The Turkish Journal of Invasive Cardiology TÜRK GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ DERGİSİ

Transkript

1 TGKD Cilt: 10 Sayı: 4 Kasım 2006 The Turkish Journal of Invasive Cardiology TÜRK GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ DERGİSİ TJIC Volume:10 Number:4 November 2006 EGZERSİZ STRES TESTİNDE DEĞERLENDİRİLEN ST SEGMENT ÇÖKMESİ, ATİNA QRS SKORU, DUKE EGZERSİZ SKORU VE BASİT EGZERSİZ SKORUNUN KORONER ARTER HASTALIĞINI SAPTAMAKİ DEĞERİ Dr. Uğur YUVANÇ, Doç. Dr. Dilek YEŞİLBURSA., Dr. Tunay ŞENTÜRK, Dr. Yelda SALTAN, Prof Dr. Osman Akın SERDAR, ProfDr. Jale CORDAN Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, BURSA Bu çalışmayı egzersiz stres testi esnasında Duke Egzersiz Skoru için %78 ve ; Basit Egzersiz meydana gelen ST segment çökmesiyle, farklı Skoru için ve olarak saptandı. ROC eğri skorlama sistemlerinin koroner arter hastalığını altındaki alan değerlendirildiğinde koroner arter öngörme ve yaygınlığını saptamadaki ni hastalığını belirlemede ST segment çökmesiyle Atina araştırmak için planladık. Kardiyoloji polikliniğine QRS Skoru arasında istatistiksel fark saptanmadı. göğüs ağnsı şikayetiyle başvuran 415 hasta çalışmaya Duke ve Basit Egzersiz Skorunun, ST segment alındı. Hastalara Bruce protokolüne göre egzersiz çökmesinden ve Atina QRS Skorundan daha anlamlı stres testi ve koroner anjiyografi uygulandı. Olgularda olarak koroner arter hastalığını gösterdiği saptandı. egzersiz stres testinde meydana gelen ST segment ST segment çökmesi ile beraber egzersiz testi değişiklikleri incelendi, Atina QRS Skoru, Duke skorlarının hesaplanmasının koroner arter hastalığını Egzersiz Skoru ve Basit Egzersiz Skoru hesaplandı. ST saptamaya ek katkılar sağlayabileceği kanaatine segment çökmesinin ve bu skorların koroner arter varıldı. Hastanın klinik özelliklerinin de dahil edilip elde hastalığı varlığı ve yaygınlığını öngörmedeki edilen basit skorunun duyarlılığı ve etkinlik derecesinin araştınldı. en üstün olduğu saptandı. 276 hastada önemli koroner arter hastalığı, 139 hastada normal koroner arterler tesbit edildi. ST Anahtar kelimeler:egzersiz stres testi, Atina QRS segment çökmesinin duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla Skoru, Duke Skoru, Basit Egzersiz Skoru % 67 ve % 75 olarak saptandı. Duyarlılık ve özgüllük değerleri sırasıyla Atina QRS Skoru için % 70 ve ; (Türk Girişimsel Kard. Der. 2006;10: ) GİRİŞ İskemik kalp hastalığının tanısında egzersiz stres testi (EST) değerli bir non-invaziv araçtır[1, 2]. EST'de iskeminin göstergesi olarak ST segmentinin çökmesi kabul edilmiştir[3]. Egzersizle meydana gelen 1 mm veya daha fazla ST segment çökmesi miyokardiyal iskeminin önemli bir göstergesidir. Ancak önemli bir kısım hastada yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçların çıkması bu parametrenin doğruluğu Yazışma Adresi: Doç. Dr. Dilek Yeşilbursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Posta No:160S9 Görükle / BURSA Tel.:O Fax:O GSM:O E-posta:dybursa@uludag.edu.tr konusunda soru işaretlerine yol açmıştır. ST segment çökmesinin duyarlılık ve özgüllüğü çeşitli çalışmalarda sırasıyla %47- %91 ve %67-%97 olarak saptanmıştır [3-6]. Bu koşullarda bazı çalışmalar dobutamin stres ekokardiyografı, miyokard perfuzyon sintigrafısi gibi diğer non-invaziv metodların kullanılmasını önermektedir, fakat bu metodların pahalı olması, basit ve kolay uygulanabilir olmaması kullanımlarını kısıtlamaktadır. Bu sebeple EST hala klinik önemini korumakla beraber EST'nin ni arttıracak ek faktörler araştırılmaya başlanmıştır. ST segment analizindeki bu doğruluk değerlerini daha da arttırmak için Q, R ve S dalgalarının egzersizle değişikliğine dayanan çalışmalar yapılmıştır[7-9]. Bu dalgalardan yararlanarak çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmiş olmasına rağmen en sık kullanılan

2 Egzersiz Stres Testi Değeri Yeşilbursa ve ark. Tablo 1. Basit egzersiz skorunu hesaplamada erkekteki ve kadındaki değişkenlerin değerleri DEĞİŞKEN Maksimal kalp hızı Egzersiz ST çökmesi Yaş Anjina Hikayesi Diyabetes Mellitus Egzersiz ilişkili anjina Hiperkolesterolemi Sigara içme Östrojen durumu ERKEKTEKİ DEĞERİ <100 at/dak = at/dak = at/dak = at/dak= at/dak= mm = 15 >2 mm = 25 >55 mm = mm = 12 Tipik = 5 Muhtemel/Atipik = 3 Kalp dışı ağrı = 1 Var = 5 Oluştu = 3 Sonlandırılma sebebi = 5 Var = TOPLAM SKOR KINDAKİ DEĞERİ <100 at/dak = at/dak = at/dak = at/dak= at/dak= mm = 15 >2 mm = 10 >65 mm = mm = 15 Tipik = 10 Muhtemel/Atipik = 6 Kalp dışı ağrı = 2 Var = 10 Oluştu = 9 Sonlandırılma sebebi = 15 - Var = 10 Pozitif = -5 Negatif = 5 TOPLAM SKOR Michaelides ve ark. tarafından geliştirilen Atina QRS etmesi nedeniyle koroner anjiyografi uygulanan 415 skoru olarak bilinen skorlama sistemidir. Bu skorun hasta çalışmaya dahil edildi. Üç aydan daha kısa süre Q,R,S dalgalarının tek tek değerlendirilmesinden ve önce miyokard infarktüsü geçiren, koroner arter ST segment çökmesinden daha üstün olduğu bypass operasyonu geçiren veya anjiyoplasti saptanmıştır[10,11]. uygulanan, kalp kapak hastalığı, atriyal fibrilasyon 1997 yılında The American Collage of veya flutter, pace ritmi, komplet dal bloğu, Cardiology/American Heart Association (ACC/ AHA) preeksitasyon sendromları olan hastalar çalışmaya egzersiz testi kılavuzu, egzersiz testinin diyagnostik ve alınmadı. Yaş ortalaması 55±9 yıl olan olguların 314 ü prognostik özelliğini arttırmak için test skorların erkek 101 i kadındı. Yetmiş iki hastanın istirahat kullanılmasını önermiştir[12]. Bununla beraber hangi EKG sinde geçirilmiş miyokard infarktüsü bulguları skorun koroner arter hastalığının (KAH) varlığını vardı (31 hastanın anteriyor, 33 hastanın inferiyor) 8 öngörmede daha özgül olduğu belirsizdir. Skorların hastanın anteriyor ve inferiyor). Göğüs ağrısı tipik, belirlendiğinde KAH'nın egzersiz testi atipik ve angina dışı olmak üzere üçe ayrıldı[15]. sonucunda atlanma ihtimali azalır ve KAH olmayan Kadın hastaların östrojen durumu sorgulandı. hastalara pahalı diğer tanı tetkikleri yapılmamış olur. Hastalar premenopozal durumda veya menapozda Aynca egzersiz skorlarının prognozu öngörme olup östrojen preperatları kullanıyorsa östrojen olduğundan tedaviyi düzenlemede önemli katkılar açısından pozitif, menapoz sonrası ve östrojen sağlayabilirler. Egzersiz testi skorlarının sonuçları preparatı kullanmıyorsa negatif olarak değerlendirildi. nükleer görüntüleme veya dobutamin stres 50 yaş altında olup ooferektomi yapılmadan ekokardiyografi sonuçlarıyla benzer sonuçlar histerektomi uygulanmışsa ve östrojen eksikliği vermektedir fakat bu skorların hesaplanmasının semptomları yoksa östrojen pozitif kabul edildi[16]. kompleks olması kullanılmayı güçleştirmektedir Egzersiz stres testi: Testten en az 24 saat önce nitrat, [13,14]. 3 gün önce de kalsiyum antagonisti ve beta bloker Bu çalışmanın amacı egzersiz stres testi esnasında tedavi kesildi. Hastalara Bruce protokolüne göre saptanan ST segment çökmesiyle hesaplanan semptom sınırlı maksimal egzersiz stres testi egzersiz test skorlarının (Atina QRS, Duke ve Basit uygulandı[17]. Kalp hızı, kan basıncı, 12 derivasyonlu egzersiz skoru) KAH ın varlığını ve yaygınlığını elektrokardiyografi ve semptomlar egzersiz sırasında saptamadaki değer1erini karşılaştırmaktır. ve egzersiz sonrası ilk 5 dakika boyunca kaydedildi. Göğüs ağrısı, sistolik kan basıncında anormal YÖNTEMLER yükselme (>260 mmhg) veya düşme (<100 mmhg) Uludağ Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı ventriküler veya supraventriküler taşikardi gelişmesi, polikliniğine anjinal yakınmalar nedeniyle başvurup ST segment yükselmesi (avr derivasyonu hariç; en az egzersiz testi yapılarak pozitif sonuç saptanan ya da 1 mm), 3mm ST çökmesi gelişmesi, tolere egzersiz testi negatif olmakla beraber koroner arter edilemeyen aşırı yorgunluk, baş dönmesi olması testi hastalığı ile uyumlu tipik anjinal yakınmaları devam sonlandırma kriteri olarak kabul edildi. J noktasından

3 Yeşilbursa ve ark. Egzersiz Stres Testi Değeri Tablo 2. Grupların klinik özellikleri ve egzersiz performansları Yaş(yıl)(ort) Cinsiyet(K/E) Tipik anjina Aile hikayesi Sigara Hipertansiyon Diyabetes mellitus Hiperlipidemi Obesite İstirahat kalp hızı(atım/dak) Maksimal kalp hızı(atım/dak) İstirahat SKB mmhg İstirahat DKB mmhg Maksimal SKB mmhg Maksimal DKB mmhg Toplam egzersiz süresi (dak) MET (ml/dk/kg) Normal (n:139) 53±9 54/4 67(%48) 77(%55) 60(%43) 95(%60) 35(%25) 55(%40) 44(%32) 77±9 160±5 122±9 81±7 171±8 92±5 9.4± ±1.2 (n:98) 55±9 20/78 57() 55(%56) 38(%39) 63(%64) 38(%40) 42(%43) 32(%33) 76±6 149±9 123±11 82±6 171±8 91±4 7.6± ±1.5 (n:92) 55±10 16/76 64(%84) 44(%48) 48(%52) 63() 34(%37) 44(%48) 37(%40) 77±6 144±7 122±11 83±6 169±8 92±4 6.7± ±0.9 (n:86) 56±8 11/75 73(%85) 52(%61) 37(%43) 43(%50) 36(%42) 47(%55) 29(%34) 75±12 141±5 122±10 80±6 169±8 90±4 5.8± ±1.0 P P P Tablo 3. Gruplardaki ST segment çökmesi ve hesaplanan egzersiz skorlarının değerleri ST segment çökmesi(mm) ATİNA QRS skoru DUKE skoru Basit egzersiz skoru Normal (n:139) 0.3± ± ± ±9.2 (n:98) 0.9± ± ± ±11.2 (n:92) 1.2± ± ± ±10.2 (n:86) 1.7± ± ± ±9.5 P1 P2 P3 80 msn sonra ölçülen ST segment çökmesinin derivasyonlarındaki Q, R ve S dalgalarının amplitüdü horizontal veya aşağı eğimli tarzda 1.0 mm ya da izoelektrik çizgiden itibaren tek tek ölçüldü; yavaş yukarı eğimli 1.5mm olması pozitiflik kriteri egzersizden hemen sonraki değerden istirahat olarak kabul edildi. çıkarıldı10. Elde edilen Δ (ΔR-ΔQ-ΔS) avf+ Egzersiz testi ve test skorlarının hesaplanması (ΔR-ΔQ-ΔS) V5 şeklinde toplanarak QRS skoru elde olguların klinik durumunu bilmeyen iki ayrı kardiyolog edildi. QS kompleksi Q veya S dalgası şeklinde tarafından yapıldı. değerlendirildi. Duke Egzersiz Skoru: Duke skoru hesaplanma-sında Koroner Anjiyografı: Egzersiz stres testinden sonra, en egzersiz kapasitesi, ST segment çökmesinin miktarı fazla 3 hafta içinde hastalara Judkins tekniği ve egzersiz esnasında oluşan anjinanın derecesi kullanılarak çok yönlü sağ-sol selektif koroner değerlendirilerek aşağıdaki formül kullanılmıştır[18- anjiyografı ve iki yönlü sol ventrikülografi yapıldı. 20]. Egzersiz testlerin sonuçlarından habersiz en az iki Duke skoru = Egzersiz süresi-(5 x ST çökmesi) -(4 tecrübeli kardiyolog tarafından Amerikan Kalp x treadmil anjina endeksi) Egzersiz süresi Bruce Cemiyeti'nin belirlediği ölçülere göre koroner arter protokolüne göre uygulanan egzersiz stres testinin darlığı değerlendirildi[23]. Ana koroner damarların başından recovery periyoduna kadar olan süre dakika veya ana dallarının herhangi birinde %70'lik çap olarak ölçülmektedir. J noktasında 80 msn sonra azalması önemli darlık olarak değerlendirildi. Ana gelişen ST segment çökmesinin miktarı milimetre epikardiyal koroner arterler veya ana dallarının birinde olarak ölçülerek hesaplanmaktadır. Treadmil anjina anlamlı darlık görülmesi tek damar hastalığı (), endeksi olarak ''0'' test esnasında anjina olmazsa, ikisinde görülmesi iki damar hastalığı (), üçünde ''1 eforu kısıtlamayan anjina ve ''2'' anjina sebebiyle anlamlı darlık saptanması da üç damar hastalığı () test sonlandırılmak zorunda kalmıyorsa kabul şeklinde tanımlandı. Sol ana koroner arter darlığı sol edilmiştir. ön inen ve sirkümfleks arter darlığı olarak kabul edildi. Basit Egzersiz Skoru: West Virginia Üniversitesi'nce İstatistiksel analiz: erkek ve kadın hastalar için ayrı ayrı kullanılmak üzere İstatistiksel analizlerin tümü SPSS paket basit egzersiz skoru geliştirilmiştir[21,22]. Basit programı kullanılarak yapıldı. Sonuçlar ortalama ± egzersiz skorlarının hesaplanması Tablo 1' de standart sapma olarak ifade edildi. Gruplar arası gösterilmiştir. karşılaştırma verilerin dağılım yapısına göre Student t Atina QRS Skoru: QRS skorunu hesaplamak için testi ve Mann Whitney U testi kullanıldı. İkiden çok istirahatte ve istirahatten hemen sonra avf ve V5 grup ortalamasının karşılaştınlmasında tek yönlü

4 Egzersiz Stres Testi Değeri Yeşilbursa ve ark. Tablo 4. ST segment çökmesinin ve skorlarının kesim değerleri, duyarlılık, özgüllük, pozitif kestirim, negatif kestirim ve ROC eğrisi altında kalan alanlar ST segment çökmesi(mm) ATİNA QRS skoru DUKE skoru Basit egzersiz skoru Kesim noktası Duyarlılık %67 %70 %78 Özgüllük %75 Pozitif kestirim %88 %87 %87 %94 Negatif kestirim %55 %58 %64 ROC ROC: Reserver Operating Curve varyans analizi ve Kruskall Wallis testleri kullanıldı. ve yaygınlığı arasında anlamlı ilişki saptandı (Tablo 3). Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında Fisher ROC analizinde ST segment çökmesi, Atina QRS kesin ki-kare testi ve Pearson ki-kare testleri kullanıldı. skoru, Duke skoru ve basit egzersiz skoru için kesim Kesim, duyarlılık, özgüllük, pozitif beklenen noktaları sırasıyla 1, 3, 1 ve 50 olarak tespit edildi. ST değer ve negatif beklenen n hesaplanmasında segment çökmesinin duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla ve ROC eğrisi altında kalan alanın (testin etkinlik % 67 ve % 75 olarak saptandı. Duyarlılık ve özgüllük derecesini gösteren alan) belirlenmesinde ROC analizi değerleri sırasıyla Atina QRS skoru için % 70 ve ; (Reserver Operating Curve) kullanıldı. P nin Duke egzersiz skoru için %78 ve ve basit 0.05'den küçük olması istatistiksel olarak anlamlı egzersiz skoru için ve olarak saptandı olarak kabul edildi. (Tablo4). BULGULAR Tek damar hastalarında ROC değerleri Uygulanan koroner anjiyografide 276 hastada karşılaştırıldığında Atina QRS, Duke ve basit skorunun önemli koroner arter hastalığı, 139 hastada koroner ST segment çökmesinden daha üstün olduğu görüldü arterlerin normal o1duğu tespit edildi. Doksan sekiz (sırasıyla p=0.003, p=0.003, p=0.002). Basit hastada, 92 hastada 86 hastada egzersiz skorunun duyarlılık, özgüllük, pozitif kestirim, saptandı. Her bir grubun klinik özellikleri ve egzersiz negatif kestirim ve ROC değerleri bakımından Duke performansları Tablo 2'de verilmiştir. Gruplar arasında skoru ve Atina QRS skorundan daha yüksek olduğu yaş, koroner arter hastalığı açısından aile hikayesi, saptanmasına rağmen aralarında istatistiksel farklılık aktif sigara içiciliği, hipertansiyon, obezite açısından izlenmedi (Tablo 5). fark saptanmadı. Koroner arter hastalığı olan olgularda İki damar hastalarında ROC değerleri erkek cinsiyet, tipik angina, diyabetes mellitus daha karşılaştırıldığında ST segment çökmesiyle Atina QRS fazla oranda saptandı. ve 'da koronerleri skoru arasında istatistiksel fark saptanmadı. Duke ve normal olan gruba oranla hiperlipidemi daha fazla basit egzersiz skorunun, ST segment çökmesinden ve saptanırken da anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla Atina QRS skorundan daha anlamlı olduğu saptandı p=0.04, p=0.002, p=0.350). Gruplar arasında (sırasıyla p, p). Bununla beraber basit egzersiz stres testinde istirahat kalp hızı, istirahat egzersiz skorunun etkinliği daha fazla olmakla beraber sistolik ve diyastolik kan basınçları, maksimal sistolik istatistiksel farklılık izlenmedi. Basit egzersiz skorunun kan basınçları arasında anlamlı fark saptanmadı. duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif kestirim Koroner arterleri normal olan grupla,, değerleri diğer gruplardan daha yüksek olduğu arasında maksimal kalp hızı, efor METS ve toplam belirlendi (Tablo 5). egzersiz süresi açısından anlamlı fark saptandı ( tüm Üç damar hastalarında ROC değerleri parametrelerde p). Ayrıca 'da maksimal karşılaştırıldığında ST segment çökmesiyle Atina QRS diyastolik kan basıncı normal olan gruptan anlamlı skoru arasında istatistiksel fark saptanmadı. Duke ve derecede daha düşüktü (p=0.003). Koroner arterleri basit egzersiz skorunun, ST segment çökmesinden ve normal olan grupla ve arasında maksimal Atina QRS skorundan daha anlamlı olduğu saptandı diyastolik kan basıncı değerleri arasında anlamlı (sırasıyla p<0,001, p<0,001). Basit egzersiz farklılık saptanmadı. skorunun ROC daha fazla olmakla beraber, Koroner arterleri normal olan grupta Atina QRS Duke skoru arasında istatistiksel farklılık saptanmadı skoru 5.7±2. 7, 'da 3.5±2.8, 'da -0.3±4. (Tablo 5). 9, 'da -5.0±6.0; koroner arterleri normal olan Tüm hasta grupları değerlendirildiğinde testin grupta Duke skoru 4.2 ±3.3, 'da -0.3±4.8, tanısal etkinliğini gösteren ROC eğrisi altında kalan 'da -2.8±4. 9, 'da -8.7±5.4 olarak saptandı. alan bakımından koroner arter hastalığını belirlemede Basit egzersiz skoru koroner arterleri normal olan ST segment çökmesiyle Atina QRS skoru arasında grupta 40.1±9.2, 'da 51.2±11.2, 'da istatistiksel fark saptanmadı. Duke ve basit egzersiz 55.4±10.2, 'da 63.4±9.5 belirlendi. Atina QRS skoru, ST segment çökmesinden ve Atina QRS skoru, Duke skoru ve basit egzersiz skor değerleri ile skorundan daha anlamlı olarak KAH'nı gösterdiği anjiyografıde saptanan koroner arter hastalığı varlığı saptandı (sırasıyla p< 0,001, p< 0,001). Basit

5 Yeşilbursa ve ark. Egzersiz Stres Testi Değeri Tablo 5. Tek, iki, üç damar hastalarındaki ST segment çökmesiyle, hesaplanan skorlarının duyarlılık, özgüllük, pozitif, negatif kestirim değerleri ve ROC eğrisi altında kalan alan ST segment çökmesi ATİNA QRS skoru DUKE skoru Basit egzersiz skoru Duyarlılık %55 %57 %79 %65 %68 %64 %93 %66 %81 9%4 Özgüllük %71 %74 %76 Pozitif kestirim %64 %65 %68 %71 %66 %72 %81 %83 %84 Negatif kestirim %71 %73 %82 %75 %79 %87 %75 %84 %96 %79 %88 %95 : Tek damar hastalığı, : İki damar hastalığı, : Üç damar hastalığı, ROC: Reserver Operating Curve ROC egzersiz skorunun tanısal etkinliği daha fazla olmakla görülmüştür. Daha önceki çalışmalarda Atina QRS beraber istatistiksel farklılık saptanmadı. Basit skorunun KAH tanısında % duyarlılık ve % 73- egzersiz skorunun duyarlılık, özgüllük, pozitif ve 79 özgüllük olduğu saptanmıştır[10,11,26]. negatif kestirim değerlerinin diğer gruplardan daha Çalışmalarda QRS skorunun kesim noktası olarak 0 ile yüksek olduğu belirlendi (sırasıyla,, %94 5 arasında değişen değerler alınmıştır. Bu çalışmada ve ). Atina QRS skorunun kesim noktası 3 olarak kabul TARTIŞMA edildiğinde duyarlılığı % 70, özgüllüğü olarak KAH tanısının konulması için en sık kullanılan saptanmıştır. Tıkız ve ark. yaptıkları çalışmada Atina yöntem EST olmasına rağmen ST segment çökmesi QRS skorunun kesim noktasını 0 olarak belirlemişlerdir kriterinin duyarlılık ve özgüllüğü düşük olması ve ST segment çökmesine kıyasla duyarlılığın daha dolayısıyla dobutamin stres ekokardiyografi, miyokard yüksek olduğunu saptamakla beraber özgüllük ve perfüzyon sintigrafısi gibi testler ön plana çıkmaktadır. pozitif kestirim bakımından anlamlı farklılık Fakat uygulanan skorlama sistemlerinin KAH'nı izlenmemiştir[11]. Daha önceki çalışmalarda Atina öngörme oranları diğer stres testlerine benzer QRS skorunun özellikle 'da ST segment çökmesi oranlarda saptanmıştır[13,14]. Bu nedenle KAH kriterine göre daha özgül olduğu tespit tanısının konulması için bu pahalı testlerin gerekip edilmiştir[11,26]. Bu çalışmada da 'da özgüllük gerekmediği sorgulanmaktadır. Keza ACC/AHA ST segment çökmesi için % 55 iken Atina QRS skoru kılavuzu EST'ni KAH düşünülen hastada ilk tercih için ise %65 olarak bulunmuştur (p:<0.03). ve olarak seçilmesini önermektedir[12]. Egzersiz ise duyarlılık, özgüllük, pozitif kestirim, negatif skorlarının klinik pratiğe dahil edilmesiyle KAH olup kestirim ve ROC açısından ST segment atlanan hastaların sayısı azalacak ve KAH olmayan çökmesiyle anlamlı farklılık saptanmadı. Atina QRS hastalara gereksiz ve pahalı testlerin uygulanması skorunun özellikle tek damar hastalığını göstermede engellenmiş olacaktır. Klinik pratikte Detrano, Morise ST segment çökmesine göre daha değerli bir metod skorları gibi çok değişkenli, hesaplanması çok zor olan olduğu kanaatine varıldı. skorların kullanımı kısıtlıdır[24,25]. Bu çalışmada Raxwal ve ark. erkeklere uygulanan egzersiz stres kullanılan skorların hesaplanması kolay olup az sayıda testinde hesaplanan basit egzersiz skorunda kesim değişken mevcuttur. Michaelides ve ark. Q, R, S noktası 50 olarak kabul edildiğinde duyarlılığı %61, dalgalarının amplitüdlerinde egzersizle meydana gelen özgüllüğü ve pozitif kestirim ni olarak değişikliklerinin koroner arter hastalığını öngördüğünü saptamıştır. Aynı çalışmada Duke skorunda kesim belirtmiştir. KAH ile QRS skorunun azalmasının noktası 1 olarak kabul edildiğinde duyarlılık %54, miyokard iskemisi, aks değişimleri, sol ventrikül özgüllük %81, pozitif kestirim %65 olarak disfonksiyonu, sol ventrikül genişlemesi ve bildirilmiştir. ST segment çökmesinin duyarlılığı %50, intraventriküler ileti defekti gibi sebeplere bağlı olduğu özgüllüğü ve öngörme doğruluğu %62'dir[21]. bildirilmiştir[10]. Koroner arter hastalığı varlığında Bu çalışmada ise ST segment çökmesinin duyarlılığı QRS skoru etkilenen damar sayısına bağlı olarak %67, özgüllüğü %75 ve pozitif kestirim ise düşmektedir. Bu çalışmada da etkilenen koroner %88 olarak belirlendi. Duke skorunda kesim noktası 1 damar sayısı arttıkça QRS skorunun azaldığı olarak kabul edildiğinde duyarlılık % 78, özgüllük %

6 Egzersiz Stres Testi Değeri Yeşilbursa ve ark. 77 ve pozitif kestirim %87 olarak saptandı. Am J Coll Cardiol 1987;59(1): Basit egzersiz skorunun kesim noktası 50 olarak 8. Bonoris PE, Greenberg PS, Castellanet MJ, belirlendi. Duyarlılık % 80, özgüllük ve pozitif Ellestad MH. Signifıcance of changes in R- wave kestirim ise %94 olarak saptandı. Basit egzersiz amplitude during treadmill stress testing: skorunun duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif angiographic correlation. Am J Cardiol kestirim değerleri ST segment çökmesi, Atina QRS 1978;41: skoru ve Duke skorundan daha yüksek olduğu 9. Glazier JJ, Chierchia S, Margonato A, et al. görüldü. Basit egzersiz skoru ve Duke skorunun Increase in S-wave amplitude during ischemic ST mortalite üzerine etkisinin araştırıldığı bir çalışmada segment depression in stable angina pectoris. Am basit egzersiz skorunun mortaliteyi öngörmede daha J Cardiol l987;59: anlamlı olduğu saptanmıştır[28]. 1 0.Michaelides AP, Triposkiadis FK, Boudoulas H et Sonuç olarak egzersiz stres testinde hesaplanan al. New coronary artery disease index based on farklı skorlama sistemlerinin testin değerlen- exercise-induced QRS changes. Am Heart J dirilmesine ek katkılar sağlayabileceği kanaatine 1990;120(2): vardık. Hastanın klinik bilgilerinin de egzersiz stres 11. Tıkız H, Tezcan UK, Açıkgöz S ve ark. Koroner arter testine eklenip hesaplanan basit egzersiz skoru hastalığının saptanmasında yeni bir egzersiz indexi koroner arter hastalığının varlığı ve yaygınlığını en olan QRS skorlaması ile klasik ST segment yüksek duyarlılık ve özgüllükle saptamıştır. Hastaların kriterinin karşılaştırılması. Türk Kard Der Arş egzersiz testinde değerlendirilen ST segment 1998;26: çökmesine egzersiz süresi ve anjina düzeyinin de 12.Gibbons RJ, Balady GJ, Beasely JW, et al. katılmasıyla hesaplanan Duke skorunun ST segment ACC/AHA guidelines for exercise testing. J Am çökmesinden daha duyarlı ve özgül olduğunu Coll Cardiol1997;30: saptadık. ST segment çökmesiyle beraber EKG kriteri 13. Fleischmann KE, Hunink MG, Kuntz M, et al. olarak Atina QRS skorunun değerlendirilmesi özellikle Exercise echocardiography or exercise SPECT tek damar hastalarının saptanmasına ek katkılar imaging? A meta -analysis of diagnostic test sağlayabilir. performance. JAMA 1998;280: KAYNAKLAR 14. O'Rouke RA, Brundage BH, Froelicher V, et ai. 1. Martin CM, McConarahay DR: Maximal treadmill American Collage of Cardiology/ Amerrican Heart exercise electrocardiography. Correlation with Association expert consensus document on c o r o n a r y a r t e r i o g r a p h y a n d c a r d i a c electron-beam computed tomography for the hemodinamics. Circulation 1972;46( 5): diagnosis and prognosis of coronary artery 2. McNeer JF, Margolis JR, Lee KL, et a1. The role of disease. Circulation 2001;102: exercise test in the evalution of patients for 15. Diamond GA. A clinically revelant classifıcation of i s c h e m i c h e a r t d i s e a s e. C i r c u l a t i o n chest discomfort. J Am Coll Cardiol. 1983;1: ;57(1): Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, et al. Exercise- 16. Morise AP, Dalal JN, Duval RD. Value of a simple induced ST depression in the diagnosis of measure ofestrogen status for improving the coronary artery disease. A meta-analysis. J Am diagnosis of coronary artery disease in women. Coll Cardiol 1989; 14( 6): Bruce RA, Am J Med. 1993;94: Deroven TA, Hossack KF. Value of maximal 17. Bruce RA, McDonough JR: Stress testing for exercise tests in the risk assessment of primary cardiovascular disease. Bull N Y Acad Med coronary heart disease events in men: five years 1969;45: experience of the Seattle Heart Watch Study. Am 18. Mark DB, Hlatky MA. Harrell FE Jr, et al. Exercise J Cardiol 1980;46(3): treadmill score for predicting prognosis in 5. Colby J, Hakki AH, Iskandıian AS, MaUleman S. coronary artery disease. Ann Intern Med Hemodinamic, angiografıc and scintigraphic 1987;106: correlates of positive exercise electrocardiograms: 19. Mark DB, Hlatky MA. Harrell FE Jr, et al. emphasis on strongly positive exercise Prognostic value of a treadmill exercise score electrocardiograms. J Am Col Cardiol identifying diagnostic coronary disease subgrups. l983;2(1):21-9. New Engl J Med 1991;325: Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, et al. Exercise- 20. Shaw LJ, Peterson ED, Shaw LK, et al. Use of a induced ST depression in the diagnosis of prognostic treadmill score in identifying coronary artery disease. A Meta-analysis. diagnostic coronary disease subgroups. Circulation 1989;80: Circulation 1998;98: Furuse T, Mashiba H, Jordan JW, Donnell J, Morıis 21. Raxwal V, Shetler K, Morise A, Do D, Myers J, SN, McHerry P. Usefullness of Q wave response to Atwood E.. A simple treadmill score to diagnose exercise as a predictor of coronary artery disease. coronary disease. Chest 2001;119:

7 Yeşilbursa ve ark. Egzersiz Stres Testi Değeri 22. Morise AP, Micheal SL, Froelicher VF. incremental probability of coronary artery disease Development and validation of a simple exercise before and after exercise testing. J Am Coll test score for use in women with symptoms of Cardiol 1992;20: suspected coronary artery disease. Am Heart J 26. Çelik S, Hobikoğlu G, Akgöz H. ve ark. Y eni 2002;144: egzersiz QRS skorunun koroner arter hastalığının 23. Austen WG, Edwards JE, Frye RL et al. AHA ciddiyeti ve miyokard perfüzyon ile ilişkisi. Medikal Committee Report. A reporting system on Network Kardiyoloji 2001;8: patients for coronary artery disease. Circulation 27. Shaw LL, Peterson ED, Shaw LK, Kesler KL. Use of 1975; 51 (suppllv):7-40. a prognostic treadmill score in identifying 24. Detrano R, Bobbio M, OlsonH, et al. Computer diagnostic coronary disease subgroups. probability estimates of angiographic coronary Circulation. 1998; artery disease:transportability and comparision 28. Morise AP, Jalisi F.Evaluation of pretest and with cardiologist' s estimates. Comput Biol Res exercise test scores to assess all-cause mortality 1992;25: in unselected patients presenting for exercise 25. Morise AP, Detrano R, Bobbio M, et al. testing with symptoms of suspected coronary Development and validation of a logistic artery disease. J Am Coll Cardiol. 2003;42: 842- regression-derived algoritm for estimating the 50.