ÖĞRENİM HEDEFLERİ. Önceden Gözden Geçirilmesi Gereken Dersler. Ders İçeriği. Öykü. Semptomlar OTOLOJİYE GİRİŞ

Transkript

1 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 1 ÖĞRENİM HEDEFLERİ Önceki dönemlerde okuduğu dersleri tekrarlayarak derse gelmeli ve kulak anatomisi ve fizyolojisi hakkında kısaca bir bilgi verebilmelidir. Kulak Hastalıklarında görülen semptomları sayabilmeli ve öykü alınırken bu semptomların hangi özelliklerinin sorgulanması gerektiğini anlatabilmelidir. Semptomala neden olan kulak hastalıklarına en az beşer tane örnek sayabilmelidir. Kulağın fiziksel muayene yöntemlerinin neler olduğunu sayabilmelidir ve bu muayene sırasında kullanılan araç ve gereçlerin neler olduğunu bilmelidir. Kulağın laboratuar muayene yöntemlerinin neler olduğunu sayabilmelidir ve bu muayene sırasında kullanılan araç ve gereçlerin neler olduğunu bilmelidir. Önceden Gözden Geçirilmesi Gereken Dersler İşitme Sisteminin Anatomisi İşitme Fizyolojisi Denge Fizyolojisi Ders İçeriği Kulak hastalığını düşündüren yakınmalarla doktora başvuran bir hastanın muayenesinde ilk basamağı hastanın öyküsünün alınması oluşturmaktadır. Öyküyü fizik muayene izler ve daha sonra gerek duyulan olgularda radyolojik ve odyolojik muayeneler yapılarak tanıya gidilir. Öykü Dikkatle ve yöntemine uygun olarak alınan bir öykü, diğer tüm iyi işler gibi zaman alır. Öykü almaya ve muayeneye yeterli zamanın ayrılması ve kendisine önem verildiğinin hissettirilmesi hasta üzerinde olumlu bir izlenim bırakır ve hasta ile hekim arasında güven oluşmasına katkı sağlar. Ayrıca, öykü almaya yeterince zaman ayıran ve bu zamanı iyi değerlendiren bir hekim, doğru tanı, dolayısıyla doğru tedavi için önemli bir avantaj sağlamış olacaktır. Hastanın şimdiki yakınmalarının yanı sıra özgeçmişine de dikkat edilmelidir ve bu sorgulama otolojik semptomlarla sınırlandırılmamalıdır. Diabetes mellitus, kalp hastalığı, tiroid disfonksiyonu, viral ve bakteriyel enfeksiyonlar ile romatolojik hastalıklar gibi işitme kaybıyla ilişkili olabilecek sistemik bozuklukların varlığı ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Alerjik hastalıkları ve astımı düşündürecek semptomlar araştırılmalıdır. Önceki medikal ve cerrahi tedaviler, travma ve gürültüye maruz kalma öyküsü kaydedilmelidir. Özellikle kulak ameliyatı öyküsü varsa tarihi ve ameliyatın tipi hakkında bilgi edinilmeğe çalışılmalıdır. Semptomlara yönelik özellikler aşağıda verilmiştir. Semptomlar İşitme kaybı: Bu semptom irdelenirken süresi, gelişme biçimi (ani veya zaman içinde yavaş gelişim göstermesi), seyri (dalgalı, sürekli), tarafı (unilateral veya bilateral olması), eşlik eden diğer semptomlar (baş dönmesi, tinnitus; enfeksiyon semptomları vb) ve işitme cihazı kullanıp kullanmadığı sorgulanmalıdır. Hasta

2 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 2 çocuksa veya semptom çocukluktan beri varsa, pre-, peri- ve postnatal hastalıklar ve tedavileri, herediter özellikler, mental hastalıklar ve ilişkili sendromların varlığı araştırılmalıdır. Yüksek sese maruz kalma (patlama, gürültü, walkman kullanımı) ve kafa travması sorgulanmalıdır. Akut başlangıçlı bir işitme kaybında buşon, yabancı cisim, eksternal otit gibi dış kulak kanalı (DKK) kökenli; travmatik perforasyon, mirenjit gibi timpanik membran (TM) kökenli; akut süpüratif otitis media (ASOM), effüzyonlu otitis media (EOM), Tuba Eustachi (TE) disfonksiyonu, travmatik kemikçik zincir ayrılmaları, temporal kemik fraktürleri, barotravma gibi orta kulak kökenli; yüksek ses enerjisine maruz kalma, temporal kemik fraktürleri, barotravma gibi travmatik hasarlar; menenjit, kabakulak, toksoplazma, brusella, sifilis gibi enfeksiyonlar; aminoglikozidler, salisilat, bazı diüretikler, lokal anestetikler gibi ototoksik ilaç kullanımı; metabolik hastalıklar, immün yetmezlikler, beyin sapında vasküler patolojiler, vestibüler schwannoma gibi koklear ve/veya retrokoklear patolojiler düşünülmelidir. İdiyopatik ani sensorinöral işitme kaybı ise sık görülen başka bir akut işitme kaybı tablosudur. Yavaş gelişen bir işitme kaybında ise buşon, stenozlar, neoplazmlar gibi DKK patolojileri; KSOM, EOM, TM retraksiyonları, otoskleroz, timpanoskleroz, Tuba Eustachi (TE) disfonksiyonu, neoplazmlar gibi orta kulak patolojileri; gürültüye bağlı işitme kaybı, presbiakuzi, endokrin bozukluklar (diabetes mellitus, hipotiroidi), metabolik hastalıklar (böbrek yetmezliği, hiperlipoproteinemi) ve otoimmün hastalıklar gibi kokleayı etkileyen patolojiler ve vestibüler schwannoma ve diğer sekizinci siniri etkileyen neoplazmlar ile multipl skleroz ve santral işitme kaybı gibi santral sinir sistemini etkileyen patolojiler akla gelmelidir. Ayrıca otoimmün iç kulak hastalığı, meningeal karsinomatoz, Lyme Hastalığı, ototoksik ilaç kullanımı gibi durumlarda hızlı progresyon gösteren sensorinöral işitme kaybı gelişebilir. Dalgalanmalı sensorinöral tip işitme kaybı yapan nedenler arasında Meniere Hastalığı gibi endolenfatik sistem patolojileri, labirent fistülü, otoimmün hastalıklar (Cogan Sendromu, sistemik lupus eritematozus, poliarteritis nodoza, Wegener granülomu, temporal arterit, skleroderma), sarkoidoz ile metabolik hastalıklar sayılabilir. Eğer dalgalanmalı işitme kaybı, iletim tipinde ise, buşon, DKK yabancı cisimleri, bazı eksternal otitler, EOM, TE disfonksiyonu, adeziv otitis media ve KSOM akla getirilmelidir. Dalgalanmalı sensorinöral işitme kaybına eşlik eden semptomlar genellikle baş dönmesi ve kulakta dolgunluk hissi iken, dalgalanmalı iletim tipi kaybına eşlik eden semptomlar ise genellikle kulakta tıkanıklık, akıntı, ağrı ve kaşıntı hissi olabilir. Akut veya kronik seyirli, dalgalanmalı veya devamlılık gösteren işitme kayıplarında işitme sisteminin herhangi bir yeri etkilenmiş olabilir. Patolojinin işitsel sistemde etkilediği yere göre işitme kaybı iletim tipinde, sensoriyel (koklear) veya nöral (retrokoklear) tipte olabilir. İşitme kayıplı bir hastada öykü, dikkatli bir otolojik / nöro-otolojik muayene, tanısal amaçlı odyolojik değerlendirme ve gereğinde radyolojik tetkikler ile işitmeyi etkileyen patoloji ve bu patolojinin sistemde etkilediği yer aydınlatılmaya çalışılır. İşitme kayıplarında etyolojiyi araştırırken hastanın yaşı büyük önem taşır. Her yaşta önemli olmakla birlikte, çocukluk dönemi işitme kayıplarının, konuşma ve dil gelişimi ile genel eğitim açısından, ayrı bir önemi vardır. Kulak akıntısı (otore): Öykü alınırken akıntının süresi, zamanla ilişkisi (aralıklı, sürekli), niteliği (kanlı, pürülan, seröz, mukoid; kokulu), eşlik eden diğer semptomlar (işitme kaybı, baş dönmesi, tinnitus) sorgulanmalıdır. Tanı için yukarıdaki soruların yanıtlarının yanı sıra akıntının kaynağının ve hastanın yaşının da dikkate alınması gerekir. Akıntı ile ilgili özelliklerin saptanması için otoskopi ile veya daha iyisi otomikroskopik muayene sırasında aspirasyon yapılmalı ve gerekirse akıntıdan kültür yapılmalıdır. Akıntı nedenleri, hastanın yaşına bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Akıntının en sık nedenleri, çocukluk döneminde kronik süpüratif otitis media (KSOM) ve akut süpüratif otitis media (ASOM), erişkinlerde ise KSOM ve otitis eksterna olabilir. Seröz akıntılar travmaya, yanıklara veya donmalara sekonder gelişen veya herpetik enfeksiyonlarda ve büllöz

3 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 3 mirenjitte görülen büllerin patlaması; DKK derisinde kontakt veya ilaçlara bağlı dermatitler ve alerjik otitis media gibi durumlarda görülür. Seröz bir akıntının beyin omurilik sıvısı (BOS) olduğu anlaşılırsa, bunun en sık rastlanan nedenlerinden birisi temporal kemik kırığıdir ve bu bulgu en sık longitudinal kırıklarda gözlenir. Travma olmaksızın ve bir parasentezi takiben ortaya çıkan BOS otorede başta Mondini anomalisi olmak üzere labirentin konjenital anomalileri ve aberan araknoid granülasyonları gibi nadir patolojiler düşünülmelidir. Kolesteatomalı KSOM olgularında kolesteatoma destrüksiyonuna bağlı BOS fistülü oluşup, BOS otore görülebilir. Akıntının su gibi, damla damla olması ve kafa travması sonrasında başlaması, BOS otoreyi ve dolayısıyla temporal kemik kırığını düşündürmelidir. Nadir de olsa, DKK kaynaklı ve BOS olmayan bir otore, Frey sendromunda görülebilir. Mukoid bir akıntı varlığında mukus bezi içermeyen DKK nin patolojileri dışlanmalıdır. Mukoid akıntının varlığı, patolojinin mukus bezleri içeren TE ve ona komşu orta kulak ve nazofarenks mukozasına lokalize olduğunu düşündürür. ASOM un iyileşme döneminde ve KSOM da mukoid akıntı görülebilir. Pürülan akıntıda ise, mikotik veya bakteriyel eksternal otitler, süpüre olmuş ASOM, KSOM; DKK ye fistüle olmuş süpüre parotit gibi hastalıklar düşünülmelidir. Pürülan bir akıntının kanamalı bir durum alması polip, granülasyon gibi oluşumların enflamasyona katıldığını; akıntının kokulu olması ise nekroz osteitini ve/veya kolesteatomayı düşündürür. Bu tür akıntılarda malign neoplazm olasılığını göz ardı etmemek gerekir. Kanamalı ve ağrılı bir otorede histiyositozis (eosinofilik granüloma, Letterer-Siwe ve Hand- Schüller-Christian Hastalığı) hatırlanmalıdır. Kulak ağrısı (otodini, otalji): Öyküde semptomun süresi, zamanla ilişkisi (aralıklı, sürekli), niteliği (hafif, şiddetli; zonklayıcı; batıcı; çevreye yayılan veya çevreden yansıyan), progresi (giderek şiddetlenmesi veya hafiflemesi), eşlik eden diğer semptomlar (işitme kaybı, kulak akıntısı, vertigo, tinnitus), çiğneme veya yutma/ yutkunmayla ilişkisi araştırılır. Ağrı, kulağın bizzat kendi patolojilerinden kaynaklanıyorsa otodini veya primer otalji, çevre yapılara ait patolojilerden kaynaklanıyorsa sekonder otalji ya da refere otaljiden söz edilir. Pratikte ise, otalji orijininden bağımsız olarak kulak ağrısı anlamında kullanılmakta ve eğer kulak dışı bir nedene bağlı olduğu vurgulanacaksa yansıyan (refere) otalji ifadesi kullanılmaktadır. Kulak ağrısı tanımlayan bir hastada ilk olarak otolojik muayene ile kulak travması (aurikula ve TM nin künt/ delici travmaları, barotravma), termal veya kimyasal yanıklar, aurikula enfeksiyonları (H. zoster, perikondrit), kulak donması, eksternal otit, buşon, ASOM, mastoidit, TE disfonksiyonu, labirentit, neoplazmlar gibi kulak patolojileri araştırılmalıdır. Bu yaklaşımdan sonuç alınamadığında, yansıyan ağrı olabileceği düşünülerek bölgesel nedenler aranmalıdır. Kulak ağrısına neden olabilen çevre yapılara ait patolojilerin saptanmasında, kulağın duysal innervasyonunu bilmek yararlı olacaktır. Kulağı innerve eden duysal sinirlerin kulak dışında innerve ettikleri bölgelere (innervasyon alanları aşağıda kraniyal sinir muayenesi bölümünde verilmiştir) ait patolojiler, yansıyan (refere) otalji ile kendilerini gösterebilirler. Duysal innervasyonda birçok sinir rol aldığı için, baş ve boyunun herhangi bir bölgesinde ağrıya neden olabilecek bir patoloji, otaljiye yol açabilir. En sık rastlanan yansıyan ağrı nedenleri olarak temporomandibular eklem disfonksiyonu (Costen Sendromu), periauriküler yumuşak doku (deri, tükrük bezi, lenfatik sistem vb) enfeksiyonları, tonsil, farenks ve larenks enfeksiyonları ve operasyonları, diş ve dişeti hastalıkları, rinosinüzit, stilalji, otojen intrakraniyal komplikasyonlar, larengofarengeal reflü, farengeal / özefageal yabancı cisimler, servikal vertebra hastalıkları sayılabilir. Bu arada kulak çevresinde şiddetli ağrıya neden olabilen aurikülotemporal, glossofarengeal, vagal, genikülat (Ramsay-Hunt Sendromu) ve pterigopalatin ganglion (Sluder Sendromu) nevraljilerini de unutmamak gerekir. Tinnitus: Diğer otolojik semptomlarda olduğu gibi tinnitusun süresi, niteliği (ritmik, nabızla senkron), zamanla ilişkisi (aralıklı, sürekli), eşlik eden semptomlar (işitme kaybı, baş dönmesi, tinnitus, kulak akıntısı), çiğneme veya yutma/yutkunmayla ilişkisi araştırılır.

4 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 4 Zaman zaman hasta için dayanılması, doktor için aydınlatılması zor olabilen tinnitus semptomunun araştırılmasında ilk basamak, objektif-subjektif ayrımının yapılmasıdır. Hastaların çoğunda tinnitus subjektiftir (ses sadece hasta tarafından duyulur); objektif tinnitus (muayene yapan kişi tarafından da duyulan) ise nadiren görülür. Glomus timpanikum ve glomus jugulare başta olmak üzere vasküler tümorler, arteriovenöz anevrizmalar ve fistüller, palatal miyoklonus gibi patolojilerde hastanın duyduğu sesi hekim de duyduğu için aydınlatılması kolaydır. Ancak, hastaların çok büyük bir kısmında subjektif tinnitus olmasından dolayı, tinnitus hastasının araştırılması zorluklar gösterebilir. İkinci aşamada patolojinin lokalizasyonu ortaya konmaya çalışılır. DKK daki bir buşondan işitme korteksini ilgilendiren tromboembolik sürece kadar işitme sisteminin herhangi bir veya birkaç yerini, hatta servikal bölgeyi ilgilendiren patolojiler ve alerji gibi işitme sisteminin dışındaki nedenler de tinnitusa neden olabilir. Lokalizasyonun ve patolojinin belirlenmesinde tinnitusun bazı özellikleri yol gösterici olabilir. Orta kulak kaynaklı tinnitus devamlı veya pulsatil olabilir ve genellikle düşük frekanslı bir sestir. İletim tipi işitme kaybı ve admittansmetri patolojik bulguları ile birliktelik göstermesi tinnitusun travmatik TM perforasyonları, EOM, ASOM, otoskleroz, patent TE, barotravma gibi orta kulak patolojilerinden kaynaklanabileceğini düşündürmelidir. Meniere Hastalığı dışındaki koklear kökenli tinnituslar genellikle yüksek frekanslıdır ve yüksek ses enerjisine maruz kalma, kafa travması, temporal kemik fraktürleri, endolenfatik hidrops, ototoksisite gibi hastalıklarda görülür. Hem orta kulak, hem koklea kaynaklı tinnitus, işitme eşiği seviyesinde bir gürültüyle maskelenebilir. Nöral tinnitus ise genellikle patolojinin olduğu tarafta lokalize, yüksek frekanslı ve kulağın derinlerinden gelen bir ses olarak tanımlanır. Vestibüler schwannoma başta olmak üzere serebellopontin köşenin neoplastik ve vasküler hastalıklarında bu tür tinnitus görülebilir. Tinnitusun sık bir nedeni olan presbiakuzide koklear ve nöral tinnitus özellikleri bir arada olabilir. Santral tinnitusta hasta tarafın belirlenmesinde zorluk çekilir. Pons, bulbus, mezensefalon, subkortikal ve kortikal bölgelerde neoplazmlar (menenjioma, bazal ganglioma, nöroma), vasküler patolojiler (anevrizma, kanama, tromboz, ateroskleroz) dejeneratif prosesler ve viral enfeksiyonlar santral kökenli tinnitusa neden olabilir. Hem nöral, hem de santral tinnitus işitme eşiğinin çok üstünde bir şiddette maskelenebilir; retrokoklear bir işitme kaybı ve genellikle vestibüler hipoaktivite ile birliktelik gösterir. Servikal tinnitus genellikle unilateral ve devamlı bir ses olarak tanımlanır, sabahları akşama göre daha belirgindir ve baş hareketleri ile frekans ve şiddetinde değişiklikler gösterebilir. Bu arada çoğunlukla süt ve süt ürünleri, kahve, mısır gibi yiyeceklere karşı gelişebilen alerjik tinnitus da görülebileceği ve bu tinnitusa dalgalanmalı işitme kaybı ve denge bozukluğunun eşlik edebileceği akılda tutulmalıdır. Baş dönmesi (dizziness): Baş dönmesinin süresi, şiddeti, niteliği (gerçek dönme hissi, dengesizlik veya senkop benzeri) başlangıç biçimi ve progresyonunu, zamanla ilişkisi (aralıklı, sürekli), eşlik eden semptomlar (işitme kaybı, tinnitus, kulak akıntısı; bulantı, kusma, baş ağrısı, fokal nörolojik belirtiler), tetikleyici faktörler (ani baş hareketleri, öksürük, ıkınma) sorgulanmalıdır. Denge bozukluğunun sadece vertigo şeklinde kendisini göstermediğini ve birçok sistemle ilgili olabilecek karmaşık bir sorun olduğunu akıldan çıkarmamak gerekir. Bu semptomla ilgili ek bilgiler aşağıda denge fonksiyonunun muayenesi alt başlığı ile sunulmuştur. Kulakta dolgunluk hissi: Bu subjektif semptomun hasta tarafından tanımlanması, tinnitus semptomunda olduğu gibi, hastanın sosyo-kültürel durumuna ve belki hissettiği duyguya bağlı olarak dolgunluk, tıkanıklık, yabancı cisim hissi, basınç hissi gibi farklı ifadelerle anlatılmağa çalışılabilir. Bu semptom buşon, DKK yabancı cisimleri, dış ve orta kulağın neoplazmları, otitis media tabloları, TM retraksiyonları, TE disfonksiyonları (patent, tıkalı), perilenfatik fistül ve endolenfatik hidrops gibi çok çeşitli patolojilerde hastalar tarafından ifade edilebilir. FİZİK MUAYENE Dikkatli ve kapsamlı bir fizik muayenenin, hastayı rahatsız etmeden ve canını yakmadan, yapılması amaç olmalıdır. Burada önemle üzerinde durulacak iki nokta, muayene sırasında hastanın güvenini sarsacak

5 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 5 kararsızlık ve telaş durumu yaratmamak ve muayene alet ve cihazlarını doğru kullanmaktır. Örneğin otoskopi veya otoendoskopi yaparken dikkatsiz ve özensiz hareketlerden (DKK ye dokunma, travma) kaçınmak hastanın canını yakmamak için önemlidir; aksi taktirde hastanın muayeneye ve dolayısıyla tedaviye uyumu zorlaşabilecektir. Bu genel ilke, tüm hastalar için, ancak özellikle çocuk hastalar için önemlidir. Muayenenin sistematik yapılması bulguların yorumlanmasında bir disiplin kazandırır ve tanıya gitmede avantaj sağlar. Muayenenin yapıldığı mekanın, kullanılan alet ve malzemelerin hatta hekimin düzen ve temizliği, hasta üzerinde olumlu bir izlenim bırakır ve kendisine herhangi bir hastalık bulaştırılmayacağı konusunda hastaya güven sağlar. Hastanın genel durumunun gözden geçirilmesi, eksternal konjenital malformasyonların araştırılması, mental retardasyon ve hipertiroidi gibi bazı sistemik bozuklukların saptanabilmesi bakımından önemlidir. Ayrıca kardiyovasküler sistemin gözden geçirilmesi ve kan basıncının ölçülmesi, özellikle otonörolojik semptomların incelenmesi sırasında önemli olabilecek bazı bilgiler sağlayabilir. Otolojik / nöro-otolojik fizik muayene için yeterince zaman ayırmanın yanı sıra, muayenenin uygun araçlarla ve uygun yöntemlerle yapılması, doğru tanı için önemlidir. Standart kulak, burun, boğaz ve baş-boyun muayenesini, kraniyal sinir muayenesi ile tamamlamak gerekebilir. Otolojik muayenede inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon gibi tıptaki temel muayene yöntemleri kullanılmaktadır. Bu yöntemlerin otolojik fizik muayenedeki önemleri örneğin bir batın muayenesindekinden farklıdır. Bu temel yöntemlerin yanı sıra ve bunlardan daha önemlisi, otoskopi, otomikroskopi, otoendoskopi gibi otolojik muayeneye özgü yöntemlerden yararlanılmaktadır. Aurikula Otolojik fizik muayene, aurikula ve çevresinin inspeksiyonuyla başlar. Aurikulanın şekil, büyüklük ve pozisyon anormallikleri konjenital anomalileri düşündürecektir. DKK darlık veya tıkanıklıkları seyrek olmayarak bu patolojilerle birliktelik gösterir. İnspeksiyonda brankial fistül ve kistlere ait bulgular aranmalıdır; bazen bunlar enfekte olabilirler. Pratikte sık yapılan bir hata, postauriküler bölgenin muayene edilmemesidir. Geçirilmiş ameliyatlara ait insizyon skarları veya travma izleri, aurikula enfeksiyon ve neoplazilerine ait bulgular inspeksiyonda saptanabilir. Kafa travması sonrasında postauriküler bölgede ekimoz gelişmesi (Battle Belirtisi), temporal kemik fraktürü olasılığını düşündürür. Hematom varsa aurikula şişmiş ve derisi kırmızı-mor renkte görülür. Akut mastoidit gelişen hastalarda mastoid üzerinde perküsyonla duyarlılık; subperiostal apse gelişen hastalarda postauriküler bölgede fluktuasyon veren şişlik, kızarıklık ve aurikulanın öne itilmesi saptanabilir. Aurikula ve DKK derisinde herpes zoster otikusa ait ağrılı veziküller; perikondrit, polikondrit, Wegener granulomu veya lupus eritematozus varsa aurikula derisinde ağrılı kızarıklık, ödem gözlenebilir. Aurikulada ve dış kulak kanalı girişimde egzema veya psoriazise bağlı deskuamasyonlar, krutlanmalar ile kanaldan dışarı gelen otitis eksterna veya akut otitis mediaya sekonder akıntı görülebilir. Dış Kulak Kanalı Karanlık bir kanal olduğu için DKK ve TM nın muayenesi, alın aynası, kafa lambası, otoskop, otoendoskop veya otomikroskop ışığının aydınlatması altında yapılır. Kanalın kıvrımlı oluşu nedeniyle yetişkin hastalarda aurikula posterior-superiora doğru çekilerek kanal düzleştirilir. Böylece hem spekulumun yerleştirilmesi, hem de kanalın değerlendirilmesi kolaylaşır. Genel bir kural olarak, otoskopide kanala sığabilen en geniş çaplı spekulum kullanılmalıdır. Bu muayenede dikkatin sadece DKK nin sonundaki TM ye yöneltilmemesi ve DKK patolojilerinin gözden kaçırılmaması gerekir. DKK muayenesinde konjenital darlık veya atreziler

6 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 6 görülebilir, ki bunlara çoğunlukla aurikula anomalileri de eşlik etmektedir. Serümenin, DKK nin kıkırdakla çevrili olan ve erişkinde 1 cm uzunluğundaki 1/3 lateral bölümünde gözlenmesi gerekir. Seruminöz bezler sadece bu bölgede lokalizedir. Eğer daha medialde serümen görülüyorsa hastanın kulağını kaşırken veya temizlemeğe çalışırken mediale ittiği düşünülmelidir. Özellikle otolojik cerrahi planlanan hastalarda cerrahi yaklaşım şeklinin belirlenmesinde ve yapılacak asıl müdaheleye ek bir kanalplasti gerekliliğinin kararlaştırılmasında kanalın normalden daha kıvrımlı olup olmadığına, genişliğine, protrüzyonlar gösterip göstermediğine dikkat etmek gerekir. İntakt bir TM varlığında görülecek patolojik sekresyonlar, DKK kaynaklı otoreyi düşündürür. Derinin ödemli, hiperemik, bazen masere görülmesi ve / veya duyarlılık artışının bulunması, sınırlı veya yaygın eksternal otiti düşündürür. En sık rastlanan fungal enfeksiyon tablosu olan aspergillusda sekresyonlar üzerinde pamuğa benzer bir zemin üzerinde gri-siyah renkte noktalar halinde sporlar görülebilir. DKK nda hemorajik bül gözlendiğinde travma öyküsü araştırılmalı, yoksa bazı viral enfeksiyonlar gözönüne alınmalıdır. Kanalda yabancı cisimler görülebilir; özellikle çocuklar, mental retarde veya psikiyatrik hastalar bu bakımdan risk grubundaki hastalardır. KSOM olgularında kolesteatoma, polipler veya granülasyon dokuları DKK ye doğru uzanmış olabilirler. Kolesteatoma bizzat kanalın kendisinde de oluşabilir. Özellikle posterior-süperior retraksiyon ceplerinin varlığında DKK-TM birleşim yerinde granülasyon dokusuna benzer oluşumlar görülebilir ki bunlara herodion denilir. Longitudinal temporal kemik kırıklarında kanlı (bazen BOS) otore ve kemik duvarda çökme, basamaklanma görülebilir; bu bulgular genellikle TM ve orta kulak bulguları ile kombine haldedir. Deri ve eklerinden, kıkırdak veya kemik dokudan kaynaklanan benign veya malign neoplazmlar muayeneler sırasında kolayca görülebilir. Timpanik Membran TM muayenesi hemen daima DKK muayenesi ile devamlılık halinde yapılır. Muayenede tam görüşün sağlanmış olması esastır. Bu nedenle DKK içinde görüşü engelleyen serümen, sekresyon, kan, krut, yabancı cisim gibi maddeler dikkatli bir şekilde, travmaya neden olmadan temizlenmelidir. TM patolojilerinin doğru olarak değerlendirilebilmesi için normal TM özelliklerinin bilinmesi çok önemlidir. TM yuvarlak değil, ovaldir; düz bir yüzeyi yoktur, yapışık olduğu malleusun pozisyonuna tabi olmasından dolayı ortada, manubrium mallei ucuna uyan yerde (umbo) en çukur olmak üzere, sanki bir huni ağzı gibi çöküktür. Aydınlatma ile muayene edilebildiği için, normal pozisyonundaki TM de aydınlatma ışığının yansıdığı yer olan anterior-inferior kadranda üçgen biçiminde parlaklık görülür; buna Politzer ışık üçgeni de denilir. Normal TM nin rengi sedefi beyaz olarak tanımlanır. Malleus lateral prosesinin olduğu hizada anterior ve posterior malleal foldlar ile eşit olmayan iki kısım halinde değerlendirilir ki yukarıda ve küçük olan kısmına pars flaksida, altta ve büyük olanına ise pars tensa denilir. TM nin titreşerek ses iletimine katkıda bulunan kısmı pars tensadır. Pars flaksida işitmeye doğrudan bir katkı sağlamaz ve fonksiyonu hakkında net bir bilgi olmamakla birlikte, daha ince ve hareketli oluşu nedeniyle basınç değişiklerinin işitmeyle ilgili olan pars tensaya daha az yansımasına ve iletilen seslerin orta kulakta yankılanmamasına katkı sağladığı düşünülebilir. Muayenede öncelikle normal bir TM nin belirleyici özellikleri aranır. TM nin rengi, parlaklığı, pozisyonu, bütünlüğü, yüzey özellikleri incelenir. Işığı kısmen geçirebilen bir zar oluşundan dolayı, muayenesi ile timpanik kaviteye ait bazı patolojiler hakkında da bilgiler sağlanabilir. Renk değişiklikleri gerek zarın kendisine ait, gerekse orta kulağa ait patolojileri yansıtabilir. Mirenjit, ASOM gibi enfeksiyöz durumlarda zar hiperemik görülür. Zarın üzerinde bazen içi berrak veya hemorajik sıvı içeren büllöz lezyonlar görülebilir. Bu durumda eğer aspirasyona bağlı travma söz konusu değilse viral mirenjitler düşünülür. Erken dönem retraksiyonlarda görülen kapillerlerin belirginleşmesini, diffüz renk değişikliği olan hiperemiden ayrı tutmak gerekir. Dehisan yüksek jugüler bulbus, glomus tümörü gibi patolojilerde orta kulaktaki vasküler lezyon mor-kırmızımtrak bir lezyon şeklinde TM arkasından refle verebilir. Bazen bu refle nabızla senkronize pulsasyon da verebilir. Pnömatik otoskopide pozitif basınç verildiğinde TM mediale itilip vasküler tümörü

7 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 7 sıkıştırarak soluklaşmasına neden olabilir (Brown Bulgusu); bu bulgu olguların % sinde pozitiftir. Çocuk hastada, özellikle anterior-süperior kadranda beyaz renkli bir lezyon, timpanik kavitede yerleşik konjenital kolesteatomayı akla getirmelidir. TM ardındaki bu beyaz görüntüler nadiren osteom, adenom veya nöroma gibi lezyonlara ait olabilir. Zar üzerindeki sklerotik plaklar da keza beyaz renkli plaklar şeklinde görülebilir. Miringoskleroz veya timpanoskleroza işaret eden bu lezyonlara, KBB pratiğinde sık rastlanır. Bazen retraksiyon ve timpanik kavitede sıvı görüntüsü eşliğinde ve bu sıvının rengine bağlı olarak TM nın rengi soluk mavi-mor, hatta sarımtrak olabilir. Bu bulgular effüzyonlu otitis media (EOM) lehinedir. Orta kulakta sıvı varlığı hava-sıvı seviyesi şeklinde ve/veya (öksürük, hapşırık, Valsalva manevrası sonrasında yapılan muayenede) hava kabarcıkları şeklinde görülür. TM nin normalden daha mediale yer değiştirmesine retraksiyon denilir. Bu durum EOM dışında (timpanik kavitede sıvı birikimi olmaksızın) tek başına da görülebilir. TM de sınırlı bir alanda mediale yer değiştirmesi durumunda retraksiyon cebi ifadesi kullanılır ve en sık posterior superior kadranda görülür. İçinde kolesteatoma gelişmesi riski nedeniyle önemli bir bulgudur. Malleus lateral prosesinin belirginleşmiş olması, manubriumun mediale deplase olup sanki kısalmış gibi görülmesi, parlaklığının azalması ve mat görünmesi, ışık reflesinin dağılması veya kaybolması retraksiyonun anlaşılması için bazı ipuçlarıdır. Perforasyonlar travmaya sekonder gelişebilir veya otore ile birlikte ASOM ve KSOM gibi hastalıkların bulgusu olabilir. Otore olmaksızın bir KSOM sekeli olarak perforasyon saptanabilir. Perforasyon sınırları çepeçevre TM kalıntısı tarafından oluşturuluyorsa santral perforasyon, annulusa bitişik olup kenarının buraya komşu olan bir kısmını zar kalıntısı değil, annulus oluşturuyorsa, marjinal perforasyon olarak tanımlanır. Marjinal perforasyonlar kolesteatom riski nedeniyle ayrı bir klinik öneme sahiptir. Bir perforasyon tanımlanırken lokalizasyonu, büyüklüğü, santral/marjinal oluşu ve biçimi mutlaka ifade edilmelidir. Yeterince büyük olan perforasyonlardan timpanik kavitenin doğrudan muayenesi de mümkün olabilmekte ve kemikçik zinciri, pencereler, fasiyal reses ve sinüs timpani gibi yapılar; kolesteatoma, fibröz bantlar, sklerotik plaklar, polip, granülasyon dokusu gibi patolojik oluşumlar hakkında bilgi sağlanabilmektedir. Özellikle açılı otoendoskoplar bu muayenede görüş alanını genişletmek bakımından avantajlar sağlamaktadır. Cerrahi girişim uygulanmış hastaların muayenesinde osteit, granülasyon dokusu, rezidiv/rekürren kolesteatom ve yetersiz yara iyileşmesi; hatta dural herniasyon, BOS otore bakımından özel bir dikkat gösterilmelidir. Rutin muayenede çoğu olguda alın aynası/kafa lambası aydınlatmasıyla spekulum kullanarak değil, fakat otoskop kullanarak yapılan DKK ve TM muayenesi yeterli olmaktadır. Ancak bazı olgularda bu muayeneler yetersiz kalabilmekte ve Pnömatik otoskop, mikroskop, 0 veya 30 derece otoendoskopların kullanılması gerekebilmektedir. Ameliyat planlanan hastalarda bu ileri muayene yöntemleri, günümüzde rutin uygulama halini almıştır. DKK nun basıncında değişiklik yapılırken TM nın gözlenmesine olanak sağlayan Pnömatik otoskopi yöntemi, TM mobilitesinin muayenesi için değerli bir yöntemdir. Mobilitenin azalması TM retraksiyonu, EOM veya kemikçik zincir fiksasyonunun bulgusu olabilir. Bazen atelektazi ile adezyonun ayrımı bu muayene ile mümkün olabilmektedir. Tuba Eustachii Genel olarak, TE nin fizik muayenesi ya nazofarenks muayenesinde buraya açılan orifisinin muayenesi veya yeterince büyük bir TM perforasyonu olan bir hasta söz konusu ise bu perforasyondan timpanik orifisinin muayenesi şeklinde yapılabilmektedir. Bazen eksploratif timpanotominin alternatifi olarak miringotomi yaparak timpanik kavitenin endoskopik muayenesi gerekebilir ve bu durumda TE nin timpanik orifisinin muayenesi mümkün olabilir. TE lerin nazofarenkse açıldıkları yerler, küçük bir aynayla posterior rinoskopi yaparak veya endoskopik nazofarengoskopi yardımıyla muayene edilir. Nazofarenks muayenesi küçük çocuklarda değilse de, diğer hastalarda rutin otolojik/nöro-otolojik muayenenin bir parçasıdır. Adenoid hipertrofisi, gerek EOM, gerekse süpüratif otitis medialı hastalarda tedaviye direnci veya rekürrensleri açıklayabilecek bir bulgu olabilir. Nazofarenks muayenesinde akut veya kronik bir enfeksiyon veya TE ağzında skar dokusu gözlenebilir. Erişkin bir hastada TE orifisinde gözlenen herhangi bir kabartı, neoplazmı dışlamak

8 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 8 için dikkatlice incelenmelidir. Günümüzde, TE nin nazofarengeal orifisinden bükülebilir endoskoplarla girilerek TE nin içi, hatta buradan geçip timpanik orifis ve hatta timpanik kavite muayenesi yapmak mümkündür. Ancak bu muayenenin rutin uygulamaya girebilmesi için zamana gerek vardır. Anatomik muayeneyi fonksiyonel muayene izler. Fonksiyonel muayene için rutinde yumuşak damak muayenesi, Valsalva, Toynbee, Frenzel gibi bazı manevralar yapılmaktadır. TE nin açılabilmesi ve fonksiyonlarını yapabilmesi için yumuşak damak kasları olan levator ve tensor veli palatini kaslarının çalışır durumda olması gerekir. Dolayısıyla TE nin fonksiyonel muayenesi amacıyla yumuşak damağın anatomik ve fonksiyonel muayenesi yapılmalı ve mukozal veya submukozal yarıklar, damak kaslarının çalışması kontrol edilmelidir. Yumuşak damak patolojilerinde, EOM ve süpüratif otitis media patolojilerinin görülme sıklığı normal popülasyonun çok üstündedir. Son zamanlarda nazofarengeal orifisin dinlenme, yutkunma ve esneme durumlarında transnazal endoskopik görüş altındaki muayenesiyle TE nin fonksiyonel durumu hakkında değerli bilgilerin sağlandığı bildirilmektedir. Valsalva Manevrası: 1700 yıllarında Antonio Valsalva tarafında tanımlanmıştır. Ağız ve burun delikleri kapalıyken ıkınırcasına yanakların şişirilmesi hareketidir. Bu hareketle nazofarenkste ve timpanik kavitede basınç artar ve TM laterale doğru hareket eder. TE nin fonksiyonel durumunu ve dolayısıyla TM nın hareketliliğini kontrol etmek için sık kullanılan bu basit manevrada otoskopi ile TM izlenirken hastanın yukarıda tanımlanan hareketi yapması istenir. TE açık ise TM bu sırada laterale doğru yer değiştirir. Burun açıkken birkaç kez yutkunma yapılırsa TM eski durumuna döner. TE nin fonksiyone olmadığı durumlarda TM da hareketlilik gözlenmez. Eğer uzun süre yapılacak olursa TE etrafında venöz dolgunluğa ve kalbe venöz dönüşü azaltarak hipotansiyona neden olabilmesi bu manevranın dezavantajlarıdır. Öğretilmesinin ve uygulanmasının çok kolay olması avantajıdır. Toynbee Manevrası: 1800 yıllarında Joseph Toynbee tarafından tanımlanmıştır. Ağız ve burun delikleri kapalıyken yutkunma hareketidir. Bu sırada nazofarenkste ve timpanik kavitede görece negatif bir basınç oluşur ve TM mediale doğru hareket eder. Valsalva manevrası gibi TE nin fonksiyonel durumunu ve dolayısıyla TM ın hareketliliğini kontrol etmek için kullanılan bu muayenede, hastaya ağzını ve burun deliklerini kapatması ve yutkunması istenir. Bu sırada otoskopi ile TM gözlenir. Normalde TM bu sırada mediale doğru yer değiştirir. Burun açık iken tekrar yutkunma yapılırsa TM eski durumuna döner. TE nin iyi çalışmadığı durumlarda TM da hareketlilik gözlenmez. Frenzel Manevrası: Herman Frenzel tarafından 2. Dünya Savaşı sırasında Alman savaş pilotları için tanımlanmış bir manevradır. Ağız, burun delikleri ve glottis kapalıyken burundan nefes almaya çalışma hareketidir. Bu manevra sırasında hava ağız tabanı ve dilin yardımıyla nazofarenkste hapsedilir. Dil, konveksitesi ile yumuşak damak ve TE nin nazofarengeal açılım yerleri üzerine gelerek TE nin açılmasını kolaylaştırır. Bu manevranın avantajı solunumun her iki fazında da yapılabilmesi ve intratorasik basınçtan bağımsız olması, dezavantajı ise öğrenme zorluğudur. Ancak bir kez öğrenildiği takdirde, burnun elle kapatılmasına gerek olmadan bu manevrayı yapılabilmektedir. Oksijen maskesi ve başlık takan ve iki elini de kullanmak zorunda olan pilota elini kullanmadan orta kulak basıncını eşitleme şansı verdiği için, havacılıkta çok tutulan bir manevradır. Bu manevra rutin klinik uygulamada TE nin fonksiyonel durumunu muayene etmek için kullanılmamaktadır. Orta kulak basıncını dengeleme manevrası oluşu ve özellikle pilotlarda barotravmanın önlenmesi amacıyla kullanılması nedeniyle kulak burun boğaz ve baş boyun cerrahlarının bilmesinde yarar olacağı düşünülerek bu bölümde anlatılmıştır. Yukarıda anlatılan manevralardan başka, dalgıçlarda ve havacılarda barotravmadan korunmak amacıyla orta kulak basıncını eşitleme yöntemleri olarak tanımlanmış Roydhouse Manevrası, Edmonds Tekniği, Lowry Tekniği gibi birçok yöntem bulunmaktadır. RADYOLOJİK İNCELEMELER Konvansiyonel Görüntüleme Yöntemleri Temporal kemiğin havalanmasını ve lezyonlarını incelemek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu yöntemler koklear implant elektrodlarının yerini ve pozisyonunu kontrol etmek için de kullanılabilir. Bu amaçla birçok

9 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 9 grafi kullanılmıştır. Bu bölümde, günümüzde hala kullanılmakta olan Schüller, Transorbital, Stenvers ve Towne grafileri anlatılacaktır. Schüller Grafisi: Bir lateral grafi olup, başın sagittal planı film plağına paralel gelecek şekilde baş yan tutulurken ışın 30 derece sefalo-kaudaldan gelecek şekilde çekim yapılır. Mastoid havalanması, hava hücrelerinin dağılımı ve havalanması ve trabeküler yapı bu grafi ile incelenebilir. Sinüs tabakası (plate) DKK arkasında vertikal planda bir dansite verir. İyi havalanmış mastoidde bu tabaka yüzeyel hava hücrelerini derin hücrelerden ve petröz piramittteki hücrelerden ayırır. Havalanması iyi olmayan mastoidde sinüs tabakasının arkasında hava hücresi bulunmaz. Sinüs tabakasının üst kısmında aynı dansitede oblik pozisyonda dural tabaka bulunur ve bu iki tabaka arasındaki keskin açıya sinodural açı veya Citelli Açısı denilir. Transorbital Grafi: Hastanın yüzü veya ensesi film plağına dönük olacak şekilde frontal planda çekilen bir grafidir. Orbito-meatal çizgi film plağına dik oluncaya kadar baş fleksiyona getirilir; ışın arkadan öne veya önden arkaya ve çekim yapılan taraftaki orbitanın merkezine denk gelecek şekilde verilir. Film plağına göre oblik pozisyonda durduğu için bu grafide petröz piramit sanki kısalmış gibi gözükür. İç kulak kanalı horizontal bir bant halinde petröz piramit boyunca görüntülenir. Kanalın medial ucunda arka kenar net bir şekilde görülebilir. Sıklıkla kanalın lateralinde vestibül ve semisirküler kanallar izlenir. Kokleanın apikal ve orta kıvrımları kanalın lateral kısmının üzerine, bazal kıvrımı ise kanalın ve vestibülün aşağısına süperimpoze olur. Stenvers Grafisi: Mastoid ve petröz piramidin oblik grafisidir. Baş hafif fleksiyonda, yüzü film plağına bakacak şekilde ve baş karşı tarafa 45 derece çevrilir. Bu durumda çekimi yapılan tarafın orbita lateral kenarı çekim masasına temas eder ve ışın 14 derece kaudalden gelecek şekilde film çekilir. Meatus akustikus eksternus medialde açık, lateralde DKK arka kenarı tarafından sınırlanmış biçimde, oval şekilde ve radyolusent görülür. Meatusun lateralinde iç kulak kanalı görülür. Petröz ridge ve petröz apeksin yanı sıra semisirküler kanallar ve daha dışta mastoid hava hücreleri bu grafide izlenir. Towne Grafisi: Bir fronto-oksipital grafidir ve temporal kemikler aynı filmde bilateral incelenebilir. Hasta supin pozisyonunda ve baş fleksiyonda iken ışın derece kaudaldan foramen magnum merkezlenecek şekilde verilir. Bu filmde de iç kulak kanalı, mastoid hava hücreleri ve süperior ve lateral semisirküler kanallar incelenebilir. İleri Görüntüleme Yöntemleri Bigisayarlı Tomografi: Temporal kemik malformasyonlarının, fraktürlerinin, neoplastik ve enflamatuar lezyonlarının gösterilmesinde çok daha güvenilir bir görüntüleme tekniğidir. Fasiyal kanal, labirent gibi yapılar da çok güvenilir biçimde incelenebilir. Rutin kullanımda herhangi bir opak madde kullanımına gerek yoktur. Eğer vasküler anomali veya kitle, beyin apsesi vb. bir intrakraniyal komplikasyon kuşkusu varsa radyoopak madde kullanımı gerekebilir. Bu gibi durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ayrı bir seçenektir. Bilgisayarlı tomografide (BT) aksiyal, koronal, 20 derece koronal oblik gibi birçok projeksiyon kullanılmaktadır. Tam bir değerlendirme için iki veya daha fazla sayıda projeksiyon kullanılmalıdır. Tek projeksiyonla incelemelerde kesit planına paralel yapıların yanlış değerlendirilmesi riski vardır. Sagittal planda inceleme spiral BT ile alınan diğer projeksiyonlardan reformasyonla elde edilebilmektedir ve özellikle Fallop kanalı vertikal segmentinin ve vesibüler akuaduktun incelenmesi için kullanılmaktadır. Manyetik Rezonans Görüntüleme: Bu yöntemle iyonize radyasyon kullanılmaksızın özellikle yumuşak dokuların hemen tüm planlarda incelenmesi mümkündür. Pahalı bir teknik olmasına rağmen, otoloji ve otonörolojide özellikle vesibüler schwannoma, dermoid, kolesterol granuloması gibi serebello-pontin köşe

10 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 10 lezyonlarının erken tanısında çok yararlıdır. Kesitsel görüntü sağlamaları nedeniyle konvansiyonal grafilerdeki süperimpozisyon dezavantajı BT ve MRG için söz konusu değildir. Gadolinyumlu veya daha ucuz olan selektif T2-ağırlıklı fast spin echo MRG özellikle retrokoklear patolojili hastaların incelenmesinde altın standart bir tanı yöntemidir. Bu yöntem vestibüler akuadukt patolojileri ve Mondini benzeri labirent patolojilerinin tanısında da çok yararlıdır. Anjiyografi: Tümörlerin vaskülarizasyonunda ve vasküler tümörlerin görüntülenmesinde yararlanılan görüntüleme yöntemidir. MRG ile kombine olarak kullanıldığında çok yararlı bilgiler sağlamaktadır. İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Bu konuda bir başka öğretim üyesi tarafından gerekli bilgiler ayrı bir ders olarak verilecektir. DENGE FONKSİYONUNUN MUAYENESİ Quix Testi (Past-Pointing Araştırılması) Muayene eden ve hasta oturur durumda ve kolu ve işaret parmaklarını karşılıklı birbirlerine uzatmış olarak teste başlanır. Klinisyenin sabit duran ellerine karşılık hasta önce gözü açık, daha sonra gözünü kapatarak kolunu düz tutmağa devam ederek yukarı-aşağı hareket ettirip tekrar klinisyenin işaret parmağına temas ettirmeye çalışır. Periferik vestibüler hastalıkların tam kompanse olmadığı dönemlerinde, hastanın eli patolojinin bulunduğu tarafa doğru yönelebilir. Dik Duruş ve Yürüyüşün Muayenesi Önce gözler açık, daha sonra gözler kapalı testler uygulanır. Serebellar ve propriyoseptif işlevlerin normal olduğu anlaşıldığı takdirde, bu testlerden yararlanılarak, vestibüler sistemin normal olup olmadığı irdelenir. Akut ve şiddetli seyirli periferik vestibüler patolojilerde, hastanın göz açıkken hafif, göz kapatılınca daha fazla olmak üzere lezyon tarafına doğru yönelmesi beklenir. Göz Açık Düz Hat Üzerinde Adımlama Testi: Gözler açık olarak hasta 20 adım ileri ve 20 adım geri, düz bir çizgi üzerinde yürütülür. Göz Kapalı Düz Hat Üzerinde Adımlama Testi: Hasta, yine düz çizgi üzerinde fakat gözleri kapalı olarak 20 adım ileri ve 20 adım geri yürütülür. Romberg Testi: Arkasında stabil bir koltuk varken hastadan ayakta durması istenir. Hastadan eller birbirine kenetli pozisyonda ( Jendrassik manevrası), ayaklar bitişik biçimde ve gözler açıkken ayakta durması istenir. Gözler yaklaşık 5-6 saniye kadar kapalı tutulduğunda, normal kişiler bile çok hafif olarak iki yana doğru sendeleyebilir. Ancak akut periferik vestibüler hastalığı olanlarda göz açıkken rahatça sağlanan denge göz kapatılınca kaybolur. Tablo kronikleşirse, Romberg artık negatifleşebilir. Göz açıkken belirmeyen denge kaybı, hasta gözünü kapatınca ortaya çıkarsa Romberg testi pozitif olarak kabul edilir.

11 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 11 Unterberger Testi: Bu testte düşey eksende sağ-sol vestibüler inputların dengeli olup olmadığı kontrol edilir. Arkasında bir koltuğun bulunduğu konumda, hastaya ellerini karşıya doğru uzatması ve yüksek sesle adımlarını yerinde sayması söylenir. Başlangıçta gözler açık iken daha sonra gözlerini kapatması istenir. Normal yürüme hızında fakat yerinde 60 adım sayan hastanın istikrarlı olarak bir tarafa doğru dönmesi, yöneldiği tarafta akut periferik vestibüler lezyon lehine bir bulgu olarak değerlendirilir. Öne doğru ilerleme patolojik sayılmaz. Unilateral periferik patoloji için kriter, vücudun 45 yi aşan derecede bir tarafa doğru dönmesidir. Gözler ve Hareketlerinin Muayenesi Öncelikli olarak hastada gözlerle ilgili herhangi bir hastalığın veya görme kusurunun bulunup bulunmadığı soruşturulmalıdır. Vestibulo-oküler refleksin test edilmesinden önce, vestibüler sistemin dışında ekstraoküler kaslar tarafından kontrolu gerçekleştirilen gözlerin dört yöne doğru istemli hareketleri kontrol edilir. Eğer gözlerin dört yöne doğru istemli hareketlerde herhangi bir bozukluk belirlenirse, öncelikli olarak bu kasları innerve eden III., IV. ve VI. kraniyal sinirlerin patolojisinden kuşkulanmak gerekir. Eğer göz hareketlerinde anormallik varsa, bunun labirent aracılığıyla sürdürülen vestibulo-oküler reflekslere etkisinin olması beklenir. Daha sonra göz kürelerinde istem dışı hareketler olup olmadığına bakmak gerekir. Köz kürelerinin istem dışı ritmik hareketlerine nistagmus denilir. Nistagmus periferik (vestibüler) veya santral patolojilere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Vestibüler nistagmusun tipik olarak iki komponenti vardır. İIk komponent vestibüler labirentin uyarılmasının sonucunda ortaya çıkan yavaş fazdır. İkinci komponent ise, gözü eski pozisyonuna getiren hızlı komponenttir. Bu hızlı fazın oluşumu için serebral korteksin sağlam olması gerekir. Bu nedenle, komada ve genel anestezi altında hızlı fazın kaybolması beklenir. Tipik olarak horizontal nistagmusun yavaş fazı akut evredeki periferik patoloji tarafına, hızlı fazı ise karşı tarafa vurur. Periferik vestibüler nistagmus genellikle dakikalar veya saatlerce sürer; nadiren günlerce sürebilir. Bunun yanısıra aylarca veya yıllarca sürebilen santral kökenli nistagmuslar tanımlanmaktadır. Periferik ve santral vestibüler patolojilerdeki nistagmusların karakteristik özellikleri Tablo 3 te gösterilmiştir. TABLO 3. PERİFERİK VE SANTRAL NİSTAGMUSUN ÖZELLİKLERİ Özellik Periferik Nistagmus Santral Nistagmus Patolojinin lokalizasyonu Vestibüler labirent veya vestibüler sinir Beyinsapı veya serebellum Sıklığı Nisbeten sık rastlanır Nisbeten seyrek rastlanır Nistagmusun mekanizması Nistagmusun fazları Gözlerin bilateral ve konjuge hareketi Görsel fiksasyonun süpresyonu sonucunda Periferik vest. tonus asimetrisi Önce yavaş, sonra hızlı fazlı (iki yöne doğru, fakat hızı eşit değil) Hemen her zaman var Nistagmus ortaya çıkar veya şiddeti artar Santral okulomotor tonusda dengenin yitirilmesi Düzensiz veya eşit hızda olabilir Diskonjuge veya unilateral nistagmus olabilir Nistagmus azalabilir

12 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 12 Özellik Periferik Nistagmus Santral Nistagmus Nistagmusun niteliği Genelde horizontal/horizontorotatuar niteliği değişmez Saf rotatuar, saf vertikal veya saf horizontal olabilir Yön değişkenliği Yön değişkenliği yoktur Yön değişkenliği gösterebilir Nistagmusun hızlı fazının yönü Etkilenmeyen tarafa doğrudur Yön değişebilir Hızlı fazın yönüne bakılınca Amplitüd ve frekans artar, ters yöne bakılınca azalır Amplitüd ve frekans artar, ters yöne bakılınca nistagmusun yönü değişir Yukarıya vuran nistagmus Rastlanmaz Rastlanabilir Aşağıya vuran nistagmus Rastlanmaz Rastlanabilir Başın hareketsiz olduğu durumlarda spontan nistagmusun belirmesi (statik dengenin bozulması) yarım daire kanalı-oküler refleksin tonik düzeyde ilettiği dengesizliğin bir bulgusudur. Bu nedenle Romberg testinin eşdeğeri sayılabilen bir yöntemle, hastaya Frenzel gözlüğü takılı iken, gözlerde spontan nistagmus araştırılır. Frenzel gözlüğünde, gözlüğün takıldığı kişinin çevredeki herhangi bir nesneye görsel fiksasyonunu supresse eden +20 diyoptrilik lensler bulunur. Bu gözlük kullanılarak görsel fiksasyonun supresyonuyla açığa çıkacak spontan nistagmus araştırılır. Aynı nistagmus tipi, görsel fiksasyonu engellemek için test edilmeyen karşı gözün kapatılması sırasında, açık olan gözde oftalmoskopi yapılarak da kontrol edilebilir. Düz bakışta mevcut değil iken, sadece nistagmusun hızlı fazının yönüne bakıldığında beliren nistagmuslar ile düz bakışta mevcut iken hızlı fazının yönüne bakıldığında amplitüd ve şiddetinde artış gözlenen nistagmuslar, periferik vestibüler nistagmus olarak kabul edilir. Santral vestibüler patolojilerde tek yöne değil, çok yöne doğru vuran nistagmuslar gözlenebilir. Vestibüler Hastalık Düşünüldüğünde Uygulanacak Provokatif Testler: 1) Baş silkeleme nistagmusu: Bu işlem yapılırken, hastanın çenesi göğsüne değecek şekilde aşağıya doğru indirilerek horizontal kanalların düzlemi, başın dönüş düzlemine getirilir. Işıklandırılmış Frenzel gözlüğü takılı ise gözler açıkken veya gözlüksüz konumda gözler kapalıyken, hastanın başı temporal bölgeden tutularak şiddetli bir biçimde, iki yana doğru yaklaşık 45 0 açıda, 20 kez çevrilir. Tanımlandığı şekilde ve yaklaşık 20 saniye süreyle başın iki yana silkelenmesinin ardından, hastanın başı orta hatta aniden durdurulur ve gözlerin açılması suretiyle nistagmus kontrolu yapılır. Normalde baş çevrilmesi nistagmusu ya hiç olmaz, ya da sadece bir iki vurumluk olur. Unilateral periferik vestibüler işlev kaybında, yavaş fazı önce lezyon tarafına, daha sonra da ters yöne doğru vuran birbiri ardısıra nistagmus gözlenir. Ewald ın ikinci yasasına göre, işlevi normal olan yarım daire kanalı tarafına başın çevrilmesiyle ortaya çıkan vestibüler aktivite, aynı kişinin paralitik veya inhibe edilmiş karşı yarım daire kanalına çevrilmesinden daha fazla etkilidir. Baş çevrilme nistagmusunun başlangıç fazı, başın yüksek hızdaki rotasyonu sırasında sağ-sol periferik inputlar arasındaki asimetriye sekonder olarak ortaya çıkar. Periferik vestibüler inputlar arası bu asimetri, beyin sapındaki santral hız depolama mekanizmasının tolere edebileceği eşiğin üstüne çıkmıştır. Baş silkeleme testi ile rotasyon testinin uygulama ilkeleri birbirine benzerlik gösterir. Horizontal düzlemdeki baş çevrilmesi sonucunda vertikal nistagmusun

13 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 13 ortaya çıkması, serebellar patolojiye işaret eder. Retina dekolmanı olgularında ve kafa-içi basınç artışı sendromlu hastalarda bu testin uygulanması kontraendikedir. 2) Valsalva manevrası testi: Frenzel gözlüğü takılmış hastaya 15 sn. süreyle valsalva manevrası yaptırıldığında vertigonun ve nistagmusun ortaya çıkması durumunda, kranioservikal bağlantıda bir anomali (Arnold-Chiari Malformasyonu), perilenf fistülü akla gelebilir. 3) Fistül testi: Effüzyonlu otitis media vb timpanik membranda immobiliteyle birlikte seyreden olguların tanısında kullanılan bir yöntem olan pnömatik otoskop ile fistül testi de uygulanabilir. Vertigo tablosuna ek olarak kolesteatomalı kronik süpüratif otitis media kuşku bulunduğunda, pnömatik otoskop yardımıyla fistül testi uygulanması gerekir. Bu test için hasta tavana baktırılarak (baş 60 0 ' ye kadar ekstansiyona sokulduğunda) patoloji tarafındaki dış kulak kanalına, ardısıra pozitif ve negatif basınç verilerek, hastada çevrenin dönmesi ve mide bulantısının bulunup bulunmadığı sorulur, nistagmusun bulunup bulunmadığı araştırılır. Dış kulak kanalında pozitif veya negatif basınç oluşturulmasının sonucunda, timpanik membranın hareketlenmesini izleyen dönemde, labirenter sıvıların hidrodinamiği etkilenerek vertigo ve yavaş fazı karşı sağlam tarafa vuran nistagmus ortaya çıkabilir. Bu testte alınan pozitif sonuç, perilenf fistülü tanısında anlamlı kabul edilmekle birlikte, sonucun negatif olması anlamlı değildir. Benzer sonuçlar, superior yarım daire kanalı dehisansında da bildirilmiştir. Öyküsünde kulak akıntısı ve otalji bulunan bir hastanın ipsilateral dış kulak kanalına yapılan fizik müdahalelerle ve pozitif basınç uygulamasıyla vertigonun belirdiği anlaşılırsa, aksi ispatlanana dek, kolesteatomaya sekonder olabilecek perilenf fistülü ve/veya süpüratif labirentitin geliştiği düşünülmelidir. Santral Vestibüler Hastalıkları Düşündüren Bazı Anormal Göz Hareketleri: Baş dönmesi nedenleri arasında rastlanan santral vestibüler patolojilerde nistagmusun yönü ile lezyonun lateralizasyonu arasında direkt bir bağlantıdan söz edilemez. Sağlıklı bir organizmada orta hatta düz olarak bakan gözde normal bakış sağlanabilir. Ancak bir tarafa bakarken, addüksiyon yapması gereken gözün bu hareketini ya çok yavaş yapması veya hiç yapamaması durumunda addüksiyon yapması gereken gözün III. kraniyal sinirin medial longitudinal fasikulus bağlantısında bir patoloji düşünülür. Sakkadik hareketlerde yavaşlama tablosu olarak iki tablo tanımlanabilir. İnternükleer oftalmopleji ve ileri sakkadik yavaşlama tablosu sakkadik yavaşlamayla birlikte seyreder. Herbir gözün ayrı ayrı kaydının yapılması, internükleer oftalmoplejide diskonjüge göz hareketlerinin dışında ayrıca fiksasyon sırasında nistagmusun kaydedilmesi olanağını da sağlar. III. ve VI. kraniyal sinir nukleusları birbirine bağlayan sinirsel yapı olan medial longitudinal fasikulusun lezyonlarında internükleer oftalmopleji oluşur. Kontralateral Nukleus abdusens'ten ayrılan medial longitudinal fasikulus fibrillerinin orta hattı geçtikten sonra ve Rectus Medialis Subnukleus'una birleşmeden önce etkilenmesi, unilateral internükleer oftalmopleji oluşturur. Abduksiyon yapan gözde ise sıçrayıcı nistagmus gözlenir. Abduksiyon yapan gözün hareket hızı, adduksiyon yapan karşı göze kıyasla daha yavaş saptanırsa bu tabloya internükleer oftalmopleji denir, medial longitudinal fasikulus lezyonunun bir kanıtıdır (dissosiye bakış nistagmusu). Bu bulguya tek gözde rastlanması genç yetişkinde multipl skleroz, yaşlı hastada beyin sapı iskemisini, çocukta ise beyin sapı gliomasını düşündürür. Bunun yanında tanımlanan bulgunun iki gözde ortaya çıkması, orta yaşlardaki hastalarda ise multipl skleroz için patognomoniktir. Multipl sklerozun 60 yaşın üstünde çok seyrek olarak başladığı göz önüne alınmalıdır. Sakkadların vertikal eksendeki yavaşlamasına multipl sklerozda rastlanabilir. Sakkadik yavaşlamada ise temelde göz hareketleri konjüge seyreder. Sağa veya sola hızlı bakışlarda sakkadik yavaşlama veya kısıtlanmaya, parapontin retiküler formasyonu etkileyen patolojilerde rastlanabilir. Yukarıya sakkadların hızında yavaşlama üst beyin sapı patolojisi veya pretektal lezyonu, aşağıya bakıştaki yavaşlama ise alt beyin sapı patolojisini işaret eder. Ancak kortikal, subkortikal veya serebellar patolojilerde genellikle sakkadik hızın normal olduğu gözlenmiştir.

14 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 14 Vestibüler Yakınmalı Hastada Uygulanacak Laboratuar Testler Değişik test yöntemleri tanımlanmış olmakla birlikte genel olarak tanıda önemi bulunan iki test yöntemi tanımlanmıştır: Elektronistagmografi (ENG) ve sinuzoidal harmonik akselerasyon testi. Dinamik posturografi testi ise tanıda değil, denge bozukluğu hastasının fonksiyonel durumunu ve hastalığın progresini değerlendirmekte kullanılır. Bu testte, vestibüler, görsel ve proprioseptif verilerin entegrasyonunun incelenmesi esastır. Sinüzoidal Harmonik Akselerasyon Testi: Bu test yönteminde, motorlu döner sandalyede oturan hastanın vestibüler labirentinin ve özellikle horizontal yarım daire kanalının, fizyolojik bir uyaran kullanılarak asimetrik bir tarzda uyarılması sonucunda ortaya çıkan nistagmus, elektrod düzeneği kullanılarak ölçülür ve karşılaştırılır. ENG ye göre bir çok avantajları vardır; bununla birlikte, elde edilen yanıtın herhangi bir vestibüler labirente lokalize edilememesi ve test düzeneğinin ülkemiz koşullarında çok pahalı olması gibi nedenler, kulak burun boğaz kliniklerinde sinuzoidal harmonik akselarasyon testinin yaygın kullanımını engellemektedir. Elektronistagmografi: STANDART ENG TEST BATARYASI I. II. III. IV. Bakış testi Sakkadik göz hareketleri testi Oküler pursuit göz hareketleri testi Optokinetik test Santral vestibüler ve oküler motor sistemini değerlendiren testler V. VI. Dix-Hallpike manevrası ve pozisyonel test Kalorik test Periferik vestibüler sistemi değerlendiren testler ENG Ölçümü Sırasında Uygulanan Altı Temel Test Literatürde çok çeşitli vestibüler testler tanımlanmıştır. Bu testlerden elektronistagmografiyle birlikte yürütülsün veya yürütülmesin, bitermal kalorik test en fazla güvenilen testler arasında kabul edilmektdir. Diğer grup olan oküler motor testleri ise, kulak burun boğaz kliniklerinde daha çok santral vestibüler hastalıklara ilişkin objektif bulguların taranmasına yönelik olarak kullanılmaktadır. 1) Bakış Testi: Hasta sağa, sola, yukarı ve aşağı olmak üzere dört yöne doğru 30 0 lik açılarda bakarken, göz açık ve kapalı olarak ENG kaydedilerek nistagmusun ortaya çıkıp çıkmadığı ararştırılır. Hasta herhangi bir yöne doğru baktırıldığında ortaya çıkan horizontal veya rotatuar nistagmus santral vestibüler patolojiyi, horizonto-rotatuar nistagmus ise periferik vestibüler patolojiyi düşündürür. Vertikal nistagmusun ortaya çıkması ise santral patolojilere özgü bir bulgudur. 2) Sakkad Testi: Sakkadlar, gözlerin sabit bir noktadan başka bir sabit noktaya odaklanabilmesi için yaptığı sıçrayıcı nitelikteki hızlı göz hareketleridir. Sakkad testi sırasında hastanın vertikal ve horizontal düzlemlerdeki ışık kaynaklarını takip ederken göz hareketleri kaydedilir. 3) Yavaş Pursuit Göz Hareketleri (Gözlerin Yavaş İzleme Hareketleri): Bu göz hareketleri, örneğin hastanın gözlerinin önünde nispeten yavaş bir hızla sallanan bir sarkacın izlenmesi hareketi tarzındadır. Pursuit göz

15 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 15 hareketlerinde bir anomali genellikle santral vestibüler hastalıklarla ilişkili olarak kabul edilse de, şiddetli akut unilateral periferik vestibüler sistem bozukluklarında da kontralateral pursuit anomalisi gözlenmektedir. 4) Optokinetik Test: Bu testte, horizontal veya vertikal düzlemde hareket eden çizgileri veya noktaları izlerken hastanın göz hareketleri kaydedilir. Kayıtlar sırasında, hareket halindeki noktanın hızının artışının nistagmusa yol açıp açmadığı ve bir tarafa dönüşün oluşturduğu nistagmusun diğer tarafınkine kıyasla nistagmusu daha fazla arttırıcı bir etkisinin olup olmadığı kontrol edilir. 5) Dix-Hallpike Manevrası ve Pozisyonel Test: Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) tanısında oldukça yararlı bir testtir. Doktor muayene masasında bacakları düz şekilde oturan hastanın 45 0 bir tarafa dönük olan başını iki eliyle kavrar. Hastanın başı, boyunda torsiyona yol açmaksızın, masadan aşağıya sarkacak biçimde hızla bir tarafa yatırılır. Frenzel gözlüğü var iken veya gözlük olmaksızın gözlerde nistagmus araştırılır. Nistagmus varsa, latans veya fatigue özelliklerinin bulunup bulunmadığının yanısıra hızlı fazın yönü kontrol edilir. Daha sonra yine hızlı bir biçimde boyunda çevrilmeye yol açmaksızın hasta oturur pozisyona getirilir. Bir tarafa dönük olarak yapılan bu manevra karşı taraf için de tekrarlanır. Başın geçirdiği pozisyon değişikliği sırasında oluşan periferik vertigo ve nistagmus, 2-10 saniye içinde başlar ve saniye içinde biter. ENG kayıtlarında nistagmusun olup olmadığına bakılır. Frenzel gözlüğünün takılması, görsel fiksasyonun supresyonu olanağını sağlamasının yanısıra, göz hareketlerinin testi yapan tarafından izlenmesini de kolaylaştırır. Periferik vestibüler sistem kaynaklı pozisyonel nistagmus olarak tanımlanan ve klinikte sık olarak karşılaşılan bir tablonun yanısıra daha seyrek görülen santral patolojilere bağlı pozisyonel nistagmuslar da vardır. Tablo 4 te bu iki değişik pozisyonel nistagmuslarda rastlanan tipik nistagmusların birbirinden farklılık gösteren özellikleri sıralanmıştır. TABLO 4. PERİFERİK VE SANTRAL PATOLOJİLERDE RASTLANAN POZİSYONEL NİSTAGMUSUN TİPİK ÖZELLİKLERİ Özellik Periferik Santral Latansı Devamlı / yorulmayan pozisyonel nistagmus Yorulma (fatigue) Vardır (2-10 sn kadardır) Vardır Vardır (Nistagmus sn sonra kaybolur) Yoktur (Provokasyondan hemen sonra belirir) Bulunabilir Yoktur Adaptasyon sn içinde kaybolur 50 sn sonra da sürebilir Nistagmusun yönü Hızlı faz alttaki kulağa doğrudur Yönü değişkendir Nistagmusun tipi Genellikle horizonto-rotatuardır Genellikle saf rotatuardır Görülme sıklığı Sıktır Oldukça seyrektir

16 Prof. Dr. Onur Çelik Sayfa 16 6) Kalorik Test: Herbir periferik vestibüler sistemin yanıtının ayrı ayrı elde eilmesi olanağını sunması nedeniyle kalorik test, kulak burun boğaz hekimini daha yakından ilgilendiren tanısal bir testtir. Her bir dış kulak kanalı ve timpanik membran vücut ısısının üstünde ve altında olmak üzere en az bir kere suyla (veya havayla) temas ettirilir. Vücut ısısının üstü veya altındaki temperatürlerin horizontal yarım daire kanalındaki denge reseptörlerini etkilemesi sonucunda her iki kulak için elde edilen yanıtlar birbirleriyle kıyaslanır. Periferik vestibüler sistemin, daha doğrusu horizontal yarım daire kanalının hem eksitasyonu, hem de inhibisyonunun sonucu oluşan, birbirinin tersi yöndeki nistagmus yanıtlarının birlikte değerlendirilmesi olanağını sağladığı için, öncelikli olarak bitermal kalorik testlerin uygulanması temeldir. Daha Ayrıntılı Bilgi İçin Başvurulabilecek Kaynaklar Çelik O. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi. Turgut Yayıncılık, İstanbul Ballenger JJ, Snow JB. (Çeviri: Şenocak D). Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi. Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul Çakır N. Otolaringoloji, Baş ve Boyun Cerrahisi. Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul, Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE. Otolaryngology- Head and Neck Surgery, 3rd ed. Mosby Year Book, St Louis 1998.