SAGLIKTA VE SAGLIK HiZMETi KULLANIMINDA

Transkript

1 SAGLIKTA VE SAGLIK HiZMETi KULLANIMINDA SOSYOEKONOMİK EŞiTSiZLİKLER (Antalya' da Bir Araştırma) İlker BelekC*) The shortage of empirical studies on socioeconomic factors infl.uencing demand for health care and inequalities across social groups is dramatic in the case of Turkey. The present study aims at discussing these issues, although its results are to be considered mainly methodological, given the smail dimension of the sample CN=1092). A survey was carried out in socioeconomically different two areas in Antalya. Attention was paid to report every 'sy.mptom', considered as a cause of demand for health services, within the reference period (two weeks) in order to properly link health needs with utilization of health services. The assessment of health status across social groups, using three different indicators, shows the weakest social groups as the most vulnerable. The same groups report lower per capita health services uses than their morbidity conditions would require. A multivariable analyses carried out with logistic regression technique show a constant relationship between the social security status and health services utilization. The paper examines the implications of these findings. 1. Giriş 1977 yılında benimsenmiş olan '2000 yılında herkes için sağlık' sloganına rağmen, dünyanın çeşitli bölgelerinde yapılan araştırmalarda, sosyal ve ekonomik gruplar arasında sağlık ve sağlık hizmeti kullanımı açısından günümüzde de önemli eşitsizlikler bulunduğu saptanmaktadır. Sağlık alanındaki eşitsizlikler, bireyler ve gruplar arasındaki öıılenebilir, ortadan kaldıı ılabilir nitelikteki sağlık düzeyi, sağlık hizmeti kullanımı ve sağlığı etkileyen risk faktörleri farklılıkları olarak tanımlanmaktadır (WHO, 1997: 4-5) [*] Dr., Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Akdeniz Üniversitesi, Antalya.

2 64 1 İLKER BELEK Sağlık hizmeti kullanımının, eğitim düzeyi düşük olanlarda (La Vechia, Negri, Pagano, Adriano, 1987: 161), sosyal güvencesi olmayanlarda (Eaton, 1993: 787), yoksul bölgelerde yaşayanlarda (Majeed, Chaturvedi, Reading, Ben-Shlomo, 1994: 1428; Benzeval, Judge, 1996: 36), düşük gelirlilerde (Katz, Hofer, Manning, 1996: 520; Kephard, Thomas, MacLean, 1998: 800), göçmenlerde (Smaje, Le Grand, 1997: 485) daha az olduğu bilinmektedir. Buna karşılık sağlık hizmetlerini içeren sosyal güvenlik sistemlerinin iyi işlediği durumlarda, sağlık hizmeti kubamınındaki eşitsizliklerin daha az oranda ortaya çıktığı ve sağlık sisteminin sağlık gereksinimlerine daha iyi oranda yanıt verebildiği bildirilmektedir (Roos, Mustard, 1997: 101). Bu nedenle sağlık hizmetlerinin ku]anımmdaki eşitsizlikler sosyal güvenlik sistemleriyle yakından ilişkilidir. Türkiye'de ise sağlık eşitsizlikleri ve eşitsizliklere sosyoekonomik etkenierin etkisi konusunda yapılmış araştırmalar yok denecek kadar azdır. Sağlık otoritelerinin sağlık eşitsizliklerini saptamak, izlemek, müdahale etmek ve değerlendirmek amacıyla yürüttüğü herhangi bir planlı çalışma da bulunmamaktadır yılında kabul edilmiş olan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasası, sağlık hizmetlerine ulaşımda gözlenen sorunların ortadan kaldırılması açısından önemli bir gelişme sağlamış olsa da, hizmet kullanımmda halen önemli derecede eşitsizliklerin bulunduğunu belirlemek yanlış olmayacaktır. Sağlık hizmetlerinin kullanımındaki eşitsizlikler, sağlık düzeyleri daha kötü olan toplumsal grupların dezavantajını daha da artırmaktadır. Ortaya çıkan bu kısır döngünün, ekonomik üretkenlik üzerinde de olumsuz etkiler göstereceğini beklemek yanlış olmayacaktır. Bu etkinin iki şekilde ortaya çıktığı bilinmektedir: Bir yandan, ekonomik bakımdan dezavantajlı gruplar daha çok hastalanmakta, hastalıklarında sağlık hizmetinden daha az yararlanabilmekte ve genellikle de sosyal güvenceden yoksun oldukları için yararlanabildikleri sağlık hizmetine ceplerinden daha fazla oranda para ödemek zorunda kalmaktadırlar. Öte yandan ise, sık hastalanan, sağlık hizmetinden yararlarramayan bireylerin ekonomik yaşama katkıları azalmaktadır (Normand, 1991: ). Bu çalışma, Antalya'da seçilmiş iki bölgede, sağlık hizmeti kullanımındaki eşitsizliklerin tanımlanmasını ve eşitsizliklı:ırin sosyoekonomik etkenlerle ilişkisinin belirlenınesini amaçlamaktadır. Bu amaca ulaşabilmek için, öncelikle, üzerinde çalışılan nüfusun sağlık düzeyi

3 EKONOMiK YAKLAŞlM 1 65 belirlenecek, sağlik hizmeti kullarumındaki eşitsizlik ise bu sağlık düzeyine göre değerlendirilecektir. 2. Amaç ve Yöntem Araştırmada, sağlık hizmeti kullammındaki eşitsizlikler değişik sosyoekonomik, sınıfsal ve demografik değişkenlere göre ölçülmüştür. Buna ek olarak da çok değişkenli analiz yöntenıleri kullamlarak eşitsizlikleri açıklayacak bir model oluşturulmaya çalışılımştır. Böylece, sağlık hizmeti kullammında değişik sosyoekonomik ve sımfsal gruplar arasındaki eşitsizilkierin açıklanması hedeflemniştir. Burada sunulan çalışma aslında daha kapsanılı ve uzunlamasına bir araştırmanın parçasıdır. Asıl çalışma hastalık, ölüm ve s ağlık hizmeti kullann;nındaki eşitsizilkierin zaman içindeki seyrini incelemeye odaklanımştır. Araştırma Antalya'mn iki mahallesinde (Ahatlı ve Bahçeli) gerçekleştirilmiştir. Bu iki bölge kentleşmedeki özellikleri bakımından birbirinden tamamen farklıdır. Alıatlı bir gecekondu bölgesidir ve son yıl içinde gerçekleşmiş üç büyük göç dalgasıyla oluşmuştur. Bunlardan ilki Antalya'mn kasabalarından, ikincisi İç Anadolu illerinden ~e sonuncusu da Doğu ve Güney Doğu Anadolu illerinden olınuştur. Bahçeli ise Antalya'nın merkezindedir ve her bakımdan kentsel bir bölgedir. Araştırmaya farklı iki bölgeden başlamanın, eşitsizlikleri ve eşits.izleri belirleyen etkenleri saptamada ve eşitsizilkierin değişimini izlernede uygun bir yöntem olacağı düşünülmüştür. Araştırma, nüfusu 15 yaş ve üzerindeki bireyleri içermektedir. Bu yaş grubunda Alıatlı'da 1710, Bahçeli'de 1516 birey bulunmaktadır. Örnek büyüklüğü hesaplamrken 'Evren oranını belli bir rölatif kesinlikle tahmin etmek' için hazırlanımş olan hazır tablolardaiı yararlamlınıştır (Lwanga, Lemeshow, 1993: 5). Güven düzeyi %95, rölatif kesinlik düzeyi %10 olarak seçilıniştir. Örnek seçiminde bölgelerdeki sağlık ocaklarının kayıtlarından yararlamlımştır. Sonuç olarak 1000 kişilik bir nüfus üzerinde çalışılınanın uygun olacağı sonucuna varılımştır. Örnek seçimi hane temelinde gerçekleştirilıniş ve 450 hanelik bir örnek seçilıniştir. Hanelerin seçimi tabakalı sistematik örneklem yöntemiyle yapılmıştır. Alıatlı'dan 235, Bahçeli'den 215 hane örnek kapsamına girmiştir. Alıatlı'da 596, Bahçeli'de 496 kişiyle, Ekim 1997 ayı. içinde, bir anket aracılığıyla yüz yüze görüşülmüştür. Toplam üç kez denenip görüşülemeyen birey sayısı 45 (%4.0)'tir.

4 ı 66 1 İLKER BELEK Hem sağlık düzeyi göstergeleri, hem de sağlık hizmeti kullanıını için verilerin toplandığı günden önceki iki haftalık zaman dilimi referans olarak alınmıştır. Bu araştırmadaki analizlere konu olan sağlık düzeyi göstergeleri; a) bireyin sahip olduğu herhangi bir yakınma, b) algılanan sağlık ve c) geçici yeti yitikliğidir. Bireyin son 15 gün içinde kendisinde gözlediği yakınmaları saptamak için, 31 adet yakınmadan oluşan ve "diğer" seçeneğini de içeren bir liste araştırmaya katılan bireylere okunmuş ve bunlardan hangilerine sahip oldukları sorulmuştur. Algılanan sağlık bireyin kendi sağlığını ne şekilde değerlendirdiğini gösterir. Bu anlamda subjektif bir sağlık göstergesidir. Bununla birlikte pek çok objektif sağlık göstefgesi ve yaşam umudu ile yakından ilişkili olduğu gösterilıniştir (Bruin, Picavet, Nossikov, 1996: 51). Algılanan sağlık tek bir soruyla ölçülür. Bu araştırmada da böyle yapılmış, bireylere "Son iki hafta içinde sağlığınızı genel olarak nasıl hissediyorsunuz?" sorusu yöneltilıniş ve "çok iyi", "iyi", "orta", "kötü", "çok kötü" seçeneklerinden birisini seçmeleri istenmiştir. Analizlerde ilk iki yanıt "iyi", son üçü ise "iyiden kötü" şeklinde gruplanmıştır. Geçici yeti yitiıni bireylerin normalde gerçekleştirdikleri fiziksel ve sosyal işlevlerini yerine getiremerneleri olarak tanımlanmaktadır (Bruin, Picavet, Nossikov, 1996; 53-54) Bu araştırmada kullanılan "Kısa Yeti Yitiıni Ölçeği" (BriefDisability Questionnaire) hem bedensel, hem de sosyal yeti yitimlerini birlikte soruşturan ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından geliştirilmiş dokuz sorudan oluşan bir ölçektir. Ölçeğin toplam puan sınırları O ile 22 arasında değişmektedir. Ölçekten 0-4 puan alanlarda "yeti yitiıni yok", 5 ve daha fazla puan alanlarda ise "yeti yitiıni var" kabul edilmektedir. Ölçeğin Türkçe'ye çevirisi, geçerlilik, güvenilirlik çalışmaları yarı kırsal bir alanda gerçekleştirilmiş ve temel sağlık hizmetlerinde yapılacak çalışmalarda kolayca uygulanabileceği belirtilmiştir (Kaplan, 1995; ). Temel sosyoekonomik ölçütler olarak sosyal sınıf, eğitim ve gelir kullanılmıştır. Bu üç değişken sağlık alanındaki eşitsizlik araştırmalarında sosyoekonomik statünün belirleyicileri olarak kabul edilmektedir (Kunst, Mackenbach, 1995: 35). Gelir, kişi başı aylık ortalama gelir. olarak hesaplanmıştır. Bunun için, haneye bir ayda giren toplam gelir, hanede yaşayan birey sayısına bölünmüştür. Analizlerde, sonraki izlernde elde edilecek sonuçlarla karşılaştırma olanağı sağlamak için, gelir Dolar olarıik kullanılmıştır. Eğitim tamamlanmış eğitim yılı olarak alınmıştır.

5 EKONOMiK YAKLAŞlM 1 67 ' Bireylerin sınıfsal konumlarının belirlenmesinde aile reisinin sınıfsal konumu temel alınmıştır. Bu, sınıfsal konumun belirlenmesinde tercih edilen yöntemlerden birisidir. (Kunst, Mackenbach, 1995: 38) Bilindiği gibi sımf analizinde birbirinden farklı yaklaşımlar bulunmaktadır. Bunlar Weberci ve Marksist yaklaşımlar olarak gruplanabilirler (Öngen, 1994: 44-89). Weberci yaklaşımda sınıf piyasa koşniları içinde ortaya çıkan bir ekonomik güç konumudur. Bu nedenle meslek, eğitim ve gelir sınıfı tammlayan/gösteren değişkenler olarak kullanılırlar (Calvert, 1993: 96-98). Amerikan ekolünde sınıf belirlenirken gelir, eğitim ve meslek ya ayrı ayrı ya da birleştirilerek kullanılmaktadır (Liberatos,.Link, Kelsey, 1988; ). Avrupa ekolünde ve özellikle de İngiltere'de ise sınıf meslek üzerinden belirlenmektedir (Manor, Matthews, Power, 1997; ). Marksist yaklaşımda ise sınıf yine ekonomik bir temelde tanımlamr. Ancak bu kez sın:ıfı belirleyici olan bireylerin üretim ilişkileıi içindeki konumları ve üretim araçlarına sahip olup olmadıklarıdır (Carchedi, 1975; 1-86). Bugün, sınıf kuramma ilişkin tartışma Yeni Weberciler ile Marksistler arasında halen sürmektedir. Weberci sınıf çözümlemesinin en sorunlu yanı meslek, gelir ve eğitim gibi değişkenlerin bireylerin gerçek ekonomik konum ve güçleri hakkında fikir veremeyebilmesidir (Callinicos, Harman, 1989). Örneğin ''hekim" mesleği içinde sınıflanan iki bireyden birisi özel poliklinik sahibi bir hekim, diğeri ise tam gün kamuda çalışan pratisyen hekim olabilmektedir. Bu nedenle bu araştırmada Marksist sınıf çözümlemesi benlıp.senerek, bireylerin üretim ilişkileri içindeki gerçek ekonomik konumları soruşturulmuştur. Bu amaçla Boratav ve arkadaşlarının (1995; 5-6) 'de yaptıkları bir alan çalışmasında geliştirerek, kullandıkları sımf şemasından yararlanılmıştır. Ancak o çalışmadan farklı olarak, emekliler ayrı bir sınıfsal grup olarak bırakılmamış ve emekli oldukları andaki işlerine göre bir sınıfa sokulmuşlardır. Sınıf analizinde dikkate alınan asıl parametre, aile reisinin üretim süreci içinde, üretim araçları karşısındaki nesnel konumudur. Böylece daha işin başında üretim aracına sahip olmayanlar ("ücretli ve maaşlılar") ile üretim aracına sahip olanlar ("kendi işine sahip olanlar") şe~nde bir ayrıştırmaya gidilmiştir. Bundan sonraki aşamada, ayrıştırmaya, yapılan işin türü, çalıştırılan işçi/emekçi sayısı, iş üzerindeki denetim olanakları gibi başka ölçütler sokulmuştur. Sonuç olarak; mavi yakalılar (fabrika işçisi, marangoz,

6 68 1 ilker BELEK inşaat işçisi gibi), niteliksiz hizmet emekçileri (gece bekçisi, şoför, tezgahtar gibi), beyaz yakalılar (öğretmen, polis, hemşire gibi), yüksek nitelikli beyaz yakalılar (hekim, avukat, mühendis gibi), kendi hesabına çalışanlar (her tür meslekten kendi işine sahip olup, yanında başka birisini çalıştırmayan), küçük-orta burjuvalar (hangi tür meslekten olursa olsun, yanında 1-5 adet işçi çalıştıran), büyük burjuvalar (hangi tür meslekten olursa olsun, yanında 5'ten fazla sayıda işçi çalıştıran) olmak üzere toplam yedi sınıf elde edilmiştir. Bunlardan ilk dördü "ücretli-maaşlılar"ın, son üçü ise "kendi işine sahip olanlar"ın içindedir. Hizmet kullanma soruşturulurken, bireyde saptanan her bir yakınına için ne yaptığı ya da hangi sağlık kuruluşuna başvurduğu araştırılınıştır. Sağlık kuruluşu olarak sağlık ocağı, ana çocuk sağlığı merkezi, verem savaş dispanseri, devlet hastanesi, SSK hastanesi, fakülte hastanesi, özel hekim, özel polikunik, özel klinik, özel hastane ve diğer seçenekleri tek tek sorulmuştur. Dolayısıyla bu araştırmada soruşturulan hizmet kullanma herhangi bir yakınına ile bağlantılı olarak ortaya çıkan sağlık kuruluşu kullanma durumunu tanımlamaktadır. Kendi kendine ilaç kullanımları (evdeki ilacı kullanarak ya da eczaneden kendisi ilaç alarak) sağlık hizmeti kullanınıı olarak kabul edilıneıniştir. İstatistik analizlerde ki-kare, iki ortalama arasındaki farkın anlambbk testi, tek yönlü varyans analizi, Tukey testi ve lojistik regresyon teknikleri kullanılınıştır. 3. Grupların Sağlık DüzeYi Sağlık hizmeti kullammmı ve sağlık hizmeti kullammmdaki eşitsizlikleri değerlendirebilmek için sağlık düzeyinin bilinmesi gerekir. Çünkü sağlık düzeyi ve sağlık sorunu, sağlık hizmeti gereksinimini ortaya çıkarır. Sağlık hizmetine olan gereksinim ise sağlık hizmeti kullammmı belirleyen en önemli etkenlerden birisidir (Whitehead, 1992: ). Sağlık düzeyinin çok bileşenli bir değişken olduğu bilinmektedir. Bu nedenle bu araştırmada sağlık düzeyini belirlemek için birden fazla gösterge seçilıniştir. Sağlık düzeyi yaş ile sıkı bir biçimde ilişkili olduğundan, verilerin gruplara göre değerlendirilmesinde herhangi bir yanlışlığa izin vermemek için, bütün veriler direkt yöntemle (araştırma nüfusunun yaş dağılımı referans olarak kullanılarak) ya:şa göre standardize edilmiştir. İlgili veriler Tablo 1'dedir.

7 EKONOMiK YAKLAŞlM 1 69 Tablo 1: Çeşitli değişkenlere göre sağlık düzeyi (veriler yaşa göre standardize edilmiştir) Değişkenler N Algılanan Yakınmalı Geçici yeti yitirni**** sağlık başına Yok Var Hafif Orta Ağır iyiden kötü ortalama (%) yakınma say. (%) (%) (%) (%) Cinsiyet Erkek * 4.59* * Kadın Yaş***** * * ** , t * Tamamlanmış eğitim yılı****** o * ** * *** , t * Yaşanan bölge Alıatlı * 6.43* * Bahçeli Sınıf******* Maviyakalı * * Niteliksiz emekçi * * Kendi hesabına çalışan ; Beyaz yakalı Yüksek nitelikli Küçük-orta burjuva Büyük burjuva Kişi başı aylık ortalama gelir (Dolar)******** 50'den az * * ** *** , t * ** Sosyal güvence durumu Güvenceli Güvencesiz TOPLAM (N=1092) " L (%95 güven düzeyi için) *p<0.001, **p<0.01, ***p<0.05, ****analizler yeti yitiıni var ve yok sütunları için yapılınıştır. *****Ortalama yakınma sayısı için Tukey testi sonuruna göre; ve yaş gruplan 15-24'ten; 65 ve üzeri yaş grubu 15-24, ve yaş gruplarından farklıdır. ******Ortalama yakınma sayısı için Tukey testi sonucuna göre; O yıl eğitimliler diğer gruplann tümünden; 1-5 yıl ve 6-8 yıl eğitimliler de 9 ve daha uzun süre eğitimli iki gruptan farklıdır. *******Ortalama yakınma sayısı için Tukey testi sonucuna göre; mavi ve beyaz yakalılar yüksek niteliklilerden; niteliksiz emekçiler ise yüksek nitelikliler, kendi hesabına çalışanlar ve bütün burjuvalardan farklıdır. ********Ortalama yakınma sayısı için Tukey testi sonucuna göre; Dolar gelirliler 200 Dolar ve üstü gelirlilerden; 50 Dolardan az geliri olanlar da ve 200 Dolar ve üstü gelirlilerden farklıdır.

8 70 1 ilker BELEK Araştırma popülasyonutıun %34.9'unun algılanan sağlığı iyiden kötüdür. Oran, yaş grupları arasında %20.5 (15-24 yaş grubu) ile %47.4 (65 ve üzeri yaş grubu) arasında değişmektedir. Algılanan sağlığın iyiden kötülüğü kadınlarda (%40.3) erkeklere göre (%29.2) dalıa fazladır. Sosyoekonomik değişkenler açısından algılanan sağlığın iyiden kötülüğünün en sık olduğu gruplar hiç eğitim almamışlar (%51.8), Alıatlı'da yaşayanlar (%44.6), niteliksiz emekçiler (%56.6), 50 Dolardan az kişi başı aylık geliri olanlar (%42.2)'dır.. Araştırma popülasyonunda son 15 gün içindeki ortalama yakınına sayısı (yakınması olanlar için) 5.94'tür. Bunun da yaş, cinsiyet ve diğer sosyoekonomik değişkenlerle ilişkili olduğu görülmektedir. Ortalama yakınına sayısı kadınlarda:7.13, erkeklerde 4.59; 65 yaş ve üzerinde 7.79, yaş grubunda 5.01; O yıl eğitimlilerde 11.46, 12 ve dalıa fazla eğitimlilerde 4.31; Alıatlı'da yaşayanlarda 6.43, Balıçeli'de yaşayanlarda 5.23; niteliksiz emekçilerde 7.22, yüksek nitelikli beyaz yakalılarda 4.62; 50 Dolardan dalıa az aylık geliri olanlarda 7. 12, 200 Dolar ve dalıa yüksek gelirlilerde 4.77'tir. Geçici yeti yitikliği için de benzer durum söz konusudur. Kadınlar (%41.7), 65 yaş ve üzerindekiler (%67.9), hiç eğitim almamışlar (%44.5), Alıatlı'da yaşayanlar (%34.1), niteliksiz emekçiler (%41.1), 50 Dolardan az aylık geliri olanlar (%40.4) en dezavantajlı gruplardır. Toplam nüfusta düşük yeti yitikliği sıklığı %10.5, orta derecede yeti yitikliği sıklığı %11.3 ve ağır yeti yitikliği sıklığı %6.6'dır. Herhangi bir yakınınaya sahip olma sıklığı ve ortalama yakınına sayısı yeti yitikliği ile ilişkilidir. Ortalama yakınına sayısı yeti yitikliği olanlarda 9.1, düşük yeti yitikliği olanlarda 7.7, orta derecede yeti yitikliği olanlarda 9.6, ağır yeti yitikliği olanlarda 10.8 lken, yeti yitikliği olmayanlarda 4.2'dir. 4. Sağlık Hizmetlerinin Kullammı Bütün olarak bakıldığında, incelenen nüfusun %33.5'inin son iki hafta içinde herhangi bir yakınmaya bağlı olarak, sıralanan sağlık kurumlarından birisine başvurduğu ve kullanıcı başına başvuru sayısının ortalama 1.15 olduğu görülmektedir. Başvuru sıklıklarının sağlık durumuna göre dağılımı Tablo 2'de gösterilıniştir. Oran yeti yitikliği olanlarda %45.6, olmayanlarda %28.7;

9 EKONOMiK YAKLAŞlM 1 71 algılanan sağlığı iyiden kötü olanlarda %41.8, iyi olanlarda %29.0 ve herhangi bir yakınması olanlarda %36.0, olmayanlarda ise yalmzca %1.3'tür. Görüldüğü gibi sağlık durumu göstergeleri içinde, sağlık hizmeti kullanımını ile en fazla ilişkili gösterge yakınma durumudur. Tablo 2: Sağlık hizmeti kullanım sıklığının ve kişi başı ortalama hizmet kullanımının sağlık durumu göstergelerine göre durumu. Algılanan sağlık Yakınına Geçici yeti yitikliği** Toplam iyiden kötü iyi var yok var ağır orta hafif yok Kullanmış*** 41.8* * * Kullanınamış Ortalama kullanım**** *Ki-Kare analizi için p<o.ool. **Analizler yeti yitikliği olan ve alınayan ayrımı ile yapılmıştır. ***Yalıuzca yakınmalı hizmet kullanıcılan dikkate alınmıştır. ****Bütün sağlık durumu değişkenleri açısından t testi için p<ü.05. Hizmet kullamını cinsiyet ve yaş ile ilişkilidir. Sıklık yaş grubundan yaş grubuna doğru artmakta, sonra azalmaya başlamaktadır. Kadınlarda ise erkeklere göre %5.0 oranında daha azdır (1.20 ve 1.14). Eğer sağlık gereksininılerine (sağlık durumuna) göre bir karşılaştırma yapılırsa, ortalama hizmet kullanma sayısımn da gereksininılerle ilişkili olduğu görülecektir. Nitekim, algılanan sağlığı iyiden kötü olanlarda son 15 gün içinde ortalama hizmet kullanma 1.21 iken, iyi olanlarda 1.12; yakınması olanlarda 1.16 iken, olmayanlarda 1.00 ve yeti yitimi olanlarda 1.19 iken, olmayanlarda 1.14'tür. Hizmet kullanma ortalaması yeti yitikliğinin ciddiyeti ile de ilişki sergilemektedir. (Tablo 3) Hizmet kullanma sıklıklarının çeşitli sosyoekonomik değişkenlere göre de farklılık gösterdiği izlenmektedir. Ancak gruplar arasındaki eşitsiziillerin saptanması grupların gereksinimlerini dikkate alan bir karşılaştırmayı zorunlu kıldığından, şu aşamada Tablo 3'teki veriler üzerinde daha fazla durulmayacaktır. Gereksininıleri dikkate alan bir karşılaştırma ise izleyen alt bölümde yapılmıştır.

10 72 1 ilker BELEK 5. Sağlık Hizmetleri KuBarumında Eşitsizlik Eşitsizlik kavramı, sağlık hizmeti kullanımı için ele alındığında, genel olarak kabul edilen tanım 'eşit gereksinimler için eşit kullanım' biçiminde olmaktadır (Whitehead, 1992: 434). Bu tanımda aniatılmak istenen, sağlık hizmeti kullanımı bakımından, aynı gereksinimler için sosyal gruplar arasında farkın buluıımamasıdır. Kısacası, aynı sağlık gereksinimine ya da aynı sağlık sorununa sahip olanların, aynı miktarda sağlık hizmeti kullanmaları gerekir. Aksi taktirde sağlık hizmeti kullanımı bakımından eşitsizlik var demektir (Musgrave, 1986: 325/328). Bu eşitsizliği yaratan ise gereksinimierin dışında kalan çeşitli sosyoekonomik etkenlerdir (WHO, 1996: 15-17). Eşit kullanımı değerlenö.irebilmek için, öncelikle 'eşit gereksinim' için uygun bir göstergenin belirlenmesi gerekir. Gereksinim bir sağlık sorunu sıklığı ile ölçülebilir. Bu çalışmada gereksinim göstergesi olarak yakınma durumu (Tablo 2'de saptanan güçlü ilişki nedeniyle) alınmış ve aynı sayıda yakınma belirten bireyler eşit sağlık gereksinimine sahip olarak kabul edilmiştir. Benzer yöntemin Mapelli (1993: ) tarafından da kullanıldığı izlenmektedir. Eşit hizmet kullanımı değerlendirilirken, sosyal gruplardaki kullanıcı başına ortalama sağlık hizmeti kullanımı, örnek ortalamasına eşit olduğunda, sağlık hizmeti kullanımında eşitliğin olduğu kabul edilıniştir. Tablo 3'te ilgili hesap~ama sonuçları gösterilıniştir. İncelenen nüfusun önemli bir kısmı yakınmalı oldukları halde sağlık hizmeti kullanmamış oldukları için, asıl gösterge olarak yakınmalı kullanıcılar (%35.9) alınmıştır. Sağlık hizmeti kullanımmm belli bir sosyal grubun toplam nüfusuna göre hesaplanmasının yanıltıcı olacağı varsayılmıştır. Çüııkü, bütün nüfusun alınması durumunda, hizmet kullanmamış olanların da hizmet kullananlar kadar hizmet kullanacakları kabul edilıniş olacaktır. Bu nedenle son iki hafta içinde yakınmalı olup, sağlık hizmeti kullanmış olanlara göre ortalama hizmet kullanımının hesaplanması ve gruplar arası karşılaştırmaların bu şekilde yapılması akla daha uygun görünmektedir. Gruplar arası karşılaştırmalar, grup değerlerinin örnek ortalama değerinden farkları hesaplanarak yapılmıştır. Bu karşılaştırmalarda iki yöntem kullanılınıştır: a) sağlık hizmetinin aşırı/yetersiz tüketiıni, b) sağlık hizmetinin, yakınma başına aşırı/yetersiz yoğunlukta kullanımı.. "

11 EKONOMiK YAKLAŞlM 1 73, Yukarıdaki göstergelerden ilki kullanıcı başına sağlık hizmeti kullanımını gösterir. Hizmet kullanımının, sağlık gereksinimiyle karşılaştırmalı biçimde aşırı ya da yetersiz tükettidiğine işaret eder. Sağlık hizmetinin aşırı tüketimi, kullanıcı başına sağlık hizmeti kullanımının örnek ortalamasından sapmasının, kullanıcı başına yakınma ortalamasının örnek ortalamasından sapmasından daha yüksek olduğu durumlarda ortaya çıkacaktır. Böylece aşırı hizmet kullanımı grubun sağlık sorununa göre daha fazla oranda hizmet kullandığım gösterecektir. İkinci gösterge ise aynı karşılaştırmayı yakınma başına hizmet kullanımını dikkate alarak yapar. Buradaki hizmet kullanma ölçütü kullanıcı değil, yakınma yani gereksinimdir. Sağlık hizmetinin yoğun kullanımı, yakınma başına sağlık hizmeti kullanımının örnek ortalamasından sapışının, kullanıcı _başına yakınma ortalamasının örnek ortalamasından sapışından daha yüksek olduğu durumlarda ortaya çıkacaktır. Hesaplamalarla elde edilen bulgular Tablo 3 ve 4'te gösterilmiştir. Tablo 4, Tablo 3'ten türetilıniştir ve üç gösterge için grup değerlerinin örnek ortalamasından sapma değerlerini göstermektedir. Tablo 4'ten izlendiği gibi, gereksinimlerine göre sağlık hizmetini fazla tüketen gruplar erkekler, ve yaş grupları, 9 yıl ve daha fazla eğitimliler, Bahçeli'de yaşayanlar, yüksek nitelikliler, küçük-orta ve büyük burjuvalar ve aylık ortalama 100 Dolar ve daha fazla geliri olanlardır. Örneğin erkeklerdeki kullanıcı başına ortalama yakınma sayısı (sağlık hizmeti gereksinimi), örnek ortalamasının %22.9 altında alınasına karşın, erkeklerde kullanıcı başına sağlık hizmeti kullanma sıklığı ortalamadan %3.5 daha fazladır. Öte yandan gereksinime göre sağlık hizmetini az tüketen gruplar kadınlar, ve 65 ve üzeri yaş grupları, 8 yıl ve daha az eğitimliler, Alıatlı'da yaşayanlar, mavi yakalılar, niteliksiz emekçiler, kendi hesabına çalışanlar, 100 Dolar'dan az aylık ortalama gelire sahip olanlar ve sosyal güvencesiz olanlardır. Tablo 4'ün son kolonu kullanım~gereksinim (yakınına) ilişkisi üzerinden gruplar arasındaki eşitliği göstermektedir. Burada da sağlık hizmetini aşırı ya da yetersiz yoğun olarak kullananlar yukarıda belirlenenlerle benzerdir. Kadınlar, ve 65 yaş ve üzerinde olanlar, 6 yıldan az eğitimliler, mavi yakalılar, niteliksiz emekçiler, kendi hesabına çalışanlar, ayda 100 Dolar'dan az geliri olanlar ve sosyal güvencesizler sağlık hizmeti kullanım yoğunluğu bakımından dezavantajlı durumdadırlar.

12 74 1 ilker BELEK Tablo 3: Kullanıcı, yakınma durumu ve sağlık hizmetlerinin kullanımı (veriler yaşa göre standardize edilmiştir)* Değişkenler N Yakınmalı Yakınma/ Hizmet/ Hizmet/ kullanıcı(%) kullanıcı kullanıcı yakınma Cinsiyet Erkek Kadın Yaş , i Tamamlanmış eğitim yılı o , i Yaşanan bölge Alıatlı Bahçeli Sınıf Mavi yakalılar Niteliksiz emekçiler Kendi hesabına çalışanlar Beyaz yakalılar Yüksek nitelikliler Küçük-orta burjuvazi Büyük burjuvazi Kişi başı aylık ortalama gelir (Dolar) 50'deıı az , i Sosyal güvence durumu Güvencesiz Güvenceli TOPLAMCN=1092) *Yalnızca yakınma ile birlikte olan sağlık hizmeti kullanımı alınmıştır.

13 EKONOMiK YAKLAŞlM 1 75 Tablo 4: Kullanıcı ve yakınma başına ortalama sağlık hizmeti kullanımı (örnek ortalamasından % sapmalar; veriler yaşa göre standardize edilmiştir)* ** Değişkenler N Yakınma/ Hizmet/ Hizmet/ kullanıcı kullanıcı yakınma Cinsiyet Erkek Kadın Yaş , i Tamaınlanmış eğitim yili o , i Yaşanan bölge Alıatlı Bahçeli S ımf Mavi yakalılar Niteliksiz emekçiler Kendi hesabına çalışanlar Beyaz yakalılar Yüksek nitelikliler Küçük-orta burjuvazi Büyük burjuvazi Kişi başı aylık ortalama gelir (Dolar) 50'den az , i Sosyal güvence durumu Güvencesiz Güvenceli *Yalnızca yakınmalı sağlık hizmeti kullanımları alınmıştır. **Soruları yanıtlama hızındaki farklılığa bağlı olarak toplam nüfus her bir değişken için değişik olabildiğinden, örnek ortalamaları ve grup değerlerinin bu ortalamadan sapmaları her değişken için ayrı ayrı hesaplanmıştır.

14 76 1 ilker BELEK Bu verilerden açığa çıktığı gibi incelenen toplumda, ekonomik, sosyal bakımdan dezavantajlı konuında olan ve beklendiği gibi daha fazla oranda sağlık hizmetine gereksinim gösteren (sağlık sorunu sıklığı yüksek olan) grupların aleyhine bir eşitsizlik bulunmaktadır. Bu sınırlı nüfustan elde edilen verilerden hareketle Türkiye geneli için bir şey söylemek olanaksızdır. Ancak Sağlık Bakanlığı'mn 1992 yılında gerçekleştirdiği araştırmanın (Ministry of Health, 1993: ) verileriyle yapılan daha kaba ve tek değişkenli analizierin sonuçları da az eğitimlilerin, kırsal kesimde yaşayanların ve sigortasızıarın sağlık hizmetlerini diğer gruplara göre daha az kullandıklarını göstermektedir. Sağlık Bakanlığı araştırmasının ortaya koyduğu bu veriler de dikkate alınırsa, burada gereksirrime göre yapılan karşılaştırmalardan elde edilen eşitsizlik bulgularının Türkiye için de geçerli olduğu varsayılabilir. 6. Hangi Sosyoekonomik Etkenler Sağlık Hizmeti Kullanımını Belirliyor? Çok değişkenli analizierin avantajı, teorik bir çerçeveye göre ilişkilendirilmiş değişik değişkenierin aynı andaki etkisini değerlendirme olanağı vermesidir. Teorik varsayımların gerçek dünyadan elde edilen verilerle değerlendirilınesi araştırıcıya kendi modelini sınama olanağı da verir. Bu bölümün ana amacı sosyoekonomik durumun sağlık hizmetlerinin kullanıım üzerindeki etkisini incelemektir. Bu amaçla, eğitim ve gelir ile de daha yüksek derecede korelasyon gösterdiği için, sosyoekonomik konumun göstergesi olarak sınıf değişkeni alınımştır. Lojistik regresyon çeşitli değişkenierin hizmet kullanıım üzerindeki etkisini değerlendirmek üzere kullanılınıştır. Lojistik regresyon sonucunda elde edilecek istatistik değer, her bir değişken içindeki alt sosyal grupların, referans değişkene göre kaç kat daha fazla oranda sağlık hizmeti kullandıklarını verecektir. Bu değişkenler; hizmet gereksinimi, yaş, cinsiyet, sosyal güvenlik durumu, sosyal sınıf ve mahalledir. Mahalle değişkeni örnek farklı mahallelerden seçildiği için modele alınmıştır. Değişkenler şu şekilde tanımlanımş ve kodlanımştır: Araştırmanın bağımlı değişkeni olan hizmet kullanımı için, araştırma nüfusu, son 15 gün içinde herhangi bir sağlık yakınması nedeniyle herhangi bir sağlık kurumuna başvuranlar ve sağlık kurumuna başvurmayanlar şeklinde ayrılarak dikatom bir değişken elde edilıniştir. Gereksinimin göstergesi

15 oıor , EKONOMiK YAKLAŞlM 1 77 olı:ırak yakınma durumu alınmış ve nüfus yakınması olanlar ve olmayanlar şeklinde gruplanarak dikatom bir değişken türetilmiştir. Yaş sürekli, cinsiyet, sosyal güvenlik durumu ve mahalle dikatom değişken olarak kullanılmıştır. Sosyal sınıf için yedi adet dikatom değişken türetilmiştir. Yaş nümerik, diğerleri kategorik değişkendir. Lojistik regresyonda altı adet model geliştirilmiştir. Model 1 gereksinim, yaş ve cinsiyeti içermektedir. Bu baz modele sırasıyla mahalle, sınıf ve sosyal güvenlik durumu girilerek Model 2, 3 ve 4 elde edilmiştir. Model 5 hem sınıfı hem de mahalleyi içermektedir. Model 6'ya, Model 5'e sosyal güvenlik durumunun eklenmesiyle ulaşılmıştır. Analizler SPSS _ 6.0 programında yapılmıştır. Grupların karşılaştırılmasında istatistik değer olarak OR (Odds.Ratio; Odds Oranı) kullanılmıştır. Bağımsız değişkenler arasında herhangi bir etkileşim (interaction) saptanamamıştır. Tablo 5 bu analizierin sonuçlarını göstermektedir. Gereksinim hizmet kullanımının en önemli belirleyicisidir. Yaş ve cinsiyet ile hizmet kullanıını arasında ilişki bulunamamıştır. Model 2'ye göre Alıatlı'da oturanların hizmet kullanım sıklığı (diğer değişkenierin etkisi kontrol edildikten sonra) Bahçeli'de oturanların 1.57 katıdır. Model 3 mavi yakalıların ve niteliksiz emekçilerin büyük burjuvalardan anlamlı biçimde fazla hizmet kullandığım göstermektedir. Ancak bu farklılık Model 5'te mahalle değişkeninin etkisi kontrol edildikten sonra ortadan kalkmaktadır. Kısacası sınıflar arasındaki farklılık sınıf bireylerinin yaşadıkları mahallelerden kaynaklanmaktadır.. Model 6, sosyal güvenlik durumunun, diğer bütün değişkenierin etkisi kontrol edildikten sonra da hizmet kullanıını ile ilişkili olduğunu ortaya koymaktadır. Sosyal güvencesi olmayanların hizmet kullanımı, kullananlardan belirgin biçimde daha azdır. (Tablo 5)

16 78 1 ilker BELEK Tablo 5: Sağlık hizmeti kullanımı için çoklu model. Odds Oranlan Modell Model2 Model3 Model4 Model5 Model6 Yakınma Var 6.43* 6.35* 6.46* 6.41* 6.33* 6.31* Yok Cinsiyet Kadın 1.11 ad 1.13 ad 1.10 ad 1.11 ad 1.12 ad 1.12ad Erkek Yaş 1.01 ad 1.01 ad 1.0'1. ad 1.01 ad 1.01** 1.01*** Mahalle Alıatlı (gecekondu) 1.57* 1.61* 1.61* Bahçeli Sınıf Maviyakalı 1.57*** 1.04 ad 1.11 ad Niteliksiz emekçi 1.74** 1.13 ad 1.20 ad Beyaz yakalı 1.36 ad 1.11 ad 1.14 ad Yüksek nitelikli 1.10 ad 1.09 ad 1.10 ad Kendi hesabına çalışan 1.20 ad 0.88 ad 1.00 ad Küçük-orta buıjuvazi 1.29 ad 1.05 ad 1.13 ad. Büyük buıjuvazi Sosyal güvence Yok 0.71* 0.68* Var log likelihood *P<0.001, **p<0.01, ***p<0.05, ad: anlamlı değil, p> Tartışma ve Sonuç Şimdiye kadar yapılan aiıalizler sağlık durumu açısından gruplar arasında önemli farklar olduğunu göstermektedir. Sağlık hizmeti küllanımı için de aynı durum söz konusudur. Sosyoekonomik değişke:ıiler gerek sağlık durumu, gerekse sağlık hizmeti kullanımı üzerinde belirgin etkiye sahiptirler. Araştırma bölgesindeki sağlık hizmetleri yapısının, sosyoekonomik bakımdan zayıf olan ve daha fazla oranda sağlık riski altında bulunan grupların sağlık hizmeti kullanımlarındaki dezavantajlarını giderecek bir etki yaratamadığı söylenebilir. Kısacası sağlık hizmetlerinin yapısı eşitlikçi bir etki gösterememektedir. Çünkü eşitlikçi bir sağlık sisteminin sosyoekonomik bakımdan dezavantajlı ve daha çok sağlık riski altın'daki gruplara daha çok sağlık hizmeti sunması beklenir. Her iki bölgede de

17 EKONOMİK YAKLAŞlM 1 79 ulaşılabilir bir sağlık ocağının bulunduğu düşünüldüğünde, dezavantajlı grupların sağlık hizmetini daha az kullanmalarını belirleyenin, ulaşılabilirlik dışındaki başka etkenler olması ya da asıl sorunun ikinci basamak sağlık hizmetlerinden kaynaklanması beklenir. Ulaşılabilirlik dışındaki etkenler ekonomik ve kültürel nitelikli olabilir. Sosyoekonomik açıdan refah düzeyleri daha yüksek olan gruplar ise, gereksiniınlerine göre daha fazla oranda sağlık hizmeti kullanmaktadır. Bu nedenle, sağlık hizmetinin refah düzeyleri yüksek olan gruplarca fazla tüketilmesinin, refah düzeyi daha düşük olan ve ödeme güçleri bulunmayan gruplara daha az kaynak bıraktığı söylenebilir. Sağlık hizmetlerinin bu şekildeki eşitsiz kullanımı, sosyoekonomik açıdan zayıf olan grupların dezavantajlı konumunu daha da pekiştirici olacaktır. Çok değişkenli analiz sonuçlarindan görüldüğü kadarıyla sınıflar arasındaki eşitsizlik diğer değişkenierin etkisinin kontrol edilmesiyle ortadan kalkmaktadır. Bu durumda hizmet kullammını belirleyen en öneınli sosyoekonomik değişkenin sosyal güvenlik durumu olduğu söylenebilir. Sosyal güvencesi olmayanlar sağlık hizmeti kullanımında risk altındadır. Bu nokta özellikle öneınlidir. Çünkü Türkiye nüfusunun %30 kadarı hiçbir sosyal güvenlik mekanizmasının koruması altında değildir. Sağlık Bakanlığı'nın yaptığı araştırmaya (Ministry of Health, 1993) göre de sosyal güvencesiz olanların hizmet kullanımını diğerlerinden daha azdır. Tanıınlayıcı analizlere dayanan bu sonuç, bu araştırmanın bölgesi için çok değişkenli analizlerde de doğı"ulanmıştır. Bu da herkesi kapsayacak bir sosyal güvenlik mekanizması olmaksızın sağlık hizmeti kullanımındaki eşitsizliklerin ortadan kaldırılamayacağını göstermektedir. Bu araştırmanın sonuçlarının yalnızca araştırma bölgesi için geçerli olduğu, başka yerlere genelleurnesi için benzer yönteınle yapılacak başka araştırmalara gereksinim bulunduğu unutulmamalıdır. KAYNAKÇA Benzeval, M., Judge, K (1996), "Access to Health Care in England: Continuing Inequalities in the Distribution of GPs", Journal of Public Health Medicine, 18, Boratav, K (1995), İstanbul ve Anadolu'dan Sınıf Profilleri, Tarih Vakfı Yurt Yayınları.

18 80 1 İLKER BELEK Bruin, A., Picavet, H.S.J., Nossikov, A. (1996), Health Interview Surveys, WHO. Callinicos, A., Harman, C. (1994), Değişen İşçi Sınıfı, (Çev: Akınpay, 0.), Z Yayınları. Calvert, P. (1982), The Concept of Class, St Maı tin's Press. Carchedi, G. (1975), "Reproduction of Social Classes at the Level of Production. Relations", Economy and Society, 4, Eaton, C.H. (1993), ''Physician Utilization Dispaıities Between the Uninsured and Insured", JAMA, 269, Kaplan, I. (1995), ''Yaı-ı Kn sal Bir Alanda Sağlık Ocağına Başvuran HastalardaYeti Yitimi", Türk Psikiyatri Dergisi, 6, Katz, S.J., Hofer, T.P., Manning, W.G. (1996), ''Physician Use in Ontario and the United States: The Impact of Socioeconomic Status and Health Status", American Journal of I!.ublic Health, 86, Kephard, G., Thomas, V.S., MacLean, D.R. (1998), "Socioeconomic Differences in the U se of Physician Service s in N ova Scotia'', American Journal of Public Health, 82, Kunst, A.E., Mackenbach, J.P. (1995), Measıning Socioeconomic Inequalities in Health, WHO. Liberatos, P., Link, B.G., Kelsey, J.L. (1988), "The Measurement of Social Class in Epidemiology'', Epidemiological Reuifff.O, 10, Lwanga, S.K., Lemeshow, S. (1993), Sağlık Araştırmal.arında Örnek Büyüklüğünün Belirlenmesi, (Çev: Hayran, 0.), WHO. Majeed, F.A., Chaturvedi, N., Reading, R., Ben-Sholomo, Y. (1994), ''Monitoring and Promoting Equity in Primaı-y and Secondaı y Caı e", British Medical Journal, 308, Manor, 0., Matthews, S., Powei, C. (1997), "Comparing Measures of Health Inequality'', Social Science and Medicine, 45, Mapelli, V. (1993), ''Health Needs, Demand for Health Services and Expenditure Across SocialGroupsin Italy: An Empirical Investigation", Social Science and Medicine, 36, Ministry of Health (1993), Health Services Utilization Survey in Tuı key, Ministry of Health. Musgrave, P. (1986), ''Measurement of Equity in Health", World Health Statistical Quarterly, 39, Norınand, C. (1991), Economics, Health, and the Economics of Health", British Medical Journal, 303, Öngen, T. (1994), Prometheus'un Sönmeyen Ateşi: Günümüzde İşçi Sınıfı, Alan Yayınları. Roos, N.P., Mustaı d, C.A. (1997), ''Vaıiation in Health and Health Care Use by Socioeconomic Status in Winnipeg, Canada: Does the System Work Well? Yes and No", The Milbank Quarterly, 75,

19 EKONOMiK YAKLAŞlM 1 81 Smaje, C., Le Grand, J. (1997), "Ethnicity, Equity and the Use of HealthServicesin the British NHS", Social Science and Medicine, 45, Vechia, C.L., Negri, E., Pagano, R., Decarli, A. (1987), ''Education, Prevalence of Disease, and Frequency of Health Care Utilization", Journal of Epidemiology and Community Health, 41, Whitehead, M. (1992), "The Concepts and Principles of Equity and Health", International Journal of Health Services, 22, WHO (1996), Equity in Health and Health Care, WHO. WHO (1997), Final Report of Meeting on Policy Oriented Monitoring of Equity in Health and Heılıth Care, WHO.