrası da bildirilmiştir (32). Sağ ve sol olarak görülme insidansı eşittir (32). Sol taraf herniasyonları, ana venöz yapılar üzerine bası oluşturduğundan kalbe dönen kan akımında ciddi azalmalar meydana gelir (42). Venöz basınçta artma, hipotansiyon ve taşikardi, vasküler kollaps ile sonuçlanabilir (42). Standart posteroanterior göğüs filminde, sağ herniyasyon kolaylıkla tanınabileceği gibi solda lateral grafide çekmek gerekir. Solda kalbin perikardiyal kılıftan dışarı çıkması sonucu sol ventrikül dolumu engellenir, kardiyak debiyle beraber miyokardiyal beslenmede bozulacağından, EKG'de iskemik değişiklikler oluşabilir (42). Perikardiyal defektin sentetik bir peç yardımıyla onarımı, mortaliteyi engelleyebilir (42). Kardiyak tamponad, kalbin herniyasyonunu engellemek için, açılan perikardiyal kavitenin kapatılması sonrası perikardiyal yapraklar üzerindeki kesiden sızan kanın birikmesi sonucu gelişebilir (43). Hipotansiyon, artan santral venöz basınç, pulsus paradoksus ve yavaşça gelişen kardiyak yetmezlik tanıyı koydurmalı, radyolojik tetkiklerle tanı doğrulanarak, perkütan, transtorasik veya subksifoid yaklaşımla birikim boşaltılmalıdır. Kanama olmadan hipotansiyon gelişiyorsa, miyokardiyal beslenme kusuruna bağlı iskemi veya kalp yetmezliği düşünülmeli, inotropik ajanlar, kalbin yükünü azaltacak diüretiklerle kombine edilerek gereken tedavi düzenlenmelidir (42). Pulmoner komplikasyonlardan, postpnömonektomik ödem, % 2-5 sıklıkla görülmektedir (43-45). Etyolojik faktör olarak gereğinden fazla sıvı yüklenmesi, pulmoner vasküler yatağın rezeksiyonla azalması ve pulmoner mikrosirkülasyondaki endotel 7

11 hücrelerinin sabit kalan kardiyak akım nedeniyle permeabilitelerindeki artışı gösterilmiştir (43,46). Başka bir teoride trakeal sleeve pnömonektomi sonrası operatif gereklilik nedeniyle geride kalan akciğere ait majör lenfatik drenajın ana bronş transseksiyonu ile sekteye uğraması ve sıvı kısıtlamasındaki titizliğe rağmen, postpnömonektomik pulmoner ödem gelişmesidir (47). Histolojik değişiklikler, ARDS (Akut respiratuar yetmezlik)' deki diffuz alveoler hasara benzemektedir (48). Tedavisinde mümkünse pnömonektomiden kaçınmak, nitrik oksit gazı inhalasyonu, sıvı kısıtlaması, morfin, diüretikler ve pozitif endekspiratuvar basınçlı mekanik ventilasyon önerilmektedir. Solunum yetmezliği, erken dönemde arter kan gazına po2 ve pco2 değerlerinde düşme şeklinde yansır. Hasta dispneik, taşipneik, taşikardik, telaşlı ve mental açıdan ileri safhada konfü olabilir. Rezeksiyon tarafına doğru mediyastinal kayma, aynı tarafta sekresyon birikimi, ağrıya bağlı yüzeyel solunum ve atelektazi, atelektatik alanlarda oluşan perfüzyon-ventilasyon dengesizliğine bağlı şant ve hipoksiye eğilim, gastrik dilatasyona bağlı sol hemidiyafragmanın elevasyonu gibi sebepler solunum yetmezliği oluşumunda rol oynarlar. Postoperatif dönemde gelişebilecek pnömoni veya pulmoner ödem gibi tablolarda mevcut rezervleri iyice azaltırlar. Operasyon öncesi yapılan hazırlıklarda, operasyon sonrası dönemde beklenen solunum fonksiyonlarının tahmin edilmeye çalışılması bu nedenlerle hayati önem taşımaktadır. Oksijen inhalasyonu, solunum refleksleri baskılanmayacak şekilde sistemik ve lokal analjezi, trakeobronşiyal sekresyonların temizliği, pnömoni varlığında uygun antibiyoterapi, invaziv veya non-invaziv mekanik ventilasyonla solunuma verilecek destek tedavinin temel taşlarıdır. Masif atelektazi geliştiğinde ani solunum yetmezliği, siyanoz, taşipne, taşikardi ve ateş yüksekliği de beraberinde görülebilir. Tedavisi en hızlı şekilde sekresyonların temizlenmesidir; fizyoterapi, nazotrakeal aspirasyon, hasta başında bronkoskopi gibi yöntemler tercih edilmektedir. Korst'un 218 hastalık lobektomi serisinde % 7,8 oranında atelektazi saptanmış, görülen tüm komplikasyonlar içinde % 25'lik bir dilimi kapsamıştır. Aynı seride sağ üst veya üst-orta lobektomilerde görülen atelektazi oranı, sağ alt veya sol lobektomilerden istatiksel anlamlı derecede fazla bulunmuştur. Bu komplikasyonun görüldüğü ve görülmediği gruplar kıyaslandığında predispozan bir faktör saptanamamıştır (49). Torsiyon ve gangren, lober yapının bronkovasküler pedikülü etrafında minimum l80 0 C dönmesi sonucu meydana gelir. En sık fissür yüzlerinden serbestleştirilmiş sağ orta lobda görüldüğü bildirilmekle beraber, sol üst veya alt lobda da rastlanabilir (50-52). 8

12 Postoperatif göğüs filminde lobun opak kaldığı ve beklenen anatomik lokalizasyonunda olmadığı görülür, nazotrakeal aspirasyona rağmen açılma izlenmez ve yapılan bronkoskopide balık ağzı şeklinde daralmış lober bronş izlenir (53). Bronkoskop bu dar bölgeyi geçebilir fakat geri çekilince darlığın aynı şekilde devam etmesi tanıyı koymaya yardımcı bir bulgudur. Tedavisi retorakotomi ile eksplorasyon, lober canlılığın değerlendirilmesi, lobun yeniden torsiyonunu engelleyecek şekilde tespiti ve gerekirse rezeksiyondur. Torsiyon ve gangren farkına varılmazsa kendini torasik veya sistemik enfeksiyon bulguları ile belli edecektir. Torsiyon olmadan, farkına varılmadan loba ait venöz yapıların ligatüre edilmesi sonucuda gangren meydana gelebilir (53). Bu durumda rezeksiyon şarttır. 369 lobektomiye ait sonuçların verildiği bir seride 224 komplikasyon saptanmış, bunlardan lober torsiyon tek olguyla % 0,27 gibi düşük bir oranda görülmüştür (54). Postoperatif pnömoni, pulmoner rezeksiyon sonrası sekresyonların atılamadığı, atelektazinin geliştiği veya bilinçsiz aspirasyonların gerçekleştiği bir ortamda sıklıkla süperimpoze bir enfeksiyon katkısı ile olur. Gerçek sıklığı bu nedenle bilinmemekle beraber, geniş rezeksiyon serilerinde % 6-7 oranında saptanmıştır (6,54,55). Pnömoni nedeniyle mortalite akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon yapılan hastalarda % 1.3, bronkoplastik prosedürler sonrası % 15.4, bronkoplevral fistüllü olgularda ARDS gelişimi sonrası % 40 gibi oranlara çıkabilmektedir ve çoğunda etken organizmalar bakteriler olmasına karşın, kanser nedeniyle immün sistemleri süprese olmuş hastalarda, Herpes simplex'in neden olduğu viral pnömonilere de rastlanmıştır (38,55-57). Klinikte, Pseudomonas ve Serratia enfeksiyonları tedaviye en dirençli ajanlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Bir başka önemli pulmoner komplikasyon uzamış hava kaçağıdır. Rezeksiyon sonrası geride kalan pulmoner parankimin plevral boşluğu doldurması ile kaçaklar çoğunlukla 2-3 gün içinde dururlar. Bu durumun 7 günden fazla sürmesi halinde uzamış hava kaçağından söz edilir. Rice ve Kirby, 197 hastada yaptığı pulmoner rezeksiyon sonrası 35 hastada (% 15) hava kaçağı bildirmiş, bunların sadece 3 tanesi 7 günden fazla sürmüştür. Uzamış hava kaçağı saptanan grupta bu sebepten dolayı başka bir komplikasyon gelişmemiş fakat postoperatif hastanede kalış süresi diğerlerine göre 5.6 gün daha uzamıştır (58). Hava kaçağının uzaması halinde, toraks drenine negatif basınçlı aspirasyon, drenin provokatif olarak klemplenmesi, subsegmentlerin fibrin yapıştırıcı ile tıkanması, kaçak olan yüzeylere torakoskopik olarak fibrin yapıştırıcı uygulanması, pnömotoraksın eşlik etmediği biliniyorsa talk pudrası ile kimyasal plörodezi denenebilir 9

13 veya hastanede kalış süresini kısaltmak için tek yönlü hava ve sıvı hareketine izin veren Heimlich valvi uygulaması sonrası, hastalar ayaktan poliklinik takibine alınabilirler (53,59,60). Bronşiyal güdüğün teknik olarak yetersiz kapatılması sonucu postoperatif 1-7 gün içinde oluşan bronkoplevral fistül, hastada masif hava kaçağı, hızlı şekilde artan ciltaltı amfizemi ve açık pnömotoraks fizyolojisinden dolayı solunum sıkıntısı şeklinde karşımıza çıkar. Daha geç dönemde oluştuğunda, bronşiyal güdükte kanlanma azlığına bağlı iyileşme kusuru ve ayrışma veya plevral boşluktaki ampiyemin güdüğü erode ettiği tespit edilmiştir. Yüksek ateş, serö-anginöz görünümlü sıvı ekspektorasyonu ve nadiren hemoptizi görülebilir. Asamura'nın kanser nedeniyle yaptığı 2359 pulmoner rezeksiyon sonrası bildirdiği oransa % 2,1'dir ve bronkoplevral fistül oluşumunda etkili predispozan faktörler olarak pnömonektomi girişimini, bronş güdüğünde rezidü tümör kalmasını, preoperatif radyoterapiyi ve diyabetik olmayı göstermiştir (61). İnflamatuvar hastalıklar nedeniyle yapılan rezeksiyonlarda bronş, transpoze kas flebiyle çevrilmesine karşın % 10,5 gibi bir sıklıkla fistül oluşabilmektedir (62). Bronkoplevral fistüle bağlı mortaliteyi % gibi geniş bir aralıkta bildiren çalışmalar mevcuttur (55,63). Tedavisinde erken drenaj, bronkoskopik fibrin yapıştırıcı uygulanması, Eloesser flebi ile açık drenaj, retorakotomi veya transsternal transperikardiyal yaklaşım ile bronş güdüğünün onarılması gibi çok çeşitli yöntemler tarif edilmiştir (53,63-65). 10

14 C. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Preoperatif değerlendirmede anamnez, fizik muayene, biyokimyasal analizler, kanama pıhtılaşma zamanı, radyolojik görüntülemeler, spirometri ve kan gazı vazgeçilmez unsurlardır. Ayrıca kardiyopulmoner riskin değerlendirilmesi gerekmektedir. Kardiyak Risk Kardiyak riski değerlendirmek için, anamnezde kullanılan kardiyak ilaçlar iyice sorgulanmalı, EKG (elektrokardiografi) çekilmeli, kalbin oskültasyonu, arteryel tansiyon ölçümü, karotis ve femoral arterlerin muayenesi yapılmalıdır. Didolkar, akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon yaptığı hastalarda, EKG'si normal olanlarda % 9,1, EKG'si patolojik olanlarda % 21,9 mortalite oranları vermiştir (66). Goldman'ın multifaktöryel kardiyak risk indeksinde, son altı içinde miyokard enfarktüsü geçirmiş olmanın, postoperatif yüksek risk açısından önemli parametrelerden biri olduğu bildirilmiştir (67). Diğer yüksek riske işaret eden durumlar hipertansiyon, kalp kapak hastalığı, ileti bozukluğu ve disritmiler olarak sınıflandırılmıştır (67). Pulmoner Risk Hastanın preoperatif değerlendirmesini yaparken, lobektomi veya wedge rezeksiyon planlansa bile, pnömonektomi uygulanacakmış gibi çok dikkatli bir şekilde değerlendirme yapılmalıdır. Böylece kardiopulmoner sistem değerlendirmesi de daha ayrıntılı bir şekilde yapılacak ve postoperatif komplikasyon riski de oldukça aza indirgenmiş olacaktır. Primer akciğer karsinomu tanısı alıp, anatomik olarak rezektabl olan hastaların preoperatif değerlendirilmesindeki problem, hastanın postoperatif durumunu yansıtacak bir standardın veya testin olmamasıdır. Üstelik fizyolojik operabilite ve kesin kriter tayininde birçok prosedür ve testin oluşu işi zorlaştırır. Bu testler, rutin spirometriden, radyonüklid kantitatif akciğer sintigrafisine ve/veya egzersiz testlerine kadar değişebilir. Bütün bu gözlemlerden de anlaşılacağı üzere, hastanın preoperatif solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesinde, belli sistematik bir şema halinde preoperatif testlerin uygulanması gerekliliği vardır. Bu nedenle, solunum fonksiyonlarının preoperatif değerlendirilmesinde uygulanan testler basamak basamak yapılır. 11

15 1.BASAMAK: Rutin Solunum Fonksiyon Testleri 1. Spirometri: Spirometri bir ventilasyon testi olup, ilk tanımlanan solunum fonksiyon testidir. Standardize edilmiş olması, ucuz ve her yerde bulunması gibi avantajları vardır. Zorlu vital kapasite (FVC), istemli maksimal ventilasyon (MVV) gibi testler yanında FEV1 ve FEF % gibi testleri uygulamak da mümkündür. Ancak ana limitasyonu, hastanın koopere olma ve efor sarfetme gerekliliğidir. Bu nedenle kooperasyonu engelleyecek düzeyde hastalığı olanlarda, spirometri ile torakotomiye karar vermek risklidir. Yapılmış olan birçok çalışma ve Lockwood un 1973 yılında preoperatif solunum fonksiyon testleri ile yapmış olduğu çalışmada akciğer rezeksiyonunda yüksek derecede risk belirleyicileri olan bazı kriterler saptanmıştır (2,68,69): a. FEV1'in 1,2 litrenin altında veya FVC'nin % 35 altında olması b. MVV'nin 28 litre/dak altında olması c. FVC'nin 1,7 litrenin altında olması d. RV'nin 3,3 litreden fazla olması e. TLC'nin 7,9 litreden fazla olması f. RV/TLC oranının % 47'den büyük olması gibi durumlarda, akciğer rezeksiyonu için yüksek derecede risk söz konusu olduğu bildirilmiştir. 2. Diffüzyon Kapasitesi (DLCO): Bu test ile alveoler yüzey alanı, membran bütünlüğü ve pulmoner kapiller kan akımı hakkında fikir edinilir. Bunun için, hastaya azaltılmış konsantrasyondaki CO gazı, normal hava karışımı içinde verilir ve hasta maksimum bir inspirasyondan sonra 10 saniye süre ile nefesini tutar. Bu test ile akciğerin gaz alışverişi hakkında da fikir edinilebilir (2,68,69). 3. Kan Gazı Analizi: Kan gazı çalışması, akciğer rezeksiyon öncesinde uygulanan spesifik testlerden olmayıp, genellikle akciğer rezeksiyonunu kontrendike kılacak hiperkapni, kronik respiratuar veya ventilatuar yetmezliğin belirlenmesi açısından ve solunum fonksiyon testi yapılamayacak trakeostomili hastalarda önem taşır (69). 12

16 2. BASAMAK: Unilateral veya Split Akciğer Fonksiyon Testleri Split akciğer fonksiyon testleri ile hangi akciğerin daha iyi fonksiyon gördüğü saptanır, özellikle pnömonektomi öncesi bu testler çok değerlidir. Bunlar sırası ile 1. Bronkospirometri: Bu teknik, ilk olarak 1940'larda tüberküloz cerrahisinde kullanılmıştır. Bu test de amaç, her bir akciğerin dakikalık ventilasyona ve oksijen alımına katkısını belirlemektir. Bunun için, lokal anestezi altında karinaya çift lümenli bir endotrakeal tüp yerleştirilerek, her bir lümene bağlanan oksijen gazı ile CO2 temizleyici sistemler ile her iki akciğerin ventilasyon yeteneği ve oksijen difüzyon kapasitesi ölçülür. Bronkospirometri, 1968'de Neuhaus ve Cherniack tarafından postpnömonektomik FVC ve MVV tayininde kullanılmıştır. Bronkospirometri, bugün için artık uygulanmamaktadır. Çünkü özel ekipman gerektirmesi, tüpün yerleştirilmesi için deneyimli kimselere gereksinim olması ve hastanın duyduğu rahatsızlık gibi dezavantajları vardır (2,68). 2. Lateral Pozisyon Testi: Bu test ile her iki akciğer fonksiyonu arasındaki fark kolaylıkla tespit edilebilir. Test uygulanırken önce hasta supin pozisyonda spirometriye bağlanır. Daha sonra sağ ve sol yan çevrilerek test uygulanır. Testin temel özelliği, üstteki akciğerin ekspansibl olması ve bu pozisyonda ölçülen oksijen uptake değerinin, supin pozisyonda saptanan ve her iki akciğerin kombine fonksiyonunu yansıtan değerden çıkarılarak, üstteki akciğerin, fonksiyonunun hesaplanmasıdır. Bu test, bugün sık kullanılmamaktadır (2,68,69). 3. Geçici Pulmoner Arter Oklüzyon Testi: Bu teknik, ilk olarak 1951'de Carlens ve arkadaşları tarafından tarif edilmiştir. Bu test için, ucunda şişirilebilen bir balon bulunan kardiak kateter kullanılır. Çıkarılacak olan akciğerde pulmoner artere yerleştirilen bu kateterin ucundaki balon şişirilerek, iatrojenik olarak pulmoner arter oklüze edilir ve fizyolojik pnömonektomi yapılmış olur. Bundan sonra karşı taraftaki akciğerin bu duruma uyumu gözlenir. Balon şişirilerek pulmoner arterdeki kan akımı bloke edildiğinde, buradaki kan akımı karşı taraf pulmoner arterine yönelir ve hatta kan akımı 2 katına çıkar. Test sırasında hastada pulmoner hipertansiyon, arteryel hipoksemi oluşursa, hastanın büyük oranda postoperatif risk taşıdığını gösterir. Günümüzde bu test invazif oluşu nedeniyle preoperatif olarak uygulamadan çıkmış bir testtir (2,68,69). 13

17 4. Radyonüklid Kantitatif Akciğer Sintigrafisi: Bu test, ilk olarak pulmoner emboli tanısında kullanımı ile popüler olmuş ve daha sonra akciğerin veya akciğerin bir bölgesinin fonksiyonunu belirlemek için de kullanılmaya başlamıştır. Ayrıca her iki akciğer arasındaki kan akımı ve ventilasyon ayırımı, radyonüklid kantitatif akciğer sintigrafisi ile yapılabilir. (Kan akımını belirlemede 99m-Tc ile işaretli radyoaktif agregatlar, ventilasyonu belirlemede ise 133 Xe gazı kullanılır). Bu tekniğin birçok hastanede bulunması, basit oluşu özelliklede pnömonektomi öncesi preoperatif değerlendirmede uygulamaya girmesi, bu testi oldukça popüler hale getirmişir (70). Bu test ile postoperatif pulmoner fonksiyonları tahmini olarak belirlemek mümkündür. Bu ise çeşitli formüller ile hesaplanır. Postpnömonektomi FEV1(lt)= Preoperatif FEV1 X Kalan akciğerin total fonksiyon %'si. Postpnömonektomi FEV1(%)=Tahmini pospnömonektomi FEV1 (lt) / Preoperatif FEV1 (lt) (Hastanın yaşı, cinsiyeti, ağırlığı) X 100 Postlobektomi FEV1=Preop FEV1- (Preop. FEV1 X çıkarılan lobdaki fonksiyone segment sayısı / toplam segment sayısı) Bu şekilde hesaplanan postoperatif FEV1 ile gözlenen FEV1 değerleri arasında anlamlı korelasyonlar kurulmuştur. Eğer hastanın postoperatif tahmini FEV1 değeri 0,8 litre altında veya % 35'in altında ise fizyolojik inoperabilite söz konusudur (2,68,69,71,72). 3. BASAMAK: Egzersiz Testleri Bu testler, genellikle pnömonektominin preoperatif değerlendirilmesinde uygulanır. Test sırasında dispne oluşması, pulmoner vasküler rezistansda artma ve maksimal oksijen uptake'inde azalma gibi durumlara göre değerlendirme yapılır. Örneğin; treadmill veya basamak çıkma gibi testleri dispne nedeniyle tamamlayamayan hastalarda, pnömonektomi için % mortalite belirtilmiştir. Yine benzer şekilde, treadmill egzersiz testinde pulmoner vasküler rezistansta 190 dyn.sn/cm üzerinde bir değer elde edilirse, pulmoner rezeksiyonun % 40 mortalitesi vardır. Yine ergometrik egzersiz testinde, maksimal oksijen uptake (VO2-max) 1 litre/dak altında ise veya 15 ml/kg altında ise % postop komplikasyon riski söz konusu iken, 1 litre/dak veya 20 ml/kg üzerindeki VO2-max değerleri için % 0 10 oranında komplikasyon oranı bildirilmiştir. Eğer VO2- max 10 ml/kg altında ise spirometri normal olsa bile, cerrahi girişim uygulanmamalıdır (2,68,69,72). 14

18 D. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Solunum fonksiyon testleri, özellikle son 30 yılda fizyoloji çalışmalarında kullanılan araçlar olmaktan çıkıp, solunum hastalıklarının klinik değerlendirmelerinde yaygın olarak kullanılan bir laboratuar yöntemi haline gelmiştir. Spirometri; bireyin inhale veya ekshale ettiği hava volümünün, zamanın bir fonksiyonu olarak tanımlandığı fizyolojik bir testtir. Spirometri ile ölçülen primer sinyal volüm veya akım olabilir. Parametrelerin ölçümü ve tanımı Akciğer volümleri statik ve dinamik akciğer volümleri olarak ikiye ayrılmaktadır. Statik volümlerin ölçümünde zamana bağımlılık yokken, dinamik volümler zorlu solunum sırasında ölçülmektedir. A. Statik Akciğer Volümleri: Akciğerler ve intratorasik hava yollarında bulunan hava volümü; akciğer parankimi ve çevreleyen organ ve dokular, yüzey gerilimi, solunum kaslarının oluşturduğu güç, akciğer refleksleri, hava yollarına ait özellikler tarafından belirlenmektedir. Akciğer volümleri pozisyon, yaş, boy, cins, vücut kütlesi, etnik özellikler, günlük aktivitelerden etkilenir. Volümler yaşla ters, boyla doğru orantılıdır. Kadınlarda erkeklerden küçüktür. Etnik olarak beyaz ırkta, sarı veya siyah ırktan fazladır. Ayakta, otururken veya yatarken değişkenlik gösterdiği için, testlerin uygulanmasında her zaman standart pozisyon olan sandalyede dik oturur pozisyon seçilmelidir. Sedanter yaşayanlarda antrene kişilere göre volümler daha azdır (73-75). Vital kapasite (VC): Derin bir inspirasyondan sonra, derin ekspirasyonla atılan hava volümü olarak tanımlanır, ml veya lt cinsinden ifade edilir Yavaş vital kapasite veya manevra yukarıda tanımlanan şekilde yapıldığında, ekspiratuar vital kapasite (EVC) de denir. Derin ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan havanın ölçümüne ise 15

19 inspiratuar vital kapasite (IVC) denir. İki ayrı aşamada IC ve ERV ölçümlerinin toplamı elde edilerek ölçülebilirse de rutinde uygulanmaz (73). İnspiratuar kapasite (IC): Normal ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan maksimum volümdür. VC nin %75 ini oluşturur (73). İnspiratuar rezerv volüm (IRV): Normal inspirasyondan sonra derin inspirasyonla alınan hava volümüdür (73). Ekspiratuar rezerv volüm (ERV): Normal ekspirasyondan sonra derin ekspirasyonla atılan hava volümüdür. VC nin %25 ini oluşturur (73). Tidal volüm (VT, TV): Her bir normal solukla alınan ya da verilen hava volümüdür. Normalde 500 ml dir (73). Total akciğer kapasitesi (TLC): Derin inspirasyonun bitiminde akciğerlerde bulunan hava volümüdür (TLC= FRC + IC) (73). Rezidüel volüm (RV): Derin ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava volümüdür (RV= FRC-ERV) (73). Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): Normal ekspirasyonun bitiminde akciğerlerde bulunan hava volümüdür. FRC, yani normal ekspirasyonun sonlandığı seviye istirahat düzeyidir, bu seviyede akciğer ve toraks elastik recoili denge halindedir ve solunum kas aktivitesi hiç yoktur(şekil 1) (73) 16

20 Şekil 1: Akciğer volümleri B.Dinamik akciğer volümleri: Hava yolları obstrüksiyonunun belirlenmesinde kullanılırlar, zorlu ekspirasyon ve inspirasyon sırasında değerlendirilirler. Dinamik spirometrinin sonuçları, volüm-zaman ya da akım-volüm eğrileriyle ifade edilir. Dinamik parametrelerin değerlendirilmesi için en az üç kabul edilebilir manevra yaptırılmalıdır. Bir seferde en fazla sekiz manevra yaptırılabilir (73-75). FVC (Zorlu vital kapasite): Derin inspirasyondan sonra zorlu, hızlı ve derin ekspirasyonla atılan hava volümüdür. VC den farkı, manevranın çok hızlı yapılmasıdır. Normal kişide FVC, VC ye eşittir. Hava yolu obstrüksiyonunda zorlu ekspirasyonun yarattığı bronşiyoller kollaps nedeniyle FVC daha düşüktür. Amfizemde küçük hava yollarının doku desteğinin azalması, kronik bronşit, astım, bronşektazi ve kistik fibroziste mukus tıkaçları ve bronşiyoller konstriksiyon buna neden olur (73-75). FEV1: Zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde atılan hava volümüdür. Normalde volümlerin % 80 i birinci saniyede atılır. Genellikle büyük hava yollarını yansıtır. Mukus sekresyonu, bronkospazm, inflamasyon veya elastik doku kaybı gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak, ortaya çıkan hava yolu obstrüksiyonu FEV1 de azalmaya neden olur. Ancak erken dönemde küçük hava yollarındaki obstrüksiyonu yansıtmaz. Restriktif patolojilerde ise FVC deki azalmaya baglı olarak azalır. FEV1 kooperasyon ve hasta eforuna bağımlı bir parametredir (73-75). 17

21 FEV1/FVC oranı (Tiffeneau oranı): Bu oran, genç erişkinde % 75 in üzerindedir ve yaş ilerledikçe azalır. Obstrüktif ve restriktif patolojilerin ayırımında kullanılır. Hava yolları obstrüksiyonu varlığında oran < % 70 dir. Hafif- orta dereceli obstrüksiyonun değerlendirilmesinde yararlı olmakla birlikte, obstrüksiyon şiddetinin derecelendirilmesinde hassas değildir. Restriktif patolojilerde ise oran normal veya yüksektir (73). FEF % (Maksimal ekspirasyon ortası akım hızı, MMFR): Zorlu ekspirasyon ile volümlerin % 25 ila % 75 inin atıldığı perioddaki akım hızıdır. Orta ve küçük hava yollarından gelen akımı yansıtır. Obstrüktif hastalıkların erken dönemlerinde bu parametre azalır. Bazen restriktif hastalıklarda da azalma gösterebilir. Bu akım hızı FEV1 ve FVC toplamının en yüksek olduğu eğriden elde edilir. Zorlu ekspirasyon manevrasının etkinliği ve ekspiratuar eforun gücünden etkilenir (73-75). C.Maksimal akım- volüm eğrisi: Akım-volüm eğrisi FVC ve İC manevraları sırasında ortaya çıkan akımın, volüm değişikliği ile ilişkilendirilmesiyle elde edilir. Akım lt/sn, volüm ise lt cinsinden ifade edilir. Maksimal ekspiratuar akım volüm eğrisi TLC den RV ye doğru ekspiratuar bölümden, maksimal inspiratuar akım volüm eğrisi ise RV den TLC ye doğru inspiratuar bölümden oluşur (Şekil 2) (73). Şekil 2: Akım-volüm eğrisi 18

22 GEREÇ VE YÖNTEM Bu prospektif çalışmaya Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Göğüs Cerrahi kliniğinde 5 Ağustos 2007 tarihinden önce küçük hücreli dışı akciğer kanseri nedeniyle anatomik rezeksiyon yapılmış olan, yaşları 26 ile 77 arasında değişen 87 si erkek, 13 ü kadın ardışık 100 hasta dahil edildi Testin güvenilirliğinin ve öngörüsünün sınandığı çalışmada, hastaların preoperatif dönemdeki rutin incelemeleri temelde anamnez, fizik muayene, rutin biyokimya, EKG, toraksa ait görüntüleme, solunum fonksiyon testleri ve arter kan gazı analizini kapsayacak şekilde eksiksiz olarak yapılmıştı. Solunum fonksiyonları açısından sınırlı rezervlere sahip veya kardiyak açıdan iskemi, aritmi gibi nedenlerle takip edilen hastalara akciğer perfüzyon sintigrafisi, ekokardiyografi, koroner anjiografi, pulmoner arter oklüzyon testi, Vmax02 gibi daha kapsamlı incelemeler yapılmıştı. Çalışmamızda solunum fonksiyon testinin, postoperatif komplikasyonların tahminindeki yeri araştırıldığından, bu kısımda intraoperatif dönem, plevral, özofajiyal, yara yeri ve intratorasik sinir yaralanmaları gibi pulmoner cerrahinin getirebileceği vs. diğer komplikasyonlar kapsam dışında bırakılmıştır. Perioperatif Dönem Tüm hastalara Rijid Bronkoskopi yapılarak endobronşial yapı ve/veya lezyonlar değerlendirildi. Hastanın göğüs bilgisayarlı tomografisinde mediyastende kısa aksı 1,5cm'den büyük lenf ganglionu varlığında, santral yerleşimli tümör saptandığında veya PET-CT de mediastinal lenf nodlarında malignite düzeyinde tutulum olması durumunda hastalara torakotomi öncesi mediastinoskopi yapıldı. Torakotomi yapılan tüm hastalar uygun çapta çift lümenli endobronşiyal tüple entübe edildikten sonra, genel anestezi altında lateral dekubitus pozisyonda yatırılarak ameliyat edildiler. Emboli riskine karşı hastaya peroperatif düşük molekül ağırlıklı heparin (Enoxaparin sodyum 40mg, subkütan 1x1) başlandı. Hastalara profilaktik antibiyoterapi olarak 2. kuşak sefalosporin başlandı ve ilk doz cerrahi müdahaleden 1 saat önce yapıldı. Rezeksiyonla beraber sistematik mediastinal 19

23 disseksiyon da yapılarak, cerrahi intratorasik evreleme tamamlandı. Pnömonektomi sonrası dren konulmadı, diğer rezeksiyonlarda apikobazal olmak üzere tek toraks dreni yerleştirildi. Yeterli solunum eforu yapabilen ve hemodinamik açıdan stabil olan tüm hastalar ameliyathanede ekstübe edildiler. Sınırda solunum fonksiyonlarına sahip olan ve önceden bilinen kardiyak iskemisi olan hastalar entübe olarak yoğun bakım ünitesine çıkarıldılar. Postoperatif Takip İlk gün hemodinamik açıdan saatlik takiplerle izlenen hastaların, erken dönemde solunum egzersizlerine başlamaları ve mobilize olmaları hedeflendi. Sekresyonların retansiyonuna karşın nebulizasyonla bronkodilatatör preparatlar başlandı. Parenteral nonsteroid antienflamatuvar droglar ve luzüm halinde sistemik opioid ajanlarla analjezik tedavinin idamesi sağlandı. Düşük molekül ağırlıklı heparin (Enoxaparin sodyum 40 mg, subkütan, lx1) ile pulmoner emboli profilaksisi hasta mobilize olana kadar devam edildi. Toraks drenlerinin çekilmesi için günlük 200 cc'den az drenaj ve hava kaçağının kesilmesi beklendi. Yedi günden uzun süren hava kaçakları, uzamış hava kaçağı olarak kaydedildi. Postoperatif 48. saatte antibiotik profilaksisi kesildi. Pnömonektomi yapılan hastalarda günlük PA akciğer grafisi, tam kan sayımı, rutin biyokimyasal tetkikler, diğer yapılan rezeksiyonlar sonrası iki günde bir PA akciğer grafisi ve tam kan sayımı ve rutin biyokimyasal tetkikler rutin olarak uygulandı. Solunum sesleri dinlenerek yorumlanan grafilerde, atelektazi saptandığında yoğun solunum fizyoterapisi yapıldı. Pnömonik infiltrasyonlara ateşin eşlik ettiği durumlarda balgam ve trakeal aspirat kültürleri alınarak, Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu yapılarak antibiotik tedavileri değiştirildi. Arter kan gazında karbondioksit retansiyonu ( pco 2 > 50 mmhg) ve eşlik eden hipoksi ( po 2 <70 mmhg) saptandığında, Göğüs hastalıkları konsültasyonu istenerek non-invaziv mekanik ventilasyon şartları içinde özel maskeler ile devamlı pozitif hava yolu basıncı (CPAP) uygulandı. Uzamış hava kaçağı, nasotrakeal aspirasyonlara rağmen devam eden atelektazisi veya lober torsiyon şüphesi olan tüm hastalara fiberoptik bronkoskopi uygulandı. Hemoglobin değerinin 8mg/dl ve daha düşük olduğu durumlarda tam kan veya eritrosit süspansiyonları verildi. Aritmi tespit edildiğinde EKG çekildi, elektrolit dengesizliği varsa düzeltildi. Aritmojenik durumların ortadan kaldırılmasına rağmen 20

24 devam eden ritm bozukluklarında Kardiyoloji uzmanlarıyla konsültasyon yapıldı, uygun anti-aritmik ilaçlar başlandı ve gerektiğinde kardiyoversiyon uygulandı. Dataların Değerlendirilmesi Komplikasyonlar pulmoner, kardiyak ve cerrahi olmak üzere üç gruba ayrıldı. Pulmoner komplikasyonlara; pnömoni, bronkoskopi gerektiren atelektazi, ciltaltı amfizemi, yedi günden uzun süren hava kaçağı, bronkoplevral fistül, lober torsiyon, postpnömonektomik pulmoner ödem ve 24 saatten daha uzun süre mekanik ventilasyon (solunum yetmezliği), kardiyak komplikasyonlara; aritmi, miyokardiyal iskemi, miyokardiyal enfarkt, kardiyak tamponad, kardiak herniasyon, konjestif kalp yetmezliği, kardiyojenik şok dâhil edildi. Cerrahi komplikasyonlara dahil olan perop ve postop kanama ve yara enfeksiyonu, hedeflenen komplikasyon grubunda yer almadıkları için kaydedilmiş olmalarına rağmen çalışmaya alınmadılar. İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında student t testi ve niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 21

25 BULGULAR 5 Ağustos 2007 tarihinden önce Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Göğüs Cerrahi kliniğinde yaşları 26 ile 77 arasında değişmekte olan; 13 ü (% 13) kadın ve 87 si (% 87) erkek olmak üzere küçük hücreli dışı akciğer kanseri nedeniyle anatomik rezeksiyon yapılmış olan toplam ardışık 100 olgu çalışmaya alındı. Olguların ortalama yaşı 55.90±11.07 dir. Olguların kiloları 42 kg ile 95 kg arasında değişmekte olup; ortalama 68.74±11.39 kg; boyları 149 cm ile 180 cm arasında değişmekte olup; ortalama ±7.52 cm dir. Çalışmaya alınan 100 hastanın 22 sinde (% 22) komplikasyon görüldü. Komplikasyonlar sıklık sırasına göre; uzamış hava kaçağı (5 hasta), pnömoni (4 hasta), aritmi (3 hasta), cilt altı amfizemi (2 hasta), kanama nedeniyle retorakotomi (3 hasta), akut böbrek yetmezliği (2 hasta), atelektazi (1 hasta), 24 saatten fazla süren mekanik ventilasyon (1 hasta), hemiparezi (1 hasta) saptandı. Kanama nedeniyle retorakotomi, akut böbrek yetmezliği ve hemiparezi gelişen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya alınan 100 hastanın 2 sinde mortalite görüldü. Mortaliteler 2. ve 4. günlerde görülmüş olup nedenleri akut böbrek yetersizliği olarak tespit edilmiştir. 22

26 Tablo 1: Komplikasyon Varlığına Göre FEV1 (%), FVC (%), FEV1/FVC (% ) (Tiffeneau oranı) ve FEV ( %) (MMFR) Değerlendirmesi Komplikasyon Var Yok (n=16) (n=84) (Ort±SD) (Ort±SD) FEV1 % 65,55±12,58 79,07±17,42 FVC % 77,62±10,39 82,16±16,85 FEV1/FVC % 70,77±8,88 80,33±9,45 FEF % 42,34±13,80 64,66±30,04 Test ist.; p t:2,955; p:0,004** t:1,038; p:0,302* t:3,740; p:0,001** t:4,692; p:0,001** t: Student t testi * p<0.05 ** p<

27 Komplikasyon görülen olguların FEV1 (%) düzeyleri, komplikasyon görülmeyen olguların FEV1 (%) düzeylerinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01) Var Yok Komplikasyon FEV1 % Şekil 3: FEV1 (%) grafiği 24

28 Komplikasyon varlığına göre olguların FVC (%) düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmaktadır (p<0.05) Var Yok Komplikasyon FVC % Şekil 4: FVC ( %) grafiği 25

29 Komplikasyon görülen olguların FEV1/FVC (%) düzeyleri, komplikasyon görülmeyen olguların FEV1/FVC (%) düzeylerinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01) Var Yok Komplikasyon FEV1/FVC % Şekil 5: FEV1/FVC (%) grafiği 26

30 Komplikasyon görülen olguların FEV (%) düzeyleri, komplikasyon görülmeyen olguların FEV (%) düzeylerinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01) Var Yok Komplikasyon FEV % Şekil 6: FEV (%) grafiği 27

31 Tablo 2: Komplikasyon Varlığına Göre FEV1 (%),FVC (%),FEV1/FVC (%), FEF25-75 (%) Alt Gruplarının Değerlendirmesi Komplikasyon Var n (%) Yok n (%) Test ist.; p FEV1 (%) FVC (%) (% 25,0) 10 (% 11,9) (% 75,0) 28 (% 33,3) (% 54,8) (% 12,5) 21 (% 25,0) (% 37,5) 10 (% 11,9) > 80 8 (% 50,0) 53 (% 63,1) χ 2 :16,241; p:0,001** χ 2 :6,794; p:0,033* FEV1/FVC (%) (% 62,5) 15 (% 17,9) χ 2 :14,286; > 70 6 (% 37,5) 69 (% 82,1) p:0,001** FEF (%) (% 75,0) 38 (% 45,2) (% 12,5) 8 (% 9,5) > 60 2 (% 12,5) 38 (% 45,3) χ 2 :6,101; p:0,047* χ 2 :Ki-kare test * p<0.05 ** p<

32 Komplikasyon ile FEV1 (%) arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Komplikasyon görülen olgularda FEV1 (%) nin arasında olma oranı (% 75); komplikasyon görülmeyen olgularda FEV1 (%) nin arasında olma oranından istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksektir. Ayrıca komplikasyon görülen olguların hiçbirinde FEV1 (%) düzeyi arasında değilken; komplikasyon görülmeyen olguların % 54.8 inde FEV1 (%) düzeyi arasındadır. oran (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Var Yok Komplikasyon FEV1 % 0-59 FEV1 % FEV1 % Şekil 7: Komplikasyon Varlığına Göre FEV1 (%) dağılımı 29

33 Komplikasyon ile FVC (%) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05). Komplikasyon görülen olgularda FVC (%) nin arasında olma oranı (% 37,5); komplikasyon görülmeyen olgularda FVC(%) nin arasında olma oranından istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksektir. oran (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Var Yok Komplikasyon FVC % 0-70 FVC % FVC % > 80 Şekil 8: Komplikasyon Varlığına Göre FVC (%) dağılımı 30

34 Komplikasyon ile FEV1/FVC (%) arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Komplikasyon görülen olgularda FEV1/FVC (%) nin arasında olma oranı (% 62,5); komplikasyon görülmeyen olgularda FEV1/FVC (%) nin arasında olma oranından istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksektir. FEV1/FVC (%) oranının 70 in üzerinde olma oranı da komplikasyon görülmeyenlerde anlamı yüksektir. oran (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Var Yok Komplikasyon FEV1/FVC % FEV1/FVC % > 70 Şekil 9: Komplikasyon Varlığına Göre FEV1/FVC (%) dağılımı 31

35 Komplikasyon ile FEF (%) arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Komplikasyon görülen olgularda FEF (%) in 0-55 arasında olma oranı (% 75); komplikasyon görülmeyen olgularda FEF (%) 0-55 arasında olma oranından istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksektir; komplikasyon görülmeyen olguların % 45,3 ünde FEF (%) düzeyi >60 dır. 100% oran (%) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Var Yok Komplikasyon FEF % 0-55 FEF % FEF % > 60 Şekil 10: Komplikasyon Varlığına Göre FEF (%) dağılımı 32

36 TARTIŞMA Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastaların preoperatif kardiyopulmoner rezervinin değerlendirilmesinde çok sayıda fizyolojik test bulunmasına rağmen, postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimini tahmin etmede altın standart olan tek bir test bulunmamaktadır. Her cerrahi girişimin, hastaya yararı ile birlikte değişik riskleri de meydana getirebileceği unutulmamalıdır. Preoperatif dönemde, hastada oluşabilecek cerrahi risklerin belirlenmesi ve düzeltilmesi, postoperatif dönem de bu gibi sorunlarla karşılaşmamızı engelleyecektir. Komplikasyon planlanmamış ve istenmeyen patolojik durumdur. Oluşabilecek komplikasyonlar sonucu nekahat dönemi, yoğun bakım takip süresi, hastanede kalış süresi uzayabilir ayrıca mortaliteye neden olabilir. Gelişebilecek postoperatif komplikasyonları önceden ortaya koymak ve önlemini almak için preoperatif değerlendirme gereklidir. Hastanın preoperatif değerlendirmesini yaparken lobektomi veya wedge rezeksiyon planlansa bile pnömonektomi uygulanacakmış gibi çok dikkatli bir şekilde değerlendirme yapılmalıdır. Böylece kardiopulmoner sistem değerlendirmesi de daha ayrıntılı bir şekilde yapılacak ve postoperatif komplikasyon riskide oldukça aza indirgenmiş olacaktır. Cerrahi girişim düşünülen tüm olgularda öykü, fizik muayene, radyolojik ve biyokimyasal tetkikler ve tarama spirometrisi yapılmalıdır. Eğer bu ilk değerlendirmeler normal veya hafif obstrüktif spirometrik değerlerdeyse ya da eşlik eden hastalık durumları yoksa olgu düşük riskli durumdadır. Spirometre ile ölçülen FEV1 (%) postoperatif komplikasyon tahmini için anlamlı ve kolay bir yöntem olması nedeniyle akciğer fonksiyon tayininde ilk basamakta yer almaktadır (76). Hastaya extended rezeksiyon yapılacaksa, hastanın ek hastalığı varsa ve/veya spirometrik olarak orta ve ya şiddetli obstrüksiyon bulguları mevcut ise ileri preoperatif testler yapılarak daha detaylı bir preoperatif değerlendirme ve gerekli konsültasyonlar yapılmalıdır. Literatürlerin çoğu rezeksiyonun genişliği ile postoperatif morbidite ve mortalite arasında bir korelasyon olduğunu göstermektedir. Akciğer rezeksiyonu sonrasındaki fonksiyonel kayıp; rezeksiyonun yaygınlığına, çıkartılan dokunun göreceli fonksiyonuna, bazal bozukluğun derecesine göre değişmektedir(77). 33