UEPLA ÖRNEĞĠNDE LABORATUVAR AĞI ĠġLEYĠġĠ

Transkript

1 Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 7-11 Kasım 2010, Girne, KKTC UEPLA ÖRNEĞĠNDE LABORATUVAR AĞI ĠġLEYĠġĠ Dr. Belkıs LEVENT Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi BaĢkanlığı Salgın Hastalıklar AraĢtırma Müdürlüğü

2 Hayalden Gerçeğe

3 Arka Plan 2000 LĠ YILLARIN BAġLARI Ülke genelinde varolan yüzlerce mikrobiyoloji laboratuvarı yüksek, orta veya düģük standartlarda Standardizasyon için gerekli referans sistemlerin olmaması veya yetersizliği Laboratuvarlar arası zayıf koordinasyon Bilgi paylaģım sisteminin olmaması veya yetersizliği Ulusal veri toplama ve ulaģmadaki zorluklar

4 Yılları arasında TSHGM ne Bildirilen Dizanteri Vakalarının Etkene Göre Dağılımı Basilli dizanteri Amipli dizanteri

5 TĠFO KESĠN/OLASI VAKA ORANLARI BÖLGELER/TÜRKĠYE, akdeniz 2005 akdeniz 2006 doğu anadol u 2005 doğu anadol u 2006 ege 2005 ege 2006 güneyd oğu anadol güneyd oğu anadol iç anadol u 2005 iç anadol u 2006 karade niz 2005 karade marmar marmar niz 2006 a 2005 a 2006 TÜRKİY E 2005 kesin 34,2 23,2 54,9 53, ,6 31,3 11,7 57,1 35,7 68,7 28,5 59,1 97, ,8 olası 65,8 76,8 45,1 46, ,4 68,7 88,3 42,9 64,3 31,3 71,5 40,9 2, ,2 TÜRKİY E 2006

6

7 Enternet Salgınları Organizma Vaka Ülkeler (indeks) Yıl Kaynak S. Oranienburg 500+ Avusturya, Belçika, Danimarka, Finlandiya, Almanya, Hollanda, Ġsveç (Kanada, Hırvatistan, Çek Cumhuriyetinde pozitif ürün) 2001 Çukulata (Almanya) S. Stanley 100+ Avustralya, Kanada, E&W, Ġskoçya 2001 Yer fıstığı (Çin) S. Typhimurium DT Avustralya, Kanada, E&W, Ġsveç 2001 Helva (Türkiye) S. Livingstone 40+ Norveç, Ġsveç 2001 Balıklı pay (Ġsveç) S. Typhimurium DT204b 392 E&W, Almanya, Ġzlanda, Hollanda, Ġskoçya 2000 Marul S. Paratyphi B 309 Danimarka, E&W, Finlandiya, Almanya, Ġrlanda, Norveç, Ġsveç, Ġsviçre 1999 Türkiye'de bir tatil köyü

8 Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü

9 BulaĢıcı Hastalıklar Standart Tanı ve Bildirim Sistemi ndeki GeliĢmeler Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi nin yayınlanması-2004 Yeni bildirim sistemi Uygulama Yönergesi (24 ġubat 2004/1534)

10 UEPLA-Tarihçe 2004 yılı AB Mali ĠĢbirliği Programı çerçevesinde baģlatılan ve DSÖ nün teknik desteğiyle birlikte yürütülen TÜRKİYE DE BULAŞICI HASTALIKLARIN EPİDEMİYOLOJİK SURVEYANSI VE KONTROLÜ SİSTEMİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ PROJESİ kapsamında ulusal bir Laboratuvar Ağı nın kurulması planlandı 2006 yılında Antalya da düzenlenen XXXII. Ulusal Türk Mikrobiyoloji Kongresi nde bu konu gündeme getirildi Avrupa Birliği Sürecinde Referans Mikrobiyoloji Laboratuvarlarının Rolü paneli Katılımcıların %94 ü ulusal düzeyde mikrobiyoloji laboratuvar organizasyonunun yeniden yapılandırılmasına ihtiyaç olduğunu belirtmiş

11

12

13

14

15 Farklı Düzeylerdeki Laboratuvarların Görevleri Örnek alımı Basit testler Ön iģlem+transport P P P P P P Örnek alımı Ön iģlem+transport Rapor etme AraĢtırmalara katılım I I Özel testler Uluslararası laboratuvara transport Rapor etme AraĢtırmalara katılım Eğitim Yüksek düzey testler Rapor etme AraĢtırmalara katılım Eğitim C Uluslararası laboratuvarlar P =periferal düzey I = orta düzey C = merkezi düzey

16 Global Sürveyans/Networkler Global Laboratuvar Sürveyansı Özel Global networkler (ARM, Influenza, CJD, Rabies, VHF) Diğer networkler Global Epidemiyolojik Sürveyans Bölgesel Sürveyans Planı Epidemik araştırma (salgın doğrulanması, GPHIN) Uluslararsı Sağlık Tüzüğü (IHR) Ulusal Sürveyans Sistemleri Ulusal sürveyans planı Sürveyans Standartları Laboratuvarların Güçlendirilmesi Saha Epidemiyolojisi Salgınlarda uluslararası hazırlıklılık ve erken cevap Salgınlara hazırlıklılık ve erken cevap

17 Avrupa Hastalık Sürveyans Ağları DIP-net Enter-net EWGLINET EU-IBIS ESSTI HIV/AIDS CJD DIVINE EISS EARSS ESAC EUCAST Basic Surveillance Network EUVACNET ENIVD EuroTB IPSE

18 UEPLA-Tarihçe 2007 de ülke genelindeki devlet hastaneleri, üniversite hastaneleri, özel hastaneler halk sağlığı laboratuvarları, bölge hıfzıssıhha müdürlükleri özel laboratuvarlara laboratuvar ağı kurulması ile ilgili bilgi ve anket formu gönderildi

19 UEPLA ULUSAL ENTERĠK PATOJENLER LABORATUVAR SÜRVEYANS AĞI

20 Sürveyans Çemberi verilerin toplanması surveyans Hastalığın görülmesi değerlendirme müdahale analiz yorum geri bildirim WHO EURO Surveillance and Response

21 Sürveyans Ağları ne iģe yarar? Veri paylaģımı GeliĢmiĢ salgın tanımlanması Daha etkin salgın araģtırması Ulusal sürveyansın güçlendirilmesi Standart yöntemlerin kullanılması Ortak problemler ve deneyimleri paylaģmak Kalite kontrol çalıģmaları Eğitim Halk sağlığı ile ilgilenen profesyoneller arasında aktif bir iletiģim sağlanması Ulusal ve uluslararası düzeyde risklerin azaltılması

22 Laboratuvara Dayalı Sürveyans Laboratuvara Dayalı Sürveyans Laboratuvar sürveyi Baktığınızı görürsünüz Doktor sürveyi Toplum sürveyi

23 UEPLA: Hedefler Bildirim sisteminde yer alan enfeksiyon hastalıkları için tanı, doğrulama ve ileri mikrobiyolojik analizlerin güvenilir ve güncel yöntemler kullanarak geliģtirilmesi Veri analizi Kullanılabilir ve karģılaģtırılabilir bilimsel veri oluģturulması Ülkeye özgü etken profilinin ortaya çıkarılması Ulusal suģ haritalarının oluģturulması

24 Bildirimi Zorunlu BulaĢıcı Hastalıklar AIDS AKUT KANLI ĠSHAL BOĞMACA BRUSELLOZ DĠFTERĠ GONORE HIV ENFEKSĠYONU KABAKULAK KIZAMIK KIZAMIKÇIK KOLERA KUDUZ ve KUDUZ RĠSKLĠ TEMAS AKUT HEMORAJĠK ATEġ CREUTZFELDT-JAKOB HASTALIĞI EKĠNOKOKKOZ H. INFLUENZA Tip b (Hib) ENFEKSĠYONU ĠNFLUENZA KALA-AZAR KONJENĠTAL RUBELLA GRUP A GRUP C MENĠNGOKOKSĠK MENENJĠT NEONATAL TETANOZ POLĠOMĠYELĠT SĠFĠLĠZ SITMA ġarbon ġark ÇIBANI TETANOZ TĠFO TÜBERKÜLOZ AKUT VĠRAL HEPATĠTLER LEJYONER HASTALIĞI LEPRA LEPTOSPĠROZ ġġstozomġyaz TRAHOM TOKSOPLAZMOZ TULAREMĠ GRUP B ÇĠÇEK SARI HUMMA EPĠDEMĠK TĠFÜS VEBA Laboratuvar Bildirimleri GRUP D CAMPYLOBACTER JEJUNI CHLAMYDIA TRACHOMATIS CRYPTOSPORIDIUM SPP. ENTAMOEBA HISTOLYTICA ENTEROHEMORAJĠK E.COLI GIARDIA INTESTINALIS SALMONELLA SPP. SHIGELLA SPP. LISTERIA MONOCYTOGENES

25 UEPLA Kapsamındaki Patojenler BulaĢıcı Hastalıklar Bildirim Sistemi kapsamında yer alan patojenler Tanılarının kolay olması Laboratuvar tanı yöntemlerinin yaygın olarak uygulanabilmesi Salgın potansiyeli Antibiyotik direnç potansiyeli Salmonella spp. Shigella spp. VTEC Campylobacter spp. Eyleme geçmek için bilgi

26 UEPLA 2007 yılında; Türkiye çapında 31 katılımcı laboratuvar SuĢ ve suģa ait veriler, katılımcı laboratuvar tarafından RSHMB Ulusal Enterik Patojenler Referans Laboratuvarı na (UEPRL) gönderilir RSHMB UEPRL, izolatların doğrulama, tiplendirme ve antimikrobiyal duyarlılık test çalıģmalarını yapar ve sonuçları laboratuvarlara geri gönderir

27 UEPLA nın Tasarımı Laboratuvar yöntemleri için SUP ve algoritmalar Elektronik bilgi alıģveriģi için sistem oluģturulması Open Office programı kullanılarak spesifik yazılım geliştirilip katılımcı laboratuvarlara dağıtıldı RSHMB da veritabanı, analiz ve raporlama sistemi geliştirildi E-posta yoluyla bilgi alışveriş sistemi oluşturuldu

28 UEPLA Ulusal Enterik Patojenler Laboratuvar Sürveyans Ağı Sıkça sorulan Sorular 1. Open Office Programı nasıl çalışır ve avantaljları nelerdir? Cevap: Open Office Microsoft Office e çok benzeyen açık kaynak kodlu bir yazılım paketidir. Ancak Microsoft Office in aksine herhangi bir işletim sistemini kullanabilir. Mac ve Microsoft dosyalarının herhangi bir versiyonunu okuyabilir. Bilgisayar virusları, wormlar ve trojenler tarafından etkilenme olasılığı daha düşüktür. Mikrosoft ile karşılaştırıldığında daha hızlı yeni özellikler geliştirilebilir, Türkçe teknik desteği daha iyidir ve ücretsizdir. Eğer isterseniz ofisinizdeki birçok bilgisayara ücretsiz kurabilirsiniz. Daha fazla bilgi için adresine bakınız. 2.Office i nasıl indirir ve nasıl açarsınız? Cevap: Adresine giriniz ve Open Office 2.3 Windows paketini (Javalı) tıklayınız ve sonraki direktifleri takip ediniz. Program kurulumu tamamlandıktan sonra, Türkçe dil dosyasını tıklayınız. Direktifleri takip edip programı yükleyiniz. 3.Open Office de bir veri tabanı dosyasını nasıl açarsınız? Cevap: Diğer bilgisayar dosyalarında olduğu gib, Ulusal Enterik Patojenler Laboratuvar Sürveyans Ağı (UEPLA) için oluşturulan Katılan laboratuvar dosyası üzerine iki defa tıklayınız dosya açılacaktır. 4.Open Office de veri girişini nasıl yapacaksınız? Cevap: Katılan laboratuvar dosyasını açtıktan sonra laboratuvar yazan bir ikon göreceksiniz. Buraya iki kere tıkladığınızda veri girişi yapacağınız ekran açılacaktır. Her alanın nasıl doldurulacağına ait daha fazla detay için kullanıcı rehberini takip ediniz.

29 ( 29

30 UEPLA Toplantısı, 20 Eylül 2007, Ankara

31 UEPLA: Katılımcı Laboratuvarlar Katılımcı Laboratuvarlar Sayı Üniversite 14+2 Bölge Hıfzıssıhha 7 Eğitim ve Araştırma/ Devlet Hastanesi Özel Hastane ve Laboratuvar Halk Sağlığı Laboratuvarı TOPLAM 34 1

32 UEPLA: Katılımcı Laboratuvarlar

33 UEPLA: Katılımcı Laboratuvarların Sorumlulukları Katılımcı laboratuvarlar önece izole ettikleri suşlara ait verileri veritabanı dosyasına girerek internet yolu ile hastaya ait bazı klinik ve epidemiyolojik bilgiler etkene ait mikrobiyolojik özellikler antimikrobiyal duyarlılık test sonuçları Suşlar kargo ile RSHMB Ulusal Enterik Patojenler Referans Laboratuvarı na (UEPRL) biyogüvenlik kurallarına uygun olarak gönderilir

34 Veri Bildirimi Open Office programında hazırlanan veritabanı Ġnternet yolu ile

35 Adı,Soyadı:.. Tarih: ÜÇLÜ PAKETLEME YÖNTEMĠ (uluslararası biyolojik tehlikeli materyalin postalanması kurallarına göre) BİRİNCİL KAP (Örnek içeren tüp, plak v.b.) Vida kapak veya tıpa çevresinden parafilm ya da benzeri bir bant ile ağız kısmı ile sağlamlaştırılır. Herbirinin etrafı absorban malzeme ile sarılır. İKİNCİL KAP (sızdırmaz; vida kapaklı polietilen veya aluminyum) DIŞ KAP (fiber ambalaj, aşı nakil kabı, köpük kutu v.b.) Şekil 1: Klinik örneklerin ve diğer enfeksiyöz materyalin şehirlerarası veya uluslararası transportu için temel üçlü paketleme sistemi

36 UEPLA: Laboratuvar ÇalıĢmaları

37 Geri Bildirim RSHMB UEPRL de gönderilen suģların doğrulanması, tiplendirmes i ve antimikrobiyal duyarlılık testleri yapılır Doğrulama sonuçlarının ilgili laboratuvarlara geri bildirimi Raporlar

38 UEPLA: Veri paylaģımı Her laboratuvar sadece kendi laboratuvar sonuçlarını görebilir Tüm katılımcı laboratuvarların göndermiģ oldukları veriler ile suģ doğrulama sonuçlarına ait verilerin epidemiyolojik analiz sonuçları Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi nin eki olan Epidemiyoloji Raporu nda, toplu veri şeklinde, kişisel bilgilerin gizliliği ilkeleri göz önünde bulundurularak yayımlanır. Hazırlanan raporlar, bu Ģekilde hazırlanan yayınlar ve bilimsel kongrelerde yapılan sunumlar aracılığıyla bilimsel çevrelerle paylaşılır

39 UEPLA: Veri paylaģımı

40

41

42 SONUÇ UEPLA: Laboratuvar ÇalıĢmaları Besiyerleri ve transport kaplarının gönderilme si SuĢların ve izolat SuĢların formunun toplanması kontrolü Sonuçların veritabanına girilmesi SuĢların deftere ve veritabanına kaydı Laboratuvar çalıģmaları Saf kültür elde edilmesi Geri bildirim raporlarının hazırlanması, kontrolü ve onaylanması Raporların katılımcı laboratuvarlara göre ayrılarak gönderilmesi SuĢların saklanması Antimikrobiyal duyarlılık testleri Serolojik Testler Biyokimyasal testler Moleküler testler

43 UEPLA ĠLK SONUÇLAR

44 UEPLA ya Gönderilen SuĢların Yıllara Göre Dağılımı YIL SUġ SAYISI 2007 (Ekim-Aralık) (Ocak-Aralık) (Ocak-Aralık) (Ocak-Ekim) 828 TOPLAM * **

45

46 Katılımcı Laboratuvarların Etken Patojene Göre Veri ve SuĢ Gönderme Durumları Sayı (%87.1)(%71.0) 3 (%9.7) 2 (%6.5) 0 Salmonella spp. Shigella spp. Campylobacter spp. Verotoksijenik E. coli Mikroorganizma

47 Salmonella Serotipleri, Sıra No Salmonella Serogrubu Salmonella Serotipi n % 1 D Salmonella Enteritidis ,4 2 B Salmonella Paratyphi B 81 6,0 3 B Salmonella Typhimurium 70 5,2 4 C Salmonella Infantis 59 4,4 5 D Salmonella Typhi 34 2,5 6 C Salmonella Kentucky 33 2,5 7 B Salmonella Agona 28 2,1 8 C Salmonella Corvallis 25 1,9 9 C Salmonella Othmarschen 14 1,0 10 C Salmonella Virchow 11 0,8 11 C Salmonella Montevideo 9 0,7 12 C Salmonella Muenchen 9 0,7 13 C Salmonella Kottbus 8 0,6 14 C Salmonella Newport 8 0,6 15 C Salmonella Braenderup 7 0,5 16 C Salmonella Hartford 7 0,5 17 A Salmonella Paratyphi A 7 0,5 18 C Salmonella Hadar 6 0,4 19 M Salmonella Telaviv 5 0,4 20 B Salmonella Bredeney 4 0,3 21 E Salmonella Anatum 3 0,2 22 IIIb Salmonella diarizonae IIIb 3 0,2 23 C Salmonella Mikawasima 3 0,2 24 Diğer serotipler 31 2,3 TOPLAM ,0

48 Salmonella Serotipleri,

49 S. Paratyphi B Ağustos-Eylül 2007 SPB Salgını

50 S. Muenchen 1 Mart 2008 S. Muenchen Salgını 1 3 Mart 2008 S. Muenchen Salgını

51 UEPLA-SALGıNLAR Ankara da bir okuldaki gıda kaynaklı S. Enteritidis salgını (Aralık 2009) Van-Erçek te S. Typhi salgını (Ekim 2008) Isparta da bir askeri birlikte gıda kaynaklı S. Enteritidis salgını (Ocak 2008)

52 Shigella Serogrupları

53 Shigella sonnei Ekim 2007 S. sonnei Salgını Mayıs 2008 S. sonnei dahil çoklu ajanlı salgın

54 Salmonella suģlarının antibiyotik duyarlılıkları ANTĠMĠKROBĠYAL AJAN S I R % (n) Ampisilin 91.0 (896) 0.7 (7) 8.3 (82) Sefotaksim 99.2 (977) 0.2 (2) 0.6 (6) Kloramfenikol 96.8 (954) 0.1 (1) 3.1 (30) Siprofloksasin 99.8 (983) 0.1 (1) 0.1 (1) Gentamisin 99.6 (981) 0.1 (1) 0.3 (3) Kanamisin 97.2 (957) 0.5 (5) 2.3 (23) Nalidiksik asit 86.5 (852) 1.0 (10) 12.5 (123) Streptomisin 90.6 (892) 2.0 (20) 7.4 (73) Tetrasiklin 91.1 (897) 2.5 (25) 6.4 (63) Trimetoprim/ sülfametoksazol 93.0 (916) 0.3 (3) 6.7 (66)

55 Shigella suģlarının antibiyotik duyarlılıkları ANTĠMĠKROBĠYAL AJAN S I R % (n) Ampisilin 72.7 (219) 0.3 (1) 27.0 (108) Sefotaksim 97.2 (389) 1.3 (5) 1.5 (6) Kloramfenikol 83.7 (335) 6.0 (24) 10.3 (41) Siprofloksasin 99.0 (396) 0 (0) 1.0 (4) Gentamisin 99.5 (398) 0 (0) 0.5 (2) Kanamisin 99.2 (397) 0 (0) 0.8 (3) Nalidiksik asit 84.5 (338) 1.7 (7) 13.8 (55) Streptomisin 20.7 (83) 4.5 (18) 74.8 (299) Tetrasiklin 56.5 (226) 1.0 (4) 42.5 (170) Trimetoprim/ sülfametoksazol 52.5 (210) 5.0 (20) 42.5 (170)

56 RSHM UEPRL da Doğrulanan Campylobacter SuĢlarının Etkenlere Göre Dağılımı (n:61) 28 (%45.9) 33 (%54.1) Campylobacter spp. Üreme saptanmadı

57 Campylobacter SuĢları ve Antimikrobiyal Direnç Özellikleri Siprofloksasin Eritromisin Duyarlı Dirençli Duyarlı Dirençli C. jejuni (20) 7 (%35) 13 (%65) 17 (%85) 3 (%15) C. coli (8) 2 (%25) 6 (%75) 8 (%100) - Toplam (28) 9 (%32.1) 19 (%67.9) 25 (%89.3) 3 (%10.7)

58 Verotoksijenik Escherichia coli (VTEC) SuĢları 4 VTEC O157 Ģüpheli suģ E. coli O63 E. coli O128 2 suş serotiplendirilemedi SuĢların tümü verotoksin negatif

59 UEPLA-KarĢılaĢılan Sorunlar Veri gönderilmeden suģların yollanması Verilerin eksik gönderilmesi SuĢların suģ gönderi formu olmaksızın yollanması Verilerin internet yerine kağıt formda gönderilmesi SuĢ ve veri giriģinin zamanında yapılamaması SuĢların uygun olmayan besiyerlerinde, uygunsuz Ģartlarda gönderilmesi Campylobacter suģlarının canlandırılmasında sorunlar

60 UEPLA-KarĢılaĢılan Sorunlar Web tabanlı veri giriģ sisteminin olmayıģı Mevcut sistem Open office tabanlı amatör bir program Katılımcı laboratuvarların programı kullanımdaki sıkıntıları Web tabanlı sisteme geçilmesi çalıģmaları Veri aktarımı, analizler, forum, bilgi paylaģımı

61 UEPLA-KarĢılaĢılan Sorunlar SuĢ ve veri eģleģmesinde sorunlar Geri bildirim rapor formatlarının açık ve anlaģılır olmaması Sistemin yavaģlığı ve iģlem zamanının uzun süre alması

62 UEPLA-Geleceğe Yönelik Hedefler Web-tabanlı bir veri giriģ sistemine geçiģ UEPLA katılımcı laboratuvarları için dıģ kalite kontrol programları düzenlenmesi Pilot laboratuvar ağının değerlendirilmesi Laboratuvar sayısının artırılması Campylobacter, VTEC Patojen sayısının artırılması Listeria

63 UEPLA-Geleceğe Yönelik Hedefler Ġhtiyaç duyulan konularda eğitim verilmesi Klinik örneklere ait verilerin ülkemizdeki hayvan ve gıda örneklerine ait verilerle karģılaģtırılması

64 Laboratuvara Dayalı Entegre Sürveyans?

65 UEPLA-Geleceğe Yönelik Hedefler Bilgi ve deneyimin kurulacak diğer patojen ağları ile paylaģılması

66 Ġnvaziv Enfeksiyonlardan Sorumlu Streptococcus pneumoniae SuĢlarının Serotip, Antibiyotik Direnci ve Moleküler Tiplerinin AraĢtırılması Projesi 5 yaģ altındaki çocuklarda invaziv pnomokokkal hastalık insidansını azaltmak Pnömokokkal Hastalıklar Ulusal Laboratuvar Sürveyans Ağı nı nın altyapısını oluģturmak Ülkemizde invaziv pnömokokkal hastalıklara sıklıkla neden olan suģların serotip, genotip ve antimikrobiyal duyarlılık profillerinin belirlenmesi Pnömokok aģısının invaziv hastalıklara etkisini incelemek ve aģılama politikalarına yardımcı olmak

67

68 TeĢekkür... UEPLA Katılımcıları Adana:Özlem BAYRAMOĞLU, Erkan YULA, Fatih KÖKSAL Afyonkarahisar: Orhan Cem AKTEPE, Ankara:Özay ARIKAN AKAN, Devran GERÇEKER, Uğur ÇĠFTÇĠ, Gül Bahar ERDEM, Dolunay GÜLMEZ, Tülay GÜMÜġ, Abdullah KILIÇ, Ġpek MUMCUOĞLU, Birsen ÖZDEM, ġengül ÖZKAN, Abbas TANER, Emine Candan ÜSTÜN, Eda YILDIZ, Ayfer ÖZIġIK, Esra KOÇAK, Ali Kudret ADĠLOĞLU Antalya: Betil ÖZHAK BAYSAN, Dilara KOÇAK, ġenay TUĞLU ATAMAN, Nevgün ÖZEN Erzurum: Birgül KURT GERÇEK, Halil YAZGI-M Hamidullah UYANIK, EskiĢehir:Abdurrahman KĠREMĠTÇĠ, Yurdanur AKGÜN Diyarbakır: Zeynep DĠNÇ AYAYDIN, Ekrem YAġAR, Ġstanbul: Seher BAġTÜRK, Betigül ÖNGEN, Ġzmir: Emel DÜZGÜNSIVACI, Feyyaz EDĠZEL, Zeynep GÜLAY, Alper TÜNGER, Samsun: Özge DARKA, Çağatay ACUNER, Seda HAVUZ, Van:Mehmet PARLAK, Musatafa BERKTAġ AB BulaĢıcı Hastalıklar Projesi Ray SANDERS Erica WEIS Katarina SKARLUND RSHM SHAM Revasiye GÜLEġEN Figen SEVĠMLĠ Handan KALAYCIOĞLU Dilber AKTAġ AyĢegül GÖZALAN Belkıs LEVENT Berrin ESEN Mustafa ERTEK Abdurrahman ġen Alper ERTEM Mesut AKGEYĠK Deniz AKDOĞAN Sibel KURAN Hüseyin ARLI

69

70