Acil Serviste İnme Yönetimi: BT mi? MRG mi? Doç. Dr. Özlem YİĞİT Akdeniz Acil Tıp

Transkript

1 Acil Serviste İnme Yönetimi: BT mi? MRG mi? Doç. Dr. Özlem YİĞİT Akdeniz Acil Tıp

2 Plan Giriş, epidemiyoloji ve tanımlar Acil inme yönetimi Görüntüleme seçenekleri İnmede BT İnmede MRG Sonuç

3 İnme

4 İnme Akut iskemik inme %80-85 Akut hemorajik inme %15 İntraserebral hemoraji SAK TOAST sınıflaması, (Trial of Org in Acute Stroke Treatment)

5 İskemik İnme İskemik inme Fokal serebral, spinal veya retinal infarkt sonucu gelişen nörolojik disfonksiyon Geçici iskemik atak Semptomları geçici olan (<24 saat) fokal arteriyel iskemi ve patoloji veya görüntülemede infarkt kanıtı olmayan durumlar Sessiz infarkt Görüntüleme veya nöropatolojik olarak MSS infarktı kanıtı olmasına rağmen, bu lezyona bağlı oluşan akut nörolojik disfonksiyon hikayesinin olmadığı durumlar

6 İnme Yönetimi 1. İnme ve geçici iskemik atak (GİA) belirtilerinin erken tanınması ve erken müdahale ile irtibat ve ambulansın erken yönlendirilmesi 3. Hastanenin önceden haberdar edilmesi ve öncelikli transfer 4. Acil triyaj, klinik, laboratuar ve görüntüleme değerlendirmeleri, doğru teşhis ve uygun tedavilerin uygulanması

7 İnmenin erken tanınması

8 İnme Acil Servis Yönetimi

9 İnmede Görüntüleme Amaç tanıyı hızlıca kesinleştirmek Akut inme İskemik mi? Hemorajik mi? Uygun tedaviyi seçmek IV trombolitik mi? Başka girişim mi? Hasarın paterni ve genişliği? Enfarkta yol açan damarın durumu?

10 İnmede Görüntüleme 4 P Parankim Akut inmenin erken bulgularını değerlendir Hemorajiyi dışla Damarlar (Pipes) İntrakraniyal (intravasküler trombüs) ve ekstrakraniyal (karotis ve vertebral arterler) dolaşımı değerlendir Penumbra İskeminin devam ettiği risk altındaki alanı değerlendir Perfüzyon Serebral kan volümü, kan akımı ve ortalama geçiş zamanını değerlendir

11 İnmede Görüntüleme 4 P Stroke.2013; 44:

12 Görüntüleme Seçenekleri Kontrastsız BT (NECT) BT anjiografi (CTA) Perfüzyon BT (CTP) Multimodal BT Konvansiyonel MRG T1, T2, Flair sekanslar Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) MR anjiografi (MRA) MR Perfüzyon (PWI) Multimodal MRG

13 BT kullanılan teknikler

14 Kontrastsız BT (NECT) İlk görüntüleme tercihi Kolay ulaşılır ve hızlı Kanamanın dışlanması Akut faz kanama için çok sensitif Eski kanamalar için sensitivitesi düşer Akut iskemik inme için sensitivitesi düşük Erken iskemi bulguları* IV fibrinoliz kontrendikasyonlarının tespiti ve hastanın erken dönemde fibrinolitik tedavi almasını sağlamak için yeterlidir

15 Kontrastsız BT Erken iskemi bulguları Oklüzyon olan arterde dansite artışı Hiperdens orta serebral arter (MCA) işareti Hiperdens baziler arter işareti Hiperdens nokta işareti MCA nın bir dalındaki bir pıhtıyı gösterir Gri-beyaz cevher ayrımının azalması İnsular ribbon bulgusu İnsulanın altında ve konveksitelerin üzerinde yer alan beyaz cevher ile korteksteki yoğunluklarının birbirine karışması Lentiform nukleusta silikleşme Sulkal silinme Bazal ganglia çekirdeklerinde belirginliğin azalması Sitotoksik ödeme bağlı

16 Kontrastsız BT Hiperdens MCA Spesifite yüksek ancak sensitivite düşük Yanlış pozitiflik Yüksek hematokrit düzeyi Kalsifikasyon Bu durumlarda hiperdensite sıklıkla bilateral olur Hiperdens posterior arter B. 7 saat sonra Hiperdens MCA Sylvian fissürde hiperdens dot A. Erken dönem B. 8 saat sonra

17 Kontrastsız BT İnsular ribbon bulgusu İnsula da kollateral dolaşım zayıf olduğundan iskemiye duyarlı Erken dönemde bulgu verir A. İlk 1 saatte B. Birkaç saat sonra

18 Kontrastsız BT Lentiform nukleusta silikleşme Akut inmede 1-2 saat içinde görülebilir

19 Kontrastsız BT Sulkal silinme MCA alanının 1/3 ünden fazla hipodansite varsa trombolitik kontrendike ASPECTS 8-10 arası IV fibrinoliz için en uygun 7 ise IV rtpa sonrası hemoraji riski yüksek ASPECTS : 2 Image: Paresh Zanzmera et al. Neurology Asia. 2012;17(2):

20 BT Anjiografi (CTA) İntra- /ekstra-kraniyal vasküler yapının hızlı ve non-invaziv değerlendirilmesini sağlar Oklüzyon boyutu tedavi seçiminde rol oynar Örn. proximal MCA da trombüs varsa endovasküler tedavi düşünülebilir

21 Perfüzyon BT (CTP) Penumbranın değerlendirilmesini sağlar Serebral kan hacmi (CBV) Serebral kan akımı (CBF) Ortalama transit süresi (MTT) Fig. 3 Mismatch between mean transit time (MTT) and cerebral blood volume (CBV) defects in 50-year-old man evaluated 1 hour after sudden onset of right face, arm, and leg weakness. AJR 2011; 196:53 60 DOI: /AJR

22 Multimodal BT A 57 year-old male with a right MCA syndrome underwent CT. a The unenhanced CT scan ruled out a cerebral hemorrhage, and showed effacement of the sulci, and subtle loss of gray white matter differentiation in the inferior right MCA territory. From the CTP raw data, three parametric maps were extracted, relating to b mean transit time, c cerebral blood flow, d cerebral blood volume. e Application of the concept of ischemic penumbra led to a prognostic map, which depicted the infarct in red and the penumbra in green, the latter being a potential target for acute reperfusion therapies. f CTA identified an occlusion at the distal right ICA just proximal to the MCA origin (arrow) as the origin of the hemodynamic disturbance demonstrated by CTP. CTA also revealed a calcified atheromatous plaque at the right carotid bifurcation (arrowhead). Reprinted from Radiol. Clin. North Am. 47, Ledezma, C. J. & Wintermark, M. Multimodal CT in stroke imaging: New concepts, , 2009, with permission from Elsevier.

23 MRG kullanılan teknikler

24 Konvansiyonel MRG T1, T2, Flair sekanslar Özellikle küçük enfarktları ve beyin sapı lezyonlarını tanımada BT den daha üstün T2 ve FLAIR sekanslarda hiperintens görüntü Erken dönemde negatif olabilir Hemoraji dışlanması T2 ağırlıklı gradient-echo sekanslar BT kadar duyarlı Akut inmede MRG tek görüntüleme yöntemi olarak kullanılabilir MRG hemoraji Farklı belirtileri olan veya inme taklitçileri şüphelenilen hastalarda, BT den sonuç alınamazsa özellikle önemlidir T2 FLAIR Fluid attenuated inversion recovery

25 Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) Akut infarkt için en sensitif ve spesifik görüntüleme yöntemi Su moleküllerinin brownian hareketi Sitotoksik ödeme bağlı difüzyon kısıtlılığı İskemi oluştuğunda 30 dak içinde görünür

26 DWI ADC kullanımı ADC (apparent diffusion coefficient) haritalama ile birlikte kullanıldığında enfarktın yaşını da belirlemeyi sağlar

27 DWI ADC kullanımı

28 MR anjiografi (MRA) İntravasküler trombüsü gösterir

29 MR Perfüzyon (PWI) Penumbranın değerlendirilmesini sağlar Kontrast madde kullanılır Difüzyon perfüzyon mismatch Devam eden mismatch 3 saatten sonra da trombolitik kullanımı düşünülebilir

30 Multimodal MR a DWI sequence showed an area of hyperintensity in the right temporal, insular and frontal lobes. b Apparent diffusion coefficient map showed a matching area of hypointensity, confirming that the DWI lesion was due to acute ischemia. c Mean transit time maps showed an area of hypoperfused tissue larger than the DWI abnormality; the difference represented the penumbra. d Fluid-attenuated inversion recovery showed no matching hyperintensity, indicating that the DWI lesion was <6 h old. e The gradient-recalled echo sequence showed no evidence of acute or chronic hemorrhage, but a clot was seen in the right MCA (arrow). f Contrast-enhanced MRA of the neck and brain revealed a chronic asymptomatic right carotid occlusion, although the patient had good collateral flow through the anterior communicating artery, and his right carotid artery was normal. The proximal right MCA abruptly terminated in the proximal portion, as confirmed by axial MRA.

31 Multimodal MR Six-Minute Magnetic Resonance Imaging Protocol for Evaluation of Acute Ischemic Stroke Stroke.2014; 45: Published online before print June 10, 2014,doi: /STROKEAHA

32 BT mi? MR mı? BT Ulaşılabilirlik Kolay, kullanışlı, ucuz Daha zor ulaşılır, pahalı Tetkik süresi (dak) 5 15 Hasta için riskler MR Radyasyon İyonizan radyasyon Radyasyon yok Kontrast madde Anaflaksi riski ve böbrekler için toksik Böbreklerde toksisite riski çok düşük Kontrendikasyon Gebe? Pace, implant v.b. varlığında kontrendike Duyarlılık Kanamayı dışlamada çok iyi İskemi tanısında zayıf Lezyonlar inmeye spesifik değil İskemi tanısında iyi (DWI) Mikro kanamaları da gösterir

33 BT mi? MR mı? Değerlendirme 4P BT MRG Parankim Kontrastsız BT Konvansiyonel MR ve DWI Pipes (Damarlar) BT angiografi MR anjiografi Perfüzyon Perfüzyon BT Perfüzyon MR Penumbra Serebral kan akımı ile kan volümü mismatch DWI / PWI mismatch

34 Ne yapalım

35 Akut İskemik İnmede Görüntüleme 1. adım Kanama ve diğer lezyonları dışla 2. adım İnfarkt çekirdeğini göster 3. adım Penumbrayı görüntüle 4. adım Vasküler yapıyı görüntüle Imaging of Acute Ischemic Stroke Eur Neurol 2014;72: DOI: /

36 İnme Tedavi Kılavuzu 2015 Akut iskemik inme tedavisine başlanmadan önce acil serebral görüntüleme önerilir. Çoğu durumda kontrastsız BT, acil müdahale hakkında gerekli bilgiyi sağlayacaktır. (Sınıf I, LOE A) IV rtpa uygulamasından önce kontrastsız BT veya MRG den birisi önerilir. Çalıştığınız merkezin olanakları, inme ekibinin tecrübesi ve tercihine göre seçim yapınız

37 İnme Tedavi Kılavuzu 2015 Endovasküler girişim (İntra-arteriyel fibrinoliz veya mekanik trombektomi) yapılması düşünülüyorsa, görüntüleme sırasında non-invaziv intrakraniyal vasküler görüntüleme önerilir; ancak gerekli olduğu durumlarda IV rtpa tedavisini geciktirmemelidir. Vasküler görüntüleme tedaviden sonra mümkün olan en kısa zamanda yapılır. (Sınıf I, LOE A) BT veya MR angiografinin ötesinde, Perfüzyon BT veya perfüzyon ve difüzyon MR görüntülemesinin, endovasküler tedavi için uygun hastaların seçiminde yararları belirsizdir. ilk 6 saat içindeki veya ASPECTS <6 olan hastalarda bu tetkiklerin yararını araştıran randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. (Sınıf IIA, LOE C)

38 İnme Tedavi Kılavuzu 2015 IV fibrinoliz için uygun hastalarda, kraniyal görüntüleme çalışması, hastanın acil servise gelişinden sonraki 45 dakika içerisinde, BT ve MRG görüntülerinde beyin parankimini değerlendirme konusunda tecrübeli bir hekim tarafından yorumlanmalıdır. BT de erken iskemik değişikliklerin varlığında, yaygınlığına bakılmaksızın IV fibrinolitik tedavi önerilir.

39 State of the art imaging of Acute Stroke. Radiographics 2006.

40 Kaynaklar İnme tanı ve tedavi kılavuzu Türk Beyin Damar Hastalıkları Derneği Brain Imaging in Acute Ischemic Stroke MRI or CT? Curr Neurol Neurosci Rep (2015) 15: 6 DOI /s Imaging of Acute Ischemic Stroke Eur Neurol 2014;72: DOI: / Imaging of Acute Stroke. Multimodal CT in Stroke Imaging: New Concepts. Radiol Clin N Am 47 (2009) doi: /j.rcl Responses to the 10 Most Frequently Asked Questions About Perfusion CT. AJR 2011; 196: DOI: /AJR Diffusion-weighted magnetic resonance imaging versus computed tomography in the diagnosıs of acute ischemic stroke. J. Emerg. 2006;31(3), doi: /j.jemermed Diffusion-weighted MR Imaging of the Brain. Radiology 2000; 217: Multiparametric MRI and CT Models of Infarct Core and Favorable Penumbral Imaging Patterns in Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013;44: AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46: DOI: /STR Clinical Applications of Vascular Imaging. State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke. RadioGraphics 2006; 26:S75 S95 DOI: dx.doi.org/ /rg.26si065501

41 Guideline 2015 Imaging 1. Emergency imaging of the brain is recommended before initiating any specific treatment for acute stroke (Class I; Level of Evidence A). In most instances, nonenhanced CT will provide the necessary information to make decisions about emergency management. (Unchanged from the 2013 guideline) 2. If endovascular therapy is contemplated, a noninvasive intracranial vascular study is strongly recommended during the initial imaging evaluation of the acute stroke patient but should not delay intravenous r-tpa if indicated. For patients who qualify for intravenous r-tpa according to guidelines from professional medical societies, initiating intravenous rtpa before noninvasive vascular imaging is recommended for patients who have not had noninvasive vascular imaging as part of their initial imaging assessment for stroke. Noninvasive intracranial vascular imaging should then be obtained as quickly as possible (Class I; Level of Evidence A). (New recommendation) 3. The benefits of additional imaging beyond CT and CTA or MR and MRA, such as CT perfusion or diffusion- and perfusionweighted imaging, for selecting patients for endovascular therapy are unknown (Class IIb; Level of Evidence C). Further randomized, controlled trials may be helpful to determine whether advanced imaging paradigms employing CT perfusion, CTA, and MRI perfusion and diffusion imaging, including measures of infarct core, collateral flow status, and penumbra, are beneficial for selecting patients for acute reperfusion therapy who are within 6 hours of symptom onset and have an ASPECTS <6. Further randomized, controlled trials should be done to determine whether advanced imaging paradigms using CT perfusion and MRI perfusion, CTA, and diffusion imaging, including measures of infarct core, collateral flow status, and penumbra, are beneficial for selecting patients for acute reperfusion therapy who are beyond 6 hours from symptom onset. (New recommendation)