HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser)

Transkript

1 10 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) Dr. Abdullah ZORLUOĞLU Kanser, genlerin hastalığı olup çoğunlukla kalıtsal değildir. Kolorektal kanserlerin (KRK) etiyolojisinde çevresel faktörler önemli rol oynar ve olguların %70-85 i sporadik olgulardır. Ancak %15-30 unda kalıtsal veya genetik faktörler önemli rol oynar (Familyal KRK). Bu ailesel kanser kümelenmelerinin bulunduğu grubun çok önemli bir kısmını, dominant veya resesif geçişin gösterildiği FAP (Familyal Adenomatöz Polipozis), HNPCC (Herediter Non Polipozis Tablo 1. MMR mutasyon saptanan ailelerde ömür boyunca gelişen kanser riski 1,4-7 KRK* (erkek) KRK (kadın) Endometrium kanseri Over kanseri Mide kanseri Üriner trakt kanseri Beyin tümörü Safra kesesi kanseri İnce barsak kanseri *KRK: Kolorektal kanserler % % % % 3-13 % 2-13 % 1-12 % 1-4 % 2 % 4-7 KRK), MAP (Multipl Adenomatöz Polipozis) gibi kalıtsal KRK ler oluşturur. FAP ve HNPCC de dominant geçiş gösteren germ-line mutasyonlar, MAP ta ise resesif geçiş gösteren germ-line mutasyonlar söz konusudur. 1 HNPCC, kalıtsal KRK lerin %5-6 oranında en önemli grubunu oluşturur. HNPCC, DNA tamir genlerinde (MMR genler) germ-line gelişmiş mutasyonların otozomal dominant olarak geçiş gösterdiği erken yaşta KRK gelişmesi dışında, endometrium, over, hepatobiliyer sistem, böbrek (renal pelvis), üreter, mide, incebarsak gibi çok sayıda organda da kanser gelişmesi ile karakterize bir sendromdur. 2,3 DNA tamir genlerinde (MMR) mutasyon bulunan olgularda yukarda sözü edilen organ kanserlerinin gelişme riski çok farklı oranlarda olmaktadır (Tablo 1). HNPCC ye bağlı kanser yükü tam olarak bilinmemektedir, ancak KRK li olguların %5 ini oluşturduğuna göre ABD de 2005 yılındaki 165

2 166 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) olarak tanımlanmıştır. 11 Daha sonra Finlandiya ve Hollanda dan yapılan popülasyon temelli çalışmalarda bu sendromunun hiçte nadir olmadığı bildirilmiş ve bu uluslararası tanınmalardan sonra 1989 da Amsterdam da yapılan work - shopta Lynch I ve II sendromları yerine HNPCC isminin uygun olacağı konusunda uzlaşılmıştır HNPCC li ailelerin aynı tarzda ele alınması için 1989 da Amsterdam da ICG (International Colloberative Group) çalışmaları ile kriterler geliştirilmiştir; Amsterdam Kriterleri (AM-I), 1999 da bu kriterler revize edilerek ekstrakolonik kanserleri de içerecek hale getirilmiştir (AM-II). 15 (Tablo 2) Bu arada 1997 de mikrosatellit instabilite (MSI) test edilerek KRK olguları belirlemek için Besthesda Klavuzu geliştirilmiş ve 2004 yılında bu da revize edilmiştir (Revize Bethesda Kılavuzu). 16, yılında Bethesda toplantısındaki katılımcıların çoğu bu kalıtsal sendromu tanımlamada HNPCC isminin uygun olmadığını, çünkü sendromu KRK dışında pek çok kanser türünü de içerdiğini bu nedenle yeniden Lynch Sendromu adının kullanılmasının doğru olacağını ve bu ismin özellikle MMR gen mutasyonu saptanmış olgular için kullanılmasının doğru olacağını önermişlerdir. 17 Mallorca grubu tarafından da orijinal Amsyıllık yeni gelişen KRK içinde 7300 HNPCC li olgu bulunduğu söylenebilir. 8 Tarihsel Süreç Günümüzde HNPCC olarak bilinen sendrom, ilk kez 1895 te bir patolog olan Aldred Warthin in terzisinin akrabaları gibi kansere yakalanma korkusunu dile getirmesiyle Warthin in terzisinin ailesinin içinde pek çok kişinin jinekolojik veya mide-barsak kanserinin bulunduğunu fark etmesi üzerine tanımlanmıştır. Bu aile Warthin in G ailesi olarak bildirilmiştir. Terzi de genç yaşta endometrium kanseri nedeniyle ölmüştür. 9 Bu ailede mide kanserleri baskın olduğu için Warthin bunu Family G olarak tanımlamıştır, ancak son zamanlarda bu ailedeki akrabaların izlenmesi ile genel popülayondaki mide kanserindeki azalmasına paralel olarak mide kanseri sıklığının azaldığı, yerine KRK çok arttığı gözlenmiştir. 10 Daha sonraları orta batıda Family G ye benzer şekilde iki büyük ailede kanser kümelenmesinin fark edilmesiyle 1961 de Cancer Family Syndrom (CFS) tanımlanmıştır. CFS deki ailelerde özellikle KRK ve endometrium kanserlerinin kümelenmiş olduğu görülmüştür. Lynch tarafından 1984 te sadece KRK bulunan olgular Lynch I, ekstrakolonik organ tutulumu bulunanlar ise Lynch II sendromu Tablo 2. Orijinal ve Revize Amsterdam Kriterleri Orijinal ( Amsterdam I ) Bir tanesi diğerlerinin birinci derecede akrabası olmak üzere en az 3 akrabada KRK bulunması FAP ekarte edilmiş olmalı Tümör patolojik olarak tanımlanmış olmalı 1 olguda tanı <50 y konulmuş olmalı 2 jenerasyonu kapsamalı Revize ( Amsterdam II ) 3 akrabada HNPCC ile ilişkili kanser bulunması Olgulardan biri diğer ikisinin birinci derece akrabası olmalı 1 olguda tanı <50 y konulmuş olmalı 2 jenerasyonu kapsamalı

3 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) 167 terdam kriterlerine uyan fakat MMR mutasyonu bulunmayan olguların da Familyal KRK olarak adlandırılması önerilmiştir. 18 Amsterdam kriterleri Bethesda klavuzuna göre daha sıkı olduğundan sensitivitesi daha düşük fakat spesifitesi daha yüksektir. Ayrıca Bethesda klavuzu daha küçük aileler için daha uygulanabilirdir. HNPCC de Moleküler Genetik ve Tümör Biyolojisi HNPCC den MMR genlerindeki germ-line mutasyonlar sorumludur. Germ-line mutasyonda sperm veya ovumla taşınan mutant gen zigota geçirildiğinde zigottan gelişen tüm embriyoner hücrelerde sözkonusu DNA tamir genlerinden biri mutant diğeri ise doğal ( wild ) olarak bulunur. Bir başka deyişle germ-line geçişte, yani kalıtsal kanserlerde organizmadaki 60 trilyon hücrenin her birinde allellerden biri mutant, biri doğal gen haline taşınmış olur. Daha sonra yaşamın ilerleyen dönemlerinde çeşitli çevresel faktörlerle gelişecek ikinci vuruş ( second hit ) ile doğal allel gende inaktivasyon veya mutasyon gelişmesiyle hücrenin neoplastik sürece girmesine yol açılmış olur. İşte HNPCC de kanser gelişiminden sorumlu tutulan 6 MMR gen bilinmektedir. Bunlar MLH1, MSH2, MSH3 MSH6, PMS1, PMS2 genlerdir. HNPCC deki germ-line mutasyonlarda bu genlerin değişik oranlarda sorumlu olduğu bilinmektedir. Örneğin bu oran MSH2 için %40, MLH1 için %35 olup diğerleri için daha düşüktür. Bu MMR genlerindeki mutasyonların farklı fenotipik varyasyonları vardır. Kolorektel karsinogenezde tümör supresör gen mutasyonu ile ortaya çıkan supresör pathway de (burada sorumlu süpresör genler APC, p53, DCC) büyük kromazomal değişiklikler, budanmalar (FAP ta olduğu gibi) söz konusudur. HNPCC de ise DNA tamir genlerinde mutasyonun bulunduğu mutator pathway vardır ve burada kromozomda çok daha ince genetik değişiklikler söz konusudur. Bu küçük değişiklikler mikrosatellit instabilite diye adlandırılır. Bir başka deyişle supresör pathway de tümörlerde anöploidi gelişirken, mutator pathway de diploidi söz konusudur. Bu da iki farklı tümör grubunun biyolojik davranışını (prognoz açısından) etkileyen çok önemli bir özelliktir. Anöploidi içeren tümörler diploid tümörlere göre çok daha fazla agressif davranışlıdır. HNPCC deki tümörlerin bir diğer özelliği, bu tümörlerin Mikro satellit instabilite (MSI) gösterme özelliğidir. Mikrosatellitler moleküler düzeyde defektif MMR proçesin fenotipik belirteçleridir. Mikrosatellitler DNA yapısında mono, di, tri, tetra, pentadinükleotid tekrarlamalar şeklinde olan protein kodlamayan ancak günümüzdeki fonksiyonları tam olarak bilinmeyen oluşumlardır. KRK de 5 adet mikrosatellit paneli referans olarak alınmış ve tümörler yüksek sıklıkta MSI (MSI - H), düşük sıklıkta MSI (MSI - L) içeren veya mikrosatellit instabilite göstermeyen ya da Mikrosatellit stabil (MSS) olarak tanımlanmıştır. MSI, tümör DNA sındaki baz çiftlerinde insersiyon / delesyon şeklinde görülür ve değerlendirme aynı hastanın normal dokusuyla karşılaştırılarak yapılır. MSI - H tümörlerde referans kabul edilen paneldeki 5 mikrosatelitten 2 ve daha fazlasında instabilite vardır. MSI - L tümörlerde bu mikrosatellitlerden sadece birinde instabilite vardır. MSS tümörlerde ise hiçbir mikrosatellitte instabilite yoktur. MSI - H tümörler MSI - L veya MSS tümörlere göre farklı klinikopatolojik ve prognostik özellikler gösterir. Mikrosatellitlere yakın yerleşimli olan veya mikrosatellit içeren genler MMR gen mutasyonlarından çabuk etkilenir. İnsan genomunda den fazla mikrosatellit sekansı (dizisi) vardır. KRK de instabiliteden etkilenen mono -di - tri - tetra - pentanükleotid tekrarlamaları söz konusudur. En çok instabilite mononükleotidlerde, en az pentanükleotidlerde oluşur. Nitekim MSI pozitif olduğu tümörlerin çoğunda

4 168 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) mutasyonlar kısa mononükleotid dizilerinde gelişir ve birikir. Hücre çoğalması regülasyonunda rol oynayan genlerde, bu kısa mononükleotid dizilerine yakın yerlerde lokalize olmuştur (TGF - B - rec II, insülinlike growth factor type II receptor), yine apoptozda rol oynayan (BAX gen) genlerde aynı lokalizasyonda yer alırlar. Yani MSI den en çok etkilenen genler sözünü ettiğimiz genler olmaktadır. 19 MSI, HNPCC tümörlerin %86 sında, sporadik KRK lerin ise %15 inde görülür, yani MSI sadece kalıtsal KRK lere özgün değildir. 20 Bunun yanısıra MSI aynı zamanda HNPCC li adenomlarda da sporadik adenomlara göre daha yüksek oranda bulunmaktadır (%57 ye karşı %3). 20 HNPCC li olgularda aynı anda bazı adenomlarda MSI bulunması bazılarında ise bulunmaması, MSI nin adenom oluşumunu başlatmadığını ancak adenomdan karsinom gelişimini hızlandırdığını düşündürmektedir. MSI bulunan KRK lerin %90 ında transforming growth faktör - B type II reseptör geninde (TGF - BRII) mutasyon vardır. TGF - BRII kolon epitelyum hücre bölünmesini inhibe eder. Bu gen mutant olduğunda kolon epiteli çoğalması üzerindeki inhibitör etki ortadan kalkar. İşte TGF - BRII, MMR gen defekti olan olgularda mutasyona uğramıştır yani inaktiftir. 21 HNPCC de Tümör Biyolojisi ve Prognoz HNPCC tümörler kötü differansiye, medüller, müsinöz ve taşlı yüzük hücreli tümörlerdir. Sporadik tümörlerle karşılaştırıldığında kötü differansiyasyon oranı %14 e karşı %44 olarak bildirilmiştir. 18 Sporadik tümörler içinde taşlı yüzük hücreli kanserlerin çok nadir görülmesine karşın, HNPCC li KRK içinde %10 oranında görülür. Ancak HNPCC tümörler diploid olmaları, daha yavaş bölünmeleri ve daha az vaskülarize olmaları nedeniyle sporadik taşlı yüzük hücreli olanlardan daha iyi bir prognoza sahiptirler. Genel popülasyon ile HNPCC deki kolorektal kanserler, sağkalım açısından evrelere göre ve genel olarak karşılaştırılmıştır. Creighton üniversitesi çalışmasında MLH1 ve MSH2 mutasyonlu olan HNPCC olgularında 10 yıllık sağkalım avantajı saptanmıştır (%69 a karşı %48). 19 Yine Sankila ve ark. çalışmasında da genel popülasyona göre HNPCC de 5 yıllık sağ kalım daha yüksek bulunmuştur (%65 e karşı %44). 7 Bu genel sağkalım avantajlarının HNPCC nin erken tanısı ile ilgili olduğu ileri sürülmüştür. Nitekim Creighton çalışmasında HNPCC de Evre II de daha çok, evre IV te daha az olgu saptanmıştır. 22 HNPCC ile genel popülasyondaki KRK ler evrelere göre karşılaştırıldığında evre I-II de arada fark yok iken evre III te 5 yıllık sağkalım HNPCC de daha iyi bildirilmiştir (%60 a karşı %44). 23 Yine çeşitli çalışmalarda HNPCC de T3 tümörlerin genel popülasyonda ki T3 lere göre daha az uzak metastaz yaptığı, karaciğer metastazı gelişmiş olgularda da HNPCC de sporadik olgulara göre karaciğer metastaz sayısının daha az olduğu belirtilmiştir. Bu bulguları açıklayacak çeşitli değerlendirmeler ileri sürülmüştür. HNPCC deki agresif histolojik bulgulara karşın daha iyi bir prognoz arasındaki zıtlık daha çok konak immün gözetimi ile ilgili olabilir. Crohn benzeri lenfositik reaksiyon (peri tümoral dokuda lenfoid agregatlar) HNPCC de %49, sporadik olgularda %27 görülür. İlaveten sporadik MSI - H tümörler ve HNPCC deki KRK lerde tümör infilte edici lenfositler (TILs) çok sayıda görülür. TILs, IL - 4 ve TNF - alfa eksprese ederek (insan kolon tümörü antijenine karşı) tümör pregresyonunu önler. 24 HNPCC prognozunun iyi olmasının başka açıklamalarına göre, sporadik kolorektal kanserlerde MSI - H oranı %15 iken HNPCC de %86 dır. MSI - H tümörlerin sağ taraf yerleşimi oluşu, ekzofitik büyüme paterni göstermesi, peritümöral Crohn benzeri lenfositik infiltrasyon

5 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) 169 deniyle sonradan ikinci vuruş olarak tek bir sporadik olayın ortaya çıkması KRK in erken yaşta gelişmesine yol açabilmektedir. HNPCC de sağ kolon yerleşimi baskındır (%60-70). HNPCC deki nonpolipozis terimi biraz akıl karıştırıcıdır, burada FAP ten ayırt etmek için bu terim kullanılmıştır. Ancak bu HNPCC li olgularda polip bulunmaz anlamında değil FAP deki gibi yaygın poliplerin bulunmadığı anlamındadır. Zaten terminolojideki bu karışımlar nedeniyle yeniden Lynch Sendromu isminin kullanılması önerilmektedir. HNPCC deki poliplerde adenom - karsinom ardışıklığı sporadik KRK den farklı değildir. HNPCC de de adenomatöz polipler kanser prekürsörüdür. Aradaki fark burdaki karsinogenezin çok hızlanmış olmasıdır. (Resim 1) HNPCC de metakron polip ve KRK gelişimi de artmıştır. Primer tümör için yapılan segmenter kolon rezeksiyonundan 40 yıl sonra metakron KRK gelişmesi %72 oranlarına kadar çıkmaktadır. 21 Daha önce sözü edildiği gibi bu sendromda kolon dışında da kanserler gelişebilmektedir. Geçen yüzyılın başında bu ailelerde mide kanseri sık iken, azalmış olmakla birlikte hala görülebilmektedir. Endometrium kanserinin yagöstermesi, kötü differansiyasyon göstermesi, ekstrasellüler müsin histolojisine rağmen daha iyi bir sağkalım göstermesi genomik instabilite ile çelişkili olmaktadır. Ancak HNPCC tümörlerde bu genomik instabilite, mutasyonların devamlı olarak artışına ve tümör hücresinin artık bu artmış mutasyon yükünü taşıyamaması nedeniyle kritik hücresel fonksiyonlarını kaybetmesine ve metastaz yeteneğini de kaybederek apopitoza gitmesine yol açar. HNPCC deki adenomların genel popülasyondaki adenomlara göre kansere dönüşü çok daha hızlı olmaktadır. Muto ya göre genel popülasyonda adenomun kansere progresyonu oldukça yavaştır ve tahminen yıl sürmektedir. 25 HNPCC de DNA tamir yeteğininin kaybedilmiş olmasının tümör başlangıcına bir etkisinin olmadığı ancak tümör progresyonunu hızlandırdığı bilinmektedir. 26 HNPCC deki polipler büyük boyutlu, az sayıda, villöz ve daha genç yaşlarda ortaya çıkma eğilimindedir. HNPCC de kolonoskopik gözetim altında tutulan ve tutulmayan grupla karşılaştırıldığında her 2,8 polipektomi ile bir kanser önlenebilirken Nasyonal Polip Çalışması normal popülasyonda bir kanserin önlenebilmesi için polipektomin yapılması gerektiğini gösterilmiştir. 27,28 HNPCC de bir diğer önemli nokta interval kanserlerdir. Bunun anlamı hızlanmış karsinogenez nedeniyle bu olgularda sporadik olgulara göre yeni kanser veya polip gelişimi için geçecek süre kısaltılmıştır. Bu konuda çeşitli anekdotal yayınlar vardır, primer kanser için yapılan cerrahiden sonra yeni kanser gelişmesi için aradaki süre bazı olgularda 6 aya kadar inmektedir. 29 Bu nokta kolonoskopik gözetim intervallerinin ne sürede olması bakımından önemlidir. HNPCC de KRK gelişme yaşı erkendir, sporadik KRK de bu 68 iken HNPCC de arasındadır. Bunun nedeni germ-line mutasyon nedeniyle daha doğuşta tüm kolon hücrelerinde MMR allellerinden birinde mutasyon varlığı ne- Resim 1. HPNCC li olguda senkron tümör gelişimi. (A. Zorluoğlu arşivi)

6 170 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) Bazı yazarlar klinik kriterlerdeki kısıtlılıklar nedeniyle KRK bulunan tüm olgularda aile öyküsüne bakılmaksızın HNPCC belirteçlerine bakılmasını ileri sürmüştür. Bunu ileri süren çalışmalardan birinde 1066 KRK olgusu MSI açısından incelenmiş, MSI nin germ-line mutasyon düşündürdüğü olgularda MSH2, MLH1, PMS2, MSH6 genler IHC genomik sekans ve delesyon çalışmaları ile test edilmiştir. HNPCC ye yol açan mutasyon 23 olguda (%2.2) saptanmış, ancak bu olguların on tanesi 50 yaşın üstünde bulunmuştur. Ayrıca olguların beşi, ne Amsterdam kriterlerine ne de Bethesda kriterlerine uymamıştır. Bu veriler tek başına Amsterdam veya Bethasda klavuzu ile olguların en azınşam boyu gelişme riski ortalama %40 lar civarındadır. (Tablo 1) HNPCC de meme kanseri ile ilgili yayınlarda bu sendromda meme kanseri olasılığının artmadığı ancak HNPCC li ailede meme kanseri geliştiğinde bunun erken yaşta ortaya çıktığı bildirilmiştir. 22 MSH2 mutasyonu bulunan HNPCC li olgularda KRK ler 40 lı yaştan sonra gelişir ve ekstrakolonik (özellikle üriner trakt, mide, over ve endometrium) kanser insidansı yüksek bulunur. MLHI mutasyonu bulunan ailelerde ise KRK daha genç yaşta (35 den önce) ortaya çıkmakta ve rektal kanser insidansı daha yüksek olmakta, ekstra kolonik kanserler ise daha az görülmektedir. HNPCC de Tanı Tablo 3. Orijinal ve Revize Bethesda Kılavuzu Orijinal - Bethesda Amsterdam kriterlerine uyan ailelerdeki kanserli kişiler İki HNPCC ilişkili kanseri olanlar, senkron ve metakron KRK veya birlikte ekstrakolonik kanserler (endometrial, ovarian, gastrik, hepatobiliyer, ince barsak, renal pelvik, veya üreterin transisyonel hücreli kanseri) KRK olgular ve birinci derece akrabada KRK ve/veya HNPCC ilişkili ekstra kolonik kanserli olgular ve/ veya kolorektal adenoma ile 45 yaştan önce saptanmış bir kanseri olanlar ve 40 yaştan önce saptanmış adenomu olanlar * 45 yaştan önce sağ kolon yerleşimli histopatolojik olarak indiferansiye patern (solidkribriform) saptanmış olgular < 45 y saptanmış taşlı yüzük hücreli KRK < 40 y saptanmış adenomlu hastalar Revize - Bethesda Yaşa bakmaksızın senkron, metakron KRK veya diğer HNPCC ilişkili tümör 60 yaş altında MSI - H saptanan KRK li olgu, tümörde lenfosifik infiltrasyon, taşlı yüzük hücreli kanser, müsinöz kanserler Bir veya daha fazla birinci derece akrabasında KRK veya HNPCC ilişkili tümör bulunan olgular, olguların birinde kanser 50 yaştan önce saptanmış olmalı KRK li bir olguda, yaşa bakılmaksızın 1 veya 2. derecede akrabalarında iki veya daha fazla HNPCC ilişkili tümör bulunanlar

7 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) 171 dan %22 sinin (5/ 22) atlanabileceğini göstermiştir. Böylece tüm seri ele alındığında 1066 KRK li olgudan sadece Bethasda kriterlerine tam uyan beş olgunun (%0.5) rutin moleküler analizle saptanabileceğinin gösterilmiş olması bu tür yaklaşımının rutin klinik uygulama için oldukça pahallı olduğu ve pratik olmadığını göstermiştir. 31 Lynch sendromunda tanıya gidebilmek için öncelikle AM - II veya Revize - Bethesda klavuzuna uyan olgular belirlenmelidir. (Tablo 2-3) Yani ailesel KRK kümelenmesi bulunan olgularda pedigriler oluşturulmalıdır, özellikle revize - Bethesda klavuzuna uyan olgular belirlendikten sonra tümör incelemelerine başlanarak ardından tanısal genetik testlere geçilmelidir. 32 Klinik prezentasyon HNPCC klinik kriterleriyle uyumlu olduğunda tümörde DNA tamir gen fonksiyon eksikliğinin bulunduğu veya MMR gen ekspresyonunun bulunmadığı gösterilmeye çalışılır. MMR gen fonksiyonlarındaki eksiklik MSI varlığı ile MMR gen ekspresyon eksikliği ise immün histokimyasal olarak (IHC) ile gösterilir. IHC olarak DNA MMR protein ekspresyon kaybının bir tümördeki yüksek mikrosatellit instabilite (MSI - H) varlığını gösteren prediktif değeri %100 dür. Ancak MLH1 ve MSH2 mutasyonları MSI - H tümörlerde %93, MSH6 mutasyonlarda ise %5 veya biraz daha yüksektir. 20 IHC teknikler MMR gen mutasyonu bulunan HNPCC olgularda mutant gen ürünlerinin bulunmaması esasına dayanır. Ancak bazı olgularda disfonksiyonel proteinlerin hala bulunması yalancı pozitif sonuçların alınmasına yol açmaktadır. Bunun yanında IHC boyamalar, MSI testlerinden daha ucuzdur. Sonuçta bazı yazarlar MSI ve IHC nin birbirinin tamamlayıcı olarak kullanılmasını önermektedir. AM kiterlerine tam uymasına rağmen %45 ailede DNA tamir gen mutasyonu veya tümörde MMR proteini ekpresyon eksikliği gösterilememiştir. 30 Bunun anlamı Bethesda klavuzu ve/veya Amsterdam kriterlerinin tüm Lynch sendromlu olguları diğer ailesel kanserlerden ayırmaya yetmediğidir. Nitekim AM kriterlerine uyan fakat MMR gen mutasyonu bulunduğu gösterilemeyen veya tümöründe MMR ekspresyonun gösterilemeyen bu aileler Familyal KRK tip X olarak adlandırılır. 32 Familyal KRK tip X te kolorektal kanser görülme sıklığı normal popülasyondan fazla ama Lynch sendromundakinden azdır. Bu ailelerde KRK ler Lynch sendromuna göre daha geç yaşlarda ortaya çıkar ve ikinci bir primer tümör gelişmesi oranı daha düşüktür. Proksimal kolon yerleşimi azalmış ve ekstra kolonik kanser riski de azalmıştır. 32 Günümüzde genetik testlerin yapılmasına uygun KRK li olguların seçiminde ilk adım AM - II / revize Bethesda klavuzlarına uygunluk araştırmasıdır. Sözünü ettiğimiz kriterlere uyan KRK li olgularda ikinci adım bu olguların tümörlerinde IHC ve / veya MSI incelemelerinin yapılması olmalıdır. Lynch sendromlu olguların saptanmasında temel konu mutasyonların saptanması olduğuna göre acaba IHC ve / veya MSI testleri sonuçları ile söz konusu klinik kriterler arasında bir uygunluk varmıdır? Bu konuda yapılmış çalışmalara bakıldığında daha önce yapılmış çalışmalarda AM kriterlerine uyan ailelerde mutasyon analizlerinin pozitif prediktif değeri %50, Bethesda kriterlerine uyanlarda %10-20 olarak bildirilmiştir. 33 Ancak MSI ve /veya IHC analizlerinin klinik kriterlerle uygunluğunu araştıran 6 ayrı çalışmada toplam 4627 KRK li olguda AM -II kriterlerinin mutasyonlarının saptanmasındaki sensitivitesi ortalama %41, revize Bethesda kriterlerinin ise %89 olarak saptanmıştır Bu çalışmalarda MLH1, MSH2 gen mutasyonları çalışılmıştır. Sonuç olarak doğrudan tüm KRK li olgularda IHC, MSI çalışmaları çok pahallı olduğundan özellikle revize Bethesda klavuzunun bu tür genetik analizlerin yapılacağı ailelerin seçiminde uygun bir araç olduğu söylenebilir. 40 Bir diğer önemli noktada revize Bethesda

8 172 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) klavuzuna uyan ailelerdeki olgulardan 50 yaştan önce KRK tanısı almış olanlarda tümörün Lynch sendromunu düşündüren patolojik özellikleri de (tümör infiltrasyonu yapan lenfositler, Crohn benzeri lenfositik infiltrasyon, müsinöz ve taşlı yüzük hücreli kanserler, medüller büyüme paterni gibi) dikkate alınmalıdır. Ancak bu konuda henüz yeterli veri toplanmamıştır. MSI veya IHC nin hangisinin MMR gen mutasyonlarının saptanmasında daha duyarlı olduğuna bakıldığında bunları kullanan yayınlar retrospektiftirler ve farklı yöntemler uygulanmıştır. MSI için 1-10 arasında marker kullanılmış IHC için ise çoğunlukla iki gen (MLH1, MSH2) araştırılmıştır. IHC ve MSI nin birlikte prospektif olarak kullanıldığı çalışmalarda MSI analizinin IHC analizinden az miktarda daha iyi olduğu gösterilmiştir. 35,37,39,41,42 Çok olgulu bir Alman çalışmasında pros- pektif olarak AM / Bethesda klavuzuna uyan ailelerde prospektif olarak MSI (beş marker) ve IHC (iki gen antikoru ile) analizleri 1119 index olguda yapılmış ve toplam 230 MMR gen mutasyonu saptanmış ve MSI duyarlılığı %100, IHC duyarlılığı %94 bulunmuştur. 43 IHC analizinin avantajı doğrudan mutasyon analizi yapmasıdır (çünkü boyanma paterni altta yatan gen defektine dayanmaktadır). Bu yüzden pek çok yazar mutasyon taşıyıcılığı olasılığı yüksek ailelerde IHC analizinin ilk adım olarak yapılmasını önermektedir (AM - II veya kompüter olasılığı yüksek ailelerde) Tercihen kolon tümör dokusu MSI / IHC analizi için kullanılır. Ancak eğer kolon tümör dokusu yoksa diğer tümörler (endometrium kanseri, adenomatöz polip v.b) incelenebilirse de MSI veya IHC duyarlılığını karşılaştıran çalışmalar çok azdır. 46 Kuşkulu HNPCC (Revize Bethesda) Mut taşıyıcılığı yüksek olasılıklı Mut taşıyıcılığı düşük olasılıklı IHC IHC veya MSI Anormal IHC ekspresyonu Normal IHC ekspresyonu Anormal IHC ekspresyonu veya MSI-H/L Normal IHC ekspresyonu veya MSS MSI MSI-H/L MSS Mut analizi Tümör Lynch sendromu değil Mut analizi Mut analizi gerekmez Şekil 1. Lynch sendromu için önerilen laboratuar akış şeması (Mut: mutasyon)

9 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) 173 Germline testler Gen sekans ve delesyon veya duplikasyon analizi Germline mut (+) Germline mut (-) Lynch Sendromu MLH 1 metilasyon çalışması ve/veya IHC ile MLH 1 kaybı varsa BRAF araştırılması Normal metilasyon ve/ veya BRAF mut (+) Hipermetilasyon veya BRAF mut (+) Dedekte edilememiş MLH 1 mut (+) Büyük olasılıkla Lynch sendromu olmayan tümör Aile üyelerinin genetik danışma için refere edilmesi ve tedavi önerileri Şekil 2. Mut analizi gereken Lynch sendrom şüpheli olgularda akış şeması (Mut: mutasyon) Şekil - 1 de yukarda sözünü ettiğimiz adımların uygulandığı testlerin akış şeması görülmektedir. Şekil - 2: Mut analizi gereken Lynch sendromu şüpheli olgularda izlenecek akış şeması Yukardaki şemada gösterildiği gibi MLH 1 gen ekspresyonu yoksa (IHC) tümörde BRAF - DNA analizi yapılabilir. Çünkü bir BRAF - V600E mutasyonunun varlığı Lynch sendromu varlığını ihtimal dışına çıkarır. Bilindiği gibi Lynch sendromlu olmayan KRK lerin yaklaşık %15 inde MLH ı de kalıtsal olmayan akkiz değişiklikler nedeniyle MSI görülebilmektedir. 48,49 Bu tümörlerde aynı zamanda Lynch sendromu ile ilişkili tümörlerde görülmeyen BRAF gen mutasyonu da görülür. 48 Böylece MSS tümörlerin MMR genlerinde germ - line mutasyon bulundurma olasılığının çok düşük olduğu söylenebilir. HNPCC de Kolorektal Takip Çalışmalar adenom-karsinom ardışıklığının Lynch sendromunda da geçerli olduğunu ancak hızlandığını göstermiştir den beri bu ailelerde kolonoskopik takip önerilmektedir. Kolonoskopik takibin yapıldığı çalışmalarda takip altındaki historik kontrollere göre KRK in daha erken evrelerde saptandığı gösterilmiştir Bir prospektif randomize çalışmada ise

10 174 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) kanserler iki yıldan sonra ise daha ileri evre kanserler saptanmıştır. Bu nedenle HNPCC de kolonoskopik intervaller 1-2 yıl arasında olmalıdır. Kolonoskopik takibe başlama yaşı ise, pek çok çalışmada HNPCC de 25 yaştan önce KRK gelişme riskinin çok düşük olduğunun gösterilmesi nedeniyle olarak önerilmiştir. 60 Kolonoskopik takibin bitirileceği üst yaş sınırı konusunda veri çok azdır. Bir çalışmada yaşındaki mutasyon taşıyıcılarda sonraki 10 yılda KRK gelişme riski anlamlı olarak artmıştır. Ancak 80 yaştaki mutasyon taşıyıcılarda sonraki 10 yılda KRK gelişme riski yaşam bekkolonoskopik takip ile KRK mortalitesinde %63 azalma gösterilmiştir. 56 Hollanda ve Finlandiya çalışmasında da kolonoskopik takip ile KRK mortalitesinde anlamlı bir azalma sağlanmıştır. 37,59 Kolonoskopik takip intervallerini doğrudan karşılaştıran çalışmalar yapılmamıştır. Finlandiya ve Hollanda çalışmalarında 3 yıl aralarla yapılan kolonoskopik takiple saptanan KRK olguları semptomlar geliştikten sonra gelişen KRK li HNPCC olgulara göre daha erken evrede saptanmıştır. 59 Bu çalışmalarda önceki kolonoskopiden sonraki dönemde 2 yıldan daha kısa sürede interval Tablo 4. Lynch sendromundaki riskli olgularda önerilen takip İşlem (girişim) Öneri İşleme bağlı kanıt kalitesi Öneri gücü Tarama kolonoskopisi yaştan başlayan (MSH6 da 30 yaş ) veya ailedeki en genç olgudan 10 yıl önce başlamalı Kanıtlar iyi tasarlanmış çalışmalarda birbiriyle tutarlıdır (sağlık sonuçlarının etkisini araştıran) Şiddetle önerilir Endometrial biyopsi Transvajinal USG (endometrium ve over kanseri) İdrar analizi ile sitoloji yaştan itibaren her yıl yaştan itibaren her 1-2 yılda bir Sağlık sonuçlarına etkilerini araştıran kanıtlar yetersizdir. Yapılıp yapılmaması için kanıtlar yetersiz veya fayda ve zararı ortaya konamamıştır. Öykü ve muayene, eğitim, danışmanlık 21 yaştan itibaren her yıl Profilaktik Cerrahi Segmenter - TAC / RPC KRK bulunmayanlarda önerilmez, kolonoskopik gözetim için aydınlatılmalı KRK veya polip saptanmışlarda TAC + IRA önerilmeli Sağlık sonuçlarına etkilerini kanıtlar yetersiz veya fayda ve zararları ortaya konamamıştır Yapılıp yapılmaması için araştırılan kanıtlar yetersiz Profilaktik histerektomi veya B50 Aile planlaması tamamlandıktan sonra gündeme alınabilir. Az sayıda olguyu içeren çalışmalar nedeniyle kanıtlar çok yeterli değil. Lehte veya aleyte öneri yok

11 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) 175 lentilerinden daha düşüktür. 60 Bu sonuçlara göre sağlık durumu elverişli olan mutant gen taşıyıcılara da gözetim üst sınırı 80 olmalıdır ve her olgu için ayrı değerlendirilmelidir. Örneğin ciddi kardiyovasküler sorunları olan 75 yaşındaki bir mutasyon taşıyıcıda gözetim sona erdirilmelidir. Mevcut kanıtlar nedeni ile Lynch sendromdaki KRK için Tablo 4 deki izlem önerilmektedir. 47 Endometrial Takip Lynch sendromunda endometrial kanser gelişme yaşı ortalama 50 dir (genel popülasyonda 60). 61 Endometrium kanseri gelişen Lynch sendromlu kişilerde saptanan olguların %75 inde hastalık birinci evrededir (aynen sporadik endometrial kanserlerde olduğu gibi). 61,62 Çalışmanın birinde 5 yıllık sağkalım %88 olarak bildirilmiştir. 62 Bu yüksek sağkalım oranları nedeniyle endometrial kanser taramasının morbidite ve mortaliteyi daha azaltacağını söylemek mümkün olmamaktadır (Lynch sendromlu kadınlarda). Teorik olarak erken evrede saptanacak endometrium kanserinde yapılacak küratif cerrahinin ilave tedaviye gereksinimi azaltacağı aşikardır. KRK taramasının tersine gerek endometrium kanser prevelansının hem genel toplumda düşük olması, hem iyi sağkalım oranları, hemde post menopozal dönemdeki kanamalarla erkenden farkına varılması nedeniyle rutin endometrium kanser taraması Lynch sendromundan da önerilmemektedir ve elde rutin endometrial kanser taramasına ait spesifik ve sensitif veriler yoktur. Lynch sendromlu kadınlarda yaşam boyu risk yüksek olduğundan ve risk altındakilerin pek çoğunun premenopozal oluşu düzensiz bir kanamanın endometrium kanseri için erken bir belirti olarak algılanmasını azaltmaktadır. Bu nedenle premenopozal Lynch sendromlu kadınlarda bu açıdan erken bir taramanın baş- latılması mantıklıdır. Önerilen tarama yöntemlerinden TVUSG nin (Transvaginal Ultrason), iki çalışmada (yüksek riskli kadınlarda) yüksek yalancı pozitiflik oranı nedeniyle etkinliğinin yeterli olmadığı bildirilmiştir. 63,64 Endometrial biyopsi basit ancak güvenilir bir yöntemdir. Fakat bunun bir tarama yöntemi olarak uygulandığı bir çalışma yoktur. Lynch sendromlu kadında postmenapozal kanama varsa veya düzensiz premenopozal kanamada yaşam boyu endometrial kanser riskinin artmış olması nedeniyle endometrial biyopsi yapılması önerilir (mutasyon saptanmışsa) yaşta başlamak üzere yıllık endometrial biyopsi önerilir. (Tablo 2) Her nekadar TVUSG nin endometrium kanserinin premenopozal dönemde saptanmasında bir rolü yoksa da overlerin değerlendirilmesine yardımcı olduğundan yıllık olarak yapılması önerilmektedir. Lynch sendromunda jinekolojik kanser taramalarının etkinliği konusunda çalışmalara ihtiyaç vardır. Diğer Kanserlerin Taranması Lynch sendromunda KRK ve endometrium kanserine göre diğer kanserlerin riskleri az olsada özellikle bu kanserlerin %30 u MLH1 / MSH2 taşıyıcılarda, %50 side MSH6 mutasyon taşıyıcıarda görülür. 55 Herhangi bir organdaki risk aşırı fazla olmadığından standart bir tarama yöntemi geliştirilememiştir. Ancak klinisyen, bazı özel tümörlerin dikkati çeken tarzda görüldüğü kişi veya ailelerde buna yönelik bir tarama gündeme getirebilir. Bu tür ampirik bir yaklaşım hasta ve klinisyen ile birlikte geliştirilebilir. Eldeki mevcut verilere göre Tablo 2 deki öneriler uygulanır. Saptanmış veya kuşkulu mutasyonu bulunan olgular ve risk altındaki akrabaları 21 yaştan itibaren yıllık sistemik muayenelerle gözetimde bulundurulmalıdır. Açıklanamayan bulgular (karın ağrısı, beklenmeyen vajinal kanama, deri lezyonları adenopati v.s)

12 176 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) Tablo 5. Lynch sendromlularda ve Ailesel KRK kümelenmesi olanlarda takip protokolleri Hastalık Alt yaş sınırı (yıl) İnceleme şekli İnterval (yıl) Lynch sendromu Kolonoskopi Jinekolojik muayene TVUSG, aspirasyon bx Gastroduodenoskopi Abd USG, idrar analizi ve sitolojisi 1-2 MSI olmaksızın Ailesel KRK kümelenmiş olgular veya indeks olgudan 10 yaş küçükken Kolonoskopi 3-5 üzerine gidilmeli ve Lynch sendromu riski ve tedavileri konusunda eğitim ve bilgi verilmelidir. Yıllık idrar analiz ve sitolojik inceleme noninvazif ve ucuz bir yöntem olsa da bunun bu grup hastada bir tarama yöntemi olabileceği konusunda yeterli veri yoktur. Benzer şekilde bir grup hastada gastrik kanser riskinin artmış olması nedeniyle periyodik üst GİS endoskopisi önerilmelidir. 65 (Tablo 5) Mevcut verilerle Lynch sendromunda KRK ve endometrium kanser dışındaki kanserler için optimal bir tarama yöntemi belirlenememiştir ve yapılması çelişkilidir. Diğer HNPCC ilişkili kanserlerin gözetimi konusuna gelince, bazı ülkelerde gastrik kanser gelişme riski yüksek olabilmektedir. Aile içerisinde birden fazla mide kanseri varsa mide kanseri için gözetim önerilmektedir. (International Society of Gastrointestinal Hereditary Tumor) 66 KRK kümelenmesi bulunan ancak MMR gen mutasyonu kanıtı bulunmayan (MSI bulunmayan) ailelerde (Lynch sendromu olmayan olgular) gözetim programı Lynch sendromlu ailelerden daha az yoğun olmalıdır. Bunlarda kolonoskopik intervaller 3-5 yıl olmalı, gözetime başlama yaşı ailede ilk tanı konmuş olgudan 10 yıl önce ya da gözetime 45 yaştan sonra başlanmalıdır. 67,68 Öneriler aile öyküsüne göre çeşitli olabilmektedir. Örneğin Amerikan Kanser Derneği bir akrabasında 60 yaştan önce polip veya kanser saptanmış kişide ya da yaşına bakılmaksızın iki akrabasında polip ya da kanser gelişmiş kişide her 5-10 yılda bir kolonoskopi önermektedir. 67 HNPCC deki KRK lerde Cerrahi Tedavi Pek çok çalışmada Lynch sendromlu olgularda senkron ve metakron multipl KRK gösterilmiştir. Bu nedenle bir KRK saptandığında cerrahi tedaviden önce mutlaka tüm kolonun incelenmiş olması gereklidir. Lynch sendromlu olgularda KRK saptandığında uygun cerrahi tedavi konusunda tartışmalar vardır. Hollanda çalışmasında Lynch sendromunda KRK geliştiğinde segmenter kolon rezeksiyonu yapıldığında 10 yıl içinde bir KRK gelişme riski %16 olarak bildirilmiştir. 69 Vasen ve ark. yaptıkları çalışmada primer

13 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) 177 taramayla saptanan KRK olgularda yaşam beklentisini segmenter kolon rezeksiyonu yapılanlar ile Total Abdominal Kolektomi + İleo - Rektal Anastomoz (TAK + İRA) yapılanlar arasında karşılaştırmışlardır. 70 Yazarlar TAK + İRA 47 yaşından önce yapıldığında yaşam beklentisinin 2-3 yıl uzadığını bildirmişlerdir. Ancak bu çalışmada yaşam kalitesi ele alınmamıştır. Literatürde de Lynch sendromunda yaşam kalitesini araştıran çalışma yoktur. Sporadik KRK de TAK + İRA veya segmenter kolektomiyi karşılaştıran çalışmalarda, yaşam kalitesinin segmenter rezeksiyonlularda kolonoskopi gereksiniminin ortadan kalkmaması ve ikinci tümör gelişme korkusu gibi nedenlerle azalmış olduğu gözlenmiştir. Bu bulgulara dayanarak, metakron kanser veya polip gelişme riski nedeniyle gözetimdeki genç bir olguda kolon kanseri saptandığında (Lynch sendromlu ailede) TAK + İRA düşünülmelidir. Lynch sendromunda kanser çoğunlukla sağ kolonda yerleşir. ICG çalışmasında TAK + İRA sonrası rektal kanser gelişme riski 71 olguda 13 yıllık takipte %11 olarak bildirilmiştir. 71 İPAA nın teknik zorlukları ve yaşam kalitesi sonuçları nedeniyle Lynch sendromunda profilaktik rektum rezeksiyonu genellikle hariç tutulmaktadır. FAP de veya ülseratif kolitte rektal mukozada hastalık bulunduğundan durum Lynch sendromundan farklıdır. Sonuçta Lynch sendromlu olgularda kolon kanseri gelişmiş ise yapılacak cerrahi konusunda TAK+İRA iyi bir seçenek olarak 50 yaş altındaki hastalarda gündeme alınmalıdır. Mutasyon taşıyıcılarda ise kolonoskopik gözetim daha akılcı bir yaklaşım olmaktadır. Bilindiği gibi hastalığın penetransı %85 dir. Bir başka deyişle %15 oranındaki mutasyon taşıyıcıda kanser gelişmemektedir. Histerektomi-Oferektomi Endometrium kanser riskinin yüksek derecede, over kanser riskinin ise daha az artmış olduğu Lynch sendromlu olgularda kadınlar profilaktik cerrahi ile gözetim arasında karar vermek konusunda bilgilendirilmelidir. Lynch sendromunda jinekolojik gözetimi konusunda yeterli veri yoktur. Ancak Schmler ve ark. profilaktik cerrahinin etkinliği konusunda bir çalışmaları vardır. 72 Bu retrospektif klinik çalışmada MMR gen mutasyonu bulunan 315 kadının 61 ine profilaktik cerrahi uygulanmış ve olgular 10 yıl izlendiğinde profilaksi yapılanlarda hiç jinekolojik kanser gelişmezken (endometrium, over) gözetiminde tutulan olguların %33 ünde endometrium kanseri, %5,5 inde over kanseri gelişmiştir. Bu veri Lynch sendromunda profilaktik histerektomi ve ooforektominin mantıklı olduğunu göstermektedir. Jinekolojik kanserlerin tanı konduğu ortalama yaş dikkate alındığında 35 yaşını geçmiş ve artık çocuk yapmayı düşünmeyen kadınlara profilaktik histerektomi ve ooforektomi önerilebilir. Lynch sendromunda hormon replasman tedavisine yönelik spesifik bir kontrendikasyon yoktur. Bu nedenlerden ötürü kolon kanseri nedeniyle ameliyat gereken Lynch sendroma olgularda da laparotomi yapılmışken aynı seansta profilaktik histerektomi ve ooforektomi seçeneği sunulmaktadır.

14 178 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) KAYNAKLAR 1. Lynch HT, Chapelle de la A, Herdeditary colorectal cancer. N Engl J Med 2003;348: Marra G, Boland C, Hereditary nonpolyposis colorectal cancer. J Natl Cancer Inst 1995:87: Watson P, Lynch H, Extracolonic cancer in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Cancer 1993;71: Al Tassan N, Chmiel NH Maynard J et al, Inherited variant of MYH associated with somatic G:C -T:A mutations in colorectal tumors. Nat Genet 2002:30: Vasen HF,Wijnen JT, Menko FH et al. Cancer risk in families with hreditary nonpolyposis coloretal cancer diagnosed by mutation analysis. Gastroentrology 1996;110: Dunlop MG, Farrington SM, Carothers AD et al. Cancer risk associated with germline DNA mismatch repair gene mutations. Hum Mol Genet 1997;6: Aarnio M, Sankila R, Pukkala E et al. Cancer risk in mutation carries of DNA-mismatch-repair genes. Int J Cancer 1999;81: Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics 2005 CA cancer J Clin 2005;5: Lynch HT, Krush AJ, Cancer Family G revisted cancer 1971;27: Lynch HT, Shaw MW, Magnuson CV et al. Hereditary factors in cancer. Study of two large midwestern kindreds. Arch intern Med 1966;117; Mecklin JP, Frequency of hereditary colorectal carcinoma. Gastroenterol 1987;93: Vasen HF, Hartog Jager FCA, Menko FH et al. Screening for hereditary nonpolyposis colorectal cancer: A study of 22 kindreds in the Netherlands. Am J Med 1989;86: Vasen HF, Mecklin JP, Khan PM, Lynch HT, The International Collaborativ e Group on hereditary Non-Polyposis Coloectal Cancer (ICG-HNPCC). Dis Colon Rectum 1991;34: Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, Lynch HT, New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC. Gastroenetrology 1999;116: Rodriguez-Bigas MA, Boland CR, Hamilton SR et al. National Cancer Institue Workhop on Hereditary Nopolyposis colorectal Cancer Syndrome:meeting highlights and Bethesda guidelines. J Natl Cancer Inst 1997;89: Boland CR, Thibodeau SN, Hamilton SR, et al. National Cancer Institue Workshop on Microsatellite Instability for cancer dettection and familial predispositon :development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer. Cancer Res 1998;58: Vasen HFA, Möslein G, Alanso A. et al. Guidelines for the clinical manage ment of Lynch Syndrome (HNPCC). J Med Gnet 2007;44: Boland CR, Thibodeau SN, Hamilton SR et al. NCI work- shop on microsatellite instability for cancer detection and familial predisposition: Development of international criteria for determination of MSI in colorectal cancer. Cancer Res 1998;58: Aaltonen LA, Peltomaki P, Mecklin JP, et al: Replication errors in benign and malignant tumors from HNPCC patients. Cancer Res 1994;54: Parsons R, Myeroff L, Lin B, et al. Microsatellite instability and mutations of transforming growth factor type II recepor gene in colorectal cancer. Cancer Res 1995;55: Lin KM, Shashidharan M, Ternent CA et al. Colorectal and extracolonic cancer variations in MLH1/MSH2 HNPCC kindreds and the general population. DCR 1998:41: Lynch HT, Smyrk T, Lynch J, An update of HNPCC (Lynch syndrome) cancer. Cytogenet 1997;93: Myrhoj T, Bisgaard ML, Bernstein L et al. HNPCC. Clinical features and survival. Results from Danish HNPCC registery. Scand J Gastroenterol 1997;32: Rapponen KM, Eskelineen MJ, Lipponen PK et al. Prognostic value of tumour infiltrating lymphocytes (TIL) in Colorctal Cancer. J Pathol 1997;117: Muto T, Buse HJR, Morson BC, The evolution of cancer the colon and Rectum. Cancer 1975,36: Jass JR, Stewart SM, Evolution of hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gut 1992;33: Jarvinen HJ, Mecklin JP, Sistonen P, Screeing reduces colorectal cancer rate in hreditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) families. Gastroenterol 1995;108: Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. National Polyp Study Work Group. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy NEJ Med 1993;329: Aarnio M, Meckline JP, Aaltonen LA et al. Lif-time risk of different cancers in hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) syndrome. Int J Cancer 1995;64: Lindor NM, Burgart LJ, Leontovich O, et al. Immunohistochemistry versus microsatellit instability testing in phenotyping colorectal tumors. J Clin Oncol 2002;20: Engel C, Forberg J, Holinski-feder E, et al. Novel strategy or optimal sequential aplication of clinical criteria, immunohitochemistry and microsatellite analysis in the diagnosis of hereditar nonpolyposis colorctal cancer. Int J Cancer 2006;118: Lindor NM, Rabe K, Petersen GM, et al. Lower cancer incidence in Amsterdam-I criteria families without mismatch repair deficiency. JAMA 2005;293: Deng G, Bell I, Crawley S, et al. BRAF mutation is frequently present in sporadic colorectal cancer with methylated hmlh1, but not in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Clin Cancer Res 2004;10: Altonen LA, Salovaara R, Kristo P, et al. Incidence of hereditary nonpolyposis colorectal cancer and the feasibi-

15 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) 179 lity of molecular screening for the disease. N Engl J Med 1998;338: Debniak T, Kurzawski G, Gorski B, et al. Value of pedigree/clinical data, immunohistochemistry and microsatellite instability analyses in reducing the cost of determining hmlh1 and hmsh2 gene mutations in patients with colorectal cancer. Eur J Cancer 2000;36: Salovaara R, Laukola A, Kristo P, et al. Population-based moleculer detection of hereditary nonpolyposis colorctal cancer. J Clin Oncol 2000;18: Cunningham JM, Kim CY, Christesen ER, et al. The frequency of hereditary defective mismatch repair genes in a prospective series of unselected colorectal carcinomas. Am J Hum Genet 2001;69: Hampel H, Frankel WL, Martin E, et al. Screening for the Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer). N Engl J Med 2005;352: Pinol V, Castells A, Andreu M, et al. Accuracy of revised Bethsda guidelines, microsattlite instability, and immunohistochemistry for the identification of patients with hereditary nonpolyposis colorctal cancer. JAMA 2005;293: Chen S, Wang W, Lee, et al. Prediction of germline mutations and cancer risk in the Lynch syndrome. JAMA 2006;296: Barnetson RA, Tenesa A, Farrington SM, et al. Idntification and survival of carries of mutations in DNA mimatchepair genes in colon cancer. N Engl J Med 2006;354: Niessen NC, Berends MJ, Wu Y, et al. Identfication of mismatch repair gene mutations in young colorectal cancr patients and patients with multiple HNPCC-associated tumors. Gut 2006;55: Engel C, Forberg C, Holinski-Feder E, et al. German HNPCC consortium. Novel strategy for optimal sequential application of clinical criteria, immunohistochemistry ad microsatellite analysis in the diagnosis of hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Int J cancer 2006;118: Wijinen JT, Vasen HF, Khan PM, et al. Clinical findings with implications for genetic testing in families with clustering of colorectal cancer. N Engl J Med 1998;339: Scartozzi M, Binchi F, Rosati S, et al.mutations of hmlh1 and hmsh2 in patient with suspected hereditary nonpolyposis colorectal cancer: corelation with microsatellite instibility and abnormalities of mismatch repair protein expression. J Clin Oncol 2002;20: de Leeuw WJ, Dierssen J, Vasen HF, Vijnen JT, et al. Prediction of a mismatch repair gene defect by microsatellite instability and immunohistochmical analysis in endometrial tumours from HNPCC patients. J Pathol 2000;192: Linder NM Petersen GM, Hadley DW, et al. Recommendations for the car of individuals with an interited predisposition to Lynch syndrome A systematic review. JAMA 2006;296: Cunningham JM, Christenen ER, Tester DJ, et al. Hypermethylation of the hmlh1 promoter in colon cancer with microsatellite instability. Cancer Res 1998;58: Menigatti M, Di Gregorio C, Borghi F, et al. Methylation pattern of different regions of the MLH1 promoter and silencing of gene expresion in hereditary and sporadic colorectal cancer. Genes Chromosomes Cancer 2001;31: Hampel H, Frankel Wl, martin E et al. Screening for th Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer). N Engl J Med 2005;352: Lin Km, Shashidrahan M, Thorson AG, et al. Cumulative incidence of colorectal and extracolonic cancers in MLH1 and MSH2 mutation carriers of hereditary nonpolyposis colorectal cancer. J Gastrointest Surg 1998;2: Lin KM, Shashidharan M, Ternent CA, et al. Colorectal ad extracolonic cancer variations in MLH1/MSH2 hereditary nonpolposis colorectal cancer kindreds and the general population. Dis Colon Rectum 1998 ;41: Plaschke J, Engel C, Krüger S, et al. Lower incidence of clorectal cancer and later age of disease onset in 27 families with pathogenic MSH6 germline mutations compared with families with MLH1 or MSH2 mutations. J Clin Oncol 2004;22: Hendriks YM, Wagner A, Morreau H, et al. Cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Due to MSH6 mutations. Gastroentrelogy 2004;64: Cedrquist K, Emanuelsson M, Wiklund F, et al. Two Swedish founder MSH6 mutations, one nonsense and one missense, conferringe high cumulative risk of Lynch syndrome. Clin Genet 2005;68: Nakagaawa H, Lockman JC, Frankel WL, et al. Mismatch repair gene PMS2. Cancer Res 2004;64: Baudhuin LM, Burgart LJ, Leontavich O, Thibodeau SN, Use of microsatellite instability and immunohistochemistry testing for the identification of individuals at risk for Lynch syndrome. Fam Cancer 2005;4: Katballe N, Christensen M, Wikman FP, et al. Frequence of hereditary non-polyposis colorectal cancer in Danish colorectal cancer patients. Gut 2002;50: Bai YQ, Akiyama Y, Nagasaki H, et al. Predominant germline mutation of the hmsh2 gene in Japanese hereditary non-polyposis colorectal cancer kindreds. Int J Cancer 1999;82: Broaddus RR, Lynch HT, Chen LM, et al. Pathologic features of endometrial carcinoma associated with HNPCC. Cancer2006;106: Boks DE, Trujillo AP, Voogd AC, et al. Survival analysis of endometrial carcinoma associated with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Int J Cancer. 2002;102: Rijcken FE, Mourits MJ, Kleibeuker JH, et al. Gynecologic screening in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gynecol Oncol 2003;91: Dove-Edwin I, Boks D, Goff S, et al. The outcome of endometrial carcinoma survillance by ultrasound scan in women at risk of hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma and familial colorectal carcinoma. Cancer 2002;94: Hendriks YM, de Jong AE, Morreau H, et al. Diagnistic aproach and management of Lynch syndrome (hereditary

16 180 HNPCC (Herediter Non Polipozis Kolorektal Kanser) nonpolyposis colorectal carcinoma). CA Cancer J Clin 2006;56: Weber T. Clinical surveillance recommendation adopte for HNPCC. Lancet 2006;348: Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, et al. ACS Prostate Cancer Advisory Committe, ACS Colorectal Cancer Advisory Commite. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer. CA Cancer J Clin 2001;51: National Comprehensive Cancer Network. NCCN practice guidelines in oncology. http// physician_gls/pdf/colorectal_screening pdf. Accessibility verified August 26, de Vos tot Nederveen Cappel WH, Nagengast FM, Griffioen G, et al. Surveillance for hereditary nonpolyposis colorectal cancer: a long-term study on 114 families. Dis Colon Rectum 2002;45: de Vos tot Nederveen Cappel WH, Buskens E, van Duijvendijk P, et al. Decision analysis in the surgical treatment of colorectal cancer due to a mismatch repair gene defect. Gut 2003;52: Rodriguez-Bigas MA, Vasen HF, Pekka-Mecklin J, et al. Intenational Collaborative group on HNPCC. Rectal cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer after abdominal colectomy. Ann Surg 1997;225: Schmeler KM, Lynch HT, Chen LM, et al. Prophylactic surgery to reduce the risk o gynecolocig cancers in the Lynch syndrome. N Engl J Med 2006;354: