Anahtar kelimeler: El yıkama, hand hygiene, hastane enfeksiyonu, sağlık çalışanı, nosocomial infections

Transkript

1 SENĠN 30 SANĠYEN BENĠM HAYATIMDAN DAHA MI DEĞERLĠ? Elif Kolay, Burcu Bozdoğan, Ece Ünalan, Aykut Kılıç Danışman: Dr. Ebru Bostanoğlu ÖZET El yıkama dünyada ve ülkemizde önemli bir sağlık sorunu olan hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en basit, ucuz ve etkili yöntemdir. Hastane enfeksiyonları; morbidite ve mortaliteyi arttırmakta,hastanın yatış süresini uzatmakta, sonuçta ekonomik bir yük olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastanın hastaneye yatışından saat sonra veya hasta taburcu edildikten sonraki ilk 7 gün içerisinde ortaya çıkabilen hastane enfeksiyonlarının en önemli kaynağı sağlık çalışanları olup, sağlık çalışanları içerisinde de doktorlar ön sırayı almaktadır. Tarihsel süreçte de Pasteur, ölümcül hastalık etkenlerinin doktorların elinden bulaştığı gerçeğine dikkati çekmiştir. MRSA, VRE, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp. ve diğer pek çok mikroorganizma hastane enfeksiyonu etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır. El hijyenini sağlamak için su, sabun, alkol bazlı el ovucular, antiseptikler kullanılabilmektedir. Söz konusu patojenler sıklıkla ellerimizin geçici florasında yer almakta olup, hijyenik el yıkama yöntemi ile uzaklaştırılabilmektedir. Cerrahi el yıkama yöntemiyle geçici flora uzaklaştırılıp, kalıcı florada yer alan mikroorganizma sayısı azaltılmaktadır. Nosokomiyal enfeksiyonların 1/3 ünü engelleyebilen el yıkama, basit ve etkili bir yöntem olmasına rağmen; sağlık çalışanlarında bu konuya uyum ortalama %40-60 arasında değişmektedir, BÜTF Ankara Hastanemizde bu oran %55.6 olarak bildirilmektedir. Uyum oranın azlığının sebepleri arasında; zaman sıkıntısı, hasta yoğunluğu, rol model eksikliği ve el yıkamada kullanılan ajanların yol açtığı kuruluk ve dermatit gibi olumsuz etkiler sayılabilir. Hastane genelinde el hijyenine uyumu arttırmak amaçlı uygulamalar hastane enfeksiyonlarının önüne geçilmesinde etkili olmuştur. Bu nedenle el hijyeni basit bir uygulamayla büyük bir etki yaratmak olarak düşünülmelidir.(4,7,24,26,27,31,32) Anahtar kelimeler: El yıkama, hand hygiene, hastane enfeksiyonu, sağlık çalışanı, nosocomial infections GĠRĠġ Sağlık kuruluşlarında enfeksiyonların bulaşmasında eller en önemli etkendir. Dünyada ve ülkemizde önemli bir sağlık sorunu olan hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en önemli ve basit çözüm el hijyenidir. Ellerle bulaşan mikroorganizmalar Koagülaz-negatif stafilokok spp., S.aureus, Enterokok spp., Proteus mirabilis, Klebsiella ve Serratia spp., Acinetobacter spp., Clostridium difficile, Enterobakter spp., Pseudomonas aeruginosa ve diğer Pseudomonas spp., Candida spp., rotavirus, Escherichia coli, Stenotrophomonas spp. elle bulaşan organizmaların başlıcalarıdır. Ocak 2006 ve Ekim 2007 arasında 463 hastanenin National Healthcare Safety Network e bildirdiği sonuçlara göre invaziv işlem ve katater kaynaklı enfeksiyonlarda en sık görülen mikroorganizmalar şunlardır: koagülaz-negatif stafilokoklar (15%), Staphylococcus aureus (15%), Enterococcus spp. (12%), Candida spp. (11%), Escherichia coli (10%), Pseudomonas aeruginosa (8%), Klebsiella pneumoniae (6%), Enterobacter spp. (5%), Acinetobacter baumannii (3%) ve Klebsiella oxytoca (2%).(4,14)

2 Yapılan çalışmalara göre el hijyenine uyum arttıkça sağlık kuruluşlarında görülen nosokomiyal enfeksiyon oranı da azalmaktadır. El hijyeninin sağlanmasında farklı ajanlar ve teknikler kullanılabilir. Bazı çalışmalarda sağlık çalışanlarının el hijyenine uyumunun zayıf olduğu gözlenmiştir.2010 yılında yapılan bir araştırmaya göre sağlık çalışanlarının el hijyenine uyumunun en uygun koşullar sağlandığında bile %50-60 seviyesinde kaldığı gözlenmiştir. Bu uyuma engel olarak pek çok kişisel ve kurumsal engel gösterilebilir. Bazı teşvik programlarıyla el hijyenine uyum arttırılabilir. (7,8,25) El yıkamanın tarihçesi ve önemi Antiseptik ajanlarla el temizliği anlayışı 19.yy başlarında ortaya çıkmıştır. Ignaz Semmelweis hastalık etkenlerinin gebe kadınlara sağlık çalışanlarının ellerinden bulaştığını vurgulamış, Louis Pasteur de 1879 da hastalığın doktorların elinden bulaştığı gerçeğine dikkat çekmiştir. Nosokomiyal enfeksiyonlar yüzyıldan uzun süredir hasta bakım kalitesini ve hastaların neredeyse %10 unu etkileyen önemli bir sorundur. Hastane enfeksiyonları morbidite, mortalite ve tıbbi harcamaları arttırır. Yapılan çalışmalar nosokomiyal enfeksiyonların 1/3 ünün önlenebilir olduğunu göstermektedir. (5,27,29) Doğru el yıkama hastane enfeksiyonlarını ve antibiyotik direnci yayılımını önlemenin en önemli, basit ve ucuz yoludur. El hijyenini sağlamanın amacı, geçici flora ve potansiyel tehlikeli patojenlerin sayısının azaltılmasıdır. Uygun el yıkama vücut sıvıları ve kontamine yüzeylerle temastan sonra kazanılan mikroorganizma sayısını en aza indirir. Her yıl diyarel hastalıklar ve zatürre, gelişmekte olan ülkelerde neredeyse 3,5 milyon çocuğu öldürmektedir. Sabunla el yıkamanın bu ölümlerin 1milyonunu önleyebileceği düşünülmektedir. Hastane enfeksiyonlarının önemi: Hastane enfeksiyonlarının ortaya çıkması mikroorganizma, duyarlı konak ve taşıyıcı ile olmaktadır. Hastalar,ziyaretçiler,hastane personeli,tedavi amacı ile kullanılan cihaz ve ilaçlar ile hastane ortamının kendisi kaynak olabilir. (15,20) Hastane enfeksiyonları nedir? Hastane enfeksiyonları, başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan,hastanın servise yatışından saat sonra veya hasta taburcu edildikten sonra ilk 10 gün içerisinde ortaya çıkan ya da sık poliklinik muayenelerine bağlı gelişen enfeksiyonlar olarak tanımlanmıştır. Hasta hastaneye,daha sonra ortaya çıkan ve hastane enfeksiyonu olarak tanımlanan enfeksiyon nedeniyle yatmamış olmalıdır. Hasta hastaneye yattığında inkübasyon döneminde olmamalıdır. Hasta hastaneye yattıktan saat sonra veya taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde gelişmiş olmalıdır. İnkübasyon süresi Legionella enfeksiyonu ve suçiçeği gibi uzun olan enfeksiyonlar,bu zaman sürecinin dışında değerlendirilebilirler.

3 Enfeksiyon,hastaneye yatış sırasında var olan enfeksiyöz bir olayın komplikasyon veya uzantısı olmamalıdır. Hasta,enfeksiyon etkenini hastaneye yatmadan,poliklinik muayeneleri esnasında almış olabilir. Yenidoğanda hastane enfeksiyon tanısı için; annede hastaneye yatış sırasında enfeksiyon olmamalı ve doğan bebekte saat sonra enfeksiyon gelişmiş olmalıdır. Transplasental yoldan geçen enfeksiyonlar hastane enfeksiyonu olarak kabul edilmez. Hastane enfeksiyonları örnekleri :Üriner sistem enfeksiyonları, Cerrahi alan enfeksiyonları, Nosokomiyal pnömoni, Nosokomiyal bakteriyemi, Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, Gastroenteritler, Sinüzit, Göz ve konjonktiva enfeksiyonları, Üreme organları enfeksiyonları (4,15) Normal bakteriyel deri florası El temizliğinde farklı yaklaşımların hedeflerini anlamak için normal bakteriyel deri florasının bilinmesi esastır.normal insan cildinde, vücudun farklı bölgelerinde özellikle koltuk altında olmak üzere çeşitli aerobik bakteriler kolonize olmuştur. Elde geçici ve kalıcı olmak üzere iki tip flora bakterisi vardır. Geçici flora (S.aureus,gram negatif basiller, mayalar...),sağlık çalışanlarının hastanın kontamine çevre yüzeyiyle yakın bir konumdan doğrudan teması sonucu oluşur, rutin el yıkamayla ortadan kaldırılır. Ciltteki daha derin katmanlara bağlı olan kalıcı flora (KNS,difteroidler...) enfeksiyonlarla daha az ilişkilidir. (4,20,26) El yıkama çeģitleri Normal (sosyal) el yıkama: Su ve sabunla yapılır. Geçici flora uzaklaştırılır, en az 10 saniye eller yıkanır. Yiyecek tatmadan, yemek yemeden ve hastaya yemek yedirmeden önce, tuvalete gittikten sonra, hasta bakımına başlamadan önce, ellerin her kirlenmesinde yapılmalıdır.(6,8) Hijyenik el yıkama: Mikroorganizmaları öldürmek veya elden uzaklaştırmak için sıvı sabun, antimikrobiyal sabun ya da çabuk kuruyan bir alkol bazlı antiseptik kullanılması işlemidir. Ilık su tercih edilmeli, eller kâğıt havlulara silinmeli ve bez havlular kullanılmamalı, musluk ellerin silindiği havlu ile kapatılmalı, kullanılmış kâğıt havlular çöp kutusuna atılmalıdır. Alkol bazlı kendiliğinden kuruyan antiseptik kullanılıyorsa avuç içine tercih edilen miktarda solüsyon alınır ve tüm el yüzeyine yayılıncaya ve eller kuruyana kadar saniye ovuşturulur.(6,8,9) El Hijyeni Endikasyonları 1. Eller gözle görünür şekilde kirli ya da kan veya diğer vücut sıvıları ile kontamine olduğunda eller normal/ antimikrobiyal sabun ile yıkanmalıdır.

4 2. Eller görünür şekilde kirli değilse aşağıdaki işlemlerde alkol bazlı el antiseptikleri önerilir. Alternatif olarak antimikrobiyal sabun da kullanılabilir. Hastaya direkt temastan önce Üriner katater takma, periferik vasküler katater takma ya da diğer invaziv işlemlerden önce Hastanın bütünlüğü bozulmamış cildiyle temastan sonra (nabız, tansiyon ölçümü gibi işlemlerden sonra) Vücut sıvıları ve sekresyonlar, mukoza ve bütünlüğü bozulmuş deri ile temastan sonra ellerde görünür kir yoksa Hastaya pansuman yapılmadan önce ve sonra Aynı hastanın bakımı sırasında kontamine bir vücut bölgesinden başka bir vücut bölgesine geçerken Hasta çevresindeki objelerle temastan önce ve sonra Eldiven takmadan önce ve eldiveni çıkardıktan sonra 3. Spor oluşturan Clostridium difficile, Bacillus anthracis gibi patojenlerle şüpheli ya da kesin temas varsa eller sabun/ antimikrobiyal sabun ve su ile yıkanmalıdır. Çünkü alkoller, klorheksidin, iyodoforlar ve diğer antiseptiklerin sporlara karşı zayıf etkinliği vardır. 4. Sabun ve alkol bazlı antiseptikler aynı zamanda kullanılmamalıdır.(4,8,11,31) El yıkamada dikkat edilecek hususlar: a. El yıkamaya başlamadan önce yüzük,saat gibi takılar mutlaka çıkartılmalıdır. b. El yıkamada kalıp sabun yerine sıvı sabun ve basılarak açılan ya da fotosel musluk kullanımı tercih edilmelidir. Sıvı sabun doldurulan kaplar sabun bittikten sonra sıcak su ile yıkanıp kurulanmalıdır. Yarım sıvı sabun kabının üstüne sabun eklenmemelidir. Eğer kalıp sabun kullanılacaksa köpüğün akabileceği sabun kapları ve küçük sabun kalıpları tercih edilmelidir. c. Sağlık hizmetleri birimlerinde birden fazla kullanılabilen asma ya da rulo tipi kumaş havlular kullanılmamalıdır. d. Hijyenik el yıkamada tüm mekanik hareketler 5 kez tekrarlanmalıdır. Bu hareketlerde; ellerin iç yüzeyleri, ellerin dış yüzeyleri, parmak araları, baş parmak arası, avuç ortası ve bileklere

5 özen gösterilmeli, sırayla bu yüzeyler temizlenmelidir. e. Aşırı sıcak ya da soğuk sularla elleri yıkamak cildi tahriş edeceğinden ılık su tercih edilmelidir. El antisepsisi ya da el yıkama sonucu oluşabilecek irritasyona bağlı kontakt dermatiti en aza indirmek amacı ile el losyonları veya kremler kullanılmalıdır. f. Alkol bazlı el antiseptiklerini kullanırken, eğer eller gözle görülür bir biçimde kan ya da başka atıklarla kirlenmişse elleri bu solüsyonlarla dezenfekte etmek yerine yıkamak gereklidir. g. Alkol bazlı el antiseptiklerini uyguladıktan sonra elleri yıkamaya gerek yoktur. h. İş yükünün fazla olduğu, çok sayıda hastaya bakım vermesi olası personelin çalıştığı yerlerde, yoğun bakım ünitelerinde ünitelerin uygunluğuna göre ünite girişinde veya hasta başlarında alkol bazlı el antiseptikleri bulundurulmalıdır. i. El yıkama sırasında su sıçratmaktan kaçınılmalıdır.(9,30) Cerrahi el yıkama: Cerrahi el yıkama geçici mikroorganizmaların öldürülüp, uzaklaştırılması, kalıcı mikroorganizmaların olabildiğince azaltılması amacına dayanmaktadır. Antimikrobiyal aktivite spektrumu mümkün olduğunca geniş olmalıdır. Önerilen uygun tekniklerle yapılmalıdır.(9,23,30) El hijyeninde kullanılan ajanlar: Sabunlar, alkol bazlı ürünler, klorheksidin glukonat, klorksilenol, iyodin ve iyodoforlar, kuarterner amonyum bileşikleri, triklosan içeren ajanlar kullanılabilir.(1,4,8,27,31) El hijyenine uyum: El hijyenine uyumda bireysel nedenler, grup etkileşimi ve kurumsal faktörler önemlidir. Yapılan araştırmalarda sağlık personelinin el yıkama protokollerine uyumunun yetersiz olduğu görülmektedir. Eldiven kullanımının yeterli olacağı düşüncesi, eğitim ve tecrübe eksikliği, irritasyon ve dermatit oluşumu, rol model eksikliği, ağır iş yükü, uygun ajanın sağlanamaması, el hijyeni için uygun ortamın hazırlanamaması, kurumda bu konuya öncelik verilmemesi, uyumun takip edilmemesi ve geri bildirimlerin alınmaması uyum konusundaki engellerin başlıca sebepleridir. (3,10,13,24,32)

6 Sağlık çalışanlarında uyum ortalama %40-60 arasında değişmektedir. BÜTF Ankara Hastanemizde bu oran %55.6 olarak bildirilmektedir. Enfeksiyon Kontrol Komitesi nden alınan bilgilere göre son yapılan teşvik çalışmalarıyla oran %66.47 ye kadar çekilmiştir. Birçok araştırmada teşvik programlarıyla el hijyenine uyumun artığı gözlenmiştir. Fakat buna rağmen en az uyum gösteren grup doktorlardır. Kadınlar erkeklerden, asistanlar hocalardan daha iyi uyum gösterir. (3,10,13,18,19,21,32) Sağlık çalıģanının el yıkamaya özendirilmesi: Gerek kurumsal gerek kişisel engeller düşünüldüğünde engellerin aşılmasında multimodal ve multidisipliner bir eğitim programı oluşturulmalıdır. Özellikle mezuniyet öncesi tıp eğitiminde el hijyeninin öğretilmesi uyumu arttırabilir. Uyum konusunda gerçekçi hedefler konulmalı ve geri bildirimler elde edilmelidir. Sağlık çalışanına düşen ağır iş yükü azaltılmalı, hastane enfeksiyonlarıyla sık karşılaşılan yoğun bakım ve transplantasyon ünitelerinde eller yıkanmalı ve yıkatılmalıdır. Her odaya lavabo yerleştirilmelidir. Deride irritasyon ve alerjinin önlenmesi için içerisinde koruyucu ve nemlendirici bulunan uygun antiseptikler seçilmelidir. Özendirme konusundaki çalışmalardan biri de 5 Mayıs ın Dünya Sağlık Örgütü tarafından Dünya El Hijyeni Günü olarak kabul edilmesidir. (4,20) SONUÇ: Ülkemizde de sık görülen ve morbidite, mortalite ve hastane masraflarının artışına neden olan hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en basit, ucuz ve etkili yol el yıkamadır. Uygun yöntem ve uygun ajan kullanıldığında hastane enfeksiyonlarının azaltılmasında el yıkamanın önemli bir faktör olduğu çalışmalarda gözlenmiştir. El yıkamada duruma bağlı olarak sosyal el yıkama, hijyenik el yıkama veya cerrahi el antisepsisi seçilebilir. Kullanılacak ajanlar ve spektrumları çok çeşitlidir. Burada asıl problem ajanların ellerdeki patojen mikroorganizmaları yok etmedeki etkinliği değil sağlık çalışanın bu davranışa karşı gösterdiği uyumsuzluktur. Yapılan pek çok çalışma bu uyumun %40 civarında olduğunu gösterir. Bu uyumun artmasına engel olarak sistemle ilişkili veya kişisel sorunlar göz önünde bulundurulmalıdır. Sağlık çalışanlarına düşen fazla iş yükünün azaltılması sağlık çalışanının zaman sıkıntısı şeklinde nitelendirdiği engeli ortadan kaldırır. Burada hastane yönetimine düşen diğer görevler ise el hijyenini kolay

7 ulaşılır kılmak, deri korumasını sağlamak, el yıkamaya teşvik edici programlar planlamak ve uyumu takip etmektir.(4,20) KAYNAKÇA 1. Albay A. El Antiseptiklerinde Cilt Koruyucu Maddeler: Katkıları Nelerdir? Antiseptik Etkinliğinde Değişiklik Yapar mı? El Antiseptiklerinde Kombinasyonlar: Farkları Nelerdir? 4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Kongre Kitabı Apaydın F., Budak I., Acıbadem Bursa Hastenesi el yıkama kampanyası denetimi, Das kongre Kitapçığı Bilici S, Irmak H, Buzgan T. Sağlık Personeline Yönelik El Yıkama ve El Dezenfeksiyonu Rehberi, 2008;726: Boyce JM, Pittet D. Guideline f 5. or hand hygiene in healthcare settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC\SHEA\APIC\IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:S3-S40 6. Curtis LT. Prevention of pospital-acquired infections: review of non-pharmacological interventions. Journal of Hospital Infection 2008; 69: Çopur B. El Yıkama Çeşitleri ve Dikkat Edilecek Hususlar. 4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Kongre Kitabı De Wandel D, Maes L, Labeau S, et al. Behavioral Determinants of Hand Hygiene Compliance in Intensive Care Units. Am J Crit Care 2010; 19: Erol S. El Antisepsisi, Cerrahi El Antisepsisi El Hijyeninde Kullanılan Solüsyonlar ve Yumuşatıcılar. 6. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Kongre Kitabı Gedik H., Hastane enfeksiyonlarından korunma kitabı, 2008: Gencer Serap,Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrolün olmazsa olmazı: El yıkama, Guide to Implementation A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy. WHO/IER/PSP, GÜRLER N. Hastane İnfeksiyonlarına Yol Açan Sorunlu Mikroorganizmalar Nelerdir? Sorun Oluşturma Nedenleri Nelerdir? 4. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Kongre Kitabı Hastane enfeksiyonları dergisi,cilt:12,ek: Hidron AI, Edwards JR, Patel J, et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Annual Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, , Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:

8 Jumaa PA. Hand hygiene: simple and complex. International Journal of Infectious Diseases 2005; 9: Karabay O. Med Princ Pract 2005; 14: Karabey S. J Hosp Infect 2002;50: Köksal F. El Yıkama. DAS Kongre Kitabı Kuzu N. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 26: Makay Ö., Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008;14: (PIDAC) Ministry of Health and Long-Term Care Published, Best Practices For Hand Hygiene In All Health Care Settings - May, Pittet D, Boyce JM. Hand Hygiene and Patient Care:Pursuing the Semmelweis Legacy. Lancet Infectious Diseases 2001; April: Pittet D, et al. Lancet 2000; 356: Practical Guidelines for Infection Control in Health Care Facilities. SEARO Regional Publication No. 41 WPRO Regional Publication, India, World Health Organization Posfay-Barbe K, Pittet D. New Concepts in Hand Hygiene. Seminars in Pediatric Infectious Diseases 2001; Vol 12, No 2 (April): Sacar S. Am J İnfect Kontrol 2006; 34: Trampuz A, WIDMER AF. Hand Hygiene: A Frequently Missed Lifesaving Opportunity During Patient Care. Mayo Clin Proc. 2004;79: WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: a Summary. World Health Organization Who Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. World Health Organization Görüşme: BÜTF Ankara Hastanesi Enfeksiyon Kontrol Grubu

9