ELEKTROKARDİYOGRAFİ. Doç. Dr. İbrahim AKPINAR BEÜ Kardiyoloji A.D.

Transkript

1 ELEKTROKARDİYOGRAFİ Doç. Dr. İbrahim AKPINAR BEÜ Kardiyoloji A.D.

2 EKG YARDIMIYLA BİLGİ EDİNİLEN DURUMLAR Ritim ve iletim bozuklukları Miyokardın kanlanması Kalp adelesinin hipertrofisi Perikard hastalıkları Elektrolit bozuklukları

3 TEMEL PRENSİPLER Kalp sırasında oluşan elektriksel aktivitelerin vucudun değişik yerlerine konulan elektrodlar aracılığıyla kaydedilmesi esasına dayanır. Elektrokardiyogram esas olarak elektriksel olayları gösterir ve mekanik olaylar hakkında bilgi vermez

4 EKG OLUŞUMU ve KAYIT Tüm hücrelerde olduğu gibi miyokard hücreleri de hücre içi ve dışı arasında elektriksel bir gradient gösterir. Hücre içi negatif, hücre dışı pozitif yüklerle yüklüdür ve bu durum hücrenin kutuplanmış hali (polarize durum) olarak bilinir. Elektriksel veya mekanik uyarılarla bu durumun bozulması ise depolarizasyon olarak adlandırılır ve bu bozulma hücre zarı boyunca ve hücreden hücreye doku boyunca yayılarak bir akım oluşturur. Bu akımın kaydedilınesi EKG nin temelini oluşturur. Kayıt yapılırken temel olarak kayıt elektroduna doğru yönelen akımlar pozitif, elektrottan uzaklaşan akımlar negatif yönlü dalgalar şeklinde yazılırlar.

5 İLETİM SİSTEMİ Hücresel düzeyde depolarizasyon Sinoatriyal düğüm Atriyoventrüküler düğüm His demeti Sol dal Sol dal Sol arka demet Sol ön demet Sağ dal

6

7

8 EKG DERİVASYONLARI D1 D2 D3

9 Bipolar Derivasyonlar Kalbin sağ kol, sol kol ve sol bacaktan oluşan eşkenar bir üçgenin merkezinde bulunduğu kabul edilir = EINTHOVEN ÜÇGENİ Bu elektrodlar ortak bir terminale bağlanırsa indifferent bir elektrod elde edilir. Derivasyon Negatif elektrod Pozitif elektrod I Sağ kol Sol kol II Sağ kol Sol bacak III Sol kol Sol bacak Sağ bacak: toprak elektrodu

10 Her derivasyon kendi eksenine paralel olan elektriksel vektörlere (voltajlara) en duyarlıdır. Her bir derivasyonun kalbe belirli bir doğrultudan baktığı kabul edilebilir.

11 DI DII DIII avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 TOPRAK Sağ kol - Sol kol Sağ kol - Sol bacak Sol kol - Sol Bacak Sağ kol Sol kol Sol bacak 4. interkostal aralık sternum sağı 4. interkostal aralık sternum solu V2 ile V4 arasını birleştiren çizginin orta noktası 5. interkostal aralık orta klaviküler hat bileşkesi 5. interkostal aralık ön koltuk hattı bileşkesi 5. interkostal aralık orta koltuk hattı bileşkesi Sağ bacak

12 Baktığımız EKG kaydı kime aittir ve ne zaman çekilmiştir? İncelenen EKG kayıtlarında mutlaka isim ve tarih aranmalıdır.

13 Kayıt kalitesi nasıldır? Elektrokardiyogramı doğru değerlendirebilmek için mutlaka kaliteli bir kayıt elde edilmesi gerekir. Elektrodlar, özellikle göğüs elektrodları, mutlaka doğru yerlerine konulmalıdır. Seri EKG çekimlerinin çok önemli olduğu akut koroner sendromlarda prekordiyal derivasyon yerlerinin işaretlenmesi ve hep aynı yerlerden çekim yapılması değerlendirmenin doğru olmasını sağlar. Çekimlerde cilt ile yeteri sıkılıkta bir temas sağlanmalı ve aradaki iletimi kolaylaştırmak için EKG jeli kullanılmalıdır. Elektrik sistemi, elektrod kabloları, veya güç kablolarındaki hatalar ve topraklama bozuklukları izoelektrik hatta dalgalanmalara, alternatif akım girişim parazitlerine ve diğer parazitlere sebep olabilir. Yine aynı şekilde istemli ve istemsiz hareketler de parazitlere ve izoelektrik hat dalgalanmalarına sebep olacağından hastalarda çekim sırasında hareketsizlik mutlaka sağlanmalıdır

14 EKG de KALİBRASYON STANDART ÇEKİMLERDE KAĞT HIZI 25 mm/sn bir büyük kare 0.20 saniye:20 msn dir.

15 ARALIKLAR VE SEGMENTLER

16 EKG DE NELERE DİKKAT EDİLECEK Ritmin çıkış yeri Kalp hızı P Dalgasının biçimi ve amplitüdu PR aralığı QRS süresi QT aralığı QRS aksı QRS voltajı SÜRELER Prekordiyal elektrodlarda R dalgasının gelişimi Patalojik Q dalgaları ST segmenti T dalgası U dalgası Bu özellikler tanımlandıktan sonra : Aritmi veya iletim bozukluğu var mı? Boşluk büyümesi veya hipertrofi var mı? İskemi veya infarkt var mı? Klinikle-EKG ilişikisi var mı?

17 NORMAL EKG

18 sstb sstb

19 P dalgası var mı? Normal şartlar altında kalbin ritmi sinus düğümü tarafından kontrol edilir. EKG SİNUS RİTMİ P DALGASI

20 ATRİAL FİBRİLASYON

21 A.FLATTER

22

23 P.SUPRAVENTRİKULER TAŞİKARDİ

24

25 P-QRS İLİŞKİŞİ: P/QRS<1: Kavşak veya ventriküler ritmler P/QRS=1 ise P QRS'den önce gelirse: Sinüs ritmi; Ektopik atriyal ritm; Multifokal atriyal taşikardi; Dolaşan (wandering) atriyal pacemaker SVT P QRS den sonra gelirse : SVT P dalgası yok: Atriyal fibrilasyon; Atriyal flutter; Sinüs duraklaması ile birlikte kavşak veya ventriküler kaçış ritmi; SVT (AV nodal reentery taşikardi, AV reentery taşikardi); Kavşak taşikardisi VT; VF;

26 PRATİK HIZ HESAPLAMA

27 SİNUS BRADİKARDİSİ

28 SİNUS TAŞİKARDİSİ

29 EKG de DALGALARIN ve ARALIKLARIN NORMAL DEĞERLERİ P dalgası ; <0.12 sn, <2.5 mm PR aralığı; sn Q dalgası;<0.04 sn, <1/4 R QRS kompleksi; sn/boyu değişken QT aralığı; sn T dalgası ;değişken

30 P DALGASI: V1 de ve bazende V2 derivasyonlarında pozitif,negatif ya da bifazik görülebilir. Daima NEGATİF: avr de

31 P dalgası:en-boy olarak normali 2,5 küçük kareyi aşmaz.

32 ATRİAL HİPERTROFİLER V1 de terminal kısmın 1 mm den derin 1mm den geniş olması İnferior derivasyonda p dalgasının 0.12 sn üstü olması Yüksek dik P dalgası:dii,diii,avf 2.5 mm den yüksek V1 ya da V2 de 1.5 mm den yüksek olması

33

34

35

36 PR ARALIĞI; BİRİNCİ DERECE A-V BLOK

37 İKİNCİ DERECE A-V BLOK (wenckebach ) PR ARALIĞ NORMAL YA DA HAFİF UZUN

38 A-V TAM BLOK:QRS HIZI P DEN KÜÇÜKTÜR,QRS KONJENİTAL A-V BLOK DIŞINDA GENİŞ

39 PR KISALIĞI ; PRE-EKSİTASYON PR aralığının kısa olmasına preeksitasyon sendromlarında rastlanır. Elektrokardiyogramda gerçek kısa PR (PR<0.12 sn) veya delta dalgası oluşumu sebebiyle ortaya çıkan kısa PR görünümü gözlemlenir. Preeksitasyon, atriyal bir uyarı sonucu ventriküllerin bir bölümünün normal atriyoventriküler yol ile depolarizasyonundan daha önce depolarize olmasıdır. Bu durum konjenital bir veya birden çok aksesuvar yol varlığında ortaya çıkar. Aksesuvar yollar :atriyoventriküler, nodoventriküler, fasiküloventriküler veya nodal bypass yolları şeklinde olabilir. Delta dalgasının büyüklüğü erken uyarılan bölümün büyüklüğü ile orantılıdır. Erken uyarılan bölge büyüdükçe delta dalgası da büyür. Aynı şekilde erken uyarılan bölge büyüdükçe repolarizasyonda da bozulmalar meydana gelir, ST segmenti ve T dalgası değişiklikleri ortaya çıkar.

40 PREEKSİTASYON SENDROMU-DELTA DALGASI

41 PR KISALIĞI

42 WPW SENDROMU

43 WPW SENDROMU+SVT

44 PREKORDİAL R DALGA GELİŞİMİ RVH Posterior MI RBBB WPW Sendromu Normal kişilerde Duchenne musküler distrofi KOAH Kor pulmonale Normal kişilerde (anormal elektrod yerleştirilmesinde) Anteroseptal veya anterior MI Dilate veya hipertrofık kardiyomiyopati LVH

45 V1-V2 sağ ventrikül V3-V4 interventriküler septum V5-V6 sol ventrikül

46 R dalgası boyutunda artma R dalgası boyu genellikle ventriküler hipertrofilerde artar Hipertrofik myokardiumda elektriksel akım hızı değişmediğinden, artmış miyokard kütlesinde daha uzun bir mesafe katetmesi gereken akım, EKG ye ventriküler aktivasyon zamanında ve QRS boyutunda artış olarak yansır. Hipertrofiye olan ventrikül bölümlerini gören derivaslardaki kayıtlarda, QRS boyutunda artışla beraber, ST ve T dalgası değişiklikleri de ortaya çıkar. Bu durum hipertrofik miyokardiumda oluşan repolarizasyon anormallikleri nedeniyledir.

47 Q DALGASI Koroner arter hastalığı için nekroz belirtisi olarak kabul edildiğinden septal hipertrofide de görüldüğünden patolojik anlamı olup olmadığının belirlenmesi önem kazanmaktadır. Normalde septal uyarılma sonucunda oluşan küçük Q dalgaları DI, avf, V5 ve V6 derivasyonlarında görülebilir.

48 PATOLOJİK Q DALGASI

49 ARTMIŞ QRS SÜRESİ ( saniye) Sol anterior fasiküler blok Sol posterior fasiküler blok Tam olmayan LBBB Tam olmayan RBBB Nonspesifık IVCD LVH RVH Aberan intraventriküler iletimli supraventriküler vurum veya ritm Füzyon vurumları WPW sendromu His yakınlarından çıkan VPC'ler(örneğin interventriküler septumun yukarısından çıkan)

50 ARTMIŞ QRS SÜRESİ:>0,12 sn RBBB LBBB Aberan intraventriküler iletim ile beraber supraventriküler vurum veya ritm Füzyon vurumları WPW VPCler Ventriküler ritm Nonspesifık IVCD Pacemaker vurumu

51 VES

52

53 Düşük QRS Voltajı Kronik akciğer hastalığı Perikardial effüzyon Miksödem Obezite Plevra effüzyonu Restriktif veya infiltratif kardiyomiyopatiler Yaygın koroner arter hastalıkları

54 Yüksek Voltajlı QRS: LVH LBBB WPW İnce vücutlu normal kişilerde

55 NORMAL QT: sn HIZ 70/DK İÇİN SÜRE 0.40 sn HER 10 ATIM DEĞİŞİKLİKTE:0.02 EKLENİR VEYA ÇIKARILIR QTc: QT/ RR MESAFESİ

56 QT ARALIĞINI ETKİLEYEN DURUMLAR;Maksimum 0.44 sn KALP HIZI /DK;0,35-0,43sn

57 QT uzatan ilaçlar: Amiadaron Bretilyum Dofetilid Disopramid Flekainid Prokainamid Propafenon Kinidin Sotalol Amitiriptilin Klorpromazin Desipramin Haloperidol İmipramin Lityum Proklorperazin Klaritromisin Klorokin Eritromisin Ketakanozol Kinin Alkol Takrolimus tamoksifen

58

59 Belirgin U Dalgası:ventrikül ardpotansiyel ya da purkinje lif repolarizasyonu Hipokalemi Bradiaritmiler Hipotermi LVH Koroner arter hastalığı İlaçlar (digital,kinidin,amiodaron,izoproterenol )

60 KALBİN ELEKTRİKSELYÖNÜ: Ana QRS vektörü normalde üç boyutlu uzayda yukarıdan aşağıya, sağdan sola ve arkadan öne doğru bir yöne sahiptir. Elektriksel aks olarak tarif edilen kavram ; ana QRS vektörünün frontal plandaki izdüşümünün yönüdür.

61 İLETİM

62 Ana QRS Vektörü HORİZONTAL FRONTAL

63 HORİZONTAL PLANDA AKS

64 EKG DERİVASYONLARI D1 D2 D3

65 I. ve III. Derivasyondan ventriküllerin ortalama elektriksel ekseninin çizdirilmesi.

66 AKS HESAPLAMASI

67 - +

68 - - +

69 - +

70 - +

71 Sol Eksen Sapması Sol anterior fasiküler blok İnferior MI LBBB LVH Ostium primum ASD KOAH Hiperpotasemi

72 - +

73 Sağ Eksen Sapması RVH Vertikal kalp KOAH Pulmoner emboli Sol posterior fasiküler blok Lateral MI Dekstrokardi Ostium secundum ASD

74 R dalgası boyutunda artma R dalgası boyu genellikle ventriküler hipertrofilerde artar Hipertrofik myokardiumda elektriksel akım hızı değişmediğinden, artmış miyokard kütlesinde daha uzun bir mesafe katetmesi gereken akım, EKG ye ventriküler aktivasyon zamanında ve QRS boyutunda artış olarak yansır. Hipertrofiye olan ventrikül bölümlerini gören derivaslardaki kayıtlarda, QRS boyutunda artışla beraber, ST ve T dalgası değişiklikleri de ortaya çıkar. Bu durum hipertrofik miyokardiumda oluşan repolarizasyon anormallikleri nedeniyledir.

75 V1 V5 QRS AKSI

76 SOL VENTRİKÜL HİPERTROFİ KRİTERLERİ

77

78

79 Sol ant.fasiküler blok,v1 RSR,AVL R>12mm;sol ventrikül hipertrofisi

80

81

82 v1s,+v5r>45mm

83

84

85 Acil servise göğüsağrısıyla başvuran hipertansif 65 yaşında hasta

86 Acil servise g.ağrısı ile gelen hastanın kontrol EKG si;a.anterior MI

87 SAĞVENTRİKÜLHİPERTROFİSİ

88

89 Sağ ventrikül hipertrofisi,v1r>6mm,v6 S>7mm,v1qR,TİP II A-V BLOK Wenchebach,AvL R>12mm;sol ventrikül hipertrofisi

90

91 SOL DAL BLOĞU

92

93

94

95

96 SAĞ DAL BLOĞU

97 SOL ANTERİOR HEMİBLOK

98 RBBB+LAHB:BİFASK. BLOK

99 SOL POSTERİOR HEMİBLOK

100 qrrs DI AVlL de ise DI AVL de ise Sol Anterior hemiblok; sol posterior hemiblok İnferior MI I SAKLIYABİLİR, LATERAL MI I TAKLİD EDEBİLİR PREKORDİAL r PROGRESYONU KAYBI İLE DE ANTERİOR MI I TAKLİD EDEBİLİR.

101

102

103 İSKEMİK ST ve T DALGA DEĞİŞİKLİĞİ simetrik T dalgaları,keskin sınırlı iskemi hasar

104 ANTERİOR DERİVASYONLARDA SUBEPİKARDİAL İSKEMİ: SİMETRİK,KESKİN SINIRLI

105 Her zaman enfarktüslere ST segment yükselmesi ya da çökmesi eşlik eder mi? Sol sircumfleks arterin akut okluzyonu alan hastaların %40 ında RCA ve LAD okluzyonu olan hastaların %10-15 inde anlamlı EKG değişiklikleri olmayabilir.

106 YALANCI MI EKG DURUMLARI WPW sendromu negatif delta dalgası Q dalgasını taklit edebilir. Hipertrofik KMP de D1 Avl, V4-6 da septal hipertrofiye bağlı Q dalgaları Sol ventrikül hipertrofisi V1-3 STsegment yükselmesi ile MI zannedilebilir. Sol dal bloğunda V1-4 QS örneği Sağ vetrikuler hipertrofi Sol anterior hemiblok KOAH:inferior ve/veya sağ ve mid-prekordial derivasyonlarda Sarkoidoz amiloidozis KMP Pectus excavatum Pulmoner emboli D3 AVF Q dalgası görülebilir. D2 de nadirdir. Miyokardit K yüksekliği Pankreatit Pnomotoraks Muskuler distrofi Mitral vlave prolapsusu:d3 avf de nadiren Dekstrokardi

107

108

109

110

111 SVO LU BİR HASTADA T DAGA DEĞİŞİKLİKLERİ

112 S1Q3T3: EN SPESİFİK AMA SIK GÖRÜLMEZ. DI:S DIII ve AVF :Q VARDIR ANCAK DII de Q YOKTUR RBBB, SAĞ AKS SAPMASI,EKTREMİTE DERİVASYONLARINDA DÜŞÜK VOLTAJ DIII,AVF,V1-V4:T NEGATİFLİĞİ

113

114

115 POSTERİOR MI V1 ve V2 de inisyal R dalgası >0.04 sn R>S Dik T dalgaları ile beraber ST segment depresyonu>2mm V1/V2

116 Geçirilmiş inferoposterior MI,Sol ventrikül hipertrofis,sağ ventrikül hipertrofisi

117 GEÇİRİLMİŞ POSTERİOR MI

118

119 İPL-MI

120

121

122

123

124

125

126 VT,ANİ ÖLÜM,V1-V3 İNKOMLET SAĞ DAL BLOĞU GENELDE ST SEGMENT ÇÖKMESİ,ASİMETRİK, AŞAĞI DOĞRU ASİMETRİK ST SEGMENT ÇÖKMESİ VE VE T DALGASI NEGATİFLİĞİ

127 BRUGADA SENDROMU

128 PERİKARDİT EKG Sİ avr dışında tüm derivasyonlarda ST segment yükselmesi ST segment yükselmesinden hemen önce S dalgası vardır. PR segment değişiklikleri vardır.avr ve V1 dışında tüm derivasyonlarda çökmüş olabilir.

129

130

131

132 HİPEROTASEMİ

133

134 DİGOXİN ETKİSİ

135 ELEKTRİKSEL ALTERNANS: P,QRS ve /veya T dalgalarının yönü ve /veya amplitüdunda değişmedir.%30 unda perikardial efüzyon vardır. Perikardiyal efüzyon olan hastaların %12 sinde vardır. Ağır sol ventrikül yetersizliği Hiperpertansiyon Koroner arter hastalığı Romatizmal kalp hastalığı Supraventriküler veya ventriküler taşikardi Derin respirasyonlar

136

137

138 TEŞEKKÜRLER