Dirençli Ödem. Nurol Arık

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Dirençli Ödem. Nurol Arık"

Serhat Sançar
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Dirençli Ödem Nurol Arık

2 I. Temel fizyolojik kavramlar II. Diüretikler III. Ödem tedavisinde genel prensipler IV.Dirençli ödem kavramı/tedavi yaklaşımları

3 Tanım:İntersitisiyel sıvıda ekspansiyonun yarattığı palpe edilen şişlik Plazma (% 5) İntersitisiyel (% 15) Hücreiçi (% 40) Ekstrasellüler (%20)

4 Dirençli ödem nedir?

5 Primer hastalığa dönük küratif yaklaşımların olmadığı/geciktiği hallerde,optimal tuz kısıtlaması ve makul doz diüretik kullanımına karşın hasta övolemik/yada klinik kabul edilebilir boyutta -hafif konjestifkalamıyor ise dirençten sözedilebilir

6 Pc:Kapiller hidrostatik basınç Pi:İntersitisiyel hidrostatik basınc p:kapiller onkotik basınç i:intersitisiyel onkotik basınç Arterioler uç Venöz uç Lenfatik akım STARLİNG GÜÇLERİ

7 Artmış kapiller hidrostatik Venöz basınç artımı halleri basınç Artmış kan volümü Böbrek yetmezliği / Kalp yetmezliği Venöz obstrüksiyon Siroz Diyastolik disfonksiyon (akut pulmoner ödem)

8 Vasküler alandan intersitisiyuma kayıp *Efektif plazma volümünde azalma ÖDEM Renal sodyum ve su absorpsiyonu *GFH>75 ml/dak,albumin <2 gr/dl

9 Tek başına albumin tedavisi diürez sağlamakta yetersiz Çoğu NS li olguda spironolakton natriürez yaratmıyor Remisyonun ilk bulgusu diürez,albumin düzey artışı değil Analbuminemi herzaman ödemle birlikte değil Plazma volumu herzaman düşük değil Albumin infüzyonu bazen pulmoner ödem yaratıyor

azalması NS li olgular bazen gerçekten hipovolemik *GFH <50

10 Vasküler alandan intersitisiyuma kayıp Efektif plazma volümünde artma ÖDEM Renal sodyum ve su absorpsiyonu azalması NS li olgular bazen gerçekten hipovolemik *GFH <50 ml/dak,albumin >2 gr/dl ENaC blokerleri tek başına ödem tedavisinde yetersiz

11 Undergilling>Overfilling Overfilling > Underfilling

12 Ödem tedavisi bir bilimden çok,sanattır!

13 Kardiak ödem Renal ödem Hepatik ödem

14 Kardiak ödem Renal ödem

15 Tiyazid KAİ Potent Potasyum tutucu

16 Furosemid Torsemid Bumetanide Etakrinik asid *:Bumetanid sensitif cotransporter

17 Furosemid 40mg* Torsemid 20mg* Bumetanid 1mg* Etki süresi (saat) Etkinlik 1X 2X 40X Etkinlik (Böbrek Yetmezliği) 1X 1X 20X *Eşdeğer dozlar

18 Potent diüretikler Protein bağlı dolaşır Tubüler sekresyon ile tubüllere geçer I.V dakika/oral dakikada etki başlar* *Biyoyararlanım değişkendir Furosemid: % Torsemid:%

19 Klortalidon HCTZ İndapamid Metolazon *:Tiazid sensitif cotransporter

20 Tiazidler GFH<30 ise etki azalır Genel loop diüretik yan etkilerini taşırlar

21 Amilorid/ Triamteren Spironolakton Eplerenon Spironolakton Eplerenon Amilorid Triamteren

22 Zayıf diüretik özellik Daha çok kombinasyon Potasyum handikapını giderir Aldosteron fazlalığı hakim klinik tablolarda etki artar(sirotik asit) Kalp yetmezliğinde spesifik yarar (Spironolakton/epleronon) Potasyum koruyucu diüretiklerortak özellikler

23 Ödem tedavisinde genel prensipler & Diüretikleri nasıl kullanmalıyız?

24 Orijinal Hastalık Tedavisi Tuz Kısıtlaması Diüretik Kullanımı Ö D E M T E D A V İ S İ Diğer yöntemler??

25 Ödemi ne zaman tedavi edelim? Her ödemli tedavi edilmeli mi?

26 Ödem sıvısının uzaklaştırma hızı ne olsun? Agresif olalım mı?

27 Ödem sıvısının uzaklaştırılması hangi sonuçları yaratır? Önce zarar verme!

28 Hücredışı Sıvı Plazma volümü

29 Her delikanlı böbrek hastası hafif ödemli olmalı ve hafif ödemli kalmalıdır!

31 Hangi diüretiği seçelim?

32 LOOP diüretikleri Furosemid Torsemid Bumetanide Etakrinik asid Tiyazidler Klortalidon HCTZ İndapamid Metolazon Potasyum tutucu diüretikler Spironolakton Eplerenon Amilorid Triamteren

33 Hangi dozda verelim? Efektif tek dozun saptanması Furosemidin biyoyararlanımı:%

36 Dirençli ödem Yetersiz doz/doz tekrarı Artmış tuz tüketimi Azalmış intestinal absorpsiyon Azalmış renal tubüler diüretik atılımı Nefronun diüretiğe hassas olmayan bölgelerde sodyum absorbsiyonunun artması İlaç (NSAİİ)

37 Bolus & İnfüzyon

38 Avantajları Stabil kan/tubül diüretik düzeyleri sağlanması Postdiüretik tuz retansiyonunun önlenmesi Daha az sempatik stimülasyon Daha az toksisite

39 Bolus mg İnfüzyon hızı mg/saat <25 ml/dak ml/dak >75 ml/dak Furosemid Bumetanid Torsemid

*Maksimum Doz (dirençli olgular) Furosemid 160-200 mg

45 *Maksimum Doz (dirençli olgular) Furosemid mg Torsemid mg Bumetanid 4-8 mg ACC/AHA 2013 Klavuzu

46 IV Oral

47 Dirençli ödem Yetersiz doz/doz tekrarı Aşırı tuz tüketimi Azalmış intestinal absorpsiyon Azalmış renal tubüler diüretik atılımı Nefronun diüretiğe hassas olmayan bölgelerde sodyum absorbsiyonunun artması İlaç (NSAİİ)

48 Dirençli ödem Yetersiz doz/doz tekrarı Aşırı tuz tüketimi Azalmış intestinal absorpsiyon Nefronun diüretiğe hassas olmayan bölgelerde sodyum absorbsiyonunun artması İlaç (NSAİİ) Azalmış renal tubüler diüretik atılımı

50 Hangi diüretiği seçelim? LOOP diüretikleri Furosemid Torsemid Bumetanide Etakrinik asid Tiyazidler Klortalidon HCTZ İndapamid Metolazon Potasyum tutucu diüretikler Spironolakton Eplerenon Amilorid Triamteren

51 Kombinasyon tedavisinde seçenekler Furosemid+ 1.Distal kıvrımlı tubül diüretikleri Metolazone ( mg/gün) Hidroklorotiazid ( mg/gün) Klorotiazid ( mg i.v.) *Tiazidler dakika önce verilir

52 Kombinasyon tedavisinde seçenekler Furosemid+ 3.Kollektör kanal diüretikleri Spironolakton ( mg/gün) Eplerenon (25-50 mg/gün) Amilorid 5-10 mg/gün

54 Endikasyonlar Serum kreatinin<2-2.5 mg/dl Serum potasyumu<5.5 meq/l Class II-IV KY +EF<% 35,

55 Kalp yetmezlikli hasta & Direnç

56 Renal fonksiyon düzeyleri Renin anjiyotensin aldosteron sistem aktivasyonu(lokal/sistemik) Sempatik sinir sistem değişiklikleri

57 RAAS aktivasyonu Proksimal tübüler Na reabsorpsiyonu artışı PVR artışı Efferent arterioler konstriksiyon Mezengial kontraksiyon Aldosteron salınım artışı Endotelin artışı Artmış Na retansiyonu/diüretik direnci

58 Sempatik sinir sistemi Tubüler Na reabs.artışı Renal vazokonstriksiyon RBF azalması GFR azalması Renin salınım artışı Artmış Na retansiyonu/diüretik direnci

59 Kronik böbrek hastalığı &diüretik kullanımı & direnç-toksisite

60 KBH & Diüretik kullanımı Sorunlar 1.Azalmış renal diüretik ulaşımı Yüksek doz kullanım 2.Azalmış bazal fraksiyonel NaCl reabsorpsiyonu Potent diüretik kullanımı

61 KBH & Diüretik kullanımı Sorunlar 3.Azalmış PT diüretik sekresyonu Üremik ortam ve hiperüriseminin önlenmesi! 4.Plazmada artmış retansiyon (furosemid) Bumetanid ve torsemid kullanımı 5.Artmış distal Na reabsorpsiyon/artmış tiazid sensitif cotransporter aktivitesi Kombinasyon

62 Furosemid Torsemid Bumetanid Etki süresi (saat) Etkinlik 1X 2X 40X Etkinlik (Böbrek Yetmezliği) Oral doz (mg) 1X 1X 20X

63 NS da direnç Doğrudan hastalığın yarattığı tubüler hasarın diüretik direnci yaratması Artmış PRA /Aldosteron salınım artışı(underfilling) Furosemid yıkım artışı

64 PROTEİNÜRİ Kollektör kanallarda Na reabsorpsiyonu artar (ANP direnci) Tubül lümeninde furosemid bağlanması artar(albuminüri)! Dağılım volümü artar(hipoproteinemi)

65 Orijinal Hastalık Tedavisi Tuz Kısıtlaması Diüretik Kullanımı Ö D E M T E D A V İ S İ Ek yaklaşımlar

66 Dirençli ödem tedavisinde ek yaklaşımlar Albumin uygulaması İzole ultrafiltrasyon Vazopressin reseptör antagonistleri Diğer tedaviler(dopamin,vs)

67 Dirençli ödem tedavisinde ek yaklaşımlar Albumin uygulaması İzole ultrafiltrasyon Vazopressin reseptör antagonistleri Diğer tedaviler(dopamin vs.)

68 Dirençli ödem tedavisinde ek yaklaşımlar Albumin uygulaması İzole ultrafiltrasyon Vazopressin reseptör antagonistleri Diğer tedaviler(dopamin vs.)

69 Ultrafiltrasyon-Loop diüretikleri Ultrafiltrat plazma ile izotoniktir oysa diüretikler plazmaya oranla hipotonik idrar oluşturur. Ultrafiltrasyon diüretiklerden daha fazla sodyumu uzaklaştırabilir. Elektrolit bozukluğu yapmaz Ultrafiltrasyon ekstraselüler sıvı volümünü, diüretik aracılı sıvı kaybından daha etkin biçimde azaltır Schrier. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1-8.

70 UNLOAD

71 Primer etkinlik sonlanım noktaları 48.saatte kilo kaybı ve dispne değerlendirmesi Primer güvenlik sonlanım noktaları 72.saate kadar,10,30,90.gün BUN,elektrolit kreatinin düzeyleri

72 Sekonder etkinlik son noktaları 48.satte net sıvı kaybı Hastanede yatış süresi B-np düzeyleri(48.saat,30.gün ve 90.gün) KY açısından fonksiyonel sınıf Diüretik dozu,çıkış,30.gün ve 90gün Yeniden hastaneye yatış yada acil başvurusu

75 CARRESS-HF (Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated heart Failure Study)

83 Dirençli ödem tedavisinde ek yaklaşımlar Albumin uygulaması İzole ultrafiltrasyon Vazopressin reseptör antagonistleri (aquaretics) Diğer tedaviler

86 Vaptanlar&Nefrotik sendrom underfilled overfilled

87 Teşekkürler

Benzer belgeler

DİÜRETİKLER ve BÖBREK. Dr Savaş Öztürk Haseki EAH Nefroloji Kliniği

DİÜRETİKLER ve BÖBREK. Dr Savaş Öztürk Haseki EAH Nefroloji Kliniği DİÜRETİKLER ve BÖBREK Dr Savaş Öztürk Haseki EAH Nefroloji Kliniği Tuz & Su Dengesi Ödeme ne neden olur? 1) İnterstisyel sıvının artımı ödeme sebep olur ¼ Plazma ¾ İnterstisyum 2/3 ISS 1/3 ESS Tuz & Su