Kronik Hepatit Takibinde Karaciğer Ultrasonografisi radyolog gözüyle

Transkript

1 EKMUD İzmir Günleri,18 Aralık 2013 Kronik Hepatit Takibinde Karaciğer Ultrasonografisi radyolog gözüyle Dr. Erkan KISMALI Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

2 Erkan KISMALI, Bergen, Norveç, Canon 450D, 18-55

3 VİRAL HEPATİTLER Tüm dünyada yaygın Sonunda siroz, portal hipertansiyon ve hepatosellüler karsinom gelişebilir Akut hepatik nekroz veya kronik hepatit yoluyla milyonlarca ölüme sebep Kronik hepatit, biyokimyasal anormalliklerin 6 ayda fazla sürmesi Prognoz ve tedavisi altta yatan etiyolojiye bağlı Kronik karaciğer hastalığında klinik ilgi : fibrozisin doğru derecelendirilmesi

4 KONU BAŞLIKLARI Sonografik Teknik Ultrason Fiziği Normal Anatomi Viral Hepatitler Siroz Elastografi

5 KONU BAŞLIKLARI Sonografik Teknik Ultrason Fiziği Normal Anatomi Viral Hepatitler Siroz Elastografi

6 SONOGRAFİK TEKNİK Karaciğer Ultrasonografisi 6 saatlik açlık sonrası Safra kesesi kontraksiyonu İntestinal gaz artefaktları Sırtüstü veya sol yan yatış Sağ ön oblik yaklaşım

7 Karaciğer pek çok ses engeli ile örtülmüştür SONOGRAFİK TEKNİK

8 Akustik pencereden sesi vücuda gönderip geri alabilmek SONOGRAFİK TEKNİK

9 SONOGRAFİK TEKNİK Sagital, transvers, subkostal oblik düzlemler ve interkostal pencereler

10 SONOGRAFİK TEKNİK Karaciğeri kot kavsinin altına indirmek, sabitlemek ve intestinal yapıları itmek için US incelemesi derin inspiryum sırasında

11 SONOGRAFİK TEKNİK Anatomik yüzeylere tam temas edebilen prob uçları, incelenecek derinliğe uygun prob frekansı seçilir Konveks Lineer Sektör 3-6 MHz 5-10 MHz 4-10 MHz

12 KONU BAŞLIKLARI Sonografik Teknik Ultrason Fiziği Normal Anatomi Viral Hepatitler Siroz Elastografi

13 ULTRASON FİZİĞİ Tanısal Ultrasonografi(US): Vücuttaki arayüzlerden yansıyan ses enerjisinin saptanması ve gösterimi Eşsiz görüntüleme özellikleri US, KC için önemli ve çok yönlü bir görüntüleme aracı Pahalı son teknoloji ürünü cihazlar, tanısal değeri yüksek görüntüyü garantilemez Karmaşık teknolojiden en üst düzey faydayı elde edebilmek için: ultrasesin fizik prensiplerini bilmek ve bir dizi beceriye sahip olmak gerekir

14 ULTRASON FİZİĞİ Ses basıncı dalgası doku içinde uygulanma yönünde ve doğrusal ilerler Yayılma hızı dokunun fiziksel özelliklerine bağlı ve değişkendir Ortamın kompresyona karşı direnci tarafından belirlenir Sertlik arttıkça ultrasesin dokuda yayılım hızı artar

15 ULTRASON FİZİĞİ Ultrasesin dokudaki hızı, frekansından bağımsızdır Yüksek frekanslı ultrasesin: Dokuya penetrasyonu düşük görüntünün rezolüsyonu yüksek Karaciğerin, derin bölgeleri 3-6 MHz düşük frekanslı konveks prob subkapsüler bölgeleri 5-10 MHz yüksek frekanslı lineer prob

16 KONU BAŞLIKLARI Sonografik Teknik Ultrason Fiziği Normal Anatomi Viral Hepatitler Siroz Elastografi

17 NORMAL ANATOMİ Karaciğer: Sağ üst kadranda, sağ hemidiafragmaya asılı, solunumla hareketli Ultrasonografiyle multipl planlarda değerlendirilebilir Radyolog, lezyonu Couinaud Anatomisi ile belirli bir segmente konumlar

18 NORMAL ANATOMİ Kronik Hepatit takibinde karaciğer US önemli noktalar: 1) Parankim ekojenitesi 2) Ana damarlar : Hepatik venler, Portal venler 3) Kitle lezyonu

19 NORMAL ANATOMİ Karaciğer parankim ekojenitesi: Dalak, Böbrek Pankreas

20 NORMAL ANATOMİ Ana damarlar : Gri skala ultrasonografi Hepatik venler (sağ, orta, sol) Portal venler (sağ, sol)

21 NORMAL ANATOMİ Ana damarlar : Renkli Doppler ultrasonografi Hepatik venler (sağ, orta, sol), Portal venler (sağ, sol)

22 KONU BAŞLIKLARI Sonografik Teknik Ultrason Fiziği Normal Anatomi Viral Hepatitler Siroz Elastografi

23 VİRAL HEPATİTLER KRONİK HEPATİT: Kronik hepatitte ultrasonografik olarak karaciğer normaldir Siroz geliştiğinde parankimde kaba ekojenite ve sirozun diğer bulguları AKUT HEPATİT: hepatositlerde şişme, sinüzoidleri çevreleyen Kupfer hücrelerinde proliferasyon, portal alanlarda lenfosit ve monosit infiltrasyonu görülür Sonografik özellikler, histolojik özelliklere paralellik gösterir

24 VİRAL HEPATİTLER Karaciğer parankim ekojenitesinde diffüz azalma (ödematöz hipoekoik zemin) Portal triadlarda ekojenite artışı yıldızlı gökyüzü Normal parankim Ödematöz parankim

25 VİRAL HEPATİTLER Periportal alanda hücre infiltrasyonuna bağlı manşon görünümü Normal

26 VİRAL HEPATİTLER Safra kesesi gri skala ultrasonografi: Normal duvar kalınlığı <3mm 6 saatlik açlık Postprandiyal

27 Safra kesesinde duvar kalınlaşması görülebilir VİRAL HEPATİTLER

28 KONU BAŞLIKLARI Sonografik Teknik Ultrason Fiziği Normal Anatomi Viral Hepatitler Siroz Elastografi

29 SİROZ Dünya Sağlık örgütü tarafından siroz, normal karaciğer yapısının anormal yapısal nodüllere dönüşmesi ve fibrozis ile karakterize genel bir bir süreç olarak tanımlanmakta Üç ana patolojik mekanizmanın kombinasyonu ile ortaya çıkar: hücre ölümü, fibrozis ve rejenerasyon Sınıflama: Mikronodüler (0.1-1 cm çaplı nodüller), en sık nedeni alkol tüketimi Makronodüler (1-5 cm çaplı nodüller), en sık nedeni kronik viral hepatit

30 SİROZ Sirozun klasik klinik bulguları: Hepatomegali Sarılık Assit Biyopsi yerine, ultrasonografi gibi noninvaziv bir yöntem ile sirozun saptanabilmesi klinik açıdan büyük ilgi uyandırmıştır

31 SİROZ Siroz ile ilişkili ultrasonografik özellikler: Hacmin yeniden dağılımı Yapıda kabalaşma Nodüler yüzey Rejenerasyon nodülleri Displastik nodüller Portal hipertansiyon: assit, splenomegali ve varisler

32 SİROZ Hacmin yeniden dağılımı: Erken evrede karaciğer büyüyebilir, ileri evrede ise sıklıkla küçülür Kaudat lob ve/veya sol lob, göreceli olarak sağ loba göre büyüktür Kaudat lob genişliğinin sağ lob genişliğine oranı(k/sl) 0,65 den fazla olması KcS Limitasyonlar nedeniyle, K/SL normalden fazlaysa anlamlı, az ise önemsenmemeli

33 SİROZ Yapıda kabalaşma: Kabalaşmış yapı ve ekojenitede artış, diffüz karaciğer hastalıklarında sık rastlanır Karaciğerin sesi zayıflatması, fibrozise değil parankim yağlanmasına bağlıdır Cihazının toplam kazanç ve derinliğe bağlı kazanç ayarı düğmeleri ile yanıltabilir

34 SİROZ Nodüler yüzey: Karaciğer yüzeyine yakın rejenerasyon nodülleri ve fibrozise bağlı ortaya çıkan, assit varlığında daha güzel görüntülenebilen nodülaritelerdir

35 SİROZ Rejenerasyon Nodülleri(RN): (fibroadipoz bağ dokusu) Rejenerasyon gösteren hepatositlerin etrafı fibrotik septalar tarafından çevrelenir Normal karaciğerle benzer yapıdadır, US ve BT yeri kısıtlı, MR duyarlılığı yüksek İnce hiperekojen duvarlı, izoekojen veya hipoekojen solid yapılar şeklindedir

36 SİROZ Displastik nodüller(dn): (adenomatöz hiperplastik nodüller) 10 mm çapa ulaşabilir, RN den daha büyüktür, premalign kabul edilir Yapısında iyi diferansiye hepatosit, atipik ve malign hücreler barındırabilir Portal venöz dolaşıma sahiptir ve venöz yapılar renkli Doppler US ile gösterilebilir Hepatik arterden beslenen HCC ile ayrımı Doppler US ile yapılabilir

37 SİROZ Hepatik Venlerin Doppler Ultrasonografik özellikleri: Hepatik venlerin duvarları ince olduğundan, karaciğer parankim hastalıkları kompliyanslarını değiştirebilir Portal hipertansiyonsuz kompanze sirozda Doppler US bulguları anormalleşir: hepatik venlerdeki daralma o bölge akımında türbülansa neden olur

38 SİROZ Portal Venin Doppler Ultrasonografik özellikleri: Siroz, intrahepatik portal hipertansiyonun en sık sebebi(avrupa %92) US bulguları splenomegali, assit ve portosistemik venöz kollateraller İlk evrede portal ven genişler (normal <10mm) Kollateral dolaşım gelişince tekrar normal çapa iner

39 SİROZ Portal Venin Doppler Ultrasonografik özellikleri: Derin inspiryum ile çapında %20 den az genişleme portal hipertansiyon Portal vende 5-18 cm/sn hızda, ondülasyon gösteren hepatopedal akım normal Portal hipertansiyonda önce monofazik, sonra bifazik, daha sonra hepatofugal yön

40 SİROZ Hepatosellüler karsinom(hcc): Etiyolojik faktörler coğrafi dağılıma bağlı Hepatit C ve Hepatit B dünya ölçeğinde büyük öneme sahiptir Lezyonlar hipervasküler ve sıklıkla morfolojileri bozuk damarlar, yer yer nekroz veya skarlaşmayı temsil eden hipoekojen alanlar

41 SİROZ Sirotik karaciğerde HCC karakterizasyonu için, Kontrast madde kullanılan US, konvansiyonel Doppler US göre daha duyarlıdır Kontrast maddeler, özel donanımlı ve yazılımlı US cihazlarıyla görüntülenebilir, Saçılma artefaktı etkisiyle Doppler sinyallerini güçlendiren, İntravasküler ve interstisyel alanda yer alabilen mikrokabarcık yapısındadır

42 KONU BAŞLIKLARI Sonografik Teknik Ultrason Fiziği Normal Anatomi Viral Hepatitler Siroz Elastografi

43 ELASTOGRAFİ Elastografi: Kronik karaciğer hastalığının klinik değerlendirmesi, karaciğer fibrozisinin doğru saptanmasına dayanır Günümüzde, biyopsi fibrozis derecesinin ortaya konmasında altın standart

44 ELASTOGRAFİ Hastaların %1-3 ünde hastaneye yatış gerektiren komplikasyonlar % 25 inde işlem sonrası şiddetli ağrı gibi şikayetler gelişmekte Biyopsinin tanısal değeri alınan spesimenin kalitesine bağlı olduğundan, Karaciğer fibrozisini derecelendiren noninvaziv yöntemler geliştirilmektedir

45 ELASTOGRAFİ Transient Elastografi(TE): Cihaz FibroScan, Echosens, Paris Karaciğer sertliğini (stiffness) ölçer Sertlik, karaciğer fibrozisi derecesiyle korelasyon gösterir Güncel meta-analizler karaciğer sirozu tanısında yüksek doğruluk

46 ELASTOGRAFİ Transient Elastografi(TE) Limitasyonları: Aşırı kilolu veya dar interkostal aralık (ölçüm yapılamaz) Ölçümler arasında fazla değişkenlik olması (görüntüleme yapılamaz) Çok pahalı olması Anlamlı fibrozis tanısında düşük doğruluk ve kötü tekrarlanabilirlik

47 ELASTOGRAFİ Yeni elastografik yöntemlere gereksinim duyuldu, geliştirildi: 1) Gerçek zamanlı elastografi (real-time elastography, RTE) 2) Akustik yayılım kuvveti uyarım elastografi (acoustic radiation force impulse, ARFİ) ve standart ultrason incelemesine eklendi

48 ELASTOGRAFİ Gerçek Zamanlı Elastografi: Manuel prob basısıyla sıkıştırılan karaciğerin sertliğini ölçer Ölçüm yapılan yer ultrason ile görüntülenmektedir Renk haritası ile ölçüm değerleri sayısal hale getirilir

49 ELASTOGRAFİ ARFI görüntüleme: Otomatik ve standart basınçlı ses dalgası probdan belli hızla gönderilir Ölçüm yapılan yer ultrason ile görüntülenmektedir Ses ilerlerken yana doğru sıkıştırdığı dokudaki yer değişiklikleri fark edilir

50 ELASTOGRAFİ SONUÇ Karaciğer Ultrasonografisi, kronik hepatitlerin tanısı ve takibinde: Anatomik değişiklikleri Histopatolojik bulgulara paralel görüntü özelliklerini Karaciğer sirozunun vasküler patolojik durumlarını Siroz zemininde HCC gelişimini ortaya koymada kolay sağlanabilir, hızlı uygulanabilen, ucuz ve güvenilir bir yöntemdir Noninvaziv karaciğer fibrozisi derecelendirmesinde son teknolojik ilerlemelerle klinik beklentileri karşalayabileceği umudunu vermektedir

51 Atlas, kartal ve Prometheus, Lakonya bölgesinden kadeh, MÖ 570, Gregoriano Etrusco Müzesi, Vatikan

52 EKMUD İzmir Günleri,18 Aralık 2013 dikkatiniz için tesekkürler * erkan.kismali@ege.edu.tr