Hepatorenal Sendrom. Dr.Osman Özdoğan. Marmara Üniversitesi Gastroenteroloji B.D

Transkript

1 Hepatorenal Sendrom Dr.Osman Özdoğan Marmara Üniversitesi Gastroenteroloji B.D

2 64 yaş, erkek hasta, emekli memur 6 yıldır HCV Child A siroz 2 yıl önce assit ve diüretik tedavi 6 aydır kreatinin mg/dl Aldakton 2 ve lasix 2 alıyor 2 aydır gergin assit ve iki kez boşaltıcı parasentez Diüretikler kesilmesine rağmen kreatininde düşme yok

3 3 ay sonra. 1 haftadır idrar miktarı ml/gün Periferik ödem, assit ve skleralar ikterik Konfüzyone görünüm ve halsizlik Kreatinin 3.5 mg/dl, T.bill 4.5 mg/dl Assit sıvısında 1000 hücre/ml, %65 PNL

4 Hemen SBP tedavisi ve 4 gün sonrası. 72 saat sonra kontrol assit sıvısı 200 hücre T.bill 6.5 mg/dl, Kreatinin 3.7 mg/dl Günlük idrar 300 ml Halsiz ve konfüzyone görünüm devam ediyor Hasta yoğun bakıma alınıyor

5 Sorular ve sorunlar 1. Bu klinik tablonun gelişimini nasıl açıklarsınız? 2. Hastalığın seyri ve patogenez ilişkisi nedir? 3. HRS Tip I ve Tip II farklı klınik tablolarmıdır? 4. Bu tabloda survi? 3 ay önce survi nasıldı? 5. Tedavi yaklaşımı ne olmalıdır, yoksa geç mi kalınmıştır? 6. Tablonun gelişimi önlenebilir miydi?

6 Sirozda Renal Yetmezlik Sepsis Gerçek Hipovolemi İlaçlar HRS Tip I Radiokontrast ajanlar Renal nedenler

7 HRS Tanımlama ve sınıflama Dekompanze siroz veya akut KC yetmezliğinde görülen böbrek yetmezliği tablosu Uluslar arası asit klbü, 1996; Hepatology, 23, 164 Tip I HRS Kreatinin 2x; 2.5 mg/dl, <2 hafta Tip II HRS Kreatinin 1.5 mg>, aylar içinde

8 MAJOR KRİTERLER Tanı kriterleri Kreatinin > 1.5 mg/dl veya kreatinin klirensi <40 ml/dk Şok, devam eden bakteriyel enfeksiyon, dehidratasyon, nefrotoksik ilaç olmamalı Dehidratasyonun tedavi edilmesi veya diüretiklerin kesilmesi sonucunda kreatininde düzelme yok USG de obstruktif üropati veya parenkimal hastalık yok MİNÖR KRİTERLER Proteinüri veya hematüri yok İdrar sodyum konsantrasyonunun 10 mmol/litre altında olması İdrarosmalalitesi > plazma ozmolalitesi Serum Na <130 meq

9 Yeni Kriterler Asitli siroz varlığı Serum kreatinin 1.5 mg/dl> Şok olmayacak En az 2 gün 1 gr/kg dozunda albumin ile volum ekspansiyonu yapılmasına ve diüretik ilaçların kesilmesine rağmen kreatinin 1.5 mg/dl altına inmemesi Proteinuri (500 mg/gün>) ve hematuri (50 ert> ) ve USG de renal parenkimal hastalık ve obstruktif üropati bulgusu olmayacak Salemo F, GUT, 56: , 1997

10 Sorular ve sorunlar 1. Bu klinik tablonun gelişimini nasıl açıklarsınız? 2. Hastalığın seyri ve patogenez ilişkisi nedir? 3. HRS Tip I ve Tip II farklı klınik tablolarmıdır? 4. Bu tabloda survi? 3 ay önce survi nasıldı? 5. Tedavi yaklaşımı ne olmalıdır, yoksa geç mi kalınmıştır? 6. Tablonun gelişimi önlenebilir miydi?

11 Kompanze siroz De-Kompanze siroz Kardiyak output Sistemik vasküler rezistans Splanknik arterial vazodilatasyon Extra-Splanknik vazokonstriksüyon Kompanze Assit Hiponatremi HRS

12 Siroz Portal Hipertansiyon Sirotik kardiyomyopati Azalmış kardiyak output Splanknik Vazodilatasyon Efektif kan hacmi Arterial az dolum Asit Na/Su Tutulumu RAAS<Aktivasyon Presipitant faktör Renal Vazokonstriksiyon HRS

13 Şiddetli Renal Vazokonstriksüyon

14 Prostoglandin E2 6-keto PG F1 alfa Kallikrein VAZODİLATÖRLER Anjiotensin II Endotelin Leukotrien VAZOKONSTRİKTÖRLER RENAL MEKANİZMA

15 Sorular ve sorunlar 1. Bu klinik tablonun gelişimini nasıl açıklarsınız? 2. Hastalığın seyri ve patogenez ilişkisi nedir? 3. HRS Tip I ve Tip II farklı klınik tablolarmıdır? 4. Bu tabloda survi? 3 ay önce survi nasıldı? 5. Tedavi yaklaşımı ne olmalıdır, yoksa geç mi kalınmıştır? 6. Tablonun gelişimi önlenebilir miydi?

16 Tip I ve Tip II HRS farklı klinik durumlar mı? Oluşma süreleri Presipite eden faktörler Vazokonstriktif aktivasyon Klinik tablo Survival Tedaviler

17 HRS1 ve HRS2 Hemodinamik Faktörler HRS1 HRS2 P MAP(mmHg) 71±2 77± PRA(ng/ml.hr) 16.9± ± Aldosterone(ng/dl) 211.3± ± NE(pg/ml) 1223± ±71 <0.001 ADH(pg/ml) 4.1± ± ET(pg/ml) 32±4 19± ANP(fmol/ml) 116±16 57±6 <0.001 Ozdogan, EASL 2003

18 Probability of survival Probability of survival Type 2 Type Type 2 HRS.4 P< Type 1 HRS Hafta MELD<20.4 P< MELD 20 Median Survival Tip I HRS: 3-4 hafta Tip II HRS: 6.7 ay Median Survival <20: 1 ay >20: 34 hafta months MELD <20 MELD Alessandria & Ozdogan. Hepatology ;

19 Tedavi Destek tedavisi YBÜ Na kısıtlaması Albumin infüzyonu 2-3 gün 40 gr /gün Enfeksiyon ile mücadele» SBP tedavisi» Varis kanaması antibyotik proflaxi Presipite eden faktörün tedavisi

20 Transplantasyon Siroz & Asit TİPS Portal Hipertansiyon Albumin ve Vazokonstriktörler Splanknik VD Toksik Maddeler MARS HRS Renal Vazokonstriksiyon

21 Transplantasyon Kesin çözüm HRS olmayan hastalara göre survival Erken dönem morbitide ve mortalite Hemodyaliz gereksinimi %35 Uzun dönemde survi %60 Öncesinde vazokonstriktör tedavi etkili» Restuscia, J Hepatol Jan;

22 Terlipressin Vazopressin analoğu 2 önemli çalışma Ortega, Hepatology 2002 Moreau, Gastroenterology mg X 4 i.v Albumin 1 kg/kg ilk gün, 40 gr/gün %60-75 etkili Süre 5-15 gün

23 Mareau, Gastroenterology 2002

24 Alfa-Adrenerjik Agonistler Octreotid ve midodrin 10/14 hasta etkin TİPS ile kombine Wong, Hepatology 2004 Noradrenalin ve albumin 12 hastada etki Duvoux, Hepatology 2002 Küçük çalışmalar Plasebo kontrollü değil

25 TİPS Tip II HRS ve Refrakter Asit survi olumlu Kaplı stentler Salerno, Gastro 2007 Tip 1 HRS Olgular az Randomize değil Survival?

26 MARS: molecular adsorbent recirculating system: Prometeus 3 çalışma, 29 hasta Survi %30-40 Mitzer, Liver Trans 2000

27 Sorular ve sorunlar 1. Bu klinik tablonun gelişimini nasıl açıklarsınız? 2. Hastalığın seyri ve patogenez ilişkisi nedir? 3. HRS Tip I ve Tip II farklı klınik tablolarmıdır? 4. Bu tabloda survi? 3 ay önce survi nasıldı? 5. Tedavi yaklaşımı ne olmalıdır, yoksa geç mi kalınmıştır? 6. Tablonun gelişimi önlenebilir miydi?

28 HRS nin Önlenmesi HRS insidans %8 HRS azalıyor Varis kanamasında antibyotik proflaksisi SBP proflaksisi PHT nun etkili farmakolojik tedavisi HRS Tip 2 de TİPS Albumin Parasentez sonrası SBP tedavisinde Hiponatremi tedavisi?

29 Portal Hipertansiyonun Farmakolojik Tedavisi Komplikasyonları Geciktirebilir Garcia-Pagan JC, Hepatology 2003 Varis proflaksisi PB 12 mhg altı veya %20 28 hasta yanıtlı 45 hasta yanıtsız Yanıt veren hastalarda komplikasyonlar az Assit HRS SBP Villanueva C, J Hepatol Varis proflaksisi, 132 hasta PB 12 mmhg altı Nadolol /izozorbit mononitrat 64 hasta yanıtlı Komplikasyonlar az ve survi daha uzun

30 HRS proflaksisinde 3 randomize çalışma 1-SBP de 1.5 gr/gün albumin, takiben 1gr/gün 2 gün HRS pls %33 vs %10 Mortalite pls %29 vs %10 Sort, NEJM Alkolik hepatitde pentoksifilin TNF inhibitör: 3 x 400mg HRS pls % 35 vs % 8 Mortalite pls % 46 vs %24 Akriviadis, Gastroenterology 2000

31 3-SBP de Primer Proflaksi HRS Gelişimini Azaltır Primer proflaksi 35 hasta norfloksasin vs 30 hasta plasebo Assit protein 1.5 gr/l altında Child skor>9 T.bill >3 mg Cr>1.2 mg Na<130 meq SBP %7 vs plasebo %61 HRS tip 1 % 28 vs plasebo %41 1 yıl survi %60 vs 41 Fernandez- Gastroenterology 2007

32 Hastamıza dönelim HRS gelişimini önleme PHT etkili tedavisi SBP primer proflaksisi SBP de albumin HRS başlamışsa I.V albumin Terlipressin veya diğer vazokonstriktörler MARS veya TİPS zaman kazanma Transplantasyon kesin çözüm

33