Pnömokonyozda ILO Standartlar nda Radyolojik De erlendirme

Transkript

1 DERLEME Pnömokonyozda ILO Standartlar nda Radyolojik De erlendirme brahim Akkurt Comhuriyet Üniversitesi, T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Sivas ÖZET Pnömokonyoz kelime olarak akci erde toz bulunmas anlam na gelse de, akci erde biriken tüm tozlar n hastal k yap c potansiyelinin olmamas nedeniyle genel kabul gören tan mlama Uluslararas Çal flma Örgütü nün (ILO) yapt tan mlamad r. Buna göre, pnömokon - yoz akci erde doku reaksiyonuna yol açacak toz birikimidir. Bu tip toza maruz kalma öyküsü bulunan bir kiflide, pnömokonyozla uyum - lu radyolojik bulgular n olmas durumunda baflka ileri tetkike gerek kalmadan tan konulur. Akci er grafilerinin de erlendirilmesinde ILO s n flamas kullan lmaktad r. Bu yaz da ülkemizde ve di er ülkelerde pnömokonyoz grafilerine pratik yaklafl m irdelenmifltir. Anahtar sözcükler: pnömokonyoz, radyografi, ILO sistemi, NIOSH sistemi, A-B film okuyucusu Toraks Dergisi, 2001;2(2):62-71 ABSTRACT Radiological Assessment According to ILO Standarts in Pneumoconiosis The word pneumoconiosis literally means dust in the lungs. Since not all dusts deposited in the lungs cause a disease, a more widely accepted definition is that of the International Labour Office (ILO), which states that pneumoconiosis is the accumulation of dust in the lungs and the tissue reaction to its presence. With a history of exposure to this type of dust and a chest x-ray consistent with the diagnosis of pneumoconiosis, no further diagnostic procedures are necessary. The ILO classification system should be used for interp - retation of the chest radiographs. In this review, different practical approaches to the radiograms in pneumoconiosis in our country and different countries was discussed. Key words: pneumoconiosis, radiography, ILO system, NIOSH system, A-B readers G R fi Akci erlerin toz hastal olarak bilinen pnömokonyoz silikozis, asbestozsis, kömür iflçisi pnömokonyozu vb. bir çok patolojinin genel ad d r. Pnömokonyozlar önlenebilir akci- er hastal klar n n bafl nda gelmektedir. Mühendislik önlemleri ile pnömokonyoz yap c ajanlar n en düflük seviyeye indirilmesi ana önlem olmakla beraber, bunun her zaman sa lanamad durumlarda erken tan yla, maruz kalma durumunun sonland r lmas ve ilerlemenin önlenmesi ço unlukla olas d r. On dokuzuncu yüzy l n bafllar nda görülen silikozis-kömür iflçisi pnömokonyozu salg nlar ndan sonra bu konuda ciddi önlemler al nmas gündeme gelmifltir [1-4]. Uluslararas Çal flma Örgütü nün (ILO) 1930 da Güney Afrika n n Johannesburg kentinde düzenledi i toplant, günümüzde kullan lan pnömokonyoz radyografilerini okuma esaslar n n oluflturulmas n sa lam flt r. Daha sonra bu s n flama 1950, 1958, 1968, 1971 ve 1980 de gözden geçirilerek pnömokonyoz yap c ifllerde çal flanlar n erkenden saptanmas için uluslararas ortak dil ve yöntem oluflturulmas amaçlanm flt r. Ancak, son de ifliklik olan 1980 s n flamas nda da görülen baz aksakl klar n düzeltilmesi için 1997 de Yaz flma adresi: Dr. brahim Akkurt Cumhuriyet Üniversitesi, T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar AnabilimDal,Sivas Tel: Japonya n n Kyoto kentinde toplanan 9. Uluslararas Mesleki Akci er Hastal klar Konferans nda oluflturulan çal flma grubu yeni bir taslak gelifltirmifltir [5-7]. Bu taslak genel olarak teorik anlamda kabul görmüfl olmas na ra men, s - n flama için kullan lan standart grafilerinin çeflitlili inin art r lmas, kalitenin yükseltilmesi, grafilerin dijitalize edilmesi gibi sorunlar nedeniyle, üzerinden 3 y ldan fazla zaman geçmifl olmas na ra men henüz resmiyet kazanmam flt r. Bu yaz da öncelikle özde 1980 s n flamas ile çok büyük farkl - l k göstermeyen s n flaman n son fleklinden bahsedilerek, ülkemizde ve dünyada pnömokonyoz grafilerinin okunmas ve pnömokonyozlu olgulara pratik t bbi ve yasal yaklafl mlar irdelenecektir. I. PNÖMOKONYOZ RADYOGRAF LER N ILO ULUSLARARASI SINIFLAMASI [6,7] SINIFLAMANIN filev : Bu s n flama, tozlar n inhalasyonuyla oluflan radyografik anormalliklerin sistematik bir flekilde tan mlanmas n ve kaydedilmesini sa lar. Bu flema PA akci er grafisindeki görünümlerin s n fland r lmas için tasarlanm flt r. S n flama herhangi bir pnömokonyoz tipinde oluflan radyografik anormallikleri tan mlamada kullan labilir. Bu sistem sadece PA akci er grafisinin görünüm- 62 TORAKS DERG S C LT2, SAYI 2 A USTOS 2001

2 Pnömokonyozda ILO Standartlar nda Radyolojik De erlendirme lerini tan mlar. Bireylerin klinik de erlendirmesinde di er görüntüleme teknikleri ve ileri tetkikler gerekebilir, fakat ILO s n flamas bu bulgular n kodlanmas n tan mlamamaktad r. SINIFLAMANIN ESASI: S n flaman n amac, basit tekrarlanabilir bir yöntemle radyografik anormallikleri kodlamakt r. S n flama ne patolojik oluflumlar tan mlar ne de çal flma kapasitesini hesaplayabilir. S n flama tazminat amac yla pnömokonyozun yasal tan mlamas na uygulanmaz; tazminat n hangi seviyede ödenece ini tam olarak belirleyemez ve uygulanamaz. S I N I F L A M A N I N KULLANIMI: Epidemiyolojik araflt rmalarda, tozlu ifllerde çal flanlar n takibi ve de erlendirmesinde ve kliniklerde s n flama uluslararas nda yayg n olarak kullan lmaktad r. Bu fleman n kullan lmas pnömokonyoz istatistiklerinin uluslararas nda daha iyi karfl laflt r lmas n sa layabilir. S n flama sistemi ayn zamanda maluliyet de erlendirmesinde gereken bilginin bir k sm n n sistematik tan m ve kayd nda da kullan lmaktad r. S T A N D A R T RADYOGRAF LER VE YAZILI T A N I M - L A R : S n flama bir standart radyografi setinden, metinden ve bu metindeki dipnotlar ndan oluflmaktad r. fieman n baz bölümlerinde, standart radyografiler yaz l metinden önceliklidir. Olas durumlarda metin radyografilere aç kl k getirmektedir. S I N I F L A M A N I N KULLANIMI Ç N GENEL AÇIK- LAMALAR: Akci er radyografisinde toza maruz kalma durumu için patognomonik olabilecek bir görüntü yoktur. Temel prensip, incelenen grafideki bulgular n standart radyografilerle ve bu metindeki s n fland rmayla kesin bir uyum göstermesidir. E er film okuyucusu, inceledi i filmdeki bir görünümün kesinlikle veya olas l kla tozla iliflkisi olmad n düflünüyorsa buna uygun yorumda bulunmal - d r. Baz radyografik anormallikler toz inhalasyonu ile iliflkili olmad halde pnömokonyozu taklit eden bir görünüm verebilir (örne in infeksiyon sekelleri veya akci er kanseri). Okuyucular sadece PA akci er grafisi görüntülerine bakarak bunlar farkl yorumlayabilirler. Bu nedenle, 1997 s - n flamas ile ayn radyografinin farkl okuyucular aras ndaki farkl s n fland r lmas gibi çeliflkiler azalt lm flt r. Akci- er radyografisinde tozla iliflkili olmad düflünülen görünümler bile sembollerden biri veya birden fazlas kullan larak s n fland r lmal, yorumlanmal d r. Teknik kali- TEKN K KAL TEN N KAYDED LMES : te için 4 derece kullan lmaktad r: 1. yi 2. Kabul edilebilir; pnömokonyoz için radyografik s n flamay etkileyecek bir teknik defektin olmamas 3. Kötü; baz teknik defektler var fakat film hâlâ s n flamay sa layabilecek derecede 4. Kabul edilemez. E er teknik kalite 1. derecede de ilse, mevcut defektler için bir yorum getirilmelidir. lerideki alt bafll klarda radyografik ekipman, teknik, iyi bir radyografide kalitenin önemi ve kabul edilebilir radyografiler için optik dansitelerin aral belirtilmifltir. Pnömokonyoz incelemeleri için radyografilerde parenkim ve plevran n aç kça gösterilmesi esast r. Klinik de erlendirmeler için özel görüntüleme teknikleri gerekebilir fakat bunlar iyi kalitedeki bir standart PA radyografinin yerini alamaz. Epidemiyolojik çal flmalar için (kötü kalitedeki bir grafinin yerine daha iyi kalitede bir grafiyi çektirme olana yoksa) filmlerdeki teknik defektler ayr nt lar yla kaydedilmelidir. Her radyografide plevra ve parenkimin ayr ayr ve aç kça s n fland rmaya tabi tutulmas önerilmektedir. Böylece film kalitesindeki de iflikliklerin hesaba kat lmas iyi bir istatistik analiz yap lmas na izin verebilecektir. PARENK M BULGULARI: Parenkim bulgular küçük ve büyük opasitelerden oluflmaktad r. Küçük opasiteler: Parenkimdeki küçük opasiteler yo unluklar na, yayg nl klar na (akci erde etkilenen zonlara göre), flekillerine (yuvarlak veya düzensiz) ve çaplar na göre tan mlanmaktad r. Baz film okuyucular saptad klar lezyonlar n önce yerini, zonunu ve yayg nl n ; ard ndan da flekil ve büyüklü ünü belirlemeyi ve sonra da 12 basamakl skalaya bu yo unlu u uyarlamay tercih ederler. Bu tip bir yaklafl m standart filmle sistematik karfl laflt rma olana sa lar. Ancak, okuyucunun tercihi ve deneyimine göre de bu de iflebilir. Y o u n l u k : Akci erin etkilenen zonlar n n her birim alan ndaki küçük opasitelerin konsantrasyonu küçük opasitelerin yo unlu unu gösterir. Yo unluk kategorisi, standart radyografilerle karfl laflt r lan opasitelerin konsantrasyonunun de- erlendirilmesi esas na dayan r. Yo unlu u de erlendirmede yaz l metin yol göstericidir, fakat standart radyografiler daha önceliklidir. Standart radyografilerde 4 ana kategori tan mlanm flt r. Sembolik olarak yo unluk afla da gösterildi i gibi 12 alt kategoride s n fland r lm flt r (Tablo 1). Büyük kategori-0: Küçük opasitelerin olmad n veya kategori-1 in alt s n r ndan daha az yo unlukta opasite oldu unu gösterir. 12 kategorili skalada bir radyografinin s n fland r lmas iki aflamal bir ifllemdir. Önce standart radyografinin büyük kategorilerinin merkezinde yer alan k a r a k t e r i s t i k TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 2 A USTOS

3 Akkurt. Tablo 1. Yo unluk kategorileri [6,7] Büyük kategori Küçük kategori 0 0/-, 0/0, 0/1 1 1/0, 1/1, 1/2 2 2/1, 2/2, 2/3 3 3/2, 3/3, 3/+ yo unluk seviyesine (0/0, 1/1, 2/2, 3/3) uygun olan seçilir. Seçilecek standart radyografi incelenen filmin büyük kategoriye en yak n olan na benzemelidir. Bu uygun sembolle (0,1,2,3) gösterilir ve yan na e ik bir çizgi çizilir. E er sembolle yaz lan büyük kategoriye alternatif olabilecek bir kategori düflünülmüyorsa, film merkezdeki kategoriye göre s n fland r l r. E ik çizginin öbür taraf na da seçilen büyük kategorideki ayn sembol yaz l r (0/0,1/1, 2/2, 3/3). Ancak örne- in incelenen film standart filmlerden 2/2 ye benziyor ancak kategori-1 i de ciddi olarak düflündürüyorsa o zaman inceledi imiz film 2/1 diye kaydedilir. ncelenen film 2/2 den baflka bir filmi düflündürmüyorsa 2/2 olarak kaydedilir. Kategori 0/0 fleklinde kodlanacak bir film 2 standart filmle karfl laflt r l r. Film tamamen kategori 0 a benziyor ancak alternatif olarak kategori 1 i de akla getiriyorsa 0/1 olarak kaydedilir. Filmde hiç küçük opasite yok veya birkaç küçük opasite olsa bile bunlar kategori-1 i alternatif olarak düflündürecek derecede de ilse 0/0 olarak kodlan r. E er inceledi imiz filmde hiç küçük opasite olmad ndan emin isek film 0/- sembolüyle gösterilir. ncelenen film standart 3/3 kategorisindeki filmden daha yo un küçük opasite oldu unu düflündürüyorsa, 3/+ olarak kodlan r. Yo unluk de erlendirmesinde mevcut standart radyografilere ek olarak yeni radyografilerin gerekli olup olamayaca na yönelik çal flmalar devam etmektedir. Bunlardan beklenen faydalar: a. Dört büyük kategori aras nda yo unlu un devam nda ba lant sa layabilecek olmalar b. Akci erin sadece bölümlerini-zonlar n kullanarak orta kategorilerin yo unluk karakteristiklerini belirleme. E er çal flmalar baflar yla tamamlan rsa ve ek standart radyografiler kullan labilir hale getirilebilirse, yeni s n flamay tan mlayan metin de haz rlanabilecektir. 12 basamakl kategoriler sadece küçük opasitelerin yo- unlu unu göstermektedir. Daima yo unluk (0/0 veya 0 da dahil) kaydedilmeli, di er patolojiler de kaydedilmelidir. Di er anormallikler görüldü ünde mutlaka rehberde tarif edildi i gibi kaydedilmelidir. 12 kategorili skalada küçük opasitelerin yo unlu u (0/-) den (3/+) ya kadar de iflen genifl bir aral oluflturmaktad r. Ara kademedeki 10 kategori standart radyograflardaki görünüme göre giderek artmakta, devaml l k göstermektedir. ILO s n flamas n n yo unluk kategorilerine göre yap lm fl olan bu s n flama flu çal flmalar n sonuçlar ile uyumlu bulunmufltur: a. tozlara kümülatif maruz kalma göstergesi b. post-mortem akci erdeki toz içeri i c. mortalite d. akci erin postmortem patolojik görünümleri Santral kategorilerin yo unluk özelliklerini gösteren standart radyograflar farkl flekil ve büyüklükteki küçük opasitelerin tan mlanmas n da sa lar. Yayg nl k: Opasitelerin görüldü ü zonlar kaydedilir. Akci- erlerin apeksleri ile diyafragma kubbelerini birlefltiren bir vertikal çizgiye, bu vertikal çizginin 1/3 ve 2/3 k sm ndan geçen 2 horizontal çizgi ile akci erler sa ve sol olmak üzere üst, orta ve alt olarak 6 zona ayr l r. Küçük opasitelerin yo unluk kategorileri standart radyograflarla karfl laflt r larak etkilenen zonlara göre de erlendirilir. Akci erin farkl zonlar nda yo unlukta belirgin farkl l k (3 veya daha fazla küçük kategori) olabilir, ancak yo unluk s n flamas nda bu belirgin olarak yo unlu un az oldu u zon veya zonlar göz önüne al nmaz. Bir radyografideki küçük opasitelerin yo- unlu unun s n fland r lmas, etkilenen zonlardaki yo unlu un mental olarak toplanmas ile olabilmektedir. fiekil ve büyüklük: Opasitelerin flekil ve büyüklü ü için yaz l metindeki tan mlar yol göstericidir ancak standart radyografilerle karfl laflt rma yapmak daha önceliklidir. ki tip küçük opasite tan mlanm flt r: Yuvarlak (rounded) ve düzensiz (irregüler). Bu opasitelerin her biri de 3 ayr büyüklükte tan mlanm flt r. Küçük yuvarlak opasitelerin varl - nda p,q,r sembolleri kullan lmaktad r (Tablo 2). Opasitelerin flekli ve büyüklü ü kaydedilirken 2 harf kullan lmal d r. E er okuyucu, filmdeki opasitelerin hepsinin ayn oldu unu düflünüyorsa, e ik bir çizgiyle bu sembol iki kez yaz l r (örne in q/q). Ancak, filmde farkl bir opasite görünümü de varsa o da ikinci sembol olarak kaydedilir (örne in q/t). Bunun anlam, filmde görülen opasiteler esas olarak yuvarlakt r ve büyüklükleri q dur ancak; düzensiz ve t büyüklü ünde opasiteler de görülmektedir. Böylece kombine küçük opasiteler de kaydedilir. ncelenen filmde fark- Tablo 2. Küçük opasiteler [6,7] Büyüklük Yuvarlak(çap) Düzensiz (genifllik) mm p s mm q t 3-10 mm r u 64 TORAKS DERG S C LT2, SAYI 2 A USTOS 2001

4 Pnömokonyozda ILO Standartlar nda Radyolojik De erlendirme l opasitelerin bulunmas kuflkusu varsa, opasitelerin fleklini ve büyüklü ünü net olarak belirlemek için hem yuvarlak opasiteli hem de düzensiz opasiteli standart radyografiler karfl laflt rma için kullan l r. S n flama ayn grafide farkl flekil ve büyüklükteki opasitelerin kaydedilmesine de olanak sa lamaktad r. Böylece küçük opasitelerin kodlanmas nda do abilecek kar fl kl klardan kaç n lm fl olunur. Saptanm fl olan opasiteler standart radyografilerle karfl - laflt r larak p, r, s veya u oldu u kesin belirlenmedikçe, okunan grafideki opasitelerin q veya t sembolleri ile gösterilmesi tercih edilmelidir. Farkl flekil veya büyüklükte opasiteler görüldü ü zaman predominant olan flekil ve büyüklükteki opasitelerin sembolü önce kaydedilir. Büyük parenkimal opasiteler : Bütün büyük parenkimal opasiteler kaydedilir. Büyük opasitelerin büyüklükleri için flu kategoriler kullan l r: Kategori-A: Çap 10 mm den büyük, 50 mm den küçük tek opasite veya çap 10 mm den büyük toplam alan 50 mm civar nda olan birden fazla opasite Kategori-B: Kategori-A daki opasitelerin çap n geçen ancak, sa üst zon alan n geçmeyen bir veya birden fazla opasite Kategori-C: Sa üst zon alan n geçen çaptaki bir veya birden fazla opasite E er film okuyucusu büyük opasitelerin pnömokonyozla ilgili olmad na inan yorsa, bu görüflünü yorum bölümüne kaydetmelidir. E er uygun buluyorsa, tan mlanan sembollerden birini veya birden fazlas n kullanmal d r. PLEVRAL ANORMALL KLER: Plevral anormallikler diffüz plevral kal nlaflma, plevral plaklar ve kostofrenik aç obliterasyonu olmak üzere 3 alt bölümde incelenir. Diffüz plevral kal nlaflma : Gö üs duvar ndaki diffüz plevral kal nlaflman n yeri ve geniflli i afla da tan mland gibi ayr ayr kaydedilir. Yeri: Diffüz plevral kal nlaflman n görüldü ü segmentler kaydedilir. Diyafragma kubbesi ve klavikulalar n normal pozisyonlar aras ndan çizilen vertikal çizginin 1/3 ve 2/3 ünden geçirilen horizontal çizgilerle sa da ve solda gö- üs duvar 6 segmente bölünür. Klavikulalar n normal pozisyonunun yukar s ndaki gö üs duvar bu de erlendirmeye dahil edilmez. Genifllik: Lateral gö üs duvar boyunca görülen plevral kal nlaflma gölgesinin maksimum geniflli inin ölçümü gö üs duvar n n iç hatt ndan plöro-pulmoner ba lant daki en keskin gölgenin iç hatt na kadar olan mesafenin ölçümüyle yap l r. Genellikle maksimum genifllik en d fl noktadaki kaburga gölgesinin iç s n r ndan bafllar. E er sadece ön yüzde (face on) plevral kal nlaflma görülüyorsa, genellikle genifllik ölçülmez ve ayr bir sembolle gösterilir: a: maksimum genifllik 5 mm ye kadar b: 5-10 mm aras genifllik c: 10 mm den fazla genifllik f: sadece ön yüzde görülen diffüz kal nlaflma Plevral plaklar: Her iki akci erde görülen plevral plaklar n yeri, tipi ve geniflli i ayr ayr kaydedilir. Plevral plaklar n yayg nl n n say sal kodlamas standart radyografideki görünüme göre yap l r. Yer: Plevrada plaklar n bulundu u yerdeki bölüm ve bölümler: gö üs duvar, diyafragma ve di erleri (mediastinal ve perikardiyal plevradaki plaklar). Tip: Plevral plaklar n radyografik görüntüleri kalsifikasyon alanlar içerebilir. Her akci er sahas için (sa ve sol) kalsifikasyon görünümüne göre flu semboller kullan labilir: c: kalsifikasyon alan görülmektedir. h: kalsifikasyon görülmemektedir Yayg nl k: Plevral plaklar n yayg nl, her pla n en büyük çap n n uzunlu unun toplam n tan mlayan bir terimdir; plak kalsifiye olabilir de, olmayabilir de: 1. En büyük çap n n uzunlu u 20 mm ye kadar olan tek plak veya toplam çap 20 mm ye kadar olan birden fazla plak 2. En büyük çap mm aras nda olan tek plak veya toplam alan mm olan birden fazla plak 3. En büyük çap 100 mm nin üzerinde olan veya çap 100 mm yi geçen birden fazla plak Farkl etiyolojileri ve prognostik önemleri olmas nedeniyle diffüz plevral kal nlaflmay, plevral plaklardan ay rt etmek zorunludur. Her iki tip birlikte de görülebilir. Bununla beraber her iki tipi ay rt etmek her zaman mümkün olamamaktad r. Bu nedenle, her iki tipin s n flamaya göre ayr ayr kaydedilmesi gerekir. E er kuflku varsa bir tip s n flamaya göre kaydedilir, di eri yorum bölümünde belirtilir. Birçok pnömokonyoz d fl durumda da bu tan mlanan plevral kal nlaflma tipi görülür. Bu plevral kal nlaflma büyük bir olas - l kla visseral plevra kal nlaflmas sonucudur. Bu durum asbestoz ve di er fibröz minerallere maruz kalma için çok yüksek bir özgüllükte de ildir, fakat özellikle bilateral olmas, baz olgularda asbeste maruz kalmaya ba l parenkim fibrozisi olsun veya olmas n maruz kal nd n düflündürür. Akci erin apeksindeki plevra genellikle görülebilir. Bu gö üs duvar n n diffüz plevral kal nlaflmas n n bir bölümü gibi kaydedilmez. Apikal plevral kal nlaflma afla do ru ç k nt TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 2 A USTOS

5 Akkurt. yapacak kadar anormalse ap sembolüyle gösterilir. Plevral plaklar lokalize kal nlaflmalar n sebep oldu u gölgelerdir, genellikle pariyetal yaprak kal nlafl r, fakat bazen parenkimal tabaka da olaya kat l r. Standart radyografilerdeki görünümler genellikle asbeste ba l geçmiflteki maruziyeti kuvvetle düflündürür. Diyafragmatik plevradaki plaklar, özellikle de kalsifiye ise asbest ve di er fibröz tozlara maruz kalma için oldukça spesifik olarak kabul edilmektedir. Hiyalen tip diyafragmatik pla n kesin olarak saptanmas zordur ve genellikle krater formasyonuna dönüflür. Bu nedenle diyafragman n lokalize düzleflmesi ni göstermek için fd sembolü kullan l r ve bu durum diyafragmatik plaklar n geliflmekte oldu unun göstergesi olarak kabul edilir. Diyafragmatik plevran n diffüz kal nlaflmas geçmiflteki toza maruz kalma durumu için daha az özgüldür ve kostofrenik aç n n obliterasyonu ile birliktedir. E er bu durum yayg nsa id sembolü kullan larak kaydedilir. Radyografinin tekni i s - n flamada yorumu etkileyebilir s n flamas na göre akci er sahas nda bulunan her plak kalsifiye olsun veya olmas n kaydedilmelidir. Kostofrenik aç obliterasyonu : Kostofrenik aç obliterasyonu flöyle kaydedilir. a: yok; b: her kostofrenik aç için ayr ayr var; veya nd: belirsiz, kiflinin uygunsuz pozisyonu nedeniyle kostofrenik aç net olarak izlenmiyorsa nd sembolüyle gösterilir. Kostofrenik aç obliterasyonu için standart radyografide gösterilen yo unluk kategorisinin alt s n r t/t 1/1 dir. Bu, gö üs duvar ndaki diffüz kal nlaflmadan ayr olarak kaydedilir. E er gö üs duvar boyunca diffüz plevral kal nlaflma da varsa bu da kaydedilir, kostofrenik aç obliterasyonu da kaydedilir. Asbest ve di er mineral tozlar na maruz kalma durumu olmadan da kostofrenik aç obliterasyonu görülebildi inden, di er plevral kal nlaflmalardan ayr olarak kaydedilmelidir. Ancak, kostofrenik aç obliterasyonu asbeste maruz kalan kiflilerde özel bir önem tafl maktad r. Diyafragmadaki yapraklaflma (kubbeleflme-evantrason: leafing) kostofrenik aç obstrüksiyonuna yol açsa bile kaydedilmez. Semboller: Bu sembollerin kullan m zorunludur. E er film okuyucusu bu sembollerden bir veya birden fazlas n n oldu- una inan yor veya flüpheleniyorsa Tablo 3 te gösterilen tan mlamaya göre kaydetmelidir. Radyografilerde görülen patolojilerin baz s n sembollerle göstermek yeterli olmayabilir, yorumda bulunmak gerekir. Ancak, baz bulgular yorumlamaya PA akci er grafisindeki görünümlerin de yetmeyebilece i bilinmelidir. Bu nedenle, kaydedilecek her sembol için flu ifadelerden biri kullan lmal d r: kuflkulu, de- ifliklikleri göstermektedir ki, opasiteler düflündürtmektedir ki gibi... Tablo 3. Semboller [6,7] Sembol Tan m Sembol Tan m ap Apikal diffüz plevral kal nlaflma ax Küçük opasitelerin koalesans bu Bül (ler) ca Akci er veya plevran n kanseri cn Küçük opasitelerde kalsifikasyon co Kalbin flekil ve büyüklü ünde anormallik cv Kavite di ntratorasik organlarda belirgin distorsiyon ef Efüzyon em Belirgin amfizem es Hiler veya mediastinal lenf bezlerinde fd Diyafragmada lokalize düzleflme yumurta kabu u fleklinde kalsifikasyon fr Kaburga(lar n) k r hi Hiler veya mediastinal lenf bezlerinde büyüme ho Balpete i akci eri id Diyafragma s n rlar nda belirsizlik ih Kalp s n rlar nda belirsizlik kl Septal (Kerley) çizgileri pi nterlober fissür veya mediastende/ px Pnömotoraks plevrada kal nlaflma rp Pomatoid pnömokonyoz tb Tüberküloz od Di er önemli anormallikler 66 TORAKS DERG S C LT2, SAYI 2 A USTOS 2001

6 Pnömokonyozda ILO Standartlar nda Radyolojik De erlendirme E er od sembolü kullan l yorsa, yorumlar bölümüne bununla ilgili aç klama yap lmal d r. Sembollerin s n flaman n zorunlu bir bölümü olarak ele al nmas n n ana nedeni, film okuyucusunun yorumlarla beraber pnömokonyozla ilgili olan veya olmayan grafideki tüm bulgular kaydetmesine olanak sa lamakt r. Film okuyucular aras nda ayn filmlerde olabilecek istatistiksel farkl l klara da böylece aç klama getirilmifl olunacakt r. Ayr ca, flu noktalara da dikkat çekmek gerekmektedir: ax sembolü (küçük opasitelerin koalesans ) büyük opasitelerin varl nda kaydedilmelidir. ax ile en uzun çap 10 mm den az olan aç kça homojen dansitedeki bir alan kastedilmektedir. id sembolü (diyafragman n iyi seçilememesi) sadece bir hemidiyafragman n 1/3 ünden fazlas etkilenmiflse kullan l r. ih sembolü (kalp s n rlar n n belirgin olmamas ) sol kalp s n r nda 1/3 ten daha fazla bir etkilenme varsa kaydedilir. fiu noktalara da dikkat etmek gerekmektedir: pi sembolü, standart radyografilerde tan mlanan alt s - n r geçen bir görüntü varsa kullan l r. tb sembolü tüberkülozun kalsifiye primer kompleksi, koksidioidomikoz veya histoplasmoz gibi granülomatöz süreçlerde kullan lmaz. Böyle görüntüler od olarak sembollefltirilir ve yorumda bulunulur. Yorumlar: Film kalitesi 1 (iyi) de ilse veya od sembolü kullan lm flsa yorumda bulunulur ve kaydedilir. Film okuyucusu grafide gördü ü lezyonlar n bir k sm n n toz maruziyeti ile iliflkisi oldu u kuflkusunu tafl yorsa bunu da kaydetmelidir. Baflka bilgiler de vermek gerekiyorsa, yorum fleklinde kaydedilmelidir. Klinik veya epidemiyolojik amaçl film okumalar nda tozda çal flanlar n takibini sa layacak anlafl - l r yorumlarda bulunulmal d r. SINIFLAMANIN KULLANIMI: S n flaman n etkin kullan m için iyi bir görüntü ve kay t koflullar n n olmas gereklidir. Film okuyucular n n görme yetene i iyi olmal - d r (e er gerekiyorsa gözlük tak lmal d r). Epidemiyolojik çal flmalar için flu öneriler özellikle önemlidir: 1. Görüntü (Negatoskopun özellikleri): ncelenecek grafi ve standart grafilerin as laca negatoskopun film okuyucusundan uzakl filmlerdeki 1 mm çap ndaki görüntülerin seçilebilece i bir mesafe olmal d r ki bu da ortalama 250 mm dir, fakat bu mesafe iki misline kadar da ç kar labilir. Film okuyucusu oturarak film okumal, rahats z edici bir flekilde radyografinin üzerine e ilmemelidir (baz radyoloji bölümlerinde negatoskoplar masadan oldukça uzakta olduklar ndan uygun okuma koflullar sa lanamamaktad r). Filmin konulaca negatoskop en az 2, ortalama 5 gözlü olmal d r. De erlendirilecek radyografi ortaya, karfl laflt rma için s k kullan lacak radyografiler yanlara konulmal d r. Di- er standart radyografiler de karfl laflt rma için okuyucunun kolayca eriflebilece i bir mesafede olmal d r. Film okuyucular n n standart radyografileri düzenli kullanmas ndaki yetersizli in okuyucular aras (inter-observer) farkl l klar n nedenlerinden biri oldu u düflünülmektedir. Negatoskoplar temiz olmal d r. Ifl n yo unlu u tüm yüzey için eflit olmal d r ve karfl laflt rma yap lacak alanlarda sa l kl bir de erlendirmeyi engellememelidir. yi görüntüsü olan çiftli bir negatoskop yeterli olabilir fakat 1600 mm x 400 mm veya 2000 x 400 mm lik uzun bir negatoskop tercih edilir (3 mm kal nl nda opal plastik bir levhan n 100 mm arkas na monte edilmifl 80 w l k floresan tüpler standart 1500 mm büyüklükteki iki negatoskop, 1600x400 mm lik 4 radyograf n görüntüsünü oldukça iyi sa lar). Film okuma odas n n genel ayd nl do rudan gün fl n almamal, hafif lofl olmal d r. Oda sessiz, rahat ve gürültüden uzak olmal d r. 2. Epidemiyolojik okuma protokolleri: Radyografik inceleme epidemiyolojik amaçla yap l yorsa, film okuyucusuna radyografiler d fl nda radyografilerin ait oldu u bireyler hakk nda hiçbir bilgi verilmemelidir. Bireyler hakk nda detayl destekleyici bilgilere sahip olmak önyarg l sonuçlara yol açabilir. E er epidemiyolojik olarak iki veya daha fazla grubun karfl laflt r lmas n n yap lmas amaçlan yorsa, tüm gruplar n grafileri kar flt r larak okuyuculara bu grafiler rastgele (random) verilir. Bu temel prensiplere tam uyulmamas çal flman n sonuçlar n (güvenirli ini) tart fl r hale getirir. 3. Kay t: Sonuçlar n kaydedilmesi standardize ve sistematik hale getirilmifltir. E er sonuçlar bilgisayar yard m yla analize edilmek isteniyorsa buna göre program yap l r. Tüm olgularda olan veya olmayan bulgular n var veya yok diye kaydedilmesi önemlidir ve gereken durumlarda yorumlar yap l r. Böylece kay t formundaki kutucuklar n yorumlanmas ndaki kar fl kl klar n önüne geçilmifl olunur. Büyük say daki grafilerin okunmas s ras nda film okuyucusuna sekreterlik hizmetlerinde yard m sa lanabilir. Doldurulan ILO s n flama formunda eksik bir yer kal rsa, formu dolduran sekreter film okuyucusuna bunu hat rlat r. 4. Film okuma h zlar : Belirli bir zaman dilimi için okunacak grafilerin say s büyük de ifliklik gösterebilir. Film okuma h z n etkileyen faktörler: grafilerdeki patolojilerin prevalans, filmlerin teknik kalitesi, okuyucunun deneyimi, okuma iflleminin amac ve bir seansl k okuma süresinin uzunlu u. Baz film okuyucular 2 veya 2.5 saatlik bir seansta ara vermeden rahatl kla çal flabilirler. Grafilerde anormallik oran düflükse ve sekreterlik hizmetlerinde okuyucu- TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 2 A USTOS

7 Akkurt. ya yard m sa lanm flsa bir okuyucu böyle bir seansta bir kaç yüz film okuyabilir. Baz film okuyucular ise k sa seanslarla (1 saat veya 1 saat 15 dakikal k) filmleri okuyarak s k ara verirler. 5. Film okuyucular n n say s : Ayn grafinin farkl okuyucular taraf ndan okunmas nda okuyucular aras nda ve ayn okuyucunun farkl zamanlarda ayn grafiyi okumas durumunda, okuma seanslar aras nda, grafideki bulgular n yorumlanmas nda belirgin de ifliklikler gözlenmektedir. Her grafinin en az iki, tercihan birbirinden ba ms z 3 okuyucu taraf ndan okunmas fliddetle önerilmektedir. E er çok grafi okunuyorsa, intraobserver varyasyonlar (ayn okuyucunun de iflik zamanlarda ayn filmleri okumas aras ndaki farkl l klar) da de erlendirilmelidir. 6. Ekipman ve teknoloji: Çekilen grafilerin dozunun pnömokonyoz lezyonlar n n radyografik görünümüne belirgin etkisi oldu u uzun zamand r kabul edilmektedir. Uygun koflullarda çekilmeyen grafilerdeki pnömokonyotik lezyonlar 1980 s n flamas na göre yorumlamada film okuyucular güçlük çekmektedir. Bu nedenle s n flama sisteminin yeterince uygulanabilmesi için grafilerin teknik kalitesinin iyi olmas gerekmektedir. Akci er radyografisinin teknik kalitesine görüntü yo unlu unun ve radyasyon dozunun etkisinin önemini de erlendirmek oldukça zordur. Akci er filmlerindeki kötü teknik kalitenin nedenlerinin ço u (%90 ndan fazlas ) afl r doz (over-exposure), az doz (under exposure), görüntü kontrast n n iyi olmamas, banyo defekti nedeniyle filmin sisli olmas d r. T p e itimi geleneksel radyografik tekniklerin ö retilmesini de içermektedir. Bu nedenle, hekimler kötü radyografik teknik kaliteyle karfl laflt klar zaman bunun sebeplerini de incelemelidirler. Baz teknoloji geliflim mühendisleri hekimlerin bilgisine yeterince baflvurmadan çal flmalar n yürütmektedir ve son zamanlara kadar radyografinin kalitesini ölçecek dansitometrik cihazlar henüz üretilmemiflti. Bu nedenle, flu noktalarda geliflime ihtiyaç duyulmaktad r: radyografi için kullan lacak dozun miktar pratik olarak uygun olabilecek en düflük seviyede tutulmal d r. B R GRAF DE TEKN K KAL TEN N Y OLDU UNU GÖSTEREN KR TERLER: Subjektif kriterler: Bir grafideki patolojilerin rahatl kla izlenebilmesi aç s ndan öncelikle grafideki pulmoner parenkimin net olarak görülebilmesi, akci er parenkimi ile plevra aras ndaki s n r n aç kça görülebilmesi ve kalp gölgesi boyunca büyük pulmoner damarlar n net izlenebilmesi gerekir. Akci erlere verilen fl n n yayd zerrecikler akci erlerin normal yap lar ile küçük pnömokonyotik opasitelerin görünümünü net ay rt etmemizi güçlefltirir. Özellikle filmin banyo ifllemi s ras nda yüksek enerji yayan bir sistemin kullan lmas, yüksek s olmas ve banyo için kullan lan kimyasal maddelerin kötü kalitede olmas bu güçlü ü art r r. Filmi çekilen kiflinin kasete tam yap flmamas, çekim an nda hareket etmesi, derin nefes almamas, nefesini tam tutmamas filmin kalitesini kötü etkileyerek parenkimdeki yap - lar n iyi seçilmemesine neden olur. Fizik kriterler: yi bir teknikle çekilmifl olan kaliteli bir grafideki optik dansite 0.3 ile 1.9 aras nda olmal d r ve grafideki en karanl k nokta ile en ayd nl k noktan n optik dansitesi aras ndaki fark 1.0 ve üzerinde olmal d r. Optik dansite 0.3 ün alt na düfltü ünde grafilerin kontras çabucak bozulur. Böylece görüntü kalitesi yetersiz hale gelir. Optik dansite 1.9 un üzerinde olursa grafinin kontrast hâlâ iyidir fakat grafi negatoskopa konuldu unda negatoskopun fl - n n do rudan film okuyucusunun retinas na yans mas nedeniyle filmin okunmas zor olur. Bu nedenle optik dansitesi 1.9 un üzerinde olan filmlerde de görüntü kötüdür. Teknik: Anatomik yap lar net gösterebilmek ve seri çekimlerde karfl laflt rma olana olmas için X- fl n tüpünün santral olarak do ru yerlefltirilmesi, filmi çekilecek kifliye uygun pozisyon verilmesi büyük önem tafl maktad r. PA grafi için X- fl n tüpü filmin merkezine odaklanmal ve fl n horizontal gönderilmelidir. Skapulalar n akci er sahalar d fl nda kalmas için omuzlara uygun pozisyon verilmelidir. Valsalva efektlerinden kaç nmak için tam inspirasyondan sonra fl nlama yap lmal d r. Elbiselerin belden yukar s n n ç kar lmas uygundur. Mesafe: Film- fl n mesafesi 1.5 m (5 feet) den az olmamak üzere 1.8 m (6 feet) olmas uygundur. Kullan lan röntgen tüpü küçük ise bu mesafe 1.4 m ye kadar düflürülebilir (World Health Imaging System for Radiography 1992). Kilovoltaj: Yukarda söylenen sebeplerle sabit miliampersaniye ye karfl yüksek kilovoltaj tekni i önerilmektedir. Her jeneratör ve röntgen tüpünün fl n flutlamas n etkileyen faktörler de ifliktir. Yüksek kilovoltaj ve k sa miliamper-saniyelerin kullan lmas uygundur. Önerilen ortalama doz kvp dur ve düflük kilovoltajlarda uzun flutlama sürelerinden kaç n lmal d r. Uygulanmas gereken doz jeneratör veya X- fl n tüpünün kapasitesini aflt zaman kilovoltaj art r lamayaca ndan miliamper-saniye art r l r. Film mesafesi 1.8 m den (6 feet) afla oldu unda miliamper-saniye düflük seviyede tutulur. yi teknik kalitedeki akci er grafileri için gereken fizik kriterler Tablo 4 te özetlenmifltir. 68 TORAKS DERG S C LT2, SAYI 2 A USTOS 2001

8 Pnömokonyozda ILO Standartlar nda Radyolojik De erlendirme Tablo 4. Akci er grafilerinde iyi bir teknik kalite için gereken fizik kriterler [7]* A. Optik dansite 1. En karanl k akci er bölgeleri U 2. Hiler bölgeler >0.5U 3. Ifl n almam fl filmin zemini U 4. Gross fog dansitesi U 5. Görüntü kontrast U B. Gridler 1) Tüm kifliler için: 100+ kvp 2) Ön-arka çap 220 mm den fazla olanlar için:100- kvp örnekler: potansiyel enerji hareketli grid sabit grid kvp 10:1, 40 lines/cm 10:1, 60 l/cm kvp 12:1, 40 l/cm 12:1 60 l/cm kvp 14:1, 40 l/cm 14:1 60 l/cm C. fiutlama zaman Tercihen 0.05 s, 0.1 s geçmeyecek D. Screen-film kombinasyonu Orta h zdaki screen-film sistemi Screen: h z oran E. Banyo için kimyasal kullan m Kimyasallar tamamen tarif edildi i gibi kullan Oksidasyon ve s y günlük olarak kontrol et * Öneriler: 1)Film ve screen lerin temizli i, kullan lan s v ve ekipman n bak m 2)Uygun pozisyon 3)Film çekilen kiflinin hareketinin önlenmesi Ekstrapulmoner yumuflak dokunun en ayd nl k oldu u yerdeki optik dansite farkl l Ekstrapulmoner yumuflak dokunun ayd nl n n en fazla oldu u yer ile akci er parenkim segmentlerindeki en karanl k nokta aras ndaki optik dansite farkl l Film okuma formu: fiekil 1 de görülen film okuma formu ILO 1997 s n flamas n n nas l kullan laca n gösteren bir örnektir. Baz durumlarda baflka tasar mlar daha uygun olabilir. Burada tasarlanan form, s n flamadaki tüm bulgular n kodlanmas n sa lamaktad r. Her olas bulgu kay t kodlama kutucuklar nda gösterilmektedir. Özellikle epidemiyolojik çal flmalarda okuma formunda plevra ve parenkimin aç kça görüldü ünün kaydedilmesi gerekir. S L KOZ S TANISI Ç N ILO S STEM N N KL N K UYGULAMASI: Pnömokonyoz radyografilerinin ILO sistemine göre s n fland r lmas epidemiyolojik amaçlar için gelifltirilmifl, bu sistem klinikte bireysel olgularda pnömokonyoz tan s için tasarlanmam flt r. Bu sistemde esas olan e itim, daimi pratik ve temel ilkeler do rultusunda de erlendirme yapmay gerektirmektedir. Birçok durumda birçok örne i görme deneyimine ve bireysel spesifik olgularda tan sal yaklafl mda bulunmaya gereksinim vard r. ILO filmleri okuma yönteminin bir modifikasyonu ile tam objektif bir yaklafl m sa lan r. Sadece silikozisin tan s için kliniklerde flöyle bir yol izlenebilir: ILO q/q 1/1 filminin bir s n r belirleyicisi olarak kullan lmas önerilmektedir. E er incelenen hastan n filmi negatoskopta örnek filmlerden q/q 1/1 e eflit veya daha fazla gibi görünüyorsa bu bulgu silikozis tan s için pozitif bir bulgu olarak kabul edilir. Baz klinisyenler karfl laflt rma için r/r 1/1 örnek grafisini kullanmay tercih ederler; bunun da simetrik oldu u düflünülür. Karfl laflt rma için gerekli olan tek fley tek bir ILO film setidir, özel bir e itime de gerek yoktur. Yöntem çabuk ö renilir ve ILO sisteminde daha sonra yap lacak de iflikliklere kolay uyum sa lan r. Silikozisle uyumlu radyolojik de ifliklikleri olmayan kiflilerden al nan referans filmler de elde mevcut olmal d r. Bu filmler yafl nda, erkek, belirgin solunum hastal olmayan ve daha da önemlisi herhangi bir fibrojenik toza maruz kalmam fl olan kiflilerden elde edilebilir. Bu filmler derin inspirasyonda ve penetrasyonu iyi olan kaliteli filmler olmal d r. Kalp gölgesinin arkas nda intervertebral diskler görülmelidir. Ayr ca, inspirasyonu kötü olan ve çok ayd nl k olan bir film de bulundurulmal d r. E er iyi kalitede olmayan filmi bulunan bir kiflide silikozis düflünülüyorsa tan oldukça zordur. Bu nedenle, de iflik varyasyondaki normal filmlere de gereksinim vard r. Erken evredeki tüberkülozu gösteren bir filmde bulundurulmal d r. Tan amaçl olarak 1/1 q/q (veya r/r) standart örnek filmin s n r filmi olarak kullan lmas, epidemiyolojik amaçl orta kategori film kullan lmas na göre farkl d r. Deneyimli okuyucular iyi kalitedeki bir filmde 0/1 veya 1/0 seviyesini kolayca saptayabilmektedirler. Ancak, bu erken de iflikliklerin klinik önemi kesin olarak belirli de ildir ve daha da önemlisi, deneyimli okuyucularda bile bu tip okuman n tekrarlanabilirli i oldukça de ifliktir. Örne in 1/0 olarak de erlendirilmifl bir filmdeki düflünce tarz film okuyucusu kategori-1 i seçmeden önce kategori- 0 ciddi olarak düflünmüfltür. Klinik izlem aç s ndan bu tip kesin olmayan yarg lar hofl de ildir. Bu tip olgularda verilecek karar hastan n yafl na, çal flma süresine, maruz kald olas silika konsantrasyonu veya alternatif ifli olup olmad - na göre de iflecektir. Silikozis inhale edilen toza fibrotik bir reaksiyonla karakterli bir hastal kt r; küçük bir odakla bafllar ve bu evrede sadece doku biyopsisi ile tan konulabilir. Daha sonraki evredeki de ifliklikler bir grafide veya BT taramas nda görülebilir. Hastal a tan konuldu unda yayg n da olabilir. 1/1 q/q (veya r/r) filminin kullan lmas n n amac ILO filminin kolayca bulunabilir olmas ve 1/0 veya 0/1 seviyelerindeki s - n flamalar n karmafl k olmas, tekrarlanabilirliklerinin iyi olmamas ve ayr ca bu tip erken anormalliklerin klinik TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 2 A USTOS

9 Akkurt. Okuyucu Film numaras Okuma tarihi F LM KAL TES Parenkim aç kça görülüyor mu? Evet: 1 Hay r: 2 Plevra aç kça görülüyor mu? Evet: 1 Hay r: 2 PARENK MAL ANORMALL KLER Küçük opasiteler Yo unluk 0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ Zonlar R L Üst Orta Alt fiekil-büyüklük (2 sembol) p q r s t u Büyük parenkimal opasiteler A B C Yok PLEVRAL ANORMALL KLER Diffüz plevral kal nlaflma Segmentler Üst a b c f Orta a b c f Alt a b c f Yok R L Plevral plaklar Gö üs duvar Diyafragma Di er yerler Yok R L Tipi c h Uzunluk Kostofrenik aç Yok R L SEMBOLLER ap ax bu ca cn co cp cv di ef em es fd fr hi ho id ih kl pi px rp tb od Yok YORUMLAR Yok fiekil 1. Pnömokonyoz grafilerinin ILO 1997 uluslararas s n flamas [7] 70 TORAKS DERG S C LT2, SAYI 2 A USTOS 2001

10 Pnömokonyozda ILO Standartlar nda Radyolojik De erlendirme önemlerinin olup olmad n n kesinlik kazanmam fl olmas - d r. Klinik muayenenin ve SFT de iflikliklerinin daha önemli olmas nedeniyle bu yöntem asbestozis tan s için uygun de ildir. Kömür iflçisi pnömokonyozunda p tipi opasitelerin varl nedeniyle özel dikkat gerektirebilir. Klinisyenlerin bu tip yaklafl m faydal bulacaklar ümit edilmektedir. Yöntem için sadece tek bir ILO filmi gereklidir, özel bir e itime gereksinim yoktur. Filmler ve e itim varsa tüm ILO sistemi rahatl kla uygulanabilir. Tek bir s n r filminin yayg n olarak kullan lmas ILO s n flamas ndaki tüm yönteme genel uyum için cesaretlendirici bir yaklafl m olabilir. II. PNÖMOKONYOZ RADYOGRAF LER N N ÜLKEM ZDE VE D ER ÜLKELERDE OKUNMA PRAT ILO uluslararas pnömokonyoz radyografilerinin temel ilkelerinin belirlendi i y llardan bafllayarak, pnömokonyoz yap c ifllerde çal flanlar n grafilerinin belli aral klarla belli bir sistemle okunmas ilkesi gelifltirilmifltir. Ancak, birçok ülkede 1980 s n flamas nda da bahsedilen, en az 2 okuyucu olmak üzere ortalama 3 okuyucunun birbirinden ba ms z de erlendirmesi ve sonunda uzlaflmas esas benimsenip uygulanm flt r [6]. Ancak, bu sistemden farkl olarak ABD Ulusal flçi Sa l ve Güvenli i Enstitüsü (NIOSH) 1974 te yeni bir okuma sistemi gelifltirmifltir. Buna göre kademeli bir okuma sistemi getirilmifltir. NIOSH bünyesinde pnömokonyoz takip bölümü kurularak A ve B okuyucular yetifltirilmifltir. A okuyucusu pnömokonyoz grafisi okuma e itimini alm fl hekim; B okuyucusu ise hem bu e itimi alm fl hem de bu konuda yap lan yeterlilik s nav ndan 4 y lda bir geçmifl hekimdir. Pnömokonyozlu ifllerde çal flan kiflilerin filmleri NIOSH un bu iflle görevli bölümüne gönderilmekte, buradan film önce A okuyucusuna, sonra B okuyucusuna gönderilmekte, her iki okuma aras nda bir çeliflki yoksa o film hakk nda son karar verilmekte, ancak e er bir çeliflki olursa film B okuyucusuna gönderilerek son karar verilmektedir [8,9]. Ülkemizde ise 1990 y l na kadar pnömokonyoz grafilerinin uluslararas s n flamaya göre de erlendirmesine yönelik bir düzenleme yap lmam flt r y l nda ç kar lan bir yönetmelik ile ILO nun önerdi i ikili-üçlü kurul oluflturularak okuma sistemi getirilmifltir [10]. Bu yönetmelik hükümlerine göre SSK, Sa l k Bakanl ve Çal flma Bakanl n temsilen 3 er hekim pnömokonyoz yap c ifllerde çal flanlar n grafilerini de erlendireceklerdi. Ancak, bu yönetmelikte bu ifllemin hangi koflullarda yap laca baflta olmak üzere birçok konuda belirsizlikler vard. Bu nedenledir ki, zoraki kurulmufl 6 pnömokonyoz de erlendirme kurulu geçen 10 y la ra men bir türlü ifllevsel olamam flt r. Çünkü 2 y lda bir ülkemizde pnömokonyoz yap c ifllerde çal flan yaklafl k 200 bin kiflinin grafilerinin en az 4-5 defa okunmufl olmas gerekirken, SSK temsilcisi olarak 5 y la yak n süreyle bu kurullarda görev alm fl olan bu sat rlar n yazar n n görebildi i ancak toplam 10 bin grafinin okunmufl olmas d r. Bu nedenle, ilgili yönetmeli in de ifltirilmesi yoluna gidilmifltir. Bu sat rlar n yazar n n da dan flman olarak zaman zaman görev ald bu yeni yönetmelik [11] NIOSH sistemini esas almaktad r. Buna göre ILO standartlar nda film çekilmesi, okunman n ILO standartlar nda yap lmas gibi yeniliklerin yan nda, A ve B okuyucusu tan mlamalar getirilmifltir. Ancak, üzerinden 1 y la yak n bir süre geçmifl olmas na ra men bu yönetmeli in de henüz prati e dönüflmedi i görülmektedir. Çünkü bu yönetmelikte de pratik yaklafl m etkileyecek baz güçlükler mevcuttur. Sonuç olarak, pnömokonyoz yap c ifllerde çal flan kiflilerin grafilerinin uluslararas kriterlere göre de erlendirilmesi hiç de zor olmayan ancak ciddi ve standardizasyon getiren bir yöntemdir. Özellikle gö üs hastal klar ile u raflan hekimlerin bu standartlar pratik yaflama geçirmede ciddi bir u rafl içinde olmas gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Vigliani E.C. Silicosis. In: Encyclopaedia Of Occupational Health And Safety Vol.2;3. Edition, ILO 1983; Schlueter D.P. Silicosis and coal worker s pneumoconiosis. In: Zens C. Ed. Occupational Medicine 3rd Edition, St. Louis: Mosby, 1994: Parker JE, Petsonk EL. Coal workers lung diseases and silicosis. In: Fishman AP. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd edition New York: McGraw-Hill International Edition, 1998: Wagner GR. Preventing pneumoconioses and eliminating silicosis: opportunities and illusions. In: Chiyotani K, Hosoda Y, Aizawa Y. Eds. Advances in the prevention of occupational respiratory diseases. Amsterdam: Elsevier, 1998: Fedotov I. Summary report of Working group-1: ILO International Classification of radiographs of Pneumoconiosis, and working group-2: Global action on elemination of silicosis In: Chiyotani K, Hosoda Y, Aizawa Y. Eds. Advances in the prevention of occupational respiratory diseases. Amsterdam: Elsevier, 1998: Guidelines for the use of ILO International classification of radiographs of pneumoconioses. Revised edition, ILO, Geneva, Rosister C, and revised based on international coments (Working Group-1). ILO International classification of radiographs of pneumoconiosis. Revised draft 1997, 9th ICORD, Kyoto, Japan. 8. Peters JM. Silicosis. In: Merchant JA.Ed. Occupational Respiratory Diseases DHHS (NIOSH) Publication No , Washington, D.C. 1986: To B or Not to B, A NIOSH B reader html. 10. Maden ve Tafl Ocaklar flletmelerinde ve tünel yap m nda tozla mücadele ile ilgili yönetmelik. Resmi Gazete No:20635, tarih: Maden ve Tafl Ocaklar flletmelerinde ve tünel yap m nda tozla mücadele ile ilgili yönetmelikte de ifliklik yap lmas na dair yönetmelik. Resmi Gazete No:23976, tarih: 26 fiubat TORAKS DERG S C LT 2, SAYI 2 A USTOS