T.C. GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ORTOPEDĠ VE TRAVMATOLOJĠ ANABĠLĠM DALI

Transkript

1 T.C. GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ORTOPEDĠ VE TRAVMATOLOJĠ ANABĠLĠM DALI ĠNTERTROKANTERĠK FEMUR KIRIKLARININ TEDAVĠSĠNDE PROKSĠMAL FEMORAL ÇĠVĠ- ANTĠROTASYON VE ÇĠMENTOLU KALKAR DESTEKLĠ BĠPOLAR HEMĠARTROPLASTĠ UYGULAMALARIMIZIN KARġILAġTIRILMASI UZMANLIK TEZĠ DR. HAKAN DUR TEZ DANIġMANI PROF.DR. ERDAL CĠLA ANKARA 2012

2 i

3 TEġEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca her konuda desteklerini yanımda gördüğüm, mesleki ve insani anlamda yetiģmemde büyük emekleri olan, tüm cerrahi tecrübelerini benden esirgemeyen, etik ve bilimsel anlamda örnek aldığım baģta tez danıģmanın Prof. Dr. Erdal Cila olmak üzere değerli hocalarım Prof. Dr. Osman ġahap Atik, Prof. Dr. Haluk Yetkin, Prof. Dr. Selçuk BölükbaĢı, Prof. Dr. Necdet ġükrü Altun, Prof. Dr.Emin Ertuğrul ġener, Prof. Dr. Sacit Turanlı, Prof. Dr. Sezai Aykın ġimģek, Prof. Dr. Ulunay Kanatlı, Doç. Dr. Alpaslan ġenköylü, Doç. Dr. Hamza Özer, Doç. Dr. Akif Muhtar Öztürk, Doç. Dr. Yusuf Hakan Selek ve Doç. Dr. Erdinç Esen e sonsuz teģekkürlerimi sunarım. Birlikte çok Ģeyi paylaģtığımız ve çalıģmaktan mutluluk duyduğum Uzm. Dr. Baran Sarıkaya ya, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı nda görev yapan araģtırma görevlisi arkadaģlarıma, poliklinik, servis ve ameliyathane hemģire, personel ve sekreterlerine, pansuman teknisyenlerimize, kliniğimiz fizyoterapistine ayrıca teģekkür ederim. Bugünlere gelmemde maddi ve manevi açıdan önemli paya sahip ve desteklerini her zaman yanımda hissetiğim rahmetli babam Muzaffer Dur a, annem Esma Dur a Ģükranlarımı sunarım. Uzmanlık eğitimim boyunca bana her zaman destek olan ve zor anlarımda hep yanımda olan hayat arkadaģım Dr. Burçin Dur a teģekkür ederim. Dr. Hakan Dur Ankara 2012 ii

4 ĠÇĠNDEKĠLER TEġEKKÜR... ii ĠÇĠNDEKĠLER... iii 1. GĠRĠġ VE AMAÇ GENEL BĠLGĠLER TARĠHÇE KALÇA ANATOMĠSĠ KALÇA EKLEMĠ HAREKETLERĠ KALÇA EKLEMĠ BĠYOMEKANĠĞĠ ĠNTERTROKANTERĠK FEMUR KIRIKLARI EPĠDEMĠYOLOJĠ KLĠNĠK BULGULAR VE TANI ĠNTERTROKANTERĠK KIRIKLARIN SINIFLANDIRILMASI ĠNTERTROKANTERĠK KIRIKLARIN TEDAVĠSĠ KOMPLĠKASYONLAR HASTALAR VE YÖNTEM BULGULAR TARTIġMA SONUÇ ÖZET ABSTRACT OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER EKLER KAYNAKLAR iii

5 1. GĠRĠġ VE AMAÇ Ġntertrokanterik femur kırıkları genellikle ileri yaģta, osteoporoz zemininde basit travmalar ile meydana gelir. Daha az sıklıkla yüksek enerjili travmalarla meydana gelir. Ġntertrokanterik kalça kırığı geliģen hastada tedavi planı; hastanın kırık öncesi fonksiyonel yeterliliği, yaģam beklentisi, mental durumu ve içinde bulunduğu sosyal yaģam değerlendirilerek yapılır. Bu bölge kırıklarında temel tedavi yöntemleri; konservatif tedavi, internal ve eksternal tespit, total ve parsiyel artroplasti uygulamalarıdır. Bütün bu yöntemlerde amaç, hastanın mümkünse kendi kemik yapılarını koruyarak en kısa sürede yatağa bağımlılıktan kurtarmak, sosyal hayata katılmasını sağlamak ve kırık sonrasında ortaya çıkabilecek komplikasyonları en aza indirmektir. Bu çalıģmada, kliniğimizde femur intertrokanterik kırık nedeniyle Proksimal Femoral Çivi-Antirotasyon (PFNA) veya çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanmıģ 127 hastanın mortalite oranları, ameliyat süresi, ameliyat sırasında verilen eritrosit süspansiyonu miktarı, hastanede kalıģ süresi, fonksiyonel sonuçları, yaģam kalitesi, komplikasyon ve revizyon oranları ile ameliyat maliyeti gibi parametreleri değerlendirerek, elde ettiğimiz sonuçları bu konuyla ilgili yapılmıģ klasik ve güncel araģtırmalarla karģılaģtırdık. 1

6 2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. TARĠHÇE Kalça bölgesi kırıklarına ait ilk bilgiler Hipokrat ın (M. Ö ), M. Ö. 400 yılında kırıkların tedavisinde traksiyon yöntemleri, atel ve bandaj uygulamaları hakkındaki yazılarına aittir (1). Bu konuda bilinen ilk bilimsel araģtırma ünlü Fransız cerrah Ambrose Pare ( ) tarafından yapılmıģtır. Kalça kırıklarında istirahat ile tedaviyi tanımlayan Pare'nin yayınından sonra, Sir Astley Cooper intrakapsüler kalça kırıkları ile diğer kalça kırık ve çıkıkların ayrımını yapmıģtır (1) yılında Hollandalı Hemik Mathysen'in kırık tespitinde kullandığı alçı, kalça kırıklarının tedavisinde yeni bir sayfa açılmıģtır Amerikan iç savaģında uygulanmaya baģlanan Buck traksiyonu ile bu bölge kırıklarının redüksiyonu ve tedavisi denenmiģtir yılında Philips kısalık ve deformiteyi önlemek için longitudinal ve lateral traksiyon uygulamıģtır. Radyografinin yaygın kullanıma sunulması sonrası 1902 yılında Whitman, kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçı ile tespit yöntemiyle kalça kırıklarını tedavi etmiģtir. Bu yöntem ile tedavi baģarısı ise yayınlanmamıģtır. Ġsviçreli Steinmann, 1907 yılında kendi adı ile anılan çivisiyle ve Alman Kirschner, yine kendi adıyla anılan tel ile femurdan iskelet traksiyonu uygulamıģtır. (2) 1923 yılında Ġngiltere'de Russell, diz altından askılı hareket olanağı veren dinamik traksiyon uygulamıģtır. Daha sonra buna Pearson eki ve Thomas ateli eklenerek daha kullanılır hale getirilmiģtir. Böhler ve Braun, diz fleksiyonda iken, uyluğu 25 eğimde tutan, krurisin yaslandığı ateller üzerinde ayaktan askı ile veya suprakondiler ya da tibia proksimalinden geçirilen Steinmann çivisi ile traksiyonla tedavi denemiģlerdir. 2

7 1932 yılında Anderson, sağlam bacaktan traksiyon denemiģtir.1933 yılında Leadbetter femur proksimal kırıklarında kalça 90 fleksiyondayken bacağa abduksiyon ve iç rotasyon manevrası yaptırarak redükte edip alçı tesbiti önermiģtir (2). Kalça bölgesi kırıklarında zamanın mevcut Ģartlarında konservatif tedavi usulleri denenirken, aynı zamanda elde edilen kötü sonuçlar nedeni ile cerrahi tedavi arayıģları devam etmiģtir yılında Van Langenbeck, 1875 yılında Könıg ve 1897 yılında Nicolaysen, kalça kırıklarında çivi ile açık fiksasyonu ilk uygulananlar olarak bilinirler yılında Hey-Grooves, dört kanatlı çivi tasarımı ile cerrahi fiksasyon uyguladı. Fakat çivinin yapıldığı materyal yeterli değildi yılında Boston'da Smith-Petersen, femur boynu kırıkları açık tespiti için geliģtirdiği üç kanatlı çiviyi kullanmaya baģladı yılında sonuçları yayınlanmaya baģlandığında, ölüm ve morbidite oranlan yüksek olan kalça kırıklarının tedavisinde yeni bir dönem baģlamıģ oldu. Venable ve Stuck tarafından geliģtirilen biyouyumlu vitalyum alaģım, bu baģarıda önemli bir basamak oldu ve 1934 yıllarında Amerikalı Johanson, Westcott ve Thomton Smith- Petersen çivisini kanüllü ürettiler ve böylece kılavuz tel ile redüksiyon sonrasıçivinin uygulamasında kolaylık sağladılar yılında Thornton, üç kanatlı çiviye bir yan plak ekledi yılında Jewett, tek parça halindeki üç kanatlı çivi ve yan plağını kullanmaya baģladı yılında Bowt, 1944 yılında A.T. Moore, femur baģına giren bir kamanın bulunduğu plakla tespit yöntemini uygulamıģlardır. Yine 1944 yılında Neufield ve 1945 yılında Bosworth, kamalı plakları uygulamaya baģlamıģlardır yılında McLaughlin, Smith-Petersen çivisi ile femur cismine yaslanan plak kısımları somunlu menteģe ile sıkılarak istenen açı verilebilen plağını, kalça kırıklarının tedavisinde kullanıma sundu. 3

8 Kırık hattında gittikçe kompresyona izin veren teleskopik çivi veya vidalar Schumpelick ve Jantzen, Dugh, Massile Badgley ve Clawsen tarafından gündeme getirildi. Ġlk olarak 1940 yılında Henry Briggs, teleskopik çiviyi kullanmıģtır; fakat 1955 yılında Dugh tarafından ortaya atılan kompresyon yapıcı ve kayıcı kama-plak düzeni ciddi anlamda kabul görmüģtür yılında yine Massie, 150 açılı kayıcı ve kompresyon yapıcı çivisinin kullanmaya baģlamıģtır yılında Clawson, trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde kompresyon yapıcı ve kayıcı, çivi ile plak kullanmıģtır. 1960'ların sonlarına doğru Richard's firması, kayıcı ve kompresyon yapıcı, namlu-plak birleģim yerleri bükülme stresine daha dayanıklı hale getirilmiģ vidaları gündeme getirdiler. Daha sonra değiģik firmalar tarafından bu vida-plak sistemin bir çok modifikasyonu ve benzeri üretildi de Ġsviçreli Müller in AO nun vida ve plak serilerini ortaya koyması, kırıklarda kompresyonlu tespit görüģünü güçlendirdi lı yıllarda ve 1970 li yılların baģlarında Müller-Allgöwer-Villenegger ve arkadaģları AO grubu olarak dinamik kompresyon plakları, kondil plakları ve açılı plaklar kullanmaya baģladılar. Trokanterik, subtrokanterik bölge kırıklarında Küntscher (1966), kendi intramedüller çivisini kullanmıģ ve yukarı ucunu makaslama güçlerinden korumak için uzunca bırakmıģtır da Klemm, bunu geliģtirerek distal ve proksimaldeki deliklerden kilitlenebilen tip çiviyi geliģtirmiģtir de Lezius un tanımladığı fakat 1968 de Ender in yeni bir görüģle uygulamaya baģladığı elastiki üç veya dört çivi distalde iç kondilden femur cisminden trokanterik bölge ve femur boynuna doğru yerleģtirilen kondilosefalik çivilerin intertrokanterik kırıklarda oldukça kullanılmıģtır. Russell Taylor (1984), 1967 deki Zickel in sistemine benzer olarak fakat proksimalindeki çivi deliklerinden femur boynuna 6,5 mm ve 8 mm çapında iki vida yerleģtirerek tespit yapmıģtır (2). 4

9 1990 lı yıllarda Gamma çivisi kullanılmaya baģlanmıģtır. Gamma çivisinin komplikasyonlarının sık gözükmesi üzerine Gamma çivisi modifiye edilerek ĠMHS ve PFN çivileri kullanılmaya baģlanmıģtır. Femur baģının yerini alacak bir protez yapma çalıģmaları 1890 lara uzanır. Önceleri altın ve platinden, fildiģinden hatta ĢimĢir ağacından yontularak yapılan protezler az sayıda denenmiģtir da Fransız Judet kardeģlerin yaptığı akrilik femur baģı protezi yaygın Ģekilde kullanılan ilk protezdir li yıllarda çok sayıda kullanılan protez, zamanla aģınma, kırılma ve yabancı doku reaksiyonu gibi komplikasyonların çok görülmesi nedeniyle terk edilmiģtir. Femurun medullası içine giren sapı olan ilk madeni femur baģı protezi Amerika da Austin T.Moore tarafından kullanılmıģtır. Femur proksimalinde tümör olan bir hastada ilk kullanıģı yayınlandıktan sonra, 1950 lerde daha da geliģtirilmiģ, sapında pencere olan modeli yaygın kullanıma girmiģtir. Frederick Thompson un femur baģı protezi de 1951 den sonra aynı Ģekilde yaygın olarak kullanılmaya baģlanmıģtır. Her ikisinin de geliģtirilmesinde maden iģleme tekniğindeki ilerlemenin (kobalt, krom alaģımı döküm yapılabilmesi gibi) büyük yardımı olmuģtur. Aynı yıllarda ve daha sonraları değiģik tiplerde baģka madeni femur baģı protezleri de yapılmıģ; fakat baģarılı olunamamıģtır. A. T. Moore ve F. Thompson protezleri ise 1950 den beri bütün dünyada standart tedavi Ģekline girmiģ ve değiģik endikasyonlarda kullanılmıģlardır; fakat zamanla parsiyel kalça protezlerinin komplikasyonlarının ortaya çıkmasıyla ve1974 yılında Gilberty ve Bateman ın ayrı ayrı geliģtirdikleri bipolar kalça protezinin ve ayrıca total kalça protezinin geliģtirilmesiyle kullanım alanı azalmıģtır (3). Asetabulum ile eklem yapan baģ kısmının iki hareket ekseni olduğundan, asetabuluma etki eden sürtünmeyi azaltmak amacıyla, 1990 yılında Harwin ve arkadaģları, ilk olarak stabil olmayan femur intertrokanterik kırıklarda Leinbach protez sapı ile bipolar protez baģını kombine ederek kullanmıģlardır. 5

10 Ülkemizde de trokanterik bölge kırıklarına çivi ile tespit 1950 yılında DerviĢ Manizade ve 1958 yılında Necmi Ayanoğlu tarafından yapılmıģtır. Artroplasti uygulaması ise ilk olarak 1959 yılında Rıdvan Ege tarafından Thompson protezi ile yapılmıģtır (2). 2.2 KALÇA ANATOMĠSĠ Kalça eklemi femur üst ucu ile os koksa arasında üç eksen etrafında hareket edebilen enartrosis sferika grubu bir eklemdir (17) Ġnsanda kalça bölgesi sağlı ve sollu iki adet kalça kemiği ile (innominate kemiği) (ġekil 1), çevrelerindeki kas, bağ dokuları, damar ve sinirlerden oluģur. Arkada sakrumla, önde birbirleri ile eklemleģerek gövdenin ağırlığını taģıyan kalça kemik kemerini oluģtururlar. Kalça kemiğinde birbirleri ile birleģen üç kemik bulunur. Ġlium asetabulumun üst parçasını, iskium asetabulumun alt parçasını, pubis asetabulumun ön parçasını oluģturur. Asetabulum yarım küre Ģeklindedir ve içine femur baģı girer. 6

11 ġekil 1: Ġnnominate kemik anatomisi (21) Kalça kapsamı içine anatomik olarak pelvis ve her iki tarafındaki asetabulum, asetabulum ile eklemleģen femur baģı ve bunun devamı olan femur cismi trokanter minörün 5 cm distaline kadar olan kemikler ile bu bölgedeki eklem kas, bağ, damar, sinir ve diğer yapılar girer. Kalçanın anatomisi 4 ana baģlıkta incelenebilir. 1) Kalçanın kemik yapısı 2) Kalçanın yumuģak doku yapısı 3) Kalça eklemi 4) Femur baģının vasküler anatomisi 7

12 1) KALÇANIN KEMĠK YAPISI A) Femur proksimali kemik yapısı: Femur baģı, boynu ve küçük trokanterin 5 cm kadar distalini içine alan kemik yapıdır (ġekil 2). BaĢ-boyun ile femur cismi arasında yaklaģık derecelik bir açı (Ġnklinasyon veya kollodiafizer açı) vardır. Femur cismi kondillerinden geçen yüzey veya plan ile femur boynu arasında yaklaģık 15 derece öne açılanma (anteversiyon veya deklinasyon açısı) vardır (ġekil 3). ġekil 2: Femur proksimal kemik anatomisi (4) A.(Önden görünüģ) 1.Caput femoris 2. Collum Femoris 3. Linea intertrochanterica 4. Trochanter minor 5. Trochanter major B.(Arkadan görünüģ) 1. Fossa trochanterica 2. Trochanter major 3. Tuberculum quadratus 4. Tuberositas glutealis 5. Caput femoris 6. Collum Femoris 7. Crista intertrochanterica 8. Trochanter minor 8

13 ġekil 3: Ġnklinasyon ve anterversiyon açıları (5) Femur baģının yaklaģık 2/3 lük bölümü asetabulumla eklemleģir. Femur baģı 2,5-5 cm arasındadır. Üstü perifere doğru incelen hiyalin kıkırdak ile örtülüdür. Kalçaya yük bindiğinde; yükü emici özelliği vardır. BaĢ altında bulunan subkapital sulkustan sonra femur baģı, baģ çapının 3/4' ü çapındaki femur boynu ile devam eder. Femur baģının tepesinde medialde fossa kapitis femoris (fovea) vardır. Buraya ligamentum teres (ligamentum kapitis femoris) yapıģır. Femur baģı intrakapsülerdir. Femur boynunun yalnızca medialinde kapsül vardır. Femur boynunda kambium tabakası olmadığı için bu bölge kırıklarının iyileģmesi zordur. Femur boynu ile cismin birleģme yerinde arka dıģa doğru kabarık bir tümsek oluģturan trokanter majör bulunur. Bu bölge abdüktör kasların yapıģtığı (gluteus medius ve minimus) çekme epifizidir. Trokanter majörün tepesi femur baģı merkezi ile hemen hemen aynı düzlemdedir. Trokanter majör tepesi ile femur boynunun yukarı kenarı arasında fossa intertrokanterika bulunur. Femur boynu altında, femur cismi arka iç yüzünde; arkaya doğru bakan daha küçük bir kemik çıkıntı vardır. Buna trokanter minör denir. Buraya kalça fleksiyon ve iç rotasyonuna yardım eden iliopsoas kası yapıģır. Ġki çıkıntı önünde çizgi Ģeklinde ince kabarıklık; intertrokanterik çizgi vardır. Boynun arkasında iki trokanter 9

14 arasında yukarıdan aģağıya doğru, kalınca bir kabarıklık intertrokanterik crista vardır. B) Femur baģının trabeküler yapısı: Femur cisminden femur proksimaline doğru kompakt kemik incelir ve kemik kavitesi trabeküler kemik yapı ile kaplanır (5). Bu bölge spongiyoz kemik ağırlıklıdır ve yük taģır. Yük taģıma esnasında oluģan kompresyon ve gerilme kurvvetlerinin etkisiyle spongiyoz kemik trabeküller halinde düzenlenmiģtir. Bu trabeküler yapı 1838 de ilk defa Ward tarafından tarif edilmiģtir (6) (ġekil 4). Osteoporoz olmayan kemikte; femura ait 5 trabeküler grup vardır. Birincil gergi grubu: Trokanterik bölgede; lateral korteksin kalkara yakın kısmından baģlar. Boynun yukarı kısmından yay gibi döndükten sonra baģın alt yüzüne doğru dönerek sonlanır. Birincil kompresyon grubu: Boynun inferiorundan baģlar. BaĢın superiorunda sonlanır. Ġkincil kompresyon grubu: Trokanter minör seviyesinden baģlar. Trokanter majöre doğru sonlanır. Ġkincil gergi grubu: Trokanter majör altında lateral korteksten baģlar. Yukarı doğru hareket ederek femur boynu ortasında sonlanır. Büyük trokanter grubu: Tronater majörün alt bölümünden baģlar. Trokanter majörün üst bölümünde sonlanır. Femur proksimalinde kemiğin sağlamlık ve stabilitesini sağlayan kompresif ve gergi trabeküler kolonlar; ince lameller kolonlar Ģeklindedir. Ward Üçgeni: Birincil ve ikincil kompresif grup ile birincil gergi grup arasında kalan osteopenik alana Ward üçgeni denmektedir. Babcock Üçgeni: Femur baģındaki altta kalan üçgendir. Üçgenler kısmen zayıf kemik bölgelerdir (7). 10

15 ġekil 4: Femur proksimalinin trabeküler yapısı (10) Bu trabeküller osteoporoz ile değiģiklik gösterir ve M. Singh in tanımladığı indeks ile radyolojik olarak osteoporozu değerlendirmek için kullanılırlar (7).(ġekil 5). Singh Ġndeksi: 6. Derece: Birincil ve ikincil kompresyon ve gergi trabeküllerinin normal görünmesi ve Ward üçgeninin trabeküllerle dolu olması. 5. Derece: Ward üçgeninde trabeküllerin görülmemesi. 4. Derece: Ġkincil kompresyon ve gergi trabeküllerinin görülmemesi. 3. Derece: Büyük trokantere doğru birincil gergi tarbeküllerinin az görülmesi. 2. Derece: Birincil kompresyon trabekülleri hariç diğerlerinin kaybolması. 1. Derece: Birincil kompresyon trabeküllerinin de ileri derecede azalması. 11

16 ġekil 5: Singh Ġndeksi; derece 6, 5, 4 klinik olarak normal, derece 3, 2, 1 osteoporotik olarak kabul edilir. (10,11). Kalkar Femorale: Femur boynuna sağlamlık veren yapıdır de Griffin ile Harty tanımlamıģtır (8). Küçük trokanterin aģağısında, femur cismi posteromedialinden baģlayıp yukarıda büyük trokantere doğru, femur boynuna posteroinferior olarak destek olan, içte daha kalın laterale doğru incelen bir yapıdır (ġekil 6). Carrey ve arkadaģlarının görüģlerine göre iki antagonist kas (iliopsoas kası ve gluteus maksimus kası) arasındaki basınç kuvveti, kalkar femoralenin sert yapısının oluģumundan sorumludur. Ġntertrokanterik bölge kırıklarında bu yapının bütünlüğünüm bozulması prognozu olumsuz yönde etkiler. (8,9) 12

17 ġekil 6: Kalkar Femorale 2. KALÇANIN YUMUġAK DOKU YAPISI (KAS YAPISI): Femur üst uç kasları beģ ana baģlıkta incelenebilir (12). A) Ġliak bölge kasları B) Kalça dorsal kasları C) Uyluk önyüz kasları D) Uyluk adduktor kasları E) Uyluk dorsal grup fleksör kasları (Ġskio-krural grup) A) Ġliak bölge kasları Burada iki kas mevcuttur. Ġliakus kası ve Psoas major kası. Psoas major kası; lomber vertebralardan ve Ġliakus kası; iliak kemikten orijin alır (ġekil 7). Bu iki kas ligamentum inguinale altından geçtikten sonra birleģerek Ġliopsoas kası Ģeklinde posteromedial seyrederek küçük trokantere yapıģır. Özellikle subtrokanterik kırıklarda kırığın proksimal kısmında gluteus kaslarına bağlı abduksiyon, kısa dıģ rotatorlara bağlı dıģ rotasyon ve ilipsoas kasına bağlı fleksiyon postürü meydana gelir. Ġliopsoas kası femoral sinir tarafından innerve edilir. 13

18 ġekil 7: Ġliak bölge kasları (21) B) Kalça dorsal kasları Gluteus maksimus kası: Kuvvetli kaba demetler halinde bir kastır. Gluteal bölgenin yüzeyel yapısını oluģturur. Ġliak kanadın dorsal bölümü, sakrumun alt bölümü, koksiks ve ligamentum sakrotuberaleden baģlar. Lateral ve distalden femur üst ucuna uzanır. Derin liflerin bir bölümü tuberositas glutealise uzanır. Kalan lifler aponevroz ile sonlanır. Bu aponevroz tensor fasya lata aponevrozu ile trokanter major altında birleģerek iliotibial traktusu oluģturur. Ġliotibial traktus ve lateral intermuskuler septumdaki kas liflerinin birçoğu femurda linea asperaya yapıģırlar (ġekil 8). Kalçaya ekstansiyon yaptırır. Üst bölümü abduksiyonu, alt bölümü adduksiyonu destekler. Bu kas dıģ rotasyona yardım eder. Ġliotibial traktusa katılan lifler gövdeyi ayakta dik tutmada, 14

19 yürümede ve merdiven inip çıkmada etkildir. Kalça ve diz eklemlerini tespit eder. Bu kas Ġnferior gluteal sinirden innerve olur. Gluteus medius kası: Ġliak kanadın lateral yüzünden baģlayıp, trokanter majorün lateral bölümünde sonlanır (ġekil 8). Kalçaya abduksiyon yaptırır. Superior gluteal sinir innerve eder. Gluteus minimus kası: Ġliak kanadın lateral yüzünden baģlayıp, trokanter majorün tepesinde sonlanır (ġekil 8). Kalçaya abduksiyon yaptırır. Superior gluteal sinir innerve eder. Her iki kas pelvisi sabit duran alt ekstremiteye doğru eğerler. Priformis kası: Sakrumun pelvik yüzünden baģlar trokanter major tepesinde sonlanır (ġekil 8). Kalça eklemine dıģ rotasyon ve uyluğa abduksiyon yaptırır. Siyatik sinir veya sakral pleksustan direk gelen dallar innerve eder. Obturatorius internus kası: Obturatuar foramenden baģlayıp, fossa intertrokanterikada sonlanır (ġekil 8). Kalçaya dıģ rotasyon yaptırır. Sakral pleksustan direkt gelen dallar innerve eder. Gemellus superior ve inferior kasları: Ġskiumdan baģlarlar. Obturatorius internus kası ile birleģerek fossa intertrokanterikada sonlanırlar (ġekil 8). Kalçaya dıģ rotasyon yaptırırlar. Sakral pleksustan direk gelen dallar innerve eder. Obturatorius eksternus kası: Obturatuar foramenin dıģ çevresinden baģlayıp fossa trokanterikada sonlanır. DıĢ rotasyon yaptırır. Fleksiyona yardım eder. Obturatuar sinirden ineerve olur. Kuadratus femoris kası: Ġskiumun dıģ kenarından baģlayıp, crista intertrokanterikada sonlanır (ġekil 8). DıĢ rotasyon yaptırır. Adduksiyona yardım eder. Siyatik sinir innerve eder. Tensor fasya lata kası: Spina iliaka anterior superiordan baģlar. Ġliotibial traktus ile devam eder. Fasya latayı gerer. Uyluğun fleksiyon ve abduksiyonuna yardım eder. Az olarak ta ekstansiyona katkıda bulunur. Superior gluteal sinir innerve eder. 15

20 ġekil 8: Kalça ve uyluk dorsal kasları (21) C) Uyluk ön yüz kasları Sartorius kası: Spina iliaka anterior superiordan baģlar. Tuberositas tibianın iç kenarında sonlanır (ġekil 9). Femurun fleksiyon, abduksiyon ve dıģ rotasyonuna yardım eder. Ayrıca hafif fleksiyon durumunda dize iç rotasyon yaptırır. Femoral sinir innerve eder. Kuadriceps femoris kasları: Vücutta en güçlü kas grubudur. Dizin büyük ekstansör kas grubudur. BaĢlıca dört ana grup kastan meydana gelir. Bu kaslar patellanın üst ve yan kenarlarına tutunarak ligamentum patella ve patella retinakulumu aracılığıyla tuberositas tibiada sonlanır. 1) Rektus femoris kası: Bu kasın uzun baģı spina iliaka anterior inferiordan ve oblik baģı asetabulumun üst kenarından baģlar (ġekil 9). Dize 16

21 ekstansiyon yaptırır. Ayrıca kalça ekstansiyonuna yardım eder. Femoral sinir innerve eder. 2) Vastus medialis kası: Linea asperanın medialinden baģlar (ġekil 9). Dize ekstansiyon yaptırır. Femoral sinir innerve eder. 3) Vastus lateralis kası: Linea asperanın lateralinden baģlar. Lateral femoral sirkumfleks arterin inen dalı bu kasın ön kenarı ile birlikte uzanır (ġekil 9). Femur cismi lateral yüzünün kesilerinde kanama oranını azaltmak için kesi kasın posterior sınırından yapılır ve kas öne doğru kaldırılır. Bu kas dize ekstansiyon yaptırır. Femoral sinir innerve eder. 4) Vastus intermedius kası: Femurun ön yüzünden baģlar. Yanlarda diğer iki vastus ile kaynaģır (ġekil 9). Dize ekstansiyon yaptırır. Femoral sinir innerve eder. ġekil 9: Kalça ve uyluk önyüz kasları (21) 17

22 D) Uyluk adduktör kasları Bu kaslar; pubik koldan baģlar ve linea aspera ile femurun medial suprakondiler çıkıntısına yapıģır (Adduktör tuberkül). (Sadece pes anserinusun orta bölümünü yapan gracilis kası tuberositas tibianın iç tarafında sonlanır.) Bu kaslar beģ adettir ve üç tabakadan oluģmuģtur. Anterior tabaka: Pektineus kası: Pekten ossis pubisten baģlar (ġekil 9). Uyluğa adduksiyon yaptırır. Kalça ekleminin fleksiyon ve dıģ rotasyonuna yardım eder. Femoral sinir ve bazen obturatuar sinir innerve eder. Adduktor longus kası: Ramus pubis superior-inferior sınırından baģlar. Uyluğa adduksiyon yaptırır (ġekil 9). Kalça ekleminin fleksiyonuna yardım eder. Obturatuar sinir innerve eder. Orta tabaka: Adduktor brevis kası: Ramus pubis superiordan baģlar. Uyluğa adduksiyon yaptırır. Kalça ekleminde ekstansiyon ve dıģ rotasyona yardım eder. Obturatuar sinir innerve eder. Posterior tabaka: Adduktor magnus kası: Ġskion kolundan baģlar. Uyluğa adduksiyon yaptırır. Kalça ekstansiyonuna ve iç rotasyonuna yardım eder. Obturatuar sinir innerve eder. Ayrıca siyatik sinirin tibial dalı tarafından da innerve edilir. Grasilis kası: Bu tabakalar içinde yer almaz. Yüzeyel ve medialdedir. Pubik kolun inferiorundan baģlar. Tuberositas tibianın iç tarafında sonlanır (ġekil 9). Sartorius ve semitendinosus kası ile beraber pes anserinusu oluģturur (ġekil 9). Uyluğa adduksiyon yaptırır. Bacağın fleksiyon ve iç rotasyonuna yardım eder. Obturatuar sinir innerve eder. E) Uyluk dorsal grup fleksör kasları (Ġskio-Krural Grup) Bu bölgede üç adet kas bulunmaktadır. Bu kaslar esas olarak dizin primer fleksörleridir. Ayrıca kalçanın ekstansiyonuna yardım ederler. Biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus kas grubuna Hamstring kas grubu denmektedir. 18

23 Biseps femoris kası: Ġki baģlı bir kastır. Uzun baģı kalça ve diz eklemine etki eder. Kısa baģı sadece diz eklemine etki eder. Bacağa fleksiyon ve dıģ rotasyon yaptırır. Ayrıca kalça eklemine ekstansiyon yaptırır. Uzun baģı iskial tuberkülden baģlar. Fibula baģında sonlanır. Tibial sinir innerve eder. Kısa baģı linea asperanın distal lateralinden baģlar. Fibula baģında sonlanır. Common peroneal sinir innerve eder. Semitendinosus kası: Ġki ekleme etki eder. Pes anserinusu oluģturan kaslardan biridir. Ġskial tuberkülden baģlar, tuberositas tibianın iç kenarında sonlanır. Bacağa fleksiyon ve iç rotasyon yaptırır, kalça ekstansiyonuna yardım eder. Tibial sinir innerve eder. Semimembranosus kası: Ġki ekleme etki eder. Ġskial tuberkülden baģlar, proksimal tibia medialinde sonlanır. Bacağa fleksiyon ve iç rotasyon yaptırır, kalça ekstansiyonuna yardım eder. Tibial sinir innerve eder. 3. KALÇA EKLEMĠ: Eklem kapsülü, proksimalde asetabulumun üst dudağına yapıģır. Distalde intertrokanterik çizgiye kadar ulaģır. Arkada intertrokanterik kristanın yaklaģık 1,5 cm proksimaline yapıģır. Femur boynunun arka dıģ kısmında kapsül yoktur. Boynun kapsül altında kalan (intrakapsüler) kısmında kambiyum tabakası yoktur. Bu bölgede kırık iyileģmesi yalnız endosteal dolaģımla olur ve uzun zamanda olur. Kapsül üç ayrı ligament nedeniyle bazı bölümlerinde kalındır (ġekil 10). a) Ġliofemoral bağ (Bigelow un Y bağı): Kapsülün ön bölümünde yer alır. Kapsülün en kuvvetli ve en kalın bağıdır. Bu bağ ters -Y- biçimindedir. Tepesi anterior inferior iliak çıkıntının alt bölümüne tutunur. Yelpaze Ģeklinde ayrılan lifler intertrokanterik hat boyunca yapıģır (ġekil 10). Kalça tam ekstansiyonda iken bu bağ gergin duruma gelir. Bu ligament ayakta dik durma sırasında kalçanın tek stabilize edici yapısıdır. Üst bölümü aģırı dıģ rotasyona karģı direnç sağlar. b) Pubofemoral bağ: Kapsülün inferior kısmının kalınlaģması ile meydana gelir. Pubis in üst kolunun alt kenarından baģlar, aģağıya doğru uzanarak 19

24 kapsülün fibröz yapısına ve intertrokanterik çizgiye yapıģır (ġekil 10). Kalça abdüksiyon ve ekstansiyonda iken gergin hale gelir. ġekil 10: Kalçanın eklem yapısı ve bağları (13, 14) c) Ġskiofemoral bağ: Kapsülün arka bölümünde zayıf bir bant Ģeklindedir. Pubisin üst kolunun alt kenarından baģlar. AĢağıya ve dıģa doğru uzanarak zona orbikülarisin liflerine karıģır. Kapsülün fibröz yapısına ve intertrokanterik çizgiye yapıģır (ġekil 10). Asetabulumdaki transvers bağ (ligamentum transversus asetabuli) asetabular çentiğin kenarlarına yapıģan ve onu örten kuvvetli bir fibriller banttır. Bu ligamentin altındaki foramenden kalça eklemine damar ve sinirler girer. Asetabular labrum; asetabulum dudağına yapıģan ve derinleģtiren sağlam fibrokartilaj yapıda bir oluģumdur. Ligamentum teres (Round ligament) femur baģı ligamentidir. Düz ve yelpaze biçimindedir. Ġçinde bulunan arter epifiz kapanmadan önce beslenmesine yardımcı olur. 20

25 Pulvinar (Fat pad - Haversian gland): Asetabular çukurluğu dolduran fibröz yağ dokusudur. Eklemle iliģkili damar ve sinirler bu yağ tabakası içine girerler. 4. FEMUR BAġI VASKÜLER ANATOMĠSĠ: Femur proksimalinin arteriyel kanlanması çok araģtırılmıģtır. Crock tanımlaması; üç planda olması ve anatomik isimlendirmeyi standardize etmesi nedeniyle en uygun görülmektedir (15, 16). Crock, femoral arterleri üç grupta toplar (ġekil 11). A) Femur boynundaki ekstrakapsüler arteryel halka B) Bu halkadan femur boynuna doğru çıkan dallar C) Ligamentum teres arteri ġekil 11: Femur proksimalinin arteriyel anatomisi (21) Ekstrakapsüler arteryel halka posteriorda medial femoral sirkumfleks arterin büyük bir dalından oluģur. Anteriorda lateral femoral sirkumfleks arterin 21

26 dallarından oluģur. Halkaya superior ve inferior gluteal arterlerin de küçük bir katılımı olur. Bu ekstrakapsüler arteryel halkadan assenden dallar çıkar ve bu dallar anteriorda intertrokanterik çizgiden kapsüle penetre olurlar. Posteriorda kapsülün orbiküler liflerinin altından geçer. Bu arterler sinovyal katlantılar ve kapsülün fibröz uzantıları altından baģın kıkırdağına kadar uzanırlar. Bu arterler retinaküler arter (Weithbrecht arteri) olarak bilinir ve femur boyun kırıklarında risk altındadır. Assenden boyun arterleri femur boyun metafizine küçük dallar verirler (ġekil 11). Metafizin diğer kanlanması ekstraartiküler arter halkasından gelir. Superior nütrisyen arteryel sisteminin intramedüller dalları, assenden boyun arterleri ve subsinovyal intraartiküler halka ile anastomoz yapar. YetiĢkinlerde eski epifiz hattından metafizyel ve epifizyel arterler arasında bağlantı vardır. Metafizdeki iyi kanlanma femur baģı ile karģılaģtırıldığında bu bölgede avasküler değiģikliklerin niçin olmadığını açıklar. Assenden boyun arterleri 4 gruba bölünebilir. (Femur boynu ile iliģkilerine göre) Anterior, Posterior, Medial ve Lateral Bu gruplardan en çok lateral grup femur baģı ve boynuna kan desteği sağlar. Artiküler kartilaj sınırında bu arterler ikinci bir halka oluģtururlar. Chung bu halkayı subsinovyal intraartiküler halka olarak tanımlar (16). Bu halka 1743 te William Hunter tarafından circulus articuli vasculosis olarak tanımlanmıģtır (16). Subsinovyal intraartiküler halkanın adları femur baģına girince epifizyel arter adını alır. Subsinovyal intraartiküler halkadan femur baģına giren damarlar çıkar. Yüksek intrakapsüler kırıklarda bu arteryel halka sıklıkla zedelenir. Claffey, lateral epifizyel damarlarla iliģkili kollum kırıklarında aseptik nekroz olduğunu göstermiģtir (16). Ligamentum teres arteri (Round ligament) obturatuar veya medial femoral sirkumfleks arterin dalıdır. Literatürde bu arterin fonksiyonu için değiģken veriler mevcuttur. 22

27 NÖROLOJĠK YAPI Siyatik Sinir: L4-5 ve S1-2-3 ten gelen üst sakral pleksus köklerinin devamıdır. Aynı bağ dokusu kılıfı içinde nervous tibialis ve nervous peroneus (fibularis) communis sinirlerini içerir. Ġncisura ischiadica major den geçerek pelvisten çıkmadan önce piriformis kasının anterior ve medialinden geçer. Büyük trokanter ile tuber ossis ischii arasından, obturator internus, gemellus superior, gemellus inferior, kuadratus femoris kasları üzerinden geçerek aģağıya doğru iner ve infrapriformis fossadan çıkar (ġekil 12). Asetabulum arka kolonunun posterolateral yüzünden geçer. Ġncisura ischiadica major den geçerken nervous peroneus communis e ait lifler lateralde yer alır. ġekil 12: Siyatik sinir anatomisi (21) 23

28 Femoral Sinir: L2,3,4 sinir köklerinin arka bölümlerinin birleģmesi ile oluģur. Femoral arterin lateralinde yer alır. Pelvis içinde iliopsoas kası üzerinde seyreder ve femoral üçgenin içerisinden uyluğu terk eder (ġekil 13). Motor innervasyonlarını sağladığı kaslar; iliakus, pektineus, sartorius ve kuadriceps femoris tir. Uyluk anteromedialinin ve bacağın iç kısmının duyusal innervasyonunu sağlar. ġekil 13: Femoral sinir anatomisi (21) Superior Gluteal Sinir: L4,5 ve S1 köklerinin dallarından oluģur. Foramen suprapriformis ten aynı isimli arter ve ven ile geçerek gluteal bölgeye gelir. Damar paketiyle birlikte 24

29 gluteus medius ve gluteus minimus kasları arasında dıģarıya doğru ilerler (ġekil 14). Ġnnerve ettiği kaslar; gluteus medius, gluteus minimus ve tensor fasya lata dır. Ġnferior Gluteal Sinir: L5, S1, S2 köklerinin dallarından oluģur. Foramen infrapriformis ten aynı isimli arter ve ven ile, ayrıca nervous ischiadicus, arteria, vena pudenta interna, nervous pudentus ile birlikte geçerek gluteal bölgeye ulaģır. Gluteal bölgede, gluteus maksimus un ön komģuluğunda aģağı ve dıģ yana doğru ilerler (ġekil 14). Gluteus maksimus un motor innervasyonunu, kalça ekleminin duyusal innervasyonunu sağlar. ġekil 14: Ġnferior ve superior gluteal sinirler (21) 2.3. KALÇA EKLEMĠ HAREKETLERĠ Kalça eklemi uzayda üç boyut üzerinde hareket edebilen bir eklemdir. Bu eksenler ve hareketler Ģunlardır; 25

30 Sagittal Eksen: Bu eksende fleksiyon ve ekstansiyon hareketi yapar. Fleksiyon; sert ve düzgün bir yüzeyde sırt üstü yatan kiģinin kalçasının yukarı doğru yaptığı harekettir. Normal fleksiyon yaklaģık 135 dir. Ekstansiyon; sert ve düzgün bir yüzeyde yüzükoyun yatan kiģinin kalçasının yukarı doğru yaptığı harekettir. Normal ekstansiyon dir. Frontal Eksen: Bu eksende kalça abduksiyon ve adduksiyon hareketi yapar. Abduksiyon; ekstremitenin nötrale göre dıģa açılabildiği harekettir. Kalça nötralde ve diz ekstansiyonda iken dir. Kalça fleksiyonda iken 90 dir. Adduksiyon; ekstremitenin nötrale göre içe doğru yanaģabildiği harekettir. Ekstansiyonda 10 ve fleksiyonda 40 dir. Vertikal Eksen: Bu eksende kalça iç ve dıģ rotasyon hareketlerini yapar. Kalçanın rotasyon hareketleri sırt üstü yatan hastada kalça ve diz 90 fleksiyonda iken muayene edilir. Ġç rotasyon 60, dıģ rotasyon 40 dir. Kalça ve diz ekstansiyonda iken iç rotasyon 35-40, dıģ rotasyon dir. Bunun sebebi fleksiyonda gevģek olan bağların ekstansiyonda gerilmesidir KALÇA EKLEMĠ BĠYOMEKANĠĞĠ Kalça biyomekaniği, kalçanın mekanik yapısı ve bozukluklarının mekanik bilimin kuralları içerisinde incelenmesidir (18). Kalçanın biyomekaniği araģtırılırken, bir bütün olarak kalça eklemi inceleneceği gibi, bu bütünü oluģturan kıkırdak, spongiöz ve kortikal kemik, bağ ve kapsül gibi elemanların mekanik özelliklerinin ayrı ayrı ve birlikte değerlendirilmesi gerekir. Çünkü bu dokuların tek tek biyomekanik özellikleri ile femur üst ucu veya asetabulum gibi bir ünitede birlikte bulunmaları halinde gösterdikleri biyomekanik özellikler birbirinden farklıdır (19). Kalça biyomekaniği iki fazda incelenir (19, 20). 1) Her iki ayak yere basarken, ayakta durma pozisyonunda (Statik denge) (ġekil 15) 2) Tek ayak üzerinde duruģ pozisyonunda, yürüyüģün stans fazında, yere temas pozisyonunda (dinamik denge) (ġekil 15) 26

31 ġekil 15: Kalça eklemini etkileyen kuvvetler A: Statik denge B: Dinamik denge (2) Yürüme döngüsü sırasında bileģke kuvvetleri femur baģının anterosuperiorundaki küçük alana yoğunlaģır. Döngünün değiģik zamanlarında femur baģının yük altında kaldığı anatomik bölgeler değiģkenlik gösterir. Topuk yere değdiği anda anterosuperomedial, parmaklar yerden kaldırıldığı anda ise posterosuperolateral bölge yük altında kalır. Ayakta dururken statik konumda her iki kalçaya eģit yük gelir. Yürümenin yaylanma fazında sol bacak yerden kaldırıldığında, sol tarafın ağırlığı da gövde ağırlığına eklenecek ve gövdenin ortasından geçen ağırlık merkezi (K) sola kayacaktır. Dengeyi sağlamak için abduktor kaslar pelvisi B noktasından aģağı doğru çekerler (M). Sağ femur baģına gelen yük bu iki kuvvetin toplamıdır (M+K=R). O noktası femur baģının orta noktası olmak üzere kaldıraç kanununa göre pelvisin dengede kalabilmesi için OBxM=OCxK olmalıdır (ġekil 15). OC uzunluğu OB uzunluğunun üç katı kabul edilse bile bir birim K kuvvetini dengelemek için üç birimlik M kuvvetine gereksinim vardır. R=M+K olduğundan bileģke kuvvet dört birimdir (ġekil 15). Yürüme sırasında pelvisin dengede tutulabilmesi için abduktor kaslar vücut 27

32 ağırlığının üç katı kadar bir kuvveti karģılarlar ve bir kalçaya vücut ağırlığının dört katı kadar yük biner (2,22,23,24). Proksimal femura yansıyan yükler kompresif ve tensil trabeküler yapı tarafından dağıtılır. Fizyolojik konumda kompresif kuvvetler femur boynunun inferiorunda yoğunlaģırken, superiorda gerilme görülmez. Uygun olmayan durumlarda boynun superiorunda gerilme, inferiorunda kompresyon kuvvetleri artar (2). Ġntertrokanterik kırıkların etkilediği bölge kortikal ve sıkı spongiyoz kemikten oluģur. Trabeküllerin karmaģık mimarisi, kemik yapının Ģekli ve homojen olmayan dağılımı nedeniyle kırık hattı en az direnç gösteren yol boyunca ilerler. Kemik tarafından emilen enerji kırığın basit veya parçalı oluģunu belirler. Osteoporoz varlığında makaslama, kompresyon ve tensil kuvvetlerin yoğunlaģtığı kalça bölgesinde, bu kuvvetleri emecek kemik doku azaldığı için parçalı kırık görülme ihtimali daha fazladır. Ġntertrokanterik kırıklar daha büyük zorlamalarla olduğundan femur boynu kırıklarına göre osteoporozun daha belirgin olduğu ileri yaģlarda görülür (2,25). Kas kuvvetleri kalça ekleminin biyomekaniğinde önemli yer tutar. Yürürken veya ayakta dururken femur boynunda oluģan makaslama kuvvetlerini gluteus medius karģılar. Kas güçlerindeki göreceli azalma yorgunluk kırığına yatkınlık oluģturur (25). Trokanterik bölgeye yapıģan değiģik yönlerdeki kuvvetli kaslar nedeniyle bu bölge kırıkları deplase olmaya eğilimlidir (26,27) (ġekil 16). Osteoporoz nedeniyle oluģan, medial desteğin kaybolduğu parçalı kırıklar, yapıģan kuvvetli kasların kasılmasıyla çoğu kez stabil değillerdir (26,27). 28

33 ġekil 16: Deforme edici kas kuvvetleri. 1:BaĢ parçası 2: Diafiz 3:T.minör 4:T.majör (27) Kalça eklemi yük taģıyan bir bölgedir. Tek ayak üzerinde dururken aynı kalçaya etki eden yüklerin toplamı vücut ağırlğının üç katından fazladır. Tırmanma, koģma, atlama gibi hareketler sırasında bu yük 10 kata kadar çıkabilir (22,23,24,26,27). Bu etkiler altında intertrokanterik kırıklarda anatomik redüksiyonu sağlamak ve rijid tespit yöntemleri ile onu devam ettirmek zordur(26). Kinematik Özellikler: Femur baģında iki farklı merkez vardır. 1. Rotasyon Merkezi Rotasyon merkezi büyük trokanterin üstünden geçen çizginin femur baģını kestiği noktadadır. Rotasyon merkezinin doğru yerde olması tam bir mekanik denge için gereklidir. Rotasyon merkezinin yer değiģtirmesi sürtünme yan etkilerine yol açar. Ağrı olur, asetabulum yıpranır, baģ yerinden çıkabilir (2,19,22,28,29). 2. Stres Merkezi Hareketin herhangi bir anında en fazla stres altında olan noktadır. Stres merkeziküresel, normal bir kalçada hareketle bağlantılı olarak büyük bir alan içinde yer değiģtirir. (2,23) Sabit yük altında farklı oranda elastik modülü olan materyallerin kontraksiyonları da farklı olur. Elastik modül arttıkça kontraksiyon azalır (19). 29

34 Paslanmaz çeliğin elastik modülüsü 1000, kortikal kemiğinki 100 spongioz kemiğinki de 1 olursa, sabit yük altında çelik kortikal kemikten 10, spongioz kemikten 100 defa daha az kontrakte olacaktır. Hiçbir inorganik materyalin kemikle aynı elastik modülüteye sahip olamayacağı açıktır. Buradan yola çıkarak kemiğe uygulanan tüm implantların mikro boyutlarda da olsa hareketli olduğu anlaģılabilir (19,30,31) Biyomekanik denklemlere baģka bir örnek de protez femur baģının boyun uzunluğudur. Boyun uzunluğu arttıkça kuvvet kolu artacağından sapın dayandığı kalkar bölgesindeki kemik basıncı artar. Ancak bu durum dengeleyici abdüktör mekanizmanın zayıflaması ile daha da belirgin hale gelir (23,29). Basıncın uygulandığı alan azaldıkça bölgedeki aģındırıcı kuvvet de artar. YaĢlı hastalarda kortikal kemik miktarındaki azalma ve dayanak korteksin incelmesi yüzey alanını azaltır, aģınma hızlı ve kuvvetli olur (32). ĠĢte bu nedenle yaģlı hastalarda aģındırmayı azaltmak adına protez sement ile uygulanır. Sement protezin kemiğe olan temas yüzeyini arttırıp kuvveti dağıtmaktadır. Makaslama kuvvetleri ve hareketi 200 kat azaltmaktadır. Bu daha az aģınma demektir (29,33,34,35,36) ĠNTERTROKANTERĠK FEMUR KIRIKLARI: Klasik olarak büyük trokanter ile küçük trokanter arasındaki bölgede meydana gelen kırıklar, intertrokanterik femur kırıkları olarak adlandırılırlar (37,38). Bu kırıklar bazı yazarlar tarafından kapsül dıģı olarak tanımlanmalarına karģılık, bazen baziller femur boyun kırıklarından kesin olarak ayrılmaları zor olmaktadır. Ayrıca bu bölge kırıklarının proksimalde femur boynuna veya distalde subtrokanterik bölgeye uzanımları da görülmektedir. Ġntertrokanterik Kırıkların OluĢ Mekanizması: Ġntertrokanterik kırıklar gençlerde trafik kazası veya yüksekten düģme gibi yüksek enerjili travmalarla oluģur. Ancak yaģlılarda çoğunlukla basit düģmeyle görülürler. Ġleri yaģla birlikte görmede, reflekslerde ve kas güçlerinde azalma, 30

35 vasküler hastalıklar, düzensiz tansiyon bu yaģ grubunda düģmeye yatkınlığa sebep olur. YaĢlı bir insanın ayaktayken yere düģmesi kalça kırığı için gerekli olan enerjinin 16 katını oluģturur. Buna rağmen yaģlılardaki düģmelerin ancak %2 den azı kalça kırığına neden olur (25). DüĢme sonrası kalça kırığı oluģabilmesi için düģme kalça bölgesinin üzerine ya da yakınına olmalı, koruyucu refleksler yetersiz olmalı, bölgesel koruyucu ve Ģok emici yapılar (cilt, yağ ve kas dokuları) zayıf olmalı, kalça bölgesinin kemik gücü az olmalıdır (25,40). Osteoporoz veya diğer sebeplerden ötürü kemik gücü azalmıģ olan yaģlı kimselerde tekrarlayan mekanik stresler kemikte yetmezliğe ve buna bağlı bir çeģit yorgunluk kırığına sebep olabilirler (25). Ġntertrokanterik kırıklar iki mekanizmayla oluģabilir. Dolaylı zorlamada bacak abduksiyonda iken düģme ile ayak veya uyluk yukarı doğru itilirse baģ asetabulumda sıkıģır, göreceli olarak zayıf olan spongiyoz kemikten zengin intertrokanterik bölgede kırık oluģur. Bu bölgeye yapıģan kuvvetli kasların çekmesiyle de kırık oluģabilir. Doğrudan zorlama büyük trokanter üzerine düģme veya ateģli silahlar ile görülür (2). Femur trokanterik bölge kırıklarının ayrıca tekrarlayan mekanik stresler sonucu genç ve orta yaģlı bireylerde stres kırığı olarak da ortaya çıkabildiği bildirilmiģtir (25, 39) EPĠDEMĠYOLOJĠ Ġntertrokanterik kırıkların insidansı gittikçe artmaktadır. Amerika da yılda olgu görülmekte ve 2040 da bu sayının olacağı tahmin edilmektedir (41). On hastanın dokuzu 65 yaģ üstünde ve dört kırıktan üçü bayanlarda olmaktadır. YaĢ arttıkça stabil olmayan ve parçalı kırık gözlenme oranı da artmaktadır. Kemik yoğunluğu 0,6 gr/cm nin altında olan bayanlarda yılda %16,6 oranında kalça kırığı gözlenirken, 1 gr/cm ve üzeri olgularda çok nadir kırık saptanmıģtır. Osteopeni ve kırık iliģkisi cinsiyet ve menapozdan bağımsızdır (16). 31

36 2.7. KLĠNĠK BULGULAR VE TANI AyrılmıĢ kırıklar belirgin bir biçimde belirti verir. Hasta ayağa kalkamaz ve yürüyemez. Diğer yandan ayrılmamıģ kırıklı bazı hastalar az bir ağrı duyarak ayağa kalkabilir ve yürüyebilir. Durum nasıl olursa olsun kalça ve uyluk ağrısı olan bir hastanın kalça kırığı akılda tutularak değerlendirilmesi uygundur, (2,16,37). Öyküde tüm kırıklarda olduğu gibi oluģ mekanizması önem taģır. YaĢlılarda düģük enerjili bir düģme sorumlu iken genç eriģkinlerde yüksek enerjili travma öyküsü vardır. Yorgunluk kırığı olan hastalar özellikli bir travma öyküsü veremese de fiziksel aktivitelerinin tipi, uzunluğu ve sıklığın değiģimi konusunda sorgulanmalıdır. Travma öyküsü olmayan sedanter hastalarda patolojik kırıklar düģünülmelidir. Fizik Muayene: YaĢlı hastalarda basit travmalarla kırık görülebilir. EĢlik eden yaralanmaları saptamak amacıyla sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır. Gençlerde ise intertrokanterik kırıklar yüksek enerjili travmalarla oluģur. Bu sebeple özellikle yüksek enerjili yaralanmalarda kafa, boyun, iç organlar gibi öncelikli olarak hayatı tehdit eden yaralanmaların tespiti amacıyla sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır. Yorgunluk kırıklarında, ayrılmamıģ kırıkta veya impakte olmuģ bir kırıkta hasta muayeneye hafif bir kalça ve uyluk ağrısı ile yürüyerek gelebilir. Ekstremitede bir deformite yoktur. Büyük trokanter üzerinde palpasyonla ağrı saptanabilir. Eklem hareketleri ağrılı olabilir. AyrılmıĢ kırıklarda fizik muayenede, tipik olarak etkilenen ekstremite de kısalık ve 90 'ye dek dıģ rotasyon deformitesi görülür. Adduktor kasların çekmesine bağlı olarak kırık taraf alt ekstremitede adduksiyon deformitesi görülebilir (ġekil 17). Yaralanmadan itibaren geçen süreye göre kırık hematomundan veya yumuģak doku hasarından kaynaklanan bölgesel ekimoz çevreseldir. Subkapital kırıklarda kırık çizgisi önde ve arkada kapsül içi olduğundan ekimoz görülmez. Uyluk üst kısmı kanama ve doku ödemine bağlı 32

37 olarak geniģlemiģ olabilir. Hasta kırık olan ekstremitesine ağırlık veremez. Trokanter bölgesi palpasyonla hassastır. Ayrıca, Ģiddetli ağrı hisseder. ġekil 17: Kalçası kırık hastanın görünümü (42) Radyolojik Ġnceleme: Kalça kırığının standart radyolojik incelemesi pelvis ön-arka grafisi, etkilenen kalçanın ön-arka ve yan grafilerinden oluģur, (2,16,37). Özellikle ayrılmamıģ kırıkların aydınlatılmasında Pelvis ön-arka grafisi, sağlam kalça ile etkilenen kalçanın karsılaģtırılmasına imkân sağlar. Kalça ön-arka grafisi çekilirken uyluğun derece iç rotasyona alınması femur boynunun anteversiyonunu yenecek ve proksimal femurun gerçek ön-arka grafisinin çekilmesini sağlayacaktır. Lateral kalça grafisinde özellikle posterior korteksdeki kırık fragmaların değerlendirilmesi ve proksimal fragmanın sagittal plandaki oryantasyonunun anlaģılması açısından önem taģır. Çok parçalı kırıkların konfigürasyonunun anlaģılması açısından bilgisayarlı tomografi nadiren kullanılır. Bazen intertrokanterik kırıklar ilk grafilerde gözlenemeyebilir. Kalça kırığı Ģüphesi yüksek olan ve radyografide bir patoloji gözlenmeyen bu grup hastalarda 33

38 Tc99m-fosfat kompleksleri ile yapılan kemik sintigrafisinden faydalanılabilir. Travmadan saat sonra çekilen kemik sintigrafisinin duyarlılığı %100 dür, (43). Günümüzde Manyetik Rezonans Ġnceleme ile kemik sintigrafisinden çok daha kısa sürede ve tekrara gerek kalmadan tanıya ulaģılabilmektedir(16,37) ĠNTERTROKANTERĠK KIRIKLARIN SINIFLANDIRILMASI Ġntertrokanterik kırıkların tedavi planlamasını, rehabilitasyonu ve prognozunu belirlemek amacı ile değiģik sınıflama yöntemleri yayınlanmıģtır (2,16,37,44) Ġntertrokanterik kırıkları sınıflandırmada en önemli özellik, sınıflandırma sisteminin stabil ve stabil olmayan kırıkları ayırt etme yeteneğidir (2,37,45). Kırığın bir tarafında kortikal devamlılık ileri derecede bozulmuģsa kırık o tarafa doğru çökme eğilimindedir. Stabil bir intertrokanterik kırık, redüksiyon sonrası medial ve posteriorda kortikal devamlılığın, arada boģluk olmadan mevcut olduğu kırıklardır. Bu devamlılık kırığın varusa veya retroversiyona deplasmanını önler. Stabil kırık, proksimal ve distalde kırığın çok parçalı olmadığı ve küçük trokanterin deplase kırığının görülmediği iki parçalı kırıklardır. Stabil olmayan intertrokanterik kırıklar da iki Ģekilde olur. Ters oblik kırıklar, adduktor kasların femur cismini mediale doğru çekmesi nedeni ile instabil sayılırlar. Büyük trokanterin ve komģuluğundaki posterolateral cismin parçalı kırıkları da aynı mekanizma nedeni ile stabil değillerdir. Ġkincisi medial ve posteriorda parçalı deplase fragman bulunuyorsa kırık stabil değildir. Üzerinde fikir birliği olan konu, küçük trokanterin kırık stabilitesini belirlemede anahtar rol oynadığıdır (16,37,44,45,46). Fakat küçük trokanterin ayrıldığı her kırık instabil olarak nitelenmez. Değerlendirmede parçanın büyüklüğü ve deplasman miktarı göz önüne alınır. Küçük trokanterin posteromedial yerleģimi düģünülürse, oluģan kırık posterior ve medial yüzeylerde bir boģluk bırakacaktır. Medial boģluk nedeni ile varusa deplasmanı, posterior boģluk nedeni ile retroversiyon deformiteleri tedavide zorluk yaratacaktır. Redüksiyon ve tedavi sonrası, kemik dokunun yük iletimi daha çok implant 34

39 üzerinden olacaktır. Ganz ve ark., intertrokanterik kırık tedavisindeki en önemli yanlıģın kırık stabilitesinin değerlendirilmesinde yapıldığını göstermiģlerdir. Boyd ve Griffin 1945 yılında trokanterik kırıkları dörde ayırmıģlardır yılında Evans trokanterik kırıkların ilk sınıflamalarından birini yapmıģtır yılında Böhler, 1959 yılında Key ve Conmell kırığın femur boynuna ile iliģkisine göre sınıflama yayınlamıģlardır yılında De-Palma kırığı anatomik uzanımına göre sınıflamıģlardır yılında Gibus-Ender trokanterik bölge kırıklarını patolojik anatomik incelemelere göre sınıflandırmıģlardır yılında Ege ve ark, anatomik yerleģime göre sınıflama yapmıģlardır. Tronzo 1973 yılında kırık konumu ve redüksiyon özelliklerine göre sınıflama yapmıģtır yılında Kyle ve arkadaģları, Evans ve Massue'den modifiye ettikleri sınıflamayı yayınlamıģlardır yılında Jensen ve Micheaelsen, Evans sınıflandırma sistemini iyileģtirerek yayınlamıģlardır. Müller ve ark. (1990) proksimal kalça kırıklarını alfasayısal kırık sınıflamaları içinde kodlamıģlardır. Yaygın kullanılan klasifikasyon sistemlerine göz atacak olursak: 1. Boyd ve Griffin sınıflaması 2. Evans sınıflaması 3. Tronzo sınıflaması 4. OTA (Orthopaedic Trauma Association) sınıflaması 5. Evans-Jensen sınıflaması 6. Modifiye Evans (Kyle) sınıflaması Boyd ve Griffin Sınıflaması Kırığın redükte edilebilirliğine göre dört tip tarif edilmiģtir (47) (ġekil 18) Tip 1: Ġntertrokanterik çizgi boyunca uzanır. Redüksiyonu kolay ve sonuç baģarılıdır. Tip 2: Korteks ve trokanterlerde parçalanma vardır. Ön-arka grafide çizgi halinde görülür. Parçalanma miktarına göre redüksiyon ve tedavi zordur. 35

40 Tip 3: Küçük trokanterde parçalanma ile birlikte subtrokanterik kırıktır. Reduksiyon ve tespiti zordur. Tip 4: Proksimal femur bölgesinde en az iki planda kırık vardır. Subtrokanterik kırık grubuna girer. ġekil 18: Boyd ve Griffin Sınıflandırması (47) Evans Sınıflaması Evans; kırıkların stabilitesini ve stabil olmayan kırıkların redüksiyonla stabil kırıklara dönüģüm potansiyelini temel alan kendi sınıflandırması ile intertrokanterik kırıkların anlaģılmasında çok önemli katkılarda bulunmuģtur. Evans ın stabil redüksiyonunda anahtar nokta posteromedial kortikal devamlılığın sağlanmasıdır. Evans, kırıkları posteromedial korteksin sağlam olduğu ve minimal parçalanmanın olduğu stabil kırıklar ile posteromedial kortekste büyük parçalanmanın olduğu stabil olmayan kırıklar olarak ikiye ayırır (ġekil 19). Evans sınıflamasına göre intertrokanterik kalça kırıkları iki tipe ayrılır. Tip 1: Kırık hattı trokanter minörden yukarı ve dıģarı doğrudur. Bu tip kırıklar kendi içinde stabil ve stabil olmayan kırıklar olarak ayrılır. a. AyrılmamıĢ iki parçalı kırık (stabil) b. AyrılmıĢ iki parçalı kırık (stabil) c. Küçük trokanterin ayrıldığı kırık (instabil) d. Büyük ve küçük trokanterlerin ayrıldığı kırık (instabil) 36

41 Tip 2: Ters oblik kırıklardır. Bu kırıklar genel olarak stabil olmayan kırıklardır. Çünkü bu kırıklarda adduktör kaslar femur Ģaftını mediale doğru çekerler. ġekil 19: Evans Sınıflaması (16) Tronzo Sınıflaması Tronzo, Boyd ve Griffin'in sınıflamasını değiģtirerek tip 3 kırıkları ikiye ayırmıģtır (ġekil 20). Tip1- Tam olmayan trokanterik kırıklar. Traksiyon ile redüksiyon mümkündür. Tip2- Çok az deplase, parçalı olmayan kırıklar. Posterior korteks sağlamdır. Traksiyon ile redüksiyon mümkündür. Tip3- Parçalı, küçük trokanterin ayrıldığı, posterior korteksin parçalandığı kırıklardır, proksimal ve distal parçalar arasında teleskopik iliģki vardır. 37

42 kırıklardır. Tip4- Teleskopik iliģkinin olmadığı, posterior korteksin kırıldığı parçalı Tip5- Ters oblik kırıklar. Küçük trokanter ayrı bir parçada olabilir. ġekil 20: Tronzo Sınıflaması (48) OTA (Orthopaedic Trauma Association) Sınıflaması Ortopedik Travma Birliğinin alfasayısal kırık sınıflamasına göre intertrokanterik kalça kırıkları Tip 31A dır. Bu sınıflamada kırıklar üç gruba ayrılır. Bu gruplar da kendi içinde parçalı olma derecesi ve kırık hattının oblikliği esas alınarak alt gruplara ayrılır (ġekil 21). Grup 1: Basit iki parçalı kırıktır. Oblik kırık hattı trokanter majörden medial kortekse doğrudur. Trokanter majörün lateral korteksi sağlamdır. 38

43 Grup 2: Posteromedial bir parçanın olduğu parçalı bir kırıktır. Bu kırıklarda da trokanter majörün lateral korteksi sağlamdır. Bu kırıklar medial parçanın büyüklüğüne bağlı olarak genelde stabil olmayan kırıktır. Grup 3: Kırık hattı medial ve lateral korteks boyunca uzanır. Bu grup ters oblik kırıkları içine alır. ġekil 21: OTA (Orthopaedic Trauma Association) Sınıflaması (49) Evans Jensen Sınıflaması Jensen ve Michaelson 1975 te Evans sistemini modifiye etmiģtir. Hangi kırıkta anatomik redüksiyonun olabileceği ve hangi kırığın tespit sonrası kayma riski taģıdığını belirterek Evans sisteminin gerçek anlamda değerini göstermiģlerdir. 39

44 Bu sınıflamaya göre intertrokanterik kırıklar üç gruba ayrılır. (ġekil 22) Tip 1: Basit, iki parçalı kırıklar Tip 1A: AyrılmamıĢ Tip 1B: AyrılmıĢ Tip 1 kırıklar stabildir. Her iki planda 4mm den daha az kırık aralığı mevcuttur. %94 hastada redüksiyon anatomik olarak sağlanır (50). Tip 2: Üç parçalı kırıklar Tip 2A: Ayrı bir büyük trokanter parçası mevcuttur. Tip 2B: Ayrı bir küçük trokanter parçası mevcuttur. Tip 2A kırıkların %33 ünde, Tip 2B kırıkların %21 inde anatomik redüksiyon sağlanabilir (50). Tespit sonrası redüksiyon kaybı oranı Tip 2A da %55, Tip 2B de %61 olarak bildirilmiģtir (50) Tip 3: Dört parçalı kırıklar, ters oblik kırıklar. Her iki planda birden redüksiyon zorluğu gösteren stabil olmayan kırıklardır. Sadece %8 i anatomik olarak redükte edilebilir. Sonradan kayma görülme oranı %78 dir (50). 40

45 ġekil 22: Evans Jensen Sınıflaması (51) Modifiye Evans (Kyle) Sınıflaması Tip 1: AyrılmamıĢ, stabil kırıklar. Tip 2: Trokanter minör e ait küçük bir parçanın varusa deplase olduğu stabil kırıklar. Tip 3: Posteromedial bölgede parçalanmanın olduğu ve varusa deplase olan, Trokanter major ü ilgilendiren stabil olmayan kırıklar. Tip 4: Subtrokanterik uzanımı olan tip 3 kırıklar. 41

46 ġekil 23: Modifiye Evans (Kyle) Sınıflaması (52) 2.9. ĠNTERTROKANTERĠK KIRIKLARIN TEDAVĠSĠ Konservatif Tedavi: Zorunlu haller dıģında artık konservatif tedavi tercih edilmemektedir. Ġnternal fiksasyon yöntemlerinin geliģmemiģ olduğu dönemlerde intertrokanterik kırıklar yatak istirahati ve traksiyon ile tedavi edilirdi. Hasta, kırık kaynayana kadar yaklaģık hafta yatağa bağlı kalıyordu. YaĢlı hastalarda bu yöntem; yüksek ölüm oranı ve komplikasyonlar ile seyrediyordu. Bu sorunlar yatak yaraları, idrar yolu enfeksiyonları, pnömoni, tromboemboli, eklem kontraktürleridir. Deforme edici kas güçlerinin etkisiyle traksiyonun yetersizliğine bağlı olarak kırık kaynaması varusta olabiliyor ve ekstremitede kısalıkla sonuçlanabiliyordu. DeğiĢik traksiyon yöntemleri arasında en çok aynı bacakta tibia proksimali veya suprakondiler femur bölgesinden geçirilen Kirschner teli ve Braun ateli yardımı ile yapılan iskelet traksiyonu tercih edilir. Yapılan bir çalıģmada traksiyonda izlenen femur trokanterik bölge kırıklı olgularda ölüm hızı %34 iken içten tespit uygulanmıģ olgulardaki ölüm hızı %17 olarak ortaya konulmuģtur (54,55). 42

47 1976 yılında Shaftan, hastaları birkaç gün içinde analjezi ile oturtmayı ve yürüteç yardımıyla yürütmeyi önermiģtir. Ġntertrokanterik kırıkların varusta olsa bile iyileģme oranı yüksek olduğundan genel durumu kötü ve düģkün hastalarda bu yöntemin daha az ağrılı olduğu bildirilmiģtir. Kapalı redüksiyon sonrasında pelvipedalik alçı, hastanın nakli gibi zorunlu haller dıģında uygulanmamalıdır. Günümüzde intertrokanterik kırıklar için konservatif tedavi endikasyonları; anestezi ve cerrahi için yüksek ölüm riski taģıyan yaģlı hastalar ile kırık sonrası ağrısı az olan yatalak hastalarla sınırlıdır (2,25,53,54) Cerrahi Tedavi Ġntertrokanterik kalça kırıklarında cerrahi tedavinin amacı kırık parçalarını stabil olarak redükte ettikten sonra, mekanik olarak güçlü, iyi yerleģtirilmiģ bir implant ile tespit etmektir. Çoğunluğunu yaģlı hastaların oluģturduğu bu tip kırıklarda cerrahi tedavi sonrası erken mobilizasyon önem taģımaktadır. Cerrahi Tedavinin Zamanlaması Literatürde bu konuda yoğun tartıģmalar yaģanmıģtır. Kalça kırığı ile baģvuran, geriatrik bir hastayı yeterli tıbbi tetkik yapılmadan hemen ameliyata almanın herhangi bir yararı yoktur. Bunun yerine hastanın, ilk saat içinde intravasküler volumünü, elektrolit dengesini, kardiyovasküler ve diğer sağlık problemlerini düzenledikten sonra cerrahi uygulamak daha doğru bir yaklaģım olarak bildirilmektedir. Cerrahi tedavinin geciktiği durumlarda ölüm oranının yükseldiğini söyleyen çalıģmalar da mevcuttur. Birçok yazar, ameliyatı 72 saatten fazla geciktirmenin komplikasyon oranını ve tedavi masraflarını artırdığına inanmaktadırlar (56). Kırığın implant ile tespitinin yeterliliğini değerlendiren Kaufer (57) ve arkadaģlarının bildirdiği etkenler birçok yazar tarafından kabul görmüģtür: Bu etkenler; 1-Kemiğin kalitesi 2-Kırığın Ģekli 43

48 3-Kırık redüksiyonunun kalitesi 4 Ġmplantın seçimi 5-Ġmplantın yerleģtirilmesidir. 1. Kemiğin Kalitesi: Ġntertrokanterik kırık çoğunlukla osteoporozdan, osteomalaziden ya da Paget hastalığından etkilenen insanlarda görülmektedir. Ġntertrokanterik kırıklarda osteoporozun mevcudiyeti, tespitin baģarısı proksimal parçadaki kanselöz kemik yapısına bağlı olduğundan bilinmesi gereklidir. Kırık stabilitesi önemli olduğundan osteoporozun derecesini bilmek oldukça önemlidir. Genellikle yaģ ilerledikçe kemikteki trabeküllerin sayıları azalır (38), internal tespit için destek noktası olmakta kullanılan kalkar femorale erimeye baģlar. 2. Kırığın ġekli: Ġntertrokanterik bölgenin posterior ve medial korteksinin parçalı oluģu tespitin baģarısını etkileyen en önemli sorundur. Stabil kırıklar cerrahi tedavide fazla soruna yol açmadan iyileģirken, stabil olmayan kırıklarda durum farklıdır. Ġnstabil kırıkların cerrahisinde redüksiyonu sağlamak ve tespit bitimine kadar korumak zorluk yaratmaktadır. Buna bağlı olarak uzamıģ ameliyat süresi; ölüm oranını, ve enfeksiyon riskini artırır, ayrıca rehabilitasyon döneminde osteosentez materyaline binen patolojik yükler implant yetersizliğine yol açarak, kırılma, penetrasyon gibi sorunları ortaya çıkarabilir. Çok parçalı, posterior ve mediale uzanan kırıkların varusa ve retroversiyona deplasmanları daha kolaydır. Bu yüzden bu tür kırıklar stabil değillerdir. Kırık deplasman miktarı ya da büyük trokanterin parçalı kırığından ziyade, küçük trokanter bölgesindeki parçalanma kırık stabilitesini belirlediği genelde kabul gören görüģtür (16,37,44,45,46). Ayrıca subtrokanterik bölgeye uzanan kırıkların tedavisinde de büyük zorluklar yaģanır. Tedavi öncesinde çekilen grafilerde kırık tipi ve redüksiyon sonrası posterior ve medial korteks temas durumu değerlendirilerek kırığın stabil olup olmadığı ayırt edilmelidir. Trokanter minör büyük bir fragmanla deplase ise 44

49 posteromedial kortekste belirgin kortikal defekt oluģacaktır. Bu defekt ve kırık tipi potansiyel olarak stabil olmayan redüksiyonu gösterir. Medial ve posterior kortikal temas yokluğunda kırık stabil değildir. BaĢ ve boyun varus ve retroversiyona doğru gider. Cerrah bu defekti dikkatli incelemeli veya açık redüksiyon sırasında bu defekti palpe etmelidir. Ġntertrokanterik kırık tedavisinde en büyük hata; ameliyat öncesi kırık stabilitesinin yetersiz değerlendirilmesidir (30). 3. Kırık Redüksiyonu Ġnstabil redüksiyon, kırık parçaları arasında redüksiyon sonrası stabilite için yetersiz temas alanı mevcut olan redüksiyondur. Bu durumda redüksiyonun devamlılığını implantın mekanik özellikleri belirler. Stabil redüksiyonlarda, varusa ve posteriora deplase edici kuvvetleri karģılayacak yeterli medial ve posterior temas alanı mevcuttur. Ġntertrokanterik kırıklar kapalı yada açık yöntemlerle redükte edilebilirler. BaĢlangıçta kapalı redüksiyon denenmelidir. Anestezi altında traksiyon, hafif abdüksiyon ve çok parçalı kırıklarda hafif dıģ rotasyon, büyük trokanter hafif etkilenmiģse nötral pozisyon, stabil kırıklarda hafif iç rotasyon ile kapalı redüksiyon yapılır (46). Manupulasyon sonrası redüksiyon stabilite açısından değerlendirilir. Kırığın redüksiyonu yeterli değilse açık anatomik redüksiyon düģünülmelidir. Greider ve Horowitz manupulasyon sonrası kırıkların yaklaģık %10 'unun açık redüksiyon gerektirdiğini bildirmiģlerdir. Bazı kırık türlerinde ise açık redüksiyon gerekliliği gösterilmiģtir, örneğin küçük trokanterin sağlam kaldığı kırıklarda, proksimal parçanın uzun çıkıntısı iliopsoas tendonu ile küçük trokanter arasına sıkıģabilir. Kuvvetli traksiyonla dahi kapalı redüksiyon gerçekleģmesi zordur. Ters oblik kırıklarda da kayıcı kalça çivisi kullanılıyorsa kapalı redüksiyon sonrası stabilite sağlanamayabilir. Bu tip kırıklarda açık redüksiyon ile kırığın diģlendirilmesi ya da açılı plak ile tespit önerilmektedir. Normal anatominin sağlanması tüm kırık tedavilerindeki ana amaçtır. Fakat, bu her zaman stabil olmayan intertrokanterik kırıklarda mümkün olmaz. Bu durumda, stabil bir konfigürasyon yaratıp implantın, yükü kemik ile dengeli 45

50 bölüģmesini sağlamak amacıyla anatomik olmayan redüksiyon Ģekilleri tanımlanmıģtır. Bunlar; a- Dimon-Hughston yöntemi b- Wayne County yöntemi c- Varus pozisyonunda internal tespit d- Kırıktaki stabiliteyi sağlamadan kayıcı kalça çivisi ile tespit e- Sarmiento yöntemidir Dimon-Hughston Yöntemi 1967 yılında daha önce Aufranc, ve Boyd ve Andersen tarafından önerilmiģ olan bu yöntem medial deplasman osteotomisi olarak bilinir (58,59,60). Distal femur cismi mediale kaydırılarak proksimal parçanın medial çıkıntısı, distal cisimin medullasına hafif valgus pozisyonunda yerleģtirilerek tespit uygulanır. Bu teknik Jewett kalça çivisi kullanılarak önerilmiģtir(ġekil 24). Tekniğin avantajı, kuvvet kolunu kısaltarak kalçaya gelen yükü azaltması ve valgizasyon ile kırık hattının kompresyonunu sağlamasıdır. Orijinal yayında, Jewett çivisi kullanılarak anatomik redüksiyon ile %51 olan komplikasyon oranının, medial deplasman osteotomisi ile %8'e düģtüğü bildirilmiģtir. Kayıcı kalça çivisi kullanılan vakalarda komplikasyon oranları her iki grupta aynıdır (16,37,58,61,127). 46

51 ġekil 24: Dimon-Hughston Yöntemi (62) Wayne County Yöntemi Valgus Redüksiyonu: Varusa zorlayan kuvvetlere karģı, femur cismi femur boynunun medial korteksini destekleyecek Ģekilde medialize edilir. Hafif medial ve posterior kortikal instabilite bulunan vakalarda yararlı olduğu bildirilmektedir (16,37). ġekil 25: Wayne County Yöntemi (63) 47

52 Varus Pozisyonunda Ġnternal Tespit: Ġnstabil kırıkların, deplase varus pozisyonundaki halleri değiģtirilmeden intemal fiksasyon uygulanmasıdır. Proksimal ve distal parçaların mediallerindeki teması bozulmaz ve kırık stabilitesi korunur. Bu teknik kısalık ve topallamaya yol açtığından tatmin edici bulunmamaktadır (37). Kemik Stabiliteyi Sağlamadan Kayıcı Kalça Çivisi Ġle Tespit: Ġnstabil kırıkların kayıcı çivi ile tespiti ve yük verdirme ile impaksiyon sağlanıp kırığın stabil hale getirmesidir. Kompresyonlu çivilerle anatomik olmayan redüksiyonda, oluģan teleskopik etki namlu boyunca oluģacağından repozisyon açısının etkilenmeyeceği ve oluģan kompresyonun stabiliteyi artıracağı savunulmaktadır. Sarmiento Yöntemi: Kırık yüzeyini vertikal düzlemden, horizontal düzleme yaklaģtıracak Ģekilde femur cisimine lateralden, medial inferiora doğru, lateral korteksle 45 açı yapacak Ģekilde osteotomi uygulanır. (ġekil 26) Yaratılan hafif valgus pozisyonu ile kalçaya gelen yükler femur boynu aksına paralel seyrederek makaslama ve varizasyon kuvvetlerini kırık hattında kompresyon kuvvetlerine dönüģtürür (37,64). Gerektiğinden fazla valgus pozisyonu verilmesi ise ekstremitenin uzamasına, kalçanın instabilitesine, abduktor kas kuvvetinin zorlanmasına neden olur. Bu da eklem reaksiyon kuvvetini artırarak topallamaya ve dejeneratif değiģikliklere neden olur (128). 48

53 ġekil 26: Sarmiento yöntemi A. Oblik osteotomi, B. Kılavuz telin yönlendirilmesi, C. Çivinin uygulanması, D. Plağın cisme tespiti (65) 4. Ġmplant Seçimi Stabil kırıklarla ilgili birçok çalıģmada implant özelliklerinin sonuçları etkilemediği gösterilmiģtir. Ġnstabil kırıklarda ise her ne kadar kayıcı kalça çivisinin üstünlüğü bildirilmiģse de, bu konuda literatür de tartıģma devam etmektedir. Ġntertrokanterik kırık tedavisinde altı ana implant tipi bulunmaktadır. 1- DeğiĢen açılı çivi plaklar 2- Sabit çivi-plaklar 3- Kayıcı çivi plaklar 4-Ġntramedüller çiviler 5-Endoprotezler 6-Eksternal fiksatörler Hem sabit hem de kayıcı çivi plaklar değiģik açılarda kullanılmıģtır. Bazı yazarlar ağırlığı; yük taģıma aksına taģıdığı için 150 ve 155 'lik implantları önermektedirler (37). Ayrıca kayıcı çivilerde 150 'lik plaklar kullanıldığı zaman namlu içinde çivinin kayarak kompresyon yapması daha kolay olmaktadır. Bütün bu biyomekanik avantajlara rağmen, hemen tüm yazarlar, 150 lik plaklarda lag vidasının kabul edilemeyecek Ģekilde yüksekte kalıp penetrasyon riskini artırdığı (16,66,67,68, 69,70) ayrıca giriģ yerindeki kalın korteks tabakasının yapılmak 49

54 istenen küçük açı oynamalarına izin vermediği için 135 'lik çivi plakları önerilmektedir. DeğiĢen Açılı Çivi-Plaklar: McLaughlin'in, Smith-Petersen çivisi ile uyumlu, proksimalinde ameliyat esnasında istenen açının verilebileceği diģli yarıkların bulunduğu ve çiviye özel diģli bir somun ve vida ile sabitlenen femur plağı intertrokanterik kırıkların tedavisinde sabit açılı çivi plakların zorluklarını giderdi (2,16,71,72). Sabit Açılı Çivi Plaklar: Bu çivilerin uygulanmasından önce anatomik ya da anatomik olmayan stabil bir redüksiyon mutlaka gerekmektedir. Holt, Jewett gibi artık sık kullanılmayan implantlar ve kompresyon yapma özelliği olduğu belirtilen AO veya Mittermainer gibi implantların tecrübeli ellerde redüksiyon sonrası stabilite iyi değerlendirildiğinde verdiği sonuçlar tatminkâr olmuģtur. Bu çivilerin femur baģına penetrasyon (cut-out) oranları yüksek olarak bildirilmektedir (2,57,69,73,74,75). McLaughlin ve diğer iki parça plak-vida kombinasyonları kullanıldığı zaman oluģan teknik yetersizliklerin oranı; çeģitli serilerde %23-50 arasında bildirilmiģtir. Bu komplikasyonların 1/3 ü çivinin kemikten sıyrılması ve femur baģını delerek asetabuluma girmesidir. Geri kalan 2/3 ü plak-çivi birleģim yerinde eğilme, kırılma ve varus deformitesi gibi implant yetersizliğine bağlı olarak geliģmiģtir. Biyomekanik çalıģmalarda; 30 kg dan fazla yük verildiğinde McLaughlin plak-çivi birleģim yerinde gevģeme ve bükülme olduğu gözlenmiģtir (53,70). Normal yürüme esnasında kalça eklemine vücut ağırlığının 3-5 misli yük binmektedir. Bu nedenle bu materyalin stabil olmayan intertrokanterik kırıklarda kullanımı uygun değildir ve terk edilmiģtir, (75). Sabit açılı Jewett plak-çivilerin teknik yetersizlik oranı çeģitli serilerde %14-51 oranında değiģmektedir (75). Jewett plak çivileri 100 kg lık bir yüke dayanabilmektedir. Bu cihaz ile oluģan komplikasyonların büyük kısmı çivi ucunun osteoporotik kemik içinde yer değiģtirmesi ve kemiği delerek dıģarı ekstrüde olmasına bağlıdır. Bu komplikasyonları önlemek için kısa çivili Jewett 50

55 plakları kullanılmıģ ancak bu durumda da kısa çivinin baģ ve boyunu iyi tespit edememesi sonucu olguların büyük çoğunluğunda koksa vara geliģmiģtir. Sonuç olarak Jewett plak çivileri de bu tip kırıkların tedavilerinde önerilmemektedir (75). Kayıcı Çivi Plaklar: 1950'li yıllarda Schumpelick, Jantzam, Pugin ve Massie tarafından birbirinden bağımsız olarak kayıcı çivi plaklar önermiģlerdir. Ayrıca çok vidayla kullanılan Deyerle (76) plağının da kırık impaksiyonuna izin verdiği bildirilmiģtir. Günümüzde yazarların çoğu intertrokanterik kırıkların tedavisinde kayıcı çivi plakları önermektedirler. Kayıcı çivi plakların bir kısmı (Massie, Pugh çivileri) keskin uçludur, bir kısmı ise (Richards) penetrasyonu önleyecek Ģekilde künt uçludurlar. Bilindiği gibi kırık hattında, ameliyat esnasında cerrahın uyguladığı birincil kompresyon dıģında, kayıcı çivi plak sisteminde kalçanın yüklenmesi esnasında geliģen teleskopik hareket ile oluģan ikincil bir kompresyon beklenmektedir (26,30,66,70,77,78,79). Kayıcı çivi plakların bir kısmının (Pugh, Massie) sadece ikincil kompresyon özelikleri vardır. Kayıcı plak çivilerinde değiģik tasarımlar kullanılmıģtır. Bir kısım çivide femur cismi dıģına yaslanan plak kısmı boyuna giren namlu ile tek parça halinde iken, bir kısım çivide ise namlu ve plak kısımları ayrıdır. YanlıĢ teknik, mekanik tıkanma gibi sorunlar yüzünden kayma sağlanamadığında kayıcı çivi plaklar, sabit açılı sistemler gibi davranırlar (37). Yukarıda bahsedilen değiģik tasarımlar bu sorunları azaltmak için ileri sürülmüģtür. Kayıcı ve kompresyon yapıcı vida-plak sistemlerinin (Richards, dinamik kalça vidası, Aksiyel dinamik kompresyon plağı) belirtilen avantajları Ģunlardır: Vida kullanıldığı için kanselöz kemikte iyi kavrama sağlanır. Penetrasyon oranları düģük olarak bildirilmiģtir, ikincil kompresyon yapmalarından dolayı, stabil olmayan redüksiyonlar verilen yükle stabil hale gelirler. Meydana gelen kayma ile vida plağa yaklaģacağından bükülme momenti azalır, böylece makaslama kuvvetleri daha iyi tolere edilirler. Sabit açılı plakların aksine ameliyat esnasında 51

56 hataları manupulasyonla düzeltmek daha kolaydır. Aksiyel dinamik kompresyon plağında, plak üzerindeki ikinci bir sistem ile femur aksı boyunca da kuvvet uygulanarak ikincil bir kompresyon daha yaratılır. Bu sistem özellikle stabil olmayan kırıklar ile subtrokanterik bölgeye uzantısı olan kırıklarda önerilmektedir. Ġntramedüller Çiviler: Ġntertrokanterik kırıklarda kayıcı kalça çivilerinin stabilizasyonda ki genel baģarılarına rağmen bu tip implantlar stabil olmayan kırıklar da kullanıldıklarında deformite ile sonuçlanabilen yetersiz tespite neden olabilmektedirler. Lag vidasının aģırı kayması ekstremite kısalığı ve distal parçanın medializasyonuna neden olabilir. Jacobs ve ark. lag vidasının beklenen kayma miktarının stabil kırıklarda 5.3 mm ve stabil olmayan kırıklarda 15.7 mm olarak gözlemiģtir (69). Rha ve ark. stabil olmayan kırıklarda tespit materyali yetmezliğinin baģlıca nedeninin aģırı kayma olduğunu savunmuģtur (80). Femur gövdesinin çapının 1/3 ünden fazla medializasyonu 7 kat artmıģ tespit materyali yetmezliği ile iliģkilendirilmiģtir (81). Ayrıca aģırı lag vidası kayması ile ağrı arasında bağ kurulmuģtur. Baixauli ve ark. 15 mm den fazla kaymanın postoperatif ağrıda artıģa neden olduğunu göstermiģtir (82). Kim ve ark. benzer sonuçları 20 mm den fazla kaymada saptamıģtır (81). Kayıcı kalça çivilerinden alınan sonuçlar intramedüller kalça çivilerinin geliģimine ön ayak olmuģtur. Bu tip implantların çeģitli avantajları mevcuttur (ġekil 27): 1. YerleĢimi açısından teorik olarak daha çok yük aktarımı sağlar. 2. Kısa yük aktarımı kolu implant üstündeki gerilme kuvvetini azaltır. Bu da implant yetmezlik riskini azaltır. 3. Ġntramedüller implantdaki kayıcı çivi daha kontrollü impaksiyon sağlar. 4. Ġntramedüller yerleģim kayma miktarını sınırlar. 5. Ġntramedüller çivinin yerleģtirilmesi daha kısa sürede ve daha az yumuģak doku disseksiyonu ile olup bu sayede daha az morbiditeye neden olmaktadır, (83). 52

57 ġekil 27: Kalça çivisine göre intramedüller implantların biyolojik avantajları (83) Ġntramedüller kalça çivilerinden en fazla tecrübeye sahip olunan çivi Gamma çivisidir. (Howmedica Rutherford,NJ). Gamma çivisi 1980 lerin baģlarında pertrokanterik kırıkların tedavisinde kullanılmaya baģlandı. Ġlk Gamma çivilerinde 12mm Lag vidası ve rotasyonu önleyen ama impaksiyona izin veren kilit vidası mevcuttu. Çivinin proksimal çapı 17 mm ve 10 valgus inklinasyonu olup giriģ yeri büyük trokanter olmak üzere tasarlanmıģtı. Lag vidası uygulama açıları 125,130,135 derece ve distal çaplar 12,13,14,16 mm idi. Çivi düz ve 200 mm uzunluğunda distalden 6.28 mm çaplı iki adet kilitleme vidası mevcuttu. Ġlk çivi tasarımındaki aģağıdaki problemler nedeni ile çivi modelinde değiģiklikler yapıldı : Çivi çapının fazla geniģ olması..proksimal Femur kırıkları 10 derece valgus açısı Trokanter Major kırıkları GeniĢ Çaplı kilit vidası..pertrokanterik kırıklar Yeni kuģak Gamma 3 çivisi proksimal çapı 15.5mm, valgus açısı 4 derece, Lag vidası 10.5 mm, distal kilitleme vida çapı 5mm. Lag vidası uygulama açıları 120,125,130 derece ve distal çivi çapı 11 mm dir (ġekil 28). 53

58 ġekil 28: Birinci ve ikinci kuģak Gamma Çivisi nin farkları (83) Gamma çivisinin kullanımının yaygınlaģması ile beraber yüksek komplikasyon oranları da bildirilmeye baģlanmıģtır. Gamma çivinsin kalın olması nedeni ile ameliyat esnasında veya ameliyat sonrası femur diyafiz kırığı görülebilmektedir (136,137,138,139,140). Çivinin kalın olması rotasyonel stabiliteyi sağlamak ile birlikte femur boynuna tek vida gönderilmesi proksimal parçada meydana gelebilecek rotasyonu engelleyememektedir (138,140). Proksimalde tek vida kullanılması stres kuvvetlerini arttırarak sıyrılma riskini arttırmaktadır, (141,142). Distal vidanın kilitleme zorluğu görülebilmektedir. Distal kilitleme için iki adet vida kullanılması ve çivi distalinin kalın olmasından dolayı iyileģme dönemi içinde distal vida yerlerinde kortikal kalınlaģma meydana gelebilmekte; bu da hastada uyluk ağrısına neden olmaktadır. Ġntramedüller kalça çivisi; 1995 de tanıtıldı ve Gamma çivisine benzer özelliklere sahipti. (17.5 mm proksimal çap, 6 derece valgus inklinasyonu). Ġntramedüller kalça çivisinde lag vidası 12.7 mm olup aynı dinamik kayıcı kalça çivisindeki gibi rotasyon engellenip, bir kılıfın içinde kayarak impaksiyon sağlanır. Lag vidası uygulama açıları derece olup çivi çapları 10,12,14,16 mm ve distal kilit vidası 4.5 mm çapında idi. (ġekil 29) 54

59 ġekil 29: Ġntramedüller kalça çivisi (84) Günümüzde Gamma çivisi ve intramedüller kalça çivilerinin değiģik varyasyonları mevcuttur. Trokanterik antegrat çivi (TAN Smith and Nephew, Memphis,TN) benzer biyomekanik özellikleri sunar. Ayrıca büyük trokanterden 5 derece valgus offseti ile daha rahat adaptasyon imkanı mevcuttur. Bu implantın farklılığı 6.4 mm 2 adet lag vidası ile femur basını stabilize etmesidir ki; bunun rotasyonel stabiliteyi arttırdığı düģünülmektedir. Ayrıca diğer çivilere göre daha ince iki adet lag vidası, çivi çapının proksimalinin kalın olması gereksinimini ortadan kaldırır. Trokanterik Antegrat Çivinin 13 mm lik proksimal çapı kolay uygulanmasını ve proksimal parçanın parçalanma riskini azaltır. Dar proksimal çap, çivinin abduksiyonda trokanter majore gönderilmesini kolaylaģtırır. Bir kadavra çalıģmasında Gamma çivisi için 17 mm lik oyma iģleminin Gluteus medius kasının insersiyosundan %27 lik bölümünü zedelendiğini göstermiģtir (85). Trokanterik Antegrat çivinin distal çivi çapları 10,11.5 ve 13 mm geniģliğindedir. 55

60 Proksimal Femoral Çivi (Synthes)(Paoli,PA) bir sefalomedüller çivi olup superiordaki lag vidası kalınlığı 6.5 mm ve inferiordaki lag vidası kalınlığı 11mm dir (ġekil 30). ġekil 30: Proksimal femoral çivi (85) Rotasyon stabilizatörü olan küçük çaplı vidanın özellikle femur baģının subkondral alanına yerleģtirildiği zamanlarda kırıldığı görülmüģtür. Bu durum büyük lag vidasının taģıyamadığı ağır varus stresinden kaynaklanmaktadır. Lag vidalarının iki adet küçük veya bir adet büyük vida tipinde kullanılması tartıģmalıdır. Kadavra üzerine yapılan iki modelin karsılaģtırılmasında (Ġntramedüller kalça çivisi - Trokanterik antegrat çivi) femur basının siklik yüklenmeleri veya vidaların kayması açısından anlamlı bir fark bulunamamıģtır. Fakat siklik yüklenmede implant yetmezliğinin iki lag vidalı modelde daha az geliģtiği gözlenmiģtir (87). Ġki lag vidası içeren modellerin biyomekanik avantajına rağmen bu tip modellere has olan Z efekti denilen bir tespit materyali yetmezliği özellikle 56

61 stabil olmayan kırıklarda gözlenmektedir. Z efekti, lag vidalarından birinin femur basını delerek ekleme penetre olduğu ve diğer vidanın da çividen geri kaydığında gözlenen durumdur. Bu fenomen lag vidaları üzerinde gerilim ve kompresyon güçlerinin farklı etki etmesi sonucunda oluģur. Ters Z efekti denilen durumda da antirotasyon vidasının aģırı miktarda kaydığı ve distal vidanın pozisyonunu koruduğu durumlarda görülür (88,137,146) (ġekil 31). ġekil 31: A. Z efekti, B. Ters Z efekti (88) Ġkincil varus ve vidaların lateral migrasyonuna bağlı kollaps PFN çivilerinde yüksek oranda bildirilmektedir (143,144). ÇeĢitli çalıģmalarda vidaların sıyrılması %10 a kadar çıkmaktadır (137). PFN çivilerinde meydana gelebilecek sıyrılma için kalça vidasının yanlıģ pozisyonda veya uygun boyda gönderilmemesi ve yetersiz redüksiyon sorumlu tutulmaktadır (145). Trokanterik Fiksasyon Çivisi, (PFN-A Synthes, Paolt PA) Wang ve ark. deneysel çalıģmalarında osteoporotik kırıklı hastalarda tek lag vidasının daha etkili olabileceğini öne sürmüģlerdir (90). Trokanterik fiksasyon çivisi 2004 yılında tanımlanmıģtır. Lag vidası helikal baģlı bir vida ile değiģtirilmiģ bir sefalomedüller çividir (ġekil 32). 57

62 Helikal baģ, rotasyonel güçlere ve varus çökmesine diğer lag vidalarına göre daha fazla direnç gösterebilmektedir. Helikal vida 11 mm çapında olup vida uygulanırken konvansiyonel lag vidalarından daha az oranda femur baģı ve boynundan kemik kaybına neden olmaktadır (89). Helikal vida boyu mm arasındadır. Ġntramedüller çivi 6 derecelik medial-lateral açılanmaya sahiptir. Uzun (300 mm den baģlayıp 40 mm artarak 420 mm ye kadar) ve kısa (170 mm, 200 mm ve 240 mm) seçenekleri mevcuttur. ġekil 32: Trokanterik fiksasyon çivisi (PFN-A Synthes, Paolt PA) Endoprotezler: Rosenfeld ve Stern, intertrokanterik kırıklarda birincil hemiartroplasti uygulamalarını 1970 li yıllarda yayınladılar. Kullanılan Leinbach tipi protezin kurtarıcı ameliyatlarda tatminkar olduğunu ancak seçilmiģ vakalarda birincil olarak da uygulanabileceğini bildirmekteydiler.(2,91,92) Femur trokanterik bölge kırıklarında protez yerleģtirilmesi özellikle açık redüksiyon ve internal tespit denenen ancak baģarılı olunamayan; çok parçalı ve 58

63 zayıf kemik kalitesi olan hastalar ile daha öncesinde aynı kalçasında dejeneratif eklem hastalığı olanlara uygulanmakta olan bir iģlemdir (25,39,93,94,95,96,97,98,99,100). Bu bölge için uygulanabilen protezler total kalça protezleri olabileceği gibi parsiyel kalça protezleri de kullanılabilmektedir. Seçilen protezlerin kalkar bölgeyi desteklemesiyle birlikte abduktor fonksiyonu tekrar düzenleyen büyük trokanterin yerine geçerek buraya yapıģan kasların protezin üzerine alınması gerekmektedir (25,39,95,97,101). Genel olarak bakıldığında protez uygulamaları daha geniģ yara, daha uzun cerrahi süre, daha uzun anestezi, daha fazla kan kaybı, artan maliyet olmakla birlikte buna zıt olarak hastanın daha erken hareket ettirilebilmesi, daha hızlı olarak eski iģlevsel etkinliklerine dönebilmesi, daha az hastanede yatıģ süresi olması gibi yararları da içinde barındırır (25,62,93,94). Ġnternal tespit uygulamaları sonrası ortaya çıkan kaynamama; çivi sıyrılması gibi komplikasyonlarda protez uygulaması femur trokanterik bölge kırıkları için kurtarıcı giriģim olarak görülmektedir (25,62,95,98,102,103,104). Trokanterik bölge vücuttaki kanser metastazları için uygun bölge olup buranın patolojik kırıklarında hastanın ağrısının kontrolü ve bir an önce hareketlendirmek içinde protez uygulamaları yapılabilmektedir(25,39,95) Eksternal Fiksatörler: Genel durumu ağır ve uzun süreli ameliyatı kaldıramayacak durumda olan hastaları konservatif tedavi komplikasyonlarından korumak, hastanın mobilizasyon ve bakımını kolaylaģtırmak için femur intertrokanterik kırıklarında eksternal fiksasyon önerilmektedir (105,129,130). Eksternal fiksatör uygulamasında kanama miktarının çok az olması, kırık hematomunun korunması, uygulama süresinin kısa olması, lokal anestezi ile yapılabilmesi, erken mobilizasyona izin vermesi, hastanede yatıģ süresini kısaltması, enfeksiyon riskinin az olması gibi avantajları vardır. Bunun yanında internal fiksasyon kadar stabil olmaması, skopi gerektirmesi, her tip kırığa uygulanamaması gibi dezavantajları vardır (129,130). 59

64 5. Ġmplantın YerleĢtirilmesi: Lag vidasının femur baģındaki konumu ile ilgili tartıģmalar halen devam etmektedir. Yazarlar vidanın yerleģimi konusunda tanımlama yaparken vidanın tepesinin femur baģı eklem yüzeyi merkezine olan uzaklığı ya da vidanın kendisinin femur baģı içindeki konumuna göre yorum yapmıģlardır. Jensen lag vidası tepesinin femur baģı apeksine 10 mm den daha uzak olması gerektiğini ifade ederken, Kyle aksine 10 mm içinde olması gerektiğini savunmuģtur (106). Baumgaertner ise bu uzaklığı hem ön-arka hem de lateral planda ölçüp grafiye ait büyütme miktarını da hesapladıktan sonra (ġekil 33) 24 mm nin üstündeki değerlerin mekanik yetmezliğe neden olacağını bildirmiģtir (66,67). ġekil 33: Tip-apeks indeks değerinin hesaplanması (67) Vidanın baģ içindeki konumu ile ilgili yapılan tanımlamalarda temel olarak baģ ön-arka planda süperior, merkez, inferior; lateral planda ise anterior, merkez ve posterior olarak üçer kısma ayrılmıģtır. Davis her iki grafide merkezi yerleģimi uygun bulurken (106), Mainds, Newman ve Thomas ön-arka planda inferior veya merkezi yerleģtirmenin ideal olduğunu vurgulamıģlardır. 60

65 1992 yılında Parker, vidanın ön-arka ve lateral grafilerde baģ içindeki konumu ile implant yetmezliği arasındaki iliģkiyi değerlendirmiģtir (107). Bu ölçüm yönteminde AB/ACx100 Ģeklinde yapılan hesaplama arasında bir oran verir (ġekil 34). Ön-arka ve lateral planlarda ölçülen bu oran 66 ve üstünde bir değer ise vidanın baģ içinde süperior/anterior pozisyonda olduğu ve yetmezliğe neden olabileceği, 33 ve altında bir değer ise ön-arka ve lateral grafilerde vidanın baģ içinde inferior/posterior yerleģimli olduğu ve stabiliteye katkıda bulunabileceği bildirilmiģtir. Bu ölçüm sonucunda Parker, ön-arka grafide inferior veya merkez, lateral grafide ise merkez yerleģimin stabilite açısından en güvenilir yerleģim olduğu sonucuna varmıģtır. ġekil 34: Vida-baĢ oran indeksi A. Ön-arka grafi, B. Yan grafi (107) KOMPLĠKASYONLAR Mekanik ve Teknik Hatalar: En sık rastlanılan tespit yetersizliği, proksimal parçanın varusa deplasmanı ile ortaya çıkar (16,37,108,109,110). Ġmplantın bükülmesi, kırılması, baģı delip çıkması veya femur cisminde vida yetmezliği ile beraber görülebilir. DeğiĢik serilerde varusa kaçısın %4 ile %20 oranlarında gerçekleģtiği bildirilmiģtir (71). Birçok seride varusa kaçıģ stabil olmayan kırıkların yüzdesine yakın olarak bildirilmiģtir. Varusa deplasman sık görülen bir komplikasyon olsa da Taylor ve arkadaģları 120 nin üzerindeki açılarda ağrı, kısalık, abduktor zayıflığı gibi yakınmaların belirgin olmadığını bildirmiģlerdir. Ayrıca aģırı valgus 61

66 redüksiyonundan da kaçınmak gereklidir. Bir çok yazar implantın kritik olan derin (subkondral kemiğe olan mesafenin) yerleģiminin önemi üzerinde durmuģtur (37,66,110). Baumgartner ve arkadaģları (66,67) implant ucu ile apeks uzaklığının (TAD: tip apex distance) değerini göstermiģlerdir. Yaptıkları çalıģmada hem önarka hem de yan grafide implant ucu ile apeks mesafesi ölçülmüģ, radyografik büyüme de göz önüne alınarak her iki değer toplanarak tek bir değer elde edilmiģtir. TAD "cut-out" (sıyrılma) tahmininde en kuvvetli değer olarak kabul edilse de, tek değildir. Ġmplantın baģ içindeki konumu ve kırık stabilitesini de göz önünde bulundurmak gereklidir. Çivi ya da vidanın baģ kıkırdak penetrasyonu, tüm tedavi baģarısızlıklarının üçte birini oluģturmaktadır. Asetabulum peneterasyonu olsa dahi delinme yük taģıyan bölgenin dıģında kaldığı için dejeneratif eklem hastalığı riski yüksek değildir. Kırık iyileģmesi tamamlanana dek implantın çıkarılmaması önerilmektedir (37). Ġnstabil kırıklarda rotasyonel deformitelerin kolaylıkla oluģabileceği iyi bilinen bir problemdir. Dikkatli redüksiyon ile bu sorun önlenebilir. Endoprotez uygalamasıyla ilgili teknik hatalar Ģekil 35 de özetlenmiģtir. 62

67 ġekil 35: Endoprotez uygulamasıyla ilgili teknik hatalar (111) Gereli HA. 65 YaĢ Üzeri Osteoporotik 4 Parçalı Ġntertrokanterik Femur Kırıklarında Leinbach Protez Ġle 135 Derece Kayıcı Kalça Çivisi Uygulamalarımızın KarĢılaĢtırılması. Uzmanlık Tezi. Sağlık Bakanlığı HaydarpaĢa Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi, Ġstanbul, Vücudun ağırlık merkezi eklem aksının posteriorundan geçer ve protezli bir kalçada stemin posteriorunda bükülme etkisi yapar. Femur baģına gelen kuvvetler protezi retroversiyona ve posteriora zorlar. Özellikle kalça fleksiyonda iken, merdiven inip çıkarken veya sandalyeye otururken bu etkiler artar. Bu nedenle stem kırılmaları genellikle protezin anterolateralinden baģlar (2,25,39,112). Protezin baģ büyüklüğünün iyi seçilmesi asetabuler erozyon ve protrüzyonu azaltır. Uygun olmayan boyun uzunluğu abduktor kasların gerginliğini etkiler. Protez ucunun lateral kortekse temasının 63

68 önlenmesi, protezin varusta uygulanmaması, medial korteks temasının iyi olması gevģeme ve periprostetik kırık riskini azaltır (113) Kaynamama: Trokanterik bölge kırıkları kaynamaması %1-2 oranındadır (16,37,61,114). Kaynamama kriterleri kalıcı ağrı, boyun ve cisim açısında değiģme, kırık hattında radyolüsen defekt ve skleroz, kırık parçalarında hareket alınması olarak bilinmektedir. Kaynamama ortalama 4-8. ayda fark edilir. Genellikle medialde kalkar bölgenin devamlılığının olmadığı kırıklarda gözlenmektedir. Kaynamama olgularının çoğunda implant yetmezliği ve vidanın femur baģını perfore etmesi ilk bir yıl içinde görülmektedir. Mariani ve ark. yaptığı çalıģma da kaynamama tedavisinde açık redüksiyon ve internal tespit ile %91 oranında baģarı bildirmiģtir. Kaynamama oranının kullanılan implant tipinden bağımsız olduğunu bildiren yazar, protez ile kaynamama tedavisinin yalnız medikal durumu kötü ve asetabuler destrüksiyon olan olgularda düģünülmesi gerektiğini önermiģtir (114) Ölüm: Kyle ve arkadaģlarına göre ilk yıl içindeki mortalite oranı %10-%30 arasındadır (45). Birinci yılın sonunda ölüm oranları normale dönmektedir. De Palma ve arkadaģlarına göre intertrokanterik kırık sonrasında yaģam beklentisi daha çok hasta yaģı ve sağlık durumu ile ilgilidir (71). Kırık tedavisinin Ģeklinin ölüm oranları ile iliģkisi kurulamamıģtır Tromboemboli: Büyük cerrahi müdahalelerden sonra yaģlı ve immobil hastalarda venöz tromboz ile buna bağlı pulmoner emboli ölümcül bir komplikasyondur. Profilaksi yapılmaksızın kalça cerrahisi sonrası venöz tromboz hastaların %40 ile 70 inde görülür. Bu hastaların yaklaģık %2 si pulmoner emboli nedeniyle ölür (39). Daha önceden tromboemboli hikayesi olanlarda, venöz cerrahi geçirenlerde ve varisleri olan kiģilerde, daha önce bir ortopedik giriģime maruz kalanlarda, yaģlılarda, kanser hastalarında, kalp yetmezliği bulunanlarda, hareket edemeyenlerde, 64

69 ĢiĢmanlarda, oral kontraseptif ve hormon kullananlarda, aģırı kan kaybı ile transfüzyon yapılanlarda tromboemboli riski artar (39). Tromboemboliye karģı en iyi mücadele yöntemi ondan korunmaktır. Turpie ve arkadaģları düģük molekül ağırlıklı heparinin venöz tromboz riskini azalttığını bildirmiģlerdir (39). Kenzora ve arkadaģları profilaktik antikoagulan uygulamasının ilk bir yıldaki mortaliteyi azalttığını bildirmiģlerdir(115). Ayrıca basınçlı varis çorapları ve erken hareket de venöz tromboz ile buna bağlı pulmoner emboli riskini azaltır Yağ embolisi: Ameliyat sırasında medulladaki basıncın arttığı durumlarda buradan dolaģıma katılan mikroembolilerin akciğerde alveoler hücre hasarı yapmasıyla ortaya çıkar. Özellikle hemiprotez uygulamalarında kemik çimentosunun veya protezin medullaya uygulanması sırasında meduller drenaj sağlanmalıdır. Bu amaçla femura bir delik açılmasını önerenler vardır (116) Ani hipotansiyon: Hemiprotez uygulamalarında medullaya kemik çimentosu konulurken görülebilir. Clark ve arkadaģları prospektif kontrollü çalıģmalarında çimentolu ve çimentosuz protez uygulamalarını karģılaģtırmıģlar ve çimento uygulamasının kardiyak atım üzerinde %33, tepe volümü üzerinde %44 oranında geçici ancak belirgin bir azalma yaptığını görmüģlerdir (117). Bu durumun çimento uygulaması sırasında görülen mikroembolilere bağlı olabileceğini düģünmektedirler. Çimento uygulaması sırasında hastanın tansiyonunun kontrol altında tutulması, oksijenizasyonu, oyma ve protezin yerleģtirilmesi kısmında da meduller basıncın düģürülmesi önemlidir Enfeksiyon: Ġmplant kullanılarak yapılan kalça ameliyatlarından sonra görülen enfeksiyon ciddi bir sorundur. Ameliyat sonrası erken dönemde (ilk 12 hafta), gecikmiģ (ameliyattan 6-24 ay sonra) ve geç dönemde hematojen yayılımlı (2 yıl ve daha sonrası) olarak görülebilir (39). Yüzeyel veya derin olabilir. Yüzeyel bir enfeksiyonun derin dokuya yayılmasında fasya bir duvar görevi görür. Bu yüzden iyi kapatılması gerekir. GeniĢ diseksiyon ile buna bağlı cilt ve yağ nekrozu, 65

70 ameliyat sonrası hematom oluģumu, yara içinde ölü boģluk bırakılması enfeksiyona hazırlayıcı etmenlerdir. Steroid veya immunsupresif ilaç kullananlarda, diyabet, romatoid artrit ve orak hücreli anemi hastalarında enfeksiyon ve sepsis insidansı fazladır. Ġntertrokanterik kırık nedeniyle ameliyat edilen hasta grubunun yaģlı, düģkün olması, hastanın konfüzyonu ve bakım güçlüğü, dekübit yaraları, idrar ve fekal inkontinans ile yaraya idrar, dıģkı bulaģması enfeksiyona yatkınlığı arttırır (2,39.) Wroblewski antibiyotik almayan hastalarda sepsis insidansının %6,2 ile en sık ameliyat sonrası üretral kateter uygulananlarda olduğunu bildirmiģtir (39). Yürürken veya dinlenirken kalça ağrısı, kas spazmı ve kalça hareketlerinde kısıtlanma ile ağrı, ateģ, inflamasyonun ana bulguları, değiģik özelliklerde akıntı ve fistül oluģumu muayene ile saptanabilir. Lökositoz ile birlikte artmıģ sedimentasyon hızı, CRP pozitifliği, ateģli dönemlerde alınan kan kültürü, derin dokuya yapılan ponksiyon veya varsa akıntıdan alınan örneğin kültür antibiyogramı ve direk bakısı, özellikle indium 111 ile iģaretli lökosit sintigrafisi tanıya yardımcıdır. DeğiĢik yayınlarda intertrokanterik kırıklar için enfeksiyon oranları internal tespitte %1.7 ile 16.9, artroplastide %0 ile 5 arasında bildirilmiģtir (2,119). Her iki yöntem için enfeksiyon oranlarının birbirine yakın olduğunu bildiren yayınlar da mevcuttur(97,119,120). Bunun yanında Lenich ve arkadaģları trokanterik fiksasyon çivisi uygulanan hastaların % 5,8 inde lokal yara yeri enfeksiyonu bildirmiģlerdir (118). Genel sterilizasyon kurallarına uyulması ve profilaktik antibiyotik kullanımı enfeksiyon riskini azaltır. Ameliyat sonrası üretral kateterden kaçınılmalıdır. Enfeksiyon varlığında ise ameliyathane Ģartlarında debridman ile drenaj esastır. Yara yerinden alınan örneğin kültür antibiyogramı ile uygun antibiyotik hemen baģlanmalıdır. Takipte sedimentasyon hızı ile CRP yol göstericidir. Derin enfeksiyon varlığında uygun antibiyotik en az 6 hafta intravenöz olarak kullanılmalıdır. Enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa implantların çıkarılması gerekebilir. Çünkü bakteriler metal biyomateryaller üzerinde biyofilm tabakası oluģturarak konak savunmasından ve antibiyotiklerden korunurlar (39). 66

71 Hemoraji ve hematom oluģumu: Hematom oluģumunu önlemek için en önemli nokta dikkatli kanama kontrolüdür. Bununla birlikte ameliyat öncesinde ailesel kanama yatkınlığı, karaciğer hastalığı, salisilat, Steroid veya antikoagülan tedavisi sorgulanmalıdır. Kemiğin Paget hastalığında, Gaucher hastalığında ve hemofilide ciddi kanama görülebilir. Ameliyat sonrası aspiratif dren fasya ve cilt altına konmalı; drenaja göre 24 ile 48 saat sonra çekilmelidir. ÇalıĢmayan dreni yara içinde tutmak faydasızdır. Enfeksiyon kaynağı olabilir. Eğer hemoraji veya hematom saptanmıģsa ameliyathane Ģartlarında müdahale edilmelidir. Hematom üzerindeki cilt nekroz olmuģsa enfeksiyon riski daha da artar. Lokal debridman ve kapama enfeksiyon riskini azaltır Sinir ve damar yaralanmaları: En sık görülen sinir yaralanması siyatik sinir nöropraksisidir. Özellikle posterior yaklaģımla hemiartroplasti uygulamalarında siyatik sinir ameliyat sahasında görülür ve sivri uçlu ekartör kullanımıyla yaralanabilir. Çoğu kez geriye döner. Total protez uygulamalarında siyatik sinir yaralanması %0.7 ile 3.7 arasındadır (39). Yine artroplasti esnasında superiorda gluteal arter ve sinirler yaralanabilir. Femura ekartör yerleģtirirken medialde derin femoral arter ile komģuluğa dikkat etmek gerekir. Kayıcı kalça çivisi uygulamalarında plağı femura vidalarken derin femoral arter için mediali korumak esastır. BaĢı çivilerken kullanılan klavuz telin veya oyucunun pelvise gidebileceği ve büyük arterleri yaralayabileceği unutulmamalıdır Dekübitis yaraları: Kalça kırığı nedeni ile yatırılan hastaların %20'sinde cilt ülserleri geliģmektedir (71,121). Topuk, sakrum ve kalçalar en sık etkilenen bölgelerdir. Bu hastalarda ölüm oranları da yüksek olarak bildirilmiģtir (%27) Ektopik kemikleģme: Kalça ameliyatı sonrası çevre kas dokusunda görülen yeni kemik oluģumudur. Abduktor kaslarda ve iliopsoasta yerleģir. Sebebi bilinmemektedir. AĢırı diseksiyon veya kemik rezeksiyonundan sonra daha sık görülür. Erkeklerde 67

72 ve ankilozan spondilit hastalarında daha sık rastlanır. Ġnsidansı %3 ile 50 arasında değiģmektedir (39). Ağrı, aksama ve güç kaybı nadirdir. Ancak kalça hareketlerinde mekanik kısıtlanma veya ankiloz oluģturursa müdahale edilir. Cerrahi olarak kemik dokunun rezeksiyonu mümkündür. Zor bir ameliyattır ve nadiren endikedir. Ailesel yatkınlığı veya önceden ektopik kemikleģme için hikayesi olan risk grubundaki hastalarda profilaksi daha uygun bir yaklaģımdır. Bu amaçla verilen düģük doz irradyasyon veya indometazinin ektopik kemik oluģumunu azalttığı bildirilmiģtir (39) Diğer komplikasyonlar: Üriner sistem enfeksiyonları özellikle yaslı hastalarda uzun süreli idrar sondası kullanımına bağlı olarak sık olarak görülebilmektedir. Ameliyat sonrası uzun süreli yatakta kalmanın akciğer stazı ve pnömoniye yol açabileceği akılda tutulmalıdır. Ameliyat sonrası, hastaların %32'sinde aynı tarafta, ameliyat esnasındaki traksiyon ve rotasyon hareketlerine bağlanan, diz efüzyonları görüldüğü bildirilmiģtir. Bu efüzyon üç hafta içinde gerilemektedir (61). Ġntertrokanterik kırıklarda sonra femur baģı avasküler nekrozu çok nadir görülen bir komplikasyon olup patofizyolojisi halen tam olarak bilinmemektedir. Baixauli ve ark. avasküler nekroz oranını kendi olgu serilerinde %0.55 olarak saptamıģlardır (160). Avasküler nekrozun geliģme nedeni olarak aģağıdaki mekanizmalar savunulmakla birlikte hiçbiri kesin olarak ispatlanamamıģtır: 1. Kırık nedeni ile özellikle çok parçalı kırıklarda lateral epifizyel arterin zedelenmesi. 2. Ekstrakapsüler bir kırık tipi olan intertrokanterik kırıkların da intrakapsüler hematom oluģumuna neden olması ve sonucunda intrakapsüler basınç artısı. 3. Valgus redüksiyonunda inferior retinaküler arterde oluģan gerilim sonucu kan akımının azalması gibi vasküler dolanımı bozacak pozisyonlarda redüksiyon yapılması. 4. Femur baģ ve boynunun posterosüperioruna vida gönderilmesi sonucu lateral epifizyel arterin zedelenmesi. 68

73 5. Bazoservikal kollum femoris kırığının intertrokanterik kırık olarak değerlendirilmesi. 69

74 3. HASTALAR VE YÖNTEM Gazi Üniversitesi GiriĢimsel Olmayan Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu nun 07/03/2012 tarih ve 097 karar numarası ile yapılmıģ bir çalıģmadır (Ek 3). Gazi Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı na Ocak 2008 ve Aralık 2010 tarihleri arasında intertrokanterik femur kırığı nedeniyle ameliyat olmuģ 127 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi. 127 hastanın 45 ine (%35,4) PFNA, 82 sine (%64,6) çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanmıģtır. PFNA uygulanmıģ 45 hastanın 11 i (%24,4), çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanmıģ 82 hastanın 24 ü (%29,3) ölmüģtür. ÇalıĢmaya; yaģayan, en az 12 aylık takibe ulaģan, ameliyat öncesi dönemde yürüyebilen ve günlük aktivitelerini yerine getirebilen 92 hasta dâhil edildi. 92 hastanın 34 üne (%37) PFNA, 58 ine (%63) çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanmıģtır. ÇalıĢmaya dahil edilen olguların 64 ü kadın (%69,6), 28 i erkektir (%30,4). YaĢ ortalaması 80,24 dür (55-94). Ortalama takip süresi 27,2 (12-47) aydır. Kırık oluģ mekanizması, hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelenerek değerlendirildi. Hastaların tümüne baģvuru anında her iki kalça ön-arka ve yan grafileri, büyük ve küçük trokanter kırıklarını değerlendirmek amacıyla traksiyonda önarka kalça grafileri çekilmiģtir. Ameliyat öncesi kırıklar Ortopedik Travma Birliği (OTA) sınıflamasına göre tasnif edildi. Ameliyat amacıyla servise yatırılmıģ tüm hastalara tıbbi bir engel yoksa kiloya göre ayarlanan dozlarda düģük moleküler ağırlıklı heparin ile derin ven trombozu proflaksisi baģlandı. 70

75 Ameliyata hazırlık amacıyla elektrokardiyografi, elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, tam kan sayımı ve kan grubu, kanama zamanları ve seroloji tetkikleri yapıldı. Mevcut sistemik hastalıklarına yönelik olarak gerekli bölümlerin konsültasyonlarının ardından anestezi kliniğince değerlendirilen hastaların tıbbi açıdan elveriģli olduğuna karar verildiğinde cerrahi giriģim uygulandı. Tüm hastalara ameliyattan 30 dakika önce kiloya göre hesaplanarak tek doz birinci kuģak sefalosporin ile proflaksi sağlandı. Tüm hastaların dosyalarından Amerikan Anestezi Derneği sınıflamasına (ASA) göre anestezi riski ve aldığı anestezi tipi değerlendirildi. PFNA hastalarına traksiyon masasında, supin pozisyonda, floroskopi yardımıyla kapalı redüksiyonu takiben cerrahi iģlem uygulandı. Hemiartroplasti hastalarına lateral veya posterolateral yaklaģımlara göre supin veya lateral dekübit pozisyonda çimentolu, kalkar destekli, bipolar parsiyel endoprotez uygulandı. Tüm hastaların dosyalarından ameliyat süreleri ve ameliyat sırasında verilen eritrosit süspansiyonu miktarı değerlendirildi. Ameliyat sonrası tüm hastalara 0,6 cc düģük molekül ağırlıklı heparin ile 21 gün derin ven trombozu proflaksisi yapıldı. Tüm hastalar ameliyat sonrası birinci günde çift koltuk değneği ile tam yükle mobilize edilerek yatak içi pasif hareketler baģlandı. Hastaların hastanede kalıģ süreleri dosyalarından geriye dönük olarak taranarak değerlendirildi. Hastaların ameliyat sonrası kontrollerinde fonksiyonel sonuçları Harris Kalça Skorlama Sistemi (Ek 1) ile değerlendirildi. Son kontrollerinde hastalara yaģam kalitesini değerlendirmek amacıyla Kısa Form-36 (Short Form-36, SF-36) verildi. Kısa Form-36 jenerik ölçek özelliğine sahip ve geniģ açılı ölçüm sağlayan, 1992 yılında Rand Corporation tarafından geliģtirilen, Türkçe versiyonunun güvenirlik ve geçerlilik çalıģması Koçyiğit ve arkadaģları tarafından yapılan bir yaģam kalitesi ölçeğidir. Sağlığı sekiz parametrede (fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, fiziksel fonksiyonlara 71

76 bağlı rol kısıtlılıkları, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, mental sağlık, enerji/vitalite, ağrı ve sağlığın genel algılanması) değerlendirir (122,123) (Ek 2). Her iki gruptaki hastalar; ölüm oranları, yaģ, cinsiyet, kırık oluģ mekanizması, kırık tipi, anestezi riski, anestezi tipi, ameliyat süreleri, ameliyat sırasında verilen eritrosit süspansiyonu miktarı, hastanede kalıģ süreleri, Harris Kalça Skoru na göre fonksiyonel sonuçları, Kısa Form-36 verileri, ameliyat sonrası görülen komplikasyonlar, revizyon ihtiyacı ve ameliyat maliyeti açısından karģılaģtırıldı. Ġstatistiksel olarak verileri değerlendirmek için SPSS.15 programı kullanıldı. Kategorik veriler için yüzde frekans istatistiklerinin yanı sıra grup karģılaģtırmalarında ki kare testi, ölçümle elde edilen değerler için ortalama, standart sapma, min.-mak. istatistiklerinin yanı sıra grup karģılaģtırmalarında bağımsız örneklemeler için t testi kullanılmıģtır. 72

77 4. BULGULAR Gazi Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı na Ocak 2008 ve Aralık 2010 tarihleri arasında baģvuran intertrokanterik femur kırığı nedeniyle ameliyat olmuģ 127 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi. 127 hastanın 45 ine (%35,4) PFNA, 82 sine (%64,6) çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanmıģtır. PFNA uygulanmıģ 45 hastanın 11 i (%24,4), çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanmıģ 82 hastanın 24 ü (%29,3) ölmüģtür. (Grafik 1). Grafik 1: Ölüm oranlarının gruplara göre dağılımı. PFNA uygulanan ve ölen 11 hastada ameliyat tarihi ile ölüm tarihi arasında geçen süre dağılımı Ģu Ģekildedir; 0-1 ay: 4 (%36,3), 1-3 ay: 2 (%18,2), 3-6 ay: 1 (%9,1), 6-12 ay:1 (%9,1), 12 aydan fazla: 3 (%27,3). 73

78 Sayı Çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanan ve ölen 24 hastada ameliyat tarihi ile ölüm tarihi arasında geçen süre dağılımı Ģu Ģekildedir; 0-1 ay: 10 (%41,7), 1-3 ay: 5 (%20,8), 3-6 ay: 4 (%16,7), 6-12 ay: 2 (%8,3), 12 aydan fazla:3 (%12,5) (Grafik 2) ay 1-3 ay 3-6 ay 6-12 ay 12 ay ve üzeri PFNA Hemiartroplasti Grafik 2: Ölüm oranlarının aylara göre dağılımı. PFNA Grup Hemiartroplasti Toplam n % n % n % Ameliyat 0-1 ay % % % Tarihi ile 1-3 ay % % % Ölüm 3-6 ay 1 9.1% % % Tarihi 6-12 ay arasındaki 1 9.1% 2 8.3% 3 8.6% süre 12 ay ve üzeri % % % Toplam % % % Ki kare değeri=1,348 p=0,853 Tablo 1: Ölüm oranlarının aylara göre dağılımı 74

79 Ġstatistiksel olarak değerlendirildiğinde her iki grup arasında ölüm oranları ve ölüm oranlarının aylara göre dağılımı açısından anlamlı fark saptanmamıģtır (p>0,05) (Tablo 1). Hemiartroplasti grubunda 82 hastadan 5 i ameliyat sırasında ölürken, PFNA grubunda 45 hastanın hiçbirinde ameliyat sırasında ölüm görülmemiģtir (Tablo 2). Ameliyat sırasında ölüm Grup PFNA Hemiartroplasti Toplam Var Yok Toplam n % 0,0% 100,0% 100,0% n % 36,9% 63,1% 100,0% n % 35,4% 64,6% 100,0% Ki kare değeri= 2,856 p=0,091 Tablo 2: Ameliyat sırasında ölen hastaların gruplara göre dağılımı. Her iki grup karģılaģtırıldığında ameliyat sırasında ölen hastalar açısından istatistiksel olarak fark saptanmamıģtır (p>0.05) (Tablo 2). Toplam 127 hastadan, yaģayan, en az 12 aylık takibe ulaģan, ameliyat öncesi dönemde yürüyebilen ve günlük aktivitelerini yerine getirebilen 92 hasta çalıģmaya dahil edildi. 92 hastanın 34 üne (%37) PFNA, 58 ine (%63) çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanmıģtır (Grafik 3). 75

80 Hasta Sayısı PFNA Hemiartroplasti Grafik 3: PFNA ve hemiartroplasti uygulanan hastaların dağılımı. Olguların 64 ü kadın (%69,6), 28 i erkektir (%30,4) (Grafik 4). YaĢ ortalaması 80,24 dür (55-94) (Grafik 5). Grafik 4: Gruplara göre cinsiyet dağılımı 76

81 Yaş Ortalaması 90,00 75,00 78,85 81,05 60,00 45,00 30,00 15,00 0,00 PFNA Hemiartroplasti Grafik 5: Gruplara göre yaģ ortalamasının dağılımı Grup PFNA Hemiartroplasti Toplam Cinsiyet Kadın n % 34,4% 65,6% 100,0% Erkek n % 42,9% 57,1% 100,0% Toplam n % 37,0% 63,0% 100,0% Ki kare değeri=0,293 p=0,589 Tablo 3: Gruplara göre cinsiyet dağılımı Gruplara göre hastaların cinsiyet dağılımları arasında anlamlı bir fark bulunamamıģtır (p>0.05) (Tablo 3). 77

82 Grup N Ortalama YaĢ PFNA 34 78,85 10,54 Hemiartroplasti 58 81,05 6,17 Std. sapma t sd p - 1,110 46,513 0,273 Tablo 4: YaĢ ortalamalarının gruplara göre dağılımı Hastaların yaģ ortalamalarının gruplara göre farklılaģmadığı gözlenmiģtir (p>0.05) (Tablo 4). Hastaların ortalama takip süresi 27,23 (12-47) aydır. PFNA yapılan hastaların ortalama takip süresi 24,03 (13-47), hemiartroplasti yapılan hastaların ortalama takip süresi 29,1 (12-47) aydır. Kırık nedeni 47 (%51,1) hastada ev içinde düģme (EĠ), 35 (%38) hastada ev dıģında düģme (ED), 3 (%3,3) hastada araç dıģı trafik kazası (ADTK), 3 (%3,3) hastada araç içi trafik kazası (AĠTK), 4 (%4,3) hastada yüksekten düģme idi (Grafik 6). 78

83 Sayı Kırık oluş nedeni ADTK AİTK Basit Düşme-ED Basit Düşme-Eİ Yüksekten Düşme Grafik 6: Kırık nedeninin dağılımı PFNA Hemiartroplasti ADTK AİTK Basit Düşme- ED Basit Düşme- Eİ Yüksekten Düşme Grafik 7: Kırık nedeninin gruplara göre dağılımı 79

84 Travma Tipi Grup PFNA Hemiartroplasti Toplam ADTK n % 33,3% 66,7% 100,0% AĠTK n % 100,0% 0,0% 100,0% Basit DüĢme-ED n % 22,9% 77,1% 100,0% Basit DüĢme-EĠ n % 38,3% 61,7% 100,0% Yüksekten DüĢme n % 100,0% 0,0% 100,0% Toplam n % 37,0% 63,0% 100,0% Ki kare değeri=14,981 p=0,005* Tablo 5: Kırık nedeninin gruplara göre dağılımı Ki kare testi sonucu incelendiğinde kırık oluģma nedeni, gruplara göre farklılaģtığı görülmüģtür (p<0.05). Yüksekten düģme ve AĠTK PFNA grubunda daha sık gözlenirken hemiartroplasti grubundaki hastalarda ADTK, ev içi ve dıģı düģme sıklığının daha fazla olduğu bulunmuģtur (Tablo 5). Ameliyat öncesi kırıklar Ortopedik Travma Birliği (OTA) sınıflamasına göre tasnif edilmiģlerdir. 92 hastanın 9 u (%9,8) 31.A1.3, 25 i (%27,2) 31.A2.1, 41 (%44,6) i 31.A2.2, 15 i (%16,3) 31.A2.3 ve 2 si (%2,2) 31.A3.1 di. Ġntertrokanterik femur kırığı nedeniyle PFNA uygulanan 34 hastanın Ortopedik Travma Birliği (OTA) sınıflamasına göre kırık dağılımı; 3 ü (%8,8) 31.A1.3, 8 i (%23,5) 31.A2.1, 15 i (%44,1) 31.A2.2, 6 sı (%17,6) 31.A2.3 ve 2 si (%5,9) 31.A3.1 dir. Çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanan 58 hastanın Ortopedik Travma Birliği (OTA) sınıflamasına göre kırık dağılımı; 6 sı (%10,3) 31.A1.3, 17 si (%29,3) 31.A2.1, 26 sı (%44,8) 31.A2.2 ve 9 u (%15,5) 31.A2.3 dür. 80

85 Sayı PFNA Hemiartroplasti A1.3 A2.1 A2.2 A2.3 A3.1 Grafik 8: Ortopedik Travma Birliği (OTA) sınıflamasına göre kırık tipinin gruplara göre dağılımı OTA sınıflamasına göre kırık tipi Grup PFNA Hemiartroplasti Toplam A1.3 n % 33,3% 66,7% 100,0% A2.1 n % 32,0% 68,0% 100,0% A2.2 n % 36,6% 63,4% 100,0% A2.3 n % 40,0% 60,0% 100,0% A3.1 n % 100,0% 0,0% 100,0% Toplam n % 37,0% 63,0% 100,0% Ki kare değeri=3,788 P=0,435 Tablo 6: Ortopedik Travma Birliği (OTA) sınıflamasına göre kırık tipinin gruplara göre dağılımı 81

86 Sayı Ortopedik Travma Birliği (OTA) sınıflamasına göre kırık tiplerinin hastalarda gözlenme sıklığının gruplar arasında farklılaģmadığı bulunmuģtur (p>0.05) (Tablo 6). Tüm hastaların dosyalarından Amerikan Anestezi Derneği sınıflamasına (ASA) göre anestezi riski ve aldığı anestezi tipi değerlendirildi. 92 hastanın 9 una (%9,9) ASA-I, 38 ine (%41,3) ASA-II, 41 ine (%44,5) ASA-III, 4 üne (%4,3) ASA-IV risk verildi (Grafik 9). Hastaların 44 üne (%47,8) genel, 15 ine (%16,3) spinal, 33 üne (%35,9) spinoepidural anestezi uygulandı (Grafik10) ASA-I ASA-II ASA-III ASA-IV Grafik 9: Amerikan Anestezi Derneği sınıflamasına (ASA) göre anestezi riski dağılımı. 82

87 Grafik 10: Uygulanan anestezi tipinin dağılımı Grup PFNA Hemiartroplasti Toplam ASA 1 n % 22,2% 77,8% 100,0% 2 n % 36,8% 63,2% 100,0% 3 n % 36,6% 63,4% 100,0% 4 n % 75,0% 25,0% 100,0% Toplam n % 37,0% 63,0% 100,0% Ki kare değeri=3,326 p=0,344 Tablo 7: Amerikan Anestezi Derneği sınıflamasına (ASA) göre anestezi riskinin gruplara göre dağılımı Gruplara göre hastaların ASA skorları arasında anlamlı bir fark bulunamamıģtır (p>0.05) (Tablo 7). 83

88 Anestezi Tipi Grup PFNA Hemiartroplasti Toplam Genel n % 31,8% 68,2% 100,0% Spinal n % 40,0% 60,0% 100,0% Spinopidural n % 42,4% 57,6% 100,0% Toplam n % 37,0% 63,0% 100,0% Ki kare değeri=0,982 p=0,612 Tablo 8: Uygulanan anestezi tipinin gruplara göre dağılımı Gruplara göre hastalara uygulanan anestezi tiplerinin dağılımı arasında anlamlı bir fark bulunamamıģtır (p>0.05) (Tablo 8). PFNA uygulanan 34 hastanın ortalama ameliyat süresi 54,85 (40-110) dakika, çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanan 58 hastanın ortalama ameliyat süresi 74,66 (55-120) dakika saptandı (Tablo 9). Ameliyat Süresi *p<0.05 Grup N Ortalama Std. sapma t sd p PFNA 34 54,85 16,85 - Hemiartroplasti 58 74,66 16,75 5, ,000* Tablo 9: Ortalama ameliyat sürelerinin gruplara göre dağılımı PFNA ve hemiartroplasti gruplarındaki hastaların ameliyat süreleri arasında anlamlı bir fark bulunmuģtur (p<0.05). PFNA grubundaki hastaların ameliyat süreleri hemiartroplasti grubuna göre daha kısa sürmüģtür (Tablo 9). 84

89 Hastalar ameliyat sırasında verilen eritrosit süspansiyonu miktarı açısından da karģılaģtırıldı. Grup N Ortalama Ünite PFNA 34 0,24 0,43 Hemiartroplasti 58 1,22 0,88 *p<0.05 Std. sapma t sd p - 7,214 87,790 0,000* Tablo 10: Ameliyat sırasında verilen eritrosit süspansiyonu miktarının gruplara göre dağılımı PFNA ve hemiartroplasti gruplarındaki hastalara ameliyat süresi boyunca verilen eritrosit süspansiyon sayıları arasında anlamlı bir fark bulunmuģtur (p<0.05). PFNA grubundaki hastalara, hemiartroplasti grubundaki hastalara göre daha az sayıda eritrosit süspansiyonu verilmiģtir (Tablo 10). PFNA uygulanan 34 hastanın ortalama hastanede kalıģ süresi 5,91 (5-12) gün, çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanan 58 hastanın ortalama hastanede kalıģ süresi 9,41 (6-16) gündü. Hastanede KalıĢ (gün) *p<0.05 Grup N Ortalama Std. Sapma t sd p PFNA 34 5,91 1,62 - Hemiartroplasti 58 9,41 2,29 8,542 86,749 0,000* Tablo 11: Ortalama hastanede kalıģ süresinin gruplara göre dağılımı PFNA ve hemiartroplasti gruplarındaki hastaların hastanede kalıģ süreleri arasında anlamlı bir fark bulunmuģtur (p<0.05). PFNA grubundaki hastaların hastanede kalıģ sürelerinin hemiartroplasti grubuna göre daha kısa olduğu saptanmıģtır (Tablo 11). 85

90 Hastaların kontrollerinde alınan öykü ve fizik muayene sonuçlarına göre Harris Kalça Skorları hesaplandı. PFNA grubunda Harris Kalça Skoru ortalaması 82,38, hemiartroplasti grubunda 78,34 bulundu. Ancak her iki grup arasında Harris Kalça Skoruları açısından istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 12). Harris Skoru Grup N Ortalama Std. Sapma t sd p PFNA 34 82,38 9,87 Hemiartroplasti 58 78,34 11,64 1, ,094 Tablo 12: Harris Kalça Skorları nın gruplara göre dağılımı Harris Kalça Skoru na göre arası puan; mükemmel, arası puan; iyi, arası puan; orta ve 70 in altında puanlar kötü fonksiyonel sonuç olarak değerlendirildi. Harris Kalça Skoru na göre PFNA uygulanan 34 hastanın 10 (%29,41) unda mükemmel, 13 ünde (%38,24) iyi, 8 inde (%23,53) orta ve 3 ünde (%8,82) kötü, hemiartroplasti uygulanan 58 hastanın 11 inde (%18,97) mükemmel, 20 sinde (%34,48) iyi, 16 sında (%27,58) orta, 11 inde (%18,97) kötü fonksiyonel sonuç elde edilmiģtir (Tablo 13). 86

91 Grup Harris Kalça Skoru na göre PFNA Hemiartroplasti fonksiyonel sonuç n % n % Kötü 3 8, ,97 Orta 8 23, ,58 Ġyi 13 38, ,48 Mükemmel 10 29, ,97 Toplam Ki kare değeri=2,693 p=0,441 Tablo 13: Harris Kalça Skoru na göre fonksiyonel sonuçların gruplara göre dağılımı Mükemmel, iyi ve orta fonksiyonel sonuçların toplamının yüzdesi PFNA grubunda %91,18, hemiartroplasti grubunda %81,03 bulunurken, fonksiyonel sonuçlar açısından gruplar arasında istatistiksel anlamda fark bulunmamıģtır (p>0.05) (Tablo 13). Hastaların son kontrollerinde doldurmuģ olduğu Kısa Form-36 (Short Form-36, SF-36) sonuçlarına göre gruplar arasında fiziksel fonksiyon (PF), fiziksel fonksiyonlara bağlı rol kısıtlılığı (RP), ağrı (BP), genel sağlık algısı (GH), vitalite/enerji (VT), sosyal fonksiyon (SF), emosyonel fonksiyonlara bağlı rol kısıtlılığı (RE) ve mental sağlık (MH) parametreleri karģılaģtırılmıģtır. Her parametre hastaların verdiği cevaplara göre arasında puanlandırılmıģ, 0 kötü sonuç, 100 iyi sonuç olarak kabul edilmiģtir. 87

92 PF (fiziksel fonksiyon) Grup N Mean Std. Deviation t sd p PFNA 34 71,62 19,72 Hemiartroplasti 58 63,28 23,63 1, ,086 RP (fiziksel fonksiyonlara bağlı rol kısıtlılığı) PFNA Hemiartroplasti 34 72, ,93 26,38 34,81 BP (ağrı) PFNA 34 74,18 19,75 Hemiartroplasti 58 64,52 23,97 GH (genel sağlık algısı) VT (vitalite/enerji) SF (sosyal fonksiyon) RE (emosyonel fonksiyonlara bağlı rol kısıtlılığı) MH (mental sağlık) *p<0.05 PFNA 34 66,65 17,51 Hemiartroplasti 58 58,76 22,32 PFNA 34 75,88 10,76 Hemiartroplasti 58 69,91 14,49 PFNA 34 82,35 23,46 Hemiartroplasti 58 72,63 31,97 PFNA 34 80,403 24,78 Hemiartroplasti 58 69,552 34,92 PFNA 34 85,06 8,14 Hemiartroplasti 58 81,59 8,96 Tablo 14 : Kısa Form-36 parametrelerinin gruplara göre dağılımı 1,534 84,051 0,129 1, ,050 1,880 82,468 0,064 2, ,040* 1, ,126 1, ,115 1, ,067 Fiziksel fonksiyon (PF), fiziksel fonksiyonlara bağlı rol kısıtlılığı (RP), ağrı (BP), genel sağlık algısı (GH), sosyal fonksiyon (SF), emosyonel fonksiyonlara bağlı rol kısıtlılığı (RE) ve mental sağlık (MH) parametreleri açısından gruplar arasında fark saptanmazken (p>0.05), vitalite/enerji puanlarının PFNA grubunda daha iyi olduğu bulunmuģtur (p<0.05). Ġntertrokanterik femur kırığı nedeniyle ameliyat edilen hastalarda görülen ameliyat sonrası komplikasyonlara bakılacak olursa; PFNA uygulanan 34 hastanın ikisinde yüzeyel enfeksiyon, birinde trokanter major tepesinde minimal heterotopik ossifikasyon olmak üzere toplam üç komplikasyon görülmüģ. 88

93 Hastaların hiçbirinde kaynamama, ikincil varus deformitesi, helikal vidanın penetrasyonu gibi komplikasyonlar görülmemiģtir. çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanan 58 hastanın ikisinde derin enfeksiyon, birinde periprostetik kırık, birinde asetabuler protrüzyon ve bir hastada büyük trokanter çevresinde semptomatik olmayan heterotopik ossifikasyon olmak üzere toplam beģ komplikasyon izlenmiģtir. Hemiartoplasti hastalarının hiçbirinde dislokasyon ve gevģeme izlenmemiģtir. Komplikasyon görülme sıklığının gruplara göre farklılaģmadığı bulunmuģtur (p>0.05) (Tablo 15). Grup PFNA Hemiartroplasti Toplam Komplikasyon Var n % 37,5% 62,5% 100,0% Yok n % 36,9% 63,1% 100,0% Toplam n % 37,0% 63,0% 100,0% Ki kare değeri=0,001 p=0,973 Tablo 15: Komplikasyon görülme oranın gruplara göre dağılımı Hemiartroplasti grubunda derin enfeksiyonu bulunan iki hastaya, periprostetik kırığı olan bir hastaya ve asetabuler protrüzyonu bulunan bir hastaya revizyon uygulanmıģtır. PFNA grubunda hiçbir hastanın revizyon ihtiyacı olmamıģtır. Revizyon oranları açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıģtır (p>0.05) (Tablo 16). 89

94 Grup Revizyon Ameliyatı PFNA Hemiartroplasti Toplam Var n % 0,0% 100,0% 100,0% Yok n % 40,5% 59,5% 100,0% Toplam n % 38,6% 61,4% 100,0% Ki kare değeri=2,638 p=0,104 Tablo 16: Revizyon uygulanan hastaların gruplara göre dağılımı Ayrıca gruplar ameliyat maliyetleri açısından da karģılaģtırılmıģtır. Birincil ameliyatın maliyeti hemiartroplasti grubunda daha düģük olarak saptanmıģ (p<0.05), fakat hemiartroplasti grubunda revizyon uygulanan dört hastanın ikincil ameliyat maliyeti eklendiği zaman gruplar arasında anlamlı fark olmadığı bulunmuģtur (p>0.05) (Tablo 17). Maliyet (TL) Revizyonlu Maliyet (TL) *p<0.05 Grup N Ortalama Std. sapma PFNA ,71 103,70 Hemiartroplasti ,24 95,81 PFNA ,71 103,70 Hemiartroplasti , ,56 t Sd p 13, ,000* -0,570 58,011 0,571 Tablo 17: Ameliyat maliyetinin gruplara göre dağılımı 90

95 5. TARTIġMA Son yıllarda tıptaki geliģmeler sonucu bütün dünyada ortalama yaģam süresi uzamakta ve bunun sonucunda yaģlı insan nüfusu giderek artmaktadır. Ülkemizde de yaģlı nüfusun ve kalça kırığı insidansının artacağı gerçektir. 65 yaģ üstü nüfus sayısı, 1990 yılında tüm dünyada yaklaģık 323 milyon olup 2050 yılında 1,5 milyara ulaģacağı tahmin edilmektedir. Aynı oran göz önüne alındığında 1990 yılında 1,5 milyon olan kalça kırığı insidansının 6,3 milyona çıkacağı tahmin edilmektedir (124). Ġntertrokanterik kalça kırıkları genellikle 60 yaģ üstünde düģük enerjili travmalar ile meydana gelir. Yapılan çalıģmalarda her on kalça kırığından dokuzunun 65 yaģ üstünde görüldüğü ve kadınların erkeklere oranla 2-8 kat daha fazla etkilendikleri gösterilmiģtir (19,37,108,125,126). 65 yaģ altı hasta grubunda bu bölge kırıkları genelde yüksek enerjili travmalar sonucunda ve osteoporozdan bağımsız geliģtiğinden erkek ve kadın sayısı birbirine eģitlenmekte veya erkek hakimiyeti görülebilmektedir (25). ÇalıĢmamıza dâhil edilen toplam 92 hastanın 64 ü kadın (%69,6), 28 i erkek (%30,4) idi. Kadın-erkek oranı 16/7 ve hastaların yaģ ortalaması 80,24 (55-94) idi. Daha genç hasta grubunda araç içi ve dıģı trafik kazası, yüksekten düģme gibi yüksek enerjili travmalarla intertrokanterik kırık meydana geldiği görülürken, Ġleri yaģ grubunda ev içinde ve ev dıģında düģme gibi düģük enerjili travmalarla intertrokanterik kırık meydana geldiği görülmüģtür (2,25). ÇalıĢmamızda yüksekten düģme ve araç içi trafik kazası PFNA grubunda daha sık gözlenirken hemiartroplasti grubundaki hastalarda araç dıģı trafik kazası, ev içi ve dıģı düģme sıklığının daha fazla olduğu bulunmuģtur. Kırık oluģ nedeni; PFNA grubunda 55, 61 ve 71 yaģlarında üç hastada araç içi trafik kazası; 55, 68, 69 ve 72 yaģlarındaki dört hastada yüksekten düģme; 79 yaģında bir hastada araç dıģı trafik kazası idi. Hemiartroplasti grubunda ise 62 ve 66 yaģlarında iki hastada araç dıģı trafik kazası nedeniyle kırığın meydana geldiği görüldü. Her iki grupta 91

96 yüksek enerjili travma ile yaralanmıģ hastalar düģük enerjili travma ile yaralanmıģ hastalara göre daha gençtir. Ġntertrokanterik kırıklı hastaların genellikle yaģlı olması; erken mobilizasyonu gerektirir. Ġmmobilizasyonun getireceği derin ven trombozu, pulmoner emboli, üremi, idrar yolu enfeksiyonu, bası yaraları gibi mortalite ve morbiditeyi arttıran komplikasyonlardan kaçınılması için kırık öncesi fonksiyonel seviyenin bir an önce kazandırılması esastır (96,127). Bu nedenle tedavide birinci seçenek cerrahi olmalı; konservatif tedavi mevcut sistemik hastalıklar açısından stabil olmayan ve anestezinin hastanın mortalite ve morbiditesini arttıracağı durumlarda düģünülmelidir (2). ÇalıĢmamızda tüm hastalara PFNA veya çimentolu, kalkar destekli hemiartroplasti seçeneklerinden biri uygulanmıģtır. Konservatif yöntemlerle tedavi edilen hasta yoktur. Femur intertrokanterik kırıkların sınıflandırmasında Tronzo, Boyd-Griffin, Evans, Jensen, OTA (Ortopedik Travma Birliği) gibi çeģitlilik olması kırık değerlendirilmesi ve tedavi protokolünde hala netlik kazanılmamasından ileri gelmektedir. Literatürde güncel olarak en sık kullanılan sınıflandırmalar Evans ve OTA dır. Biz olgu serimizde stabilitenin daha objektif olarak değerlendirildiğini düģündüğümüz OTA sınıflandırmasını kullandık. Her iki grup arasında kırık tiplerinin dağılımı açısından fark yoktur. Kalça kırığında kullanılacak anestezi yöntemi ile ilgili Stuchliffe ve ark. yaptığı 1333 hastalık çalıģmada genel ve spinal anestezi kullanılan hastaların hastanede kalıģ ve mortalite oranları değerlendirilmiģ ve anlamlı bir fark bulunmamıģtır (159). ÇalıĢma grubumuzdaki hastalara genel, spinal veya spinoepidural anestezi tiplerinde biri uygulanmıģtır. Gruplar arasında anestezi tipinin dağılımı açısından fark yoktur. 92

97 Ġntertrokanterik kırıkların cerrahi tedavisi için birçok implant modeli geliģtirilmiģtir. Stabil kalça kırığında kayıcı plak vidalar önceliğini korumakta ise de instabil kırıklarda kullanılacak implantlar tartıģmalıdır (2,37,16). Ġnstabil intertrokanterik kırıklarda hemiartroplasti her zaman bir tedavi seçeneği olmuģtur (92,96,97,131). Hastanın erken mobilizasyonu ve ambulasyonu, fonksiyonel durumunun geri kazanımı açısından büyük önem taģımaktadır. Özellikle ilk ameliyatında tespit denenmiģ intertrokanterik kırıkların revizyonunda, hemiartroplasti önemli bir seçenektir. Hemiartroplastinin tedavide iyi bir seçenek olmasına rağmen, hastanın kendi kemik yapısını korumak için, daha az cerrahi kesi gerektiren intramedüller tespit yöntemleri geliģtirilmiģtir. Bunların arasında PFNA femur baģı ve boynunda en az kemik kaybına neden olan intrameduller tespit yöntemidir (89). Diğer intramedüller çiviler ve vida-plak yöntemleriyle karģılaģtırıldığında komplikasyon oranı daha düģük, ameliyat sırasında kanama miktarı daha azdır (147,148,149,152,153). Olgu serimizde PFNA grubundaki hastaların ortalama ameliyat süresi 54,85 (40-110) dakika; çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanan 58 hastanın ortalama ameliyat süresi 74,66 (55-120) dakika olarak saptandı. PFNA grubundaki hastaların ameliyat süreleri hemiartroplasti grubuna göre istatistiksel olarak daha kısa bulundu. Gereli, yaptığı çalıģmada intertrokanterik femur kırığı nedeniyle hemiartroplasti uygulanan 21 hastanın ortalama ameliyat süresinin 102,63 dakika olduğunu bildirmiģtir (111). Sancheti ve ark., stabil olmayan intertrokanterik kırık nedeniyle hemiartroplasti uyguladıkları 37 hastanın ortalama ameliyat süresinin 71 dakika (55-88) olduğunu bildirmiģlerdir (133). Haentjens ve ark. nın yapmıģ olduğu çalıģmada ise, bipolar hemiartroplasti uygulanan 37 hastanın ortalama ameliyat süresinin 82 dakika olduğu bildirilmiģtir (97). Garg ve ark., prospektif randomize çalıģmalarında; PFNA uyguladıkları 42 hastanın ortalama ameliyat süresinin 25 dakika olduğunu yayınlamıģlardır (152). Ye ve ark., intertrokanterik kırık nedeniyle PFNA uyguladıkları 90 hastanın 93

98 sonuçlarını bildirmiģlerdir. ÇalıĢmanın sonuçlarına göre; ortalama ameliyat süresi 36,8 (23-110) dakikadır (155). ġahin ve ark. nın yaptığı, stabil olmayan femur intertrokanterik kırık nedeniyle PFNA uyguladıkları 45 vakalık çalıģmada; ortalama ameliyat süresini 37,8 (22-118) dakika olarak bildirmiģlerdir (150). Tang ve ark., intertrokanterik kırık nedeniyle PFNA uygulanan 35 hastanın sonuçlarını yayınlamıģlardır. Ortalama ameliyat süresi 57,6 (45-73) dakika olarak bildirilmiģtir (151). Yake ve ark., PFNA uyguladıkları femur peritrokanterik kırığı olan 169 olguluk çalıģmalarında; ortalama ameliyat süresinin 72 (45-170) dakika olduğunu raporlamıģlardır (156). Yine Tang ve ark. nın yaptığı bir baģka çalıģmada; intertrokanterik kırık nedeniyle PFNA veya hemiartroplasti uygulanan hastaları karģılaģtırmıģlardır. PFNA grubunda ortalama ameliyat süresi 47,4 dakika, hemiartroplasti grubunda 76,2 dakikadır. Bu çalıģmada ameliyat süresi hemiartroplasti grubunda daha uzun saptanmıģtır (158). Yukarıda bahsedilen çalıģmalar göz önüne alındığında; bizim çalıģmamıza benzer ve farklı sonuçların olduğu görülse de, ameliyat süresinin cerrahın tecrübesine ve ameliyathane Ģartlarına da bağlı olduğu unutulmamalıdır. Ameliyat sırasında kanama miktarı literatürdeki çalıģmalarda değerlendirilmiģtir. Gereli nin çalıģmasında; hemiartroplasti uygulanan hastaların ameliyat sırasında kaybettiği kan miktarı ortalama 437,36 ml. dir (111). Ye ve ark., intertrokanterik kırık nedeniyle PFNA uyguladıkları 90 hastada ortalama kan kaybını 150 ( ) ml olarak bildirmiģlerdir (155). ġahin ve ark., PFNA uygulanan 45 hastanın ameliyat sırasında ortalama kanama miktarını 225 ( ) ml. olarak bildirmiģlerdir (150). Tang ve ark. nın çalıģmasında; PFNA uyguladıkları 35 hastanın ortalama kan kaybının 77,5 ml olduğu bildirilmiģtir (151). Hemiartroplasti ve PFNA uygulamasının karģılaģtırıldığı Tang ve ark. nın yaptığı bir diğer çalıģmada; PFNA grubunda 75,4 ml kan kaybı görülürken bu miktar hemiartroplasti grubunda 254,7 ml dir (158). 94

99 ÇalıĢmamızda PFNA ve hemiartroplasti gruplarındaki hastalara ameliyat süresi boyunca verilen eritrosit süspansiyonu miktarı karģılaģtırılmıģ ve gruplar arasında anlamlı fark bulunmuģtur. PFNA grubundaki hastalara, hemiartroplasti grubundaki hastalara göre daha az eritrosit süspansiyonu verilmiģtir (PFNA: ortalama 0,24 ünite, hemiartroplasti: ortalama 1,22 ünite). Artroplasti uygulamalarında geniģ insizyon ve diseksiyon nedeniyle kan kaybının fazla olması beklenen bir sonuçtur. Olgu serimizde PFNA uygulanan 34 hastanın hastanede kalıģ süresi ortalama 5,91 (5-12) gün; çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanan 58 hastanın hastanede kalıģ süresi ortalama 9,41 (6-16) gündü. Literatürdeki çalıģmalar değerlendirildiğine; hemiartroplasti için ortalama hastanede kalıģ süresini Haentjens ve arkadaģları; 26 gün (97), Gereli; 19,85 gün, Kayali ve arkadaģları; 12 gün (162) olarak bildirmiģlerdir. PFNA uygulanan hastalarda ortalama hastanede kalıģ süresi; ġahin ve arkadaģlarının yaptığı çalıģmada; 13,5 gün (150), Tang ve arkadaģlarının yaptığı çalıģmada; 5,3 gün (151), Yake nin çalıģmasında; 15 gün (156) olarak bildirilmiģtir. Hemiartroplasti ve PFNA nın karģılaģtırıldığı bir diğer çalıģmada; ortalama hastanede kalıģ süresi PFNA grubunda 11 gün, hemiartroplasti grubunda 14 gün olarak raporlanmıģtır (158). Güncel çalıģmalarda ortalama hastanede kalıģ süresinin daha kısa olduğu dikkat çekmektedir. Hastalarımızın ortalama hastanede kalıģ süresi genel olarak literatürdeki verilerden daha kısadır. Bu durum klinik Ģartlarının benzer olmamasından kaynaklanıyor olabilir. Ancak her iki grup karģılaģtırıldığında sürenin PFNA grubunda daha kısa olmasının sebebi; daha az cerrahi kesi ve bunun sonucu olarak daha az kan ve elektrolit kaybı ile bunların daha hızlı yerine konmasından dolayı olabilir. Fonksiyonel sonuçlar incelenecek olursa; çalıģmamızda PFNA grubunda Harris Kalça Skoru ortalaması 82,38, hemiartroplasti grubunda 78,34 bulundu. Harris Kalça Skoru na göre; PFNA uygulanan 34 hastanın 10 unda (%29,41) 95

100 mükemmel, 13 ünde (%38,24) iyi, 8 inde (%23,53) orta ve 3 ünde (%8,82) kötü, hemiartroplasti uygulanan 58 hastanın 11 inde (%18,97) mükemmel, 20 sinde (%34,48) iyi, 16 sında (%27,58) orta ve 11 inde (%18,97) kötü fonksiyonel sonuç elde edildi. Kıral ve ark. yaptığı çalıģmada; intertrokanterik ve subtrokanterik kırığı olan 24 hastaya Leinbach tipi parsiyel endoprotez uygulamıģ, Merle d'aubigne Kriterleri ne göre; %66,7-%100 oranında mükemmel, çok iyi ve iyi, %0-%33,7 hastada kötü sonuç bildirmiģlerdir (132). Sancheti ve ark., stabil olmayan intertrokanterik kırık nedeniyle hemiartroplasti uyguladıkları 37 olguluk çalıģmayı yayınlamıģlardır. Harris Kalça Skoru na göre 35 (%91) hastada mükemmel, iyi ve orta sonuç, 2 hastada kötü sonuç elde etmiģlerdir (133). Köse ve ark., femur trokanterik bölge kırığı olan 39 hasta üzerinde yapmıģ olduğu çalıģmada; Leinbach protezi uygulanmıģ olan hastalar Amerika Ortopedi Cerrahları Akademisi Değerlendirme Cetveli ne göre değerlendirmiģ ve hastaların %15 inde kötü sonuç, %15 inde orta sonuç, %70 inde iyi ve çok iyi sonuç elde edilmiģtir (135). Bilgiç ve ark. nın çalıģmasında; intertrokanterik kırığı olan 69 hastaya Leinbach protezi uygulanmıģ, Harris Kalça Değerlendirmesi ne göre; %50 çok iyi ve iyi, %43 orta,%7 kötü fonksiyonel sonuç bildirilmiģtir (94). Rodop ve ark., stabil olmayan femur intertrokanterik kırık nedeniyle çimentolu, bipolar hemiartroplasti uyguladıkları, 12 aylık takibe ulaģan 37 hastanın sonuçlarını yayınlamıģlardır. Harris Kalça Skoru na göre; 17 hastada mükemmel, 14 hastada iyi, 3 hastada orta ve 3 hastada kötü fonksiyonel sonuç bildirmiģlerdir (161). Chen ve ark., 19 hastalık serilerinde stabil olmayan intertrokanterik kırığı olan hastalara kapalı redüksiyon ve PFNA ile tespit uygulamıģlardır. Harris Kalça Skoru na göre; 13 hastada mükemmel, 1 hastada iyi, 1 hastada orta sonuç elde etmiģlerdir. Ġyi ve mükemmel sonuç elde edilen hastaların yüzdesi %93,3 dür (154). Ye ve ark., intertrokanterik kırık nedeniyle PFNA uyguladıkları 90 hastanın sonuçlarını bildirmiģlerdir. Harris Kalça Skoru na göre; 26 hastada mükemmel, 37 hastada iyi, 18 hastada orta, 9 hastada kötü fonksiyonel sonuç elde edilmiģtir (155).ġahin ve ark. nın yaptığı stabil olmayan femur intertrokanterik kırık 96

101 nedeniyle PFNA uyguladıkları 45 vakalık çalıģmada; Harris Kalça Skoruna göre; 11(%24,4) hastada mükemmel, 19 (%42,2) hastada iyi, 9 (%20) hastada orta ve 6 (%13,3) hastada kötü fonksiyonel sonuç raporlanmıģtır (150). Tang ve ark., intertrokanterik kırık nedeniyle PFNA uygulanan 35 hastanın sonuçlarını yayınlamıģlardır. Harris Kalça Skoru na göre; %85,7 oranında mükemmel ve iyi fonksiyonel sonuç elde edilmiģtir (151). Yake ve ark. PFNA uyguladıkları intertrokanterik kırığı olan hastaların takipleri sonunda Harris Kalça Skoru na göre; hastaların 43 ünde mükemmel, 63 ünde iyi, 27 sinde orta,10 unda kötü fonksiyonel sonuç elde etmiģlerdir (156). Tang ve ark. nın PFNA ve hemiartroplasti uygulamalarını karģılaģtırdıkları çalıģmalarında; Harris Kalça Skoru PFNA grubunda ortalama 83, hemiartroplasti grubunda ortalama 80,2 bulunmuģtur. Gruplar arasında Harris Kalça Skoru açısından istatistiksel fark saptanmamıģtır. Ancak PFNA grubunda mükemmel, iyi ve orta hastaların yüzdesi (%90,2) hemiartroplasti grubuna göre daha yüksek saptanmıģtır (158). ÇalıĢmamızda fonksiyonel sonuçlarda elde ettiğimiz veriler literatürdeki verilere benzerdir. Gruplar arasında fonksiyonel sonuç açısından anlamlı fark saptanmasa da, mükemmel, iyi ve orta fonksiyonel sonuçların toplamının yüzdesi; PFNA grubunda %91,18, hemiartroplasti grubunda %81,03 bulunması dikkat çekicidir. Kesmezacar ve ark., yapmıģ olduğu çalıģmada hastalar Barthel Günlük YaĢam Aktivite Ġndeksine göre değerlendirilip karģılaģtırılmıģlardır. Bunun sonucu olarak da internal tespit yapılanlar ile endoprotez uygulaması yapılan hasta grupları arasında günlük yaģam aktiviteleri açısından anlamlı farklılık bulunmadığını bildirmiģlerdir (120). Atilla ve ark., femur intertrokanterik kırıklarında internal tespit ve endoprotez uyguladıkları hastaların ulaģtıkları yaģam kalitesini değerlendirmiģler, internal tespit uygulanan hastaların daha iyi yaģam kalitesine ulaģtıkları saptanmıģ, bu durum internal tespit uygulanan hastaların endoprotez uygulanan hastalara göre daha genç oluģlarına bağlanmıģtır (101). 97

102 Vatansever ve ark. 40 hasta üzerinde yapmıģ olduğu çalıģmada; femur boyun kırığı ve femur trokanterik bölge kırığı nedeniyle protez uygulanmıģ olan hastalara ameliyat öncesinde ve ameliyattan en az 6 ay sonra SF-36 formu uygulanarak, fonksiyonel düzeylerinde oluģan değiģim belirlenmiģtir. Sonuçta her iki grupta skorların önemli ölçüde düģtüğü, skorlardaki bu değiģimde cinsiyetin, kırığın tipinin ve protezin türünün etkisi olmadığı görülmüģtür. Endoprotez uygulaması sonrası hastaların yaģam kalitesinde anlamlı düģüģ oluģtuğu, yine de bu hastaların günlük yaģamlarını sürdürebilmeleri için artroplasti uygulamalarının kaçınılmaz olduğu sonucuna varmıģlardır (134). Literatürde PFNA uygulanmıģ hastaların yaģam kalitesini değerlendirmek için Kısa Form-36 kullanılmıģ bir çalıģma yoktur. Olgu serimizde; hastaların doldurmuģ olduğu Kısa Form-36 sonuçlarına göre; gruplar arasında fiziksel fonksiyon (PF), fiziksel fonksiyonlara bağlı rol kısıtlılığı (RP), ağrı (BP), genel sağlık algısı (GH), sosyal fonksiyon (SF), emosyonel fonksiyonlara bağlı rol kısıtlılığı (RE) ve mental sağlık (MH) parametreleri açısından fark saptanmazken vitalite/enerji puanlarının PFNA grubunda daha iyi olduğu bulundu. Bu durum her ne kadar istatistiksel olarak gruplar arasında yaģ dağılımı açısından fark bulunmasa da PFNA uygulanan hasta grubunun daha genç bireylerden oluģmasından kaynaklanıyor olabilir. Ancak bunun için travma öncesi verilerin de olduğu daha kapsamlı araģtırmalara ihtiyaç vardır. ÇalıĢmamızda ameliyat sonrası komplikasyonlara bakılacak olursa; PFNA uygulanan 34 hastanın ikisinde yüzeyel enfeksiyon, birinde trokanter major tepesinde minimal heterotopik ossifikasyon olmak üzere toplam üç komplikasyon görülmüģ. Hastaların hiçbirinde kaynamama, ikincil varus deformitesi, helikal vidanın penetrasyonu gibi komplikasyonlar görülmemiģtir. Çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanan 58 hastanın ikisinde derin enfeksiyon, birinde periprostetik kırık, birinde asetabuler protrüzyon ve bir hastada büyük trokanter çevresinde semptomatik olmayan heterotopik ossifikasyon olmak üzere toplam beģ komplikasyon izlenmiģtir. Hemiartoplasti hastalarının hiçbirinde çıkık 98

103 ve gevģeme izlenmemiģtir. Komplikasyon görülme sıklığının gruplara göre farklılaģmadığı bulunmuģtur. Simmermacher ve ark. tarafından yapılan çok merkezli çalıģmada; instabil femur intertorkanterik kırık nedeniyle PFNA uygulanan 315 olgunun 46 sında implantla iliģkili ameliyat sonrası komplikasyon görülmüģtür. 28 hastaya bu komplikasyonlar nedeniyle tekrar cerrahi uygulanmıģtır. Ġmplantla iliģkili en önemli komplikasyon olarak; 4 hastada asetabuler penetrasyon (3 hastada aynı kalça üzerine düģmeye bağlı) ve 7 hastada aynı taraf femur cisim kırığı bildirilmiģtir (157). Asetabuler protrüzyon hemiartroplasti uygulaması sonrası genellikle geç dönemde görülen bir komplikasyondur. Phillips ve arkadaģları asetabuler erozyonun hastanın fiziksel aktivite seviyesi ile anlamlı birliktelik gösterdiğini bildirmiģlerdir (163). Kwok çalıģmasında; protezin baģ ve boyun seçimindeki uygunsuzluğun asetabuler kıkırdakta nekroza sebep olduğunu bildirmiģtir (113). Hemiartroplasti sonrası periprostetik kırık insidansı büyük oranda bilinmemekle birlikte Tower ve ark. nın yaptığı 93 olguluk çalıģmada; %7 oranında bildirilmiģtir (164). Tang ve ark. nın yaptığı çalıģmada; perisprostetik kırık %0,64 olarak bildirilmiģtir (158). Hemiartroplasti ve PFNA uygulamasının karģılaģtırıldığı aynı çalıģmada; hemiartroplasti grubunda 22 (%14,1), PFNA grubunda 12 (%8,96) olmak üzere toplam 34 (%11,7) komplikasyon bildirilirken, gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıģtır. PFNA grubundaki 6 hastaya, hemiartroplasti grubundaki 9 hastaya revizyon ameliyatı uygulanmıģtır (158). Ġntertrokanterik kırıklarda ameliyat sonrası enfeksiyon % 0,15 ile %15 gibi değiģik oranlarda bildirilmektedir (37). En düģük enfeksiyon oranına sahip olan çalıģmalarda; perioperatif antibiyotik profilaksisi uygulandığı gözlenmiģtir. Perioperatif profilaksi günümüzde de en sık uygulanan yöntem olmasına rağmen profilaksinin optimal süresi ile ilgili bir netlik kazanılmamıģtır. 99

104 ÇalıĢmamızda; PFNA grubunda 2 (%5,9) hastada yüzeyel enfeksiyon görülmüģ olup uygun antibiyotik tedavisiyle tedavi edilmiģtir. Hemiartroplasti grubunda 2 (%3,4) hastada derin enfeksiyon görülmüģtür. Hemiartroplasti grubunda derin enfeksiyonu bulunan iki hastaya, periprostetik kırığı olan bir hastaya ve asetabuler protrüzyonu bulunan bir hastaya revizyon uygulanmıģtır. PFNA grubunda hiçbir hastanın revizyon ihtiyacı olmamıģtır. Hemiartroplasti grubunda dört hastaya revizyon uygulanıp, PFNA grubunda hiçbir hastanın revizyon ihtiyacı olmamasına rağmen, revizyon oranları açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıģ olması dikkat çekicidir. Ġntertrokanterik kırık sonrasında hastaların ölüm oranları ile ilgili bir çok çalıģma yapılmıģtır. Ölüm oranlarının ilk 3 aylık dönemde %7-%27 oranında değiģtiği gözlenmiģtir (127). Kenzora ve ark. yaptıkları çalıģmada kalça kırıklı olguların ölüm oranının kendi yaģ gruplarına göre arttığını ve bunu etkileyen en önemli faktörlerin hastanın ameliyat öncesi sağlık problemleri ve ameliyat sonrası komplikasyonların olduğunu belirtmiģlerdir (115). Tang ve ark. nın yaptığı hemiartroplasti ve PFNA uygulamasının karģılaģtırıldığı çalıģmada gruplar arasında birinci ve dördüncü ay ölüm oranlarında anlamlı fark saptanmazken birinci ve üçüncü yıl sonundaki ölüm oranları ile toplam ölüm oranlarının hemiartroplasti grubunda daha yüksek olduğu bulunmuģtur (158). Bizim çalıģmamızda; PFNA uygulanmıģ 45 hastanın 11 i (%24,4), çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanmıģ 82 hastanın 24 ü (%29,3) ölmüģtür. Ölüm oranları ve ölüm oranlarının aylara göre dağılımı açısından istatistiksel fark saptanmamıģtır. Ancak bildirdiğimiz sonuçlar kısa dönem takip sonuçlarıdır. Bunun için daha uzun takip süreli çalıģmalara ihtiyaç vardır. PFNA grubunda ameliyat sırasında ölen hasta olmaması, hemiartroplasti grubunda ameliyat sırasında beģ hastanın ölmüģ olmasına rağmen, gruplar arasında istatistiksel açıdan fark saptanmaması dikkat çekicidir. Literatürde iki uygulamanın maliyet oranlarının karģılaģtırıldığı bir çalıģma bulunmamaktadır. 100

105 ÇalıĢmamızda gruplar ameliyat maliyetleri açısından da karģılaģtırılmıģtır. Birincil ameliyatın maliyeti hemiartroplasti grubunda daha düģük olarak saptanmıģ, fakat hemiartroplasti grubunda revizyon uygulanan dört hastanın ikincil ameliyat maliyeti eklendiği zaman gruplar arasında anlamlı fark olmadığı bulunmuģtur. 101

106 6. SONUÇ Ġntertrokanterik femur kırığı nedeniyle PFNA ya da çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanmıģ hastalar üzerinde yaptığımız geriye dönük çalıģmada vardığımız sonuçlar: Her iki grup arasında ölüm oranları, fonksiyonel sonuç, komplikasyon ve revizyon oranları arasında fark yoktur. Ameliyat süresi, ameliyat sırasında verilen eritrosit süspansiyonu miktarı ve hastanede kalıģ süresi PFNA uygulanan hastalarda daha azdır. Kısa Form-36 verilerine göre hemiartroplasti grubunda vitalite/enerji puanı daha azdır. Birincil ameliyat maliyetinin hemiartroplasti grubunda daha az olduğu görülmüģtür. Ancak revizyon yapılan hastalar dahil edildiğinde ameliyat maliyeti açısından gruplar arasında fark yoktur. Ameliyat ve hastanede kalıģ süresinin kısalığı ile ameliyat sırasında verilen eritrosit süspansiyonunun daha az olması PFNA uygulamasının üstünlükleri olarak sayılabilir. Bunun yanında birincil ameliyat maliyetinin daha az olması hemiartroplasti uygulamasının üstünlüğüdür. Hastalara travma öncesinde Harris Kalça Skoru ve Kısa Form-36 uygulanmamıģ olması çalıģmanın kısıtlılığıdır. Ancak biz bu kısıtlılığı travma öncesinde yürüyemeyen ve günlük aktivitelerini yerine getiremeyen hastaları dıģlayarak gidermeye çalıģtık. Sonuç olarak; PFNA ve çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulamaları; intertrokanterik femur kırığı tedavisinde uygun yöntemlerdir. Tedavi planı; cerrahın deneyimine ve koģullara bağlı olarak yapılmalıdır. 102

107 Ancak bildirdiğimiz veriler kısa dönem takip sonuçlarına dayanmaktadır. Bu konuyla ilgili daha uzun takipli ve kapsamlı araģtırmalara ihtiyaç vardır. 103

108 7. ÖZET Amaç: Bu çalıģmada, kliniğimizde femur intertrokanterik kırık nedeniyle Proksimal Femoral Çivi-Antirotasyon (PFNA) veya çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanmıģ 127 hastanın ölüm oranlarını değerlendirdik. Hasta grubu içerisinde yaģayan, en az 12 aylık takibe ulaģan, ameliyat öncesi dönemde yürüyebilen ve günlük aktivitelerini yerine getirebilen 92 hastanın ameliyat süresi, ameliyat sırasında verilen eritrosit süspansiyonu miktarı, hastanede kalıģ süresi, fonksiyonel sonuçları, yaģam kalitesi, komplikasyon ve revizyon oranları ile ameliyat maliyeti gibi parametreleri değerlendirerek, elde ettiğimiz kısa dönem sonuçları bu konuyla ilgili yapılmıģ klasik ve güncel araģtırmalarla karģılaģtırdık. Gereç ve Yöntem: Gazi Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı na Ocak 2008 ve Aralık 2010 tarihleri arasında intertrokanterik femur kırığı nedeniyle PFNA veya çimentolu kalkar destekli bipolar hemiartroplasti uygulanmıģ 127 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi. Bu hastalar ameliyat sırasında ölüm, toplam ölüm oranları ve ölüm oranlarının aylara göre dağılımı açısından karģılaģtırıldı. YaĢayan, en az 12 aylık takibe ulaģan, ameliyat öncesi dönemde yürüyebilen ve günlük aktivitelerini yerine getirebilen 92 hastanın; ASA sınıflamasına göre anestezi riski, anestezi tipi, ameliyat süresi, ameliyat sırasında verilen eritrosit süspansiyonu miktarı, hastanede kalıģ süresi, komplikasyon oranları, revizyon ihtiyacı ve ameliyat maliyetleri dosyaları geriye dönük olarak değerlendirilerek karģılaģtırıldı. Hastaların son kontrollerinde Harris Kalça Skoru na göre; fonksiyonel sonuçları ve doldurdukları Kısa Form-36 verilerine göre; yaģam kalitesi parametreleri değerlendirilerek, her iki grup arasında istatistiksel fark olup olmadığı araģtırıldı. 104

109 Hastalarda; kırık oluģ mekanizması ve kırık tipi dosyaları ve baģvuru sırasındaki röntgenogramları değerlendirilerek belirlendi. Kırıkların tiplendirilmesinde OTA sınıflaması kullanıldı. Bulgular: 127 hastanın 45 ine (%35,4) PFNA, 82 sine (%64,6) çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanmıģtır. PFNA uygulanmıģ 45 hastanın 11 i (%24,4), çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanmıģ 82 hastanın 24 ü (%29,3) ölmüģtür. Her iki grup arasında; ameliyat sırasında ölüm, toplam ölüm oranları ve ölüm oranlarının aylara göre dağılımı açısından fark saptanmamıģtır. Diğer bulguların karģılaģtırıldığı yaģayan, en az 12 aylık takibe ulaģan ameliyat öncesi dönemde yürüyebilen ve günlük aktivitelerini yerine getirebilen 92 hastanın 34 üne (%37) PFNA, 58 ine (%63) çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanmıģtır. Olguların 64 ü kadın (%69,6), 28 i erkektir (%30,4). YaĢ ortalaması 80,24 dür (55-94). Hastaların ortalama takip süresi 27,23 (12-47) aydır. Gruplar arasında yaģ ve cinsiyet dağılımı açısından anlamlı fark saptanmamıģtır. Kırık nedeni 47 (%51,1) hastada ev içinde düģme (EĠ), 35 (%38) hastada ev dıģında düģme (ED), 3 (%3,3) hastada araç dıģı trafik kazası (ADTK), 3 (%3,3) hastada araç içi trafik kazası (AĠTK), 4 (%4,3) hastada yüksekten düģme idi. Yüksekten düģme ve AĠTK, PFNA grubunda daha sık gözlenirken hemiartroplasti grubundaki hastalarda ADTK, ev içi ve dıģı düģme sıklığının daha fazla olduğu bulunmuģtur. OTA sınıflamasına göre; kırık tipi dağılımı açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıģtır. ASA sınıflamasına göre; anestezi riskinin ve verilen anestezi tipinin gruplar arasında farklılaģmadığı bulunmuģtur. PFNA uygulanan hastaların ortalama ameliyat süresi 54,85 (40-110) dakika, çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanan hastaların ortalama ameliyat süresi 74,66 (55-120) dakika saptanmıģtır. PFNA grubundaki hastaların ameliyat süreleri hemiartroplasti grubuna göre daha kısa sürmüģtür. 105

110 PFNA grubundaki hastalara, hemiartroplasti grubundaki hastalara göre ameliyat sırasında daha az sayıda eritrosit süspansiyonu verilmiģtir. PFNA uygulanan 34 hastanın ortalama hastanede kalıģ süresi 5,91 (5-12) gün, çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanan 58 hastanın ortalama hastanede kalıģ süresi 9,41 (6-16) gün olarak saptanmıģtır. PFNA grubundaki hastaların hastanede kalıģ sürelerinin hemiartroplasti grubuna göre daha kısa olduğu bulunmuģtur. PFNA grubunda Harris Kalça Skoru ortalaması 82,38, hemiartroplasti grubunda 78,34 bulunmuģtur. Mükemmel, iyi ve orta fonksiyonel sonuçların toplamının yüzdesi PFNA grubunda %91,18, hemiartroplasti grubunda %81,03 bulunurken, fonksiyonel sonuçlar açısından gruplar arasında istatistiksel anlamda fark bulunmamıģtır. Kısa Form-36 verilerine göre; Fiziksel fonksiyon (PF), fiziksel fonksiyonlara bağlı rol kısıtlılığı (RP), ağrı (BP), genel sağlık algısı (GH), sosyal fonksiyon (SF), emosyonel fonksiyonlara bağlı rol kısıtlılığı (RE) ve mental sağlık (MH) parametreleri açısından gruplar arasında fark saptanmazken, vitalite/enerji puanlarının PFNA grubunda daha iyi olduğu bulunmuģtur. Gruplar arasında ameliyat sonrası komplikasyon görülme sıklığı ve revizyon ihtiyacı açısından fark saptanmamıģtır. Maliyet açısından değerlendirildiğinde; birincil ameliyatın maliyeti hemiartroplasti grubunda daha düģük olarak saptanmıģ, fakat; hemiartroplasti grubunda revizyon uygulanan dört hastanın ikincil ameliyat maliyeti eklendiği zaman gruplar arasında anlamlı fark olmadığı bulunmuģtur. Sonuç: PFNA ve çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulamaları; intertrokanterik femur kırığı tedavisinde uygun yöntemlerdir. Tedavi planı; cerrahın deneyimine ve koģullara bağlı olarak yapılmalıdır. Anahtar kelimeler: Ġntertrokanterik femur kırıkları, hemiartroplasti, PFNA, Harris Kalça Skoru, Kısa Form

111 8. ABSTRACT Purpose: In this study; we compared the short term results of mortality rates of 127 patients with intertrochanteric femoral fracture who were treated with Proximal Femoral Nail- Antirotation (PFNA) or cemented, bipolar hemiarthroplasty with calcar replacement design, retrospectively. We also compared length of operation, amount of blood transfusion during operation, hospital stay, functional outcomes, quality of life, complication and revision rates and the cost of surgery in 92 out of 127 patients who were alive, reached minimum 12 months follow-up and mobile before the trauma. Materials and Methods: The total mortality, mortality during surgery and mortality in specific months were compared in 127 patients who were admitted to our clinic between January 2008 and December out of 127 patients who were alive, reached minimum 12 months follow-up and mobile before trauma were compared, retrospectively. The comparements were anesthesia risk (ASA Score), type of anesthesia, length of operation, blood transfusion during operation, hospital stay, functional outcomes (Harris Hip Score), quality of life (Short Form-36), complication and revision rates and the cost of surgery. Cause of injury and the type of fracture according to OTA classification were determined from patient records and radiographs, retrospectively. Results: 45 (%35.4) of the 127 patients were treated with PFNA and 82 (%64.6) were treated with cemented, bipolar hemiarthroplasty with calcar replacement design. 11 (%24.4) of 45 patients in the PFNA group and 24 (%29.3) of 82 patients in the hemiarthroplasty group died. There was no significant difference between the groups according to total mortality rate, mortality during surgery and mortality in specific months. We compared the other parameters in 92 patients who were alive, reached minimum 12 months follow-up and mobile before trauma. 34 (%37) patients were treated with PFNA, 58 (%63) patients were treated with cemented, bipolar 107

112 hemiarthroplasty with calcar replacement design. In total 64 (%69.6) of 92 patients were female, 28 (%30.4) were male. The average age was (55-94) years during surgery and the average follow-up time was (12-47) months. There was no significant difference between the groups in terms of age and gender. The fracture was caused by home injuries in the form of falls in 47 (%51.1) patients, falls outside the homes in 35 (%38) patients, pedestrian traffic accidents in 3 (%3.3) and as car passengers in 3 (%3.3) patients and finally, falls from a height in 4 (%4.3) patients. Fall from a height and road traffic accident as a passenger were more frequent causes in the PFNA group. The other causes were more frequent in hemiarthroplasty group. According to OTA classification in fracture type, there was no significant difference between the groups. There was no significant difference between the groups in terms of ASA Score and the type of anesthesia. The average of operation time was (40-110) minutes in the PFNA group, and (55-120) minutes in the hemiarthroplasty group. The operation time was shorter in the PFNA group. Likewise, the amount of erytrocyte transfusion was less in the PFNA group. Average hospital stay was 5.91 (5-12) days in the PFNA group and 9.41 (6-16) days in the hemiarthroplasty group. Hospital stay was shorter in the PFNA group. The average Harris Hip Score was in the PFNA group and in the hemiarthroplasty group. Excellent-to-fine rate was %91.12 in the PFNA group and %81.03 in the hemiarthroplasty group, but there was no significant difference between the groups. According to Short Form-36 results; there was no significant difference between the groups in terms of Physical Functioning (PF), Role-Physical (RP), Bodily Pain (BP), General Health (GH), Social Functioning (SF), Role-Emotional 108

113 (RE) and Mental Health (MH); but Vitality (V) scores were better in the PFNA group. There was no significant difference between the groups in terms of complication and revision rates. The primary cost of surgery was less in the hemiarthroplasty group, but when the revision costs were added in the hemiarthroplasty group, we found no significant difference between the groups. Conclusions: The results show that both PFNA and cemented, bipolar hemiarthroplasty with calcar replacement design are good techniques in treatment of intertrochanteric femoral fractures. The treatment should be planned according to the surgeon s experience and hospital conditions. Keywords: Intertrochanteric femur fractures, hemiarthroplasty, PFNA, Harris Hip Score, Short Form

114 9. OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER A B C D E Olgu 1: 71 yaģında bayan hastaya OTA tip 31.A2.1 kırık nedeniyle çimentolu kalkar destekli hemiartroplasti uygulanmıģtır. A,B. Ameliyat öncesi önarka kalça ve pelvis grafisi. C. Ameliyat sırasında çekilen ön-arka kalça grafisi. D,E. Ameliyat sonrası 20. ayda çekilmiģ ön-arka kalça ve pelvis grafisi. 110

115 A B C D Olgu 2: 86 yaģında bayan hastaya OTA tip 31.A2.1 kırık nedeniyle çimentolu kalkar destekli hemiartroplasti uygulanmıģtır. A,B. Ameliyat öncesi önarka kalça ve pelvis grafisi. C,D. Ameliyat sonrası 28. ayda çekilmiģ ön-arka kalça ve pelvis grafisi. 111

116 A B Olgu 3: 81 yaģında bayan hastaya OTA tip 31.A2.1 kırık nedeniyle çimentolu kalkar destekli hemiartroplasti uygulanmıģtır. A. Ameliyat öncesi önarka kalça grafisi, B. Ameliyat sonrası 23. ayda çekilmiģ ön-arka kalça grafisi. 112

117 A B C D Olgu 4: 83 yaģında erkek hastaya OTA tip 31.A2.2 kırık nedeniyle çimentolu kalkar destekli hemiartroplasti uygulanmıģtır. A,B. Ameliyat öncesi önarka pelvis ve kalça grafisi. C,D. Ameliyat sonrası 19. ayda çekilmiģ pelvis ve önarka kalça grafisi. 113

118 A B C D E F Olgu 5: 77 yaģında erkek hastaya OTA tip 31.A2.1 kırık nedeniyle PFNA uygulanmıģtır. A,B. Ameliyat öncesi pelvis ve ön-arka kalça grafisi. C,D. Ameliyat sonrası ön-arka ve yan kalça grafisi. E,F. Ameliyat sonrası 13. ayda çekilmiģ ön-arka ve yan kalça grafisi. 114

119 A B C D E F Olgu 6: 71 yaģında erkek hastaya OTA tip 31.A2.2 kırık nedeniyle PFNA uygulanmıģtır. A,B. Ameliyat öncesi pelvis ve ön-arka kalça grafisi. C,D. Ameliyat sonrası ön-arka ve yan kalça grafisi. E,F. Ameliyat sonrası 28. ayda çekilmiģ ön-arka ve yan kalça grafisi. 115

120 A B C D E F Olgu 7: 85 yaģında bayan hastaya OTA tip 31.A2.1 kırık nedeniyle PFNA uygulanmıģtır. A,B. Ameliyat öncesi pelvis ve ön-arka kalça grafisi. C,D. Ameliyat sonrası ön-arka ve yan kalça grafisi. E,F. Ameliyat sonrası 30. ayda çekilmiģ ön-arka ve yan kalça grafisi. 116

121 A B C D E Olgu 8: 92 yaģında bayan hastaya OTA tip 31.A2.1 kırık nedeniyle PFNA uygulanmıģtır. A. Ameliyat öncesi ön-arka kalça grafisi. B,C. Ameliyat sonrası ön-arka ve yan kalça grafisi. D,E. Ameliyat sonrası 21. ayda çekilmiģ ön-arka ve yan kalça grafisi. 117

122 10. EKLER EK 1. HARRĠS KALÇA SKORU 118

123 EK 2. KISA FORM-36 Adınız Soyadınız: Hasta # AĢağıdaki sorular sizin kendi sağlığınız hakkındaki görüģünüzü, kendinizi nasıl hissettiğinizi ve günlük aktivitelerinizi ne kadar yerine getirebildiğinizi öğrenmek amacındadır. Her hangi bir sorunun yanıtı hakkında emin değilseniz bile size en uygun yanıtı verin. Ayrıca 10 uncu sorudan sonraki boģluğa yorumlarınızı yazabilirsiniz. 1-Genel sağlık durumunuz hakkında aģağıdaki tanımlardan hangisi doğrudur? Lütfen tek bir yanıt veriniz. Mükemmel Çok iyi Ġyi Orta (fena değil) Kötü 2-Bir yıl öncesi ile karģılaģtırdığınızda genel sağlık durumunuzu nasıl değerlendirirsiniz? SAĞLIK VE GÜNLÜK AKTİVİTELER Bir yıl öncesinden çok daha iyi Bir yıl öncesinden biraz iyi Hemen hemen aynı Bir yıl öncesinden biraz daha kötü Bir yıl öncesinden çok daha kötü 3-AĢağıdaki sorular bir gün içinde yapabileceğiniz iģlerle (aktivitelerle) ilgilidir. Sağlığınız bu aktiviteleri kısıtlıyor mu? Eğer kısıtlıyorsa, ne kadar? 119

124 Evet, çok kısıtlı Evet, biraz kısıtlı Hayır, hiç kısıtlı değil a)zorlu aktiviteler; örneğin koģma, ağır eģyaları kaldırma, zor sporlara katılma vb b)orta derecede aktiviteler; örneğin bir masayı kaldırma, elektrikli süpürgeyi itme, hafif sporlara katılma vb c)ağır kaldırma ve yük taģıma d)çok sayıda merdiven basamağını çıkma e)tek bir merdiven basamağını çıkma f)öne eğime, çömelme veya diz çökme g)ġki kilometreden çok yürüme h)bir kilometre yürüme i)100 metre yürüme j)kendi baģına banyo yapma ve giyinme 4-Son 4 hafta içinde çalıģma sırasında veya günlük aktiviteleriniz sırasında aģağıdaki problemlerden herhangi birini yaģadınız mı? Her bir soruya evet veya hayır yanıtı verin. a)çalıģma yaģamınızda veya diğer aktivitelerinizde geçirdiğiniz zamanı kısalttınız mı? Evet Hayır b)arzu ettiğinizden daha az Ģey mi yaptınız? c)çalıģma veya diğer yaptığınız iģlerin çeģidinde kısıtlama yaptınız mı? d)çalıģma yaģamınızda veya diğer aktivitelerinizi yapmakta güçlük çektiniz mi? (aģırı efor gösterdiniz mi?) 5-Son 4 hafta içinde çalıģma sırasında veya günlük aktiviteleriniz sırasında duygusal sorunlar nedeniyle (depresyon veya sıkıntı gibi nedenlerle) 120

125 aģağıdaki problemlerden herhangi birini yaģadınız mı? Her bir soruya evet veya hayır yanıtı verin. a)çalıģma yaģamınızda veya diğer aktivitelerinizde geçirdiğiniz zamanı kısalttınız mı? Evet Hayır b)arzu ettiğinizden daha az Ģey mi yaptınız? c)çalıģma veya diğer yaptığınız iģlerin çeģidinde kısıtlama yaptınız mı? d)çalıģma yaģamınızda veya diğer aktivitelerinizi her zamanki gibi dikkatlice yapabildiniz mi? 6-Son 4 hafta içinde fizik sağlığınız veya duygusal sorunlarınız sizin ailenizle, arkadaģlarınızla, komģularınızla olan sosyal iliģkilerinizi ne ölçüde etkiledi? Lütfen tek bir yanıt veriniz. 7-Son 4 hafta içinde ne kadar ağrınız oldu? Lütfen tek bir yanıt veriniz. Hiç etkilemedi Çok az Orta derecede Epeyce Çok fazla Hiç olmadı Çok az Az Orta derecede Çok Pek çok 8-Son 4 hafta içinde ağrınız sizin normal çalıģmanızı ne kadar etkiledi (hem ev dıģında, hem de ev iģi olarak)? 121

126 Lütfen tek bir yanıt veriniz. Hiç etkilemedi Biraz etkiledi Orta derecede etkiledi Epey etkiledi Çok etkiledi 9-AĢağıdaki cümlelerin sizin için ne kadar doğru veya yanlıģ olduğunu belirtiniz. Her bir soruya tek bir yanıt veriniz Kesinlikle doğru Çoğunlukla doğru Emin değilim Çoğunlukla yanlıģ Kesinlikle yanlıģ a)ben diğer insanlara göre daha kolay hastalanıyorum b)tanıdığım kiģiler kadar sağlıklıyım c)sağlığımın kötüleģmekte olduğunu sanıyorum d)sağlığım mükemmel 10-AĢağıdaki sorular duygularınızı ve son bir ay içinde nasıl olduğunuzu anlamak için düzenlenmiģtir. Her bir soru için lütfen size en uygun tek bir yanıtı işaretleyin. Sürekli Çoğu zaman Epey zaman Bazen Ara sıra Hiç bir zaman a)kendinizi yaģam dolu olarak mı hissediyorsunuz? b)çok sinirli biri mi oldunuz? 122

127 c)kendinizi lağım çukuruna düģmüģ gibi hissettiğiniz ve hiçbir Ģeyin moralinizi düzeltemeyeceğini düģündüğünüz oldu mu? d)kendinizi sakin ve barıģçı hissettiniz mi? e)çok enerjik oldunuz mu? f)kendinizi kalbi kırık ve üzgün hissettiniz mi? g)kendinizi hissettiniz mi? yıpranmıģ h)mutlu bir insan oldunuz mu? i)yorgunluk hissettiniz mi? j)sağlığınız sosyal aktivitelerinizi sınırladı mı? (arkadaģları veya yakın akrabaları ziyaret etmek gibi) 123

128 EK 3. GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ GĠRĠġĠMSEL OLMAYAN KLĠNĠK ARAġTIRMALAR ETĠK KURULU ONAY FORMU 124