Journal of Neurological Sciences [Turkish] 31:(1)# 39; , Araştırma Yazısı

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 31:(1)# 39; , Araştırma Yazısı Akut iskemik İnmeli Olgularda Solitaire Stent ile Mekanik Trombektomi: İlk Deneyimlerimiz Ayşe Güler 1, Celal Çınar 2, İsmail Oran 2, Hadiye Şirin 1, Neşe Çelebisoy 1, Funda Karbek Akarca 3, Güçlü Selahattin Kıyan 3 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı Girişimsel Radyoloji Bilimdalı, İzmir, Türkiye 3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Özet Giriş: Akut iskemik inmede intravenöz trombolitik tedavi veya endovasküler yöntemlerle oklüde damarların erken rekanalizasyonu klinik gidişi etkileyerek, mortaliteyi azaltmaktadır. Mekanik trombektomi, intravenöz trombolitik tedavi ile karşılaştırıldığında proksimal damar oklüzyonları üzerinde rekanalizasyon açısından daha yüksek başarı göstermektedir. Bu çalışmada, proksimal damar oklüzyonu saptanan akut iskemik inmeli olgularda Solitaire stent temelli mekanik trombektominin etkinliğinin ve hastalarda klinik gidişin değerlendirilmesi amaçlandı. Materyal-Metod: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil servisine Mart 2012 ve Mayıs 2013 tarihleri arasında akut inme tanısı ile başvuran ve proksimal intraserebral damar oklüzyonu saptanarak mekanik trombektomi uygulanan 11 hastadaki bulgular retrospektif olarak incelendi. Hastaların dahil edilme kriterleri; 1)yaş 18-80, 2)geliş NIHSS 10, 3)Kranial ve boyun BT anjio ile IKA ve OSA oklüzyonunun gösterilmesi, 4)semptom süresi 6 saat, 5)reperfüzyon için kontrendikasyon bulunmaması olarak belirlendi. Sonuçlar: Mekanik trombektomi uygulanan hasta sayısı 11 olup( 8K/3E), hastaların yaşı ortalama 59 (min34, max 75) idi. Hastaların ortalama semptom-kapı süresi 98 dakika(30-180dk) olarak saptandı. Hastaların demografik verileri, başvuru süreleri, işleme alınma süreleri, uygulanan ek işlemler, gelişen komplikasyonlar, başvuru ve izlemdeki NIHSS ve mrs skorları incelendi. Tartışma: Akut inmede tedavinin amacı oklude damarın hızla revaskularize edilmesidir. İntravenöztrombolitik tedavi (IV rtpa) akut iskemik inme tedavisinde standart tedavidir. Proksimal damar oklüzyonu saptanan akut inme hastalarında intraarteriyel tedavi seçenekleri mutlaka tedavi stratejimizde yer almalıdır. Anahtar Kelimeler: Akut iskemik inme, Mekanik trombektomi, Solitaire stent Mechanical Thrombectomy With Solitaire Stent in Acute Ischemic Stroke Patients: Our First Experiences Abstract Introduction: Intravenous thrombolysis or endovascular treatment for occluded vessel in acute ischemic stroke patients reduces mortality and effects prognosis. Mechanical thrombectomy shows better results than intravenous thrombolytic treatment on proximal vessel occlusions. In this study, we aimed to evaluate efficiency of Solitaire stent based 70

2 mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke patients who has proximal vessel occlusion, and its impact on prognosis of these patients. Material and Method: Data of eleven patients, who applied to Ege University Medical School Emergency Department between March May 2013 with acute ischemic stroke diagnosis due to proximal vessel occlusion and treated with mechanical thrombectomy collected retrospectively. İnclusion criterias were: 1)Age between 18-80, 2)NIHSS 10 at admission, 3)ICA or ASM occlusion found on cranial and neck CT angio, 4)symptom duration 6 hours, 5) no contrindication for reperfusion theraphy. Results: Eleven patients treated with mechanical thrombectomy(8female/3male), and mean age of these patients were 59(min34, max 75). The mean symptom to door time was 98 minutes( minutes). Demographic data, application time, time to treatment, additional treatments, complications, NIHSS at 0 and 24 hour and mrs at discharge were evaluated. Conclusion: The main aim of acute stroke treatment is revascularizaion of occluded vessel as quickly as possible. Intravenous thrombolytic treatment is the standard treatment procedure for acute ischemic stroke. Intraarterial treatment options must be inside of our treatment strategies for the patients with acute ischemic stroke diagnosis and who had proximal vessel occlusion. Keywords: Acute Ischemic Stroke, Mechanical Thrombectomy, Solitaire Stent GİRİŞ Serebral geniş damar oklüzyonuna bağlı akut iskemik inme sıklıkla ölüm ya da ciddi dizabilite ile sonuçlanmaktadır. Akut iskemik inmede intravenöz trombolitik tedavi veya endovasküler yöntemlerle oklüde damarların erken rekanalizasyonu klinik gidişi etkileyerek, mortaliteyi azaltmaktadır. İntravenöz trombolitik tedavi(iv rtpa) ile internal karotis arter (IKA) oklüzyonunda rekanalizasyon oranı %10, proksimal orta serebral arter (OSA) oklüzyonunda ise %30'dan azdır. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHHS) skoru 16 saptanan hastalarda IV rtpa uygulaması sonrası 1/3 oranında hasta ölürken, 1/3 hasta modifiye Rankin skoru(mrs) 4-5 olarak yani ağır sekelli kalmaktadır. 3 aylık dönem sonrası bu olguların sadece ¼ kadarı bağımsız (mrs 0-2) olabilmektedir(11). İntraarteriyal trombolizis, IV rtpa ile karşılaştırıldığında daha yüksek rekanalizasyon oranları ve daha iyi klinik gidiş saptanmaktadır. Ancak büyük bir trombüs standart mikrokatater trombolizis işlemine dirençli olup, rekanalizasyon için uzun bir süre gerekmektedir. Mekanik trombektomi, intravenöz trombolitik tedavi ile karşılaştırıldığında proksimal damar oklüzyonları üzerinde rekanalizasyon açısından daha yüksek başarı göstermektedir(13). Geniş serebral damar oklüzyonlarında daha hızlı ve başarılı rekanalizasyon sağlamak için kullanılmak üzere son yıllarda yeni trombektomi cihazları geliştirilmektedir. Solitaire ABstent(ev3 Inc, Plymouth, MN) kendiliğinden genişleyen, tam olarak geri çıkarılabilen stent temelli bir trombektomi cihazıdır. Bu çalışmada, proksimal intraserebral damar oklüzyonu saptanan akut inmeli olgularda Solitaire stent temelli mekanik trombektominin etkinliğinin ve hastalarda klinik gidişin değerlendirilmesi amaçlandı. GEREÇ VE YÖNTEM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil servisine Mart 2012 ve Mayıs 2013 tarihleri arasında akut inme tanısı ile başvuran proksimal intraserebral damar oklüzyonu saptanan ve mekanik trombektomi uygulanan 11 hastadaki bulgular retrospektif olarak incelendi. Hastaların dahil edilme kriterleri; 1)yaş 18-80, 2)geliş NIHSS 10, 3)Kranial ve boyun BT anjio ile IKA ve OSA oklüzyonunun gösterilmesi, 4)semptom süresi 6 saat, 5)reperfüzyon için 71

3 kontrendikasyon bulunmaması (son 3 ay içinde inme veya ağır kafa travması öyküsü, geçirilmiş intraserebral hematom öyküsü, tedaviye rağmen sistolik kan basıncı >185 mmhg veya diyastolik kan basıncı >110 mmhg üzerinde olması, NIHSS>25, inme başlanğıcında nöbet, trombosit <30.000/mm3, INR>3, BT'de OSA alanının 1/3'ünü aşan infarkt bulguları (erken indirekt infarkt bulguları, erken parankimal hipodensite, kitle etkisi), bilinen hemorajik diyatez, ileri karaciğer yetmezliği, siroz veya aktif hepatit gibi şiddetli hepatik fonksiyon bozukluğu, kanama riski yüksek neoplazmalar) olarak belirlendi. Tüm hastalara prekontrast kraniyal bilgisayarlı tomografi(bt), kraniyal ve boyun BT anjiografi (Discovery CT 750 HD, GE healthcare, Milwaukee, Wisconsin ) uygulandı. İnceleme supraaortik bölge ile verteks arasında yapıldı. Olgularda intravenoz (4-5 ml/sn) 80 ml iyonik olmayan iyotlu kontrast madde(omnipaque 350/100ml (Iohexol), hemen arkasından ise 25 ml serum fizyolojik verildi. İntravenöz kontrast verildikten sonra Smart PREP(GE; Healthcare, Milwaukee) algoritmi ile otomatik olarak çekim gerçekleştirildi. BT anjiografi incelemesinde kolimasyon 128x0.6 mm ve pitch değeri 0.6, kesit kalınlığı 0.6 mm olarak gerçekleştirildi. Elde edilen görüntüler Advantage Workstation( AW 4.0, GE Healthcare) iş istasyonu ile reformat görüntüler ile değerlendirildi. NIHSS skorları başvuru sırasında, işlem sonrası ve 24. saatte değerlendirildi. İşlem için hastalardan ve/veya yakınlarından yazılı onam belgesi alındı. Olgulardaki mekanik trombektomi işlemlerinin tamamı sedoanaljezi altında gerçekleştirildi. Sedoanaljezi için hastalara midazolam ve propofol intravenöz olarak düşük dozda puşe olarak aralıklı uygulandı. Olguların işlemleri rutin olarak IV 5000İU heparinizasyon altında gerçekleştirildi. Tüm olgularda 6F kılavuz kateter (Mach1; Boston Scientific, Natick, MA, USA) kullanıldı. Hastalardaki trombotik segment Rebar 18 mikrokateter(ev3, Irvine, CA) ve inch hidrofilik kılavuz tel(radiofocus; Terumo, Tokyo, Japan) ile geçildikten sonra trombotik segmentin mümkün olduğunca en distaline mikrokateter yerleştirildi. Olguların tamamına 4x20 mm Solitaire AB (ev3 Inc, Plymouth, MN) stent ile mekanik trombektomi uygulandı. Stent implantasyonu sonrasında stentin trombüs içerisine penetrasyonu için ortalama 5 dk beklendi. Stentler trombüsle beraber geri çekilerek rekanalizasyon sağlanmaya çalışıldı. Rekanalizasyon sağlanana kadar bazı olgularda işlem birkaç kez tekrarlandı. Distal orta serebral arter dallarında mikroembolilere bağlı dolum defekti bulunan olgulara ilaveten intraarteriyel rtpa uygulandı. Rekanalizasyon sonuçları TICI (serebral infarktta trombolizis skoru) kullanılarak değerlendirildi. TICI sınıflaması şu şekilde özetlenebilir; TICI 0: Obstrüksiyon seviyesinin üstünde antegrad akımın tam yokluğu, TICI1: Kontrast maddenin obstrüksiyon seviyesinin distaline geçmesi, ancak serebral distal vasküler yatağın opasifiye olmaması, TICI2a: Distal vasküler yatağın 2/3'ünden azının reperfüze olması, TICI2b : Distal vasküler yatağın 2/3' ünden fazlasının reperfüze olması, TICI3: Serebral reperfüzyonun tam olarak sağlanması olarak tanımlanmaktadır. Klinik gidiş, işlem öncesi ve sonrası NIHSS skoru ve 1. ay mrs ile takip edildi. İşlem sonrası 6. saatte kontrol kraniyal BT çekilmiş olup, hastalarda gelişen ani nörolojik kötüleşme durumunda acil kraniyal BT tekrarlandı. Semptom başlangıç ve hastane başvuru zamanı ile semptom başlangıç ve işlem başlangıcı arasındaki süre, ek girişim gerekliliği, komplikasyon gelişimi kaydedildi. BULGULAR Mekanik trombektomi uygulanan hasta sayısı 11 olup( 8K/3E), hastaların yaşı ortalama 59 (min 34, max 75) idi. Hastaların demografik verileri, başvuru süreleri, işleme alınma süreleri, uygulanan 72

4 ek işlemler, gelişen komplikasyonlar, başvuru ve izlemdeki NIHSS ve mrs skorları Tablo-1 de özetlenmiştir. Hastaların ortalama semptom-kapı süresi 98 dakika(30-180dk) olarak saptandı. Başvuru sırasındaki ortalama NIHSS 13( 10-17) idi. 8(%72,7) hastada oklüzyon yeri orta serebral arter proksimal bölümü(m1segment), 2(%18,3) hastada ise internal karotid arter T segment oklüzyonu, 1(%9) hastada ise OSA M1 ve anterior serebral arter A1 oklüzyon saptandı. Tüm hastalara Solitaire stent sistem ile mekanik trombektomi işlemi uygulandı. Hastaların hiçbirine ilave IV rtpa uygulanmadı. 11 hastadan 1(%9) tanesinde işlem 4 kez, 1(%9) tanesinde de 3 kez, 1(%9) hastada ise 2 kere tekrarlanmış olup geri kalan 8 hastada(%73) tek işlem yapıldı.1 hastada trombektomi ile rekanalizasyon sağlanamayıp sağ OSA M1 segmente kalıcı stent yerleştirilmesi gerekti. Hastaya 24 saat süreyle IV heparinizasyonun ardından 24. Saat kontrol kraniyal BT'sinde kanama bulunmaması sonrasında oral klopidogrel 75 mg ve asetilsalisik asit 300 mg ile antiagregan tedavi uygulandı. Bu olgunun 7.gün kontrol BT anjiografisinde stentin tam açık olduğu görüldü. Mekanik trombektomi sonrası 10 hastaya(%91) yaklaşık 2-10 mg (ortalama 4 mg)dozunda intraarteriyel trombolitik uygulandı. Sadece 1(%9) hastada işlem komplikasyonu olarak internal karotis arter distal servikal segmentinde disseksiyonu gelişti ve self expandable stent implantasyonu ile tedavi edildikten sonra mekanik trombektomi işlemi gerçekleştirildi. Bu olguda 24 saat IV heparinizasyon sonrasında dual antiagregan tedaviye alındı. Olguda ek nöropatolojik bulgu gelişmedi. Bu olgunun 11. gün kontrol BT anjiografisinde stentin patent olduğu görüldü. İşlem sonrası tam rekanalizasyon (TICI 2b ve 3 değerleri) 10 hasta (%91) sağlandı. 1 olguda ise TICI 2a olarak rekanalizasyon gerçekleştirildi. Tüm olgulara 6. ve 24. saat kontrol kraniyalbt çekildi. 1(%9) hastada infarkt sahası içinde 2x2 cm boyutlarında hemoraji odağı, 3 (%27) hastada infarkt sahası içinde hemorajik transformasyon izlenirken, 9(%81) hastada ilk 6. saat kranial BT incelemelerinde infarkt sahası içinde kontrast madde ekstravazasyonu izlendi. Bu kontrast madde ekstravazasyonu 24. saatte elde olunan BT incelemelerinde rezorbe oldukları görüldü. İşlemden sonra olguların hiç birinde belirgin cerrahi gerektiren boyutta ya da ek semptomatik bulgu veren hematom gelişmedi. Resimlerde 3 nolu olgunun BT Anjiografi, serebral digital subtraksiyon anjiografi (DSA) ve mekanik trombektomi görüntüleri ile çıkarılan emboli parçası izlenmektedir. Başvuru NIHSS ve işlem sonrası NIHSS skorlarının farkı değerlendirildiğinde ortalama NIHSS değişimi 5.3 puan(min 0, max 11) olarak bulunmuştur. 1 ay sonunda hastaların %55' i mrs olarak 0-2 arası puan almış olup, mortalite oranı %9 idi. Ex olan 1 hastaya malign orta serebral arter infarktı sonucu gelişen ödem ve orta hat yapılarındaki shift nedeni ile dekompressif kraniektomi operasyonu uygulandı ve yoğun bakım izleminde multiorgan yetmezliği nedeni ile olgu serebrovasküler olayın gelişiminin 14.gününde ex oldu. 73

5 Tablo 1: Hastaların demografik verileri, başvuru süreleri, işleme alınma süreleri, uygulanan ek işlemler, gelişen komplikasyonlar, başvuru ve izlemdeki NIHSS ve mrs skorları Hasta Yaş Cinsi yet Oklüzyon yeri Semptom- Kapı zamanı Başvuru Başvuru NIHSS Semptomişlem zamanı İşlem sonrası NIHSS 1. ay mrs İşlem Komplik asyon Hemoraji/ kontrast ekstravazas yonu 1 34 K Sağ OSA M1 180 dk dk H/E IA 2 54 E Sol OSA M1 70 dk dk 7 2 Sol ICA Disseksi yonu, stent E/H IA 3 62 K Sağ ICA t 90 dk dk H/E IA oklüzyon 4 55 K Sağ OSA M1 90 dk dk H/H Stent +IA 5 47 K Sol OSA M1+ sol ASA A2 30 dk dk H/E IA 6 48 K Sol OSA M1 75 dk dk H/E IA 7 61 E Sağ OSA M1 150 dk dk E/E IA 8 74 K Sağ OSA M1 180 dk dk H/E IA 9 73 K Sağ IKA T 120 dk E/E - oklüzyon E Sol OSA M1 40 dk dk E/E IA K Sol OSA M1 60 dk dk H/E IA Ek işlem 74

6 Şekil 1: Resimlerde 3 nolu olgunun; (A)Kranial BT Anjio ile saptanan damar oklüzyonu, (B)Serebral digital subtraksiyon anjiografi (DSA) görüntüsü, (C-D)Mekanik trombektomi için yerleştirilen katater ve stentin görüntüleri Şekil 2: Mekanik trombektomi ile çıkarılan emboli parçası 75

7 Şekil 3: Mekanik trombektomi sonrası tekrarlanan DSA görüntüleri TARTIŞMA Akut inmede tedavinin amacı oklude damarın hızla revaskularize edilmesidir. Tedavide hedef iskemik kordan farklı olarak potansiyel kurtarılabilir alan olan iskemik penumbranın kurtarılması, böylece infarkt alan volümünün artışının önüne geçilmesidir. İntravenöz trombolitik tedavi (IV rtpa) akut iskemik inme tedavisinde standart tedavidir. Fakat proksimal damar oklüzyonu saptanan ve IV rtpa uygulanan hastalarda rekanalizasyon oranları distal İKA için %5-9, OSA M1 segment için %30-40 düzeylerinde bildirilmektedir (4,5,16,20). Günümüzde halen intraarteriyel revaskülarizasyon cihazlarının, akut iskemik inme hastalarında ilk 4,5 saat içinde intravenöz trombolitik tedaviye kıyasla daha üstün klinik gidiş sonuçları verdiğini gösteren çalışma yoktur. Solitaire stent sistemi ile ilgili ulaşılabilen literatür bilgisi küçük vaka serileri (3,15,17,18,19,22), sistemik bir gözden geçirme (12), daha büyük tek merkez vaka serileri (7,14), yaklaşık 100 hastayı içeren tek merkezli retrospektif analizden ibarettir (8). Akut iskemik inme nedeni ile incelenen ve konvansiyonel anjiografi uygulanan hastaları değerlendiren bir çalışmada, NIHSS skoru 12 saptanan hastaların %90'dan fazlasında IKA, OSA M1 ya da basiler arter oklüzyonunun eşlik ettiği gösterilmiştir. NIHSS skoru yüksek olan hastalarda uygulanan IV rtpa'a karşın klinik yanıtın iyi olmamasının nedeni bu geniş damarlardaki rekanalizasyonun düşük oranlarda kalmasıdır (9). Bu nedenle proksimal damar oklüzyonu saptanan akut inme hastalarında intraarteriyel tedavi seçenekleri mutlaka tedavi stratejimizde yer almalıdır. Geniş serebral damar oklüzyonlarında trombüs boyutunun büyük olacağı öngörülebilir bir gerçektir. İntraarteriyel trombolitik tedavi ile rekanalizasyon, IV rtpa ile karşılaştırıldığında daha yüksek oranlarda sağlanabilmektedir. Ancak büyük trombüs boyutu sonucu trombolizise oluşan direnç ve bu sırada kaybedilen zaman nedeni ile daha hızlı ve başarılı rekanalizasyon sağlamak için çeşitli mekanik trombektomi cihazları geliştirilmektedir. Merci ve Penumbra ilk kuşak mekanik trombektomi cihazları iken, Solitaire ve Trevo ikinci kuşak cihazlar olarak gruplanabilir. MERCI, multi- 76

8 MERCI, Penumbra ve SWIFT çalışması geniş damar oklüzyonlarının tedavisinde mekanik cihazların kullanımını desteklemiştir (1). MERCI çalışmasında Smith ve ark. işlem uygulanan hastalarda TIMI (myokardial infarktüsde rekanalizasyon oranları) 2/3 değerlerini %69 olguda, 0-10 puanlık NIHSS değişimini %26 olguda ve %36 olguda 90. günde mrs 2 saptandığını belirtmişlerdir (2). Penumbra çalışmasında ise TIMI 2/3 değerleri %81,6, 0-10 puan NIHSS değişimi %27 ve 90. günde mrs 2 skorunun %25 olguda saptamışlardır. Solitaire AB(ev3 Inc, Plymouth, MN) standart mikrokateter tekniği ile taşınan, tamamen geri çekilebilir intrakranial stent temelli bir trombektomi cihazıdır. Solitaire stent sistemi ile mekanik trombektomi işlemi efektif ve güvenilir bir uygulamadır. Stent ilk yerleştirildiğinde hızlı olarak akım restorasyonu sağlanmakta, ardından mekanik olarak trombüsün uzaklaştırılması işlemi uygulanmaktadır. Stent yerleştirilimi ile akımın hızlıca sağlanması ve reperfüzyon için geçen sürenin kısalması Solitaire sistem mekanik trombektominin en önemli üstünlükleridir. Stentin yerleştirilmesi ile embolik materyal arter duvarına doğru itilir ve arter lümeninde hızlı bir akım restorasyonu sağlanır. Hemorajik komplikasyonlarda artış olmadan, akut inmede proksimal damar oklüzyonlarında yüksek rekanalizasyon oranları izlenmektedir (4). Bizim çalışmamızda da başarılı rekanalizasyon oranı literatür ile orantılı olarak %91 gibi yüksek bir değer saptandı.10 hastaya mekanik trombektomi sonrası intraarteriyel rtpa verilmiştir. Burada amaç distal vaskuler yatakta daha iyi reperfüzyon sağlanmasıdır. Başarılı rekanalizasyona katkıda bulunan faktörler uygun hasta seçimi, hasta yaşı ve daha kısa semptom-işlem başlanğıcı arası geçen süresidir. SWIFT(Solitaire with the Intention for Thrombectomy) çalışması ile Solitaire ve Merci cihazlarının etkinlik ve güvenilirliği karşılaştırılmıştır. Randomize, kör ve çok merkezli bir çalışmadır. Solitaire cihazı uygulanan grupta rekanalizasyon oranlarının daha yüksek olduğu ve Merci grubuna göre 90. gündeki iyi klinik gidiş olarak kabul edilen mrs 0-2 puanlarının belirgin oranda fazla olduğu saptanmıştır (21). MERCI çalışmasında asemptomatik ISH gelişimi %9.8, Penumbra çalışmasında %11.2, Roth ve ark.'nın Solitaire çalışmasında ise %9 olarak bildirilmiştir. Bizim olgularımızın birinde infarkt sahası içinde hematom, üçünde de hemorajik transformasyon izlendi. Hematom gelişen tek olguda trombektomi işlemi sonrası çekilen kontrol DSA görüntülerinde hiperperfüzyon izlenmiş olup, 6. saat kontrol BT'de 2x2 cm'lik derin yerleşimli bir hemoraji odağı saptanmıştır. Ancak herhangi bir cerrahi girişime gerek kalmadan spontan olarak rezorbe olmuştur. Olguların bir tanesinde işlem sırasında arteriyel disseksiyon gelişmiş ve self expandable stent implantasyonu ile tedavi edilmiştir. Solitaire AB stent aracılı mekanik trombektomi diğer mekanik trombektomi cihazlarına göre damar duvarında daha az gerilim yaratmakta, ayrıca perforan arterlere daha az hasar vermektedir. Stent aracılı mekanik trombektomi güvenilir bir işlemdir. Bizim olgularımızda işlem sırasında yerleştirilen stentlerin hiçbirinde kopma ya da ayrılma gelişmemiştir. Kontrast madde ekstravazasyonu temelde iki nedenle ortaya çıkmaktadır; intraarteriyel revaskularizasyon tekniği(trombolitik ya da trombektomi) ve yüksek revaskularizasyon oranı. Bizim çalışmamızda Yoon ve ark.(%33,9) ile Jang ve ark.(%31,2) yaptığı çalışmalardan farklı olarak kontrast madde ekstravazasyon oranı (%81) belirgin yüksek izlenmiştir. Ancak kontrast madde ekstravazasyonu çalışmamızda da izlendiği gibi mekanik trombektomi sonrası negatif bir klinik gidişatı işaret etmemektedir (6,10,23). Ayrıca çalışmalar 77

9 arası bu farklılıkları karşılaştırmak hasta sayısı, uygulanan revaskularizasyon tekniği ve revaskularizasyon oranlarındaki farklar nedeni ile zordur. Bu çalışma SolitaireAB stent aracılı mekanik trombektominin proksimal damar oklüzyonlarında umut vaad edici olduğunu göstermektedir. Akut iskemik inmede Solitaire stent sisteminin yararlılığını araştırmak ve IV trombolitik tedavi ile klinik etkinliğin karşılaştırılması açısından geniş, randomize çalışmalar gerekmektedir. Ayrıca geniş tek ya da çok merkezli prospektif ve randomize çalışmalar, Merci, Pneumbra ve Solitaire cihazlarının birbirine üstünlüğünü değerlendirmek amacı ile yapılmalıdır. İletişim: Ayşe Güler Gönderilme Tarihi: 10 Ekim 2013 Revizyon Tarihi: 25 Ocak 2014 Kabul Tarihi: 27 Ocak 2014 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe KAYNAKLAR 1. Agrawal A, Golovoy D, Nimjee S, Ferrell A, Smith T, Britz G. Mechanical thrombectomy devices for endovascular management of acute ischemic stroke: Duke stroke center experience. Asian J Neurosurg. 2012;7(4): Bae GS, Kwon HJ, Kang CW, Choi SW, Kim SH, Koh HS. Mechanical Thrombectomy Using a Solitaire Stent in Acute Ischemic Stroke; Initial Experience in 40 Patients. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2012;14(3): Castano C, Dorado L, Guerrero C, Millan M, Gomis M, Perez de la Ossa N, et al. Mechanical thrombectomy with Solitaire AB device in large artery occlusions of the anterior circulation: a pilot study. Stroke. 2010;41(8): Castro-Afonso LH, Abud TG, Pontes-Neto OM, Monsignore LM, Nakiri GS, Cougo-Pinto PT, et al. Mechanical thrombectomy with solitaire stent retrieval for acute ischemic stroke in a Brazilian population. Clinics. 2012;67(12): Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, et al. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine Mar;368(10): Cohen J, Rabinstein A, Ramirez-de-Noriega F, Gomori J, Itshayek E, Eichel R, leker R. Excellent rates of recanalization and good functional outcome after stent-based thrombectomy for acute middle cerebral artery occlusion. Is it time for a paradigm shift? Journal of Clinical Neuroscience 2013;20: Costalat V, Machi P, Lobotesis K, Maldonado I, Vendrell JF, Riquelme C, et al. Rescue, combined and stand-alone thrombectomy in the management of large vessel occlusion stroke using the solitaire device: a retrospective 50-patient single-center study: timing, safety and efficacy. Stroke. 2011;42(7): Dorn F, Stehle S, Lockau H, Zimmer C, Liebig T. Endovascular treatment of acute intracerebral artery occlusions with the solitaire stent :singlecenter experience with 108 recanalization procedures. Cerebrovasc Dis. 2012;34(1): Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, Brekenfeld C, Ballinari P, Remonda L, et al. NIHSS Score and Arteriographic Findings in Acute İschemic Stroke. Stroke 2005;36: Jang Y, Lee D, Kim H, et al. The fate of high density lesions on the non-contrast CT obtained immediately after intraarterial thrombolysis in ischemic stroke patients. Korean J Radiol 2006;7: Kim JE, Kim AR, Paek YM, Cho YJ, Lee BH, Hong KS. Safety and efficacy of mechanical thrombectomy with the Solitaire device in large artery occlusion. Neurology India. 2012;60(4): Koh JS, Lee SJ, Ryu CW, Kim HS. Safety and efficacy of mechanical thrombectomy with solitaire stent retrieval for acute ischemic stroke: a systematic review. Neurointervention. 2012;7(1): Levy El, Ecker RD, Horowitz MB, Gupta R, Hanel RA, Sauvageau E, et al. Stent-assisted intracranial recanalization for acute stroke; early results. Neurosurgery.2006 Mar;58(3):

10 14. Machi P, Costalat V, Lobotesis K, Maldonado IL, Vendrell JF, Riquelme C, et al. Solitaire FR thrombectomy system: immediate results in 56 consecutive acute ischemic stroke patients. J Neurointerv Surg.2012;4(1): Miteff F, Faulder KC, Goh AC, Steinfort BS, Sue C, Harrington TJ. Mechanical thrombectomy with a self-expanding retrievable intracranial stent(solitaire AB): experience in 26 petients with acute cerebral artery occlusion. Am J Neuroradiol. 2011;32(6): Mpotsaris A, Bussmeyer M, Buchner H, Weber W. Clinical Outcome of Neurointerventional Emergency Treatment of Extra or Intracranial Tandem Occlusion in Acute Major Stroke: Antegrade Approach With Wallstent and Solitaire Stent Retriever. Clin Neuroradiol. 2013;23(3): Msotporis A, Bussmeyer M, Loehr C, Oclerich M, Buchner H, Weber W. Mechanical thrombectomy in severe acute stroke: preliminary results of the Solitaire stent. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83(1): Nayak S, Ladurner G, Killer M. Treatment of acute middle cerebral artery occlusion with a Solitaire AB stent: preliminay experience. Br J Radiol. 2010;83(996): Park H, Hwang GJ, Jin SC, Jung CK, Bang JS, Han MK, et al. A retrieval thrombectomy technique with solitaire stent in a large cerebral artery occlusion. Acta Neurochir(Wien).2011;153(8): Saqqur M, Uchimo K, Demchuk AM, Molina CA, Garami I, Calleja S, et al. Site of arteriel occlusion identified by transcranial Doppler predicts the response to intravenous thrombolysis for stroke. Stroke. 2007;38(3): Saver JL, Jahan R, Levy El, et al.solitaire flow restoration device versus the MERCI Retriever in patients with acute ischemic stroke(swift): a randomised, paralel-group, non-inferiority trial. Lancet 2012;380: Stampfl S, Hartmann M, Ringleb PA, Hachnel S, Bendszus M, Rohde S. Stent placement for flow restoration in acute ischemic stroke: a single-center experience with solitaire stent system. Am J Neuroradiol. 2011;32(7): Yoon W, JınSeo J, Kyu K, Kim J, et al. Contrast enhancement and contras textravasation on computed tomography after intraarterial thrombolysis in patients with acute ischemic stroke. Stroke 2004;35: