Travmatik vasküler yaralanmalarda endovasküler tedavi ve k sa dönem sonuçlar

Transkript

1 Türk Gö üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Travmatik vasküler yaralanmalarda endovasküler tedavi ve k sa dönem sonuçlar Endovascular therapeutic approaches and short term results in traumatic vascular injuries Sinan fiahin, 1 Mustafa Par ldar, 2 Ahmet Müfid Okbay, 1 fiule Nurdan Bilgin, 1 Bayer Ç nar, 3 Abdullah Kemal Tuygun, 3 Cüneyt Konuralp, 3 Ahmet Memifl 2 Dr. Siyami Ersek Gö üs Kalp ve Damar Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, 1 Radyoloji Klini i, 3 Kalp ve Damar Cerrahisi Klini i, stanbul; 2 Ege Üniversitesi T p Fakültesi Giriflimsel Radyoloji Bilim Dal, zmir Amaç: Tedavileri endovasküler yolla yap lan travmatik vasküler yaralanmalar n k sa dönem sonuçlar de erlendirildi. Çal flma plan : Travmatik vasküler yaralanma sonucu, renkli Doppler ultrasonografi ve/veya dijital subtraksiyon anjiografi ile arteriyovenöz fistül ve/veya pödoanevrizma saptanan dokuz olgu (7 erkek, 2 kad n; ort. yafl 39.8; da - l m 14-75) kapl stentler ile tedavi edildi. Ekstravazasyon izlenen durumlarda balon kateterle fiksasyon veya ikinci bir stent uygulamas yap ld. Olgular 72 saat içinde taburcu edildi. fllem sonras klinik muayene, renkli Doppler ultrasonografi ve dijital subtraksiyon anjiyografi incelemeleriyle stend aç kl klar de erlendirildi. Bulgular: Üç olguda psödoanevrizma, dört olguda arteriyovenöz fistül, iki olguda ise psödoanevrizman n efllik etti i arteriyovenöz fistül vard. Arteriyovenöz fistül bulunan hastalarda, fistüllerin ikisi yüzeyel femoral arter, biri anterior tibial arter, biri ana iliyak arter, biri eksternal iliyak arter, biri de popliteal arter ile ven aras ndayd. Psödoanevrizmalar brakiyal arter, aksiller arter ve anterior tibial arterden kaynaklan yordu. Tedavide dört olguda balon ekspandable, befl olguda self ekspandable kapl stentler kullan ld. Teknik baflar %100 olarak de erlendirildi. Ortalama 14.7 ay takip edilen olgularda stent aç kl klar %100 olarak saptand. Sonuç: Travmatik vasküler yaralanmalar n tedavisinde uygun lezyonlarda, baflar ve aç kl k oranlar yüksek olan endovasküler yaklafl m, cerrahi tedaviye alternatif bir seçenek olarak düflünülebilir. Anahtar sözcükler: Arter/yaralanma; kan damar protez implantasyonu; stend. Background: Short term results of endovascular therapy in traumatic vascular injuries were evaluated. Methods: Nine patients (7 men, 2 women; mean age 39.8 years; range 14 to 75 years) who had traumatic vascular injuries and in whom pseudoaneurysm and/or arteriovenous fistulas were demonstrated by color Doppler ultrasonography and/or digital subtraction angiography, were treated with stent-grafts. In case of contrast leakage balloon fixation was performed or another cover stent was deployed. Patients were discharged in 72 hours. Following the procedures, stent patencies were evaluated by clinical examination, color Doppler ultrasonography and digital subtraction angiography. Results: Three cases had a pseudoaneurysm, four cases had arteriovenous fistulas and two cases had pseudoaneurysms associated with arterivenous fistulas. Two of the arteriovenous fistulas were between superficial femoral artery and vein, one was between anterior tibial artery and vein, one was between common iliac artery and vein, and one was between external iliac artery and vein. Pseudoaneurysms were originating from brachial, axillary and anterior tibial arteries, respectively. Balloon expandable cover stents were used in 4 patients and self-expandable cover stents were used in 5 patients. Technical success was 100%, and patency rate was 100% during a mean follow up of 14.7 months. Conclusion: Endovascular approach which has a high success and patency rate, may be an alternative to surgical therapy in suitable lesions in the treatment of traumatic vascular injuries. Key words: Arteries/injuries; blood vessel prosthesis implantation; stents. Gelifl tarihi: 8 fiubat 2005 Kabul tarihi: 6 May s 2005 Yaz flma adresi: Dr. Sinan fiahin. Dr. Siyami Ersek Gö üs Kalp ve Damar Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Radyoloji Klini i, Haydarpafla, stanbul. Tel: e-posta: sinan.sahin@e-kolay.net 141

2 fiahin et al. Endovascular therapeutic approaches and short term results in traumatic vascular injuries Kapl stentler ilk olarak Parodi ve ark. [1] taraf ndan aort anevrizmalar n n tedavisinde kullan lmaya bafllanm flt r. Günümüze kadar geçen y llarda ise vasküler lezyonlar n tedavisinde, özellikle abdominal aort anevrizmalar nda, kullan m artm flt r. Bunun yan nda psödoanevrizma (PsA), arteriyovenöz fistül (AVF), arteriyel rüptür ve perforasyonlar gibi vasküler lezyonlarda da kapl stent uygulamalar bildirilmifltir. [2-5] Endovasküler tedavi seçene i cerrahi ile k yasland nda, minimal invaziv ve daha az morbidite ve mortaliteye sahip olup alternatif bir tedavi seçene i olarak kabul edilmektedir. Bu çal flmada vasküler yaralanmas bulunan dokuz hastaya uygulanan endovasküler tedaviler ve k sa dönen sonuçlar de erlendirilmifltir. HASTALAR VE YÖNTEMLER Çeflitli nedenlere ba l travmatik vasküler yaralanma ön tan s yla baflvuran ve incelemeler sonucu tan lar do rulanan dokuz olguya (7 erkek, 2 kad n; ort. yafl 39.8; da- l m 14-75) endovasküler yolla kapl stentlerle tedavi uyguland. Renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) ile vasküler travma saptanan olgulara, tan n n do rulanmas ve endovasküler tedavi seçene ini de erlendirmek üzere dijital substraksiyon anjiyografik (DSA) inceleme yap ld. Anjiyografi ile tan lar do rulanan ve endovasküler tedaviye uygun olan lezyonlara damar çap na uygun, lezyonu tamamen kapatacak uzunlukta self ekspandable kapl stent (Wallgraft, Boston Scientific, USA) veya balon ekspandable kapl stent (Jostent, Abbott Vascular, Netherlands) uyguland. fllem s ras nda lezyonlar k lavuz telle geçildikten sonra, kateterle Y-konnektörden kontrast enjeksiyonuyla distal vasküler yap lar n aç k oldu u görülüp lezyon lokalizasyonu yap larak stentler yerlefltirildi. fllem sonras kontrast enjeksiyonuyla AVF lerde venöz sistemle ba lant, PsA larda ekstravazasyon varl kontrol edildi. Ekstravazasyon veya venöz sisteme geçiflin devam etti i durumlarda proksimal ve distal kesimlere, damar çap ndan 1 mm daha genifl olan balon kateterle fiksasyon uygulanmas n takiben kontrol anjiyografiler al nd. Ekstravazasyon veya venöz sistem ba lant s n n olmad durumlarda iflleme son verildi. Ancak ekstravazasyonun devam etti i durumlarda, ekstravazasyon bölgesine cm si birinci stentin içinde olacak flekilde ikinci bir stent yerlefltirildi. Olgular ifllem sonras bir-üç gün sonra taburcu edildi. fllemden sonra birinci gün, üç, alt, 12 ve 24. aylarda klinik muayene, RDUS incelemesi, ayr ca 12. ayda DSA incelemesi yap larak stent aç kl klar de erlendirildi. BULGULAR Üç olguda delici-kesici alet ve ateflli silaha, üç olguda trafik kazas na, iki olguda iyatrojenik travmaya ve bir olguda ortopedik travmaya ba l olarak, 3 psödoanevrizma, 4 arteriyovenöz fistül ve 2 AVF + PsA saptand. Arteriyovenöz fistüllerin ikisi yüzeyel femoral arter (YFA) ile ven (YFV) aras nda (fiekil 1a-c), biri anterior tibial arter (ATA) ile ven (ATV) aras nda, biri ana ilyak arter (A A) ile ven (A V) aras nda (fiekil 2a, b), biri eksternal ilyak arter (E A) ile ven (E V) aras nda, biri de popliteal arter (PA) ile ven (PV) aras ndayd. Psödoanevrizmalar ise brakiyal arter (fiekil 3a, b), aksiller arter ve anterior tibial arterden kaynaklan yordu. Dört olguda balon ekspandable, befl olguda self ekspandable kapl stentler kullan ld. Self ekspandable stent uygulanan iki olguda stentlerin k salmas ve AVF ba lant lar n tam kapatmamas nedeniyle ikifler stent uyguland. Bu olgular n birinde popliteal arterde PsA n n efllik etti i AVF, di erinde ise YFA ile YFV aras nda AVF vard. Teknik baflar %100 olup, 27 aya kadar takip edilen olgularda (ort. takip süresi 14.7 ay) stent aç kl %100 olarak saptand. TARTIfiMA Travmatik vasküler yaralanmalarda AVF ve PsA s k rastlanan patolojiler olup, tan ve tedavisi, 200 y l aflk n bir süredir hekimlerin ilgisini çekmektedir. [1] Psödoanevrizma ve AVF ler, kateterizasyon, cerrahi ve hemodiyaliz komplikasyonu gibi iyatrojenik nedenlerle olabildi i gibi penetran ya da künt travmalara ba l da geliflebilir. Ayr ca AVF nadiren do ufltan olarak da görülebilir. Çal flmam zda yedisi travmaya ba l, ikisi iyatrojenik olmak üzere 3 PsA, 4 AVF ve 2 PsA + AVF olgusu vard. Psödoanevrizmalar ve AVF ler; kanama, tromboz, distal iskemi, komflu nörovasküler yap lara bas, venöz hipertansiyon ve konjestif kalp yetersizli i gibi komplikasyonlar n geliflmesini önlemek için tedavi edilmelidir. [6,7] Arteriyovenöz fistül ve PsA lar t bbi takip, cerrahi veya endovasküler yolla tedavi edilebilir. Kateteterizyona ba l psödoanevrizmalarda, PsA çap, volümü, boyun çap ve boyundaki pik sistolik h z, spontan regresyon aç s ndan önemlidir. [6,8,9] Ayr ca ameliyat sonras, kronik, ingiunal ligamentin üstünde veya uygun olmayan bölgede lokalize ve iskemik periferik arter hastal n n efllik etti i PsA larda, enfeksiyon varl, antikoagülan tedavi uygulamas, AVF gibi ek patolojilerin bulundu u durumlarda kompresyon tedavisi kontrendikedir. [10] Olgular m zdaki PsA lar n biri ortopedik travma sonras aksiller arterden, biri hemodiyaliz komplikasyonuna ba l brakiyal arterden ve biri trafik kazas na ba l parçal k r klar n efllik etti i anterior tibiyal arterden kaynaklanmaktayd. Lezyonlar, lokalizasyonlar ve efllik eden ek patolojiler nedeniyle kompresyon veya cerrahi tedaviye uygun olmad klar ndan endovasküler tedavi tercih edildi. Anteriyovenöz fistüllerde iki hafta boyunca spontan regresyona u ramayan lezyonlar cerrahi veya endovas- 142 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(2):

3 fiahin ve ark. Travmatik vasküler yaralanmalarda endovasküler tedavi ve k sa dönem sonuçlar (a) (b) (c) fiekil 1. Delici-kesici alet yaralanmas sonras (a) popliteal arterden (beyaz oklar) popliteal vene (siyah oklar) kontrast geçifli ve efllik eden psödoanevrizma (k sa oklar), (b) stent k salmas na ba l kontrast geçiflinin devam etti i izleniyor, (c) ikinci stent uygulamas sonras venöz sisteme kontrast geçiflinin kayboldu u, psödoanevrizma kesesine aktif kontrast doluflunun olmad izleniyor. küler yolla tedavi edilmelidir. [6] Olgular m zdaki tüm AVF ler dört haftadan uzun süre regresyona u ramam flt ve endovasküler yolla yap lan tedavilerinde kapl stentler kullan ld. Travmatik vasküler yaralanmalarda, endovasküler kapl stent tedavisi, cerrahiye göre komplikasyonlar daha az, daha noninvaziv ve etkin bir alternatiftir. Cerrahi tedavi hemoraji, enfeksiyon, kütanöz skar komplikasyonlar ve genel anestezi nedeniyle birçok risk tafl maktad r. Yafll ve kardiyak ve/veya periferik arter hastal gibi ek hastal olan olgular n cerrahi tedaviye toleranslar daha düflüktür ve ameliyat daha risklidir. [7,11] Bunun yan nda cerrahi olarak fistül trakt n bulmak ve burada oluflan medusa bafl gibi genifllemifl, say ca artm fl, yüksek debili venöz yap larla çal flmak, teknik olarak oldu u gibi, kanama riski yüksek olmas nedeniyle de oldukça güçtür. [6,12] Olgular m zda yafl, kar- (a) (b) fiekil 2. Disk hernisi ameliyat geçiren hastada (a) sa ana iliyak arterden sol ana iliyak vene kontrast geçifli ve buna ba l olarak sol iliyak ven (siyah oklar) ve vena kava inferior (beyaz oklar) çap nda artma, (b) selfekspandable stent uygulamas sonras geçiflin kayboldu u izleniyor. 143

4 fiahin et al. Endovascular therapeutic approaches and short term results in traumatic vascular injuries (a) (b) fiekil 3. Hemodiyaliz tedavisi sonras (a) sa brakiyal arterden kaynaklanan bilobüle psödoanevrizma (oklar), (b) stent uygulamas sonras psödoanevrizma kesesi ile ba lant n n tamamen kayboldu u ve aç kl n tam oldu u izleniyor. diyak ve periferik arter hastal na ba l ek patolojiler, efllik eden yüksek volümlü PsA lar n bulunmas ve ulafl lmas güç lezyon lokalizasyonlar gibi nedenlerle endovasküler tedavi tercih edildi. Endovasküler kapl stent uygulanan hastalar s kl kla bir gün içinde taburcu olmakta, hastane maliyeti ve ifl kayb minimuma inmektedir. Ayr ca komplikasyon geliflme olas l çok daha düflük olup, giriflim bölgesi küçük kan kayb azd r. [6] Olgular m z n tümü 72 saat içinde hastaneden taburcu edildi. Endovasküler kapl stent tedavisinde teknik baflar oranlar % aras nda bildirilmifltir, olgular m zda da teknik baflar tamd. [6] Genç hastalarda uzun zaman yaflam beklentisi göz önüne al nd nda, uzun dönem sonuçlar bilinmeyen kapl stent tedavisinin cerrahiye alternatif olarak kullan m halen tart flmal d r. Boyut art fl olan hematom alan veya multitravmatik olgularda kapl stent ile tedavi uygun seçenek olmayabilir. [6,13] Stent implantasyonunda majör yan dallardan herhangi birinin kapat lma zorunlulu unun olmas, ifllem için kontrendikasyon olarak kabul edilmektedir. Kapl stent uygulanan hastalarda intimal hiperplazi, reküren PsA, stent oklüzyonu ve deformasyonu gibi komplikasyonlar da görülebilir. Stent oklüzyonu görülme olas l %17 dir. [12] Ayr ca kapl stent ile düzeltilmifl AVF lerde ve PsA larda venöz tromboz riski vard r. [1] Olgular m zdan hiçbirinde majör yan dal kapat lmad ve kontrollerinde stent oklüzyonu veya venöz tromboz saptanmad. Kapl stent uygulamas nda nadir olan bu komplikasyonlar aras nda intimal hiperplazi, seçilen kapl stentlerin teknolojik özelliklerine, uygulanan damar kalibrasyon ve lokalizasyonuna ba l olarak de iflmektedir. Kapl stentlerde kullan lan PET (polyethylene terephalate) ve eptfe (expanded polytetraflouroetthylene) aras nda yap lan karfl laflt rmal çal flmalarda, PET içeren kapl stentlerde inflamatuvar cevab n daha yüksek oldu u izlenmektedir. Ayr - ca bu çal flmalarda en s k intimal hiperplazi 5-10 mm aras çaplardaki orta ve küçük damarlarda saptanm flt r. [6,7,14] Olgular m zda 7 PET (Wallgraft, Boston Scientific, USA), 4 PTFE (Jostent, Abbott Vascular, Netherlands) kapl stent kullan ld. Ortalama 14.7 ay takip süresi boyunca herhangi bir komplikasyon görülmedi ve stent aç kl klar tamd. Bu bulgular göz önüne al nd nda, travmatik vasküler yaralanmalarda endovasküler tedavi seçene i, cerrahi riski art racak ek patolojileri bulunan olgulardaki uygun lezyonlar n tedavisinde tercih edilebilecek bir yöntem olarak düflünülebilir. KAYNAKLAR 1. Parodi JC, Schonholz C, Ferreira LM, Bergan J. Endovascular stent-graft treatment of traumatic arterial lesions. Ann Vasc Surg 1999;13: Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(2):

5 fiahin ve ark. Travmatik vasküler yaralanmalarda endovasküler tedavi ve k sa dönem sonuçlar 2. Marin ML, Veith FJ, Cynamon J, Sanchez LA, Lyon RT, Levine BA, et al. Initial experience with transluminally placed endovascular grafts for the treatment of complex vascular lesions. Ann Surg 1995;222: Blum U, Voshage G, Lammer J, Beyersdorf F, Tollner D, Kretschmer G, et al. Endoluminal stent-grafts for infrarenal abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 1997;336: Ruebben A, Tettoni S, Muratore P, Rossato D, Savio D, Rabbia C. Arteriovenous fistulas induced by femoral arterial catheterization: percutaneous treatment. Radiology 1998;209: Thalhammer C, Kirchherr AS, Uhlich F, Waigand J, Gross CM. Postcatheterization pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas: repair with percutaneous implantation of endovascular covered stents. Radiology 2000 ;214: McArthur CS, Marin ML. Endovascular therapy for the treatment of arterial trauma. Mt Sinai J Med 2004;71: Marin ML, Veith FJ, Panetta TF, Cynamon J, Barone H, Schonholz C, Parodi JC. Percutaneous transfemoral insertion of a stented graft to repair a traumatic femoral arteriovenous fistula. J Vasc Surg 1993;18: Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, Freischlag JA, Forsythe JR, Buckner NK, et al. Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided compression. Radiology 1991;178: Cox GS, Young JR, Gray BR, Grubb MW, Hertzer NR. Ultrasound-guided compression repair of postcatheterization pseudoaneurysms: results of treatment in one hundred cases. J Vasc Surg 1994;19: Dean SM, Olin JW, Piedmonte M, Grubb M, Young JR. Ultrasound-guided compression closure of postcatheterization pseudoaneurysms during concurrent anticoagulation: a review of seventy-seven patients. J Vasc Surg 1996;23: Kramer S, Pamler R, Seifarth H, Brambs HJ, Sunder- Plassmann L, Gorich J. Endovascular grafting of traumatic aortic aneurysms in contaminated fields. J Endovasc Ther 2001;8: Baltacioglu F, Cimsit NC, Cil B, Cekirge S, Ispir S. Endovascular stent-graft applications in latrogenic vascular injuries. Cardiovasc Intervent Radiol 2003;26: Parodi JC. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other arterial lesions. J Vasc Surg 1995;21: Dolmatch BL, Dong YH, Brennecke LH. Healing response to vascular stent-grafts. In: Dolmatch BL, Blum U, editors. Stent-grafts: current clinical practice. Kaçıncı Baskı. New York: Thieme; p