İnmede İntra-arteriyelarteriyel Trombolizis

Transkript

1 Akut İskemik İnmede İntra-arteriyelarteriyel Trombolizis Dr Feyyaz BALTACIOĞLU LU Marmara Üniversitesi Tıp p Fakültesi Radyoloji ABD

2 İşlem öncesi hastanın n değerlendirilmesi erlendirilmesi Trombolitik yöntem İşlem sonrası hasta takibi Rekanalizasyon Kanama Klinik sonuçlar

3 İşlem öncesi değerlendirme erlendirme Enfarkt doku reperfüzyon Amaç; kan akımının yeniden sa sağlan kanama lanması enfarkt alanının sınırlandırılması Serebral patofizyolojik özellikler zamana bağı ğımlı kişiden iden kişiye iye değişiklik iklik gösterir g En önemli problem hasta seçimi

4 İşlem öncesi değerlendirme erlendirme İV tromboliz İA tromboliz BA trombozu yüksek mortalite hemorajik komplikasyonlar 3 saat (NINDS), 6 saat (ECASS) 6 saat 48 saat

5 Hastaneye geliş Acil serviste değerlendirme erlendirme Radyoloji ünitesinde değerlendirme erlendirme Tanısal anjiografinin yapılmas lması Kılavuz kateterin yerleştirilmesi Trombolitik ajanın verilmesi Rekanalizasyon

6 Bed to needle

7 Tanısal radyolojik değerlendirme erlendirme BT hızlı ve her yerde ulaşı şılabilir kanama, erken iskemi bulguları hemorajik inme iskemik inme

8 Tanısal radyolojik değerlendirme erlendirme Arteriyel oklüzyon kontrastsız z BT, hiperdens arter bulgusu BT anjiografi MR anjiografi

9

10 Tanısal radyolojik değerlendirme erlendirme Parankimal değişiklikler iklikler BT MR-dif difüzyon Perfüzyon değişiklikleri iklikleri BT-perf perfüzyon MR-perf perfüzyon mismatch

11

12 mismatch CBF

13 mismatch

14 Tanısal radyolojik değerlendirme erlendirme Tedavi zaman aralığı hastadan hastaya değişmektedir Atağı ğın n başlamas lamasından itibaren geçen en zamandan bağı ğımsız z olarak aynı tedaviye aynı cevabı vermemektedir Tedaviye başlama süresi klinik sonuç rekanalizasyon kanama ilişki +/- Marcel et al., StrokeS 2002;33:1828

15 Tanısal radyolojik değerlendirme erlendirme Yeterli kollateral akım penumbra beklenenden daha uzun süre idame edebilir ir Tedaviye başlama süresi 6 saatin ötesine taşı şınabilirir MR-dif difüzyon + perfüzyon görüntüleme daha rasyonel hasta seçimi

16 diffusion + perfusion confusion??? tanısal bürokrasib

17 Tanısal radyolojik değerlendirme erlendirme Majör inmede ilk 6 saat içerisinde %20 oranında nda match defekti %80 hastada mismatch defekti (Neumann-Haeffelinet et al, Stroke 1999;30:1591) Bu u %20 lik hasta grubunu ayırmak içinin bunca zaman, çaba ve para harcamaya gerek var mı? Bu u %20 lik hasta grubunu ayırmak içinin geride kalan %80 lik gruba zaman kaybettirip zarar vermeye değer er mi?

18 NIHSS skoru Karotid arter, NIHSS skoru düşük d k (NIHSS <9) NINDS arterial oklüzyon hiperdens OSA bulgusu ++ NIHSS skoru >10 PROACT II M1 ve M2 oklüzyonu ++ %13 NIHSS skoru <10 bu hastaların n klinik sonuçlar ları,, tedavi edilmeyen kontrol hasta grubundan farklı değil EMS NIHSS skoru >14 arterial oklüzyon ++

19 NIHSS skoru Tedaviye kadar geçen en zaman önemli NIHSS skoru 20 atağı ğının 2. saatinde difüzyon zyon-perfüzyon uyumu %15-20 trombolitik tedavi NIHSS skoru 20 atağının 5-6. saatinde difüzyon zyon-perfüzyon uyumu %40-50 ek tanısal görüntülemeler

20 Trombolitik yöntem İA tromboliz Tanısal anjiografi anjiografi ünitesi oklüzyonun olduğu u düşünülen d vasküler alanı görüntülemeye yönelik y yapılmal lmalı embolik oklüzyonun gösterilmesi ile tanısal anjiografi sonlandırılmal lmalı diğer vasküler alanların n incelenmesi tromboliz işleminin sonrasına na bırakb rakılmalı

21 Trombolitik yöntem Trombolitik ajan ürokinaz rekombinan proürokinaz rokinaz rt-pa alteplaz/reteplaz gibi 3. kuşak trombolitik ajanlar

22 Trombolitik yöntem Ürokinaz; daha uzun zamandır kullanılan lan güvenli dozu daha iyi bilinen Rt-PA PA; ( U) güvenli etkinlik dozu??? dozun, hemorajik komplikasyonlara olan etkisi??? mg rt-pa İA güvenlik sınırları içerisinde

23 Trombolitik yöntem Zeumer et al., Neuroradiology Neuroradiology 1993;35: mg rt-pa = U ürokinaz Cross et al., AJNR, 2001;22:521 BA trombozu 4 olgu; rt-pa PA, mg 20 olgu; ürokinaz, Ü kanama oranları %75 ve %15 rt-pa bu dozlarda güvenilir değil

24 46 y 30 mg rt-pa RS:0

25 76y, diabetik, 5 mg rt-pa, RS:6

26 Trombolitik yöntem 1. Manuel lokal İA trombolitik ajan verilmesi ve mekanik tromboliz 2. Lokal İA trombolitik ajan infüzyonu 3. İV V ve İA A kombine tromboliz 4. Glikoprotein IIb-IIIa IIIa (Gp IIb-IIIa IIIa) inhibitörleri ile kombine tedavi 5. Mekanik tromboliz

27 Trombolitik yöntem 6F kılavuz k kateter Heparin başlang langıcta 2500 IU bolus,, saatte 1000 IU işlem süresince s kullanılan lan hiçbir sıvının s içerisine ekstra heparin konulmamalı Mikrokateter-mikrotel trombüs

28 1. Manuel İA trombolitik ajan verilmesi ve mekanik tromboliz Trombüs distali opak enjeksiyonu lokalizasyonu, boyutu, distal vasküler yatak

29 mikrokateter enjeksiyonu

30 1. Manuel İA trombolitik ajan verilmesi ve mekanik tromboliz Basınçlı yıkama mikrotel manipülasyonlar lasyonları Avantaj trombüs parçalan alanır trombin parçalan alanır fibrinolitik ajanın, n, fibrin ile buluşmas ması kolaylaşı şır trombolitik ajan ile trombüsün karşı şılaşma yüzeyi artar

31 1. Manuel İA trombolitik ajan verilmesi ve mekanik tromboliz. Dezavantaj damar endoteline zarar vererek işleme bağlı olası kanama riskini artırır Trombolitik ajan konsantrasyonu??? Trombolitik ajan, enjektör, basınçlı olarak pulse şeklinde Trombolitik ajan, trombüsün derinliklerine daha iyi penetre olur

32 2. Lokal İA trombolitik ajan infüzyonu Daha basit ve az agresif Mikrokateter-mikrotel kombinasyonu Trombüsün içerisine yada proksimaline İnfüzyon pompası ile kontrollü trombolitik ajan infüzyonu

33 3. İV V ve İA A kombine tromboliz İA A tedavi rekanalizasyon oranları göreceli tedaviye başlama zamanı ve rekanalizasyon zamanı uzun un (PROACT II, tedaviye başlama zamanı 5.3 st, rekanalizasyon zamanı 7 st) İV V tedavi rekanalizasyon oranları (İKA %10, OSA %25) tedaviye hemen başlanabilir

34 3. İV V ve İA A kombine tromboliz IMS protokolü İV V 0.6 mg/kg (max( 60 mg) rt-pa %15 i bolus şeklinde geri kalanı infüzyon şeklinde 30 dakika içerisinde i Anjiografide embolik oklüzyon saptanırsa İA tromboliz Kılavuz kateter, mikrokateter+mikrotel mikrotel trombüse ulaşı şılır İA A tedavi en geç 5. saatte başlanmal lanmalı

35 3. İV V ve İA A kombine tromboliz 2 mg rt-pa 2 dakika trombüs distaline 2 mg rt-pa 2 dakika trombüsün içerisine Trombüsün proksimaline 9 mg/st rt-pa infüzyon zyon/ manuel pulse maksimum 2 saat /15 dakika kontrol anjiografi. /15 dakika tel/mikrokateter ile mekanik parçalama alama Maksimum rt-pa dozu 82 mg 7. saatten sonra İA infüzyon yapılmamal lmamalıdır

36 4. Gp IIb-IIIa IIIa inhibitörleri ile Trombüs kombine tedavi platelet, trombin, fibrin tedavi fibrin Trombolitik tedavi En önemli direnç kaynağı Trombin oluşum um hızı > doğal trombin fibrinojen Platelet aktivasyonu trombint platalet aktivatörü...kısır döngü trombin al antikoagulasyon fibrin rombin

37 4. Gp IIb-IIIa IIIa inhibitörleri ile kombine tedavi Heparin Pıhtıya ba Heparin antitrombin ilaç lanmış trombin bağlanm antitrombin III tedavisine dirençli plateletleri aktive edebilir

38 4. Gp IIb-IIIa IIIa inhibitörleri ile kombine tedavi Platelet aktivasyonu platelet agregasyonu Gp IIb-IIIa IIIa reseptörleri rleri fibrinojen ve diğer yapış ıştırıcı proteinler Aspirin, tiklodipin, clopidrogel etkileri zayıf Gp IIb-IIIa IIIa reseptör aktivasyonu başka yollar

39 Abciximab Gp IIb-IIIa IIIa reseptörleri rleri Platelet aktivasyonu asyonu plazminojen aktivatör inhibitörleri pıhtı kontraksiyonu tromboliz işlemine direnç artar Gp IIb-IIIa IIIa inhibitörleri trombolitik ajanın pıhtı içerisine penetrasyonu reoklüzyonu önler Sistemik doz protokolü 0.25 mg/kg bolus enjeksiyon, µg/kg/dk 12 saat infüzyon Gp IIb-IIIa IIIa reseptörlerinin rlerinin %80 ni satüre olur, kanama zamanı 30 dakika

40 Abciximab Kardiovasküler literatür +Abciximab fibrinolitik ilaç, heparin dozu Serebrovasküler oklüzyonlar abciximab ın sistemik kullanımı (olgu sunumlarında nda) sonuçlar etkin ve güvenilir

41 Abciximab MI kanama komplikasyonları doza bağı ğımlı İnme sistemik abciximab serebral kanama sıklığı plasebo grubuna göre Düşük doz daha güvenilir g Lokal İA kullanımda dozun

42 Abciximab Kwon et al., AJNR 2002;23:447 3 olgu Düşük doz ürokinaz ( U-200 U 000 U) 4,, 6, 10 mg İA abciximab Mikrokateterden 1-5 dakika içerisinde el ile enjeksiyon Başarılı ve hızlı rekanalizasyon

43 Abciximab Doza bağı ğımlı Hastanın koagulasyon durumu ve vücut ağırlığı doz ayarlaması İskemi süresi iskeminin erken döneminde & trombüs miktarı az düşük doz iskeminin geç döneminde (hızl( zlı sonuç) & trombüs yükü fazla yüksek doz

44 Abciximab Sonuç 5-15 dakika Rekanalizasyon Ø ek doz Etkisini geri çevirmenin tek yolu platelet transfüzyonu

45 5. Mekanik Tromboliz pıhtının n parçalanmas alanması / dışd ışarı alınmas nması ilaç dozu Ø, rekanalizasyon süresi kanama riski

46 En sık s 5. Mekanik tromboliz basınçlı yıkama mikrotel-kateterkateter Tek başı şına çok başar arılı değil Yardımcı yöntem pıhtıyı parçalama alama

47 K T O, 20 mg rt-pa, 6.5 saat mikrotel ile mekanik tromboliz

48 5. Mekanik Tromboliz Photoakustik rekanalizasyon Ultrasound Angiojet, hydrolyser Retriver Merci retriver Basket Balon Goose neck snare Trispan maliyet

49 Balon anjioplasti İA tromboliz sonrası rekanalizasyon sağlanamayan %70 üzerinde rezidü darlık kalan reoklüzyon Primer PTA anjioplasti tek başı şına pıhtıyı eritmediğinden inden distal yada perforan embolisi primer anjioplastinin güvenirliliği konusunda tereddüt bildirilmiştir

50 Primer PTA Nakano et al., Stroke 2002;33: OSA oklüzyonu olan hastaya primer PTA 36 OSA oklüzyonu sadece lokal İA tedavi Parsiyel yada tam rekanalizasyon primer PTA %91 İA tromboliz %64 Semptomatik kanama primer PTA %2.9 İA tromboliz %19.4 Bağımsız yaşama ama (RS:0-2) primer PTA %73.5 İA tromboliz %50

51 Olgu: Balon anjioplasti, U ürokinaz

52

53

54

55 Post-işlem 1. Yıl kontrol RS:0

56 Trispan

57 Trispan + 5 mg r-tpa

58 Merci retriver

59 Retriver Snare Basket

60 Retriver

61 Pıhtı çıkarıcı cihazlar En önemli problem distal emboli damar rüptürü Kombine farmakolojik tromboliz Rekanalize edilemeyen distal dallar bu şekilde bırakılabilir Önlemenin yolu pıhtının çıkarılacağı sırada parent arterin kapatılarak antegrad akımın durdurulması

62 Photoakustik cihaz

63 Photoakustik rekanalizasyon

64 İşlem sonrası hasta takibi Nörolojik değerlendirme erlendirme (NIHSS skoru, RS) Post-op op BT incelemesi Post-op op difüzyon zyon-mr incelemesi Diğer sistemik kanamalar Femoral vasküler giriş yolu

65 İşlem sonrası hasta takibi Post-op op antikoagulasyon protokolü Erken BT kontrolünde nde kanama yoksa heparin infüzyonu 24. saat BT kontrolünde nde kanama yoksa heparin infüzyonu International Stroke Trial Trial Lancet 1997;349:1569 antikoagulasyon için in heparin yerine aspirin

66 Post-işlem 12.saat 24.saat

67 Rekanalizasyon İnme tedavisinin temel amacı Rekanalizasyon iyi klinik sonuç??? Hiperperfüzyon hasarı??? Hemorajik transformasyon??? İntraserebral kanama???

68 Rekanalizasyon Zaidat et al., AJNR 2005;26:880 klinik iyileşmenin en önemli belirleyicisi komplikasyon oranını artırmad rmadığı İyi klinik sonuç İntra- kranial kanama 90 günlg nlük mortalite Rekan + (%) Rekan - (%)

69 Rekanalizasyon Arnold et al., Stroke 2002;33: OSA oklüzyonu zyonu, İA tromboliz tam rekanalizasyon %20, parsiyel rekanalizasyon %56 Hastanın geliş NIHSS skoru Yaş Tedaviye başlama süresi ilişki Ø Hiperdens OSA bulgusu İnme etiyolojisi Kollateral damarlanması iyi olan hastalarda rekanalizasyon eğilimi daha yüksek (istatistiksel olarak anlamlı değil)

70 65 y, 20 mg rt-pa, RS:0

71 68 y, 10 mg rt-pa, RS:0

72 71 y, 20 mg rt-pa, RS:1

73 Karotid T Oklüzyonu İKA distal segmenti OSA ve ASA proksimal segmentleri Karotid arter sulama alanı tamamen iskemik kalır Pial kollateraller yetersizdir Lentikülostriat arterlerin kollateralleri yoktur Masif serebral ödem, herniasyon, ölüm

74 Karotid T Oklüzyonu Tedavi ile rekanalizasyon oranları düşük kanama komplikasyonları yüksek Pıhtının n yapısı ve büyüklb klüğü küçük k ve esnek pıhtp htılar distale kolay ilerler büyük k ve sert pıhtp htıların karotid bifürkasyo düzeyinde takılma eğilimi e yükseky pıhtı büyüdükçe -fibrinolize dirençli li- trombin miktarı artar

75 46 y, K T O, MVR 20 mg rt-pa + mikrotel ile mekanik rekanalizasyon RS:4 3 a b c d

76 Karotid T Oklüzyonu Doğal seyri-prognozu kötü,, daha agresif tedavi Mekanik tromboliz yöntemleri balon anjioplasti pıhtı çıkarıcı cihazlar Snare Retriever Basket Trispan anjiojet

77 Karotid T Oklüzyonu Jansen et al. AJNR 1995;16:1977 Arnold et al. J N N P 2003;74:739 MERCI trial Stroke 2005;36:1432 Chebl et al. Stroke 2005;36:2286 n Tedavi yöntemi Rekanalizasyon oranı 16 İA A rt-pa 2/16 (%12.5) tam rekanalizasyon 24 İA A rt-pa 11/24 (%46) tam rekanalizasyon 47 Merci retriver 6 Multimodal (İA A rt-pa, abciximab, PTA, snare) 25/47 (%53) tam rekanalizasyon 5/6 (%83) 3 hasta TIMI 2 2 hasta TIMI 3

78 Vertebro-baziler baziler oklüzyon Tedavi edilmeyen & konvansiyonel tedavi mortalite %80-90 Rekanalizasyon sağkal kalımı artıran ran en önemli parametre Sıklıklakla altta yatan aterosklerotik lezyonlarla beraber Tromboze segmentin uzunluğu ve kollateral dolaşı şım rekanalizasyon & klinik sonuç

79 Vertebro-baziler baziler oklüzyon İA tromboliz rekanalizasyon oranları %50-75 sağkal kalım oranları %30-45 Schulte-Altedorneburg et al., AJNR 2006;27: hasta, İA fibrinoliz tam rekanalizasyon %55 parsiyel rekanalizasyon %19

80 73 y, 25 mg rt-pa, RS:4

81 Vertebro-baziler baziler oklüzyon FAST çalışmas Abciximab + rt-pa X rt-pa TIMI 2 + TIMI 3 %72 & %68 TIMI 3 %45 & %22 Kombine tedavi ması, Stroke 2005;36:1160 reoklüzyonu oranı

82 Vertebro-baziler baziler oklüzyon aterotrombotik lezyonlarda rezidüel el stenozlar anjioplasti yada stent trombüs yükünün hemorajik komplikasyonları mekanik embolektomi

83 81 y, 20 mg rt-pa, RS:6

84 Kanama Klinik sonuca etki eden en önemli komplikasyon Parankimal hematom & hemorajik enfarkt Semptomatik & asemptomatik Semptomatik kanama BT de izlenen ilk 36 saat içinde i inde oluşan hastanın n kliniğinde inde kötülek leşmeye neden olan (NIHSS skorunda en az 4 puan yükselme) y

85 Kanama Opak madde ekstravazasyonu kanama alanları abartılı normalden daha büyük ve dens Kanama tipleri morfolojik kriterler , klinik sonuçlar lar+++ Akut gelişmi miş erken nörolojik defisit Ø işlem sonrası erken BT kontrolü ---

86 Post-işlem 12. saat

87 Post-işlem 12. saat

88 51 y, AF, 22 mg rt-pa, RS:2

89 78 y, sadece mikrotel ile mekanik rekanalizasyon, RS:6

90 64 y, 20 mg rt-pa, RS:4 4. saat

91 Kanama Erken dönem intraserebral kanamanın MR bulguları Akut kanama deoxyhb paramanyetik T2W W & DW & GE sinyal kaybı İodinize kontrast paramanyetik Ø

92 Postop BT DW MR ADC SWI Takip BT

93 Kanama Kanamaya predispozan faktörler ECASS rt-pa tedavisinin, ileri yaş parankimal hematom BT de erken iskemi bulguları, klinik durumdaki kötülük hemorajik enfarkt NINDS BT de beyin ödemi, kitle etkisi,, NIHSS skoru>20 semptomatik kanama PROACT II BT de OSA sulama alanının >1/3 hipodensite tüm olgularda semptomatik kanama

94 Her türlü hemorajik transformasyon içinin Kanama Kidwell Kidwell et al., Stroke 2002;33:717 yüksek bazal NIHSS skoru uzun rekanalizasyon zamanı yüksek serum glukoz düzeyi düşük platelet düzeyi yüksek hematokrit rekanalizasyon miktarının azlığı Semptomatik kanama içinin yüksek bazal NIHSS skoru uzun rekanalizasyon zamanı yüksek serum glukoz düzeyi yüksek hematokrit rekanalizasyon miktarının azlığı kardiak emboli riski bulunması İA tedavi & İA-İV kombine tedavi; kanama açısından fark yok Rt-PA (%50) > ürokinaz (%32) (istatistiksel anlamlı değil)

95 Kanama Gupta et al., Stroke 2006;37:2526 Semptomatik kanama büyük enfarkt alanı hiperglisemi serebral kan akımındaki azalma çok değişkenli analizlerde sadece serebral kan akımındaki azalma

96 Klinik sonuçlar OSA oklüzyonu n Tedavi yöntemiy Saito et al. 33 NINDS Konzervatif/ medikal IV rt-pa Klinik sonuç Mortalite % RS:0-2 %9 RS:4-6 %78 RS:0-1 1 %39 17 ECASS IV rt-pa RS:0-2 2 %36 13 PROACT II 26 İA A proürokinaz rokinaz RS:0-1 1 %31 27 Jahan et al. 26 İA ürokinaz RS:0-2 2 %48 31 Arnold et al. 100 İA A rt-pa IMS trial 80 İV+ V+İA A rt-pa RS:0-1 1 %47 RS:2 %21 10 RS:0-2 2 %43 16

97 NINDS çalışması Klinik sonuçlar NIHSS skoru <10 %52 RS:1-2 NIHSS skoru >20 %8 RS:1-2 Jahan et al. AJNR 1999;20:1291 iyi prognoz ölümle sonuçlanan yaş ortalaması 48 yaş ortalaması 78

98 Klinik sonuçlar Arnold et al. Stroke Stroke 2002;33:1828 M1 ve M2 oklüzyonu RS:0-1 %42 M3 ve M4 oklüzyonu RS:0-1 %63 60 yaşı şın altında olmak geliş NIHSS skoru iyi prognoz rekanalizasyon sağlanmas lanması diabet kötü prognoz açısından tek bağı ğımsız değişken

99 Klinik sonuçlar Leigh et al., Stroke 2004;35:1903 İlk 24 saat içerisinde klinik kötüleşmeye neden olan bağı ğımsız değişkenler intrakranial kanama & rekanalizasyon intrakranial kanama çıkarılarak yapılan değerlendirmede erlendirmede rekanalizasyon ve serum glukoz düzeyi

100 Karotid T Oklüzyonu Jansen et al. AJNR 1995;16:1977 Arnold et al. J N N P 2003;74:739 MERCI trial Stroke 2005;36:1432 Chebl et al. Stroke 2005;36:2286 n Tedavi yöntemi Klinik sonuç 16 İA A rt-pa 5/16 (%31) (RS:0-3) 24 İA A rt-pa 4/24 (%17) (RS:0-2) 47 Merci retriver 6 Multimodal (İA A rt-pa, abciximab, PTA, snare) 11/47 (%24) (RS:0-2) 3/6 (RS:0-1) 1/6 (RS:3) 1/6 (RS:4) Mortalite %

101 Vertebro-baziler baziler oklüzyon Schulte-Altedorneburg et al., AJNR 2006;27:2042 Tedavi sonrası RS:5-6 rekanalizasyon Ø %86 parsiyel rekanalizasyon asyon %43 tam rekanalizasyon %33 İşlem öncesi RS:5 102 hasta 60 tanesinin işlem sonrası RS:5-6

102 Vertebro-baziler baziler oklüzyon Tek değişkenli analizlerde beyin sapı iskemi & koma süresi (>8 st) kötü prognoz Çok değişkenli analizlerde kuadripleji ve >70 yaş kötü prognoz

103 Sonuç Zamana karşı yarış iyi organize olmuş multidisipliner ekip BT akut inmede ilk basamak inceleme yöntemi 6 saatlik tedavi penceresi her hasta için i in ayrı olarak sorgulanmalı Geç dönemde başvuran hastalar difüzyon zyon-perfüzyon MR İV+ V+İA A kombine trombolitik tedavi + Gp IIb- IIIa reseptör r inhibitörleri rekanalizasyon oranı

104 Sonuç Pıhtı yükü fazla, daha hızlh zlı rekanalizasyon, kanama riski yüksek y mekanik tromboliz KTO & VBO agresif multimodal tedavi Prognoza etki eden en önemli iki faktör rekanalizasyon ve kanama NIHSS skorunun yüksek olması (>20), ileri yaş (>75), hiperglisemi, rekanalizasyon sağlanamamas lanamaması kanama riski Yanlış hastayı tedavi etmek komplikasyon

105 Herhangi bir tedavi için i in endikasyon, tedavi edilmeyen hastalar için i in alınan riskler ile uygulanacak olan tedavinin güvenirliliği i ve etkinliğine ine bağlıdır. r.

106 primum nil nocere! Hippokrates Unutmamalıyız ki, hastalara her zaman yaptığı ığımız şeylerle değil il, bazen de yapmadığı ığımız şeylerle zarar veririz.

107 ...teşekk ekkürler