İskemik. Stroke Patofizyolojisi

Transkript

1 İskemik Stroke Patofizyolojisi

2 Beyin Yaşam am Üçgeni Kan Akımı Kan Akımı Enfarkt Doku Hassasiyeti Zaman Zaman

3 Global İskemi Serebral İskemi iskeminin tipi ve şiddeti Kan akımının tamamen kesilmesi: 6-8 dakikada kalıcı harabiyet Kardiyak arrest Fokal İskemi Kan akımının şiddetli azaldığı bölge sınırlı: Core (<10-12 ml/100g/dk) Akımın daha hafif azaldığı çevresel bölgeler: Penumbra (>12 ml/100g/dk) Core Penumbra

4 İskeminin Süresi Core Penumbra Kalıcı harabiyet 13 ml/100g/dk akım düzeyinde 30 dakikada 32 ml/100g/dk akım düzeyinde 12 saatte

5 İskemik Eşikler 60 ml/100g/dk Hafif İskemi Orta İskemi %50-60 %20-40 Anaerobik metabolizma ATP mevcut Laktat Artar ATP azalır Elektriksel aktivite durur Eksitatör amino asitler salınır Şiddetli İskemi < %20 ATP tükenir Ca influx Anoksik depolarizasyonlar

6 Blood flow % Blood flow ml/100gr/dak reduced protein synthesis selective gene expression anaerobic glycolysis EAA secretion reduced ATP electrical failure EAA secretion necrosis necrosis time

7 Serebral İskemi Serebral Kan Akımı 2 dak ATP 2 dak Na-K ATPaz Aktivitesi

8 İskemik Hasar mekanizma ATP EAA İnflamatuar Hücre Aktivasyonu İntrasellüler Ca Serbest Oksijen Radikalleri Anoksik Depolarizasyon Dalgaları

9 Kalsiyum ve Hücre H Ölümü Proteazlar Lipazlar Endonükleazlar Fosfolipaz A2 Araşidonik a. serbest oksijen radikalleri Mitokondriyal disfonksiyon

10 Fokal İskemi Paradoksu! beyin iskemiye 6-8 dakika dayanabilir

11 İskemik Hasar mekanizma ATP EAA İnflamatuar Hücre Aktivasyonu İntrasellüler Ca Serbest Oksijen Radikalleri Anoksik Depolarizasyon Dalgaları

12 Serebral Kan Akımı Hagen Poiseuille Kanunu CBF = CPP X r4 X π η X L X 8 Viskozite (η) Hematokrit Fibrinojen İmmunoglobulins

13 Serebral Otoregülasyon iskemi otoregülasyon hipertansif ensefalopati Kan Akımı Ortalama Kan Basıncı

14 CPP (torr) İskemik Strokta Hemodinami CBF (ml/100g/min) MTT (sec) OEF (%) CMRO 2 (mmol/100g/min) Lactate ATP, PCr Electrical Failure Ischemic Penumbra

15 CPP (torr) Hemodynamics in Ischemic Stroke CBF (ml/100g/min) CBV (%) OEF (%) CMRO 2 (mmol/100g/min) Lactate ATP, PCr Electrical Failure Ischemic Penumbra

16 Beyin Yaşam am Üçgeni Kan Akımı Kan Akımı Enfarkt Doku Hassasiyeti Zaman Zaman

17 Zaman = BeyinB NINDS TPA Stroke Çalışması 8 7 Odds Ratio Olumlu Sonuç rt-pa faydalı rt-pa faydasız µ Stroke ile tedavi başlangıcı arasındaki süre (dk) Marler et al, Neurology 2004

18 Beyin Yaşam am Üçgeni Kan Akımı Kan Akımı Enfarkt Doku Hassasiyeti Zaman Zaman

19 Doku Faktörü

20 Risk Faktörleri Risk Faktörleri Relatif risk Prevelans (%) Hipertansiyon Diabetes Mellitus Hiperlipidemi Sigara Alkol Atrial Fibrilasyon Kalp Hastalığı Karotid Hastalığı TIA veya İnme Diğer Risk Faktörleri Obezite Polisitemi Yaş İnaktivite Hiperfibrinojenemi Cinsiyet Migren Hiperhomosistinemi Irk Oral Kontraseptif Pro. C,S, ATIII eks. Aile Hikayesi Antifosfolipid Antikor Vaskülit (Lupus, PAN)

21

22

23 Kan Basınc ncı Limitleri 7. Joint National Committee JAMA JAMA 2003; 289:2560 Normal < 120/80 mmhg Pre-hipertansiyon / mmhg Hipertansiyon >140/90 mmhg Tedavi: Kardiovaskuler hastalık > 130/80 mmhg

24 Yaşam am Tarzı Değişikli ikliği ve Hipertansiyon Önlem Kilo kaybı (BMI < 25) Akdeniz diyeti Tuz kısıtlaması < 6gr/gün Egzersiz (30 dak/gün) Alkol (< 3/gün) Sistolik KB da azalma Her 10 kg için 5-20 mmhg 8-14 mmhg 2-8 mmhg 4-9 mmhg 2-4 mmhg

25

26

27

28 Metabolik Sendrom Sendrom X Obezite Dislipidemi Sendromu İnsulin resistansı Açlık kan şekeri: >110 mg/dl Obezite Göbek çevresi >102cm (erkek), >88cm (kadın) Trigliserid >149 mg/dl HDL< 40 mg/dl (erkek), <50 mgdl (kadın) Kan basıncı > 130/85 mmhg

29 Kişisel İnme Risk Hesabı

30 Etyolojik Stroke SınıflandS flandırması Büyük-arter aterosklerozu Kardiyoembolizm Küçük arter oklüzyonu (lakün) Diğer nedenler Nedeni bilinmeyenler

31 >65 yas >%50 stenoz: 5-7% Tüm inmelerin %12-20 sinden sorumlu Risk semptomatiklerde stenoz derecesi ile artar %70-79 stenoz: %11/yıl >90 stenoz: %35/yıl Risk zaman ile azalır 1.yıl: %11/yıl >1.yıl: %3/yıl

32 Komplike Olmamış Plak

33 Ateroskleroz - Aterotrombotik İnme Ekseni Oluşum Lokal Komplikasyon Hastalık

34 TOF T2 T1 T1 Gd (+)

35 Komplike Aterom Plağı İnflamasyon Anjiotensin II Okside LDL Plak İçi İnflamasyon Metalloproteinaz Aktivitesi Hemodinamik Faktörler

36 İskemik Stroke Heterojen Bir Hastalıktır Varyasyonun Kaynakları İskemik hasarın mekanizmasındaki dinamizm Risk faktörlerindeki çeşitlilik Etyolojik faktörlerdeki çeşitlilik

37

38

39

40 Kaybedilen Yüzde Risk Altındaki Alan Percentage Mismatch Lost MTT PML = Kr T2-FLAIR - Akt DWI AktMTT - Akt DWI DWI T2

41

42

43

44 Zaman = Beyin? Ay, Stroke 2005 Zaman, enfarkt miktarındaki varyasyonun ancak %5 ini açıklar!

45 T Lenfosit Köpük hücreleri Intima Media